kebijakandan panduan pelayanan bedah

7/23/2019 Kebijakandan Panduan Pelayanan Bedah

http://slidepdf.com/reader/full/kebijakandan-panduan-pelayanan-bedah 1/85

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RSB. PERMATA SARANA HUSADA

NO : 04/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15

TENTANG

KEBIJAKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR,PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR

RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

Me!"#$% :

$ Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSB Permata Sarana Husada, makadiperlukan pengelolaan identifikasi pasien rumah sakit yang bermutu tinggi;

b Bahwa agar pengelolaan identifikasi pasien di RSB Permata Sarana Husada dapat terlaksanadengan baik, perlu adanya panduan Direktur RSB Permata Sarana Husada sebagai landasan bagi penyelenggara identifikasi pasien di RSB Permata Sarana Husada;

c Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengankeputusan Direktur RSB Permata Sarana Husada

Me%!%$& :1 ndang!ndang Republik "ndonesia #omor $$ tahun %&&' tentang Rumah sakit(% ndang!ndang Republik "ndonesia #omor )* tentang +esehatan() Peraturan enteri +esehatan #omor 1*'1-enkes-Per-."""-%&11tentang +eselamatan Pasien

Rumah Sakit(

Mee&$'($

Ke)$&* /P0R2R# D"R0+2R RH S+"2 B0RS3"# P0R2 SR#HSD 20#2#4

P0B0R3+# +0B"5+# "D0#2"6"+S" PS"0# RH S+"2

P0R2 SR# HSDKe+*$ /emberlakukan kebi7akan identifikasi pasien RSB Permata Sarana Husadasebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini(

Ke&!%$ /Dengan dikeluarkannya peraturan Direktur RSB Permata Sarana Husada ini, makaapabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan peraturan Direktur ini maka peraturan!peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku(

Kee"'$& /pabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan - atau kekeliruan dalam peraturan Direktur RSB Permata Sarana Husada ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana estinya(

Di tetapkan / Di 2angerang SelatanPada tanggal / 1oktober %&18RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA



+.N! G$!$, S'OG

D!e(&* RSB PERMATA SARANA HUSADA

LAMPIRAN

PERATURAN DIEKTUR RSB PERMATA SARANA HUSADA

NOMO : NO : 01/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15

TANGGAL : 1 OKTOBER 015

TENTANG : KEBIJAKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR

YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR

1 PENDAHULUAN

Salah pasien, prosedur yang tidak tepat dan lokasi operasi yang tidak sesuai serta kekeliruan dalam penggunaan implan - protese maupun peralatan adalah ke7adian yang 7arang ter7adi, akan tetapi akan men7adimasalah yang serius didalam pelayanan kesehatan( pabila hal initer7adi dapat sangat merugikan tidak hanya untuk pasien dankeluarganya tapi 7uga untuk seluruh staf yang terlibat

B +e7adian salah pasien, salah prosedur, dan lokasi yang keliru adalahke7adian yang dapat dicegah dan umumnya sebagian besar hal ini ter7adidiakibatkan oleh karena kurangnya komunikasi dan tidak tersedianyaatau tidak benarnya informasi yang diberikan kepada pasien( 6aktor utama yang berperan adalah kurangnya proses pemeriksaan yang telahmen7adi standar pelayanan dan staf medis maupun klinis tidak melakukan prosedur ini sesuai standar(

TUJUAN

2u7uan dari kebi7akan ini adalah untuk men7aga keselamatan pasien denganmencegah ter7adinya ke7adian salah pasien, salah satu prosedur serta lokasioperasi yang tidak sesuai di RSB Permata Sarana Husada( +ebi7akan ini akanmen7elaskan langkah!langkah yang diperlukan untuk mencegah ter7adinyakesalahan seperti ini( 3angkah!langkah tersebut mencakup /

3angkah 1 / melakukan informed consent yang sah telah dipilihB 3angkah % / melakukan konfirmasi identitas pasien9 3angkah ) / menandai lokasi operasi atau prosedur invasiveD 3angkah $ / melakukan suatu tim time out sebelum prosedur operasi

dilaksanakan0 3angkah 8 / memastikan tersedianya semua dokumen dan gambar

diagnostik yang benar dan sesuai

RUANG LINGKUP

+ebi7akan ini berlaku untuk semua staf medis dan klinis yang terlibatdalam melaksanakan operasi dan prosedur in:asif lainnya yangmemerlukan persetu7uan pasien serta pemberian informasi mengenaisegala resiko dimulai dari yang paling minimal sampai yang paling berat( Prosedur ini meliputi segala tindakan yang dilakukan diruangoperasi dan ruang lainnya seperti "9, ruang inter:ensi radiologi, ruangemergensi, klinik dan bagian rawat 7alan(



B +ebi7akan ini tidak berlaku untuk prosedur non in:asif dan prosedur rutin minor seperti pengambilan darah :ena, pemasangan infus, pemasangan #42 atau pemasangan kateter urin(

4 TANGGUNG JA2AB ORGANISASI Direktur bertanggung 7awab untuk memastikan bahwa mekanisme

implementasi, monitoring dan perbaikan secara keseluruhan mengenaikebi7akan ini telah ber7alan dengan baik sesuai dengan hak pasien, sertadapat dimengerti dan di7alankan oleh seluruh staf terkait( Direktur mendelegasikan seluruh tanggung 7awab pelaksanaan, pengawasan dankepatuhan kepada direktur medis(

B Direktur medis bertanggung 7awab untuk memastikan bahwa mana7er pelayanan medis, perawatan dan penun7ang klinis /

1 ensosialisasikan kebi7akan ini di bagian yang men7adi tanggung 7awab mereka(

% elakukan implementasi dari kebi7akan ini di bagian yang men7aditanggung 7awab mereka(

) engidentifikasi atau mengalokasikan sumber daya yang sesuaiagar terpenuhinya kebi7akan ini(

$ emastikan kebi7akan ini diinformasikan kepada semua staf(9 +epala unit yang terlibat dalam ruang lingkup kebi7akan ini bertanggung

7awab untuk mengimplementasikan kebi7akan ini dalam ruang lingkup pengelolaan mereka dan harus memastikan bahwa /

1 Semua staf baru dan lama telah mendapat informasi mengenaikebi7akan ini dan kebi7akan lainnya yang terkait, sop!sop danformulir!formulir yang berhubungan dengan kebi7akan ini serta

dapat mengimplementasikan kebi7akan tersebut(% Semua sop!sop tertulis yang mendukung dan memenuhi kebi7akan

ini wa7ib diisi oleh seluruh staf medis atau klinis terkait() 2ersedianya semua formulir yang berkaitan dengan kebi7akan ini di

bagian yang mereka kelolaD Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup kebi7akan ini bertanggung

7awab untuk mengimplementasikan kebi7akan ini dan harus memastikan1 ereka memahami dan mematuhi peraturan ini(% 2idak mematuhi kebi7akan ini dapat mengakibatkan indisipliner ) Setiap anggota staf dapat mengisi laporan ke7adian bila ditemukan

adanya ketidak patuhan

5 PROSES LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG

BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR

3angkah 1/emastikan bahwa informed consent yang sah telahdiperoleh 3ihat kebi7akan informed consent <

1 3ihat kebi7akan informed consent ( +ebi7akan ini wa7ib dipatuhi



% 2idak ada prosedur tindakan operasi, medis, anastesi, radiologidapat dilaksanakan tanpa persetu7uan pasien dan atau yangmerawatnya

B 3angkah %/ enginformasikan identitas pasien 3ihat kebi7akan

identitas pasien <1 +onfirmasi identitas pasien akan melewati beberapa tahapan yang berbeda 7ika pasien pindah dari satu bagian ke bagian lain

% +onfirmasi identitas pasien harus melalui suatu proses yanginteraktif dengan pasien/

a Pasien diminta untuk menyebutkan nama lengkap, tempat dantanggal lahir serta tempat dimana prosedur akan dilaksanakan(5ika hal ini tidak memungkinkan, prosedur ini dapat dilakukanoleh pihak yang bertanggung 7awab atas pasien tersebut(

b Staf yang melakukan prosedur ini tidak boleh menyebutkannama pasien, tanggal lahir, lokasi serta sisi dimana prosedur

akan dilaksankan dan menanyakan kepada pasien - orang yang bertanggung 7awab apakah informasi ini benar c Staf harus memeriksa nama pasien, tanggal lahir dan nomor

rekam medik kemudian dicocokkan dengan gelang identifikasi,formulir pendaftaran-persetu7uan dan atau permintaan ataurencana pengobatan(

) 5ika pasien tidak mampu mengikuti proses :erifikasi karena dalamkeadaan koma, masalah kompetensi - bahasa, atau pasienmerupakan anak!anak, maka orang yang bertanggung 7awabterhadap pasien ini yang harus melakukan :erifikasi rinciantersebut( ntuk pasien yang termasuk dalam golongan tersebut dantidak mempunyai orang yang bertanggung 7awab maka anggotastaf dari ruangan yang mengirim pasien misalnya ruangan rawatatau 4D < yang harus bertindak sebagai perwakilan dari pasienuntuk mem:erifikasi identitas pasien lihat kebi7akan "D pasien <

$ Pasien harus memakai gelang identifikasi pasien untuk :erifikasiidentitas mereka

8 5ika gelang identifikasi pasien hilang maka prosedur tidak dapatdimulai sampai rincian :erifikasi dikonfirmasi oleh petugas yangtepat

9 3angkah ) / Penandaan lokasi operasi atau prosedur in:asi:e1 Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh orang yang akan melakukan

operasi atau prosedur inter:ensi, bila staff tersebut berhalangan dapatdidelegasikan kepada dokter lain yang akan men7adi asisten dalam prosedur atau inter:ensi trsebut dan akan hadir pada saat proses=time out>

% Penandaan lokasi adalah wa7ib dalam semua kasus dimana dapatter7adi potensial kesalahan yang melibatkan perbedaan kiri-kanan,



struktur yang multipel 7ari tangan, 7ari kaki atau lesi< atau le:eltulang belakang<

) Penandaan lokasi sebelum pasien dipindahkan ke tempat dimana prosedur akan dilaksanakan dan berlangsung pada saat pasientersebut bangun dan sadar 7ika memungkinkan<

$ etode penandaan lokasi dan 7enis tanda harus 7elas tidak ambigu<dan digunakan secara konsistensi di seluruh rumah sakit8 2anda menun7ukkan hal berikut ini/

a dekat tempat prosedur atau tempat insisi b 2anda harus dibuat dengan menggunakan marker pen sekali pakai

untuk mengurangi ke7adian infeksi nosokomial yaitu infeksiyang didapat dirumah sakit < yang cukup permanen dan tetapterlihat setelah persiapan kulit selesai dan penutup sterildikenakan penandaan lokasi menggunakan bahan adhesive tidak dapat digunakan sebagai satu!satunya untuk alat untuk menandailokasi(

c 2anda harus tetap terlihat setelah tindakan asepsis dan antiseptis* Pengecualian untuk penandaan lokasi termasuk/a Prosedur dilakukan melalui atau sangat dekat dengan lubang

tubuh yang alami( b Prosedur yang tidak membutuhkan perbedaan kanan-kiri seperti

midline sterotomies, laparatomy, laparoscopy, atau bila lokasitidak dapat ditentukan(

c Pada kasus organ tunggal sectio caesaria<, pada kasus inter:ensidimana tempat pemasangan kateter - alat tidak ditentukansebelumnya

d Pada kasus gigi,tapi nama gigi yang dioperasi harus tetapdidokumentasikan dan diberi tanda pada gigi yang dioperasi(Pemberian tanda dilakukan pada foto rontgen gigi atau diagramgigi

e Pada bayi prematur dimana tanda dapat menyebabkan tatto yang pemanen

f 5ika tempatnya 7elas misal luka trauma terbuka, tumor yang besar<tetapi harus diingat 7ika ada beberapa luka, lesi maupuntarget tidak 7elas maka penandaan lokasi harus dilakukan(

g Pada emergency dimana nyawa pasien dalam bahaya pasienlangsung masuk ke ruang prosedur ini harus didokumentasikandalam rekam medik pasien

h Pada pasien yang menolak penandaan ini harus didokumentasikandalam rekam medik pasien gunakan diagram anatomi untuk menandai lokasi yang dimaksud(

D 3angkah $/ 3akukan suatu final tim time out dalam ruang operasi, area pengobatan atau pemeriksaan(

1 6inal ?tim time-out’ harus dilakukan didalam ruangan dimana prosedur akan dilaksanakan( "ni dilakukan dengan cara fail!safe



yaitu prosedur tidak akan dimulai sampai semua pertanyaan ataukekhawatiran terselesaikan<(

% Semua anggota tim yang melakukan prosedur harus berpartisipasidalam final @tim time out ? dan secara terpisah melakukan :erifikasirincian berikut ini(

a "dentitas pasien yang benar b +onfirmasi bahwa lokasi dan sisi yang benar ditandaic Prosedur formulir persetu7uan akuratd +esepakatan untuk prosedur yang akan dilaksanakane Posisi pasien yang benar f "maging yang rele:an A!rays, scans dsb < dengan hasil yang

diberi label yang benar dan ditampilkan dengan tepatg +eperluan pemberian antibiotik atau cairan untuk tu7uan irigasih 2ersedianya prothese-implant yang benar, termasuk 7enis, ukuran

dan-atau peralatan khusus atau persyaratan bila diperlukan<) +eberhasilan bergantung kepada komunikasi aktif sesama seluruh

anggota tim yang melaksankan prosedur( ?2ime!ut@ harusdiprakarsai dan diselesaikan oleh ketua tim yang ditun7uk( +etua2im adalah Scout - perawat keliling( +etua 2im bertanggung 7awabuntuk memastikan bahwa 2ime out diselesaikan( Prosedur harustidak dimulai sampai semua anggota tim puas bahwa proses:erifikasi pasien telah selesai dan bahwa :erifikasi pasien adalah benar(

$ Seluruh anggota tim yang melaksanakan prosedur berbagitanggung 7awab untuk memastikan bahwa ?2ime!ut@ di7alankan("ni berarti 7ika ketua tim gagal memprakarsa ?2ime!ut@ denganalasan, semua anggota tim bertanggung 7awab untuk mengingatkanketua 2im bahwa itu harus ter7adi

8 Bila ditemukan ketidak cocokan atau ketidak sepakatan didalam:erifikasi saat ?Time-out @ atau pada setiap titik per7alanan pasienmaka prosedur harus ditunda sampai masalah terselesaikan( Hanyauntuk alasan urgensi klinis prosedur dapat dimulai( Pembenaranuntuk melakukan prosedur dengan adanya inkonsistensi harusdidokumentasikan oleh dokter- procedularist ke dalam rekammedik pasien segera sesudah prosedur selesai dilaksanakan danformulir laporan ke7adian 7uga harus dilengkapi(

* Bila langkah :erifikasi sebelumnya memuaskan tetapi pada saat?Time-Out’ ditemukan inkonsistensi dalam informasi atauketidaksepakatan dalam :erifikasi maka laporan ke7adian harusdilengkapi meskipun masalah terselesaikan dengan memuaskan(

C 5ika ter7adi ketidaksepakatan dalam situasi emergensi yangekstrim, ahli bedah- procedularist bertanggung 7awab untuk perawatan pasien dan harus menentukan tindakan yang palingsesuai(

Proses!proses tersebut harus tidak menghalangi penggunaankebi7aksanaan dokter yang mengobati untuk merubah prosedur



dengan alasan penilaian klinis( kan tetapi, perubahan yangsignifikan harus tetap didokumentasikan dan harusdikomunikasikan dengan seluruh anggota tim yang melaksanakan prosedur serta dicatat dalam rekam medik pasien(

0 3angkah 8 / emastikan tersedianya dokumen dan diagnostik imagingyang benar dan tepat( 5ika data imaging digunakan untuk konfirmasilokasi atau prosedur, maka orang yang melaksanakan prosedur dandokter anastesi harus melihat bahwa /

1 "maging adalah benar dan diberi label benar % "dentitas pasien, tempat prosedur dan tanggal imaging yang

berhubungan dengan prosedur semuanya sesuai) "maging untuk sisi tubuh yang akan dilakukan tindakan adalah

benar, diarahkan dengan benar dan diberi label dengan nama pasien serta tanggal lahirnya(

3 IMPLEMENTASI DAN TRAINING Semua staf baru yang beker7a dibidang kebi7akan ini akan dilatih dalammelaksanakan kebi7akan ini

B Pelatihan reguler untuk staf yang ada akan diadakan setiap ) bulan sekalioleh bagian keperawatan

9 Staf medis akan diminta untuk menghadiri pelatihan kebi7akan ini( 5ikagagal mereka tidak dapat praktek di rumah sakit(

PEMANTAUAN KEPATUHAN DAN EEKTIITAS

ereka harus memahami dan mematuhi kebi7akan iniB 2idak mematuhi kebi7akan ini dapat mengakibatkan tindakan

indisipliner 9 Setiap anggota staf dapat mengisi laporan ke7adian bila ditemukan

adanya ketidak patuhan

6 KEBIJAKAN/DOKUMEN TERKAIT

Persetu7uan untuk pengobatanB +ebi7akan indentifikasi pasien

7 REERENSI #SE Health %&&C< policy directi:e/ correct patient , correct procedure

and correct site( R3/http/--health (nws(go:(a(u-policies-B E Health %&&*< correct patient, correct site and correct

procedurepolicy and guidelines for Eestern ustralia Health ser:ice %nd

edition<(R3/http/--www(health(wa(go:(au-safetyanduality-9 .eteran Health dministration %&&$<, .H Directi:e 0nsuring 9orrect

surgery and in:asi:e procedures

http://www.health.wa.gov.au/safetyanduality/

http://www.health.wa.gov.au/safetyanduality/



R3/http/--www(:a(go:-#9PS-safety2opics-correctSurg-correctSurgSummary(D9

D 2he 5oint 9ommissions %&1&<ccreditation Program/ 9riticalccessHospital, 9hapter/ #ational Patient safety 4oals F ni:ersal protocol(R3/ http/--www(7ointcommission(org

0 Southampton #HS %&&C< 9orrectSite arking policy(R3/http/--www(suht(nhs(uk-media-pdf-a-m-correctGsiteGarkingGpolicyG! GayG%&&CGpS(pdf

6 patient Safety Solutions F 59"EH %&&C< performace of correct procedure at correct body site(R3/http/--www(7cipatientsafety.(ore-fpdf-presskit-PS!Solution$(pdf

4 Peraturan enteri +esehatan Republik "ndonesia #omor 1*'1-0#+0S-P0R-"""-%&11 2entang +eselamatan Pasien RumahSakit(

LAMPIRAN

3ampiran 1 F definisi

I)&!8$9 De!!)!

Staf klinis 2ermasuk perawat dan petugas medis lainnya contoh radiografer<

yang berpartisipasi dalam memberikan pelayanan dalam berbagai

taha p dari operasi atau prosedur(

http://www.va.gov/NCPS/safetyTopics/correctSurg/correctSurgSummary.DOC


http://www.jointcommission.org/

http://www.suht.nhs.uk/media/pdf/a/m/correct_site_Marking_policy_-_May_2007_pS.pdf




http://www.jointcommission.org/





Prosedur yang benar 2idak berhubungan dengan masalah teknis bahwa apakah prosedur

yang diplih tersebut sesuai dengan kondisi klinis pasien( #amun Prosedur tersebut sesuai dengan prosedur yang telah

disetu7ui pasien dan di lakukan pada tempat yang benar(

2empat yang benar engacu kepada operasi pada sisi yang benar pada pasien dan-atau

lokasi anatomis yang benar contoh 7ari yang benar pada tanganyang benar<

"nsiden erupakan ke7adian atau situasi yang dapat atau sudah mengacu

kepada bahaya yang tidak diinginkan dan tidak perlu kematian,

penyakit, cedera, penderitaan atau kecacatan< kepada seseorang

dan atau komplen, kerugian atau kerusakan(

Surat persetu7uan erupakan kewa7iban legal seorang dokter untuk memberikan

pasien informasi yang sesuai mengenai pengobatan atau prosedur

inter:ensi termasuk manfaat atau risiko material dari pasien(

Prosedur inter:ensi Sebuah prosedur yang menyangkut kontak in:ansif apapun dengan

pasien(9ontoh / termasuk namun tidak terbatas pada pembedaan, praktek

dokter gigi dan beberapa prosedur radiologi(

Resiko material dalah resiko di mana pada situasi tertentu dan dalam kasus

tertentu, seseorang yang masuk akal dalam posisi pasien dan telah

diperingatkan terhadap risiko tersebut tetap teguh terhadapnya atau

7ika praktisi medis yang atau seharusnya menyadari tentang pasien

tersebut, 7ika di peringatkan terhadap risiko tersebut tetap teguh

terhadapnya(

rang yang melakukan

prosedur

Dapat seorang Dokter Bedah atau proceduralist.

2eam prosedur 2ermasuk semua petugas medis professional yang berpartisipasi

dalam pemberian perawatan selama operasi atau prosedur(

Penatalaksanaan 2ermasuk penanganan medis atau pembedahan, perawatan, terapi

test atau prosedur(

Prosedur dengan tempat

yang salah

Sebuah prosedur yang di lakukan pada area tubuh yang salah dari

pasien atau salah pasien( Hal ini dapat ter7adi pada setiap prosedur

tetapi lebih sering pada pasien ortopedi, spinal, urologi, dan

ophtalmik, 2H2 dan prosedur dental(



SURAT KEPUTUSAN DIREKSI



TENTANG

KEBIJAKAN PEMBA;AAN ULANG INSTRUKSI LISAN / PER TELEPON

DAN HASIL TEST YANG KRITIS

RUMAH SAKIT PETUKANGAN

Me!"#$% / a( Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSB Permata Sarana Husada,maka diperlukan pengelolaan Pembacaan lang "nstruksi 3isan - Per 2elepon danHasil Test yang +ritis rumah sakit yang bermutu tinggi;

b( Bahwa agar pengelolaan Pembacaan lang "nstruksi 3isan - Per 2elepon dan HasilTest yang +ritis di RSB Permata Sarana Husada dapat terlaksana dengan baik, perluadanya panduan Direktur RSB Permata Sarana Husada sebagai landasan;

c( bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perluditetapkan dengan keputusan Direktur RSB Permata Sarana Husada(

Me%!%$& / 1( ndang!ndang Republik "ndonesia #omor $$ tahun %&&' tentang Rumah Sakit% Permenkes enteri +esehatan #omor 1*'1-enkes-Per-."""-%&11 tentang

+eselamatan Pasien Rumah Sakit() +eputusan Direktur RSB Permata Sarana Husada #omor &1&(&1-S+!RSP-"A-18

tentang Struktur rganisasi RSB Permata Sarana Husada(

Mee&$'($ :

Ke)$&* /P0R2R# D"R0+2R RSB P0R2 SR# HSD 20#2#4P0B0R3+# +0B"5+# P0B9# 3#4 "#S2R+S" 3"S# - P0R 2030P# D# HS"3 TEST I#4 +R"2"S RS P02+#4#

Ke+*$ / emberlakukan kebi7akan Pembacaan lang "nstruksi 3isan - Per 2elepon dan HasilTest yang +ritis RSB Permata Sarana Husada sebagaimana tercantum dalam lampirankeputusan ini(

Ke&!%$ /Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur RSB Permata Sarana Husada ini, makaapabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Direktur maka peraturan! peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku(

Kee"'$& /pabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan-atau kekeliruan dalam PeraturanDirektur ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya(

Ditetapkan / Di 2angerang SelatanPada tanggal / 1 oktobr %&18RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA



+.N! G$!$, S'OG

D!e(&* RSB Pe"$&$ S$$$ H*)$+$

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

NOMOR : NO : 0/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15


TENTANG : KEBIJAKAN PEMBA;AAN ULANG INSTRUKSI LISAN / PER

TELEPON DAN HASIL TEST YANG KRITIS

1. PENDAHULUAN

( +omunikasi yang efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, tidak ragu!ragu dan dimengerti oleh penerima instruksi akan mengurangi kesalahan!kesalahan dan akan meningkatkan keselamatan pasien( +omunikasi dapat dilakukansecara elektronik, lisan atau tertulis(

B( +esalahan komunikasi yang sering ter7adi adalah instruksi tindakan untuk perawatan pasien yang diberikan secara lisan melalui telepon( +esalahan komunikasi lain yangsering ter7adi adalah laporan hasil test yang kritikal, contohnya petugas laboratoriummenelpon ruangan untuk melaporkan hasil pemeriksaaan ?9ito@(

. TUJUAN

( 2u7uan dari kebi7akan ini adalah untuk meningkatkan efektifitas komunikasidiantara petugas dengan memastikan bahwa instruksi dan petun7uk yang diberikansecara lisan atau melalui telepon adalah 7elas bagi penerima instruksi dandikonfirmasi oleh pemberi instruksi( Selain itu laporan hasil test suatu pemeriksaan yang dinyatakan ?kritikal@ harus dilakukan pembacaan ulang(

. RUANG LINGKUP

( +ebi7akan ini berlaku untuk semua staf klinis dan semua bagian( Semua instruksiklinis termasuk tapi tidak terbatas pada instruksi pemberian obat, diet, terapi fisik kritikal dan pemeriksaan diagnostik lain termasuk pencitraan elektrokardiogram, teslaboratorium yang membutuhkan respon segera( Hal ini mencakup semua test yangdilaporkan secara :erbal atau :ia telepon(

B( +ebi7akan ini harus dibaca bersamaan dengan /a( +ebi7akan test kritikal dan hasil yang kritikal b( Paduan instruksi lisan - per telepon dari seorang dokter

4. TANGGUNG JA2AB

( Direktur dari RSB Permata Sarana Husada bertanggung 7awab untuk memastikan bahwa mekanisme, implementasi, monitoring dan perbaikan

secara keseluruhan dari kebi7akan ini telah ber7alan sesuai dan kebi7akan iniyang di7alankan dengan menghormati hak pasien, dapat diakses dandimengerti oleh seluruh staf terkait( Direktur mendelegasikan tanggung 7awabmekanisme, implementasi dan monitoring kebi7akan ini kepada direktur medis

B( Direktur edis bertanggung 7awab untuk memastikan bahwa ana7er Pelayanan edis, perawatan dan penun7ang medis/1< enyebarkan kebi7akan ini di bagian yang men7adi tanggung 7awab mereka



%< elakukan implementasi dari kebi7akan ini didalam bagian yang men7aditanggung 7awab mereka

)< engidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang sesuai agar terpenuhinya kebi7akan ini

$< emastikan kebi7akan ini diinformasikan kepada semua staf

9( +epala unit yang terlibat dalam ruang lingkup kebi7akam ini bertanggung 7awab untuk implementasi dari kebi7akan ini dalam ruang lingkup pengelolaanmereka dan harus memastikan bahwa/1< semua staf baru dan lama mempunyai akses dan diinformasikan mengenai

kebi7akan ini dan kebi7akan lainnya yang terkait, sop!sop dan formulir!formulir yang ber hubungan dengan kebi7akan ini

%< danya sop!sop tertulis yang mendukung dan memenuhi kebi7akan iniserta dimonitor untuk kepatuhan(

)< 2ersedianya semua formulir yang berkaitan dengan kebi7akan ini di bagianyang mereka kelola(

D( Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup kebi7akan ini bertanggung

7awab untuk mengimplementasikan kebi7akan ini dan harus memastikan/1< ereka memahami dan mematuhi kebi7akan ini%< 2idak mematuhi kebi7akan ini dapat mengakibatkan tindakan indisipliner )< Setiap anggota staf dapat mengisi =incident report > bila ditemukan adanya

ketidak patuhan(

5. KEBIJAKAN

( Pembacaan ulang1< .erifikasi pembacaan ulang instruksi yang lengkap dan hasil test yang

kritikal oleh petugas yang menerima instruksi secara lisan - per teleponatau hasil test yang kritikal

%< ?Pembacaan ulang@ berbeda dengan ?pengulangan kembali@( pada saat pembacaan ulang indi:idu yang menerima instruksi atau hasil test yangmendengarkan informasi yang diberikan, mencatatnya kedalam catatanmedik pasien dan kemudian membaca ulang catatan tersebut kepada orangyang memberi informasi dan mengkonfirmasikan bahwa penerimainstruksi menerima informasi yang telah dicatat kedalam catatan medik dengan tepat(

)< Penerima =pengulangan kembali> hanya mengulang informasi tanpamendokumentasikan di dalam bagian tertentu di rekam medis(

a( Pada keadaan tertentu pembacaan ulang mungkin tidak dapatdilaksanakan karena penundaan dapat membahayakan pasien, yaitu /

• +egawat daruratan yang 7elas, seperti cardiac arrest

Pada saat dokter sedang melakukan tindakan steril sehingga penyampaian instruksi tertulis dapat secara langsung mengaruhi perawatan pasien(

$< Dalam keadaan demikian maka petugas yang melaporkan - memberikaninstruksi - informasi harus melakukan ?pengulangan kembali@

B( Proses penerimaan instruksi lisan dan per telepon



1< Penerimaan instruksi akan mencatat instruksi tersebut kedalamformulir yang telah disetu7ui

%< Penerimaan instruksi akan membaca ulang instruksi tersebutkepada dokter yang memberi instruksi

)< Dokter yang memberi instruksi akan melakukan :erifikasi bahwa

instruksi yang diberikan telah diterima dan di catat dengan tepatatau melakukan klarifikasi sehingga pembacaan ulang harusdilakukan kembali(

$< Penerima instruksi kemudian mencatat di dokumen =read back >dilakukan sebelum di tanda tangani untuk catatan tertulis atausebelum sesi selesai untuk tanda tangan secara elektronik(

8< eru7uk pada / paduan untuk instruksi dokter yang diberikansecara lisan atau per telepon(

9( Proses penerimaan hasil test yang kritikal

1<Semua bagian yang menghasilkan hasil test yang kritikal akan

menyampaikan kepada dokter - bagian yang memberi instruksi semuahasil test yang 7auh diatas nilai normal yang menun7ukan indikasi yang berbahaya bagi kondisi pasien sehingga memerlukan perhatian segera daridokter hasil test yang kritikal selalu dilaporkan melalui telepon

%< "ndi:idu yang menerima hasil test yang kritikal akan mencatat hasiltersebut kedalam catatan medik(

)< "ndi:idu yang menerima hasil tersebut akan melakukan pembacaan ulangkepada indi:idu yang menyampaikan hasil tersebut

$< Pelapor akan melakukan :erifikasi bahwa penerima laporan telahmenerima dan mencatat hasil dengan tepat atau pelapor akan melakukanklarifikasi dalam hal ini proses pembacaan ulang harus diulang kembali(

8< "ndi:idu penerima hasil kemudian melakukan dokumentasi bahwa pembacaan ulang telah dilaksanakan yang menun7ukan bahwa pembacaanulang hasil kepada yang melaporkan telah dilaksanakan

*< Staf dibagian yang melaporkan hasil yang kritikal per telepon 7uga akanmencatat kedalam buku untuk hasil test yang kritikal kepada siapa dankapan mereka melaporkan hasil tersebut, untuk itu pada saat meneleponmereka harus menanyakan nama penerima telepon dan mencatat 7am saatmenelepon

C< Staf rumah sakit diminta untuk melakukan pembacaan ulang setiapmelakukan komunikasi hasil test yang kritikal secara lisan termasuk melalui telepon dan staf medis diharapkan untuk menerima pembacaanulang tersebut

< Semua hasil test yang dilaporkan per telepon akan dinyatakan sebagai hasiltest yang kritikal termasuk hasil =cyto” test , laporan =nilai kritikal>, danhasil pemeriksaan diagnostik lainnya yang memerlukan tanggapan segera <

'< eru7uk pada / kebi7akan test kritikal dan hasil test yang kritikal

3. IMPLEMENTASI



1< Semua staf baru akan dilatih pada saat program pengenalan dan program orientasi%< Semua staf akan dilatih setahun sekali

. PENGA2ASAN DAN KEPATUHAN

1< Pengawasan dan kepatuhan pelaksanaan kebi7akan ini dilakukan melalui audit

klinis

6. REERENSI

1< 59"( %&1&< 7oint 9ommission "nternational Hospital ccreditation Standards $th

ed( 5oint commission resources(%< 4eneral Hospital %&&$< Read Back of :erbal - telephone orders and critical test

results()< Peraturan enteri kesehatan Republik "ndonesia #omor

1*'1-0#+0S-P0R-."""-%&11 2entang +eselamatan Pasien Rumah Sakit(



NO: 0/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15



TENTANG

KEBIJAKAN IDENTIIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT BERSALIN PERAMATA SARANA HUSADA

Me!"#$% :

a( Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSB Permata Sarana Husada,maka di perlukan pengelolaan identifikasi pasien rumah sakit yang bermutu tinggi;

b( Bahwa agar pengelolaan identifikasi pasien di RSB Permata Sarana Husada dapatterlaksana dengan baik, maka diperlukan panduan untuk pengelolaan identifikasi pasien di RSB Permata Sarana Husada;

c( Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur RSB Permata Sarana Husada(

Me%!%$& :

a( ndang!ndang Republik "ndonesia #omor $$ tahun %&&' tentang Rumah Sakit( b( Peraturan enteri +esehatan #omor 1*'1-enkes-Per-."""-%&11 tentang

+eselamatan Pasien Rumah sakit(c( +eputusan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada #omor

&1&(&1-S+!RSP-"A-18 tentang Stuktur rganisasi Rumah Sakit Bersali PermataSarana Husada(

Mee&$'($

Ke)$&* / P0R2R# D"R0+2R RH S+"2 B0RS3"# P0R2 SR#HSD 20#2#4 P0B0R3+# +0B"5+# "D0#2"6"+S" PS"0# RH S+"2 B0RS3"# P0R2 SR# HSD(

Ke+*$ / emberlakukan kebi7akan "dentifikasi Pasien Rumah Sakit Bersalin Permata SaranaHusada sebagai mana tercantum dalam 3ampiran +eputusan ini(

Ke&!%$ / Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata SaranaHusada ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada ini maka peraturan!peraturan yang terdahuludinyatakan tidak perlu(

Kee"'$& / pabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan-atau kekeliruan dalam peraturan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada ini maka diadakan perubahandan perbaikan sebagaimana mestinya(

Ditetapkan / di 2angerang SelatanPada tanggal / 1 oktober %&18RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

+. N! G$!$, S'OG



D!e(&* RSB PERMATA SARANA HUSADA

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

NOMOR : 0 /SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15


TENTANG : KEBIJAKAN IDENTIIKASI PASIEN

1. PENDAHULUAN

( Salah identifikasi pasien didapatkan meningkat sebagai masalah yang luas di antaraorganisasi pelayanan kesehatan( +egagalan untuk mengidentifikasi pasien dengan benar merupakan salah satu resiko serius terhadap keselamatan pasien(

B( Praktik identifikasi pasien secara intrinsik berhubungan dengan praktik :erifikasi(Semua pemberi pelayanan kesehatan harus selalu memeriksa bahwa orang tersebutadalah orang yang memang seharusnya menerima pengobatan tersebut danmencocokan pengobatan dengan pasien tersebut(

. +ebi7akan ini berdasar kepada praktik terbaik dari !orld "ealth Organi#ation, $oint ommission %nternasional &ccreditation Standards dan the 'ational "ealth Service

di united kingdom.

2. TUJUAN

byektif dari kebi7akan ini adalah/( emastikan semua pasien teridentifikasi dengan benar setiap saat sebelum

melakukan prosedur pengobatan(B( enyediakan mekanisme yang handal untuk :erifikasi identifikasi pasien dengan

benar(9( emastikan pendekatan yang konsisten terhadap identifikasi ke seluruh Rumah Sakit

Petukangan(

. RUANG LINGKUP

( +ebi7akan ini diterapkan kepada seluruh pelayanan yang disediakan oleh RumahSakit Petukangan sebagaimana kontrak pemberi ser:is(

B( Semua staf klinis termasuk dokter< harus mematuhi kebi7akan ini(

4. TANGGUNG JA2AB ORGANISASI

( Direktur dari Rumah Sakit Petukangan bertanggung 7awab untuk memastikan bahwamekanisme tersebut ada pada tempatnya untuk implementasi, pemantauan dan re:isimenyeluruh dari kebi7akan ini dan kebi7akan ini sudah pada tempatnya, dapat diaksesdan dimengerti oleh staf terkait( Direktur mendelegasikan seluruh tanggung 7awab pelaksanaan dan implementasi kepada Direktur edis(

B( Direktur edis bertanggung 7awab untuk memastikan bahwa semua ana7er/1< enyebarkan dan melaksanakan kebi7akan tersebut di area tanggung 7awab

mereka(%< emastikan semua staf di dalam lingkup tanggung 7awab mereka terinformasi

tentang kebi7akan ini dan prosedur untuk identifikasi positif pasien()< emastikan semua staf di dalam lingkup tanggung 7awab mereka terinformasi

tentang kebi7akan ini dan prosedur untuk identifikasi positif pasien(



$< "n:estigasi semua insiden dari pasien identifikasi, memastikan tindakan untuk mencegah ter7adi kembali(

9( +epala nit yang terlibat di dalam ruang lingkup kebi7akan ini bertanggung 7awabuntuk mengimplementasikan kebi7akan ini sesuai dengan bidang mana7emennya dan

harus memastikan bahwa/1< Semua staf baru dan lama mempunyai akses dan mendapatkan informasimengenai kebi7akan ini dan kebi7akan ini lain yang rele:an, SP serta formulir yang terkait dengan kebi7akan ini(

%< SP yang tertulis yang mendukung dan mengacu pada kebi7akan ini disimpan dandimonitor untuk menilai kepatuhan(

D( Semua staf yang terlibat di dalam ruang lingkup kebi7akan ini bertanggung 7awabuntuk mengimplementasikan kebi7akan ini dan harus memastikan/1< ereka mengerti dan patuh pada kebi7akan tersebut;%< kan menggunakan kebi7akan ini dan berkaitan dengan kebi7akan dan SP

Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada lainnya()< +etidakpatuhan terhadap kebi7akan ini akan menghasilkan tindakan indisipliner($< Setiap anggota staf dapat mengisi incident report 7ika katidakpatuhan ter7adi atau

ditemukan(

0( Risk anager bertanggung 7awab untuk mengka7i semua insiden yang berhubungandengan kesalahan identifikasi pasien, termasuk/1< engidentifikasi setiap kecenderungan yang muncul atau tema dan

mengembangkan (action plan” untuk hal ini(%< engidentifikasi resiko kepada organisasi, menginformasikan kepada Juality and

Patirnt Safety 9ommittee tentang hal ini()< enin7au semua audit dari kepatuhan terhadap prosedur identifikasi positif dari

pasien dan 7ika dibutuhkan, bersama dengan Direktur untuk mengembangkanrencana tindakan untuk menun7ukan area yang teridentifikasi dari ketidakpatuhandan risiko(

5. PRINSIP

( 4elang identifikasi harus dipakai oleh pasien segera setelah pasien masuk dan dipakaiselama pasien dirawat(

B( erupakan tanggung 7awab setiap staf yang mencabut gelang identifikasi untuk menggantikannya secepat mungkin dengan informasi yang akurat(

9( eru7uk kepada lampiran % untuk siapa yang bertanggung 7awab memakaikan gelangidentifikasi awal pada pasien dan 7angka waktunya(

D( Dalam setiap kasus, anggota staf yang memberikan pelayanan dalam bentuk apapunharus yakin bahwa identifikasi pasien telah 7elas(

3. PROSEDUR UNTUK IDENTIIKASI POSITI PASIEN



( "dentifikasi wal1< "dentifikasi pasien yang akurat dimulai saat kontak pertama pasien dengan

pelayanan dan merupakan tanggung 7awab bagi semua staf yang terlibat dalam penerimaan pasien, proses klinis dan proses administratif untuk memastikanrincian kontak telah diperoleh dengan benar dan untuk setiap hal atau pernyataan

yang tidak akurat sudah ditandai dan diperbaiki - ditangani(%< Pada penerimaan awal atau kedatangan awal, merupakan suatu hal yang sangat penting untuk mengidentifikasi pasien dengan benar(

)< ntuk mengidentifikasi pasien pada penerimaan awal atau kedatangan awal,lakukan hal dibawah ini/

a( inta pasien untuk memberitahukan anda/ b( #ama lengkap pasienc( 2anggal lahir d( lamat

$< JANGAN "e<e#*&($ $"$, &$%%$8 8$9! "ee($ +$ (e"*+!$ #$*

"e$<$($ *&*( (!"$)! +$! "ee($ +e%$ e)' <$/&!+$(.

a( 5ika pasien tidak mampu untuk memberitahukan namanya contoh, pasientidak sadar, bayi, anak!anak yang belum bisa bicara, pasien dengandysphasia atau masalah gangguan mental<, tanyakan informasi tersebutkepada kerabat pasien, atau keluarga yang merawat pasien saat itu(

b( +emudian lakukan cross!check rincian identifikasi pasien yangdikonfirmasi dengan rincian demografik pada rekam medis pasien atauinformasi pada formulir penerimaan(

8< Seorang pener7emah harus digunakan 7ika pasien tidak mengerti bahasa "ndonesiadan terdapat masalah komunikasi( Setiap usaha harus dilakukan untuk mengidentifikasi positif pasien( +etidakmampuan mengidentifikasi pasien secara 7elas, baik melalui wali dari pasien atau kerabat yang merawat atau teman, harusdicatat secara 7elas di rekam medis pasien(

*< ntuk pasien yang rencana dirawat, gelang identifikasi pasien harus dibuat dandipakaikan kepada pasien, sesuai identifikasi positif pasien(

B( "nsiden ayor Pada situasi insiden mayor, semua pasien yang terlibat akan diidentifikasi seperti pada disaster management plan, sampai batas waktu tertentu dimana identifikasimereka sudah dikonfirmasi( Pada waktu tersebut pasien diidentifikasi seperti pada prosedur ini(

9( Pembuatan 4elang "dentifikasi-"dentity Band "D<1< 2ipe gelang identitas yang akan dipakai%< 4elang Biru digunakan untuk pasien laki!laki dan 4elang erah uda digunakan

oleh pasien wanita dengan tulisan hitam digunakan untuk identifikasi pasien()< 4elang erah digunakan untuk pasien yang beresiko misalnya, alergi terhadap

obat, lateK, atau substansi lainnya($< "nformasi yang akan ditulis di gelang biru, merah muda, dan merah adalah/

a( #ama lengkap b( 2anggal lahir



8< #omor rekam medis*< Susunan informasi pada gelang identifikasi 7ika ditulis atau ditempel dengan

stiker pasien(

P0#5"# / #(R04-#(R / # /2#443 3H"R/32 /

C< Semua rincian pada gelang identifikasi harus ditulis hanya dengan tinta warnahitam dan dengan cara ditulis dengan pulpen atau dicetak langsung diatas gelang(

< "nformasi diatas kepala tempat tidur pasien dan atau papan komunikasi harusterdapat nama depan pasien, nama belakang pasien, dan dokter yang merawat

konsultan<(

D( Pasien dengan nama yang serupaPerhatian harus diberikan 7ika terdapat pasien dengan nama yang serupa didalam areaklinis yang sama( Stiker = nama serupa> harus ditempel didepan data medis pasienmedical file<, daftar obat medication chart< dan papan tulis( 5ika memungkinkan pasien dengan nama yang sama tidak dimasukkan ke dalam unit perawatan yangsama(

0( Pemakaian gelang identifikasi1< +apanpun memungkinkan, pasien harus ditanyakan mengenai rincian identitas

pada gelang dan mengkonfirmasi kebenarannya, atau meminta koreksi sebelumdipakaikan pada pergelangan tangan pasien(%< 9ek informasi tersebut dengan lembaran penerimaan, dan gelang identifikasi( 5ika

pasien tidak mampu, maka orang yang bertanggung 7awab atau dua dari pelayankesehatan harus mem:erifikasi informasi tersebut kepada keluarga pasien(Rincian ini harus dicocokan dengan rekam medis(

)< Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani, dan telah dianggapmempunyai kapasitas yang kurang, harus diidentifikasi( 5ika identifikasi positif pasien tidak dapat di:erifikasi, pasien tersebut, dan atau pada kerabat pasien ataukeluarga, akan diterima sebagai =tidak dikenal pria 1 atau wanita 1> atau =unknowmale 1 or female 1> nomor rumah sakit akan dibuat untuk kelompok pasienseperti ini dan mungkin akan digabung pada sistem "2 rumah sakit ketikaidentifikasi positif pasien telah ada( Pasien tersebut akan diru7uk kepadakepolisian sehingga identifikasi positifnya bisa didapatkan(

$< 4elang identifikasi warna biru dan merah mudah menyatakan nama depan pasien,nama belakang pasien, tanggal lahir, dan nomer rekam medis rumah sakit harusdipasangkan pada anggota tubuh yang sesuai( 4elang identifikasi warna merahharus digunakan oleh pasien dengan resiko alergi terhadap obat, lateK atausubstansi lainnya(



8< Pasien dengan alergiSebagai bagian dari proses penerimaan pasien, semua pasien harus ditanya olehklinisi penerima, apakah mereka mempunyai alergi terhadap sesuatu( lergi dapattermasuk alergi terhadap lateK dan komponen materi lain, seperti obat!obatan(Semua alergi harus dengan 7elas diidentifikasi pada rekam medis pasien dan pada

daftar pemberian obat pasien, dan gelang identifikasi merah harus dipakai kepada pasien( 5ika alergi dengan penyebab yang tidak diketahui maka =#"3 +#E#>harus ditulis pada rekam medis pasien dan daftar pemberian obat( Staf diharuskanuntuk melihat status alergi setiap pasien pada rekam medis dan-atau pada daftar pemberian obat sebelum memulai prosedur apapun yang dapat menyebabkanreaksi alergi(

6( Dimana harus dipasang gelang identifikasiL1< Pilihan pertama F pergelangan tangan yang dominan(%< Pilihan kedua F pergelangan tangan yang tidak dominan yang tidak cedera,

bengkak atau tidak sesuai(

)< Pilihan ketiga F pergelangan kaki($< ntuk pasien dengan arterio!:enous shunts-fistula, seperti yang digunakan untuk dialysis renal, gelang identifikasi tidak boleh dipakaikan pada lengan yangterdapat shunt(

8< 4elang identifikasi harus nyaman tapi tidak mudah di buka dan harus dapatdibaca dengan mudah( Setiap gelang identifikasi yang pudar, rusak, atau tidak dapat dibaca harus diganti secepatnya, dan harus ditulis di rekam medis(

*< nggota staf yang membuat dan memakaikan gelang identifikasi pada pasienharus mencatatnya di rekam medis pasien(

4( Siapa yang memasangkan gelang identifikasi kepada pasien pasien seperti apa yangharus memakai gelang identifikasi< LSemua pasien rawat inap termasuk yang menunggu di unit gawat darurat untuk penilaian dan in:estigasi sebelum keputusan dirawat< HRS dipakai untuk tu7uankeselamatan( 5ika perawat yang sedang bertugas pada shift tersebut yakin bahwa halini bertentangan dengan kesehatan pasien atau pasien menolak untuk memakainya,keputusan atau keadaan ini harus dicatat dengan 7elas pada rekam medis pasien(Daftar berikut menyeluruh atau eksklusif/1< Semua pasien rawat inap%< Pasien di nit 4awat Darurat dewasa dan anak<

a( Pasien yang akan men7elaskan radiologi b( Pasien yang akan men7alankan tes darahc( Pasien yang mempunyai )lasglo* ome Scale yang buruk(

)< Saat keputusan untuk masuk rawat inap telah diambil($< Saat yang dipertimbangkan sudah sesuai, contoh pasien dengan kebingungan(8< Pasien yang telah menerima penanganan, darah atau produk darah(*< Pasien harian yang menerima pananganan atau pengobatan, termasuk produk

darah, kemoterapi, kontras ". dan bedah minor(



H( Siapa pelayan kesehatan professional yang mana< yang memakaikan gelangidentifikasiL1< Perawat dan bidan%< Petugas kesehatan lainnya)< Perawat yang sudah lulus di bawah super:isi dari R# atau bidan(

$< Perawat yang ditun7uk, yaitu perawat atau bidan yang memberikan pelayanankesehatan pada pasien atau pada area klinis non!perawat, pelayan kesehatan professional yang memberikan penanganan pasien akan mendapat tanggung 7awab dan akuntabilitas untuk memastikan bahwa setiap pasien mempunyaigelang identifikasi walaupun mereka mendelegasikan tugasnya kepada orang lain(

"( +apan waktu pemakaian gelang1< 4elang identifikasi harus dipakaikan pada saat penerimaan masuk pasien atau saat

pasien memasuki sebuah departemen untuk penanganan atau pengobatan(2ermasuk di dalamnya/

a( Pasien di nit 4awat Darurat yang sudah melewati triage dan menerima

penanganan atau pengobatan( b( Pasien rawat inap efektif sebagai langkah awal untuk masuk kedalam perawatan inap atau departemen(

c( Pasien pada +ay Surgery nit DS<%< 5ika pasien tidak termasuk dalam kategori di atas contoh, masuk sebagai pasien

rawat 7alan yang akan melakukan pemeriksaan< dan terdapat perhatian terhadapkeselamatan pasien, gelang identitas harus dipakai dan dibuka saat pasienmeninggalkan departemen(

5( Bayi baru lahir dan ibu di unit maternity dan neonatal(1< Semua bayi baru lahir harus mempunyai dua gelang identifikasi(%< Sebelum kelahiran, bidan yang membantu proses kelahiran harus melengkapi

gelang identifikasi pertama dan konfirmasi dengan ibu atau pendamping saat persalinan sebelum dipakaikan pada lengan bayi segera setelah kelahiran denganinformasi berikut yang ditulis tangan

a( #ama lengkap ibu b( #omor rekam medis ibuc( 2anggal lahir bayid( rutan lahir contoh, kembar ",kembar ""<

)< Setelah kelahiran, gelang identifikasi yang kedua harus dipasangkan pada pergelangan kaki dari bayi segera setelah pemeriksaan klinis dan identifikasidengan informasi yang sama dipasangkan pada pergelangan tangan ibu("dentifikasi pasien ini mempunyai informasi berikut/

a( Bayi laki!laki - perempuan dari anma lengkap ibu b( #omor rekam medisc( 2anggal lahir d( Eaktu lahir ditulis tangan<e( rutan lahir 7ika ada

$< Periksa semua gelang identifikasi dengan ibu dan birth partnernya atau anggotastaf professional terdaftar 7ika dibutuhkan< untuk mengkonfirmasi informasi padagelang identifikasi sebelum dipakaikan(



8< ntuk bayi di neonatal intensive care, gelang identifikasi harus dipakai di pergelangan kaki bayi, kecuali bayi tersebut sangat prematur dan-atau akses pembuluh darah dibutuhkan( 5ika untuk alasan apapun gelang tersebut harusdibuka maka harus segera diganti lokasinya pada pergelangan tangan atau 7ikatidak memungkinkan fiksasi gelang tersebut di dalam inkubator( Setiap adanya

ketidakcocokkan ukuran atau label yang hilang 7ika satunya masih terpasang pada bayi< harus diganti pada pemeriksaan pertama( 4elang identitas harusdipasangkan pada pergelangan kaki bayi pada kesempatan paling awal - sesuaikondisi dan terutama pada e:akuasi kebakaran atau transportasi(

*< Sebagai tambahan untuk gelang identifikasi, kartu identifikasi 7uga harusterpasang pada boK bayi atau incubator dan harus memuat informasi sebagai berikut/

a( #ama bayi b( #ama orang tuac( Dokter obgyn- dokter anak d( 5enis kelahiran

e( 2anggal dan waktu lahir f( Berat lahir g( 4astasih( #omor rekam medisi( #ama saudara kandung 7ika ada<

C< Bidan-perawat yang merawat bayi harus memeriksa pada setiap shift bahwagelang identifikasi memuat informasi yang benar dan berada pada tempatnya( Halini harus dicatat pada catatan kasus pasien case note<(

< Pada saat pasien pulang, bidan atau perawat harus melepaskan gelang identifikasikedua dan pemeriksaan rinci dengan gelang ibu( 4elang identifikasi yang pertamaharus ditinggalkan untuk ibu dan melepaskannya di rumah(

+( Pasien yang tidak memakai gelang identifikasi(1< Pasien mungkin enggan atau tidak dapat memakai gelang identifikasi, seperti

mereka yang/a( enolak untuk memakai gelang tersebut b( 4elang tersebut menyebabkan iritasi kulitc( 4elang tersebut terlalu besar d( Pasien tersebut melepaskan gelang identifikasinya(

%< 5ika memungkinkan, pasien harus diinformasikan tentang potensi resiko dari tidak memakai gelang identifikasi 7ika tidak mematuhinya, maka mereka harusmembuat surat pernyataan( Hasil diskusi dan alasan pasien tidak memakai gelangidentifikasi harus di catat secara 7elas pada rekam medis(

)< 5ika pasien tetap menolak untuk memakai gelang identifikasi setelahmendapatkan pen7elasan, hal ini 7uga harus dicatat pada rekam medis( Hal iniharus dikomunikasikan kepada semua staf terkait yang terlibat dalam pelayananmedis pasien( Perhatian yang lebih harus diberikan saat memberikan obat atau penanganan pada pasien( Pasien tersebut diharuskan untuk mengidentififkasi dirimereka secara positif sebelum setiap inter:ensi klinis dilakukan( 2anggung 7awabuntuk identifikasi yang benar tetap pada staf yang merawat pasien saat itu(



3( Prosedur untuk identifikasi positif 1< erupakan tanggung 7awab dari semua staf untuk mengidentifikasi positif setiap

pasien dan memastikan gelang identifikasi terpasang secepat mungkin pada saat penerimaan dan setiap pasien di klinik atau unit gawat darurat yang men7alankantes, pengobatan atau menerima darah atau produk darah/

a( inta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir mereka( b( Pada penerimaan, pasien mungkin diminta 7uga untuk menyebutkanalamatnya(

c( Periksa hal tersebut dengan gelang identifikasi, maka informasi yangdiberikan harus dicocokkan dengan rekam medis(

%< 5#4# menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian memintakonfirmasi atau sangkalan dengan respon ya-tidak, sebagai contoh/ 5#4# bertanya pada pasien =apakah anda tuan 7onesL> pasien mungkin akan salahdengar dan salah menyetu7ui(

)< 5#4# P0R#H berasumsi bahwa pasien tersebut berada pada tempat tidur yang benar seperti nama yang tertera di atasnya(

$< 4unakan dua macam cara identifikasi pasien sebelum memberikan pengobatan-prosedur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada telah memilihdua cara identifikasi pasien berikut untuk menghasilkan identifikasi positif dari pasien sebelum melakukan pengobatan - prosedur/a( #ama lengkap pasien b( 2anggal lahir pasienc( #omor rekam medis pasien yang akan digunakan dalam prosedur di bawah

ini/

• bat untuk pasien dari rekam medis farmasi

• Pasien yang tidak sadar dimana nama dan tanggal lahir tidak diketahui(

( Prosedur yang membutuhkan identifikasi positif dari pasien

1< "dentifikasi positif dari pasien harus dilakukan sebelum melaksanakan setiap prosedur/a( Pemberian semua obat b( 2ranfusi darah dan produk darah(c( Sebelum pengambilan sampel darah atau cairan tubuh pasien-specimen lain(d( Sebelum memberikan penatalaksanaan atau melakukan prosedur(

%< Daftar ini tidak menyeluruh atau eksklusif()< Sebelum melakukan prosedur, klinisi harus mengkonfirmasi, identifikasi dari

pasien yang benar dengan menanyakan pasien 7ika mungkin< untuk menyebutkannama lengkap mereka, dan tanggal lahir serta mencocokkan rincian tersebutdengan gelang identifikasi dan rekam medis(

$< 5angan menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien dan kemudian memintakonfirmasi atau sangkalan dengan respon ya-tidak(8< 5ika pasien tidak mampu untuk menyebutkan nama contoh anak yang belum bisa

bicara, dysphasia, ketidakmampuan mengekspresikan atau masalah kapasitasmental, lihat gelang identifikasi, 7ika mungkin :erifikasi informasi tersebutkepada keluaga, saudara atau anggota staf lain yang familiar dengan pasientersebut(



*< 5ika keluarga atau yang merawat tidak ada, dua staf klinis akan melakukanidentifikasi positif dan keduanya akan menandatangani daftar dari dokumentasiyang terkait dengan proses yang membutuhkan pemeriksaan identifikasi tersebut(

C< 5#4# 03++# prosedur apapun 7ika pasien tidak memakai gelangidentifikasi kecuali 7ika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi<

sebelum prosedur tersebut dimulai( Setiap klinisi yang mengidentifikasi pasientanpa gelang identifikasi harus segera menginformasikan kepada perawat named

nurse( #( engidentifikasi pasien yang melakukan pencitraan(

1< erupakan tanggung 7awab yang utama bagi operator teknisi alat pencitraanuntuk memastikan bahwa pasien benar yang akan dilakukan pemeriksaan sesuai permintaan yang telah dibuat sebelumnya( Paparan tidak boleh dilakukan dahulusampai identifikasi pasien sudah di:eri:ikasi(

%< 5ika rincian pasien yang ditulis pada formulir permintaan tidak lengkap atau belum dilengkapi dengan benar, informasi lebih lan7ut harus diperoleh terlebihdahulu sebelum melaksanakan pemeriksaan( perator harus mengidentifikasi

pasien dengan benar sebelum melakukan paparan dengan cara/a( eminta pasien untuk menyebutkan nama, dan tanggal lahir( 5angan memintamereka untuk mengkonfirmasi data yang diharapkan menurut formulir permintaan(

b( emeriksa data pasien dengan gelang identifikasi kecuali out patient dan pemeriksaan tanpa kontras atau prosedur in:asif<

c( encocokkan data tersebut dengan yang tertulis pada formulir permintaan(5ika data tersebut cocok, lakukan paparan( 5ika terdapat lebih dari satu pasiendengan nama yang sama, periksa ulang dengan menanyakan alamat(

)< 5ika pasien rawat inap tiba di radiologi tanpa gelang identifikasi, perawat yangmenemani harus mengkonfirmasi identitas pasien, 7ika prosedur tersebutdibutuhkan, pencatatan harus dilengkapi( 5ika perawat inap tidak ada, pasienharus dikembalikan ke kamar rawat dan perawat yang bertugas harus diberitahutentang situasi tersebut dan harus melengkapi formulir laporan insiden(

( engidentifikasi pasien di ruang operasi atau - day surgery unit1< ntuk men7aga keamanan pasien didalam lingkungan ruang operasi, semua pasien

yang akan dibawa ke ruang operasi harus mengenakan dua gelang identifikasisatu disetiap anggota tubuh<( Satu gelang identifikasi akan dibuka didalam ruangoperasi untuk dilakukan inter:ensi klinis maka memakai dua gelang identifikasiakan mengurangi resiko salah identifikasi(

%< 5ika kedua gelang identifikasi dibuka pada saat pasien berada di ruang operasi,maka gelang harus dipakaikan kembali oleh orang yang membukanya tadi,sebelum pasien meninggalkan area operasi tersebut contoh, ruang anastesi menu7uruang operasi atau dari ruang operasi menu7u ruang pemulihan(

P( engidentifikasi pasien sebelum transfer dan penyerahan pasien selama transfer dan pemulangan1< Semua standar prosedur operasi dan pedoman yang berhubungan dengan transfer

dan pemulangan pasien harus menyertakan prosedur identifikasi pasien(%< Semua formulir klinis yang berhubungan dengan pasien harus mempunyai label

pasien(



)< "dentifikasi pasien harus diketahui selama penyerahan pasien dari satu unit ke unitlainnya(

$< 5ika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri selama transfer dan tidak ada orang yang bertanggung 7awab, anggota staf dari lokasi pasien contoh/ rawatinap atau gawat darurat< harus mewakili pasien untuk mem:erifikasi identifikasi

pasien di tempat yang baru(J( "dentifikasi dan pemberian stempel dari specimen(1< Semua wadah specimen, contoh/ tabung tes darah 2"D+ B30H diberi label

sebelum spesimen dimasukkan, kecuali spesimen urin dan fases( "kuti proses di bawah inia( .erifikasi nama dan tanggal lahir pasien dengan formulir permintaan lab

sebelum mengambil sampel darah atau specimen( b( Setelah specimen diambil, :erifikasi rincian label dengan pasien dan dengan

formulir permintaan (c( 2empelkan label yang telah di:erifikasi di tabung specimen atau wadah

bersamaan dengan keberadaan pasien(

d( 5#4# 0B0R"+# 3B03 PD EDH SP0S"0# S0B030#4P3+# SP03 D# .0R"6"+S" "D0#2"2S(R( Pasein tidak dikenal

ntuk pasien yang tidak dikenal atau pasien tidak sadar seperti pasien trauma<,identifikasi dapat dilakukan oleh anggota dari tim resusitasi atau staf gawat darurat,sampai identifikasi yang benar dapat didapatkan(

S( Pasien meninggal1< Semua pasien yang meninggal harus di identifikasi dengan benar dengan satu

gelang identifikasi(%< Pada kasus nama pasien tidak diketahui, contoh/ karna kecelakaan lalu lintas,

dimana identitas tidak diketahui, gelang identifikasi harus dituliskan 2"D+ D"+0#3 3+"!3+"-E#"2 dan nomer rekam medis, 7ika tersedia(

2( Pengeluaran pasien dari kamar 7enaMah1< Semua pasien yang dikeluarkan dari kamar 7enaMah, harus diidentifikasi oleh

keluarga atau orang lain yang bertanggung 7awab terhadap pemindahan atau pengeluaran 7asad pasien(

%< Sebelum mengeluarkan 7asad pasien, petugas kamar 7enaMah harus memeriksagelang identifikasi pasien, formulir pemberitahuan kematian danmencocokkannya dengan kartu identitas- +2P-S"-PSPR(

)< 4elang identifikasi tidak boleh dibuka sampai setelah pasien diidentifikasi dengan benar dan siap untuk dipindahkan

$< 5ika pasien masih berada dikamar 7enaMah gelang identifikasi harus tetap dipasangsampai 7asad pasien dikeluarkan dari kamar 7enaMah

( 4elang identifikasi yang hilang1< erupakan tanggung 7awab dari klinisi untuk membuka gelang identifikasi untuk

memastikan penggantian gelang identifikasi, mengikuti konfirmasi dari identitas pasien(

%< 5ika gelang identifikasi pasien hilang, identifikasi positif dari pasien harusdilakukan secepatnya dan penggantian gelang identifikasi harus dipasang dengan



aman dipergelangan tangan atau anggota tubuh lainnya, orang yang bertugas saatitu harus diinformasikan dan harus melengkapi formulir laporan insiden(

)< 2indakan yang akan dilakukan bila gelang identifikasi bayi hilang/a( 5ika satu gelang identifikasi hilang/ professional yang terdaftar harus

mendapatkan semua dokumen yang terkait dan dengan kehadiran ibu dan

perawat lain, gelang duplikat di lengkapi dan dipasangkan pada pergelangankaki bayi serta tindakan tersebut harus di catat( b( 5ika kedua gelang identifikasi hilang / gelang gelang identifikasi dari semua

bayi yang berada di yunit tersebut harus di periksa oleh perawat yang bertugasdan perawat neonatal(

c( Dokumentasi terkait di dapatkan untuk bayi di dapatkan dengan gelangidentifikasi yang hilang dan dengan kehadiran ibu, tindakan berikut dilakukan/

• 9atatan bayi telah di periksa(

• 4elang identifikasi yang baru telah di lengkapi dan di pasang di

pergelangan kaki bayi$< Professional yang terdaftar harus mencatat di dokumen terkait, tanggal waktu dari

pemakaian pulang gelang identifikasi dengan tanda tangan perawat setelahmencocokan dengan ibu dan partner 7ika ada <(

.( Pelepasan gelang identifikasi1< 4elang identifikasi harus di pakai oleh pasien selama penerimaan dan hanya akan

di lepas sebagai bagian dari proses pemulangan formal pasien(%< Perawat named nurse< yang bertanggung 7awab terhadap perawatan pasien pada

saat keberangkatan dari kamar rawat atau departemen, 7uga bertanggung 7awabatas pelepasan gelang identifikasi pasien( 4elang identifikasi dapat di lepas saatsemua proses pemulangan seperti penyerahan obat dan pen7elasan perawatanselan7utnya telah di berikan kepada pasien, keluarga atau orang yang merawat(

)< Harus ada alasan yang sah untuk melepas gelang identifikasi pasien sebelum

pemulangan, contoh / lokasi gelang berada pada tempat yang akan di lakukan prosedur, merupakan tanggung 7awab klinisi yang melepaskan gelang tersebutuntuk memastikan penggantian gelang identifikasi, untuk konfirmasi identitas pasien(

E( Pelaporan kesalahan identifikasi pasien1< 5ika terdapat kesalahan atau misidentifikasi, ambil tindakan yang cepat untuk

memastikan keamanan pasien dan mencegah munculnya situasi yang merugikan(5ika informasi di gelang identifikasi tidak benar, maka ralat kesalahan yang adasecepatnya pada demografik pasien di sistem "2(

%< rang yang menemukan kesalahan tersebut harus menginformasikan kepada perawat yang bertugas dan melengkapi formulir laporan insiden dan insiden

diin:estigasi se7alan dengan kebi7akan pelaporan insiden RSB Permata SaranaHusada()< erupakan hal yang krusial bahwa setiap kelemahan dari sistem diidentifikasi

secara menyeluruh sehingga risiko dapat dikurangi atau dihilangkan( 9ontoh/a( Stiker pasien yang salah di holdrecord b( "nformasi yang salah pada gelang identifikasic( 2idak adanya gelang identifikasi pada pasiend( isidentifikasi dari dokumen pada holdrecord



e( isidentifikasi dari /-rays

f( isidentifikasi dari laporan in:estigasig( isidentifikasi per7an7ianh( Pendaftaran ganda di sistem

$< Hal ini akan termasuk insiden yang muncul sebagai hasil dan misidentifikasi atau

kesalahan dari identitas, dengan atau tanpa bukti, dan 7uga ke7adian near missdimana misidentifikasi atau kurangnya identifikasi yang dideteksi sebelum prosedur dilakukan(

. PELATIHAN DAN IMPEMENTASI

1< Pelatihan prosedur identifikasi pasien harus dimasukkan ke dalam programorientasi unit- departemen klinis(

%< "dentifikasi pasien dengan benar harus dimasukkan ke dalam pelatihan programuntuk semua perawat baru(

)< Semua pelayanan kesehatan harus menghadiri in-service dari kebi7akan ini paling

tidak satu kali dalam satu tahun( ana7er +linis dan +epala Bidang di setiap area bertanggung 7awab untuk memastikan pelatihan tersebut dilakukan($< ntuk obyektif dan target dari pelatihan lihat lampiran C

6. PEMANTAUAN DAN KEPATUHAN

1< +epatuhan terhadap kebi7akan ini adalah wa7ib untuk semua staf yangmemberikan pelayanan atau pengobatan kepada pasien(

%< Pemantaun dari kepatuhan di tingkat lokal adalah tanggung 7awab dari kepalaunit( +etidakpatuhan harus dilaporkan pada 0anager on +uty dan rencanatindakan akan dibuat untuk meningkatkan kepatuhan(

)< udit dari kepatuhan dimasukkan ke dalam program audit klinis dan dilakukansetiap bulan oleh tim Panitia kreditasi, +eselamatan, utu Dan Pengendalian"nfeksi( udit dari kepatuhan akan men7adi bagian dari rencana audit tahunan dandikirimkan kepada Panitia kreditasi, +eselamatan, uti Dan Pengendalian"nfeksi(

$< Hasil dari audit akan diberikan kepada Panitia kreditasi, +eselamatan, utuDan Pengendalian infeksi yang akan mengka7i semua insiden yang berhubungandengan misidentifikasi pasien setiap * bulan sekali(

7. REERENSI

1< ustralian 9ommission of Safety and Nuality of Healthcare / Specification for "ndentification Band( R3 /http/--www(health(No:(au-internet-safety-publishing(nsf-9ontent-09%DB9&68$CCCB8C$D0 &111C)-O6ile-Specs!Pat1D!Band(pdf

%< #ational Health Ser:ice #HS<, #ational Patient Safety gency %&&C< SafePatient "dentification( R3 / http/--www(npsa(nhs(uk-patientsafety-alert!and!directi:e-directi:e-patient!identifacation-

)< EH-59" %&&C< Patient Safety Solution/ Patieny identification( R3http/--www(ccforpatientsafety(org-fpdf-presskit-PS!Solution%(pdf

http://www.health.qov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/EAC2DBC0F54777B574DEO


http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/alert-and-directive/directive/patient-identifacation/


http://www.ccforpatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution2.pdf





http://www.ccforpatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution2.pdf



$< Policy for identification of patients, Shelffield #HS Primary 9are 2rust, 6ebruary%&&

8< Peraturan enteri +esehatan Republik "ndonesia #omor 1*'1-0#+0S-P0R#"""-%&11

L$"'!$ 1 - De!!)!/ D$&$ !)&!8$9

I)&!8$9 De!!)!Pelayan kesehatan 2ermasuk professional medis, perawat dan petugas

kesehatan radiographer, teknisi laboratorium, fisioterapis,

terapis okupasi dan terapis bicara<

4elang identifikasi #ama yang diberikan untuk strip plastik semi permanen

yang melampirkan nama, tanggal lahir, nomor rekam

medis pasien dan dipakai mengelilingi pergelangan tangan



atau pergelangan kaki pasien untuk tu7uan identifikasi

#amed nurse Perawat yang dialokasikan untuk merawat pasien tertentu

pada suatu sift

"dentifikasi positif "dentifikasi positif termasuk /1( eminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap

dan tanggal lahir mereka dan identitas lainmisalnya alamat(

%( Selalu periksa informasi ini dengan gelang

identifikasi, yang harus diucapkan dengan benar()( 5angan menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien

dan kemudian meminta informasi atau sangkalan

dengan respon ya - tidak $( 5angan bertanya pada pasien =apakah anda tuan

7onesL>Pasien mungkin akan salah dengar dan salah

menyetu7ui8( 5angan pernah berasumsi bahwa pasien tersebut

berada pada tempat tidur yang benar seperti nama

yang tertera diatasnya

Staff Staff termasuk /1( Semua konsultan dan spesialis%( Semua dokter )( Perawat$( Petugas kesehatan professional8( Semua asisten pelayan kesehatan dan asisten

departemen yang terlibat dalam pelayanan pasien*( Semua teknisi laboratoriumC( Semua radiologis

L$"'!$ - &$%%*% =$>$# +$ =$%($ >$(&* *&*( $'8!($)! %e8$% !+e&!!($)!

+ategori pasien +ewa7iban staf 5angka waktu

Pasien rawat inap Perawatan bidan yang

menerima pasien

Segera setelah pasien diterima

Departemen gawat darurat Perawat yang menerima

pasien

Segera setelah paisen di

terima departemen tersebut

Ruang melahirkan - bayi baru

lahir

Bidan yang menangani ibu

dan bayi

Segera setelah kelahiran

#"9 Perawat atau bidan yang Segera setelah aman secara



menerima bayi klinis

Pasien anak Perawat yang menerima

pasien

Segera setelah pasien diterima

ke departemen tersebut

Pasien yang dibawa sudah

dalam keadaan meninggal di

gawat darurat atau kamar

mayat

Perawat di unit gawat darurat Segera setelah pasien diterima

ke departemen-kamar mayat

tersebut

Penggantian gelang

identifikasi

Semua staf klinis yang

bertanggung 7awab untuk

pelepasan atau yang

memberikan perawatan

kepada pasien

Segera setelah gelang

identifikasi dilepas atau tidak

mungkin pada kesempatan

awal

LAMPIRAN - 8$#e8 *&*( +!&e"'$&($ +!!(*#$&/#? #$<!

#ama Bayi/

2anggal dan waktu lahir/

#omor rekam medis/

#ama orang tua/

2ipe kelahiran/

Berat lahir/

4estasi/

#ama saudara kandung 7ika ada</

Dokter obgyn- dokter anak/

Perawat/

L$"'!$ 4 @ !%($)$ !+e&!!($)! '$)!e

Pasien masuk ke Rumah Sakit Petukangan

elalui 4D sebagai pasien 4D atau

melalui poliklinik

ke ruang rawat inap sebagai pasien operasi-

pasien rawat umum

pakah pasien memiliki catatan di medical record R<



L$"'!$ 5 @ !"$)! *&*( )&$ "e%e$! !+e&!!($)! '$)!e

Me%$'$ "!)!+e&!!($)! "**8

Proses identifikasi pasien dengan benar merupakan tantangan pada rumah sakit karena 7umlah

dari inter:ensi yang kompleks yang terdapat pada pasien, mulai dari pemberian obat, phlebotomy, sampai prosedur in:asi:e yang kompleks(

"nter:ensi dapat dilakukan di lokasi yang ber:ariasi dan diberikan oleh tim besar dari staf klinisdan non klinis, yang berker7a secara shift(

+ita menangani paisen yang sakit berat yang dapat merasa takut dan bingung( Pasien yangmempunyai hambatan untuk melakukan komunikasi yang baik, tidak selalu mampu untuk men7awab pertanyaan mengenai identitas

Tidak Ya

"dentitas pasien diperiksa berdasarkan data R( gelang

identitas dilengkapi dan berisi nama lengkap, tanggal lahir

dan no R, rincian tersebut diperiksa langsung ke pasien

rincian pasien telah ditanyakan melalui formulir admission(

4elang identitas telah dilengkapi, dan diperiksa dengan

pasien

4elang identitas sudah dipasang pada pergelangan tangan pasien, biasanya pada tangan yang dominan, contoh tangan untuk

menulis

4elang identitas pasien telah diperiksa, meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya, sebelum inter:ensi berikut/

1( Pengambilan sampel darah%( 2ransfuse darah dan produk darah)( Pengambilan sampel cairan tubuh pasien pemberian semua obat$( "nter:ensi bedah dan setiap prosedur in:asi:e8( 2ransport- transfer dari pasien*( A!ray dan prosedur pencitraanC( Dua professional harus memeriksa identitas dari pasien

4elang identitas harus diperiksa pada setiap pergantian shift oleh perawat pada

shift berikutnya untuk memastikan gelang tersebut terpakai dengan baik dan

terbaca( 4anti gelang tersebut 7ika terdapat perubahan atau kesalahan rinciandata( 5angan di coret atau ditimpa

3epaskan gelang identitas pada saat

pasien akan pulang dari ruang gawat atau

unit tertentu



2ingkat aktifitas dari peker7a pelayan kesehatan dapat membuat mereka berfikir untuk mengambil 7alan pintas, termasuk memeriksa identitas pasien(

HATI-HATI

Penggunaan kon:ensional dari gelang identifikasi bukan informasi( Beberapa pasien tidak

mendapatkan gelang identifikasi saat itu 7uga( Ealaupun gelang identifikasi sudah ada, sanganmudah untuk melakukan protocol untuk identifikasi pasien dengan tidak benar(

Satu dari kesalahan utama adalah label. 3abel ditempatkan pada formulir permintaan, formulir ru7ukan, daftar pemberian obat atau formulir persetu7uan dan dapat menyebabkan konsekuensi bencana bagi pasien( 5ika hasilnya menyebabkan bencana bagi pasien, maka mungkin akan berpengaruh besar pada klinisi yang terlibat( Staf klinis harus selalu memastikan bahwa labelyang digunakan berhubungan dengan pasien yang benar(

J$+! JANGAN #e=$8$-=$8$ +e%$ 8$#e8 +$! #e#e$'$ '$)!e +!($&% )e$%$" $+$-

!&* $+$8$9 e)e' *&*( &e=$+! #e$$

A'$ <$% +$'$& $+$ 8$(*($ &e9$+$' 9$8 !&*

5angan pernah puas( isidentifikasi pasien mungkin ter7adi pada dera7at yang lebih besar ataulebih kecil setiap harinya(

Selalu ambil sedikit waktu lebih untuk memuaskan diri bahwa anda telah menangani pasien yang

benar untuk inter:ensi apapun yang akan dilakukan

5angan bergantung pada pasien untuk mengidentifikasi diri mereka sendiri secara benar tanpagelang identifikasi( Beberapa pasien akan setu7u apapun yang anda ucapkan 4unakan dengan baik label dan gelang identifikasi(

L$"'!$ 3 @ <$% #8e9 +$ &!+$( #8e9 +!8$(*($

B8e9 +!8$(*($ T!+$( #8e9 +!8$(*($

3akukan identifikasi pasien dengan benar pada

saat penerimaan( 3angkah awal paling penting

adalah identifikasi pasien sesegera mungkin

saat pasien mulai berinteraksi dengan rumah

sakit( Se7auh identifikasi pasien men7asi

perhatian, data akan sama baiknya dengan

informasi dari pendaftaran

5angan membaca rincian pasien kepada mereka

dan meminta mereka secara pasif setu7u

dengan anda( inta pasien untuk menyebutkan

data lengkap mereka

3akukan kepastian bahwa anda mempunyai

nama lengkap dari akte lahir pasien( Banyak

pasien akan memberikan nama yang mereka

5angan menerima bahwa pasien menun7uk

kearah papan nama diatas tempat tidur mereka

sebagai tanda bahwa hal yang diucapkan benar(



tau contoh, mary yang dikenal oleh temannya

sebagai molly( Hal ini tidak dapat di terima(

Bicara pada pasien dan periksa

3akukan penulisan =dikenal sebagai> pada

tempat dibawah nama sesuai akte lahir, yang

mana mereka lebih akan merespon bila

dipanggil dengan nama dari =dikenal sebagai>

5angan mengambil darah dari pasien tanpa

memeriksa rincian pasien pada formulir

permintaan yang sudah dilengkapi(

3akukan pemeriksaan ulang dengan pasien

bahwa semua data yang ditulis adalah benar(

5angan menempel label pada botol sampel

sebelum anda mengambil darah( Perhatian

anda akan terbagi sebelum anda menyelesaikan

tugas tersebut(

3akukan pemeriksaan ulang dengan pasien

bahwa semua data yang ditulis pada gelang

identifikasi adalah benar

5angan melakukan dua tugas sekaligus dalam

waktu yang sama contoh, mengambil darah

dari beberapa pasien dan menempelkan label

setelah semuanya selesai atau mengisi formulir

permintaan untuk beberapa pasien dalam

waktu bersamaan

3akukan pemeriksaan secara regular mengenai

kebenaran informasi dari gelang identifikasi(

4antikan setiap gelang, 7ika beberapa bagian

dari data pasien tersebut salah(

5angan melakukan tugas 7auh dari pasien( 9oba

untuk mengisi formulir permintaan dan

selesaikan tugas di samping tempat tidur

pasien

3akukan selalu pemeriksaan rincian dari pasien

walaupun anda berfikir anda telah

mengenalnya dengan baik( Seseorang mungkin

menulis obat yang salah pada kaki tempat

tidur(

5angan mencetak label addressograph

berlebihan dari yang dibutuhkan

3akukan pemeriksaan ulang secara :erbal dan

fisik bahwa data dari pasien cocok dengan data

pada formulir permintaan yang telah

dilengkapi, terutama 7ika anggota lain dari

pelayanan kesehatan telah melengkapi formulir

tersebut

3akukan perhatian pada pasien rawat 7alan(

Beberapa pasien akan mengaku sebagai orang

lain hanya untuk melompati urutan antrian

aka 7ika ada mary ann smith dan rinciandemografik yang lengkap<, pastikan bahwa

benar mary ann smith

dan rincian demografi yang lengkap< yang

masuk untuk menemui konsultan

3akukan penempelan label pada sampel yang

diambil dari pasien segera setelah sampel



dimasukkan kedalam wadah, sebelum

meninggalkan tempat tidur pasien

PENTING

Pe!()$ e%!)&$)! %$+$ '$)!e

P$)!e +$'$& "e"#e!($ $"$ +$ $8$"$& <$% #e#e+$ 8e#!9 +$! )$&*

L$"'!$ @ #<e(&! +$ &$%e& 'e8$&!9$

2u7uan dari pelatihan -program komunikasi ntuk memastikan semua staf di RSPetukangan mengetahui tentang kebi7akan

identifikasi pasien

4rup target Semau staf yang telibat dalam proses

pelayanan pasien

etodologi Pelatihan internal komunikasi :erbal

+omunikasi atau penyampaian traning hli internal nursing education team, staf

senior yang berpengalaman<

Pengukuran

+eberhasilan/ hasilBela7ar dan - atau

tu7uan

emastikan 1&& Q kepatuhan terhadap

kebi7akan melalui audit % tahun sekali

Penilaian efektifitas engurangi 7umlah insiden identifikasi pasien

2anggal mulai penyelesaian rencana

pelatihan- communication

ulai /

L$"'!$ 6 @ $*+!& &8)

A*+!& &8 *&*( 'e%e&$9*$ )&$ &e&$% %e8$% !+e&!!($)! '$)!e

C)e"*$ )&$ )e&!+$(<$ )e&$9* )e($8! )e=$8$ +e%$ )'e)!!($)! ($8e+e $*+!&<$ 9$*)



"e8e%($'! $*+!& &8 !! "*8! !! 9$*) +!8e%($'! +$ +!(e"#$8!($ (e'$+$

$%%&$ )&$ <$% "e8$(*($ $*+!& +! $e$ (e=$ $+$

1

"nformasi apa yang dimasukkan ke gelang identifikasiL lingkari satu atau lebih<

a( #ama pasien b( 2anggal lahir c( #omor rekam medis

%

Seberapa sering gelang identifikasi pasien diperiksaL

a( Setiap hari b( Setiap mingguc( Setiap buland( 2idak diperiksae( 2idak tahu

f( 3ainnya)

pakah dua dari identitas pasien yang digunakan untuk identifikasi positif pasienL

$

Bagaimana anda melakukan identifikasi positif pada pasienL

8

+apan anda melakukan identifikasi positif pada pasienL

* pa yang ter7adi 7ika kesalahan di temukan contoh, nama pada gelang hilang atau tidak dapat

dibaca atau tidak lengkapL

C

pa yang ter7adi bila pasien menolak atau tidak dapat memakai gelang identifikasiL

pa yang ter7adi 7ika muncul kesalahan L




TENTANG



KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN


Me!"#$% :

a( Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Bersalin Permata Sarana Husada, maka diperlukan pengelolaan penerapansasaran keselamatan pasien rumah sakit yang bermutu tinggi(

b( Bahwa agar pengelolaan penerapan sasaran keselamatan pasien di RumahSakit Bersalin Permata Sarana Husada dapat terlaksana dengan baik, perluadanya panduan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husadasebagai landasan bagi penyelenggaran penerapan sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada

c( Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata SaranaHusada(

Me%!%$& :

a( ndang!ndang Republik "ndonesia #omor $$ tahun %&&' tentang RumahSakit(

b( Peraturan enteri +esehatan #omor 1*'1-enkes-Per-."""-%&11 tentang+eselamatan Pasien Rumah Sakit(

c( +eputusan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada #omor tentang Struktur rganisasi Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada

Me&$'($

Ke)$&* : P0R2R# D"R0+2R RH S+"2 B0RS3"# P0R2SR# HSD 20#2#4 P0B0R3+# +0B"5+#P0#0RP# SSR# +0S032# PS"0# RH S+"2B0RS3"# P0R2 SR# HSD(

Ke+*$ : emberlakukan kebi7akan penerapan sasaran keselamatan pasien Rumah

Sakit Bersalin Permata Sarana Husada sebagaimana tercantum dalam lampirankeputusan ini(

Ke&!%$ : Dengan dikeluarkannya peraturan Direktur ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan peraturan ini maka peraturan!peraturanyang terdahulu dinyatakan tidak berlaku

Kee"'$& : pabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan-atau kekeliruan dalam peraturan ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimanamestinya(

Ditetapkan / Di 2angerang SelatanPada 2anggal / 1 ktober %&18


+. N! G$!$, S'OG

D!e(&* RSB Pe"$&$ S$$$ H*)$+$

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA SARANA HUSADA



NOMOR : 04/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15


TENTANG : KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. LATAR BELAKANG

+eselamatan pasien merupakan bagian tak terpisahkan dalam proses pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit( +eselamatan pasien merupakan salah satuindikator mutu pelayanan rumah sakit( Dan sebagaimana untuk diterapkan se7ak 15anuari %&1$ diseluruh rumah sakit yang terakreditasi oleh +omite kreditasi RumahSakit +RS< Depkes sebagai standar nasional untuk rumah sakit( ntuk itu, makaRumah Sakit B0RS3"# P0R2 SR# HSD perlu mengeluarkankebi7akan tentang penerapan sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit B0RS3"#P0R2 SR# HSD

A. TUJUAN

1< 2u7uan mum2u7uan dari sasaran keselamatan pasien adalah untuk mempromosikan danmenerapkan perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien

%< 2u7uan +hususa( engurangi +e7adian 2idak Diharapkan +2D<, termasuk menekan

entinel Event b( engurangi +e7adian #yaris 9edera +#9< - 'ear 0iss

c( 2erciptanya budaya keselamatan pasien di RSB P0R2 SR#HSD eningkatnya akuntabilitas RSB P0R2 SR#HSD mata masyarakat

+. 2erlaksananya program!program pencegahan sehingga tidak ter7adi

pengulangan +e7adian 2idak Diharapkan +2D<. IDENTIIKASI PASIEN DENGAN BENAR

( +apan sa7a dilakukan identifikasi pasienL"dentifikasi pasien dilakukan pada semua kegiatan sebagai berikut /1< Sebelum pemberian obat baik per oral intra:ena, intramuscular, ataupun rute

pemberian obat lain(%< Sebelum pemberian darah produk darah)< Sebelum pengambilan darah atau specimen lain untuk pemeriksaan klinis$< Sebelum melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya terhadap pasien

B( Bagaimana cara melakukan identifikasi pasienL

1 "dentifikasi pasien dengan benar dilakukan sedikitnya dua cara identifikasi pasien, yaitu / N$"$ Le%($' P$)!e D$ N" Re($" Me+!( P$)!e.

ATAU N$"$ Le%($' P$)!e +$ T$%%$8 L$9! P$)!e

%< "dentifikasi pasien dilakukan dengan cara /)< Pasien Rawat "nap dan DS ne Day Surgery< dengan menanyakan #ama

3engkap Pasien dan kemudian mencocokan N$"$ Le%($' D$ N"

Re($" Me+!( pada gelang identitas pasien dengan N$"$ Le%($' +$



N" Re($" Me+!( pada buku rekam medic-formulir pemberianobat-formulir transfusi

$< Pasien nit 4awat Darurat 4D<, rawat 7alan dan penun7ang medik lainnyadengan menanyakan N$"$ Le%($' P$)!e dan kemudian mencocokanN$"$ Le%($' +$ N" Re($" Me+!( pada kartu pasien dengan N$"$

Le%($' +$ N" Re($" Me+!( pada buku rekam medic-formulir pemeriksaan laboratorium-pemeriksaan radiologi8< Bila kartu pasien tidak tersedia, maka identifikasi pasien dilakukan dengan

cara menanyakan N$"$ Le%($' P$)!e D$ T$%%$8 L$9! P$)!e Me+!(

pada buku rekam medik-formulir pemeriksaan laboratorium-pemeriksaanradiologi

*< Bila pasien tidak mampu menyebutkan nama lengkap karena umur dankondisinya, maka keluarga yang mendampingi dapat menyebutkan nama pasien tersebut

C< "dentifikasi pasien dengan benar, tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien dan atau nomor tempat tidur pasien

< "dentifikasi pasien koma tanpa identitas dilakukan dengan cara /a( Penentuan identitasnya menggunakan symbol 2n-r, A atau rs-#y,A dan bila 7umlah pasiennya lebih dari satu orang maka menggunakansymbol 2n(A1, 2n(A%, 2n(A), dan seterusnya atau #y(A1, #y(A%, #y(A) dan seterusnya

b( Bila pasien sudah sadar kembali dan atau pasien sudah bisadiidentifikasikan identitasnya, maka penggunaan symbol tersebutlangsung segera diganti dengan identitas asli

9( Siapa sa7a yang berhak melakukan identifikasi pasienL"dentifikasi dilakukan oleh seluruh petugas di RSB P0R2 SR#HSD yang karena tanggung 7awabnya harus melakukan hal!hal seperti pada poin diatas, misalnya dokter, perawat, petugas farmasi, petugasRadiologi,dll

. MENINGKATKAN EEKTIITAS KOMUNIKASI ERBAL

Dalam penanganan pasien, komunikasi antara pembeli pelayanan dapat dilakukan baik tertulis maupun :erbal( +omunikasi :erbal berisiko ter7adi kesalahan yangmembahayakan pasien( ntuk itu RSB P0R2 SR# HSD kebi7akankomunikasi :erbal dalam kaitannya dengan penanganan pasien(

( +omunikasi :erbal yang dimaksud adalah /1< +omunikasi :ia telepon maupun secara langsung%< +omunikasi dalam memberikan instruksi baik terapi, prosedur-tindakan,diit,dll<)< +omunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan fisik maupun penun7ang/laboratorium, radiologi, imaging dll<

B( Persyaratan komnukisai :erbal1< Pemberi informasi mengucapkan secara 7elas%< Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan diformulir yang

ditu7ukan untuk penulisan tersebut)< Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap informasi

tadi



$< Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi mengkonfirmasikankebenaran hasil pembacaan ulang

8< Di formulir pencatat di tulis identitas pemberi informasi, penerimainformasi dan waktu tanggal 7am<, kemudian dimintakan tanda tangandari pemberi informasi saat dia datang

9( +omunikasi efektif pada situasi dimana proses pembacaan ulang tidak memungkinkan untuk dilakukan setelah menulis, misalnya dalam keadaanemergency atau sedang melakukan tindakan steril, maka penerima instruksimelakukan pengulangan instruksi sebelum menulisakan, sedangkan penulisandilakukan setelah keadaan emergency berlalu, atau petugas bantuan telahdatang

4. MENINGKATKAN KEAMANAN F ELEKTROLIT TERKONSENTRASI

A. +ewaspadaan penyimpanan dan pemakaian elektrolit terkonsentrasi harusditingkatkan

B( Iang termasuk elektrolit terkonsentrasi adalah akalium chloride %m0N-ml atau

lebih pekat<, +alium fosfat, #atrium chloride lebih pekat dari &,'Q< danagnesium sulfat 8&Q atau lebih pekat<9( +alium chloride% m0N-ml atau lebih pekat< tidak boleh disimpan sebagai stok

di unit!unit pelayanan pasien kecuali di unit kamar operasi dan unit!unit perawatan intensif H9, #"9<( Di unit!unit tersebut +alium 9hloridadisimpan ditempat penyimpanan khusus, tidak bercampur dengan oabt!obatanlain dan diberi label dengan 7elas =KALIUM ;HLORIDA

TERKONSENTRASI. HARUS DIEN;ERKAN

D( +alium fosfat tidak boleh di simpan sebagai tock di unit!unit pelayanan pasien0( #atrium chloride lebih pekat dari &,'Q< tidak boleh disimpan sebagai stock di

unit!unit pelayanan, pasien kecuali di nit 4awat Darurat dan unit!unit perawatan intensif H9<( Di unit!unit tersebut #atrium chloride lebih pekatdari &,'Q< disimpan ditempat penyimpanan khusus, tidak bercampur denganobat!obatan lain, diberi label dengan 7elas =NATRIUM ;HLORIDA

TERKONSENTRASI. HARUS DIEN;ERKAN

6( agnesium Sulfat 8&Q atau lebih pekat< tidak boleh disimpan sebagai stock diunit!unit pelayanan pasien kecuali nit +amar perasi, nit +amar Bersalin,nit 4awat Darurat dan unit!unit perawat intensif H9<( Di unit!unit tersebutagnesium Sulfat 8&Q atau lebih pekat< disimpan di tempat penyimpanankhusus, tidak bercampur dengan obat!obatan lain, diberi label dengan 7elas=MAGNESIUM SULAT TERKONSENTRASI. HARUS DIEN;ERKAN

4( 0lektolit terkonsentrasi harus dalam kemasan asli dan disimpan dalam lemariyang selalu dalam keadaan terkunci, kecuali saat pengambilan larutan( +uncidipegang oleh perawat penannggung 7awab ruangan -shift

5. 0MASTIKAN TEPAT SISI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN PADA

PEMBEDAHAN

( Penandaan lokasi pembedahan dilakukan oleh dokter operator D0#4#03"B2+# PS"0# sebelum pasien masuk ke kamar operasi atau ruang



tindakan di bagian rawat 7alan( +ecuali dalam keadaan darurat, penandaandilakukan di ruang persiapan pasien di kamar operasi

B( Penandaan menggunakan penanda berupa lingkaran pada lokasi operasi9( Penandaan 23+ HRS dilakukan pada operasi!operasi sebagai berikut /

1< rgan Bilateral da kanan-kiri<

%< 0kstrenitas)< 5ari tangan dan kaki$< 3e:el multiple tulang belakang<

D( Seluruh dokumen yang diperlukan dalam pembedahan harus tersedia bersama pasien saat pasien masuk ke ruang persiapan pasien( Dokumen pemeriksaan penun7ang rontgen harus mencantumkan sisi

0( Seluruh perlengkapan dan peralatan yang berkaitan dengan operasi dicek olehdokter operator utama dan didokumentasikan oleh perawat bedah

6( +etidaklengkapan dokumen dan - atau perlengkapan - peralatan berakibat pada penundaan tindakan

4( Prosedur 2ime ut

1< Dilaksanakan untuk semua tindakan pembedahan di kamar operasi dan ruangtindakan di bagian rawat 7alan, sebelum insisi dilakukan kepada pasien%< Dipimpin oleh petugas yang ditun7uk oleh koordinator ruang operasi perawat

sirkuler< dan harus diikuti secara aktif oleh semua anggota tim pembedahan)< Berisi konfirmasi kebenaran identitas pasien, prosedur pembedahan dan

lokasi pembedahan$< Prosedur dinyatakan lengkap setelah semua elemen diatas selesai

dikonfirmasi dan semua anggota tim memberikan persetu7uan secaraindi:idual

8< Hasil pengecekan didokumentasikan di dalam check list

3. MENGURANGI RESIKO INEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

A. +apan sa7a cuci tangan dilakukanL 9uci tangan dilakukan ketika /1< Sebelum dan sesudah kontak dengan pasien%< Sebelum menangani alat in:asif untuk pasien, baik memakai sarung tangan

maupun tidak)< Setelah kontak dengan cairan tubuh atau eksresi tubuh, membran mukosa,

kulit yang tidak utuh atau pembalut luka$< Bila berpindah dari bagian tubuh pasien yang terkontaminasi ke bagian tubuh

pasien lainnya selama perawatan pasien yang sama8< Setelah kontak dengan benda!benda termasuk peralatan medis< dan

permukaan di lingkungan sekitar pasien*< Setelah melepaskan sarung tangan sterile dan non!sterile

B( Bagaimana cara mencuci tanganL1< 9uci tangan menggunakan sabun dan air dilakukan ketika /

a( 2angan terlihat kotor, atau b( 2erkena darah-cairan tubuh lainnya, atauc( Setelah dari kamar mandi



%< 9uci tangan menggunakan alcohol!based handrub dilakukan untuk situasi!situasi tangan tidak terlihat kotor

)< Sebelum menangani obat!obatan dan menyiapkan makanan dilakukancuci tangan menggunakan alcohol!based handrub atau cuci tangandengan air

$< Sabun dan alcohol!based handrub tidak boleh digunakan secara bersamaan8< 2eknik cuci tangan menggunakan air dan sabun serta cuci tangan

menggunakan alcohol!based handrub sesuai dengan ketentuan dariEH )uidelines on "and "ygiene in "ealth are / %&&'

9( Siapa yang harus melakukan cuci tanganL 9uci tangan dilakukan oleh seluruh petugas di RSB P0R2 SR#HSD

. MENGURANGI RESIKO PASIEN JATUH lihat 7uga S+ Direktur Pengka7ianPasien<

( Seluruh pasien mendapatkan pengka7ian resiko 7atuh ketika pertama datang keunit rawat 7alan, 4D atau masuk keruang perawatan(B( Pengka7ian resiko 7atuh akan diulang apabila /

1< Pasien 7atuh%< Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko 7atuh termasuk pasien post

operatif maupun tindakan lainnya<)< Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain

9( bat!obatan yang dapat meningkatkan resiko pasien 7atuh adalah obat!obatanyang memberikan efek pusing, mengantuk, pandangan kabur, gangguankeseimbangan dan lain!lain( bat!obatan tersebut meliputi namun tidak terbatas pada / sedati:es, hypnotics, barbiturates, phenothiaMines, antidepressants,laKati:es, diuretics, narcotics

D( Pengka7ian resiko 7atuh dilakukan oleh perawat menggunakan Skala PenilaianResiko 5atuh seperti tercantum pada lampiran

0( Pengka7ian resiko didokumentasikan di formulir pengka7ian keperawatan atauformulir rawat 7alan atau formulir medik "4D

6( Pengka7ian ini dilan7utkan dengan tindak lan7ut yang sesuai dengan tingkat resiko 7atuh dari pasien seperti yang tercantum pada lampiran




RUMAH BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA




TENTANG

PEDOMAN OBAT-OBATAN KE2ASPADAAN TINGGI


Me!"#$% :

a( bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah SakitBersalin Permata Sarana Husada, maka diperlukan Pengelolaan obat!obatan kewaspadaan tinggi rumah sakit yang bermutu tinggi(

b( Bahwa agar pengelolaan obat!obatan kewaspadaan tinggi di Rumah SakitPBersalin Permata Sarana Husada dapat terlaksana dengan baik, perluadanya panduan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husadasebagi landasan bagi penyelenggaraan pengelolaan obat!obatankewaspadaan tinggi di Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada(

c( Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata

Sarana Husada(Me%!%$& /

1( ndang!undang Republik "ndonesia #omor $$ tahun %&&' tentang RumahSakit

%( Peraturan enteri +esehatan #omor &)8 tahun %&1$ tentang Standar Pelayanan kefarmasian di potek(

)( Peraturan enteri +esehatan #omor 1*'1-enkes-Per-."""-%&11 tentang+eselamatan Pasien Rumah Sakit(

$( +eputusan Direktur Rumah Sakit Petukangan #omor / &1&(&1-S+!RSP-"A-18 tentang struktur organisasi Rumah Sakit Petukangan

Mee&$'($

Ke)$&* / P0R2R# D"R0+2R RH S+"2 B0RS3"# P0R2SR# HSD 20#2#4 P0B0R3+# P0D# B2!B2# +0ESPD# 2"#44" RS P02+#4#(

Ke+*$ / emberlakukan pedoman obat!obatan +ewaspadaan 2inggi RS BersalinPermata Sarana Husada tercantum dalam lampiran keputusan ini(

Ke&!%$ / Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Direktur ini maka peraturan! peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku(

Kee"'$& / pabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan-atau kekeliruan dalam peraturan Direktur ini maka diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimanamestinya(

Ditetapkan / di 2angerang Selatan

Pada 2anggal / 1 ktober %&18 RUMAH SAKIT PETUKANGAN

+. N! G$!$, S'OG.

D!e(&* RS Be)$8! Pe"$&$ S$$$ H*)$+$

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PETUKANGAN



NOMOR : 05/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15


TENTANG : PEDOMAN OBAT-OBATAN KE2ASPADAAN TINGGI

1. DEINISI

( bat!obatan kewaspadaan tinggi adalah obat!obatan yang memiliki resiko tinggikarena dapat membahayakan pasien secara signifikan apabila salah penggunaannya( Ealaupun kesalahan mungkin tidak lebih sering pada obat!obatanini, tetapi akibat dari kesalahannya 7elas sangat berbahaya bagi psaien(

B( bat!obatan kewaspadaan tinggi memiliki resiko lebih tinggi dalam menyebabkancedera,apakah akibat dari 7arak pengobatan yang pendek atau akibat dari tingginyainsiden yang dilaporkan(

9( etode!metode untuk mengurangi kesalahan termasuk strategi memperbaikiakses dalam memperoleh informasi mengenai obat!obatan ini /

1< embatasi akses pada obat!obatan dengan kewaspadaan tinggi(%< enggunakan label tambahan dan peringatan otomatis(

)< embuat standar pemesanan, penyimpanan, persiapan, dan pemberian produk! produk ini(

TUJUAN

( 2u7uan dari kebi7akan ini adalah untuk membuat standar praktek pengamananobat!obatan dan untuk memberikan standar minimum untuk obat!obatan dengankewaspadaan tinggi pada RS Bersalin Permata Sarana Husada(

B( ntuk memaksimalkan keamanan dari proses semua obat!obatan yang berhubungan dengan obat!obatan ini, setiap obat dengan kewaspadaan tinggimemiliki praktek pengamanan obat yang spesifik yang diperlukan pada saatdiberikan( 2idak semua praktik pengamanan obat!obatan diperlukan untuk setiapobat dengan kewaspadaan tinggi(

. RUANG LINGKUP

+ebi7akan ini berlaku untuk seluruh staf yang terlibat dalam penyimpanan, pengeluaran, dan pemberian obat dengan kewaspadaan tinggi(

4. JA2AB ORGANISASI

( Direktur utama bertanggung 7awab dalam memastikan bahwa mekanismeimplementasi, pemantauan dan perbaikan dari kebi7akan ini secara keseluruhan ber7alan dengan baik dan kebi7akan!kebi7akan ini menghormati hak!hak pasien,dilaksanakan, serta dapat diakses dan dipahami oleh seluruh staf terkait( Direktur utama mendelegasikan seluruh tanggung 7awab pelaksanaan, pengawasan, dankepatuhan kepada direktur medis(

B( Direktur medis bertanggung 7awab dalam memastikan bahwa seluruh ana7er pelayanan /

1< enyebarkan keb7akan ini di area yang men7adi tanggung 7awab mereka(%< engimplemntasikan kebi7akan ini di area yang men7adi tanggung 7awab

mereka(



)< engidentifikasikan dan mengalokasikan sumber daya yang sesuai untuk memenuhi kebi7akan ini

$< emastikan bahwa semua staf yang berada di bawah pengawasan merekasudah mengikuti pelatihan setiap tahunnya

8< emastikan bahwa seluruh staf yang berada di bawah pengawasan mereka

sudah diberitahukan mengenai kebi7akan ini(9( +epala bidang bertanggung 7awab dalam memastikan bahwa /1< Seluruh staf memiliki akses dalam memperoleh informasi mengenai

kebi7akan ini dan prosedur yang berhubungan dengan kebi7akan ini%< Seluruh anggota staf mematuhi prinsip dari kebi7akan ini)< Seluruh staf harus mengenal praktik!praktik yang mengacu pada kebi7akan

D( Seluruh staf yang terlibat dalam ruang lingkup kebi7akan ini bertanggung 7awabuntuk mengimplementasikan kebi7akan ini dan harus memastikan /

1< ereka memahami dan melaksanakan kebi7akan ini%< kan menggunakan kebi7akan ini dalam hubungannya dengan seluruh

kebi7akan dan SP RS Bersalin Permata Sarana Husada

)< 2idak memtuhi kebi7akan ini akan mengakibatkan tindakan indisipliner $< Setiap anggota staf dapat mengisi laporan insiden apabila melihatketidakpatuhan ter7adi(

0( 2anggung 7awab staf medis, memastikan kepatuhan terhadap kebi7akan ini6( 2anggung 7awab panitia 6armasi dan 2erapi

1< Panitia 6armasi Dan 2erapi bertanggung 7awab dalam memastikan bahwakebi7akan ini dipatuhi dengan saran dan pedoman dari kementerian kesehatandan badan internasional

%< +omite obat dan terapetik dan tranfusi darah akan memastikan untuk /a( dan mengimplementasikan kebi7akan mana7emen dan penggunaan obat!

obatan di dalam organisasi b( enin7au kebi7akan pada saat menerima perubahan saran atau pedoman

dari kementerian kesehatan atau badan!badan lainnyac( engembangkan dan mengimplementasikan seluruh SP terkait yang

mendukung kebi7akan ini

DATAR OBAT DENGAN KE2ASPADAAN TINGI

( 9airan elektrolit dengan konsentrasi / Potasium ". dan #a9l )QB( #arkotika / "nfuse, termasuk rute epidural dan spinal dan fentanyl patches9( PsikotropikaD( Heparin0( "nsulin6( 3asa

TATA LAKSANA

( Penyimpanan Dan Pemberian 3abel bat!obatan Dengan +ewaspadaan 2inggiB( bat!obatan dengan kewaspadaan tinggi diberikan label dengan stiker bertuliskan

=H"4H 30R2>9( Penyimpanan farmasi /



1< bat dengan kewaspadaan tinggi akan disimpan di lemari obat, kecuali untuk obat!obatan narkotik dan potassium ". yang akan disimpan dalam lemari berkunci ganda dan dicatat dalam buku obat!obat yang dikendalikan

%< bat dengan kewaspadaan tinggi akan ditempatkan di kotak dengan labelstiker diatasnya yang bertuliskan =H"4H 30R2>

D( Penyimpanan di unit perawatan kritis dan unit ruang rawat inap1< Penyimpanan obat!obatan dengan kewaspadaan tinggi akan disimpandiruangan utilitas yang bersih dalam lemari yang terkunci tunggal, kecualiutnuk oabat!obatan narkotik dan potassium ". +9l< yang akan di impan didalam lemari berkunci ganda dan dicatat dalm buku obat!obat yangdikendalikan

%< Sodium 9hloride #a9l< )Q disimpan didalam lemari obat yang terkuncitunggal dan terpisah dari cairan ". lainnya(

)< bat dengan kewaspadaan tinggi akan disimpan di kotak dan diberikan labelstiker bertuliskan =H"4H 30R2>

0( Pengeluaran bat!obatan dengan kewaspadaan tinggi

1< Potassium ". dan #a9l ) Q hanya akan dikeluarkan oleh farmasi keruangrawat inap, pada saat diminta oleh dokter untuk pasien%< Potassium ". diserahkan dengan menggunakan label oncentrate 1l harus

diencerkan sebelum di gunakan)< #arkotik dapat dikeluarkan oleh farmasi sebagai stok lantai ke ruang rawat

inap dan unit!unit

PELATIHAN

( Seluruh staf yang terlibat dengan ruang lingkup kebi7akan ini akan mendapatkan pelatihan mengenai kebi7akan ini, Seluruh staf baru dalam ruang lingkup kebi7akanini akan mendapatkan pelatihan pada masa orientasi di masing!masingunit-departemen mereka

B( Pelatihan setahun sekali akan diberikan kepada seluruh staf didalam ruang lingkupkebi7akan ini(

MONITORING DAN KEPATUHAN

( +epatuhan pada kebi7akan ini adalah wa7ibB( Pemantauan terhadap kebi7akan ini akan dilakukan melalui audit dan melalui

sistem laporan insiden, yang akan dilaporkan panitia 6armasi dan 2erapi

7. KEBIJAKAN @ KEBIJAKAN DOKUMEN @ DOKUMEN

A. +ebi7akan Penyimpanan batB. +ebi7akan Pemberian bat;. +ebi7akan Pencatatan obat yang dikendalikanD. 4uidelines / Potasium ".

REERENSI

( 5oint 9ommission "nternational %&&< High!lert edications Strategies for impro:ing safety( 5oint 9ommission Resources/ S

B( +aiser Permanente/ High lert edication



9( 5ohn Dempsey Hospital %&1&< F Policy High lert edicationD( Eisconsin Patient Safety "nstitute/ odel high!alert medication policy and

procedure(




TENTANG



KEBIJAKAN KEBERSIHAN TANGAN


Me!"#$% :

a( bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Bersalin Permata

Sarana Husada, maka diperlukan pengelolaan kebersihan 2angan rumah sakit yang bermutu tinggi dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada sebagai landasan bagi penyelenggaraan +ebersihan 2angan di Rumah Sakit Bersalin Permata SaranaHusada(

b( bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b , perluditetapkan dengan +eputusan Direktur rumah Sakit Bersalin Permata SaranaHusada(

Me%!%$& :

1( ndang ! ndang Republik "ndonesia #omor $$ tahun %&&' tentang Rumah Sakit

%( ndang!ndang Republik "ndonesia #omor )* tentang +esehatan()( Peraturan enteri +esehatan #omor 1*'1-enkes-Per-."""-%&11 tentang+eselamatan Pasien Rumah Sakit(

$( +eputusan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada #omor &1&(&1-S+!RSP-"A-18 tentang Struktur rganisasi Rumah sakit bersalin PermataSarana Husada(

Mee&$'($

Ke)$&* /P0R2R# D"R0+2R RH S+"2 B0RS3"# P0R2 SR#HSD 20#2#4P0B0R3+# +0B"5+# +0B0RS"H# 2#4# D"R" RH S+"2B0RS3"# P0R2 SR# HSD

Ke+*$ /emberlakukan +ebi7akan +ebersihan 2angan Rumah Sakit Bersalin Permata SaranaHusada sebagaimana tercantum dalam 3ampiran +eputusan ini(

Ke&!%$ /Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata SaranaHusada ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan peraturan Direktur Rumah Sakit BersalinPermata Sarana Husada Petukangan, maka peraturan!peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku(

Kee"'$& /pabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan-atau kekeliruan dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya(

Ditetapkan / di 2angerang SelatanPada 2anggal / 1 ktober %&18RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

+. N! G$!$, S'G



D!e(&* RSB Pe"$&$ S$$$ H*)$+$

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PETUKANGAN

NOMOR : NO : 03/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15


TENTANG : KEBIJAKAN KEBERSIHAN TANGAN

1. PENDAHULUAN

( +ebersihan tangan adalah satu!satunya cara yang paling efektif dan sederhana untuk mencegah infeksi "ealthcare &2uaired %nfections H"<(

B( +ebersihan tangan harus dilakukan pada saat yang tepat dan menggunakan teknik yang benar(

9( 2angan para petugas kesehatan adalah media yang paling umum untuk perpindahanmikroorganisme dari satu pasien ke pasien yang lainnya, dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh lainnya pada pasien yang sama, dan dari lingkungan yang tercemar ke pasien(

D( 6lora normal pada kulit merupaka mikroorganisme penghuni kulit kita, dan biasamen7adi penyebab infeksi silang 7ika anggota tim kesehatan gagal untuk mengatasi pencemaran tangan mereka(

0( ikroorganisme sementara biasa hadir pada permukaan kulit dan dapat berupa :irusatau bakteri( ikroorganisme tersebut disebut sementara karena biasa menularkanmelalui cara kontak langsung dengan peralatan, lingkungan atau indi:idu(ikroorganisme tersebut tidak seperti mikroorganisme penghuni yang lebih mudahdibersihkan dengan pembersih tangan yang akan mengurangi resiko penularan(

3. encuci tangan dengan efektif menggunakan sabun cair akan menghilangkanmikroorganisme transient dan membuat tangan bersih( Penggunaan cairan antiseptik akan menghilangkan mikroorganisme transient dan mengurangi mikroorganismeresident sebelum prosedur asepsis dan selama isolasi( Pembersih tangan yang berbahan dasar alcohol merupakan salah satu alternati:e yang praktis dan diterimasebagai pencuci tangan di antara pasien, prosedur dan lingkungan( #amun demikianalcohol tidak efektif dalam membersihkan debu, material organik atau spora sepertilostridium +ifficile

. TUJUAN

( +ebi7akan ini bertu7uan men7amin semua staf klinis maupun non klinis yang beker7adi Rumah Sakit Petukangan terbiasa dalam mempraktekkan teknik kebersihan tanganyang baik( Semua anggota staff yang beker7a di area klinik 7uga harus memenuhi 8momen kebersihan tangan( Hal ini penting untuk men7amin lingkungan yang aman bagi pasien, pemberi pelayanan, public dan staf dalam rangka upaya pencegahan dan pengendalian penyebaran infeksi(

B( Prinsip!prinsip kunci dan tu7uan dari kebi7akan iuni adalah mencapai danmempertahankan minimum '&Q kesesuaian audit kebersihan tangan kesempatan,dan teknik <

9( engurangi angka "ospital &c2uired infection

D( en7amin semua staff mendapatkan training kebersihan tangan sebagai bagian daritraining wa7ib dan induksi pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah SakitPetukangan(



. RUANG LINGKUP

+ebi7akan ini berlaku untuk semua staf klinis dan non klinis termasuk staf outsorcingyang beker7a di rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada(

4. TANGGUNG JA2AB ORGANISASI( Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada bertanggung 7awab untuk men7amin bahwa mekanisme telah tersedia untuk keseluruhan pelaksanaan, pengawasan, dan penin7auan kebi7akan ini( Direktur mendelegasian seluruhtanggung 7awab pelaksanaan dan implementasi kepada Direktur edis(

B( Direktur edis Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada bertanggung 7awabuntuk men7amin bahwa semua anager/1< enyebarluaskan kebi7akan di area tanggung 7awabnya(%< enerapkan kebi7akan ini dalam area tanggung 7awabnya()< engidentifikasi dan mengalokasikan sumber!sumber agar sesuai dengan

kebi7akan(

$< en7amin semua staf diinformasikan mengenai kebi7akan ini(8< en7amin semua staf di bawah pengawasan mereka telah mendapat pelatihansesuai kebutuhan kebi7akan ini(

9( +epala unit bertanggung 7awab dalam pelaksanaan kebi7akan dalam pengelolaandi lingkungan mereka dan harus memastikan bahwa /1< Semua staf baru maupun yang lama mempunyai akses ke +ebi7akan

+ebersihan 2angan dari Direktur Rumah Sakit Bersalin Permata SaranaHusada(

%< 2ersedia SP tertulis yang mendukung pengawasan dan kepatuhan terhadapkebi7akan cuci tangan(

)< Semua suplai sabun antiseptic, kertas tissue, dsb < yang diperlukan untuk mencuci tangan tersedia dan dig anti bila sudah habis di tempatnya(

$< en7amin semua staf termasuk staf outsourcing kontraktor< pelayananterbiasa dengan kebi7akan ini

8< en7amin bahwa staff di7adwalkan untuk mengikuti training, termasuk training tentang hygiene tangan

D( Semua staf bertanggung 7awab untuk melaksanakan kebi7akan dan harusmen7amin /1< Semua mengerti dan melakukan cuci tangan sesuai dengan SP%< Semua staff bertanggung 7awab atas kebersihan tangannya dan mengan7urkan

petugas kesehatan lainnya melakukan hal yang sama()< enasehati pasien dan pengun7ung untuk ikut serta melakukan tindakan

pencegahan pengendalian infeksi antara lain dengan cara cuci tangan($< en7amin suplai cairan pembersih tangan dan material lainnya, seperti kertas

tissue selalu tersedia, termasuk untuk pengun7ung(8< elaporkan ke +epala Bidang ketika ada kekurangan pengetahuan atau

faktor!faktor lain yang berhubungan dengan kebersihan tangan, terutama yangmeliputi fasilitas - peralatan atau insiden!insiden yang menyebabkankontaminasi silang(

*< Semua staf harus hadir dalam pelatihan - edukasi pengendalian infeksi(



0( nit hospitality /Semua suplai pencuci tangan di area publik disediakan oleh RS Bersalin PermataSarana Husada dan segera diganti bila sudah habis(

6( 6armasi1< 6armasi bertanggung 7awab dalam pengadaan sabun, sabun antiseptik, pencuci

tangan yang mengandung alkohol, berdasarkan nama yang telahdirekomendasi oleh +omite Pengendalian "nfeksi(%< 6armasi bertanggung 7awab mensuplai barang!barang tersebut ke ruang rawat

inap(4( +omite Pengendalian "nfeksi

+omite Pengendalian "nfeksi bertanggung 7awab untuk /1< en7amin bahwa kebi7akan ini sesuai dengan nasihat dan panduan yang

ditetapkan oleh +ementerian +esehatan dan lembaga internasional(%< 2in7au ulang kebi7akan 7ika menerima perubahan nasihat atau panduan dari

Departemen +esehatan dan lembaga lainnya()< engembangkan dan melaksanakan semua SP yang mendukung kebi7akan

ini(H( "nfection Pre:ention 9ontrol #urse "9#<1< enyediakan fasilitas cuci tangan alcohol handrub pada tempat yang

mudah diakses at the point of care <(%< elakukan perbaikan kepatuhan hygiene tangan men7adi prioritas utama

organisasi()< engadopsi program multimodal hygiene tangan EH yang meliputi

perubahan sistem, training edukasi, e:aluasi umpan balik, peringatan diarea ker7a dan iklim yangb aman serta melaksanakan program tersebut demimencapai perbaikan kepatuhan hygiene tangan(

5. MEN;U;I TANGAN

( Prinsip!prinsip /1< +edua tangan harus dicuci berdasarkan 8 momen cuci tangan%< +edua tangan harus harus dicuci berdasarkan 8 momen cuci tangan()< +ebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan pembersih tangan yang

mengandung alcohol, sabun cair atau cairan antiseptic( Pilihan cairan tergantungakti:itas yang dilakukan(

$< Semua staf harus sesuai kebi7akan dan panduan mencuci tangan; semua 7amtangan dan perhiasaan harus dilepaskan saat cuci tangan

8< +uku harus dipotong pendek &,8 cm<( kuku palsu dan pewarna kuku tidak bolehdipakai saat kontak langsung dengan pasien(

*< 3uka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan plester kedap air(

B( 2eknik lihat diagram di bawah ini <1< 2eknik mencuci tangan yang efektif terdiri atas ) tahap / persiapan, pencucian,

dan pengeringan harus dalam waktu $&!*& detik<



%< Basahilah kedua tangan dibawah air mengalir sebelum menggunakan sabun cair atau sediaan antimikroba

)< 4unakan sabun secukupnya sampai mengenai seluruh permukaan tangan($< 2elapak tangan kanan menggosok punggung tangan kiri dan sela!sela 7ari dan

sebaliknya(

8< 4osokkan telapak tangan yang satu dengan telapak tangan lainnya dan sela!sela 7ari dari kedua telapak tangan(*< 4osok punggung 7ari!7ari ke telapak tangan dengan saling berlawanan dan 7ari!7ari

saling bertautanC< 4osok dengan memutar ibu 7ari tangan kiri dalam genggaman tangan kanan dan

sebaliknya(< 4osok dengan memutar ke depan dan kebelakang dengan posisi 7ari!7ari tangan

kanan terkunci pada telapak tangan kiri dan sebaliknya('< 9uci kedua tangan di bawah air mengalir 1&< +eringkan kedua tangan dengan tissue sekali pakai(11< 4unakan siku atau bekas tissue lap tangan untuk menutup kran(

1%<2angan harus digosok bersama!sama selama minimum $&!*& detik, dengan perhatian u7ung!u7ung 7ari, kedua ibu 7ari, dan di sela!sela 7ari(



9( lcohol Hand Rub lihat diagram di bawah ini <1< Bila menggunakan pencuci tangan yang mengandung alcohol, maka tangan

harus bersih dari debu dan material organic( +edua tangan harus digosok bersama!sama selama minimum %&!)& detik,perhatikan khususnya u7ung!u7ung 7ari tangan, kedua ibu 7ari, dan area di antara 7ari!7ari dan sampai cairan sudahmenguap dan kedua tangan dibiarkan mongering sendiri(

%< Basahi alcohol handrub secukupnya sampai mengenai seluruh permukaan keduatangan(

)< 2elapak tangan kanan menggosok punggung tangan kid dan sela!sela 7ari dansebaliknya

$< 4osokkan telapak tangan yang satu dengan telapak tangan lainnya dan sela!sela 7ari dari kedua telapak tangan(



8< 4osok punggung 7ari!7ari ke telapak tangan dengan saling berlawanan dan 7ari! 7ari saling bertautan(

*< 4osok dengan memutar ibu 7ari tangan kiri dalam genggaman tangan kanan dansebaliknya(

C< 4osok dengan memutar kedepan dan kebelakang dengan posisi 7ari!7ari tangan

kanan terkunci pada telapak tangan kiri dan sebaliknya(< Biarkan tangan mengering sendiri(



3. KESEMPATAN ;U;I TANGAN

( Hal ini berdasarkan 8 momen untuk kebersihan tangan dari EH, semua petugas

kesehatan harus memperhatikan kebersihan tangan dalam semua akti:itas, ini berlakudi lingkungan Rumah Sakit Petukangan(

B( 3ima kesempatan - momen untuk kebersihan tangan dari EH terlampir di sini(+ebersihan tangan harus dilakukan sebagai berikut / liat diagram di bawah ini <1< Sebelum menyentuh pasien%< Sebelum melakukan tindakan bersih-aseptik )< Sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien yang beresiko$< Sesudah menyentuh pasien8< Sesudah menyentuh benda!benda di sekeliling pasien



9( "ndikasi +ebersihan tangan1< 9uci tangan dengan sabun dan air 7ika tangan tampak kotor %< 9uci tangan dengan sabun desinfektan dan air 7ika tangan terkena darah atau cairan

tubuh lainnya)< 5ika tangan tidak tampak kotor, gunakan alcohol hand rub untuk dekontaminasi

tangan secara rutin pada keadaan dibawah ini/a( Sebelum dan sesudah menyentuh pasien

isalnya men7abat tangan, menolong memindahkan posisi pasien, memandikan pasien, mengukur tanda!tanda :ital pasien / suhu,, tensi, pernafasan, denyut

7antung, memakai dan melepas sarung tangan( b( Sebelum menangani alat in:asif saat perawatan - tindakan pada pasien(

isalnya / Perawat mulut dan gigi, menyisap slym pasien, perawatan luka(c( engganti balutan, memberikan in7eksi subcutan, memasang infus, membuka

aliran infuse, menyiapkan makanan, menyiapkan obat, menyiapkan alat ganti balutan, sebelum menyiapkan semua alat!alat in:asif untuk perawatan- tindakan pada pasien, sebelum tangan berpindah ari area tubuh yang terkontaminasi kearea tubuh yang bersih



d( Sesudah kontak dengan cairan tubuh, membran mukosa, kulit yang tidak utuhatau mengganti balutan

e( isalnya / Perawat mulut dan gigi, menghisap slym pasien, perawatan luka,mengganti balutan, memberikan in7eksi subcutan, mengambil sampel specimen,cairan apapun, membuka aliran infus, memasang dan melepas slang

endotracheal, mengeluarkan urine dari kantong urine, membersihkan urine,faeces, dan muntahan, menangani sampah pembalut, napkin, pembalutinkontinensia<, membersihkan material atau area yang terkontaminasi dantampak kotor kamar kecil- kamar mandi, dirty room, instrument medik <

f( Sesudah kontak dengan lingkungan pasien dan benda Fbenda di sekitar pasien(isalnya / mengganti linen tempat tidur, menghitung atau mengatur tetsaninfuse, membenarkan posisi selang infus, memegang pagar tempat tidur, me7amakan pasien, me7a bedsite pasien, nurse call, selimut pasien(

g( Sebelum tangan berpindah dari area tubuh yang terkontaminasi ke area tubuhyang bersih(

h( Sebelum menangani obat atau persiapan makan pasien(

i( Sesudah melepas sarung tangan steril maupun non steril( 7( Sabun dan alcohol tidak diperbolehkan digunakan bersamaan(k( 5ika ada pasien dengan clostridium difficile!associated diare, maka lakukan cuci

tangan dengan sabun dan air(l( Di klinik gigi, kebersihan tangan harus dilakukan sebelum dan sesudah kontak

dengan pasien dan area ker7a( Hal ini meliputi kursi, lampu, peralatan, tempatduduk tanpa sandaran dan me7a - siku(

. ;U;I TANGAN PEMBEDAHAN

( 3akukan cuci tangan antisepsis pembedahan dengan menggunakan sabunantimicrobial atau alcohol handrub( 2etapi lebih dian7urkan menggunakan produkyang mempunyai daya aktif lebih pan7ang seperti chlorheKidine $Q(

B( 5ika melakukan cuci tangan antisepsis pembedahan menggunakan sabunantimicrobial, sikat tangan dan lengan dibawah siku selam %!8 menit(

9( 2idak dian7urkan penggunaan kombinasi cuci tangan pembedahan dengan sikat danalcohol handrub secara berurutan(

D( 5ika cuci tangan pembedahan menggunakan alcohol handrub, gunakan secukupnyaagar tangan dan lengan dibawah siku tetap basah( 2ehnik yang digunakan untukackohol handrub seperti dalam lampiran $(

0( Sesudah menggunakan alcohol handrub biarkan tangan kering sendiri sebelummenggunakan sarung tangan steril(

6. AGEN-AGEN PEN;U;I TANGAN

da ) tipe agen yang dapat digunakan untuk menyingkirkan mikroorganisme dari tangan/ sabun, pembersih tangan yang mengandung alcohol alcohol handrub < dan cairanantiseptic( Sabun

kan menyingkirkan mikroorganisme transien secara mekanik, tetapi sedikit efeknyaterhadap mikroorganisme residen( #amun demikian, mencuci tangan dengan sabunsecara keseluruhan penting untuk mencegah infeksi silang selama kontak social( "ni



dapat dilakukan sebelum melakukan tugas!tugas rutin di unit perawatan dan setelahsetiap kontak dengan pasien( 2im Pencegahan dan Pengendalian "nfeksimerekomendasi penggunaan sabun cair dalam container dengan dosis terukur(

B( 9airan ntiseptik 1< kan menyingkirkan mikroorganisme transien dan mengurangi

mikroorganisme residen( Sediaan yang menggandung bahan dasar9hlorheKidine terbukti lebih efektif dibandingkan dengan cairan berbahandasar iodine karena ini mengandung efek residu yang mempengaruhi waktukesempatan hidup dari banyak mikroorganisme pada permukaan tangan(

%< gen antimikroba harus digunakan dalam situasi!situasi yang membutuhkan pengurangan mikroba residen, misalnya di ruang operasi atau unit!unit yangserupa, ketika men7umpai pasien di ruang isolasi, selama wabah infeksi dansebelum melakukan prosedur in:asi:e(

9( Pencuci 2angan Berbahan Dasar lkoholDapat digunakan dengan cepat tanpa perlu air( #amun demikian tidak efektifmenyingkirkan kotoran tanah - spora dan hanya boleh digunakan 7ika tangan tampak

bersih( Pencuci tangan berbahan dasar alcohol tidak boleh digunakan pada pasienyang teridentifikasi - dicurigai positif terdapat bakteri 9lostridium difficule(

7. AGEN-AGEN PENGERING TANGAN

Di area klinik kertas tissue harus tergantung di dinding untuk mengeringkan tangan(+ertas tissue yang berdaya serap tinggi akan menyingkirkan beberapa organism transienyang masih tertinggal setelah selesai cuci tangan( Penggunaan pengering tangan yang panas tidak boleh digunakan di area klinik karena akan menyebarkan bakteri di udaraoleh udara lingkungan sekitar yang bersirkulasi kembali(

10. KEBERSIHAN TANGAN PASIEN / PENGUNJUNG

Semua pasien - pengun7ung harus dian7urkan memperoleh standar kebersihan tanganyang baik untuk mencegah penularan infeksi( Staf harus men7amin bahwa pasien - pengun7ung ditawarkan kesempata mencuci tangan pada saat yang tepat(

11. PENGA2ASAN DAN PENGONTROLAN

Pengontrolan kebersihan tangan berfokus pada pemenuhan( 2eknik kebersihan tanganB( +esempatan membersihkan tangan berdasarkan = 8 momen kebersihan tangan =9( +ebersihan tangan ini men7adi Nuality indicator dari infection pre:ention and controlD( +esesuaian dengan kesempatan dan teknik kebersihan tangan akan diaudit setiap

bulan( Semua unit ikut aktif melakukan audit sendiri di unitnya( Hasil auditdisampaikan ke Departement Juality dan "nfection 9ontrol #urse(

0( Hasil dari audit akan dipresentasikan ke +omite Pencegahan dan Pengendalian"nfeksi dan mana7emen(

6( +omite Pencegahan dan Pengendalian "nfeksi akan melakukan pengawasan danmengawasi kema7uan(

1. PENGELOLAAN KINERJA @ ESKALASI

( udit +esempatan kebersihan tangan



Pencapaian '&Q atau lebih, diperlukan pada setiap udit +esempatan embersihkan2angan( 5ika target '&Q tidak terpenuhi, maka lakukan analisa akar masalah, rencanatindak lan7ut dan laksanakan rencana tersebut untuk selan7utnya di e:aluasi kembali

B( 2eknik +ebersihan 2angan1< Pencapaian '&Q atau lebih, diperlukan bagi semua kelompok staf untuk semua

tahapan proses membersihkan tangan mencuci tangan dan penggunaan alcohol<(Semua staf yang mengalami kontak langsung dengan pasien atau benda!benda disekitar pasien harus menggunakan teknik yang benar(

%< Dokter , kepala bidang - perawat senior, perawat bagian Pencegahan danPengendalian "nfeksi dan staf penun7ang medis dan staf lainnya akan melakukantin7au ulang bersama mana7er masing!masing setiap bulan( 5ika gagal mencapai'&Q, maka lakukan analisa akar masalah, rencana tindak lan7ut dan laksanakanrencana tersebut untuk selan7utnya die:aluasi kembali(

1. EDUKASI BAGI STA

( SP hand hygiene

B( SP mencuci tangan di ruang operasi9( Semua SP yang berkaitan dengan prosedur!prosedur klinis

14. EDUKASI BAGI STA

( 0dukasi staf tentang isi kebi7akan ini, tekankan pada aktifitas pelayanan yang dapatmengkontaminasi tangan petugas dan tentang keuntungan dan kerugian dari setiap 7enis cuci tangan yang dipakai demi kebersihan cuci tangan

B( 0dukasi pasien dan keluarga serta pengun7ung akan pentingnya kebersihan tangandan melakukan cuci tangan

9( Semua karyawan di Rumah Sakit Bersalin Permata Sarana Husada akanmendapatkan pelatihan kebersihan tangan ini(

15. REEN;ES

( Depkes %&&C <, Pedoman Pencegahan dan Pengendalian "nfeksi di Rumah Sakitdan 6asilitas Pelayanan +esehatan 3ainnya(

B( Eorld lliance for Patient Safety( EH 4uidelines on Hand Hygiene in Healthcare(6irst 4lobal Patient Safety challenge, 9lean 9are is Safer 9are( Eorld HealthorganiMation %&&' <

9( Boyce 5, Pittet D, et al, 9D9 4uideline for Hand Hygiene in Health!9are Setiings(D( Recommendations of the Healthcare "nfection control Practices d:isory 9ommittee

and the H"9P9-SH0-P"9-"DS Hand hygiene 2ask force( orbid ortal EklyRep( %&&%; 81RR1*<;1!$8

0( Hertfordshire Partnership #HS http;--www(hertsparts(nhs(uk-handhygienePolic: #o:ember %&&8

L$"'!$ 1 @ De!!)!

I)&!8$9 De!!)!

+ebersihan 2angan hand

hygiene<

dalah istilah untuk setiap tindakan membersihkan tangan cuci

tangan, anti septik pencuci tangan dan hand rubantiseptis tangan

untuk operasi<



embersihkan tangan Suatu tindakan melakukan kebersihan tangan secara fisik atau

mekanik yang bertu7uan menyingkirkan kotoran atau

mikroorganisme

encuci tangan encuci tangan dengan sabun antimikroba dan air(

ntiseptis tangan engurangi atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme

dengan cara menggunakan handrub atau antiseptic pencuci

tangan

enggosok tangan hand

rubbing <

2indakan penggunaanproduk pencuci tangan berbahan dasar

alcohol tanpa air<

Pengeringan tangan engeringkan seluruh air yang ada di tangan(

Sabun dalah pembersih dengan bahan dasar deter7en dalam bentuk

batang dan cairan( Sabun di gunakan terutama untuk

menyingkirkan kotoran dan mikroorganisme( Sabun akan

menyingkirkan bakteritransien, tapi membuni bakteri residen(

Sabun antimikroba engandung unsur contoh / chlorheKidine< yang membunuh

atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme di kulit(icroorganisme Sebuah organisme yang hanya bisa terlihat dengan mikroskop(

icroorganisme meliputi / bakteri, protoMoa hewan bersel

satu<, 7amur dan :irus(

Petugas kesehatan Semua karyawan yang beker7a di ruma sakit

lkohol handrub dalah cairan pencuci tangan yang berisi alcohol

icroorganisme transien dalah microorganisme sementara yang berpindah ke tangan

kita dan akan hilang setelah kita mencuci tangan

icroorganisme residen dalah flora normal yang ada di tubuh kita

L$"'!$ @ T$9$'$ Me*! T$%$

0#99" 2#4#

R2"#-SS"3

39H3

H#D RB

PRS0DR D#

99" 2#4#

99"

2#4#

B0DH



2u7uan enyingkirkan

mikroorganisme

sementara

enyingkirkan

mikroorganisme

sementara dan

beberapa

mikroorganisme

penghuni

enyingkirkan

mikroorganisme

sementara dan

beberapa

mikroorganisme

penghuni

enyingkirka

n semua

mikroorganis

me sementara

dan sebagian

besar

mikroorganis

me penghuni

Desinfektan

yang

digunakan

Sabun lkohol C&Q 9hlorheKidine %Q 9hlorheKidine

$Q

3amanya %& detik %& detik *& detik % F 8 menit

"ndikasi Sebelum/

1( emegang

makanan atau

makan%( Setelah kontak

dengan pasien)( Sebelum

prosedur non

aseptik

Sesudah /

1( enggunakan

toilet atau

membantu

pasien di toilet%( +ontak dengan

pasien)( +ontak dengan

peralatan bekas

pakai$( +ontak dengan

hidung atau

mulut

misalnya/

bersin atau

batuk<8( +ontak dengan

kotoran / debu

atau oli*( Setelah

Sebelum /

1( +ontak

langsung

dengan

pasien

Setelah /

1(kontak

3angsung

dengan kulit

pasien

%( +ontak dengan

ob7ek- benda

mati secaralangsung di

sekitar pasien

)( kontak dengan

cairan tubuh,

membran

mukosa, kulit

yang tidak

utuh, dan

pembalut luka

7ika keduatangan tidak

nampak kotor

$( melepaskan

sarung tangan

8( ketika

memindahkan

Sebelum /

1( +ontak

dengan

pasien

dengan

gangguan

sistem

kekebalan%( elakukan

prosedur

aseptic

memasukan

kateter urinindwelling,k

ateter :ena

perifer, dsb<

Sebelum/

Prosedur

aseptic utama,

misalnya di

ruang operasi

Sesudah /

mengenakan

sarung tangan

steril ketika

memasukan

kateter

intra:ascularsentral, selang

ke dada,

rongga pleura,

dll(



merawat

pasien yang

tercemar

clostridium

difficule

C( +etika kedua

tangan terlihat

kotor

dari bagian

tubuh yang

kotor ke

bagian tubuh

yang bersih

selama

perawatan

pasien

*( 7ika setelah

ter7adi kontak

dengan

lingkungan

pasien, maka

kedua tangan

harus di bersihkan

ketika

meninggalkan

tempat tidur

atau kamar

pasien

engeringk

an tangan

enggunakan kertas

tissue

2idak ada kertas

tissue

enggunakan

kertas tissue

enggunakan

handuk streil



L$"'!$ @ L($)! S$#*, S$#* A&!)e'&!( +$ A8(98 H$+ *# DI R*"$9 S$(!&

Semua toilet akan dilengkapi dengan sabun dan kertas tissue atau alat pengering tangan, semuatempat cuci tangan klinikal dilengkapi dengan sabun, cairan chlorheKidine dan kertas tissue,

kecuali untuk tempat!tempat yang memerlukan tambahan chlorheKidine $Q /

1( 0mergensi F ruang resusitasi%( 0mergensi F ruang tindakan)( Poliklinik gigi$( Poliklinik F ruang tindakan - pengobatan8( Poliklinik F ruang tindakan - pengobatan kasus gastrointestinal*( Ruang operasi F endoskopiC( H9 F tempat cuci tangan ukuran sedang( 3antai 1% F +amar Bersalin

2empat cuci tangan di ruang operasi F hanya chlorheKidine $Q yang diiMinkan( Di semua ruangkotor dilengkapi dengan sabun, cairan disinfektans cuci tangan yang mengandung chlorheKidine%Q dan kertas tissue dekat tempat cuci tangan(

lcohol hand rub ditempatkan di /

1( Semua kamar operasi%( Setiap Poliklinik )( Setiap tempat tidur pasien di ruang rawat inap$( Di #urse station8( Di ruang ker7a klinik lainnya*( Di area pengun7ung dan ruang tunggu

Poster

1( 2empatkan Poster teknik cuci tangan di semua wastafel%( 2empatkan poster 8 moment di semua area klinik

L$"'!$ 4 @ &e(!( *! &$%$ 'e"#e+$9$ +e%$ $898 9$+*#




TENTANG

KEBIJAKAN DAN PROTOKOL PASIEN JATUH


Me!"#$% / a( bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS Bersalin PermataSarana Husada,makaPengelolaan Protokol Pasien 5atuh rumah sakit yang bermutu(

b bahwa agar pengelolaan Protokol 5atuh di RS Bersalin Permata SaranaHusada dapat terlaksana dengan baik perlu adanya panduan sebagailandasan bagi penyelenggaraan protokol Pasien 5atuh di RS Bersalin Permata Sarana Husada(

c( bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan dengan +eputusan Direksi RS Bersalin Permata SaranaHusada

Me%!%$& 1( ndang!ndang Republik "ndonesia #omor $$ tahun %&&' tentang RumahSakit(

%( ndang!ndang Republik "ndonesia #omor )* tentang +esehatan()( Peraturan enteri +esehatan #omor 1*'1-enkes-Per-."""-%&11 tentang

+eselamatan Pasien Rumah Sakit$( +eputusan Direktur RS bersalin Permata Sarana Husada #omor &)8(&1-S+!

RSP-"A-18Mee&$'($

Ke)$&* / Peraturan Direksi RS Bersalin Permata Sarana Husada tentang Pemberlakuan

+ebi7akan Dan ProtokolPasien 5atuh RS Bersalin Permata Sarana Husada

Ke+*$ / emberlakukan +ebi7akan Dan Protokol Pasien 5atuh RS Bersalin Permata SaranaHusada sebagaimana

2ercantum dalam 3ampiran +eputusan ini(Ke&!%$ / Dengan dikeluarkanya Peraturan Direksi RS Bersalin Permata Sarana Husada ini,makaapabila terdapat

Peratuaran yang bertentanagan dengan peraturan Direksi RS Bersalin Permata SaranaHusada ini maka per

turan!peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku(Kee"'$& / pabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan-atau kekeliruan dalam Peraturan

Direksi RS Bersalin Permata Sarana Husada ini maka akan diadakan perubahan dan

perbaikan sebagaimana estinya

Ditetapkan / di 2angerang SelatanPada tanggal / 1 ktober %&18RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA



+, N! G$!$ , S'OG

D!e(&* RS Be)$8! Pe"$&$ S$$$ H*)$+$

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKSI RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADANOMOR : 0/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15

TANGGAL : 1 O(&#e 015

TENTANG : KEBIJAKAN DAN PROTOKOL PASIEN JATUH

BAGIAN I

1. PENDAHULUAN

&. Pasien 7atuh memiliki dampak yang sangat buruk baik bagi pasiennya sendiri maupun bagi kerabat yang merawatnya ( 5atuh dapat menyebabkan cedera kepala atau cederaserius ( 9edera yang paling umum untuk orang tua adalah patah tulang pinggul, patah

tulang paha dan bahkan dapat menyebabkan kematian 4. Selain luka fisik pasien 7atuh dapat menyebabkan/

a( asalah psikologis termasuk takut akan 7atuh ,hilangnya kepercayaan diriuntuk mobilisasi-bergerak

b( Hilangnya kemampuan beraktifitasc( #yerid( +ehilangan kemampuan untuk bermobilisasie( 9acatf( Depresig( Peningkatan ketergantunganh( emperpan7ang hari perawatan

9( +eselamatan pasien "nternasional "PS4< untuk akreditasi 59"

2. TUJUAN

2u7uan dari kebi7akan ini adalah untuk menyiapkan staf klinis dengan suatu pendekatan dari perusahaan yang 7elas dan sama, dalam pencegahan, penilaian risiko, pengelolaan, dan penyelidikan pasien 7atuh(

3. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kebi7akan ini berlaku untuk semua karyawan di RS Bersalin Permata SaranaHusada(

4. PERAN DAN TANGGUNG JA2AB( Direksi RS memiliki akuntabilitas menyeluruh untuk memastikan kesehatan dan

keselamatan dari semua pasien, yang didelegasikan kepada Direktur edis( +ebi7akan pencegahan pasien 7atuh dan penanggulangannya harus di implementasikan di semuatingkatan dalam organisasi untuk memastikan pengelolaan yang aman daripada pencegahan pasien 7atuh dan diterapkan secara konsisten

B( Direktur edis adalah pemimpin eksekutif yang memastikan bahwa kebi7akan pencegahan pasien 7atuh dan penanggulangannya terimplemetasi dalam praktek medis(



9( anager keperawatan memiliki tanggung 7awab untuk memastikan bahwa proses yangsesuai, untuk mencegah dan mengelola pasien 7atuh ada dan terus dimonitor(

D( anager Risiko bertanggung 7awab untuk mengka7i semua pelaporan insiden pasien 7atuh dan memastikan in:estigasi yang tepat dan proses pembela7aran dikomunikasikandan tertanam di seluruh organisasi( Selain itu manager resiko bertanggung 7awab untuk

meng!up date register risiko dan meyampaikan laporan kepada Direktur edis untuk didiskusikan dan tindakan lebih lan7ut0( Penanggung 5awab Rawat "nap bertanggung 7awab untuk memastikan bahwa;

1< Penilaian pasien 7atuh dilakukan pada tahapan!tahapan penting dalam perawatan pasien, disesuaikan dengan pencegahan pasien 7atuh(

%< 2ergantung pada kecakapan pasien untuk memahami informasi yang diberikankepadanya dan keluarga pasien akan pencegahan pasien 7atuh dan informasi kepada pasien yang telah 7atuh

)< +onsultan para pemberi 7asa lainya diberitahu tentang pasien!pasien yangmempunyai risiko 7atuh dan langkah!langkah yang tepat ditempatkan untuk memastikan penanganan pasien dengan aman dan untuk meminimalkan risiko 7atuh

melalui rencana perawatan pasien 7atuh$< 2empat dimana mereka bertanggung 7awab, dirancang dan dikelola sedemikian rupauntuk menghidari faktor!faktor ekstrinsik penyebab pasien 7atuh

8< Para staf kompeten, menerima pelatihan yang tepat dan memahami tanggung 7awabmereka dalam pencegahan dilaksanakan

*< Pembela7aran dari hasil penyelidikan riwayat 7atuh sebelumnya dan semua tindakanuntuk pencegahannya dilaksnakan

C< Pendekatan tim secara multiprofesional diadopsi dalam pencegahan , penanggulangan dan mana7emen pasien 7atuh

< Dokumentasi harus ada untuk memungkinkan komunikasi efektif dalam tim tersebut'< Harus ada sistem yang secara teratur memantau, menge:aluasi dan me!revie*

sistem pencegahan pasien 7atuh6( Semua Staf

1< Semua anggota staf memiliki tanggung 7awab indi:idual untuk memenuhi standar aman perawatan pasien dan untuk pengelolaan pasien 7atuh sesuai prosedur RSBersalin Permata Sarana Husada(

%< dalah tanggung 7awab setiap karyawan untuk melaporkan, setiap kemungkinan bahaya yang mungkin ada disekitarnya, kepada anggota yang tepat di dalamorganisasi agar tindakan yang diperlukan dapat diambil

5. PRINSIP UTAMA

&. Semua pasien harus aman selama di rumah sakit 4. Pasien dengan resiko 7atuh secara tepat dinilai dan pencegahanya direncanakan dan

perawatan dilaksanakan dengan sesuai(. da suatu sistem dalam rumah sakit yang mengidentifikasi pasien dengan risiko untuk

7atuh +. Semua peker7a kesehatan mengetahui faktor yang memungkinkan dapat berkontribusi

kepada risiko pasien 7atuh E. Perawatan yang diberikan kepada pasien yang telah 7atuh atau berisiko 7atuh



6. PEN;EGAHAN PASIEN JATUH DAN PENANGGULANGANNYA

&. 3ihat Protokol Pencegahan 5atuh pada Pasien Dewasa 4. 3ihat Protokol pencegahan 5atuh pada Pasien nak!nak . Protokol Penilaian, ana7emen dan "n:estigasi Pasca Pasien 5atuh +. 3ihat panduan Ronde +eperawatan

7. PELATIHAN

&. Semua staf Semua staf perawat akan diberikan pelatihan saat mengikuti program induksi

4. 1epera*atan

1< Bagian dari program induksi dan orientasi ,serta penilaian keterampilan dankompetensi

%< Pelatihan penyegaran yang dilakukan setiap tahun9( Staf medis

Pada saat orientasi staf medis

6. MONITORING DAN REIE2+epala bidang penanggung 7awab beker7asama dengan 2im utu memonitor 7umlah pasien 7atuh dalam satu bulan

7. DOKUMEN/KEBIJAKAN TERKAIT

( +ebi7akan Pengka7ian lang Pasien 5atuhB( +ebi7akan dalam Patient Safety

10. REERENS"( innesota Hospital ssociation Safe from falls call to actionB( Portsmouth Hospital %&1&< Policy for pre:ention and management of adult in!patient at

risk of falling or who ha:e already fallen9( Peraturan menteri +esehatan Republik "ndonesia #omor 1*'1-enkes-Per-."""-%&11

2entang +eselamatan Pasien Rumah Sakit



BAGIAN II-1

PROTOKOL PEN;EGAHAN PASIEN JATUH UNTUK DE2ASA C1 TAHUN KEATAS

1. TUJUAN

( ntuk mengidentifikasi pasien yang berisiko 7atuh dan untuk memberikan batasan agarinter:ensi yang diberikan pada pasien yang berisiko ter7atuh dapat dikembangkan sesuaidengan kebutuhan pasien secara spesifik atau indi:idual, sehingga dapat mengurangiangka ke7adian pasien 7atuh sehubungan dengan perlukaan

B( gar pasien ,keluarga dan pemberi layanan kesehatan dapat ikut dilibatkan dalam pemberian edukasi pencegahan pasien 7atuh

. ;AKUPAN

Protocol ini digunakan pada pasien dewasa yang dirawat inap di RS Petukangan

. PENANGGUNG JA2AB

Perawat-Bidan

4. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

( Pengka7ian Risiko 5atuh untuk Pasien Rawat "nap1< Pengka7ian didasarkan pada beberapa faktor yang diketahui kemungkinana besar

meningkatkan risiko seseorang untuk 7atuh mengacu pada lampiran 1<( Setelahelengkapi seluruh pengka7ian risiko 7atuh, total nilai yang didapat akan dibagi atastingkatan!tingkatanberikut;

a( 2idak berisiko nilai &!%$< b( Risiko rendah nilai %8!8&<c( Risiko tinggi nilai 8&<

%< Bagian-tingkatan ini akan memandu pemilihan dan implementasi dari inter:ensi penurunan risiko 7atuh

)< Pasien sebaiknyan dika7i terhadap risiko 7atuh mengacu pada lampiran 1 untuk pengka7ian risiko 7atuh

a( Saat pasien baru masuk unit rawat inap b( Saat pasien dipindahkan dari unit satu ke unit lainya yang masih berada dalam

lingkup satu grup rumah sakitc( Bersamaan dengan adanya setiap perubahan kondisi pasiend( Setelah ter7adinya pasien 7atuhe( Rutin dilakukan setiap shift

B(+riteria penilaian1< Riwayat 7atuh yang baru atau dalam ) bulan terakhir %< Diagnosis medis sekunder lebih dari Satu)< lat bantu 7alan yang digunakan /bedrest dibantu perawat penopang-tongkat-walker

mengunakan fumitur $< Penggunaan infus -terapi obat!obatan misalnya /

a( nticoagulant



b( ntidepressantc( nticon:ulsantsd( ntihypertensie( nti parkinsonian agentf( BenModiaMepines

g( Diureticsh( #arcoticsi( Psychotropic 7( .asodilators

8< 9ara ber7alan-berpindah /normal-bedrest-immobilisasi,lemah,terganggu(*< Status mental / orientasi sesuai dengan kemampuan diri,lupa keterbatasan diri

5. INTERENSI PASIEN JATUH

( "nter:ensi pasien 7atuh dilakukan untuk semua pasien1< 2idak berisiko F Dilakukan perawatan dengan baik %< Risiko Rendah F 3akukan "nter:ensi 5atuh Risiko Standar lan7utkan dengan

formulir pencegahan<)< Risiko 2inggi F 3akukan inter:ensi Risiko 2inggi lan7utkan dengan formulir 7atuh pasien dewasa

B( engacu ke 3ampiran 1 untuk "nter:ensi Risiko Pasien 5atuh

3. REERENSI

( innesota Hospital ssociation Saafe from 6alls call to actionB( Smith,Duell and artin, 9linical #ursing Skilt Basic to d:ance Skil,Cth

edition,Pearson( 0ducation ,pper Saddle,#ew 5ersey,%&&9( Pennsyl:ania Patient Safety uthority %&&8< 9ontinous 9are 2hrough Patient 2ransfer



#o "#20R.0#S" P0#904H# 52HS2#DR

"#20R.0#S" P0#904H# 52HR0S"+ 2"#44"

1 2ingkatkan obser:asi bantuan yangsesuai

Pakaikan gelang risiko 7atuh warnakuning( Pasang tanda risiko 7atuh warnakuning pada tempat tidur pasien

% +eselamatan 3ingkungan / Hindariruangan yang kacau balau,dekatkan beldan telepon ke pasien,biarkan pintuterbuka, gunakan lampu malam hari serta pasang pagar tempat tidur

"nter:ensi 7atuh standar

) onitor kebutuhan pasien secara berkalaminimal tiap % 7am<

Strategi pencegahan 7atuh dengan penilaian 7atuh yang lebih detail sepertianalisa cara ber7alan sehingga dapatditentukan inter:ensi spesifik sepertimenggunakan terapi fisik atau alat bantu 7alan 7enis terbaru untuk membantu

mobilisasi$ 0dukasi perilaku untuk mencegah 7atuh

kepada pasien dan keluarga,berikan brosur mencegah 7atuh

Pasien ditempatkan dekat dengan nursestation

8 4unakan alat bantu walker,handrail< Handrail mudah di7angkau pasien dankokoh

* n7urkan pasien menggunakan kaos kakiatau sepatu yang tidak licin

Siapkan alat bantu 7alan

C 3antai kamar mandi dengan karpet antislip-tidak licin,serta an7urkanmenggunakan tempat duduk di kamar

mandi saat pasien mandi Damping pasien bila ke kamar mandi,

7angan tinggalkan sendiri di toilet,informasikan cara menggunakan beltoilet untuk memanggil perawat, pintukamar mandi 7angan dikunci

BAGIAN II-



1. TUJUAN

( engindentifikasi pasien yang beresiko 7atuh dan menguraikan inter:ensi yangdigunakan untuk mengembangkan rencana perawatan pasien secara khusus-indi:iduuntuk mengurangi pasien rawat inap yang 7atuh atau cedera akibat 7atuh(

B( elibatkan pasien,keluarga dan pengasuh dalam pencegahan 7atuh melalui edukasi

. RUANG LINGKUP

Protokol ini berlaku untuk semua anak yang dirawat dalam unit RS P02+#4#

. TANGGUNG JA2AB

Perawat-Bidan

4. PERTIMBANGAN KESELAMATAN

( "nter:ensi perhatian keselamatan di mulai pada semua pasien tanpa kecuali, 7ika merekatelah diindentifikasi memiliki risiko 7atuh atau tidak(

B( pasien!pasien yang telah di indentifikasi beresiko 7atuh ditempatkan pada ProgramPencegahan 7atuh(9( Semua bayi ditempatkan pada perhatian keselamatan(Pengka7ian risiko 7atuh dengan

pengka7ian 7atuh pasien anak tidak penting didalam populasi ini( #amun demikian, begitu banyak bayi mulai ber7alan,maka pengka7ian risiko 7atuh harus segera dimulai, 7ika sesuai(

5. INTERENSI PERHATIAN KESELAMATAN

( rientaskan pasien dan keluarga terhadap unit(B( 2empatkan tempat tidur pada posisi rendah dengan rem kecuali pengobatan

mengharuskan sebaliknya(Setelah prosedur tempat tidur akan dikembalikan ke posisisemula(

9( Semua tempat tidur harus mempunyai pengaman samping yang penuh(Pengamansamping tempat tidur akan ditinggikan bila anak tak di awasi,kecuali; situasi perawatan pasien kritis tertentu yangmemerlukan pengaman tempat tidur tetap direndahka untukmemudahkan selang,drain dan-atau perlengkapan lainnya(Seperti biasa,keselamatan pasien adalah paling penting dan langkah!langkah keselamatan akan dilakukan untukmen7amin bahwa anak aman,misalnya ; kehadiran permanen dari perawat(

D( enilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan memberikan bantuan bila dibutuhkan(0( enempatkan pasien dekat nurse stasion6( 3ingkungan harus bebas dari kondisi yang mengandung resikocontoh/lantai licin,kamar

mandi yang basah<sehingga berpotensi membuat pasien lebih mudah 7atuh4( emberikan pen7elasan pada pasien dan keluarga form edukasi pasien,terutama cara

pencegahan pasien 7atuh<H( Pasien yang bisa ber7alan harus memakai sepatu atau alas kaki yang anti selip(Pasien

akan ditemani ketika ambulasi untuk pertama kalinya untuk setiap kali status klinismereka menandakan bahwa mreka sedang beresiko 7atuh(Hal ini termasuk tetapi tidakterbatas pada efek samping obat,gagguan neurologis atau tahap prekembangan

3. PENGKAJIAN



( engka7i pasien mengenai resiko 7atuh /1< Saat masuk ke rawat inap-unit perawatan%< Pada setiap transfer dari 1 unit ke unit lainnya dalam RS satu grup)< Bila ada perubahan status$< Bila ter7adi sebuah ke7adian 7atuh

8< Pada inter:al yang teratur!setiap shiftB( engacu pada lampiran ) untuk pengka7ian risiko 7atuh anak 9( 9entang kotak yang sesuai untuk faktor risiko yang sesuai dengan pasien

1< Skor total%< 5ika total skor C!11 berdasarkan perhitungan klinis, maka mulai inter:ensi

pencegahan rendah)< 5ika skor 1% lakukan inter:ensi pasien 7atuh risiko tinggi

D( +riteria skor 1< Pertimbangan klinis;diagnosis pasien-kondisi yang memerlukan inter:ensi

pencegahan 7atuh%< 5enis kelamin apakah pasien ber7enis laki!laki atau perempuan

)< mur/ dengan umur pasien 1) tahun$< 6aktor lingkungan / riwayat 7atuh dari tempat tidur saat bayi!anak, apakah pasienmenggunakan alat bantu(

8< Pengobatan saat sedati:e kecuali pasien H9< yang menggunakan sedasi, barbiturate, fenotiaMin, antidepressant, diuretik , narkotik(

*< Respon terhadap operasi-obat penenang-efek anestesia

. INTERENSI PEN;EGAHAN JATUH

( 3an7utkan tindakan perhatian keselamatan yang di7elaskan dalam bagian 8B( "dentifikasi status risiko pasien dengan/

1< 3engkapi pengka7ian risiko 7atuh anak %< Pasangkan gelang risiko 7atuh warna kuning< pada pasien)< 2empatkan tanda risiko 7atuh warna kuning< diatas tempat tidur pasien$< Dokumentasikan pada catatan pasien dan laporan serah terima dan komunikasikan

pada shift berikutnya8< +embangkan perencanaan perawatan risiko pasien 7atuh yang spesifik mengacu

pada lampiran $<*< 2ambahkan inter:ensi indi:idual yang sesuaiC< 0dukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan 7atuh

6. REERENSI

S96 9hildren hospital,at S96 edical centre%&&8<6alls pre:ention programpaediatrics< innesota Hospital ssociation Safe from 6alls (

BAGIAN II-

PENGKAJIAN PASIEN SETELAH JATUH SERTA MANAGEMENT INESTIGASI

1. PENGKAJIAN PASIEN SETELAH JATUH DAN PENATALAKSANAANYA

2indakan pertama adalah mengka7i adanya cedera yang timbul( Dokumentasikan



52H D0#4#+0P3 20RB0#2R

52H 2#P +0P320RB0#2R

52H 2"D+D"S+S"+#

Pertimbangan khusus!pasien yang menggunakan anticoagulant dan atau terapiantiplateletserta pasien yang diketahui memiliki masalah coagulopathy, memiliki risiko yang lebihtinggi untuk ter7adinya intracranial haemorhage( Iang termasuk anticoagulant / warfarin,

heparin, daleparin( Iang termasuk antiplatelet ; aspirin( Pecandu alcohol dianggapcoagulopatic

• 5angan sembarang

rubah posisi

• Panggil bantuan

• "mobilisai

cer:ical,7ikadilaporkan ada nyerikepala dan leher

• 9ek tanda

:ital2D,nadi,pernaf

asan ,saturasioksigen,gula darah<

• bser:asi neurologi

ka7i 49S

• bser:asi adanya

tanda!tanda penurunankesadaran,sakitkepala,amnesia-muntah

• Bersihkan dan rawat

luka 7ika ada

Hubungi dokteruntuk e:aluasi

Pertimbangkanuntuk pemberiananalgesia

Dengan persetu7uan pasien-keluargalakukan pemeriksaan penun7ang lain

Potensial cedera /fraktur,cedera 7aringanlunak atau cedera takterobser:asi

• 5angan sembarangan

rubah posisi

• Panggil bantuan

• 9ek tanda

:ital 2D,nadi,perna

fasan saturasioksigen,gula darah

Hubungi dokter untuk

e:aluasi

pertimbangkan untuk pemberian

analgesia

dengan persetu7uan pasien

keluarga, lakukan pemeriksaan

penun7ang lainnyamisal K Fray<

konsul spesialis, kalau perlu

obser:asi

• obser:asi tanda!tanda

:ital selama %$ 7am

potensial cedera / cederakepala - leher, fraktur,cedera 7aringan lunak ataucedera yang takterobser:asi

• 7angan sembarang

rubah posisi

• panggil bantuan(

• "mobilisasi cer:ical,

7ika dilaporkan adanyeri pada kepaladan leher

• 9ek tanda :ital

standar tensi,nadi, pernafasan, saturasioksigen, guladarah, <

• bser:asi neurologi,

ka7i 49S

• bser:asi adanya

tanda!tanda penurunan tingkatkesadaran, sakitkepala, amnesiamuntah

• Bersihkan dan rawat

luka 7ika ada

Hubungi dokter untuke:aluasi

Pertimbangkan untuk pemberian analgesia



+onsul spesialiskalau perlu

obser:asi

• 9atat tanda :ital dan

status neurologisetiap 7am untuk$7am pertama,kemudiane:aluasi kembali

• 3an7utkan obs

minimal tiap $ 7am ,untuk %$ 7am pertama atau sesuai permintaan

• Pertimbangkan

pemberian osegera,7ika ada perubahan hasilobser:asi

Beri tahu keluarga

5ika tidak beri tanda sebagairisiko tinggi 7atuh dancedera sesuai kebi7akanrumah sakit

Buat incident report

0:aluasi pasien setelah 7atuhDokumentasikan padastrategi implementasi dimedical record

beritahu keluarga

7ika tidak, beri tanda sebagai

risiko tinggi 7atuh dan cidera,

sesuai kebi7akan rumah sakit

buat incident report

e:aluasi pasien setelah 7atuh

dokumentasikan pada strategi

implementasi di medical record

Dengan persetu7uan pasien-keluarga, lakukan pemeriksaan penun7ang

lainnya pertimbangkan 92Scan, pada pasien berisikotinggi<

+onsul spesialis, kalau perlu(

bser:asi

• 9atat tanda :ital dan

status neurologisetiap 7am untuk $ 7am pertama,kemudian e:aluasikembali

• 3an7utkan obser:asi

minimal %$ 7am

pertama atau sesuai permintaan(

• Pertimbangkan

pemberian mosegera, 7ika ada perubahan hasilobser:asi

Beritahu keluarga

5ika tidak, beri tandasebagai resiko tinggi 7atuhdan cedera, sesuaikebi7akan rumah sakit

Buat incident report



0:aluasi pasien setelah 7atuh

Dokumentasikan padastrategi implementasi dimedical record

+a7i ulang 6aktor Risiko ! Ru7uk ke petugas lain untuk dilihat kembali, perbaharui rencana perawatan dan implementasikan strategi pencegahan pasien 7atuh(

+omunikasi Semua ! petugas kesehatan yang terlibat harus dinformasikan tentang hasil yangdidapat dari e:aluasi "ncident Report yang sudah di buat dan rencanakan ulang asuhan perawatan pasien(

. INESTIGASI SETELAH PASIEN JATUH

3aporan in:estigasi setelah pasien 7atuh harus segera dibuat dan dilengkapi ,hali ini berlaku untuk semua pasien yang ter7atuh( engacu ke form dibawah

6orm "n:estigasi Pasien 5atuh

Bagian / Dilengkapi oleh Petugas +esehatan

3okasi 7atuh ward-poli,ruang ,kantontor,di< inpatien outpatient

#ama dokter yang mengetahui / 4P-mum/ +onsultan /

ntuk inpatient, tanggal masuk-pindah ke unit ini /4ambarkan ke7adian saat pasien 7atuh, termasuk hal!hal yang mungkin menyebabkan 7atuh,sehubungan dengan adanya perlukaan misal/cedera kepala, perubahan posisi R<, nyeri,memar, lacerasi< dan gambarkan apa yang sedang pasien lakukan atau hendak lakukan, yangmungkin dapat memberikan kontribusi untuk 7atuh(

• ditemukan -melihat 7atuh Staf meletakan pasien 7atuh pasien perlahan!lahan

ke lantai dengan perlahan men7atuhkan diri ke lantaipakah keluarga mengetahuiL ya tidak

6aktor!faktor yang memberika kontribusi

obilisasi 6aktor kognitif,sensoridan 6ungsional

• mandiri incontinent BB-B+ • kursi roda Bingung keruskan memori

• ambulansi menggunakan =walker> dibantu asisten +eruskan penglihatan

• restraint +erusakan pendengaran

• bedrest 4angguan keseimbangan!perubahan gaya 7alan

• lain!lain Perubahan aktifitas keseharian



3ingkungan -Peralatan3antai basah pencahayaan buruk Barang!barang yang dibutuhkan tidak berada dalam

7angkauan rea sekitar berantakan las kaki Pinggiran -Hek tempat tidur lingkri 7awaban yang sesuai< / semua naik atau turun Satu

naik kiri kanan< Setengah hek bagian 2S posisi naik kiri kanan< Setengah hek bagian BEH posisinaik kiri kanan<

Peralatan yang digunakan dalam kondisi cacat commode tongkat walker kursiroda

Stretcher tempat tidur tidak ada gagang-besi pegangan lain!lain

lat bantu / adakah alat bantu yang sedang digunakan pada saat pasien 7atuh Ia

2idak

5ika ya lengkapi pernyataan berikut /• alat bantu yang digunakan tidak sesuai

• tidak ada dokumentasi bahwa pemberian edukasi ke pasien menggunakan peralatan yang

sesuai

• peraltan untuk mobilisasi 2"D+ berada dalam 7angkauan

• Peralatan yang digunakan pasien tidak sesuai-aman

• 3ain!lain 7elaskan secara spesifik

2indakan pencegahan ke7adian beri tanda . semua hal yang sesuai<

• inter:ensi Pencegahan Pasien 7atuh diimplementasikan dan dikomunikasikan pada staf

yang lain

• 2ingkatkan frekwensi obser:asi 3etakan kamar pasien dekat dengan ruang 7aga

perawat

• "dentifikasikan tanda risiko 7atuh misal /stiker pada gelang nama pasien, tanda-rambu,

tanda pada computer<

• Bel mudah di7angkau Pasien -keluarga turut terlibat dalam perencanaan

perawatan

Saksi-Pelapor / #ama Posisi - 5abatan /

3aporan dibuat oleh / #amaPosisi -7abatan 2anggal /

Bagian B / Diisi oleh Perawat-Bidan

3ampirkan form pengka7ian Pasien risiko 7atuh

2anggal Pengka7ian Pasien Risiko 5atuh terakhir #ilai Pengka7ian terakhir

Hasil Pemeriksaan 6isik dan Pengka7ian +eperawatan5ika Bagian masih belum lengkap<

3ampiran dibuat oleh / #ama Posisi-5abatan / 2anggal/



Bagian 9/ Dilengkapi oleh anager +eperawatan beri tanda>$>pad a semua hal yangsesuai<

Pasien tidak dika7i terhadap kemungkinan risiko 7atuh

Penggunaan peralatan yang tidak sesuai oleh / Patient Staff

Staff perlu diberikan edukasi tentang inter:ensi pencegahan pasien 7atuh

Staff kurang atau salah mengerti tentang informasi yang berhubungan dengankebutuhan perawatan pasien

Staff teralihkan perhatiannya atau terganggu oleh sesuatu hal

+ondisi pasien tidak terdokumentasi dan diinformasikan dengan baik ke staff

lainnya 3ingkungan sekitar perawatan pasien tidak aman atau memberikan kontribusi

untuk 7atuh Program Pemeliharaan peralatan yang di gunakan tidak terkini

Beban ker7a merupakan factor pemicu,7ika Ia,lengkapi pilihan di bawah ini/

nit-area sibuk sekali Beberapa staff beker7a lembur2enaga-staff bantuan Pergantian dinas

Perbandingan staff dan pasien saat pasien 7atuh/!!!!!!!!!!cuity pasien dan waktu staffstaff time< pada saat pasien 7atuh/

2indakan Perbaikan-Pencegahan yang diambil untuk mengurangi risiko ter7adinya kembaliSetelah pasien 7atuh/

• 0dukasi Pasien-keluarga 0dukasi Staff Penggantian-Perbaikan

• Re:isi Rencana suhan +eperawatan Perubahan +etenagaan meningkatkan obser:asi keamanan pasien

• +onsultasi Rehab edis emberitahu bagian 0SD

3ap di buat oleh/ #ama Posisi-5abatan 2anggal/

Bagian D / Dilengkapi oleh Dokter mum 4P<

Pemeriksaan 6isik dan Hasil Pengka7ian/ cetak pengka7ian dari R elektronik<

• Rash- erythemia #yeri / #ilai -1& 3okasi /

R/inor abrasi/

Pendarahan-lacerasi/

Perubahan tingkat kesadaran/

3ebam/

6ratur/



Perlukaan akibat 7atuh /

• 2idak ada perlukaan

• Perlukaan minor

• +ematian

• Perlukaan ma7or

Rencana perawatan setelah pasien 7atuh /

• 2idak perlu follow!up

• 094 1% lead

• anagemen pasien

• Pemeriksaan lab

• bser:asi ketat

• 094 1% lead

• Pemeriksaan radiologi

• 5ahitan /

2anggal pemeriksaan/

Eaktu/

#ama tanda tangan/

B$%!$ E : D!8e%($'! 8e9 K)*8&$

2in7auan konsultan-komentar/

2indakan Perbaikan-Pencegahan yang diambil untuk mengurangi resiko atau terulangnyake7adian/

• 2idak ada indikasi perubahan perawatan

Pengonatan tambahan/

2anggal pemeriksaan/Eaktu/ #ama tanda tangan /

Bagian 6/ dilengkapi oleh anager +eperawatan

Harap ditin7au kembali informasi!informasi yang terkait dengen insiden ini dan berilahkomentar anda, misal; status pasien saat ini, rekomendasi tindakan yang harus di ambilatau tidak perlu tindakan lain(

2erindikasi tidak perlu mengambil tindakan lebih 7auh(

2anggal/



Eaktu/ #ama tanda tanngan/

B$%!$ G : D!8e%($'! 8e9 ;9!e O'e$&!% O!e

2idak perlu tindak lan7ut

2erindikasi perlu in:estigsi

2in7au ortality dan ordibity

R9

+omentar dan rekomendasi /

2anggal/Eaktu/ #ama tanda tangan /

B$%!$ H: D!8e%($'! 8e9 ;9!e E?e*&!e O!e

2idak perlu tindak lan7ut

"n:estigasi ke7adian dan serangan laporan serta rekomendasi ke saya pada

tanggal</

+omentar/

2anggal /Eaktu / #ama tanda tangan /

B$%!$ I : D!8e%($'! 8e9 D!e(&* RS BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

2in7au kembali kelompok dokter

+asus di tutup

3ain!lain mohon leih spesifik</

2in7au ortality ordibity

R9

2anggal/Eaktu/ #ama tanda tangan /



RSB. PERMATA

SARANAHUSADA

PENGADAAN, PENERIMAAN DAN PENYIMPANAN OBAT

NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIK

# D+0# # R0."S" H3#



SP 6RS" 2anggal 2erbit

1 +2B0R %&18

DitetapkanDirektur RS Bersalin Permata Sarana Husada

Dr( #." 4R9", Sp4Pengertian Proses pembelian - penyediaan, penerimaan dan penyimpanan obat

narkotika dan psikotropika untuk melayani pasien sesuai dengankebutuhan

2u7uan 1( Sebagai acuan penerapan langkah!langkah untuk memastikanketersediaan obat narkotika dan psikotropika bagi pelayanan pasien

%( encegah ter7adinya penyalahgunaan dan kehilangan obatnarkotik dan psikotropik

+ebi7akan Peraturan enteri +esehatan #omor1*'1-enkes-Per-."""-%&11 tentang +eselamatan pasien Rumah

SakitProsedur 1( Permintaan barang/

a( Petugas gudang membuat permintaan pembelian ke unit purchasing secara komputerise dan menggunakan surat pesanan khusus berdasarkan defecta dari pelayanan dan sisastok untuk kebutuhan % minggu

b( Surat pesanan khusus ditandatangani oleh apoteker penanggung 7awab farmasi serta mencantumkan no S"

c( +onfirmasi ke distributor d( Berikan surat pesanan khusus tersebut ke sales distributor e( 6ollow up kedistributor kapan barangnya bisa dikirim agar

disiapkan uang tunai untuk pembayarannya khusus untuk pembelian narkotik 9D<

%( Penerimaan barang/a( Petugas gudang menerima dan mencocokan antara P dan

faktur, bila sesuai faktur di tanda tangani dan beri stempel b( +husus untuk obat narkotik lakukan pembayaran tunai dan

minta faktur aslinyac( 3akukan recei:al secara komputerise dan point out bukti

recie:ald( Berikan faktur dan tanda bukti recei:al ke ka unit farmasi

untuk diperiksa(

e( Berikan faktur asli untuk narkotik< faktur lembar ke )untuk psikotropik< berikut bukti recei:al ke unit purchasing(

f( 6ile faktur lembar ke % berikut bukti recei:al fakturnarkotik disimpan tersendiri<

)( Penyimpanan/a( Petugas gudang menyerahkan obat nerkotika dan

psikotropika ke bagian pelayanan, lakukan serah terima catatdalam log book



b( Simpan obat narkotik dan psikotropik secara terpisah dalamlemari kayu double lock dan diberi tanda - stiker high alert(

c( 2ulis dan paraf dalam kartu stok d( +unci kembali lemari, kunci lemari harus dipegang oleh

apoteker - assisten apoteker penanggung 7awab shift saat

apoteker tidak ada di tempat(nit terkait 1( nit farmasi%( nit logistik farmasi

kebijakandan panduan pelayanan bedah

Documents