kolesistolithiasis - gita

Author: gitapuspitasari

Post on 26-Feb-2018

231 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

    1/32

    FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

    (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

    Jl. Arjuna Utara No.6 Keon Jeru! " Ja!arta #arat

    KE$ANITERAAN KLINIKSTATUS IL%U #EDA&

    &ar' Tanal Uj'an $re*enta*' Ka*u* +

    RU%A& SAKIT + RSUD Koja, Ja!arta Utara

    Na-a + Gita Puspitasari

    NI% + 11.2014. 147 Tanda

    Tangan

    $e-'-'n $enuj' + dr. Yusak Kristianto, Sp. B .........................

    I. IDENTITAS $ASIEN

    Nama lengkap N!. " #enis kelamin Perempuan

    Tempat$tanggal la%ir #akarta, 0&$0'$'( (2 t%n Suku Bangsa Beta)i

    Status Perka)inan "enika% *gama +slam

    Pekeraan i-u ruma% tangga Pendidikan S"P

    *lamat #l. . /ng $44 T 011$014, /tanpanang, Kema!oran Tanggal "asuk S 0( anuari 201

    II. ANA%NESIS

    3iam-il dari *utoanamnesis, tanggal 0 #anuari 201, pukul 11.(0 +B

    Keluan uta-a +

    N!eri pada perut kanan atas seak 7 %ari S"S

    R'/a0at $en0a!'t Se!aran +Tuu% %ari S"S, pasien mengelu% n!eri perut kanan atas !ang menalar ke ara%

    punggung kanan atas. N!eri !ang -erpinda% di sangkal ole% pasien. Pasien mengatakan

    n!eri %ilang tim-ul dan sering teradi seak 2 -ulan -elakangan ini. N!eri di rasakan

    seperti di tusuk5tusuk dengan durasi 6516 menit setiap kali serangan. Kelu%an mual uga

    dirasakan sering munul tanpa di sertai dengan munta% karena masien memiliki ri)a!at

    gastritis se%ingga pasien %an!a meng%iraukann!a. Kelu%an n!eri !ang -ertam-a% sakit

    ika -atuk atau peru-a%an posisi, demam, sesak na8as, -atu lama, mata kuning, -adan

  • 7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

    2/32

    gatal, B*K -er)arna keoklatan atau B*B !ang -er)arna puat atau B*B -erdara% di

    sangkal ole% pasien.

    Tiga %ari S"S, pasien mengatakan kelu%an n!eri di perut kanan atas semakin %e-at

    !ang menalar ke punggung kanan atas. Kelu%an uga di sertai dengan mual dan munta%.

    9rekuensi munta% 6 kali setiap kali munta%, dengan konsistensi air tidak ada ampas

    makanan, )arna puti%, dara% dan lendir tidak ada. Kelu%an demam dan menret di

    sangkal ole% pasien, pasien mengatakan na8su makann!a menurun, namun tidak ada

    penurunan -erat -adan drastis. Pasien di -a)a -ero-at ke puskesmas dan di -erikan o-at

    untuk n!eri dan rasa mual. Setela% pengo-atan pasien mengatakan ada per-aikan.

    Satu %ari S"S, pasein masi% merasa n!eri di perut kanan atas !ang semakin %e-at dan

    di sertai dengan rasa mual dan munta%. "unta% ( kali setiap kali munta% dengan

    konsistensi air, dara% dan lendir tidak ada. Kelua%an uga di sertai dengan mata kuning,air seni !ang -er)arna seperti te%. Kelu%an demam, menret, B*B !ang puat, gatal di

    -adan, di sangakal ole% pasien.

    R'/a0at 1en0a!'t 2aulu

    :s mengakui mempun!ai pen!akit gastritis seak 6 ta%un !ang lalu. :s men!angkal adan!a

    pen!akit terda%ulu seperti kening manis dan %ipertensi. i)a!at pen!akit %ati, alergi o-at

    dan makanan disangkal.

    R'/a0at &'2u1

    i)a!at Kela%iran

    Tempat la%ir ;5< 3i ruma% (3) Ru-a #er*al'n ;5< .S. Bersalin

    3itolong ole% ;5< 3okter (3) #'2an ;5< 3ukun ;5< =ain5lain

    Ke'2u1an #er!eluara 2an $er!a/'nan

    *daka% kesulitan

    5 Pekeraan 5

    5 Keuangan 5

    5 Keluarga 5

    5 =ain5lain 5

    R'/a0at I-un'*a*'

    ;5< epatitis ;>< B?G ;>< ?ampak ;>< 3PT ;>< Polio ;5< Tetanus

    Kesimpulan ri)a!at imunisasi tidak lengkap

    R'/a0at -a!anan

    9rekuensi$%ari (@$%ari#umla%$%ari Porsi ukup ;1 piring

  • 7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

    3/32

    Aariasi$%ari Berariasi, k%ususn!a makanan -erlemak menadi makanan 8aorit

    Na8su makan -aik

    $en0a!'t Daulu (2''*' 'la 0a ( 3 ), 'la t'2a! ( " ))

    ;5< asir$%emorroid ;5< *ppendisitis ;5< Pen!akit antung -a)aan;5< Batu ginal $ Saluran kemi% ;5< Tumor ;5< Perdara%an :tak

    ;5< Burut ;ernia< ;5< Pen!akit prostat (3) 4a*tr't'*

    ;5< T!p%oid ;5< 3iare Kronis ;5< ipertensi

    ;5< Batu empedu ;5< 3ia-etes mellitus ;5

  • 7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

    4/32

    II. ANA%NESIS SISTE%

    Catat !eluan ta-aan 1o*'t'5 2'*a-1'n ju2ul " ju2ul 0an er*an!utan

    &ara1 2''*'+ #'la 0a (3), 'la t'2a! (")

    Kul't

    ;5< Bisul ;5< am-ut ;5< Keringat malam

    ;5< Kuku ;5< Kuning $ +kterus ;5< Sianosis

    Ke1ala

    ;5< Trauma ;5< Sakit Kepala ;5< N!eri pada sinus

    %ata

    ;5< "era% ;5< Trauma (3) Kun'n'!teru*

    ;5< Sekret ;5< N!eri ;5< Ketaaman pengli%atan

    Tel'na

    ;5< N!eri ;5< Gangguan pendengaran

    ;5< Sekret ;5< Tinitus

    &'2un

    ;5< %innor%ea ;5< Trauma ;5< Cpistaksis

    ;5< N!eri ;5< Tersum-at ;5< Benda asing$8oreign -od!

    ;5< Sekret ;5< Gangguan peniuman

    %ulut

    ;5< Bi-ir ;5< =ida%

    ;5< Gusi ;5< "ukosa

    Tenoro!an

    ;5< N!eri tenggorokan ;5< Peru-a%an suara

    Leer

    ;5< Benolan ;5< N!eri le%er

    Tora (Cor2 2an $ul-o)

    ;5< Sesak napas ;5< N!eri dada ;5< Batuk dara%

    ;5< Batuk ;5< "engi ;5< Berde-ar5de-ar

    A2o-en (La-unU*u*)

    (3) %ual ;5< Tina -erdara% ;5< Konstipasi

  • 7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

    5/32

    ;5< N!eri epigastrium ;5< 3iare ;5< Benolan

    ;5< Tina -er)arna dempul (3) %unta

    (3) N0er' !ol'!, 2' '1!on2r'u- !anan

    Saluran !e-'Alat !ela-'n;5< 3isuria ;5< ematuria ;5< Kolik

    ;5< esistan! ;5< Nokturia ;5< etensio urin

    ;5< Kening -atu ;5< /rgen!

    Kata-en'a

    ;5< =eukore ;5< Perdara%an ;5< =ain D lain

    &a'2Kapan %aid terak%ir ;suda% tidak menstruasi$>

    Tel'na meatus aurikula eksterna lapang, sekret 5$5

    &'2un sekret 5$5

    Tenoro!an T1 D T1 tenang, 8aring tidak %iperemis

  • 7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

    6/32

    Leer kelenar geta% -ening dan kelenar tiroid tidak tera-a mem-esar

    Tora!*

    $aru"1aru +

    +nspeksi kedua paru simetris pada keadaan statis dan dinamisPalpasi tidak ada n!eri tekan di seluru% lapang paru

    Perkusi sonor di kedua lapang paru

    *uskultasi suara na8as esikuler, ronk%i negati8, )%eeFing negati8

    Jantun

    +nspeksi iktus kordis tidak terli%at

    Palpasi tidak ada n!eri tekan

    Perkusi antung dalam -atas normal

    *uskultasi B# + dan ++ reguler, gallop negati8, murmur negati8

    A2o-en

    +nspeksi datar

    Palpasi ter2a1at n0er' te!an 1a2a '1o!on2r'u- !anan. %ur10 *'n (3)

    ati tidak ada pem-esaran

    =impa tidak ada pem-esaran

    Ginal -allotemen negati8, n!eri ketok ?A* negati8

    Perkusi timpani pada seluru% lapang perut

    *uskultasi -ising usus positi8 , normoperistaltik

    Alat Kela-'n (ata* 'n2'!a*')

    Wan'ta

    9luor al-us$dara% tidak dilakukan

    Colo! Duur(ata* 'n2'!a*')

    Tidak dilakukan

    E!*tre-'ta* (lenan 7 tun!a')

    Tonus normotonus

    "assa normal

    Sendi normal

    Kekuatan >6 >6 > >

    >6 >6 > >

    Cdema 5 5 sianosis 5 5

    5 5 5 5

  • 7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

    7/32

    Re5le!*

    Kanan K'r'

    Re5le!* Ten2on Tidak diperiksa Tidak diperiksa

    Bisep Tidak diperiksa Tidak diperiksa

    Trisep Tidak diperiksa Tidak diperiksa

    Patella Tidak diperiksa Tidak diperiksa

    *%iles Tidak diperiksa Tidak diperiksa

    Kremaster Tidak diperiksa Tidak diperiksa

    Kulit Tidak diperiksa Tidak diperiksa

    Re5le!* $atolo'* Tidak diperiksa Tidak diperiksa

    IV. STATUS LOKALIS

    +nspeksi tidak terdapat %iperemis di -agian perut ataupun -enolan, supel.

    Palpasi n!eri tekan positi8 pada epigastrium, %ipokokndrium kanan. "urp%! sign ;>

  • 7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

    8/32

    Kreatinin 1,0' mg$dlJ 0.6150.&6

    Pemeriksaan /SG a-domen dilakukan tanggal 14 3esem-er 2016

    ati ukuran normal, sudut taam, tepi rata, intensitas e%o parenkim normal, tak

    tapak pele-alan +B3$CB3, ena porta dan ena %epatika normal, tidak

    tampak massa$ nodul$ kista

    GB ukuran normal, tak tampak massa atau pene-alan dinding, tampak -atu

    multipel ukuran ter-esar 1,1 m, tampak sludge

    Pankreas ukuran normal, intensitas e%o parenkim normal, tak tampak pele-aran

    dutus panreatius, tak tampak massa$ kista$ kasli8ikasi=ien ukuran normal, intensitas e%o parenkim normal, tak tampak massa$ kista$

    kasli8ikasi

    enal ka5ki ukuran normal, intensitas e%o parenkim normal, -atas sinus [email protected] normal,

    tak tampak ekstasi s!stem pelioalieal, tak tampak massa$ kista$ kasli8ikasi

    Aesia urinaria -uli ukup, tak tamapk pene-alan dinding, tak tampak -atu atu massa, tak

    tampak intensitas e%o airan -e-as ekstraluminal di aum a-domen

    Tak tampak tanda5tanda airan -e-as intraa-dominal dan pem-esaran kelenar geta% -ening

    paraaorta.

    Ke*an kolelit%iasis dan sludge GB

  • 7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

    9/32

    Saat ini %epar$ pankreas$lien$renal [email protected] dan sisnistra$esika urinaria tak tampak kelainan

    VI. RIN4KASAN (RESU%E)

    anita, (2 ta%un datang dengan n!eri perut kanan atas !ang menalar ke ara% punggung

    kanan atas seak 7 %ari S"S. N!eri dirasakan %ilang tim-ul dan sering teradise-elumn!a selama 2 -ulan -elakangan ini. Kelu%an mual dan munta% uga sering

    munul, munta% teradi 6 kali setiap kali munta% dengan konsistensi air tidak ada ampas

    maakanan. Kelu%an demam di sangkal ole% pasien. Pasien uga mengatakan mata menadi

    kunign serta B*K menadi -er)arna seperti te% pekat, tetapi kelu%an B*B dempul atau

    B*B -erdara% disangkal. Pemeriksaan 8isik didapatkan keadaan umumM tampak sakit

    sedang, kesadaran ompos mentis, n!eri tekan %ipokondrika kanan ;>< normoperistaltik. Pada pemeriksaan penunang, didapatkan SGPT ;*=T

    5 Kea-'lan5

    %ult'1ar'ta*5 Wan'ta5 Oat ? oatan + @e5tr'aone, e*troen 1o*t-eno1au*e5 D'et5 $en0a!'t 'leu-, re*e!*' atau by pass5 $en'n!atan u*'a

    J:-esitas dide8inisikan se-agai +"T O (0 kg$m2

    $ATOFISIOLO4I

    Pem-entukan -atu empedu di-agi menadi tiga ta%ap ;1< pem-entukan empedu !ang

    supersaturasi, ;2< nukleasi atau pem-entukan inti -atu, dan ;(< -erkem-ang karena

    -ertam-a%n!a pengendapan. Kelarutan kolesterol merupakan masala% !ang terpenting dalam

    pem-entukan semua -atu, keuali -atu pigmen. Supersaturasi empedu dengan kolesterol

    teradi -ila per-andingan asam empedu dan 8os8olipid ;terutama lesitin< dengan kolesterol

    turun di -a)a% %arga tertentu. Seara normal kolesterol tidak larut dalam media !ang

    mengandung air. Cmpedu diperta%ankan dalam -entuk air ole% pem-entukan koloid !ang

    mempun!ai inti sentral kolesterol, dikelilingi ole% mantel !ang %idro8ilik dari garam empedu

    dan lesitin. #adi sekresi kolesterol !ang -erle-i%an, atau kadar asam empedu renda%, atau

    teradi sekresi lesitin, merupakan keadaan !ang litogenik. 1,2,4

    Pem-entukan -atu dimulai %an!a -ila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan

    kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal kolesterol keluar dari larutan

    mem-entuk suatu nidus, dan mem-entuk suatu pengendapan. Pada tingkat saturasi !ang le-i%

    renda%, mungkin -akteri, 8ragmen parasit, epitel sel !ang lepas, atau partikel de-ris !ang lain

    diperlukan untuk dipakai se-agai -eni% pengkristalan.1,2,4

    %ANIFESTASI KLINIS

    Batu empedu mungkin tidak menim-ulkan geala selama -erpulu% ta%un, 70I %ingga

    '0I pasien tetap asimtomatik seumur %idupn!a. Penderita -atu empedu sering mempun!ai

    geala5geala kolestitis akut atau kronik. Bentuk akut ditandai dengan n!eri %e-at mendadak

    pada a-domen -agian atas, terutama ditenga% epigastrium. =alu n!eri menalar ke punggung

    dan -a%u kanan ;Murphy sign

  • 7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

    21/32

    Geala5geala kolesistitis kronik mirip dengan 8ase akut, tetapi -eratn!a n!eri dan

    tanda5tanda 8isik kurang n!ata. Sering kali terdapat ri)a!at dispepsia, intoleransi lemak,

    n!eri ulu %ati atau 8latulen !ang -erlangsung lama. Setela% ter-entuk, -atu empedu dapat

    -erdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menim-ulkan masala%, atau dapatmenim-ulkan komplikasi. Komplikasi !ang paling sering adala% in8eksi kandung empedu

    ;kolesistitis< dan o-struksi pada duktus sistikus atau duktus koledokus. :-struksi ini dapat

    -ersi8at sementara, intermitten dan permanent. Kadang5kadang -atu dapat menem-us dinding

    kandung empedu dan men!e-a-kan peradangan %e-at, sering menim-ulkan peritonitis, atau

    men!e-akan ruptur dinding kandung empedu.1,2,4

    DIA4NOSIS

  • 7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

    22/32

    Ana-ne*'*

    Setenga% sampai duapertiga penderita kolelitiasis adala% asimtomatis. Kelu%an !ang

    mungkin tim-ul adala% dispepsia !ang kadang disertai intoleran ter%adap makanan -erlemak.

    Pada !ang simtomatis, kelu%an utama -erupa n!eri di daera% epigastrium, kuadran kanan atasatau perikomdrium. asa n!eri lainn!a adala% kolik -ilier !ang mungkin -erlangsung le-i%

    dari 16 menit, dan kadang -aru meng%ilang -e-erapa am kemudian. Tim-uln!a n!eri

    ke-an!akan perla%an5la%an tetapi pada (0I kasus tim-ul ti-a5ti-a. 1,2,4

    Pen!e-aran n!eri pada punggung -agian tenga%, skapula, atau ke punak -a%u,

    disertai mual dan munta%. =e-i% kurang seperempat penderita melaporkan -a%)a n!eri

    -erkurang setela% menggunakan antasida. Kalau teradi kolelitiasis, kelu%an n!eri menetap

    dan -ertam-a% pada )aktu menarik na8as dalam. 1,2,4

    $e-er'!*aan F'*'!

    1. Batu kandung empedu

    *pa-ila ditemukan kelainan, -iasan!a -er%u-ungan dengan komplikasi, seperti

    kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, %idrop kandung empedu, empiema

    kandung empedu, atau pankretitis. Pada pemeriksaan ditemukan n!eri tekan dengan punktum

    maksimum didaera% letak anatomis kandung empedu. Tanda "urp%! positi8 apa-ila n!eri

    tekan -ertam-a% se)aktu penderita menarik na8as panang karena kandung empedu !angmeradang tersentu% uung ari tangan pemeriksa dan pasien -er%enti menarik na8as. 1,2,4

    2. Batu saluran empedu

    Baru saluran empedu tidak menim-ulkan geala dalam 8ase tenang. Kadang tera-a

    %ati dan sklera ikterik. Perlu diketa%ui -a%)a -ila kadar -iliru-in dara% kurang dari ( mg$dl,

    geala ikterik tidak elas. *pa-ila sum-atan saluran empedu -ertam-a% -erat, akan tim-ul

    ikterus klinis. 1,2,4

    $e-er'!*aan $enunjan

    1. Pemeriksaan la-oratorium

    Batu kandung empedu !ang asimtomatik umumn!a tidak menunukkan kelainan pada

    pemeriksaan la-oratorium. *pa-ila teradi peradangan akut, dapat teradi leukositosis.

    *pa-ila teradi sindroma miriFFi, akan ditemukan kenaikan ringan -iliru-in serum aki-at

    penekanan duktus koledukus ole% -atu. Kadar -iliru-in serum !ang tinggi mungkin

    dise-a-kan ole% -atu di dalam duktus koledukus. Kadar 8os8atase alkali serum dan mungkin

    uga kadar amilase serum -iasan!a meningkat sedang setiap setiap kali teradi serangan akut.1,2,4

  • 7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

    23/32

    Pen!aringan -agi pen!akit saluran empedu meli-atkan penggunaan -an!ak tes

    -iokimia !ang menunukkan dis8ungsi sel %ati !aitu !ang dinamai tes 8ungsi %ati. Biliru-in

    serum !ang di8raksionasi se-agai komponen tak langsung dan langsung dari reaksi Aan den

    -erg%, dengan sendirin!a sangat tak spesi8ik. alaupun sering peningkatan -iliru-in serummenunukkan kelainan %epato-iliaris, -iliru-in serum -isa meningkat tanpa pen!akit

    %epato-iliaris pada -an!ak enis kelainan !ang menakup episode -ermakna %emolisis

    intraaskular dan sepsis sistemik. Tetapi le-i% laFim peningkatan -iliru-in serum tim-ul

    sekunder ter%adap kolestatis intra%epatik, !ang menunukkan dis8ungsi parenkim %ati atau

    kolestatis ekstra%epatik sekunder ter%adap o-struksi saluran empedu aki-at -atu empedu,

    keganasan, atau pankreas inak. 1,2,4

    Bila o-struksi saluran empedu lengkap, maka -iliru-in serum memunak 26 sampai

    (0 mg per 100 ml, !ang pada )aktu itu eksresi -iliru-in sama dengan produksi %arian. Nilai

    O(0 mg per 100 ml -erarti teradi -ersamaan dengan %emolisis atau dis8ungsi ginal atau sel

    %ati. Keganasan ekstra%epatik paling sering men!e-a-kan o-struksi lengkap ;-iliru-in serum

    20 mg per 100 ml

  • 7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

    24/32

    (. Pemeriksaan /ltrosonogra8i ;/SG