international standard for tuberculosis care 3rd edition 2014

7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014

1/39

Edisi 3 2014

NURJANNAH LIHAWA

DEPARTEMEN RESPIROLOGI

DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

NEW ISTC IN DAILY PRACTICE


2/39

Kasus baru 327.103 pada tahun 2013

Kematian 25/100.000 pendudukGlobal TB Report 2014 hal 149

1. India2. China

3. Nigeria

4. Pakistan

5. Indonesia

6. Afrika Selatan

Global TB Report 2014 hal 24


3/39

Mengapa ISTC ? Penanganan masalah TB yang terstandar dan implementasinya

terhadap masyarakat sebagian besar dilaksanakan oleh Puskesmasdan jejaringnya serta beberapa RS

Foto Rontgen secara luas digunakan sebagai alat diagnostik di RSdan praktek swasta

Pemeriksaan mikroskopik sputum belum digunakan secara luas di

RS dan praktek swasta; masih jarang dilakukan kultur sputum Banyak dokter yang masih menggunakan pemeriksaan lain (seperti

tes serologi) selain pemeriksaan sputum

Rejimen pengobatan sangat bervariasi pada praktek swastaBurhan E, ISTC the Indonesian Experience,2008

Oleh Karena itu dibutuhkan hal yang dapat menjembatani antara Program

Perkumpulan ProfesionalPihak Swasta dan RS


4/39

Apa itu ISTC

International Standard for Tuberculosis Care

(ISTC)adalah sebuah pedoman yang ditujukan

untuk memfasilitasi keterlibatan efektif dari

seluruh pemberi pelayanan kesehatan

sehingga memberikan pelayanan yang

berkualitas tinggi dengan menggunakan

sarana yang terbaik untuk seluruh pasien dariberbagai usia dengan beragam bentuk TB.

ISTC 3 2014


5/39

International Standards for

Tuberculosis Care (ISTC)

Tujuan Memberi gambaran penanganan TB yang

diterima luas di setiap tingkat pelayanan. semua praktisi (pemerintah dan swasta) harus menggunakannya dalam menangani

pasien yang diduga atau menderita TB

Penanganan TB harus sesuai standar agar

dapat dipertanggungjawabkanISTC 3 2014


6/39

EVOLUSI ISTC

ISTC 1 : tahun 2006 (17 Standar)



6


7/39

1 Standar untuk diagnosis Stand 1 - 6

2 Standar untuk Pengobatan Stand 7 - 13

3 Standar untuk Penanganan TB

dengan infeksi HIV dan Kondisi

Komorbid lain

Stand 14 - 17

4 Standar untuk Pelayanan Kesehatan

Masyarakat

Stand 18 - 21

INTERNATIONAL STANDARDS for TUBERCULOSIS CARE

ISTC)


8/39


9/39

Standar 1

Untuk memastikan diagnosis dini, pemberi

pelayanan kesehatan harus mengetahui faktor

risiko tuberkulosis untuk individu dan

kelompok serta melakukan evaluasi klinis

cepat dan uji diagnostik yang tepat untuk

orang dengan gejala dan temuan yang

mendukung tuberkulosis

9


10/39

Standar 2

Semua pasien, termasuk anak-anak, dengan

batuk yang tidak diketahui penyebabnya yang

berlangsung dua minggu atau lebih ataudengan temuan-temuan lain pada foto toraks

yang tidak diketahui penyebabnya yang

mendukung ke arah tuberkulosis harusdievaluasi untuk tuberkulosis.

10


11/39

Batuk> 2 minggu

Batuk darah Tidak napsu makan

Penurunan BB

?

Demam

Sesak napas

Nyeri dada

Lesu

11


12/39

Standar 3

Semua pasien, termasuk anak-anak, yang dicurigaimemiliki TB paru dan mampu mengeluarkan dahak,harus memberikan sedikitnya dua spesimen dahakuntuk pemeriksaan mikroskopis atau satu spesimendahak untuk pemeriksaan Xpert MTB/RIF*dilaboratorium yang sudah teruji kualitasnya.

Pasien dengan risiko resistensi obat, dengan HIV, atauyang sangat sakit, harus diperiksa dengan XpertMTB/RIF sebagai pemeriksaan diagnostik awal.

Uji serologi darah dan interferon-gamma release

assays tidak boleh digunakan untuk diagnosistuberkulosis aktif.

12


13/39

Standar 4

Untuk semua pasien, termasuk anak-anak,yang diduga memiliki TB ekstra paru,spesimen yang tepat dari bagian tubuh yang

sakit harus diambil untuk pemeriksaanmikrobiologi dan histologi.

Mengingat pentingnya diagnosis cepat padaterduga TB meningitis maka pemeriksaanXpert MTB/RIF direkomendasikan sebagai ujimikrobiologi yang diduga TB Meningitis

13


14/39

TB EkstraParu


15/39

Standar 5

Pada pasien yang diduga memiliki TB parudengan BTA negatif, perlu dilakukan pemeriksaan

Xpert MTB/RIF dan/atau kultur dahak.

Pada pasien dengan BTA negatif dan XpertMTB/RIF negatif tetapi bukti-bukti klinis

mendukung kuat kearah TB, maka pengobatan

dengan obat anti tuberkulosis harus dimulai

setelah dilakukan pengumpulan spesimen untuk

pemeriksaan kultur.

15


16/39

Standar 6

Untuk semua anak-anak yang diduga

menderita tuberkulosis intratoraks (misalnya

paru, pleura, dan kelenjar getah bening

mediastinum atau hilus), konfirmasibakteriologis perlu dilakukan melalui

pemeriksaan sekresi saluran pernapasan

(dahak ekspektorasi, dahak hasil induksi, bilaslambung) untuk pemeriksaan mikroskopik,

Xpert MTB/RIF, dan/atau kultur.

16


17/39


18/39

Standar 7

Agar tanggung jawab kesehatan masyarakat terpenuhidan juga tanggung jawab kepada pasien secara individumaka penyedia layanan kesehatan harus menyediakanrejimen yang tepat, memonitor kepatuhan

pengobatan, dan jika diperlukan dapat mengatasifaktor-faktor yang dapat menyebabkan pengobatanberhenti atau terputus.

Untuk memenuhi kewajiban ini maka diperlukan

koordinasi antara pemberi pelayanan kesehatanmasyarakat daerah setempat dan atau agen pelayanankesehatan lainnya.


19/39

Standar 8

Semua pasien yang belum pernah mendapat terapisebelumnya dan tidak memiliki risiko resistensi obatdapat diobati dengan rejimen terapi standar WHOyaitu menggunakan obat yang telah teruji kwalitasnya.

Fase awal selama dua bulan diberikan isoniazid,rifampisin, pirazinamid dan etambutol. Fase lanjutandiberikan isoniazid dan rifamisin selama 4 bulan.

Dosis obat anti tuberkulosis mengikuti rekomendasi

WHO. Pemberian dalam bentuk kombinasi dosis tetapakan memberikan kemudahan dalam pemberian obat.


20/39

Standar 9

Pendekatan pengobatan dengan prinsipkeutamaan pasien sebaiknya diterapkan untukseluruh pasien agar terjadi kepatuhan

berobat, meningkatkan kualitas hidup, danmengurangi penderitaan.

Pendekatan ini sebaiknya berdasarkan kepadaapa yang dibutuhkan pasien dan juga atasdasar saling menghormati antara pasien danpemberi layanan kesehatan.


21/39

Standar 10

Respons pengobatan pada pasien TB paru (termasuk pasienyang didiagnosis dengan menggunakan tes molekularcepat) harus dimonitor pada saat menyelesaikan tahapawal pengobatan (dua bulan) dengan menggunakanpemeriksaan mikroskopi sputum. Jika hasilnya positif pada

akhir fase awal pengobatan maka dilakukan pemeriksaansputum ulangan pada akhir bulan ketiga, dan jika masihpositif, maka pemeriksaan sensitifitas obat secaramolekuler cepat (line probe assay atau Xpert MTb/RIF)harus dilakukan.

Pada pasien dengan TB ekstrapulmonal dan pada anak-anak, respons terapi terbaik adalah berdasarkan klinispasien.


22/39

Standar 11 Penilaian kemungkinan adanya resistensi obat, berdasarkan anamnesis riwayat

pengobatan, kasus terpajan dengan sumber yang kemungkinan memiliki

resistensi obat, dan prevalensi komunitas resisten obat (bila diketahui), harus

dilakukan pada seluruh pasien.

Tes kepekaan obat harus dilakukan pada awal pengobatan terhadap seluruh

pasien dengan risiko resistensi obat.

Pasien dengan sputum masih tetap positif pada akhir bulan ketiga

pengobatan, pasien dengan gagal pengobatan, pasien yang tidak terlacak

(putus pengobatan), atau kambuh harus selalu dicurigai sebagai resisten obat.

Pada pasien yang seperti ini, maka Xpert MTB/RIF merupakan tes diagnostik

awal

Jika terdeteksi resisten Rifampisin, maka kultur dan tes kepekaan harus segeradilakukan untuk isoniazid, florokuinolon, dan obat-obat injeksi lini kedua.

Konseling dan edukasi pasien serta pemberian terapi empiris lini kedua harus

diberikan sesegera mungkin untuk meminimalisir kemungkinan penyebaran.

Langkah-langkah pengendalian infeksi yang tepat harus diterapkan


23/39

Standar 12 Pasien dengan atau kemungkinan besar mengidap tuberculosis yang

disebabkan oleh organisme yang resisten obat (terutama MDR/XDR) harus

diterapi dengan menggunakan rejimen obat anti tuberculosis lini kedua yang

terjamin efektifitasnya

Dosis obat anti tuberculosis ini sesuai dengan rekomendasi WHO. Pemilihan

rejimen dapat yang telah terstandar baku atau berdasarkan kecurigaan atau

berdasarkan pola kepekaan obat.

Sekurang-kurangnya lima obatpirazinamid dan empat obat lainnya yang

diketahui atau diperkirakan masih peka termasuk obat injeksi- harus

digunakan dalam 6-8 bulan fase intensif dan sekurang-kurangnya tiga obat

yang diketahui atau diperkirakan masih peka harus digunakan dalam fase

lanjutan. Pengobatan diberikan dalam 18-24 bulan setelah terjadi konversi kultur.

Penilaian berfokus pada pasien, termasuk observasi pengobatan, dibutuhkan

agar patuh berobat.

Konsultasi kepada spesialis yang berpengalaman menangani pasien TB

MDR/XDR harus dilakukan


24/39

Standar 13

Suatu sistem pencatatan yang sistematis dan

mudah diakses meliputi obat-obatan yang

diberikan, respons bakteriologis, hasil akhir

pengobatan, dan adanya efek samping obat,harus dilaksanakan untuk setiap pasien.


25/39


26/39

Standar 14

Konseling dan tes HIV dilakukan pada seluruh pasien TBatau tersangka TB kecuali jika terdapat konfimasi hasil tesyang negatif dalam dua bulan terakhir

Oleh karena adanya hubungan yang kuat antara TB daninfeksi HIV maka pendekatan yang terintegrasi untukpencegahan, diagnosis dan pengobatan terhadap keduapenyakit ini direkomendasikan pada daerah denganprevalensi HIV yang tinggi.

Tes HIV ini penting sebagai bagian dari manajemen seluruhpasien di daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi padapopulasi umum, pada pasien dengan gejala dan tanda yangberhubungan dengan kondisi HIV, dan pada pasien denganriwayat terpapar infeksi HIV.


27/39

Standar 15

Pada orang dengan infeksi HIV dan TB denganimmunosupresi yang berat (hitung CD4 kurangdari 50 sel/mm3) maka ART diberikan dalam

jangka waktu 2 minggu setelah terapi OAT dimulai

kecuali apabila terdapat meningitis TB. Untuk semua pasien dengan HIV dan TB, tanpa

memandang hitung CD4, ART diberikan dalamwaktu 8 minggu setelah terapi OAT diberikan.

Pasien dengan TB dan HIV juga diberikankotrimoksasol sebagai profilaksis untuk infeksilainnya.


28/39

Standar 16

Pasien dengan infeksi HIV yang, setelah

dievaluasi dengan hati-hati, tidak terdapat

infeksi TB aktif maka sebaiknya diberikan

terapi isoniazid selama 6 bulan untukkecurigan terdapatnya infeksi TB laten.


29/39

Standar 17

Setiap pemberi layanan kesehatan sebaiknya melaksanakanpenilaian yang menyeluruh terahdap kondisi ko-morbid dan

faktor lain yang dapat berdampak pada responns pengobatan TB

atau hasil akhir pengobatan dan mengidentifikasi layanan

tambahan yang akan mendukung hasil yang optimal bagi setiap

pasien. Layanan ini harus dimasukkan ke dalam rencana

perawatan individual yang meliputi penilaian dan rujukan untuk

pengobatan penyakit lain.

Harus diperhatikan kondisi atau penyakit yang dapat berefek

terhadap hasil akhir pengobatan,contohnya DM,penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan, kurang gizi, dan

merokok.

Rujukan ke layanan pendukung psikososial atau ke layanan

semacam antenatal atau perawatan bayi juga sebaiknya tersedia.


30/39


31/39

Standar 18

Semua pemberi pelayanan kesehatan harusmemastikan bahwa kontak erat dari pasien dengantuberkulosis yang menular harus dievaluasi danditatalaksana sesuai dengan rekomendasi

internasional. Prioritas tertinggi evaluasi kontak adalah:

Orang dengan gejala yang mendukung kearah tuberkulosis

Anak usia dibawah 5 tahun

Kontak dengan kondisi atau diduga memiliki kondisiimunokompromais, khususnya infeksi HIV

Kontak dengan pasien TB MDR/XDR

31


32/39

Standar 19

Anak usia dibawah 5 tahun dan semua orang

berapapun umurnya yang terinfeksi HIV dan

merupakan kontak erat pasien dengan

tuberkulosis yang menular dan setelahpemeriksaan secara cermat tidak memiliki

tuberkulosis aktif harus diobati sebagai

terduga infeksi tuberkulosis laten denganisoniazid selama sekurangnya enam bulan.

32


33/39

Standar 20

Setiap fasilitas pelayanan kesehatan yang

merawat pasien dengan TB atau tersangka TB

harus menerapkan rencana pengendalian

infeksi TB yang sesuai untuk meminimalisirpenularan M.tb ke pasien lain dan petugas

kesehatan


34/39

Standar 21

Semua penyelenggara pelayanan kesehatan

harus melaporkan kasus tuberkulosis baik

baru maupun kasus pengobatan ulang serta

hasil akhir pengobatannya ke Dinas Kesehatansetempat sesuai dengan peraturan hukum dan

kebijakan yang berlaku

34


35/39

Terdapat beberapa perubahan standar pada

ISTC 3 2014, yaitu:

Standar Diagnostik (1-6)

Standar Pengobatan (10-12 dan 15)

Standar untuk HIV & Kondisi Ko-Morbid Lain (15)

Standar Kesehatan Masyarakat & Pencegahan

(tidak ada perubahan)


36/39

Kesimpulan

PENANGANAN TBBERORIENTASI PADA

KESEHATAN PERORANGAN DAN KESEHATAN

MASYARAKAT

SETIAP PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

MELAKSANAKAN ISTC


37/39


38/39

Contoh Kasus Baru

Pasien laki-laki 34 tahun datang ketempat

praktek dengan keluhan batuk sejak sebulan

yang lalu, demam hilang timbul. Pasien sudah

pernah berobat untuk batuknya ke dokterpraktek lain sebelumnya tetapi tidak ada

perubahan.

Bagaimana dan apa tindakan yang harusdilakukan selanjutnya (sesuai DOTS dan ISTC)


39/39

Contoh Kasus Pengobatan ulang

Pasien perempuan 27 tahun datang ke tempat prakteksaudara di RS Grestelina, Makassar dengan keluhan batuksejak 6 bulan yang lalu, dan BB menurun. Pasien sudahpernah berobat untuk batuknya ke dokter praktek lainsebelumnya tetapi tidak ada perubahan. Pasien membawa

hasil foto toraks dan hasil dahak dari RS pemerintah yangdisimpan sejak 2 bulan yang lalu Foto toraks terdapat cavitas dan fibrotik luas

Hasil dahak: BTA 3+ dan , resisten INH

3 tahun yang lalu pasien berobat di Puskesmas mendapat

obat paket, harus berobat 6 bulan, hanya berobat 3 bulan,stop sendiri, karena merasa sudah sembuh.

Pasien tidak ingin berobat ke RS pemerintah

international standard for tuberculosis care 3rd edition 2014

Documents