kuesioner ispa revisi (autosaved)

7/22/2019 Kuesioner Ispa Revisi (Autosaved)

1/4

KUESIONER

HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU ANGGOTA KELUARGA DENGAN DUGAAN

KEJADIAN ISPA ANAK USIA 1-5 TAHUN DI DESA KANDANGAN, KECAMATAN

KREMBUNG, KABUPATEN SIDOARJO BULAN JANUARIJULI 2013

Kuesioner ini dibuat dengan tujuan untuk mengetahui hubungan antara faktor perilaku

anggota keluarga dengan kejadian ISPA pada anak usia 1-5 tahun di Desa Kandangan,

Kecamatan Krembung, Kabupaten Sidoarjo pada bulan Januari - Juni 2013.

Diharapkan kesediaan Bapak/Ibu/saudara/i untuk menjawab beberapa pertanyaan

berikut di bawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan

pendapat Bapak/ibu/saudara/i

Identitas Responden

Umur :

Jeniskelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :UsiaAnak :

1.Apakah anak anda pernah sakit batuk, pilek ?

A. Tidak Pernah

B. Pernah

2. Kapan terakhir anak anda terkena batuk,pilek ?

A. antara 1 mingu 1 bulan

B. kurang dari 1minggu


2/4

Kebiasaan Merokok

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?A. TidakB. Ya

2. Apakah kebiasaan mereka merokok didalam rumah?

A. Tidak

B. Ya

C. Kadang-kadang

3. Apakah sering anggota keluarga anda merokok di dekat anak-anak anda ?

A. Tidak pernahB. JarangC. Sering

Membakar sampah

1. Dimana biasanya anda membakar sampah?

A. Jauh dari rumah (6-10 meter)

B. Di dekat rumah (1-5 meter)

2 Apakah anda sering membakar sampah didekat rumah ?

A. jarang

B. sering

3. Apakah sering asap pembakaran sampah masuk ke dalam rumah ?

A. Tidak pernahB. JarangC. Sering


3/4

4 Apakah saat anda membakar sampah, anak anda sering berada di sekitar tempat

pembakaran sampah tersebut ?

A. tidak pernah

B .jarang

C sering

Penggunaan bedak tabur

1 Apakah anda sering memberikan bedak tabur secara berlebihan di wajah kepada anak

anda?

A. Tidak

B. Ya

2 . Apakah saat anda memberi bedak berlebih pada anak anda, anak anda sering bersin dan

batuk?

A. Tidak

B.Ya

Penggunaan obat nyamuk bakar

1. Apakah dirumah anda menggunakan obat nyamuk bakar ?

A. Tidak

B.Ya

2. Apakah setiap anak anda sedang tidur,anda mnghidupkan obat nyamuk bakar ?

A.Tidak

B.Ya


4/4

3.Apakah anda sering menghidupkan obat nyamuk bakar tersebut ?

A. Tidak pernahB. Jarang (1 kali)C. Sering (2 kali atau lebih)

4. Apakah selama menghidupkan obat nyamuk bakar, anak anda pernah mengeluh sesak ?

A. Tidak

B. Ya

Kebersihan

1. Apakah anda sering membersihkan rumah anda (termasuk sarang laba2, debu

disudut rumah dan debu dimeja) ?

A. tidak pernah

B. jarang

C.sering

2 Apakah daerah di lingkungan sekitar tempat tinggal anda banyak debu ?A. tidakB. ya

3 Apakah anak anda bersin-bersin setelah terkena debu ?A. tidakB. ya

kuesioner ispa revisi (autosaved)

Documents