kolesistolithiasis - gita

7/25/2019 Kolesistolithiasis - Gita

1/32

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keon Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN KLINIKSTATUS IL%U #EDA&

&ar' Tanal Uj'an $re*enta*' Ka*u* +

RU%A& SAKIT + RSUD Koja, Ja!arta Utara

Na-a + Gita Puspitasari

NI% + 11.2014. 147 Tanda

Tangan

$e-'-'n $enuj' + dr. Yusak Kristianto, Sp. B .........................

I. IDENTITAS $ASIEN

Nama lengkap N!. " #enis kelamin Perempuan

Tempat$tanggal la%ir #akarta, 0&$0'$'( (2 t%n Suku Bangsa Beta)i

Status Perka)inan "enika% *gama +slam

Pekeraan i-u ruma% tangga Pendidikan S"P

*lamat #l. . /ng $44 T 011$014, /tanpanang, Kema!oran Tanggal "asuk S 0( anuari 201

II. ANA%NESIS

3iam-il dari *utoanamnesis, tanggal 0 #anuari 201, pukul 11.(0 +B

Keluan uta-a +

N!eri pada perut kanan atas seak 7 %ari S"S

R'/a0at $en0a!'t Se!aran +Tuu% %ari S"S, pasien mengelu% n!eri perut kanan atas !ang menalar ke ara%

punggung kanan atas. N!eri !ang -erpinda% di sangkal ole% pasien. Pasien mengatakan

n!eri %ilang tim-ul dan sering teradi seak 2 -ulan -elakangan ini. N!eri di rasakan

seperti di tusuk5tusuk dengan durasi 6516 menit setiap kali serangan. Kelu%an mual uga

dirasakan sering munul tanpa di sertai dengan munta% karena masien memiliki ri)a!at

gastritis se%ingga pasien %an!a meng%iraukann!a. Kelu%an n!eri !ang -ertam-a% sakit

ika -atuk atau peru-a%an posisi, demam, sesak na8as, -atu lama, mata kuning, -adan


2/32

gatal, B*K -er)arna keoklatan atau B*B !ang -er)arna puat atau B*B -erdara% di

sangkal ole% pasien.

Tiga %ari S"S, pasien mengatakan kelu%an n!eri di perut kanan atas semakin %e-at

!ang menalar ke punggung kanan atas. Kelu%an uga di sertai dengan mual dan munta%.

9rekuensi munta% 6 kali setiap kali munta%, dengan konsistensi air tidak ada ampas

makanan, )arna puti%, dara% dan lendir tidak ada. Kelu%an demam dan menret di

sangkal ole% pasien, pasien mengatakan na8su makann!a menurun, namun tidak ada

penurunan -erat -adan drastis. Pasien di -a)a -ero-at ke puskesmas dan di -erikan o-at

untuk n!eri dan rasa mual. Setela% pengo-atan pasien mengatakan ada per-aikan.

Satu %ari S"S, pasein masi% merasa n!eri di perut kanan atas !ang semakin %e-at dan

di sertai dengan rasa mual dan munta%. "unta% ( kali setiap kali munta% dengan

konsistensi air, dara% dan lendir tidak ada. Kelua%an uga di sertai dengan mata kuning,air seni !ang -er)arna seperti te%. Kelu%an demam, menret, B*B !ang puat, gatal di

-adan, di sangakal ole% pasien.

R'/a0at 1en0a!'t 2aulu

:s mengakui mempun!ai pen!akit gastritis seak 6 ta%un !ang lalu. :s men!angkal adan!a

pen!akit terda%ulu seperti kening manis dan %ipertensi. i)a!at pen!akit %ati, alergi o-at

dan makanan disangkal.

R'/a0at &'2u1

i)a!at Kela%iran

Tempat la%ir ;5< 3i ruma% (3) Ru-a #er*al'n ;5< .S. Bersalin

3itolong ole% ;5< 3okter (3) #'2an ;5< 3ukun ;5< =ain5lain

Ke'2u1an #er!eluara 2an $er!a/'nan

*daka% kesulitan

5 Pekeraan 5

5 Keuangan 5

5 Keluarga 5

5 =ain5lain 5

R'/a0at I-un'*a*'

;5< epatitis ;>< B?G ;>< ?ampak ;>< 3PT ;>< Polio ;5< Tetanus

Kesimpulan ri)a!at imunisasi tidak lengkap

R'/a0at -a!anan

9rekuensi$%ari (@$%ari#umla%$%ari Porsi ukup ;1 piring


3/32

Aariasi$%ari Berariasi, k%ususn!a makanan -erlemak menadi makanan 8aorit

Na8su makan -aik

$en0a!'t Daulu (2''*' 'la 0a ( 3 ), 'la t'2a! ( " ))

;5< asir$%emorroid ;5< *ppendisitis ;5< Pen!akit antung -a)aan;5< Batu ginal $ Saluran kemi% ;5< Tumor ;5< Perdara%an :tak

;5< Burut ;ernia< ;5< Pen!akit prostat (3) 4a*tr't'*

;5< T!p%oid ;5< 3iare Kronis ;5< ipertensi

;5< Batu empedu ;5< 3ia-etes mellitus ;5


4/32

II. ANA%NESIS SISTE%

Catat !eluan ta-aan 1o*'t'5 2'*a-1'n ju2ul " ju2ul 0an er*an!utan

&ara1 2''*'+ #'la 0a (3), 'la t'2a! (")

Kul't

;5< Bisul ;5< am-ut ;5< Keringat malam

;5< Kuku ;5< Kuning $ +kterus ;5< Sianosis

Ke1ala

;5< Trauma ;5< Sakit Kepala ;5< N!eri pada sinus

%ata

;5< "era% ;5< Trauma (3) Kun'n'!teru*

;5< Sekret ;5< N!eri ;5< Ketaaman pengli%atan

Tel'na

;5< N!eri ;5< Gangguan pendengaran

;5< Sekret ;5< Tinitus

&'2un

;5< %innor%ea ;5< Trauma ;5< Cpistaksis

;5< N!eri ;5< Tersum-at ;5< Benda asing$8oreign -od!

;5< Sekret ;5< Gangguan peniuman

%ulut

;5< Bi-ir ;5< =ida%

;5< Gusi ;5< "ukosa

Tenoro!an

;5< N!eri tenggorokan ;5< Peru-a%an suara

Leer

;5< Benolan ;5< N!eri le%er

Tora (Cor2 2an $ul-o)

;5< Sesak napas ;5< N!eri dada ;5< Batuk dara%

;5< Batuk ;5< "engi ;5< Berde-ar5de-ar

A2o-en (La-unU*u*)

(3) %ual ;5< Tina -erdara% ;5< Konstipasi


5/32

;5< N!eri epigastrium ;5< 3iare ;5< Benolan

;5< Tina -er)arna dempul (3) %unta

(3) N0er' !ol'!, 2' '1!on2r'u- !anan

Saluran !e-'Alat !ela-'n;5< 3isuria ;5< ematuria ;5< Kolik

;5< esistan! ;5< Nokturia ;5< etensio urin

;5< Kening -atu ;5< /rgen!

Kata-en'a

;5< =eukore ;5< Perdara%an ;5< =ain D lain

&a'2Kapan %aid terak%ir ;suda% tidak menstruasi$>

Tel'na meatus aurikula eksterna lapang, sekret 5$5

&'2un sekret 5$5

Tenoro!an T1 D T1 tenang, 8aring tidak %iperemis


6/32

Leer kelenar geta% -ening dan kelenar tiroid tidak tera-a mem-esar

Tora!*

$aru"1aru +

+nspeksi kedua paru simetris pada keadaan statis dan dinamisPalpasi tidak ada n!eri tekan di seluru% lapang paru

Perkusi sonor di kedua lapang paru

*uskultasi suara na8as esikuler, ronk%i negati8, )%eeFing negati8

Jantun

+nspeksi iktus kordis tidak terli%at

Palpasi tidak ada n!eri tekan

Perkusi antung dalam -atas normal

*uskultasi B# + dan ++ reguler, gallop negati8, murmur negati8

A2o-en

+nspeksi datar

Palpasi ter2a1at n0er' te!an 1a2a '1o!on2r'u- !anan. %ur10 *'n (3)

ati tidak ada pem-esaran

=impa tidak ada pem-esaran

Ginal -allotemen negati8, n!eri ketok ?A* negati8

Perkusi timpani pada seluru% lapang perut

*uskultasi -ising usus positi8 , normoperistaltik

Alat Kela-'n (ata* 'n2'!a*')

Wan'ta

9luor al-us$dara% tidak dilakukan

Colo! Duur(ata* 'n2'!a*')

Tidak dilakukan

E!*tre-'ta* (lenan 7 tun!a')

Tonus normotonus

"assa normal

Sendi normal

Kekuatan >6 >6 > >

>6 >6 > >

Cdema 5 5 sianosis 5 5

5 5 5 5


7/32

Re5le!*

Kanan K'r'

Re5le!* Ten2on Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Bisep Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Trisep Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Patella Tidak diperiksa Tidak diperiksa

*%iles Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Kremaster Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Kulit Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Re5le!* $atolo'* Tidak diperiksa Tidak diperiksa

IV. STATUS LOKALIS

+nspeksi tidak terdapat %iperemis di -agian perut ataupun -enolan, supel.

Palpasi n!eri tekan positi8 pada epigastrium, %ipokokndrium kanan. "urp%! sign ;>


8/32

Kreatinin 1,0' mg$dlJ 0.6150.&6

Pemeriksaan /SG a-domen dilakukan tanggal 14 3esem-er 2016

ati ukuran normal, sudut taam, tepi rata, intensitas e%o parenkim normal, tak

tapak pele-alan +B3$CB3, ena porta dan ena %epatika normal, tidak

tampak massa$ nodul$ kista

GB ukuran normal, tak tampak massa atau pene-alan dinding, tampak -atu

multipel ukuran ter-esar 1,1 m, tampak sludge

Pankreas ukuran normal, intensitas e%o parenkim normal, tak tampak pele-aran

dutus panreatius, tak tampak massa$ kista$ kasli8ikasi=ien ukuran normal, intensitas e%o parenkim normal, tak tampak massa$ kista$

kasli8ikasi

enal ka5ki ukuran normal, intensitas e%o parenkim normal, -atas sinus orte@ normal,

tak tampak ekstasi s!stem pelioalieal, tak tampak massa$ kista$ kasli8ikasi

Aesia urinaria -uli ukup, tak tamapk pene-alan dinding, tak tampak -atu atu massa, tak

tampak intensitas e%o airan -e-as ekstraluminal di aum a-domen

Tak tampak tanda5tanda airan -e-as intraa-dominal dan pem-esaran kelenar geta% -ening

paraaorta.

Ke*an kolelit%iasis dan sludge GB


9/32

Saat ini %epar$ pankreas$lien$renal de@tra dan sisnistra$esika urinaria tak tampak kelainan

VI. RIN4KASAN (RESU%E)

anita, (2 ta%un datang dengan n!eri perut kanan atas !ang menalar ke ara% punggung

kanan atas seak 7 %ari S"S. N!eri dirasakan %ilang tim-ul dan sering teradise-elumn!a selama 2 -ulan -elakangan ini. Kelu%an mual dan munta% uga sering

munul, munta% teradi 6 kali setiap kali munta% dengan konsistensi air tidak ada ampas

maakanan. Kelu%an demam di sangkal ole% pasien. Pasien uga mengatakan mata menadi

kunign serta B*K menadi -er)arna seperti te% pekat, tetapi kelu%an B*B dempul atau

B*B -erdara% disangkal. Pemeriksaan 8isik didapatkan keadaan umumM tampak sakit

sedang, kesadaran ompos mentis, n!eri tekan %ipokondrika kanan ;>< normoperistaltik. Pada pemeriksaan penunang, didapatkan SGPT ;*=T

5 Kea-'lan5

%ult'1ar'ta*5 Wan'ta5 Oat ? oatan + @e5tr'aone, e*troen 1o*t-eno1au*e5 D'et5 $en0a!'t 'leu-, re*e!*' atau by pass5 $en'n!atan u*'a

J:-esitas dide8inisikan se-agai +"T O (0 kg$m2

$ATOFISIOLO4I

Pem-entukan -atu empedu di-agi menadi tiga ta%ap ;1< pem-entukan empedu !ang

supersaturasi, ;2< nukleasi atau pem-entukan inti -atu, dan ;(< -erkem-ang karena

-ertam-a%n!a pengendapan. Kelarutan kolesterol merupakan masala% !ang terpenting dalam

pem-entukan semua -atu, keuali -atu pigmen. Supersaturasi empedu dengan kolesterol

teradi -ila per-andingan asam empedu dan 8os8olipid ;terutama lesitin< dengan kolesterol

turun di -a)a% %arga tertentu. Seara normal kolesterol tidak larut dalam media !ang

mengandung air. Cmpedu diperta%ankan dalam -entuk air ole% pem-entukan koloid !ang

mempun!ai inti sentral kolesterol, dikelilingi ole% mantel !ang %idro8ilik dari garam empedu

dan lesitin. #adi sekresi kolesterol !ang -erle-i%an, atau kadar asam empedu renda%, atau

teradi sekresi lesitin, merupakan keadaan !ang litogenik. 1,2,4

Pem-entukan -atu dimulai %an!a -ila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan

kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal kolesterol keluar dari larutan

mem-entuk suatu nidus, dan mem-entuk suatu pengendapan. Pada tingkat saturasi !ang le-i%

renda%, mungkin -akteri, 8ragmen parasit, epitel sel !ang lepas, atau partikel de-ris !ang lain

diperlukan untuk dipakai se-agai -eni% pengkristalan.1,2,4

%ANIFESTASI KLINIS

Batu empedu mungkin tidak menim-ulkan geala selama -erpulu% ta%un, 70I %ingga

'0I pasien tetap asimtomatik seumur %idupn!a. Penderita -atu empedu sering mempun!ai

geala5geala kolestitis akut atau kronik. Bentuk akut ditandai dengan n!eri %e-at mendadak

pada a-domen -agian atas, terutama ditenga% epigastrium. =alu n!eri menalar ke punggung

dan -a%u kanan ;Murphy sign


21/32

Geala5geala kolesistitis kronik mirip dengan 8ase akut, tetapi -eratn!a n!eri dan

tanda5tanda 8isik kurang n!ata. Sering kali terdapat ri)a!at dispepsia, intoleransi lemak,

n!eri ulu %ati atau 8latulen !ang -erlangsung lama. Setela% ter-entuk, -atu empedu dapat

-erdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menim-ulkan masala%, atau dapatmenim-ulkan komplikasi. Komplikasi !ang paling sering adala% in8eksi kandung empedu

;kolesistitis< dan o-struksi pada duktus sistikus atau duktus koledokus. :-struksi ini dapat

-ersi8at sementara, intermitten dan permanent. Kadang5kadang -atu dapat menem-us dinding

kandung empedu dan men!e-a-kan peradangan %e-at, sering menim-ulkan peritonitis, atau

men!e-akan ruptur dinding kandung empedu.1,2,4

DIA4NOSIS


22/32

Ana-ne*'*

Setenga% sampai duapertiga penderita kolelitiasis adala% asimtomatis. Kelu%an !ang

mungkin tim-ul adala% dispepsia !ang kadang disertai intoleran ter%adap makanan -erlemak.

Pada !ang simtomatis, kelu%an utama -erupa n!eri di daera% epigastrium, kuadran kanan atasatau perikomdrium. asa n!eri lainn!a adala% kolik -ilier !ang mungkin -erlangsung le-i%

dari 16 menit, dan kadang -aru meng%ilang -e-erapa am kemudian. Tim-uln!a n!eri

ke-an!akan perla%an5la%an tetapi pada (0I kasus tim-ul ti-a5ti-a. 1,2,4

Pen!e-aran n!eri pada punggung -agian tenga%, skapula, atau ke punak -a%u,

disertai mual dan munta%. =e-i% kurang seperempat penderita melaporkan -a%)a n!eri

-erkurang setela% menggunakan antasida. Kalau teradi kolelitiasis, kelu%an n!eri menetap

dan -ertam-a% pada )aktu menarik na8as dalam. 1,2,4

$e-er'!*aan F'*'!

1. Batu kandung empedu

*pa-ila ditemukan kelainan, -iasan!a -er%u-ungan dengan komplikasi, seperti

kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, %idrop kandung empedu, empiema

kandung empedu, atau pankretitis. Pada pemeriksaan ditemukan n!eri tekan dengan punktum

maksimum didaera% letak anatomis kandung empedu. Tanda "urp%! positi8 apa-ila n!eri

tekan -ertam-a% se)aktu penderita menarik na8as panang karena kandung empedu !angmeradang tersentu% uung ari tangan pemeriksa dan pasien -er%enti menarik na8as. 1,2,4

2. Batu saluran empedu

Baru saluran empedu tidak menim-ulkan geala dalam 8ase tenang. Kadang tera-a

%ati dan sklera ikterik. Perlu diketa%ui -a%)a -ila kadar -iliru-in dara% kurang dari ( mg$dl,

geala ikterik tidak elas. *pa-ila sum-atan saluran empedu -ertam-a% -erat, akan tim-ul

ikterus klinis. 1,2,4

$e-er'!*aan $enunjan

1. Pemeriksaan la-oratorium

Batu kandung empedu !ang asimtomatik umumn!a tidak menunukkan kelainan pada

pemeriksaan la-oratorium. *pa-ila teradi peradangan akut, dapat teradi leukositosis.

*pa-ila teradi sindroma miriFFi, akan ditemukan kenaikan ringan -iliru-in serum aki-at

penekanan duktus koledukus ole% -atu. Kadar -iliru-in serum !ang tinggi mungkin

dise-a-kan ole% -atu di dalam duktus koledukus. Kadar 8os8atase alkali serum dan mungkin

uga kadar amilase serum -iasan!a meningkat sedang setiap setiap kali teradi serangan akut.1,2,4


23/32

Pen!aringan -agi pen!akit saluran empedu meli-atkan penggunaan -an!ak tes

-iokimia !ang menunukkan dis8ungsi sel %ati !aitu !ang dinamai tes 8ungsi %ati. Biliru-in

serum !ang di8raksionasi se-agai komponen tak langsung dan langsung dari reaksi Aan den

-erg%, dengan sendirin!a sangat tak spesi8ik. alaupun sering peningkatan -iliru-in serummenunukkan kelainan %epato-iliaris, -iliru-in serum -isa meningkat tanpa pen!akit

%epato-iliaris pada -an!ak enis kelainan !ang menakup episode -ermakna %emolisis

intraaskular dan sepsis sistemik. Tetapi le-i% laFim peningkatan -iliru-in serum tim-ul

sekunder ter%adap kolestatis intra%epatik, !ang menunukkan dis8ungsi parenkim %ati atau

kolestatis ekstra%epatik sekunder ter%adap o-struksi saluran empedu aki-at -atu empedu,

keganasan, atau pankreas inak. 1,2,4

Bila o-struksi saluran empedu lengkap, maka -iliru-in serum memunak 26 sampai

(0 mg per 100 ml, !ang pada )aktu itu eksresi -iliru-in sama dengan produksi %arian. Nilai

O(0 mg per 100 ml -erarti teradi -ersamaan dengan %emolisis atau dis8ungsi ginal atau sel

%ati. Keganasan ekstra%epatik paling sering men!e-a-kan o-struksi lengkap ;-iliru-in serum

20 mg per 100 ml


24/32

(. Pemeriksaan /ltrosonogra8i ;/SG

kolesistolithiasis - gita

Documents