kti malaria

Upload: yogidj

Post on 07-Jul-2018

239 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    1/19

    Penyebaran dan Pencegahan serta Penanggulangan

    Malaria di Indonesia

    Jordan Sugiarto*, Egidius I. Andrian*, Rachel D. Putri*, Rudy Setiady*, Christy*,

    Patrick L. S. Tue!u*, Eunice P. Ianuela*, Edy Su"ono*, A#rin Agalina*, $e%e A. &.

    'aesetan*, (onica P. Pus)itasari**

    *(ahasis!a $akultas 'edokteran ni+ersitas 'risten 'rida acana

    *Sta-- Penga"ar $akultas 'edokteran ni+ersitas 'risten 'rida acana

    Eail "ordansugiarto/gail.co

    Abstract

    Indonesia is a tro)ical country that is still going on s)read o- alaria. 0ne o- the endeic area is

    Pa)ua. Sur+ey data on alaria thick %lood sear slide e1aination o- )atients !ith clinical

    sy)tos o- alaria -e+er sho!ed 232 )ositi+e cases o- 345 )eo)le during the )eriod o- January

    to Dece%er 6782 in the area o- Jaya)ura. E--orts to reduce alaria or%idity ha+e %een carried

    out including the use o- insecticide9treated %ednets, training a%out alaria )re+ention through

    'no!ledge a%out %ionoic o- alaria +ectors in necessary to control the s)read o- alaria

    transission %y os:uitoes Ano)heles s).

    Key Word: Malaria, Anopheles sp, Plasmodium sp

    Abstrak 

    Indonesia eru)akan salah satu negara tro)is yag asih ter"adi )enye%aran )enyakit alaria.

    Salah satu daerah yang endeis adalah Pa)ua. Angka kasus alaria se%esar 53,;3 < )ada 6786.

    Data sur+ei alaria )ada )eeriksaan slide a)usan darah te%al )asien dengan ge"ala klinis

    dea enun"ukan kasus )ositi- alaria 232 orang dari 345 orang selaa )eriode "anuari9

    dese%er 6782 di !ilayah Jaya)ura. )aya engurangi angka kesakitan alaria telah %anyak 

    dilakukan, diantaranya )ean-aatan kela%u insektisida, )enyuluhan secara %erkala engenai

     )encegahan )enyakit alaria elalui tenaga kesehatan dan )oster, ass %lood sur+ey alaria

    dan )er%aikan gi#i asyarakat. Di sa)ing itu, )engetahuan engenai %ionoic +ektor alaria

    sangat di)erlukan untuk engontrol transisi )enye%aran alaria oleh nyauk Ano)heles s).

    'ata kunci (alaria, Ano)heles s), Plasodiu s)

    mailto:[email protected]:[email protected]

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    2/19

    Pendahuluan

    (alaria eru)akan salah satu )enyakit endeic di Indonesia, khususnya tersering di

    daerah Pa)ua. Penyakit alaria ditularkan elalui gigitan +ector nyauk Ano)heles %etina yang

    sudah terin-eksi oleh Plasodiu s). (alaria adalah salah satu asalah kesehatan )enting di

    dunia. =igitan ini le%ih sering ter"adi )ada ala hari. (elalui gigitan nyauk, )arasit asuk 

    ke dala aliran darah anusia. alau)un telah %anyak dilakukan u)aya untuk e%erantas

     )enyakit ini, asih sa"a ter"adi !a%ah alaria.8

    Etiologi

    Terda)at lia "enis )arasit )lasodiu. 'asus yang )aling %anyak diteukan di

    Indonesia dise%a%kan oleh Plasodiu -alci)aru dan Plasodiu +i+a1. 'edua "enis )arasit

    ini adalah )enye%a% alaria yang )aling uu. Plasodiu -alci)aru %ertanggung "a!a% atas

    se%agian %esar keatian yang diaki%atkan oleh alaria. Plasodiu +i+a1 %isa engaki%atkan )enderita yang telah se%uh en"adi sakit lagi karena )arasit ini da)at dia %erse%unyi di

    dala organ hati anusia se%elu en"adi akti- lagi.8,6 

    Tiga )arasit yang lainnya adalah Plasodiu o+ale, Plasodiu alariae dan Plasodiu

    kno!lesi. 'etiga )arasit ini adalah "enis yang "arang diteui ke"adiannya di Indonesia. Jenis

    Plasodiu yang %anyak diteukan di Indonesia adalah P.-alci)aru dan P. +i+a1, sedangkan P.

    alariae da)at diteukan di %e%era)a )ro+insi antara lain La)ung, >usa Tenggara Tiur, dan

    Pa)ua. P o+ale )ernah diteukan di >usa Tenggara Tiur dan Pa)ua. Pada tahun 6787 di Pulau

    'aliantan dila)orkan adanya P. kno!lesi yang da)at engin-eksi anusia diana se%elunya

    hanya engin-eksi he!an )riata?onyet dan sa)ai saat ini asih terus diteliti.2

    Vektor Malaria

     >yauk terasuk dala Phylu Arthro)oda@ 0rdo Di)tera@ kelas e1a)oda@ -aili

    Culicidae@ Su%-aili Ano)heline@ =enus Ano)heles. Diketahui le%ih dari B66 s)esies Ano)heles

    di dunia dan sekitar 7 s)esies %er)eran se%agai +ektor alaria yang alai. Di Indonesia hanya

    ada 57 s)esies dan 66 diantaranya diteta)kan en"adi +ektor alaria. 85 s)esies diko-irasi

    se%agai +ektor alaria dan B s)esies diduga %er)eran dala )enularan alaria di Indonesia.

     >yauk terse%ut hidu) di daerah tertentu dengan kondisi ha%itat lingkungan yang s)esi-ik 

    se)erti daerah )antai, ra!a9ra!a, )ersa!ahan, hutan dan )egunungan. >yauk Ano)heles

    de!asa adalah +ektor )enye%a% alaria.6

    (or (or-ologi Plasodiu

    -alci)aru

    Plasodiu

    +i+a1

    Plasodiu

    o+ale

    Plasodiu

    alariae

    Masa

    inkubasi(hari)

    498B hari 86 8698; hari 83 8985 hari 8; 859B7 hari 65

    Daur siklus 9 B5 "a 37 "a ;6 "a

    Jenis malaria (alaria (alaria tertiana (alaria o+ale (alaria kuartana

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    3/19

    tro)icana %enigna

    Eritrosit Saa dengan

    noral

    Le%ih %esar,

     )ucat

    Le%ih %esar Saa dengan noral

    Tanda khas (aurer s)ots schu--ner schu--ner FieannGs dots

    Bentuk stadium

    troo!oit

    Ring-or, acide Ae%oid, ring 9 Pita

    Bentuk stadium

    ski!on

    9 9 9 Hunga

    Bentuk stadium

    gametosit

    Hulan sa%it,

     )isang

    s-eris s-eris s-eris

    Pigmen tengguli Hesar, kasar, gela)

    Tabel "# Perbedaan karakteristik $lasmodium#B

    Morologi dan daur hidu$ Plasmodium

    Daur hidu) kee)at s)esies Plasmodium )ada anusia uunya saa. Proses terse%ut

    terdiri atas -ase seksual eksogen s)orogoni dala %adan nyauk Ano)heles dan -ase aseksual

    ski#ogoni dala %adan hos)es +erte%rata.3

    $ase aseksual e)unyai 6 daur, yaitu 8 daur eritrosit dala darah ski#ogoni eritrosit

    dan 6 daur dala sel )arenki hati ski#ogoni eksoeritrosit atau stadiu "aringan dengan a

    ski#ogoni )raeritrosit ski#ogoni eksoeritrosit )rier setelah s)oro#oit asuk dala sel hati dan

     % ski#ogoni eksoeritrosit sekunder yang %erlangsung dala hati.3

    Pada in-eksi P.-alci)aru dan P.alariae hanya terda)at satu generasi aseksual dala hati

    se%elu daur dala darah diulai@ sesudah itu daur dala hati tidak dilan"utkan lagi. Pada

    in-eksi P.+i+a1 dan P.o+ale, daur eksoeritrosit %erlangsung terus sa)ai %ertahun9tahun

    elengka)i )er"alanan )enyakit yang da)at %erlangsung laa disertai %anyak rela)s.3

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    4/19

     =a%ar 8. Daur idu) Parasit (alaria3

    E$idemiologi

    Penyakit alaria terda)at )ada se%agian %esar ka!asan tro)is di dunia. Plasodiu

    -alci)aru endoinasi daerah su%9Sahara A-rika, >e! =uinea, dan aiti. (eski)un

    Plasodiu +i+a1 le%ih sering diteukan di Aerika Tengah dan su%kon tinen India,

     )eningkatan -rekuensi in-eksi Plasodiu -alci)aru telah ter"adi di India selaa dasa!arsa

    yang lalu. Pre+alensi kedua s)esias ini kurang le%ih saa di Aerika Selatan, Asia Tiur, dan

    0ceania. Plasodiu alariae diteukan )ada se%agian %esar daerah khususnya A-rika Harat

    dan Tengah, teta)i in-eksi ini le%ih "arang terda)at. In-eksi Plasodiu o+ale relati+e tidak la#i di"u)ai di luar A-rika.

    Di Indonesia, alaria terutaa dila)orkan dari luar Ja!a, yaitu Pa)ua, (aluku, >usa

    Tenggara, Sula!esi, 'aliantan, dan Suatera. Di )ulau Ja!a dan Hali diana ;7< )enduduk 

    Indonesia hidu), hanya sedikit kasus alaria yang dila)orkan. Seua s)esies alaria da)at

    diteukan di Indonesia, dengan Plasodiu +i+a1 dan Plasodiu -alci)aru eru)akan

     )enye%a% utaa. Plasodiu alariae dila)orkan dari )ro+insi La)ung, >usa Tenggara

    Tiur, dan Pa)ua, sedangkan Plasodiu o+ale )ernah dila)orkan dari >usa Tenggara Tiur 

    dan Pa)ua.;

    (alaria di Indonesia da)at diteukan di se)an"ang tahun. (enurut Sur+ei 'esehatan

    Ruah Tangga tahun 6778, terda)at 83 "uta kasus alaria dengan 25.777 keatian setia)

    tahunnya. Di)rakirakan 23< )enduduk Indonesia tinggal didaerah yang %eresiko tertular 

    alaria. Dari B5B 'a%u)aten ? 'ota yang ada di Indonesia, 225 ka%u)aten eru)akan !ilayah

    endeis alaria. Data sur+ei alaria )ada )eeriksaan slide a)usan darah te%al )asien dengan

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    5/19

    ge"ala klinis dea enun"ukan kasus )ositi- alaria 232 orang dari 345 orang selaa )eriode

     "anuari9dese%er 6782 di !ilayah Jaya)ura.;,5

    Transmisi

    Penularan s)oro#oit alaria ter"adi elalui gigitan nyauk Ano)heles %etina, yang

     %er%eda s)esiesnya sesuai dengan daerah geogra-isnya. Penularan dala %entuk aseksual

    tro-o#oit eni%ulkan tro-o#oite9induced alaria, yang da)at ditularkan elalui trans-use

    darah trans-usion alaria, )eakaian "aru suntik atau enular dari i%u ke %ayi yang

    dikandung elalui )lasenta conginental alaria.4

    Patoisiologi

    Dala )er"alanan )enyakitnya, alaria eiliki )atogenesis yang sangat ko)leks. al

    ini tentu di)engaruhi oleh -aktor )arasit, -aktor )e"au host  dan -aktor sosial lingkungan.'etiga -aktor terse%ut saling terkait satu saa lain sehingga enentukan ani-estasi klinis

    alaria yang %er+ariasi ilai dari yang )aling ringan asi)toatik hingga yang )aling %erat

    sa)ai eni%ulkan ko)likasi organ.87

    Patogenesis le%ih ditekankan )ada ter"adinya )eningkatan )erea%ilitas )e%uluh darah

    dari)ada koagulasi intra+askuler. =e"ala alaria ti%ul saat )ecahnya eritrosit yang engandung

     )arasit. Heratnya aneia tidak se%anding dengan )arasiteia enun"ukkan adanya kelainan

    eritrosit selain yang engandung )arasit. al ini diduga aki%at adanya toksin alaria yang

    enye%a%kan gangguan -ungsi eritrosit dan se%agian eritrosit )ecah elalui li)a sehingga

     )arasit keluar. $aktor lain yang enye%a%kan ter"adinya aneia ungkin karena ter%entuknyaanti%odi terhada) eritrosit.8 Saat ter"adi interaksi antara )arasit dan siste iun, res)on iun

    tu%uh ele)askan sitokin. Sitokin di)roduksi untuk eregulasi ker"a siste iun dala )roses

    in-laasi. Sitokin yang ter%entuk %isa %eker"a secara )roin-laasi atau antiin-laasi.

    'esei%angan antara sitokin )roin-laasi e)engaruhi )eru%ahan kadar heoglo%in. Sitokin

    yang %er)eran adalah IL986, T>$9 , I$>9 dan IL987.8 =e"ala yang )aling encolok adalah

    dea yang diduga dise%a%kan oleh )irogen endogen, yaitu T>$ dan IL98. Aki%at dea

    ter"adi +asodilatasi )eri-er yang ungkin dise%a%kan oleh %ahan +asoakti- yang di)roduksi oleh

     )arasit.87

    (ekanise )atogenesis alaria %erkaitan dengan in+asi ero#oit ke dala eritrosit

    sehingga enye%a%kan eritrosit yang engandung )arasit engalai )eru%ahan struktur dan

     %ioolekular sel untuk e)ertahankan kehidu)an )arasit. Peru%ahan terse%ut eli)uti

    ekanise, diantaranya trans)ort e%ran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan rosetting .;

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    6/19

    Sitoadherensi eru)akan )eristi!a )erlekatan eritrosit yang telah terin-eksi )arasit   )ada

    rese)tor di %agian endoteliu +enule dan ka)iler. Selain itu eritrosit "uga da)at elekat )ada

    eritrosit yang tidak terin-eksi sehingga ter%entuk roset.;,88

     Rosetting adalah suatu -enoena )erlekatan antara se%uah eritrosit yang engandung

    merozoit atang yang diselu%ungi oleh sekitar 87 atau le%ih eritrosit non )arasit, sehingga

     %er%entu se)erti %unga. Salah satu -aktor yang e)engaruhi ter"adinya rosetting adalah

    golongan darah diana terda)atnya antigen golongan darah A dan H yang %ertindak se%agai

    rese)tor )ada )erukaan eritrosit yang tidak terin-eksi.;

    Selain itu terda)at teori )atogenesis alaria ulti-aktorial yang %erhu%ungan dengan hal9hal

    se%agai %erikut

    8. Penghancuran eritrosit

    $agositosis tidak hanya )ada eritrosit yang engandung )arasit teta)i "uga terhada) eritrosityang tidak engandung )arasit sehingga eni%ulkan aneia dan hi)okseia "aringan. Pada

    heolisis intra+ascular yang %erat da)at ter"adi heoglo%inuria (black white fever) dan da)at

    enye%a%kan gagal gin"al.;

    6. (ediator endotoksin9akro-ag

    Pada saat ski#ogoni, eritrosit yang engandung )arasit eicu akro-ag yang sensiti+e

    endotoksin untuk ele)askan %er%agai ediator. Endotoksin ungkin %erasal dari saluran cerna

    dan )arasit alaria sendiri da)at ele)askan Tumor Necrosis Factor   T>$ yang eru)akan

    suatu onokin, diteukan dala )eredaran darah anusia dan he!an yang terin-eksi )arasit

    alaria. T>$ dan sitokin da)at eni%ulkan dea, hi)oglikeia, dan sndro )enyakit )erna)asan )ada orang de!asa.;

    2. Sekuestrasi eritrosit

    Eritrosit yang terin-eksi oleh  Plasmodium da)at e%entuk ton"olan9ton"olan knobs) )ada

     )erukaannya. Ton"olan terse%ut engandung antigen dan %ereaksi dengan anti%odi alaria dan

     %erhu%ungan dengan a-initas eritrosit yang engandung )arasit terhada) endotheliu ka)iler 

    alat dala, sehingga ski#ogoni %erlangsung di sirkulasi alat dala. Eritrosit yang terin-eksi

    ene)el )ada endotheliu dan e%entuk gu)alan tidak ke%ali ke sirkulasi dan eneta)

     )ada ikro+askular sehingga dise%ut dengan eritrosit yang engalai sekuestrasi. anya  P

     Falci!arum yang engalai sekuestrasi, karena )ada Plasmodium lainnya seluruh siklus ter"adi

     )ada )e%uluh darah )eri-er. Sekuestrasi ter"adi )ada organ K organ +ital dan yang tertinggi

    terda)at )ada otak, he)ar, gin"al, )aru, "antung, usus dan kulit sehingga )roses ini eegang

     )eranan utaa dala )ato-isiologi alaria %erat.;

    Insiden Malaria di Indonesia

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    7/19

    8 Strati-ikasi (alaria

    )aya )enanggulangan )enyakit alaria di Indonesia se"ak tahun 677; da)at

    di)antau dengan enggunakan indikator Annual Parasite Incidence API. al ini

    sehu%ungan dengan ke%i"akan 'eenterian 'esehatan engenai )enggunaan satu

    indikator untuk engukur angka ke"adian alaria, yaitu dengan API. Pada tahun 677;

    ke%i"akan ini ensyaratkan %ah!a setia) kasus alaria harus di%uktikan dengan hasil

     )eeriksaan sediaan darah dan seua kasus )ositi- harus dio%ati dengan )engo%atan

    ko%inasi %er%asis arteisinin atau ACT Arteisinin9%ased Co%ination Thera)ies.

    Penyakit alaria asih diteukan di seluruh )ro+insi di Indonesia. Herdasarkan

    API =a%ar 8, dilakukan strati-ikasi !ilayah diana Indonesia %agian Tiur asuk 

    dala strati-ikasi alaria tinggi, strati-ikasi sedang di %e%era)a !ilayah di 'aliantan,

    Sula!esi dan Suatera sedangkan di Ja!a9Hali asuk dala strati-ikasi rendah,

    eski)un asih terda)at desa?-okus alaria tinggi.

    =a%ar 6 .Strati-ikasi (alaria Tahun 6774

    API dari tahun 6775K6774 enurun dari 6,B; )er 8777 )enduduk en"adi 8,53

     )er 8777 )enduduk =ra-ik 8. Hila dilihat )er )ro+insi dari tahun 6775 K 6774 )ro+insi

    dengan API yang tertinggi adalah Pa)ua Harat, >TT dan Pa)ua terda)at 86 )ro+insi yang

    diatas angka API nasional.

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    8/19

    =ra-ik 8. API )er 8777 Penduduk )er Pro+insi 6775

    6 PlasodiuPlasodiu )enye%a% alaria yang ada di Indonesia terda)at %e%era)a "enis

    yaitu )lasodiu -alsi-aru, )lasodiu +i+a1, )lasodiu alariae, )lasodiu

    o+ale dan yang i1 atau ca)uran. Pada tahun 6774 )enye%a% alaria yang tertinggi

    adalah )lasodiu +i+a1 33,5

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    9/19

    =a%ar 2. 'e"adian Luar Hiasa (alaria 67796774

    B Data Ruah Sakit

     (enurut data statistik ruah sakit, angka keatian C$R =ra-ik 6 )enderita

    yang dise%a%kan alaria untuk seua kelo)ok uur enurun drastis dari tahun 677B

    ke tahun 677 dari 87,8< en"adi 8,2Baun dari tahun 677 sa)ai tahun 6774

    C$R cenderung eningkat hingga le%ih dua kali li)at. al ini )erlu en"adi )erhatian

    dan dilakukan e+aluasi agar da)at diketahui )enye%a% eningkatnya angka keatian dan

    dilakukan u)aya )encegahannya.

    =ra-ik 6. Pasien Ra!at Ina) dan C$R Penyakit (alaria tahun 677B96774

    Sedangkan untuk "ulah )asien ra!at ina) yang keluar dari tahun 677B 9 6774

     %er-luktuati- dan )asien ra!at ina) laki9laki le%ih %anyak dari )ere)uan =ra-ik 2.

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    10/19

    =ra-ik 

    2. Pasien Ra!at

    Ina)

    Herdasarkan Jenis

    'elain

    Penyakit (alaria

    ntuk ra!at "alan tahun 677B K 677 )asien %aru le%ih %anyak laki9laki

    sedangkan tahun 677; K 6775 )asien %aru le%ih %anyak )ere)uan =ra-ik B.

    =ra-ik B. Pasien Ra!at Jalan Herdasarkan Jenis 'elain Penyakit (alaria

    Maniestasi %linis

    =e"ala )ertaa )ada alaria tidak terlalu s)esi-ik se)erti erasa kurang enak %adan

    alaise, sakit ke)ala, kelelahan, rasa tidak enak )ada a%doen, dan )egal9)egal otot yang

    diikuti dengan )anas serta enggigil. Pada se%agian kasus ,enin"olnya ge"ala nyeri ke)ala

    ,nyeri dada ,nausea ,+oitus ,nyeri a%doen ,artralgia,ialgia,au)un diare da)at enun"ukan

     )enyakit lainnnya .Serangan endadak alaria yang klasik dengan lon"akan ta"a ge"ala )anas,enggigil,dan geetaran atau rigor treor yang dise%a%kan oleh ge"ala enggigil

    ter"adi dengan inter+al yang teratur "arang di"u)ai.=e"ala rigor yang se"ati le%ih sering

    diteukan )ada P.+i+a1 dan P.o+ale keti%ang P.-alci)aru .ang le%ih sering lagi ge"ala -e%ris

     )ada ulanya ter"adi secara tidak teratur .Pada orang de!asa atau anak9anak yang tidak ke%al

    ,ge"ala nausea ,untah dan hi)otensi ortostatik sering di"u)ai.Se%agian %esar )asien dengan

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    11/19

    in-eksi akut tan)a ko)likasi akan e)erlihatkan %e%era)a ga%aran -isik yang a%noral di

    luar aneia yang ringan dan )ada se%agian kasus lien yang da)at dira%a.

    &orking Diagnosis

    Diagnosis alaria ditegakkan se)erti diagnosis )enyakit lainnya %erdasarkan ananesis,

     )eeriksaan -isik dan )eeriksaan la%oratoriu. Diagnosis )asti in-eksi alaria ditegakkan

    dengan )eeriksaan Sediaan Darah Te)i atau Ra)id Diagnostic Test RDT.86

    8. Ananesis

    Penegakan diagnosis alaria selalu dia a!ali dengan ananesis. Ananesis yang te)at

    dengan e)erhatikan ge"ala sering en"adi kunci dala )enegakan diagnosis, ulai dari

    keluhan utaa, se)erti dea, enggigil, %erkeringat dan da)at disertai sakit ke)ala, ual,

    untah, diare, nyeri otot dan )egal9)egal, ri!ayat %erkun"ung dan %erala le%ih kurang 89B

    inggu yang lalu ke daerah endeik alaria, ri!ayat tinggal di daerah endeik alaria, ri!ayatsakit alaria se%elunya, ri!ayat inu o%at alaria satu %ulan terakhir dan ri!ayat enda)at

    trans-usi darah. Selain itu )enderita alaria yang %erat da)at diteukan keadaan serta ge"ala

    se)erti gangguan kesadaran dala %er%agai dera"at, keadaan uu yang leah, ke"ang9ke"ang,

     )anas sangat tinggi, ata dan tu%uh kuning, )erdarahan hidung, gusi, atau saluran cerna, na-as

    ce)at sesak na)as, untah terus enerus dan tidak da)at akan inu, !arna air seni se)erti

    teh )ekat sa)ai kehitaan, "ulah air seni kurang %ahkan sa)ai tidak ada, serta tela)ak 

    tangan sangat )ucat.86

    6. Peeriksaan $isik  

    Peeriksaan -isik dala )enegakan diagnosis se%aiknyaa dilakukan secera enyeluruh

    dengan e)erhatikan %agian K %agian tertentu yang diangga) )erlu. al ini %ertu"uan untuk 

    e)eroleh data yang sisteati- dan ko)rehensi-, eastikan?e%uktikan hasil ananesa,

    enentukan asalah dan erencanakan tindakan ke)era!atan yang te)at %agi )asien. (ulai dari

    keadaan uu, kesadaran, Tanda tanda +ital, )al)asi organ, hingga rectal touchM. Pada )enderita

    alaria diteukan tanda K tanda klinis se%agai %erikut Dea N2;,3oC, kon"uncti+a atau

    tela)ak tangan )ucat, )e%esaran li)a, )e%esaran hati. Selain itu )ada )enderita alaria %erat

    diteukan tanda9tanda klinis se%agai %erikut Te)erature rectal NB7oC, nadi ca)at dan leah,

    tekanan darah sistolik O;7 g )ada orang de!asa dan O37 g )ada anak9anak, -rekuensi

    na)as 23 kali )erenit )ada orang de!asa atau B7 kali )erenit )ada %alita, dan 37 kali )erenit )ada anak di%a!ah 8 tahun, )enurunan kesadaran. ani-estasi )erdarahan )tekie,

     )ur)ura, heato, tanda9tanda dehidrasi., tanda9tanda aneia %erat, sclera ikterik, )e%esaran

    li)a dan atau he)ar hingga gagal gin"al ditandai dengan oligouria sa)ai anuria.86

    2. Peeriksaan La%oratoriu

    • Peeriksaan dengan ikrosko)ik 

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    12/19

    Se%agai standar eas )eeriksaan la%oratoris dea alaria )ada )enderita

    adalah ikrosko)ik untuk eneukan )arasit di dala darah te)i.  Peeriksaan darah

    te%al dan ti)is %ertu"uan untuk enentukan   ada atau tidaknya )arasit alaria, s)esies

    dan stadiu Plasodiu serta ke)adatan )arasit

    9 Sei kuantitati-

    9 tidak diteukan )arasit dala 877 LPH

    Q diteukan 8987 )arasit dala 877 LPH

    QQ diteukan 889877 )arasit dala 877 LPH

    QQQ diteukan 8987 )arasit dala 8 LPH

    QQQQ diteukan 87 )arasit dala 8 LPH

    9 'uantitati- 

    Julah )arasit dihitung )erikroliter darah )ada sediaan darah te%al atau

    sediaan darah ti)is.86,82

    • Peeriksaan dengan tes diagnostik ce)at (Ra!id "iagnostic Test)

    (ekanise ker"a tes ini %erdasarkan deteksi antigen )arasit alaria, denganenggunakan etoda iunokroatogra-i dala %entuk di)stik. Tes yang tersedia

    di )asaran saat ini adalah RP96 histidine rich )rotein 6 dan en#ye )arasite

    lactate dehydrogenase serta aldolase. Deteksi yang sangat ce)at hanya 293 enit,

    tidak eerlukan latihan khusus, sensiti+itas sa)ai 43

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    13/19

    6. Dea Ti-oid

    (asa tunas dee ti-oid %erlangsung antara 8798B hari. =e"ala9ge"ala klinis ti%ul

    sangat %er+ariasi, dari ringan sa)ai dengan %erat, dari asitoatik hingga ga%aran

     )enyakit yang khas disertai ko)likasi hingga keatian. Pada inggu )ertaa, ge"ala klinis

     )enyakit ini diteukan keluhan dan ge"ala seru)a dengan )enyakit in-eksi akut )ada

    uunya yaitu dee, nyeri ke)ala, )using, nyeri otot, anoreksia, ual, untah, osti)asi

    atau diare, )erasaan tidak enak di )erut, %atuk, dan e)istakis.

    Pada )eeriksaan -isik hanya dida)atkan suhu %adan eningkat. Si-at dea adalah

    eningkat )erlahan9lahan dan terutaa )ada sore hingga ala hari. Dala inggu kedua

    ge"ala9ge"ala en"adi le%ih "elas, %radikardia relati- adalah )eningkatan suhu 87

    C tidak diikuti )eningkatan denyut nadi 5 kali )er enit, lidah yang %ersela)ut kotor di tengah,

    te)i dan u"ung lidah %er!arna erah serta treor, he)atoegali, s)lenoegali, eteroisus,

    gangguan ental %eru)a sonolen, stu)or, koa, deliriu atau )sikosis, dan roseolae "arang

    diteukan di Indonesia."i yang %iasa dilakukan dala )eeriksaan dea ti-oid ini adalahu"i idal. "i idal adalah untuk enentukan adanya aglutinin dala seru )enderita tersangka

    dea ti-oid, yaitu aglutinin 0 dari tu%uh kuan, H. Aglutinin -lagela kuan, dan C.

    Aglutinin &i si)ai kuan. Dari ketiga aglutinin terse%ut, hanya aglutinin 0 dan yang

    digunakan untuk diagnosis dea ti-oid dengan ditandai seakin tinggi titernya, seakin

     %esar keungkinan terin-eksi kuan ini.8B

    2. Le)tos)irosis

    (asa inku%asi 696 hari, %iasanya ;982 hari, rata9rata 87 hari. =a%aran klinisnya

    ter%agi en"adi 6, yaitu yang sering dan yang "arang. ang sering ter"adi, se)erti dea,

    enggigil, sakit ke)ala, eningius, anoreksia, ialgia, con"ucti+al su--usion, ual,untah, nyeri a%doen, ikterus, he)atoegali, rua kulit, dan -oto)o%i. Sedangkan yang

     "arang adalah )neuonitis, hea)toe, deliriu, )erdarahan, diare, edea, s)lenoegali,

    artralgia, gagal gin"al, )ro-eral neuritis, )ankretitis, )arotitis, e)ididiitis, heateesis,

    asites, dan ikarditis8B

    Pengobatan Malaria

    Herdasarkan se%uah )enelitian, artesunat intra+ena eru)akan o%at )ilihan yang le%ih

     %aik untuk )asien de!asa dengan alaria -alci)aru %erat di%andingkan dengan :uinine

    intra+ena. Artesunat enun"ukkan ker"a yang le%ih ce)at dala )e%asian )arasit, le%ih aan

    dan le%ih udah di%erikan ke)ada )asien, !alau)un %elu diketahui a)akah da)at engurangi

    ortalitas.83

    Penatalaksanaan (alaria $alci)aru tan)a ko)likasi untuk anak9anak dan orang de!asa

    kecuali !anita hail )ada triester )ertaa dengan salah satu dari ACT di %a!ah ini83

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    14/19

    • Artheeter Q lue-antrin

    • Artesunat Q aosiakuin

    • Artesunat Q e-lokuin

    • Dihidroarteisinin Q )i)erakuin

    • Artesunat Q sul-ado1in9)iriethain SP

    Regien tera)i ACT dengan turunan arteisin se%aiknya dilakukan selaa 2 hari.

    Penatalaksanaan ini sangat direkoendasikan dengan %ukti yang kuat.83

    Tu'uan Tera$eutik 

    Tu"uan klinis dala )enatalaksanaan alaria tan)a ko)likasi adalah untuk 

    enye%uhkan in-eksi sece)at ungkin dan encegah )rogresi en"adi )enyakit %erat.(enye%uhkan dide-inisikan se%agai eliinasi seua )arasit dari dala tu%uh. Tu"uan

    kesehatan )u%lik )engo%atan adalah untuk encegah transisi selan"utnya in-eksi ke)ada orang

    lain dan untuk encegah kega!atdaruratan dan resistensi terhada) o%at antialaria.83,8

    'egagalan )engo%atan setelah onotera)i aodiakuin le%ih sering diteui )ada anak9

    anak yang underweight  untuk uurnya. Sehingga res)on ere"a terhada) )engo%atan artesunat Q

    aodiakuin se%aiknya dionitor dengan ketat. Artesunat Q aodiakuin dihu%ungkan dengan

    neutro)enia %erat, terutaa )ada )asien yang eiliki co9in-eksi dengan I& dan terutaa )ada

     )asien dengan )engo%atan #ino+udine dan?atau cotrio1a#ole. Penggunaan dengan e-a+iren#

    eningkatkan )a)aran terhada) aodiakuin dan he)atotoksisitas. Sehingga )enggunaan %ersaaan artesunat Q aodiakuin oleh )asien yang engkonsusi o%at #ido+udine, e-a+iren#

    dan cotrio1a#ole se%aiknya dihindari kecuali ini eru)akan satu9satunya ACT yang

    tersedia.83,8

    Tidak di)erlukan )enyesuaian dosis untuk !anita hail triester 6 dan 2 di%uktikan

    dengan tidak adanya )eru%ahan signi-ikan terhada) -arakokinetika yang diteukan.83,8

    Penggunaan obat lain

    Anti)iretik )ada anak9anak kecil, dea %iasanya dihu%ungakn dengan untah, regurgitasi

    onat dan ke"ang sehingga di%erikan anti)iretik dan %ila di)erlukan diki)asi dan diko)res.

    Anti)iretik se%aiknya digunakan "ika suhu inti 25,3C. Paracetaol acetaino-en dengan

    dosis 83 g?kgHH setia) B "a uu digunakan@ karena aan dan ditoleransi %aik dan da)at

    di%erikan oral atau se%agai su)ositoria. I%u)ro-en 3 g?kgHH telah digunakan secara sukses

    se%agai alternati- dala )engo%atan alaria dan dea anak lain, naun se)erti as)iri dan

     >SAID lain, tidak lagi direkoendasikan karena resiko )endarahan usus, gangguan gin"al dan

    sindro ReyeGs.83,8

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    15/19

    Anti9eetik Pengo%atan antialaria )arenteral da)at di)erlukan hingga da)at di%erikan secara

    oral karena ual sering diteukan )ada alaria akut dan da)at en"adi %erat. Anti9eetik 

     %er)otensi sedati- dan da)at eiliki e-ek erugikan 83,8

    UPengo%atan in-eksi tingkat darah blood#stage infection

    Pada daerah dengan in-eksi alaria yang rentan terhada) klorokuin, o%ati orang de!asa dan

    anak9anak dengan alaria P. +i+a1, P. o+ale, P. alariae, atau P. kno!lesi tan)a ko)likasi

    dengan ACT kecuali )ada !anita hail triester )ertaa atau klorokuin.83,8

    Pada alaria +i+a1 sensiti- klorokuin, klorokuin oral )ada dosis total 63 g?kgHH dasar e-ektid

    dan ditoleransi dengan %aik. Dosis total yang le%ih rendah tidak direkoendasikan karena

    endukung unculnya resistensi. 'lorokuin di%erikan )ada dosis inisial 87 g?kgHH dasar,

    diikuti dengan 87 g?kgHH )ada hari kedua dan 3 g?kgHH )ada hari ketiga. Jika engikuti

    regien laa dosis inisial 87 g?kgHH, 3 g?kgHH )ada "a ke , 6B dan B5 klorokuin sisa

    enahan rela)s P +i+a1 tro)is ter"adi 2 inggu setelah )enyakit a!al, rela)s ter"adi 39; setelah )engo%atan"ika )engo%atan radikal dengan )riakuin tidak di%erikan.83,8

    ACT sangat e-ekti- )ada )engo%atan alaria +i+a1, dan seua in-eksi alaria da)at dio%ati

    dengan ACT. 'ecuali )ada artesunat Q SP karena da)at ter"adi resistensi yang e%ahayakan

    e-ekti+itasnya. Rekurensi )ada o%at arteeter Q lue-antrin le%ih la%at ter"adi di%andingkan

    dihidroarteisinin Q )i)erakuin atau artesunat Q e-lokuin karena lue-antrin le%ih ce)at

    dieliinasi di%andingkan o%at e-lokuin atau )i)erakuin. Ini terlihat )ada in-eksi P. +i+a1 yang

    engikuti 8?2 in-eksi alaria -alci)aru akut )ada Asia Tenggara.

    Pada area dengan P. +i+a1 yang resisten klorokuin, ACT yang engandung )i)erakuin,

    e-lokuin atau lue-antrine adalah )engo%atan yang direkoendasikan a!alau artesunat Q

    aodiakuin da)at e-ekti- )ada %e%era)a daerah. Dihidroarteisisnin Q )i)erakuin eiliki e-ek 

     )ro-ilaksis yang le%ih laa di%andingkan ACT yang eiliki !aktu )aruh le%ih )endek 

    arteeter Q lue-antrin, artesunat Q aodiakuin, dengan )arasiteia yang ter"adi le%ih "arang

    selaa 4 inggu -ollo! u). aktu )aruh e-lokuin iri) dengan )i)erakuin, naun

     )enggunaan dihidroarteisinin Q )i)erakuin )ada ono9in-eksi P. +i+a1 %elu di%andingkan

    langsung )ada )erco%aan dengan )enggunaan artesunat Q e-lokuin. Pada kehailan triester 

     )ertaa, kuinin se%aiknya digunakan enggantikan ACT.83,8

    (alaria P. o+ale, P. alariae dan P. kno!lesi dio%ati dengan regien standar ACT atau klorokuin

    se)erti +i+a1 alaria. Resistensi terhada) o%at antialaria hanya diteukan )ada alaria P.

    alariae yang resistensi terhada) klorokuin. (alaria P. o+ale dan P. kno!lesi diangga) sensiti- 

    terhada) klorokuin.83,8

    Pencegahan Malaria

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    16/19

    Dikenal dua "enis keo)ro-ilaksis alaria

    "# Proilaksis kausal

    Pro-ilaksis "enis ini %ertu"uan engha%at )erke%angan )arasit di hati dan eritrosit anusia

    serta dala tu%uh nyauk s)orontosidal, sehingga taha) in-eksi eritrosit da)at dicegah dan

    transisi le%ih lan"ut da)at diha%at. 0%at yang digunakan untuk )ro-ilaksis kausal adalah o%at

    golongan inhi%itor D$R dih$drofolate reductase th$mid$late s$nthetase, se)erti )irietain,

     )roguanil, dan klor)roguanil.8;

    # Proilaksis su$resi 

    Pro-ilaksis "enis ini %ertu"uan engha%at )erke%angan stadiu aseksual )ada eritrosit, teta)i

    tidak di hati. 0%at9o%at yang di)akai untuk )ro-ilaksis su)resi e)unyai akti+itas gaetosidal

    terhada)  P viva%,  P  malariae, dan  P ovale, teta)i tidak terhada)  P  falci!arum. Contohnya

    adalah klorokuin, aodiakuin, dan yang ter%aru e-lokuin.

    0%at )ro-ilaksis alaria harus diinu secara teratur untuk eastikan konsentrasi anti9

    alarianya. Regien dosis yang direkoendasikan untuk )ro-ilaksis tersa"i )ada ta%el 6.8;

    Ta%el 6. Regien dosis keo)ro-ilaksis alaria8;

    Daerah sensiti klorokuin

    'lorokuin 3 g %asa?kg HH setia) inggu

    dan?atau

    Proguanil 2 g %asa?kg HH setia) hari

    Daerah resisten klorokuin(e-lokuin 2,3 g %asa?kg HH setia) ingguatau

    Doksisiklin 8,3 g?kg HH setia) hari

    bat Anti*Malaria

    +uladoksin*$irimetamin

    Sul-adoksin adalah turunan sul-onaida. 0%at ini "arang digunakan se%agai tera)i tunggal,

     %iasanya diko%inasi dengan )irietain untuk )engo%atan dan )encegahan in-eksi  P

     falci!arum yang resisten terhada) klorokuin. (ekanise ker"anya adalah dengan engha%at )e%entukan asa dihidro)teroat secara inhi%isi ko)etiti-, yang enye%a%kan keatian

     )arasit. Pirietain adalah turunan diaino)iriidin yang eru)akan ski#ontisida

    eksoeritrositik dan eritrositik terhada) P falci!arum serta ski#ontisida eksoeritrositik terhada) P

    viva%. 0%at ini "uga eru)akan s)orontosida yang cuku) e-ekti-. E-ek sa)ing ko%inasi

    sul-adoksin)irietain antara lain aneia a)lastik dan deratitis eks-oliati-. Dosis )irietain

    oral untuk )encegahan alaria ialah 63 g? inggu, diulai 8 hari se%elu ke daerah yang

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    17/19

    diduga ada alaria dan dilan"utkan 95 inggu setelah eninggalkan daerah terse%ut. Sediaan

    ko%inasi sul-adoksin 377 g dan )irietain 63 g eru)akan o%at )ilihan kedua untuk 

     )encegahan dan )engo%atan alaria yang resisten terhada) klorokuin. ntuk )encegahan

    alaria, da)at di%erikan 8 dosis sediaan ko%inasi ini sekali seinggu.8;

    %lorokuin

    'lorokuin adalah deri+at B9ainokuinolin. 'lorokuin hanya e-ekti- )ada -ase eritrosit.

    E-ekti+itasnya sangat tinggi terhada)  P viva% dan P falci!arum, "uga e-ekti- terhada) gaet P.

    +i+a1. E-ek su)resi terhada) P viva% "auh le%ih kuat di%andingkan dengan kina dan kuinakrin.

    'lorokuin eru)akan ski#ontisida darah ski#ontisida eritrositik yang %eker"a secara ce)at.

    0%at ini %eker"a terhada) ero#oit )ada -ase eritrositik aseksual dan engganggu ski#ogoni

    eritrositik. Juga se%agai gaetositosida. 'lorokuin akan enghancurkan %entuk eritrositik 

    seksual gaetosit sehingga encegah )enye%aran )lasodiu ke nyauk Ano)heles.

    'lorokuin -os-at eru)akan o%at )ilihan untuk )encegahan dan )engo%atan serangan

    akut alaria. 'o%inasi dengan )riakuin digunakan untuk )encegahan serangan seua "enisalaria. Pada dosis kuulati-, )ro-ilaksis le%ih dari 877 gra le%ih dari 3 tahun )ro-ilaksis

    eningkatkan risiko retino)ati, yang diduga %erhu%ungan dengan de)osisi klorokuin )ada

     "aringa yang kaya akan elanin. 'lorokuin eru)akan o%at )ilihan untuk )arasit alaria yang

    asih sensiti-, digunakan untuk P viva%, P malariae, dan P ovale Dosis oral untuk )encegahan

    alaria adalah 277 g?inggu, diulai 6 inggu se%elu ke daerah yang diduga ada alaria

    dan dilan"utkan 5 inggu setelah eninggalkan daerah terse%ut.8;

    Melokuin

    (e-lokuin adalah turunan BKkuinolin etanol ter-luorinasi. E-ek )arasitidalnya

    iri) dengan kuinin. Dengan dosis tunggal yang la#i, e-lokuin da)at enghilangkan deadan )arasiteia )ada )enderita yang terin-eksi galur  P falci!arum yang resisten terhada)

    klorokuin di daerah endeis, "uga e-ekti- untuk )engo%atan alaria yang dise%a%kan oleh  P

    viva%. 0%at ini %elu tersedia di Indonesia@ di negara lain, tersedia dala %entuk ta%let 637 g.

    Toksisitas uunya ditandai dengan ual, untah, )using, rasa leah, dan dis-oria. Pada dosis

     )ro-ilaksis, insidens reaksi neuro)sikiatrik akut hanya 887.777 ke"ang, )sikosis, ense-alo)ati.

    Tidak dian"urkan untuk !anita hail dan %ayi. ntuk )ro-ilaksis )ada de!asa dan anak, da)at

    di%erikan B g %asa?kg HH sekali seinggu.8;

    Doksisiklin

    Doksisiklin adalah anti%iotik s)ektru luas golongan tetrasiklin seisintetik. 0%at ini

    e)unyai e-ek %akteriostatik )ada ikroorganise yang sensiti- dengan "alan engha%at

    sintesis )rotein. ntuk )ro-ilaksis alaria, digunakan dosis de!asa 877 g? hari, anak 5 tahun,

    6 g?kg HH sekali sehari sa)ai enca)ai dosis de!asa. Pro-ilaksis da)at diulai 896 hari

    se%elu asuk ke daerah endeis. Diteruskan setia) hari, selaa dan B inggu setelah

    eninggalkan daerah endeis.8;

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    18/19

    Penggunaan $roilaksis malaria di la$angan

    Pro-ilaksis yang dian"urkan oleh De)arteen 'esehatan RI adalah se%agai %erikut 8;

    8. ntuk )erorangan dan kelo)ok seentara tidak eneta) klorokuin 6 ta%let sekaligus

    setia) inggu, diinu )ada hari yang saa, 6 inggu se%elu, selaa, dan sa)ai B inggu

    setelah eninggalkan daerah endeis.

    6. ntuk kelo)ok eneta) )indah tinggal ke daerah endeis klorokuin 6 ta%let sekaligus

    setia) inggu, diinu )ada hari yang saa, 6 inggu se%elu dan selaa 86 inggu setelah

    sa)ai di lokasi daerah endeis, keudian dihentikan. Selan"utnya, o%at alaria hanya

    digunakan untuk tera)i.

    2. ntuk i%u hail klorokuin diinu )ada %ulan ke92 kehailan sa)ai asa ni-as.

    B. Di te)at ada resistensi P falci!arum terhada) klorokuin sul-adoksin9)irietain  8 ta%let

    setia) inggu.

    Penggunaan 'ela%u insektisida, )enyuluhan secara %erkala engenai )encegahan

     )enyakit alaria elalui tenaga kesehatan dan )oster, ass %lood sur+ey alaria dan )er%aikangi#i asyarakat "uga harus dilakukan untuk encegah alaria di lingkungan asyarakat.5,8;

    %esim$ulan

    (alaria eru)akan salah satu )enyakit endeic di Indonesia. Pa)ua eru)akan salah

    satu daerah endeic ter%esar. Penyakit alaria ditularkan dari gigitan nyauk Ano)heles yang

    e%a!a Plasodiu. =e"ala )ertaa )ada alaria tidak terlalu s)esi-ik se)erti erasa kurang

    enak %adan alaise, sakit ke)ala, kelelahan, rasa tidak enak )ada a%doen, dan )egal9)egal

    otot yang diikuti dengan )anas serta enggigil. Selain )enggunaan o%at alaria yang

    diko%inasi, )enggunaan 'ela%u insektisida, )enyuluhan secara %erkala engenai )encegahan )enyakit alaria elalui tenaga kesehatan dan )oster, ass %lood sur+ey alaria dan )er%aikan

    gi#i asyarakat "uga harus dilakukan untuk encegah alaria di lingkungan asyarakat.

    Datar Pustaka

    8 (ashoedi. $aktor )erilaku yang %er)engaruh terhada) ke"adian alaria di daerah

    endeis alaria. Jakarta Jurnal Sains (edika@ 6786. &ol 26 859;.6 De)kes RI. Pedoan )enatalaksanaan kasus alaria di indonesia. Jakarta direktorat

     "enderal )engendalian )enyakit dan )enyehatan lingkungan@ 6786.h.;95.2 Arsun AA. (alaria di Indonesia tin"auan as)ek e)ideiologi. (akassar (asagena )ress@

    6786.h. 6392;.B i%isono E, Susilo A, >ainggolan L. 'a)ita selekta alaria B th  ed. Jakarta (edia

    Aescula)ius@ 678B.h.;659;64.3 Sutanto I, Isid IS, dkk. Parasitologi 'edokteran. Jakarta Hadan Pener%it $akultas

    'edokteran ni+ersitas Indonesia.6782

  • 8/18/2019 KTI Malaria

    19/19

    Issel%acher 'J. arrison )rinsi)9)rinsi) ilu )enyakit dala. &ol 6. Ed 82. Jakarta

    E=C. 8443. al.877692.

    ; ari"anto $>, >ugroho A, =una!an CA. (alaria dari olekuler ke klinis. Ed 6. Jakarta

    E=C. 6786. al.449877.

    5 P'( nuru =uay. Pro-il Pusat Pelayanan 'esehatan (asyarakat P'( nuru

    =uay. Sentani. 6782

    4 Soedarto. Penyakit enular di Indonesia. Jakarta sagung seto. 6774. al.4896.87 asugian AR, i%o!o , T"itra E. u%ungan kadar heoglo%in dengan res)on sitokin

     )roin-laasi dan anti in-laasi )ada )enderita in-eksi  Plasmodium falci!arum dan

     Plasmodium viva% di Tiika, Pa)ua tahun 6787 VtesisW. Jakarta ni+ersitas Indonesia@

    6788.

    88 >atalia D. Peran tro%osit dala )atogenesis alaria. ('A 678B@2;6689B.

    86 D"aya A, i"anarko A, SyahGroni A, dkk. Pedoan )enatalaksanaan kasus alaria di

    indonesia. Direktorat Jendral PP X PL@ Jakarta 6775. h. ;95

    82 Sudoyo A, Setiyohadi H, Al!i I, Siadi%rata (', Setiati S. Huku a"ar ilu )enyakitdala. Jilid 2 Ed 3. Jakarta Interna Pu%lishing, 6774.

    8B Suhendro, >ainggolan L, Pohan T, idodo J, Fein , ari"anto P>. Dea %erdarah

    dengue, dea ti-oid, le)tos)irosis, alaria, alaria %erat. Dala Ilu Penyakit

    Dala. Edisi ke9B. Jilid 2. Jakarta InternaPu%lishing,6774.h.6;;3.6;45.6574.6589

    63.656.83 South East Asian Yuinine Artesunat (alaria Trial =rou).  &rtesunat versus 'uinine for 

    treatment of severe falci!arum malaria ar randomised trial  Dala The Lancet &ol 2

    issue B5; 6773@ ;8;963 Hangkok, Thailand dia%il dari

    htt)??!!!.sciencedirect.co?science?article?)ii?S78B7;273;8;7

    8 0. uidelines for treatment of malaria *rd edition. S!iss 0 Press@ 6783.239;78; Laksono RD. Pro-ilaksis alaria di )er%atasan Indonesia9tior leste. CD' 855 ? +ol. 25

    no. ; ? >o+e%er 6788

    http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673605671760http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673605671760