ICU13 Acquired13 Weakness13 amp13

Early13 Rehabilitaon13

2012年5月7日13 東京慈恵会医科大学附属病院13

麻酔科集中治療部13 福島東浩13

113

ICU13 Acquired13 Weakness13 (ICUAW)13

213

bull  189213 Osler13 13 13 rapid13 loss13 of13 flesh13 in13 prolonged13 sepsis13 13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

313

bull  196113 Mertens13 13 lsquocoma-shy‐polyneuropathiesrsquo13

bull  197113 Henderson13 polyneuropathy13 in13 paents13 with13 burns13 13

bull  197713 MacFarlane13 Severe13 myopathy13 aTer13 status13 asthmacus13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

413

bull  198413 Bolton13 13 呼吸器離脱困難の重症患者5症例について筋電図評価を報告13

darr13 重症患者における筋力低下の13 病態生理を示した13

13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

513

bull  199613 Latronico13 13 敗血症多臓器不全で深部腱反射消失を伴う麻痺が進行した24例13 筋電図筋生検を施行13

darr13 形態学的な病理変化から病態を説明　13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

Lancet13 199613 Jun13 8347(9015)1579-shy‐8213

613

CIPNM発症のリスク因子検証13 Seng13 13 Single13 center13 13 Prospecve13 observaonal13 study13 199413 313 ndash13 199613 613 St13 Elisabeth13 Hospital13 13 Medical13 ICU13 Tilburg13 Netherland13 13 MethodsPaents13 13 4日以上人工呼吸器管理された患者98人　13 Results13 13 32人(33)がCINMと診断13

Risk13 factors13 for13 the13 development13 of13 polyneuropathy13 and13 myopathy13 in13 crically13 ill13 paents13

de13 Leder13 MA13 Schmitz13 PI13 Visser13 LH13 Crit13 Care13 Med13 200113 Dec29(12)2281-shy‐613

P=00413

APACH13 III上がる毎にリスク上昇13 SIRSでリスク上昇13

713

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを1年間調査13 13 13 613 Minute13 Walking13 Distance13 13 13 28113 m13 13 (313 month)13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

成人の平均13 500-shy‐630m13 SF-shy‐3613 Physical13 Funcon13 3513

13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 88(45-shy‐55歳)13 59(ge75歳)13

13 Physical13 Role13 13 013 (313 month)13 13 13 13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 84(45-shy‐54)13 62(ge75歳)13

CMAJ13 200013 Aug13 8163(3)265-shy‐7113

ARDS患者の筋力低下13

813

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを5年間調査 13 13 5年後の6MWDの回復は予測値の7613 それまで退院から1年半以上かかる13 13 SF-shy‐3613 Role13 Physical13 scoreの回復は13 2年以上かかる13 13

13

913

ARDS患者の筋力低下13

physical-shy‐component13 score13 (PCS)13

613 minute13 walking13 distance13

2011826　ICU勉強会 ARDS発症5年後の機能障害 参照13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

ICU筋力低下の主な原因13

1013

重症患者における筋力低下患者の呼称は混在13

Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

1113

2009年9月13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Jeans-shy‐Louis13 Vincent13 as13 conchairs13 13 ICUAWの権威が一堂に会す13

October13 200913 -shy‐13 Volume13 3713 ndash13 Supplement13 ICU-shy‐Acquired13 Weakness13 Proceedings13 of13 a13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Belgium13 March13 200913 1013

1213

臨床症状から定義13

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

神経筋疾患の存在がないことが前提13 Crical13 illnessに伴って起こったもの13 13

1313

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ICU13 Acquired13 Weakness13 (ICUAW)13

213

bull  189213 Osler13 13 13 rapid13 loss13 of13 flesh13 in13 prolonged13 sepsis13 13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

313

bull  196113 Mertens13 13 lsquocoma-shy‐polyneuropathiesrsquo13

bull  197113 Henderson13 polyneuropathy13 in13 paents13 with13 burns13 13

bull  197713 MacFarlane13 Severe13 myopathy13 aTer13 status13 asthmacus13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

413

bull  198413 Bolton13 13 呼吸器離脱困難の重症患者5症例について筋電図評価を報告13

darr13 重症患者における筋力低下の13 病態生理を示した13

13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

513

bull  199613 Latronico13 13 敗血症多臓器不全で深部腱反射消失を伴う麻痺が進行した24例13 筋電図筋生検を施行13

darr13 形態学的な病理変化から病態を説明　13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

Lancet13 199613 Jun13 8347(9015)1579-shy‐8213

613

CIPNM発症のリスク因子検証13 Seng13 13 Single13 center13 13 Prospecve13 observaonal13 study13 199413 313 ndash13 199613 613 St13 Elisabeth13 Hospital13 13 Medical13 ICU13 Tilburg13 Netherland13 13 MethodsPaents13 13 4日以上人工呼吸器管理された患者98人　13 Results13 13 32人(33)がCINMと診断13

Risk13 factors13 for13 the13 development13 of13 polyneuropathy13 and13 myopathy13 in13 crically13 ill13 paents13

de13 Leder13 MA13 Schmitz13 PI13 Visser13 LH13 Crit13 Care13 Med13 200113 Dec29(12)2281-shy‐613

P=00413

APACH13 III上がる毎にリスク上昇13 SIRSでリスク上昇13

713

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを1年間調査13 13 13 613 Minute13 Walking13 Distance13 13 13 28113 m13 13 (313 month)13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

成人の平均13 500-shy‐630m13 SF-shy‐3613 Physical13 Funcon13 3513

13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 88(45-shy‐55歳)13 59(ge75歳)13

13 Physical13 Role13 13 013 (313 month)13 13 13 13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 84(45-shy‐54)13 62(ge75歳)13

CMAJ13 200013 Aug13 8163(3)265-shy‐7113

ARDS患者の筋力低下13

813

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを5年間調査 13 13 5年後の6MWDの回復は予測値の7613 それまで退院から1年半以上かかる13 13 SF-shy‐3613 Role13 Physical13 scoreの回復は13 2年以上かかる13 13

13

913

ARDS患者の筋力低下13

physical-shy‐component13 score13 (PCS)13

613 minute13 walking13 distance13

2011826　ICU勉強会 ARDS発症5年後の機能障害 参照13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

ICU筋力低下の主な原因13

1013

重症患者における筋力低下患者の呼称は混在13

Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

1113

2009年9月13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Jeans-shy‐Louis13 Vincent13 as13 conchairs13 13 ICUAWの権威が一堂に会す13

October13 200913 -shy‐13 Volume13 3713 ndash13 Supplement13 ICU-shy‐Acquired13 Weakness13 Proceedings13 of13 a13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Belgium13 March13 200913 1013

1213

臨床症状から定義13

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

神経筋疾患の存在がないことが前提13 Crical13 illnessに伴って起こったもの13 13

1313

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

bull  189213 Osler13 13 13 rapid13 loss13 of13 flesh13 in13 prolonged13 sepsis13 13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

313

bull  196113 Mertens13 13 lsquocoma-shy‐polyneuropathiesrsquo13

bull  197113 Henderson13 polyneuropathy13 in13 paents13 with13 burns13 13

bull  197713 MacFarlane13 Severe13 myopathy13 aTer13 status13 asthmacus13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

413

bull  198413 Bolton13 13 呼吸器離脱困難の重症患者5症例について筋電図評価を報告13

darr13 重症患者における筋力低下の13 病態生理を示した13

13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

513

bull  199613 Latronico13 13 敗血症多臓器不全で深部腱反射消失を伴う麻痺が進行した24例13 筋電図筋生検を施行13

darr13 形態学的な病理変化から病態を説明　13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

Lancet13 199613 Jun13 8347(9015)1579-shy‐8213

613

CIPNM発症のリスク因子検証13 Seng13 13 Single13 center13 13 Prospecve13 observaonal13 study13 199413 313 ndash13 199613 613 St13 Elisabeth13 Hospital13 13 Medical13 ICU13 Tilburg13 Netherland13 13 MethodsPaents13 13 4日以上人工呼吸器管理された患者98人　13 Results13 13 32人(33)がCINMと診断13

Risk13 factors13 for13 the13 development13 of13 polyneuropathy13 and13 myopathy13 in13 crically13 ill13 paents13

de13 Leder13 MA13 Schmitz13 PI13 Visser13 LH13 Crit13 Care13 Med13 200113 Dec29(12)2281-shy‐613

P=00413

APACH13 III上がる毎にリスク上昇13 SIRSでリスク上昇13

713

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを1年間調査13 13 13 613 Minute13 Walking13 Distance13 13 13 28113 m13 13 (313 month)13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

成人の平均13 500-shy‐630m13 SF-shy‐3613 Physical13 Funcon13 3513

13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 88(45-shy‐55歳)13 59(ge75歳)13

13 Physical13 Role13 13 013 (313 month)13 13 13 13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 84(45-shy‐54)13 62(ge75歳)13

CMAJ13 200013 Aug13 8163(3)265-shy‐7113

ARDS患者の筋力低下13

813

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを5年間調査 13 13 5年後の6MWDの回復は予測値の7613 それまで退院から1年半以上かかる13 13 SF-shy‐3613 Role13 Physical13 scoreの回復は13 2年以上かかる13 13

13

913

ARDS患者の筋力低下13

physical-shy‐component13 score13 (PCS)13

613 minute13 walking13 distance13

2011826　ICU勉強会 ARDS発症5年後の機能障害 参照13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

ICU筋力低下の主な原因13

1013

重症患者における筋力低下患者の呼称は混在13

Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

1113

2009年9月13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Jeans-shy‐Louis13 Vincent13 as13 conchairs13 13 ICUAWの権威が一堂に会す13

October13 200913 -shy‐13 Volume13 3713 ndash13 Supplement13 ICU-shy‐Acquired13 Weakness13 Proceedings13 of13 a13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Belgium13 March13 200913 1013

1213

臨床症状から定義13

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

神経筋疾患の存在がないことが前提13 Crical13 illnessに伴って起こったもの13 13

1313

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

bull  196113 Mertens13 13 lsquocoma-shy‐polyneuropathiesrsquo13

bull  197113 Henderson13 polyneuropathy13 in13 paents13 with13 burns13 13

bull  197713 MacFarlane13 Severe13 myopathy13 aTer13 status13 asthmacus13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

413

bull  198413 Bolton13 13 呼吸器離脱困難の重症患者5症例について筋電図評価を報告13

darr13 重症患者における筋力低下の13 病態生理を示した13

13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

513

bull  199613 Latronico13 13 敗血症多臓器不全で深部腱反射消失を伴う麻痺が進行した24例13 筋電図筋生検を施行13

darr13 形態学的な病理変化から病態を説明　13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

Lancet13 199613 Jun13 8347(9015)1579-shy‐8213

613

CIPNM発症のリスク因子検証13 Seng13 13 Single13 center13 13 Prospecve13 observaonal13 study13 199413 313 ndash13 199613 613 St13 Elisabeth13 Hospital13 13 Medical13 ICU13 Tilburg13 Netherland13 13 MethodsPaents13 13 4日以上人工呼吸器管理された患者98人　13 Results13 13 32人(33)がCINMと診断13

Risk13 factors13 for13 the13 development13 of13 polyneuropathy13 and13 myopathy13 in13 crically13 ill13 paents13

de13 Leder13 MA13 Schmitz13 PI13 Visser13 LH13 Crit13 Care13 Med13 200113 Dec29(12)2281-shy‐613

P=00413

APACH13 III上がる毎にリスク上昇13 SIRSでリスク上昇13

713

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを1年間調査13 13 13 613 Minute13 Walking13 Distance13 13 13 28113 m13 13 (313 month)13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

成人の平均13 500-shy‐630m13 SF-shy‐3613 Physical13 Funcon13 3513

13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 88(45-shy‐55歳)13 59(ge75歳)13

13 Physical13 Role13 13 013 (313 month)13 13 13 13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 84(45-shy‐54)13 62(ge75歳)13

CMAJ13 200013 Aug13 8163(3)265-shy‐7113

ARDS患者の筋力低下13

813

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを5年間調査 13 13 5年後の6MWDの回復は予測値の7613 それまで退院から1年半以上かかる13 13 SF-shy‐3613 Role13 Physical13 scoreの回復は13 2年以上かかる13 13

13

913

ARDS患者の筋力低下13

physical-shy‐component13 score13 (PCS)13

613 minute13 walking13 distance13

2011826　ICU勉強会 ARDS発症5年後の機能障害 参照13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

ICU筋力低下の主な原因13

1013

重症患者における筋力低下患者の呼称は混在13

Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

1113

2009年9月13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Jeans-shy‐Louis13 Vincent13 as13 conchairs13 13 ICUAWの権威が一堂に会す13

October13 200913 -shy‐13 Volume13 3713 ndash13 Supplement13 ICU-shy‐Acquired13 Weakness13 Proceedings13 of13 a13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Belgium13 March13 200913 1013

1213

臨床症状から定義13

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

神経筋疾患の存在がないことが前提13 Crical13 illnessに伴って起こったもの13 13

1313

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

bull  198413 Bolton13 13 呼吸器離脱困難の重症患者5症例について筋電図評価を報告13

darr13 重症患者における筋力低下の13 病態生理を示した13

13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

513

bull  199613 Latronico13 13 敗血症多臓器不全で深部腱反射消失を伴う麻痺が進行した24例13 筋電図筋生検を施行13

darr13 形態学的な病理変化から病態を説明　13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

Lancet13 199613 Jun13 8347(9015)1579-shy‐8213

613

CIPNM発症のリスク因子検証13 Seng13 13 Single13 center13 13 Prospecve13 observaonal13 study13 199413 313 ndash13 199613 613 St13 Elisabeth13 Hospital13 13 Medical13 ICU13 Tilburg13 Netherland13 13 MethodsPaents13 13 4日以上人工呼吸器管理された患者98人　13 Results13 13 32人(33)がCINMと診断13

Risk13 factors13 for13 the13 development13 of13 polyneuropathy13 and13 myopathy13 in13 crically13 ill13 paents13

de13 Leder13 MA13 Schmitz13 PI13 Visser13 LH13 Crit13 Care13 Med13 200113 Dec29(12)2281-shy‐613

P=00413

APACH13 III上がる毎にリスク上昇13 SIRSでリスク上昇13

713

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを1年間調査13 13 13 613 Minute13 Walking13 Distance13 13 13 28113 m13 13 (313 month)13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

成人の平均13 500-shy‐630m13 SF-shy‐3613 Physical13 Funcon13 3513

13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 88(45-shy‐55歳)13 59(ge75歳)13

13 Physical13 Role13 13 013 (313 month)13 13 13 13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 84(45-shy‐54)13 62(ge75歳)13

CMAJ13 200013 Aug13 8163(3)265-shy‐7113

ARDS患者の筋力低下13

813

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを5年間調査 13 13 5年後の6MWDの回復は予測値の7613 それまで退院から1年半以上かかる13 13 SF-shy‐3613 Role13 Physical13 scoreの回復は13 2年以上かかる13 13

13

913

ARDS患者の筋力低下13

physical-shy‐component13 score13 (PCS)13

613 minute13 walking13 distance13

2011826　ICU勉強会 ARDS発症5年後の機能障害 参照13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

ICU筋力低下の主な原因13

1013

重症患者における筋力低下患者の呼称は混在13

Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

1113

2009年9月13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Jeans-shy‐Louis13 Vincent13 as13 conchairs13 13 ICUAWの権威が一堂に会す13

October13 200913 -shy‐13 Volume13 3713 ndash13 Supplement13 ICU-shy‐Acquired13 Weakness13 Proceedings13 of13 a13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Belgium13 March13 200913 1013

1213

臨床症状から定義13

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

神経筋疾患の存在がないことが前提13 Crical13 illnessに伴って起こったもの13 13

1313

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

bull  199613 Latronico13 13 敗血症多臓器不全で深部腱反射消失を伴う麻痺が進行した24例13 筋電図筋生検を施行13

darr13 形態学的な病理変化から病態を説明　13

The13 discovery13 of13 crical13 illness13 polyneuropathy13 Bolton13 CF13 Eur13 J13 Anaesthesiol13 Suppl13 20084266-shy‐713

Lancet13 199613 Jun13 8347(9015)1579-shy‐8213

613

CIPNM発症のリスク因子検証13 Seng13 13 Single13 center13 13 Prospecve13 observaonal13 study13 199413 313 ndash13 199613 613 St13 Elisabeth13 Hospital13 13 Medical13 ICU13 Tilburg13 Netherland13 13 MethodsPaents13 13 4日以上人工呼吸器管理された患者98人　13 Results13 13 32人(33)がCINMと診断13

Risk13 factors13 for13 the13 development13 of13 polyneuropathy13 and13 myopathy13 in13 crically13 ill13 paents13

de13 Leder13 MA13 Schmitz13 PI13 Visser13 LH13 Crit13 Care13 Med13 200113 Dec29(12)2281-shy‐613

P=00413

APACH13 III上がる毎にリスク上昇13 SIRSでリスク上昇13

713

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを1年間調査13 13 13 613 Minute13 Walking13 Distance13 13 13 28113 m13 13 (313 month)13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

成人の平均13 500-shy‐630m13 SF-shy‐3613 Physical13 Funcon13 3513

13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 88(45-shy‐55歳)13 59(ge75歳)13

13 Physical13 Role13 13 013 (313 month)13 13 13 13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 84(45-shy‐54)13 62(ge75歳)13

CMAJ13 200013 Aug13 8163(3)265-shy‐7113

ARDS患者の筋力低下13

813

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを5年間調査 13 13 5年後の6MWDの回復は予測値の7613 それまで退院から1年半以上かかる13 13 SF-shy‐3613 Role13 Physical13 scoreの回復は13 2年以上かかる13 13

13

913

ARDS患者の筋力低下13

physical-shy‐component13 score13 (PCS)13

613 minute13 walking13 distance13

2011826　ICU勉強会 ARDS発症5年後の機能障害 参照13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

ICU筋力低下の主な原因13

1013

重症患者における筋力低下患者の呼称は混在13

Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

1113

2009年9月13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Jeans-shy‐Louis13 Vincent13 as13 conchairs13 13 ICUAWの権威が一堂に会す13

October13 200913 -shy‐13 Volume13 3713 ndash13 Supplement13 ICU-shy‐Acquired13 Weakness13 Proceedings13 of13 a13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Belgium13 March13 200913 1013

1213

臨床症状から定義13

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

神経筋疾患の存在がないことが前提13 Crical13 illnessに伴って起こったもの13 13

1313

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

CIPNM発症のリスク因子検証13 Seng13 13 Single13 center13 13 Prospecve13 observaonal13 study13 199413 313 ndash13 199613 613 St13 Elisabeth13 Hospital13 13 Medical13 ICU13 Tilburg13 Netherland13 13 MethodsPaents13 13 4日以上人工呼吸器管理された患者98人　13 Results13 13 32人(33)がCINMと診断13

Risk13 factors13 for13 the13 development13 of13 polyneuropathy13 and13 myopathy13 in13 crically13 ill13 paents13

de13 Leder13 MA13 Schmitz13 PI13 Visser13 LH13 Crit13 Care13 Med13 200113 Dec29(12)2281-shy‐613

P=00413

APACH13 III上がる毎にリスク上昇13 SIRSでリスク上昇13

713

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを1年間調査13 13 13 613 Minute13 Walking13 Distance13 13 13 28113 m13 13 (313 month)13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

成人の平均13 500-shy‐630m13 SF-shy‐3613 Physical13 Funcon13 3513

13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 88(45-shy‐55歳)13 59(ge75歳)13

13 Physical13 Role13 13 013 (313 month)13 13 13 13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 84(45-shy‐54)13 62(ge75歳)13

CMAJ13 200013 Aug13 8163(3)265-shy‐7113

ARDS患者の筋力低下13

813

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを5年間調査 13 13 5年後の6MWDの回復は予測値の7613 それまで退院から1年半以上かかる13 13 SF-shy‐3613 Role13 Physical13 scoreの回復は13 2年以上かかる13 13

13

913

ARDS患者の筋力低下13

physical-shy‐component13 score13 (PCS)13

613 minute13 walking13 distance13

2011826　ICU勉強会 ARDS発症5年後の機能障害 参照13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

ICU筋力低下の主な原因13

1013

重症患者における筋力低下患者の呼称は混在13

Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

1113

2009年9月13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Jeans-shy‐Louis13 Vincent13 as13 conchairs13 13 ICUAWの権威が一堂に会す13

October13 200913 -shy‐13 Volume13 3713 ndash13 Supplement13 ICU-shy‐Acquired13 Weakness13 Proceedings13 of13 a13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Belgium13 March13 200913 1013

1213

臨床症状から定義13

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

神経筋疾患の存在がないことが前提13 Crical13 illnessに伴って起こったもの13 13

1313

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを1年間調査13 13 13 613 Minute13 Walking13 Distance13 13 13 28113 m13 13 (313 month)13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

成人の平均13 500-shy‐630m13 SF-shy‐3613 Physical13 Funcon13 3513

13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 88(45-shy‐55歳)13 59(ge75歳)13

13 Physical13 Role13 13 013 (313 month)13 13 13 13 13 13 成人の平均13 13 85(全年齢)13 84(45-shy‐54)13 62(ge75歳)13

CMAJ13 200013 Aug13 8163(3)265-shy‐7113

ARDS患者の筋力低下13

813

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを5年間調査 13 13 5年後の6MWDの回復は予測値の7613 それまで退院から1年半以上かかる13 13 SF-shy‐3613 Role13 Physical13 scoreの回復は13 2年以上かかる13 13

13

913

ARDS患者の筋力低下13

physical-shy‐component13 score13 (PCS)13

613 minute13 walking13 distance13

2011826　ICU勉強会 ARDS発症5年後の機能障害 参照13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

ICU筋力低下の主な原因13

1013

重症患者における筋力低下患者の呼称は混在13

Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

1113

2009年9月13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Jeans-shy‐Louis13 Vincent13 as13 conchairs13 13 ICUAWの権威が一堂に会す13

October13 200913 -shy‐13 Volume13 3713 ndash13 Supplement13 ICU-shy‐Acquired13 Weakness13 Proceedings13 of13 a13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Belgium13 March13 200913 1013

1213

臨床症状から定義13

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

神経筋疾患の存在がないことが前提13 Crical13 illnessに伴って起こったもの13 13

1313

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ARDS患者のQuality13 of13 Lifeを5年間調査 13 13 5年後の6MWDの回復は予測値の7613 それまで退院から1年半以上かかる13 13 SF-shy‐3613 Role13 Physical13 scoreの回復は13 2年以上かかる13 13

13

913

ARDS患者の筋力低下13

physical-shy‐component13 score13 (PCS)13

613 minute13 walking13 distance13

2011826　ICU勉強会 ARDS発症5年後の機能障害 参照13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

ICU筋力低下の主な原因13

1013

重症患者における筋力低下患者の呼称は混在13

Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

1113

2009年9月13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Jeans-shy‐Louis13 Vincent13 as13 conchairs13 13 ICUAWの権威が一堂に会す13

October13 200913 -shy‐13 Volume13 3713 ndash13 Supplement13 ICU-shy‐Acquired13 Weakness13 Proceedings13 of13 a13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Belgium13 March13 200913 1013

1213

臨床症状から定義13

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

神経筋疾患の存在がないことが前提13 Crical13 illnessに伴って起こったもの13 13

1313

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

ICU筋力低下の主な原因13

1013

重症患者における筋力低下患者の呼称は混在13

Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

1113

2009年9月13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Jeans-shy‐Louis13 Vincent13 as13 conchairs13 13 ICUAWの権威が一堂に会す13

October13 200913 -shy‐13 Volume13 3713 ndash13 Supplement13 ICU-shy‐Acquired13 Weakness13 Proceedings13 of13 a13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Belgium13 March13 200913 1013

1213

臨床症状から定義13

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

神経筋疾患の存在がないことが前提13 Crical13 illnessに伴って起こったもの13 13

1313

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

重症患者における筋力低下患者の呼称は混在13

Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

1113

2009年9月13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Jeans-shy‐Louis13 Vincent13 as13 conchairs13 13 ICUAWの権威が一堂に会す13

October13 200913 -shy‐13 Volume13 3713 ndash13 Supplement13 ICU-shy‐Acquired13 Weakness13 Proceedings13 of13 a13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Belgium13 March13 200913 1013

1213

臨床症状から定義13

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

神経筋疾患の存在がないことが前提13 Crical13 illnessに伴って起こったもの13 13

1313

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

2009年9月13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Jeans-shy‐Louis13 Vincent13 as13 conchairs13 13 ICUAWの権威が一堂に会す13

October13 200913 -shy‐13 Volume13 3713 ndash13 Supplement13 ICU-shy‐Acquired13 Weakness13 Proceedings13 of13 a13 Round13 Table13 Conference13 in13 Brussels13 Belgium13 March13 200913 1013

1213

臨床症状から定義13

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

神経筋疾患の存在がないことが前提13 Crical13 illnessに伴って起こったもの13 13

1313

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

臨床症状から定義13

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

神経筋疾患の存在がないことが前提13 Crical13 illnessに伴って起こったもの13 13

1313

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

1413

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Resistance13 exercise13 maintains13 skeletal13 muscle13 protein13 synthesis13 during13 bed13 rest13

Ferrando13 AA13 Tipton13 KD13 Bamman13 MM13 et13 al13 J13 Appl13 Physiol13 199713 Mar82(3)807-shy‐1013 13

成人ボランティアのベッド上での13 筋肉のたんぱく質合成を検証13 13 MethodsPaents13

成人ボランティア11人 (28plusmn7歳)13 Bed13 rest13 14days13 BR13 (n=5)13 Bed13 rest13 BREx13 (n=6)13 Bed13 rest13 +13 Resistance13 training13 終了後筋生検施行し分析13

13 Results13

BR群で安静前より46減少 (plt004)13 13

1513

BR13

BREx13 13

BREx13 13

BR13

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Effect13 of13 1013 days13 of13 bed13 rest13 on13 skeletal13 muscle13 in13 healthy13 older13 adults13 Kortebein13 P13 Ferrando13 A13 Lombeida13 J13 et13 al13 13 JAMA13 200713 Apr13 25297(16)1772-shy‐4

13

1613

安静による筋力低下を検証13 対象13 成人ボランティア(平均67歳)13 13 Results13

窒素バランス13 13 安静後6-shy‐10日で安静前より減少(生成lt分解)13 (Figure)13 安静後10日後13 13 安静前に比べ筋肉の合成率は下がり筋肉はやせ筋力は低下する(Table)13

13 13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13

1713

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

人工呼吸器による横隔膜の委縮を観察13 13

脳死患者(case)13 脳死臓器移植ドナー14人13

人工呼吸器13 18-shy‐6913 時間13

Control13 良性または限局した悪性の肺腫瘍手術患者8人 13 術中に横隔膜生検13

人工呼吸器13 2-shy‐313 時間13

13

Rapid13 disuse13 atrophy13 of13 diaphragm13 fibers13 in13 mechanically13 venlated13 humans13

Levine13 S13 Nguyen13 T13 Taylor13 N13 et13 al13 N13 Engl13 J13 Med13 200813 Mar13 27358(13)1327-shy‐3513 13

1813

横断面の面積13

2025plusmn74513 1878plusmn58913

4725plusmn154713 3949plusmn180513

Case群の横隔膜で有意に萎縮を認める13

57 減少13 (p=00001)13

5313 減少13 (p=001)13

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

人工呼吸器管理された既往のある高齢者の機能予後を検証13 Design13 Retrospecve13 cohort13 SengPaents13 13 1996-shy‐200313 Medicare13 Current13 Beneficiary13 Surveyのデータベース13 65歳以上13 入院中に人工呼吸管理(MV)の有無でそれぞれ抽出13 Results13 退院後のADL13 13 Modified13 Katz13 Acvies13 of13 Daily13 Living13 Scale13 (ADL13 disability13 score)13

With13 MV13 22513 [188ndash262]13 without13 MV13 15313 [142ndash164]13 13 Rosow-shy‐Breslau13 Funconal13 Health13 Scale13 (mobility13 difficulty13 score)13

with13 MV13 46213 [427ndash496]13 without13 MV13 37913 [368ndash39]13

Disability13 among13 elderly13 survivors13 of13 mechanical13 venlaon13 Barnato13 AE13 Albert13 SM13 Angus13 DC13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213 13

1913

ADL13 disability13 score13

mobility13 difficulty13 score13

人工呼吸あり13

人工呼吸あり13

人工呼吸なし13

人工呼吸なし13

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

bull  Bed13 rest13

bull  Mechanical13 Venlaon13

bull  Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 and13 Myopathy13 Sepsis13

2013

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2113

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

1a)13 Pathway13 to13 Nerve13 dysfuncon13 Endotoxin13 Hyperglycemia13 Inflammatory13 mediatorhellip13 darr13 Blood13 nerve13 barrierの破綻13 darr13 Hypoperfusion13 and13 lack13 of13 oxygen13 Endoneural13 hyperkalemia13 Acidemic13 metabolism13 darr13 Endoneural13 membrane13 depolariza^on13 darr13 Nerve13 dysfuncon13 13

Crical13 Illness13 Polyneuropathy13 CIPN13

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201313 Feb13 1187(3)238-shy‐4613

1b)13 Pathway13 to13 Denervaon13 Passive13 uptake13 of13 glucose13 Deficient13 scavenging13 Compressive13 neuropathy13 due13 to13 atrophy13 darr13 Axon13 damage13 Distal13 loss13 of13 connec^on13 to13 muscle13

2213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

2a)13 Pathway13 to13 muscle13 atrophy13

Inac^vity13 Inflamma^on13 darr13

Muscle13 cell13 nuclei13 darrTranscripon13

Proautophagy13 protein13 Atrogen-shy‐113 MuRF-shy‐113 darr13 13

Autophagy13 Ubiquin13 -shy‐13 proteasome13 system(UPS)13 13 darr13

Loss13 of13 muscle13 (Proteolysis13 gt13 Synthesis)13

Crical13 Illness13 Myopathy13 CIM13

2b)13 Pathway13 to13 decreased13 force13 Inflammaon13 13 13

darr13 13 Oxidave13 stress13 Mitochondrial13 stress13

Leaky13 (Ca13 13 release13 channel)13 rarr Excita^on-shy‐Contrac^on13 Uncoupling13 13 13 Sodium13 channelopathy13 rarr Membrane13 Inexitability13 13 2313

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

病理組織13 Lancet13 Neurol13 201113 Oct10(10)931-shy‐4113

CIPN患者の神経組織(坐骨神経)13 (光学顕微鏡トルイジンブルー染色)13

軸索の変性によりミエリン線維の密度が小さくなっている13

13 13

CIM患者の筋組織13 (左光学顕微鏡 H-shy‐E染色 前脛骨筋13 右電子顕微鏡 大腿四頭筋)13

筋線維の壊死を認める(左)13 ミオシン線維の欠損を認める(右)13

13 電気刺激による診断13

Anesthesiology13 201313 Jan118(1)202-shy‐15132413

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

A13 framework13 for13 diagnosing13 and13 classifying13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13

Stevens13 RD13 Marshall13 SA13 Cornblath13 DR13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200913 Oct37(1013 Suppl)S299-shy‐30813 13

2513

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Crical13 illness13 Myopathy13 and13 Neuropathy(CINM)に対する電気生理学的検査の検証13 DesignSeng13 13 Prospecve13 cohort13 19981-shy‐2001313 913 ICU13 Italia13 13

MethodsPaents13 13 ICU13 に入室した患者92人片側の腓腹神経腓骨神経の活動を測定13 入室後10日間は毎日測定25または213 SD以上の減退が13 24hr後も継続していたらCINMと診断13

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

Results13 CINM発症率13 13

304(2892)13 [219-shy‐404]13 13 退院時CINMの徴候あり13

18例(643)13 13 13 2613

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

CINM発症までの日数13

全28例が13日以内に発症13

893は11日以内に発症13 13 13

CMAPの精度 (reduced13 by13 more13 than13 2SD)13 13

Sensivity13 10013 Specificity13 6713

Simplified13 electrophysiological13 evaluaon13 of13 peripheral13 nerves13 in13 crically13 ill13 paents13 the13 Italian13 mul-shy‐centre13 CRIMYNE13

study13 Latronico13 N13 Bertolini13 G13 Guarneri13 B13 et13 al13 Crit13 Care13 200711(1)R1113

2713

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

握力によるICU13 AWの診断13 Cutoffs13 男性1113 kg13 13 女性13 713 kg13

Sensi^vity13 80613 Specificity13 83213 Negave13 predicve13 value13 92313 Posive13 predicve13 value13 63013 MRC13 scoreとの相関係数13 064313 (plt0001)13 13 13

Handgrip13

Cut13 off13 1113 kg13

Cut13 off13 713 kg13

2813

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

予後13

2913

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ICU13 acquired13 paresis13 (ICU13 AP)の予後評価13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 Seng13 19993-shy‐2000613 313 Medical13 ICU13 and13 213 surgical13 ICU13 in13 413 hospital13 France13 MethodsPaents13

人工呼吸管理(MV)を7日以上行い毎日起こしている患者13 神経筋疾患が元々なくMV7日目以降にICU13 APが疑われる患者13 ICU13 AP13 MRC13 score13 lt13 4813

Outcome13 13 ICU13 acquired13 paresisの期間　リスクファクター MV時間13

Results13

7日以上のMV13 332人(26613 )13 rarr 9513 人を検証 13 ICU13 AP13 (n=24)13 vs13 Control13 (n=71)13 13

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

3013

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Paresis13 acquired13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 Prospecve13 mulcenter13 study13

De13 Jonghe13 B13 Sharshar13 T13 Lefaucheur13 JP13 JAMA13 200213 Dec13 11288(22)2859-shy‐6713

Results13 ICU13 AP13 vs13 Control13

人工呼吸期間13

34813 vs13 18413 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 27613 vs13 19613 days13 (p=006)13

Day713 でICU13 AP診断された患者の経過13 13 MRC13 lt48 13 13 13 13 13 MRCge4813

Day2813 13 10213 (dead13 1) 13 13 13 13 13 13 13 142413 (dead1)13 Month13 313 13 62413 (dead13 4) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13 Month13 9 13 62413 (dead13 5) 13 13 13 13 13 13 13 182413 (dead13 2)13

MV開始から28日後までに半数以上回復13

MV開始から3か月以降はほとんど回復認めない13

13

1013 1413

613

613

1813

1813

2413

人工呼吸器期間13

ICU滞在期間13

3113

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

ICU13 acquired13 paresisの予後を検証13 Design13 13 Prospecve13 mulcenter13 cohort13 study13 13 SengPaents13 13 20055-shy‐2007413 MICU13 5施設13 (Midwest13 Crical13 Care13 Consorum13 参加)13

低5日間人工呼吸管理されている患者13

Primary13 outcome13 13 13 In-shy‐hospital13 mortality13

Secondary13 outcome13 13 Hospital13 ICU-shy‐free13 days13 ICU13 readmission13 Recurrent13 respiratory13 failure13

3213

Results13 13 ICU13 AP13 vs13 no13 ICU13 AP13 ICU滞在日数13 13 21plusmn1113 vs13 12plusmn613 days13 (plt0001)13 在院日数13 34plusmn2113 vs13 20plusmn1213 days13 (plt0001)13 13

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Acquired13 weakness13 handgrip13 strength13 and13 mortality13 in13 crically13 ill13 paents13

Ali13 NA13 OlsquoBrien13 JM13 Jr13 Hoffmann13 SP13 et13 al13 Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200813 Aug13 1178(3)261-shy‐813

3313

MRC13 score13 握力が弱い症例で顕著に死亡率増加13

MRC13 score13 10-shy‐3713 29413 13 13 握力 0-shy‐513 13 30613 13

Mortality13Mortality13

OR13 for13 Mortality13

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ICU13 AW13

bull  重症患者では筋力の低下が高い13

bull  原因は安静や人工呼吸器敗血症による神経筋障害など13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

3413

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Hibernang13 bears13 (Ursidae)13 13 metabolic13 magicians13 of13 definite13 interest13 for13 the13 nephrologist13

Stenvinkel13 P13 Jani13 AH13 Johnson13 RJ13 Kidney13 Int13 201313 Feb83(2)207-shy‐1213

熊は冬眠で何か月も動かず食事しないのに廃用が起きない13 13 bull  冬眠中は体温維持のために定期的にシバリング(つまり筋収縮)している13

bull  尿素からたんぱく質へ素早く再生産させる代謝機構13 腸内細菌により尿素からアンモニアが生産再吸収によりアミノ酸が産生13

13

3513

bull  冬眠中の熊は中枢性甲状腺機能低下状態でテストステロン生産が上昇それが同化と異化のバランスを保ち筋肉の消費を防ぐ13

などが理由に挙げられる13 13

しかしヒトは熊にはなれないのでhellip13

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Early13 Rehabilitaon13

3613

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

理学療法の実際13

リハビリテーションとは13

1   機能形態障害13 心理的生理的解剖学的な構造や機能の異常13 (例)　運動麻痺筋力低下関節拘縮変形切断失語症など13

2   能力低下13 生活に必要な活動の低下13 (例)　ADL障害ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ障害移動障害家事困難など13

3   社会的不利13 個人の年齢などの社会文化的な条件に相応する役割が果たせないこと13 (例)　家庭復帰困難復職困難交通手段獲得困難な13

13 ICUにおけるリハビリテーション13

呼吸リハビリテーション13 日常生活動作の維持13 神経リハビリテーション 13 心臓リハビリテーションhelliphellip13

13 13

3713

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

呼吸リハビリテーション13

bull  リラクゼーション胸郭可動域訓練13 呼吸筋ストレッチ徒手胸郭捻転法など13 13

bull  呼吸訓練呼吸筋訓練13 横隔膜呼吸訓練口すぼめ呼吸　など13 13

bull  排痰法13 体位排痰法排痰手技咳嗽　など13 13

bull  上下肢筋の訓練13 歩行エルゴメーターなど13

13

hdpkarada-shy‐designseesaanetuploaddetailbihakuintercostal01jpghtml13

リラクゼーション13 (呼吸筋ストレッチ)13

呼吸筋訓練13 (腹式呼吸)13

胸郭可動域訓練13 (肋骨捻転法)13

呼吸筋訓練13 (横隔膜)13

例13

呼吸筋13

3813

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

日常生活動作(Acvity13 of13 Living13 ADL)維持13

bull  端坐位移乗歩行などのADL訓練13

bull  筋力増強訓練13

bull  ROM13 exercise13 関節可動域訓練13

13

3913

肩の屈曲運動13

肩肘の屈伸運動13

手指の屈伸運動13

股関節の屈曲運動13

歩行訓練13

腸腰筋トレーニング13

大腿四頭筋トレーニング13

慈恵医大リハビリテーション科パンフレットより13

ROM13 exercise例 13

筋力トレーニング例13

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

4013Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201091536-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

　13 13 13 13 13 SafetyFeasibility13

4113

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

人工呼吸器患者 の早期理学作業療法を検証13

Design13 Descripve13 study13 13 Seng13 13 University13 of13 Chicago13 Medical13 center13 13

13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 Paents13 13 24時間以上人工呼吸管理72時間以上必要であると予測される患者13 (ARDS13 4313 COPD13 8)13

Intervenon13

4213201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Adverse13 event13 8049813 (16)13 SpO213 5以上低下13 3149813 (613 )13 13 HR13 20上昇13 2149813 (4213 )13 頻呼吸13 2049813 (4213 )13 13 13 Agita^ondiscomfort13 1049813 (213 )13 13

device13 removal13 (N-shy‐G13 tube13 A13 line13 rectal13 tube)13 449813 (0813 )13 13 理学療法作業療法の中止13 1949813 (413 )13 agita^on人工呼吸器との不同調13

Feasibility13 of13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 beginning13 from13 iniaon13 of13 mechanical13 venlaon13

Pohlman13 MC13 Schweickert13 WD13 Pohlman13 Aset13 al13 13 Crit13 Care13 Med13 201013 Nov38(11)2089-shy‐9413

SOFA 0 1 2 3 4Cardiovascularb13 Hypotension 13 No13 hypotension 13 MAP13 lt70 13 DOA13 lt=513 or13 DOB13 (any) 13 DOA13 gt513 or13 NAd13 lt=01 13 DOA13 gt1513 or13 NAd13 gt01

4313201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

　13 　Team Approach　13

4413

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

Paents13 人工呼吸器管理を必要とする患者 330人13 挿管48時間以内13 ICU入室72時間以内13 Severe13 sepsis13 (non13 pneumoniae)13 1513 13 Out-shy‐paent13 pneumoniae13 2013

Methods13 13 Protocol13 (n=165) 13 右図 13 Usual13 care13 (n=165)13 看護師によるPassive13 ROM13 ICU13 Mobility13 Team13 13 Crical13 care13 nurse13 Nursing13 13 assistant13 Physical13 therapist13 13 人工呼吸器開始後48時間以内に開始13 一般病棟に退室したら終了13 治療制限(中止含む)13 SpO2lt8813 MAP13 lt13 6513 mmHg13 新しく発症した心筋梗塞13 不整脈の記載PSVからACへの変更13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134513

ICU13 mobility13 teamによる介入の検証13 Design13 Single13 center13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 Medical13 ICU13 Wake13 Forest13 University13 Bapst13 Hospital13 North13 Carolina13 13 USA13

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Results13 Usual13 Care群 vs13 Protocol群13

離床までの日数13 13 11313 [117-shy‐157]13 vs13 50[43-shy‐59]13 days13 (plt0001)13 ICU滞在日数13 13 6913 [59-shy‐80]13 vs13 5513 [47-shy‐63]13 days13 (p=0025)13 在院日数13 13 14513 [127-shy‐167]13 vs13 11213 [97-shy‐128]13 days13 (p=0006)13 人工呼吸期間13 13 10213 [87-shy‐117]13 vs13 8813 [74-shy‐103]13 days13 (p=0163)13

Early13 intensive13 care13 unit13 mobility13 therapy13 in13 the13 treatment13 of13 acute13 respiratory13 failure13 13

Morris13 PE13 Goad13 A13 Thompson13 C13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 2008362238-shy‐4313

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)134613

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Early13 acvity13 is13 feasible13 and13 safe13 in13 respiratory13 failure13 paents13 Bailey13 P13 Thomsen13 GE13 Spuhler13 VJ13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 200713 Jan35(1)139-shy‐4513

Early13 acvityの安全性を検証13 Design13 Prospecve13 cohort13 study13 Seng13 13 20031113 -shy‐13 2003123113 Single13 center13 Respiratory13 ICU13 Paents13 13 4日以上RICUで人工呼吸器管理されている患者13 Intervenon13 13 ldquoEarlyrdquo生理学的に安定状態になった時点入室後24時間から介入検討13 Acvity13 event13 13 端坐位ベッドから椅子へ移乗しての坐位歩行13 Adverse13 events13 13 膝から落ちるtubeが抜ける事故抜管SBPgt20013 mmHg13 or13 gt9013 mmHgSpO2lt8013

歩行21913

椅子22913

端坐位14513

593144913

Results13 呼吸不全患者103人13 Sepsis13 4110313 Pneumoniae13 2010313 13 Cardiovascular13 disease13 1010313

ICU入室からの時間13 端坐位66plusmn55日13 椅子の坐位88plusmn76日13 歩行113plusmn101日13

Adverse13 event13 14144913 (09613 )13 SBP13 gt13 20013 mmHg13 11413 lt13 9013 mmHg13 41413 SpO213 lt13 8013 31413 N-shy‐G抜去13 11413

Total13 144913 ac^vity13 event13

4713201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

Design13 Mulcenter13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 20056-shy‐20071013 Medical13 ICU13 13

University13 of13 Chicago13 Medical13 Center13 University13 of13 Iowa13 Hospital13 USA13 MethodsPaents13

24時間以上の人工呼吸器管理(MV)が予測13 人工呼吸器管理が72時間以内の患者104人13

入院2週間前までのBarthel13 Index13 ge 7013 Interven^on群(n=49)早期に理学療法と作業療法13 Control群(n=55) 13 プライマリーケアチームによってオーダーされた時に治療行う13 ルーチーンの理学療法はMV開始2週間は行わない13

13 Early13 exercise13 and13 mobilizaon13 毎朝鎮静を中断し四肢の受動運動rarrコミュニケーションがとれれば能動運動rarr座位rarr立位13 rarrベッドから椅子への移動rarr歩行と段階的にPTOTが行う13 治療の中止継続は下記の項目を基にPTOTが決定13 13 MAP13 ge 110mmHg13 or13 lt13 65mmHg13 SBP13 gt13 200mmHg13 HR13 lt40min13 or13 gt13 130min13 RR13 lt5min13 or13 gt40min13 SpO213 lt13 88治療中の疾患の悪化を認めたとき(出血頭蓋内圧亢進など)13 MV非同調患者の強いストレス患者が攻撃的鎮静薬の追加を必要とする場合新規の不整脈13 心筋虚血の可能性気道トラブル13

4813

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 PTOTの初回介入13 13 1513 [10-shy‐21]13 vs13 7413 [60-shy‐109]13 days13 (plt00001)13 退院時の 大歩行距離13 33413 [0-shy‐914]13 vs13 013 [0-shy‐304]13 m13 (p=0004)13 挿管からADL上昇までの期間(days)13

13 離床13 1713 [11-shy‐30]13 vs13 6613 [42-shy‐83]13 13 13 立位13 3213 [15-shy‐56]13 vs13 6013 [45-shy‐89]13 13 13 足踏み13 3313 [16-shy‐58]13 vs13 6213 [46-shy‐96] 13 移乗13 3113 [18-shy‐45]13 vs13 6213 [45-shy‐84]13 13 歩行13 3813 [19-shy‐58]13 vs13 7313 [49-shy‐96] 13 (すべてplt00001) 13 13

Early13 physical13 and13 occupaonal13 therapy13 in13 mechanically13 venlated13 crically13 ill13 paents13 a13 randomized13 Controlled13 trial13

Schweickert13 WD13 Pohlman13 MC13 Pohlman13 AS13 et13 al13 Lancet13 20093731874-shy‐8213 13

uarr独立したADLはInterven^on群で有意に多い13

4913201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Results13 Intervenon13 vs13 Control13 13 退院時に自立した身体機能の回復13 13

2913 (59)13 vs13 1913 (35)13 (p=002)13 ICU13 せん妄2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐70]13 days13 (p=003)13 ICU期間中のせん妄割合13

13 3313 [0-shy‐58]13 vs13 5713 [33-shy‐69]13 (p=002)13 在院中せん妄13

2013 [00-shy‐60]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 days13 (p=002)13 入院中のせん妄割合13 2813 [26]13 vs13 4113 [27]13 (p=001)13 13 退院時Barthel13 Index13 score13

75[75-shy‐95]13 vs13 5513 [0-shy‐85]13 (p=005)13 退院時ICU13 acquired13 paresis13 13

15(31)13 vs13 27(49)13 (p=009)13 人工呼吸Free13 days13

23513 [74-shy‐256]13 vs13 21113 [00-shy‐238](p=005)13 ICU13 滞在日数13 5913 [45-shy‐132]13 vs13 7913 [62-shy‐129]13 (p=008)13 在院日数13 13 135[80-shy‐231]13 vs13 12913 [89-shy‐198]13 (093)13 13 自立した身体機能の回復13 Control群はIntervenon群に比べて約2週間遅かった13

Func^onal13 independence13

Control13

Interven^on13

5013201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Design13 Meta-shy‐analysis13 1013 RCTs13 513 reviews13 Outcome13 Mortality13 Length13 of13 Hospital13 Stay13 Length13 of13 ICU13 Stay13 Physical13 Funcon13 13

Quality13 of13 Life13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Physical13 Func^on13

Quality13 of13 Life13

Physical13 therapyで有意に効果あり13 Physical13 Funcon13 Quality13 of13 Life13 Respiratory13 Muscle13 Strength13 Venlator-shy‐Free13 days13 13

5113

Respiratory13 Muscle13 strength13

Ven^lator-shy‐Free13 Days13

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Physical13 Therapy13 for13 the13 Crically13 Ill13 in13 the13 ICU13 13 A13 Systemac13 Review13 and13 Meta-shy‐Analysis13

Kayambu13 G13 Boots13 R13 Paratz13 J13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 2913 13

Favours13 standard13 care13 13

Favours13 physical13 therapy13Length13 of13 Hospital13 stay13

Length13 of13 ICU13 stay13

5213

在院日数ICU滞在日数を短縮13 13 在院日数13 13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05313 to13 -shy‐01513 plt0001]13 13 ICU滞在日数13

Hedgersquos13 g13 -shy‐03413 [-shy‐05113 to13 -shy‐01813 plt0001]13 13

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Standardized13 Rehabilitaon13 for13 ICU13 Paents13 With13 Acute13 Respiratory13 Failure13

Peter13 E13 Morris13 Michael13 J13 Berry　ClinicalTrialsgov13 Idenfier13 NCT0097683313

現在進行中13 急性呼吸不全患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Randomized13 open13 Label13 Phase313 13 Seng13 200910-shy‐2014813 Wake13 Forest13 University13 Health13 Sciences13 North13 Carolina13 USA13 13 Paents13 Acute13 Respiratory13 Failure13 人工呼吸器またはNPPVで管理13 13 ntervenon　Standardized13 Rehabilitaon13 vs13 Usual13 Care13

Standardized13 Rehabilitaon13 13 313 component13 Rehabilitaon13 approach13 (13 Passive13 Range13 of13 Moon13 Physical13 Therapy13 and13 Progressive13 Resistance13 Training13 )13

Usual13 Care13 Usual13 Physical13 Therapy13 13 Primary13 outcome13 在院日数13 13 5313

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

TEAM13 An13 Mul-shy‐centre13 Observaonal13 Study13 of13 Early13 Acvity13 and13 Mobilizaon13 in13 Australia13 and13 New13 Zealand13

Carol13 Hodgson13 Amanda13 Marn13 ClinicalTrialsgov13 idenfier13 NCT0167460813

13 現在進行中13 重症患者に対する早期リハビリテーション効果の検証13 13 Design13 Mulcenter13 Prospecve13 cohort13 13 Seng13 20127-shy‐20131113 13

The13 Alfred13 in13 Australia13 Wellington13 hospital13 in13 New13 Zealand13 13 Paents13 24時間以内に人工呼吸管理となり72時間以上ICU在室した患者13 13 Primary13 outcome13 13 ADL13 13

5413

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Early13 Rehabilitaon13

bull  呼吸器管理中の患者でも安全に行うことができる13

bull  ADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

5513

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

　13 　　Technology13

5613

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

　13 　　Ergometer13

MOTOmed13 leoo213 5713

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

ICUにおけるエルゴメーターの効果を検証13 13 Design13 Randomized13 Controlled13 trial13 Seng13 200512-shy‐2007213 Single13 center13 13 University13 Hospital13 Gasthuisberg13 13 Leuven13 Belgium13 13 Paents13 ICUに7日以上滞在すると思われる患者90人13

201141913 ICU勉強会 ICUにおける理学療法　(一部改変)13

Intervenon第5ICU病日より開始13 Control群13 Standard13 mobilizaon13 Treatment群13 Standard13 mobilizaon13 +13 Bedside13 ergometer13

Standard13 mobilizaon13 13 呼吸療法と手足の自動的他動的運動13 Bedside13 ergometer13 5回週20分day13 13 (MOTOmed13 Ledo13 213 RECK-shy‐Technik13 GmbH13 amp13 CoKG)13

13 Primary13 outcome13 13 病院退院時の6MWD13 SF-shy‐3613

5813

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Result13 対象患者のほとんどが術後患者13 QOL13 (Control13 vs13 Treatment)13

6MWD13 143[37ndash22613 ]13 13 vs13 19613 13 [126ndash32913 ]13 m13 (p13 lt005)13 SF-shy‐3613 PF13 score13 1513 points13 [14ndash23]13 vs13 2113 points13 [18ndash23](13 p13 lt001)13

筋力の回復 (ICU退室時 vs病院退院時)13 Treatment群13 183plusmn09113 vs13 237plusmn06213 Nkg-shy‐1　(plt001)13 Control群13 186plusmn07813 vs13 203plusmn07513 Nkg-shy‐1(p=011)13

weaning時間ICU病院滞在時間では有意差は見られず13

Early13 exercise13 in13 crically13 ill13 paents13 enhances13 short-shy‐term13 funconal13 recovery13

13 Burn13 C13 Clerckx13 B13 Robbeets13 C13 Crit13 Care13 Med13 2009372499-shy‐250513

6MWD13 SF-shy‐3613 PF13 筋力の回復 13

5913

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

　13

　　EMSElectromuscular13 smulaon13

6013

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

　13 　　13

6113

Crit13 Care13 Med13 200913 37[Suppl]S43613 ndashS44113

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Prevenon13 of13 disuse13 muscle13 atrophy13 by13 means13 of13 electrical13 smulaon13 maintenance13 of13 protein13 synthesis13 Gibson13 JN13 Smith13 K13 Rennie13 MJ13 Lancet13 198813 Oct13 12(8614)767-shy‐7013

Paents13 下腿を骨折し大腿までギプスをして約40日間動かさなかった患者21人13 Smulaon13 (n=14)13 vs13 no13 smulaon13 (n=7)13

Methods13 Quadriceps13 cross-shy‐secon13 area13 (CSA)に電気刺激13 13 13 7013 V13 30Hz13 2s13 on13 13 9s13 off13 1hr13 13

その後筋生検して分析13 13 13 Results13

6213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

13 人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13

Randomized13 Controlled13 study13 respiratory13 high-shy‐dependency13 care13 unit13 Italy13 MethodsPaents13

気切され人工呼吸器管理中のCOPD患者13 体表の筋肉に萎縮を認める13 慢性の高CO2血症13 High13 care13 unit13 ICU含め30日以上13 4週間以上急性増悪なしステロイドの吸入13 全身投与されている患者は除外13 28日間のリハビリプログラムを施行13 ALMES群 vs13 ALM群13

ALMES群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 +13 13 electrical13 smulaon13 ALM群(n=12)13 acve13 limb13 mobilizaon13 only13

6313

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Peripheral13 muscle13 strength13 training13 in13 bed-shy‐bound13 paents13 with13 COPD13 receiving13 mechanical13 venlaon13 effect13 of13

electrical13 smulaon13 Zano13 E13 Felice13 G13 Maini13 M13 et13 al13 Chest13 200313 Jul124(1)292-shy‐613

Results13 13 両群ともに介入前後で筋力上昇13 ALMES群で筋力回復の大きさが有意に大きい(p=002)13

ベッドから車椅子移乗できるまでの日数13 ALMES群で有意に短い13 ALMES13 vs13 ALM13 13 1075plusmn24113 vs13 1333plusmn25313 days13 (p=0001)13

13 6413

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Improvement13 in13 quadriceps13 strength13 and13 dyspnea13 in13 daily13 tasks13 aTer13 113 month13 of13 electrical13 smulaon13 in13 severely13

decondioned13 and13 malnourished13 COPD13 Vivodtzev13 I13 Peacutepin13 JL13 Vodero13 G13 et13 al13 Chest13 200613 Jun129(6)1540-shy‐813

人工呼吸器管理のCOPD患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 Randomized13 Controlled13 study13 13 Pulmonary13 rehabilitaon13 center13 13

Paents13 Severe13 COPD13 13 急性期にICUに滞在し1か月間入院していた患者13 FEV13 le5013 FEVFVC13 rao13 lt7013 BMIlt2213 Quadriceps13 muscle13 atrophy13

Methods13 inability13 to13 perform13 cycle13 exercise13 (lt13 3-shy‐513 min)13 13 ES13 +13 UR13 群13 (n=9)13 vs13 UR13 群 (n=8)13 ES13 electro13 smulaon13 13 4日週大腿四頭筋にEMS30min13 1-shy‐5mA日13 5Hz400μs-shy‐5min13 35Hz400μs-shy‐25min13 5Hz400μs-shy‐7s13

UR13 usual13 rehabilitaon13 4日週PT指導の下ALM施行13

大で25Kgの負荷をかけながら5-shy‐10分歩行13

Results13 ES13 +13 UR13 群 vs13 UR13 群13 MVC13 (N)13 Pre13 279plusmn21013 vs13 250plusmn12613

Post13 376plusmn20513 vs13 287plusmn13413 Distance13 (m)13 Pre13 185plusmn9313 vs13 179plusmn12313

13 Post13 248plusmn8013 vs13 209plusmn11213 MVC13 maximum13 voluntary13 contrac^on13 大随意収縮13 6513

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Effect13 of13 transcutaneous13 electrical13 muscle13 smulaon13 on13 muscle13 volume13 in13 paents13 with13 sepc13 shock13

Poulsen13 JB13 Moslashller13 K13 Jensen13 CV13 et13 al13 Crit13 Care13 Med13 201113 Mar39(3)456-shy‐6113 13

Sepsis13 患者に対するEMSの効果を検証13 DesignSeng13 randomized13 open13 label13 mixed13 ICU13 13 13 MethodsPaents13 72時間以内にsepc13 shockと診断された患者8人13 13 Non-shy‐EMS13 vs13 EMS13 EMS群13 大腿四頭筋4か所にEMSパッドを装着1回60分7日間施行13 CTにて大腿四頭筋の容量を計測13 13 Results13 ICU入室7日後両群で筋肉の容量低下13 両群に有意差なし13 13 13

6613

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Neuromuscular13 electrical13 smulaon13 for13 intensive13 care13 unit-shy‐acquired13 weakness13 protocol13 and13 methodological13 implicaons13

for13 a13 randomized13 sham-shy‐Controlled13 phase13 II13 trial13 Kho13 ME13 Truong13 AD13 Brower13 RG13 et13 al13 Phys13 Ther13 201213 Dec92(12)1564-shy‐7913 13

現在進行中13 Randomized13 sham-shy‐Controlled13 concealed13 13 Phase13 II13 pilot13 study13 Seng13 Johns13 Hopkins13 university13 Hospital13 Paents13 Medical13 ICU13 MV13 1day13 or13 more13 13 NMESを大腿四頭筋腓腹筋ヒラメ筋に装着　60分日13 Primary13 outcome13 下肢の筋力13

6713

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

　13

　　Wii13

6813

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

6913

Wii使用について実行可能性と安全性を検証13 Wiiはリハビリテーションプログラムの1部に組み込まれWiiの施行はPTによって判断13 Design13 Prospecve13 observaon13 Seng13 20099-shy‐20101013 Medical13 ICU13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 13 13 Results　PT13 +13 Wii13 (n=22)13 vs13 PT13 only(n=388)13 ICU滞在日数13 8513 [28-shy‐288]13 vs13 4013 [20-shy‐80]13 (p=0014)13 在院日数13 30513 [89-shy‐523]13 vs13 13013 [70-shy‐250]13 (p=0008)13

13

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

50が歩行可能な患者13 Wii施行目的の52がバランス保持13 一番人気はボクシング13 ラインやチューブは6割以上がつけたまま13

Feasibility13 and13 observed13 safety13 of13 interacve13 video13 games13 for13 physical13 rehabilitaon13 in13 the13 intensive13 care13 unit13 a13 case13 series13

Kho13 ME13 Damluji13 A13 Zanni13 JM13 Needham13 DM13 J13 Crit13 Care13 201213 Apr27(2)219e1-shy‐613

7013

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

　13 13 13 13 13 13 13 13 Cost Saving13

7113

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

13 Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13

respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13 Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 ICUでリハビリテーション介入を進めるために院内でQuality13 Improvement13 Project13 (QI13 project)を敢行13 13 13

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

13 QI13 projectより得られたデータを基にリハビリテーションにより医療経済効果を試算13

7213

Johns13 Hopkins13 Hospitalでの取り組み 13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

13 Design13 　Prospecve13 before-shy‐aTer13 Seng13 　Johns13 Hopkins13 University13 13 MICU13 16床13 13

Staff-shy‐to-shy‐paent12(Adending13 Fellow13 Resident13 physicians13 13 Registered13 nurses)13 13 Paents13 4日以上の人工呼吸器患者57人13

病院内にQI13 project13 teamを設置13 Inial13 phase13 (20064-shy‐20078)13 Engage13 Educate13 process13 Execuon13 phase13 (20075-shy‐8)13 13 早期リハビリテーション介入13 QI13 period13 Pre-shy‐QI13 (20072-shy‐4)13 vs13 QI13 period13 (20075-shy‐7)13 MICU13

13

7313

Quality13 Improvement13 Process13 1  より大きなヘルスケアシステムの問題点を理解する13 2  異業種間のカイゼンチームを創造する13 3  適切にカイゼンを行った場合影響を受ける利害関係者をリストアップ13 4  4Es13 (Engage13 Educate13 Execute13 Evaluate)の通じて変えていく13

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Early13 physical13 medicine13 and13 rehabilitaon13 for13 paents13 with13 acute13 respiratory13 failure13 a13 quality13 improvement13 project13

Needham13 DM13 Korupolu13 R13 Zanni13 JM13 et13 al13 Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

7413

First13 step13 (Engage)13 関係各所との話し合いプロジェクトの周知患者との知識共有リハビリ経験のフィードバック13

Second13 step13 (Educaon)13 ICUAWの長期予後と早期リハビリの有用性をPTOT看護師に対して講義する13

Third13 step13 (Execuon)13 ICU入室時の指示をldquo安静rdquoからldquo耐えられるまでrdquoに変更13 ベンゾジアゼピンの持続投与からldquo必要に応じてボーラスrdquoへ13 PTOTのコンサルテーションガイドラインを作成13 安全ガイドラインの作成13 ICU入室患者への理学療法士による指導の導入13 筋力低下が長引いた場合の神経内科医へのコンサルトの回数を増やす13

Fourth13 Step13 (Evaluate)13 毎週関係各所とミーティングを開き問題点障壁解決法を話し合う13

13 13

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

理学療法を受けた割合　　13

1913 (70)13 vs13 2813 (93)13 (p=004)13 1人当たりの理学療法回数13 113 [0-shy‐3]13 vs13 713 [3-shy‐15]13 (plt0001)13

1日当たりの理学療法数13 03313 13 13 13 vs13 13 08313 13 (plt0001)13

13

7513

Arch13 Phys13 Med13 Rehabil13 201013 Apr91(4)536-shy‐4213

Pre-shy‐QI13 project13 (n=27)13 13 vs13 QI13 project13 (n=30)13

13 QI13 projectによって13 ICU在室日数在院日数は減少13

13

MICU滞在日数13 13 60日rarr47日13 13

在院日数13 165日rarr129日13 13 QI13 project終了後ICU在室日数在任日数は増加13

リハビリテーションプログラムを本格運用後再び低下13 13

MICU滞在日数13 13 (47日rarr)65日rarr50日 13

在院日数13 (129日rarr)195日rarr159日13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

6013

4713

6513

5013

1651319513

1291315913

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ICU13 early13 physical13 rehabilitaon13 programs13 13 financial13 modeling13 of13 cost13 savings13

Lord13 RK13 Mayhew13 CR13 Korupolu13 R13 Crit13 Care13 Med13 201313 Mar41(3)717-shy‐2413

リハビリテーションプログラム導入による経済効果を試算13 Methods13 Johns13 Hopkins13 Hospital13 のQI13 projectを基に計算13 Variables13 for13 the13 Financial13 model13

Example13 Scenario13 QI13 project13 の平均値によるモデル13 Best13 Scenario13 QI13 projectで平均値以上の値によるモデル13 Conservave13 Scenario13 米国の188私立病院271ICUのデータを基にしたモデル13

それぞれのモデルで病床数ごとの医療コストを試算13

Directed-shy‐variable13 cost13 検査輸血X線など消費された医療コスト13

(医療スタッフの給与は含ない)13

医療スタッフのコスト試算13

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

QI13 projectによるコスト削減効果13 (1年間あたり)13 13 リハビリプログラムにより削減された費用13 13

$13 81783613 13

全体での削減費用13 　 $13 117631213 13 リハビリプログラムでかかった費用13

$13 35847513 13

一人あたりの削減費用13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 $130713

在院短縮による費用削減試算13 13 ICU入室 2000件年の場合( 大で)13

Best-shy‐case13 scenario13 $13 376313 年13

Conserva^ve-shy‐case13 scenario13 $257年13

13 13

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

まとめ13

bull  重症患者では安静や人工呼吸器敗血症などが原因で筋力低下が起きる13

bull  筋力低下を認めた患者の予後は悪い13

bull  呼吸器管理中の患者でも早期のリハビリテーションは安全に行うことができる13

bull  理学療法の他様々な器具の使用によってADLを回復させQOLを保つことが期待できる13

7813

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

これからの展望13

bull  ldquoベッド上安静rdquoのldquo指示rdquoは可能な限り出さない13

bull  リハビリテーションは積極的に行う13

bull  ldquo患者を動かすrdquoということを常に念頭に置く13

7913

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

　13

　　参考資料料

8013

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

予後評価13

Crit13 Care13 Med13 201313 Mar13 29138113

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Six-shy‐Minute13 Walk13 Distance13 13

固く平らな平地での6分間の歩行距離13 13

13 目安13 13

13 健康成人　 13 男性　580-shy‐63013 m 13 女性　50013 m13 13

13 severe13 COPD 13 5413 m13 13 13 (O213 413 lmin)13 13 9513 m13 13

8213

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 200213 Jul13 1166(1)111-shy‐713

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

SF-shy‐3613項目13 下位尺度名13 要約概念13

激しい活動13

身体機能13 　physical13 func^on13

PF13

身体的健康13

適度の活動13

少し重いもの13

階段を数階13

階段を１階13

体を曲げる13

１キロメートル以上歩く13

数百メートル以上歩く13

百メートル歩く13

入浴着替え13

身体的理由による活動時間の減少13

日常役割機能13 13 role-shy‐physical13 13

RP13

身体的理由による活動不可能13

身体的理由による活動の一部制限13

身体的理由による活動困難13

痛みの程度　13 体の痛み 13 bodily13 pain13 13

BP13痛みによる生活制限13

健康状態の評価13全体的健康感13 13 general13 health13 percep^on13

GH13

病気になりやすい13

健康は悪くなる13

健康状態は非常に良い13

項目13 下位尺度名13 要約概念13

元気いっぱい13

活力 13 vitality13 13

VT13

精神的健康13

活力にあふれていた13

疲れ果てていた13

疲れを感じた13

付き合いの減少13 社会生活機能13 13 social13 func^on13 13

SF13付き合い時間の減少13

心理的理由による活動時間減少13 日常役割機能(精神)13

role-shy‐emo^onal13 13 RE13心理的理由による活動制限13

心理的理由による活動困難13

神経質13

心の健康 13 mental13 health13 13

MH13

落ち込み13

穏やかな気分13

憂鬱な気分13

楽しい気分13

日本腰痛会誌 2002 8 38-43138313

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

MRC13 score13

Crit13 Care13 Med13 200713 Sep35(9)2007-shy‐1513

8413

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Acvity13 Score13 Feeding13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 cung13 spreading13 buder13 etc13 or13 requires13 modified13 diet13 1013 =13 independent13

013 513 1013

Bathing13 0=dependent13 513 =13 independent13 (or13 in13 shower)13

013 513

Grooming13 013 =13 needs13 to13 help13 with13 personal13 care13 513 =13 independent13 facehairteethshaving13 (implements13 provided)13

013 513

Dressing13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 help13 but13 can13 do13 about13 half13 unaided13 1013 =13 independent13 (including13 budons13 zips13 laces13 etc)13

013 513 1013

Bowels13 013 =13 inconnent13 (or13 needs13 to13 be13 given13 enemas)13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

Bladder13 013 =13 inconnent13 or13 catheterized13 and13 unable13 to13 manage13 alone13 513 =13 occasional13 accident13 1013 =13 connent13

013 513 1013

13

Acvity13 Score13 Toilet13 Use13 013 =13 dependent13 513 =13 needs13 some13 help13 but13 can13 do13 something13 alone13 1013 =13 independent13 (on13 and13 off13 dressing13 wiping)13

013 513 1013

Transfers13 (bed13 to13 chair13 and13 back)13 013 =13 unable13 no13 sing13 balance13 513 =13 major13 help13 (one13 or13 two13 people13 physical)13 can13 sit13 1013 =13 minor13 help13 (verbal13 or13 physical)13 1513 =13 independent13

013 513 1013 1513

Mobility13 (on13 level13 surfaces)13 013 =13 immobile13 or13 lt13 5013 yards13 513 =13 wheelchair13 independent13 including13 corners13 gt13 5013 yards13 1013 =13 walks13 with13 help13 of13 one13 person13 (verbal13 or13 physical)13 gt13 5013 yards13 1513 =13 independent13 (but13 may13 use13 any13 aid13 for13 example13 sck)13 gt13 5013 yards13

013 513 1013 1513

Stairs13 013 =13 unable13 513 =13 needs13 help13 (verbal13 physical13 carrying13 aid)13 1013 =13 independent13

013 513 1013

TOTAL13 13 (013 -shy‐13 100)13 　_______13

Barthel13 index13

8513

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

Rosow13 Breslau13 Mobility13 Difficulty13 13

The13 mobility13 difficulty13 score13 13 Beneficiaries13 responses13 to13 three13 items13 taken13 from13 the13 Rosow-shy‐Breslau13 scale13 13 bull  Stooping13 bull  liTing13 a13 1013 lbs13 bull  extending13 arms13 above13 shoulder13 bull  wring13 13 bull  walkingfrac14mile13 13 13 1-shy‐513 scale(no13 difficulty13 lidle13 difficulty13 some13 difficulty13 a13 lot13 of13 difficulty13 and13 unable)13 13 yielding13 a13 score13 that13 ranged13 from13 513 to13 2513 13 For13 ease13 of13 interpretaon13 we13 transformed13 the13 scores13 to13 a13 0-shy‐10013 scale13 by13 subtracng13 513 dividing13 by13 2013 and13 mulplying13 by13 10013 13

8613

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213

ADL13 Disability13 13

13 The13 ADL13 disability13 score13 13 beneficiariesrsquo13 responses13 regarding13 difficulty13 with13 common13 acvies13 of13 daily13 living13 13 13 bull  Bathing13 bull  Dressing13 bull  Chair13 transfer13 bull  Walking13 bull  Toileng13 13 The13 MCBS13 survey13 collected13 data13 on13 difficulty13 (yesno)receipt13 of13 assistance13 and13 receipt13 of13 standby13 help13 only13 If13 a13 beneficiary13 indicated13 they13 do13 not13 do13 a13 task13 then13 they13 were13 asked13 specifically13 if13 that13 was13 because13 of13 health13 reasons13 These13 responses13 were13 mapped13 to13 categories13 of13 assistance13 as13 defined13 by13 Finch13 et13 al13

8713

Am13 J13 Respir13 Crit13 Care13 Med13 201113 Apr13 15183(8)1037-shy‐4213