kuliah otologi (1) dr .yanti.ppt

8/18/2019 Kuliah Otologi (1) dr .yanti.ppt

1/128

KULIAH OTOLOGI

dr. Yanti Fitri Yasa, Sp.THT-KL


2/128

Anatomi Telinga

Telinga luar

Telinga tengah

Telinga dalam


3/128

Anatomi Telinga


4/128

Telinga luar

aun telinga ! "inna#

Dibentuk oleh tulang rawan dan ototserta ditutup oleh kulit

Bentuknya dengan berbagai tonjolan

dan cekungan (terlihat pada

gambar), dengan panjang sekitar 2,5

cm menyebabkan resonansi bunyi

3500 !

Fungsi $ untuk mengetahui lokasi

bunyi dari arah depan"belakang dan

membedakan tinggi"rendah bunyi


5/128

Liang telinga

#empunyai panjang 2,5"3 cm dandiameter sekitar 0,$5 cm

%&' (agian luar % tulang rawan

)&' (agian dalam% tulang keras yang

bersatu dengan tulang tengkorak

&eluruh liang telinga diliputi kulit

anya bagian tulang rawan yangmengandung 'olikel rambut dan

kelenjar serumen

Fungsi: meneruskan energi bunyi

dari daun telinga ke telinga tengah

Telinga luar

Tulang

ra*an

Tulang

+eras


6/128

em(ran

timpani

Tulang pendengaranaleus, in+us, stapes

ars 'lasida

Superior Le(ih tipis ua lapisan

ars tensa

Inerior Le(ih te(al

Tiga lapis

Telinga Tengah


7/128

Otot pada Telinga Tengah

Otot stapedius berorigo pada eminensia piramidalis dan berinsersio pada leher

stapes

*ika terdapat bunyi yang keras, $0 dB di atas ambang dengar, otot ini akan

berkontraksi menarik dasar tulang stapes ke arah luar dari tingkap lonjong yang

dapat mengurangi intensitas bunyi yang masuk ke dalam koklea

Otot tensor timpaniberinsersio pada

lengan maleus

+rigo otot tensor

timpani berasal dari

dinding depan kaum

timpani-ontraksi otot ini

menyebabkan #.

lebih tegang

sehingga energi

bunyi dapatdipantulkan


8/128

Telinga Tengah

#eneruskan energi akustik yang berasal

dari telinga luar ke dalam koklea

/mpli'ikasi (penguatan) bunyi melaluimekanisme system ossicular chain,

perbedaan luas penampang antara

membran timpani dan tingkap lonjong

serta oleh bentuk kerucut membran

timpani

#eneruskan energi akustik yang berasal

dari telinga luar ke dalam koklea

/mpli'ikasi (penguatan) bunyi melaluimekanisme system ossicular chain,

perbedaan luas penampang antara

membran timpani dan tingkap lonjong

serta oleh bentuk kerucut membran

timpani

Fungsi

penguatan energi suara

s&d )) +ali ang mening+at+an gain

se(esar )/-'0 d1


9/128

Telinga dalam

#erupakan saluran tulang yang

bergelung 2,5 lingkaran sepertirumah siput

.erbagi atas 3 bagian% skalaestibuli, skala media dan skalatimpani

&kala media atau duktus koklearismempunyai penampang segitigadan dasarnya adalah membranbasilaris yang menjadi landasandari organ korti

Ko+lea


10/128

Organ Korti

#engandung sel"sel reseptor bunyi yaitu sel rambut dalam ( lapis)

dan sel rambut luar (3 lapis)

&etiap sel memiliki silia yang menembus suatu lapisan kenyal

membran tektoria


11/128

Fungsi "endengaran

-omunikasi enting

untuk

seorang

anak belajarberbicara

gangguan

'ungsi

pendengara

roteksi #elindungi

diri dari

sesuatu hal

yangberbahaya

1mosi #isalnya

kenikmatan

dan stress

&eorangpenderita

tuli sara'

nada tinggi

tidak akan


12/128

Fisiologi "endengaran

itang+apna suara

oleh daun telinga

dalam (entu+

gelom(ang suara

enggetar+an

mem(ran timpani dan

menggera+an tulang

pendengaran

!Amplii+asi#

"roses

transdu+si

"roses

transmisi

"roses

Kondu+si

"roses mendengar

dia*ali dengan

iterus+an

oleh liang

telinga


13/128

1nergi akustik dari telinga tengah menggerakkan

membran eissner dan cairan endolim'a skala

media menimbulkan pergerakan membran

basilaris

erakan gelombang membran basilaris oleh bunyi'rekuensi tinggi mempunyai pergeseran

maksimum pada bagian basal koklea, tidak dapat

mencapai bagian apikal

angsang bunyi 'rekuensi rendah pergeseran

maksimum lebih ke arah apikal, dapat melewati

bagian basal maupun apikal membran basilaris

"roses

Transdu+si


14/128

4on kalsium memacu esikel yang berisi neurotransmiter, bergabung dengan

membran sel rambut

eurotransmiter dilepas ke ruang sinaps dan menghasilkan potensial aksi yang

diteruskan ke serabut sara' 6444 menuju nukleus koklearis

angsang mekanik pada

membran basilaris dan

tektoria menyebabkan

de'leksi stereosilia sel

rambut dan membuka

saluran transduksi padaujung stereosilia

menyebabkan ion kalium

masuk ke dalam sel

&aluran ion kalsium pada

dasar sel terbuka dan ion ini

masuk ke dalam sel


15/128

4mpuls listrik dari ner2us

auditorius diteruskan ke

nu+leus +o+learis, berjalan ke

nu+leus oli2arius kontralateraldan sebagian diteruskan ke

lemnis+us lateralis menuju

+oli+ulus inerior

&elanjutnya, impuls diteruskan

ke +orte+s auditorius (-ortekspendengaran)

-orteks pendengaran primer

terletak di area 7 Brodmann,

yang terletak di girus temporalis

superior

esensealon

edulla

O(longata

Transmisi dan "rosesing

"rosesing

Transmisi


16/128

Kelainan aun Telinga!"inna#


17/128


18/128

Mikrotia dan Atresia liang telinga

Kelainan Kongenital

aun telinga le(ih +e3il, (iasa disertai dg

atresia dan +el.tlg pendengaran

4arang +el telinga dlm

per+em(anganem(rio (eda

5tio $ un+no*n

"emeri+saan $ audiometri 6 radiologi+

Th $ re+onstru+si

Atresia (ilateralàA1

Op $ +analoplasti usia /-7 th

Atresia unilateral stlh de*asa


19/128

Kelainan Kongenital

Sinus preauri+ular Biasanya terletak anterior dari crus eli89

depan tragus Bentuk bulat atau lonjong, seujung pensil

#uara sinus sekret dari kel:sebaseaDapat terjadi in'lamasi dengan edema dan

sekret mukopurulen -eluhan% obstruksi, in'eksi selulitis 'asial em % 'istulora'i

.erapi% sinusektomi bila in'eksi berulang


20/128

erediter ;okasi % depan tragus

Bentuk bulat atau lonjong, seujung pensil #uara 'istulaàsekret dari kel:sebasea -eluhan % obstruksi, in'eksiàselulitis 'asial em % 'istulora'i

.hy %

bila in'eksi berulangàoperasi


21/128

Kelainan Kongenital

Hillo3+s !Lo(ulus

asesoris#

Biasanya ditemukananterior dari tragus

.erapi% eksisi (alasan

kosmetik)


22/128

Kelainan Kongenital

Prominent Ear

(Bat’s Ear)Daun telinga tidak normal,lebih lebar, lebih berdiriFgs pendengaran normal

;ipatan antiheliks tidak

ada atau minimal.erapi% koreksi

pembedahan


23/128

Trauma

/ulsi pinna dengan

skin loss


24/128

Trauma

Hematoma pinnaeinisi$Penumpukan darah atau serum darah antaraperikondrium dan tulang rawan daun telinga bagian muka

Etiologi : Trauma (petinju, angkat berat, tidur dg daun telinga

terlipat)


25/128

Trauma

Hematoma pinnaTerapi: keluarkan secara steril untuk mencegah infeksiperikondritis

Aspirasi, insisi dan drainase


26/128

Trauma

Hematoma pinnaKomplikasi : cauliflower


27/128

Ine+si dan Inlamasi

"eri+ondritisInfeksi dari tlg rawan dan

perikondrium daun telinga

Etiologi: Trauma akibat kecelakaan,

operasi daun telinga yg terinfeksi,komplikasi pesudokista

-uman tersering% Pseudomonas

pyocyanea

embengkakan pada pinna,

kemerahan dan nyeri diikuti demam


28/128


29/128

Ine+si dan Inlamasi

Herpes 8oster #engenai pinna dan

regio preaurikular

Dapat berhubungandengan paresis 'asialis

.erapi% antiirus seperti

asikloir dan steroid oral


30/128

Pseudokista

Benjolan di daun telinga Kumpulan cairan kekuningan di antara prikondrium dantulang rawan telinga

Tanpa nyeri dan tanpa diketahui etio

Th : keluarkan secara steril cegah perikondritis balut tekan dg gips perikondrium melekat lagi dg tl rawan cegah kekambuhan


31/128

Ine+si dan Inlamasi

Kista Se(aseaBiasanya ditemukan di

belakang telinga, padasulkus postaural

.erapi% ekstirpasi kista


32/128

Tumor

Karsinoma sel (asal

.erdapat ulkus pada heliks.erapi% reseksi luas


33/128

eta(oli+

.ophi outpada heliks


34/128

Lain-Lain

Keloid pada lo(ulus

;ebih banyak pada kulit

hitam

.ingkat rekurensi tinggi

.erapi%eksisi diikuti

radioterapi atau injeksi

triamsinolon lokal

mengurangi rekurensi


35/128

Kelainan Liang Telinga!eatus A+usti+us 5+sterna#


36/128

Benda asing / corpus alienum


37/128

Benda hidup atau mati +rganik non organik /nak kecil % manik manik, kacang hijau,

mainan, karet penghapus, batere Dewasa % cotton bud tertinggal,

potongan korek api, serangga kecil à

usaha mengeluarkanàterdorong ke dlm



38/128



39/128

ati hati % trauma mt

Benda hidupàmatikan duluàkeluarkandengan pinset atau irigasi

Batereà jgn dibasahiàkorosi' Benda besaràkait serumen Benda kecilàcunam atau pengait



40/128



41/128

SERUMEN

Produksi gl.sebasea danserumenifera

1/3 luar liang telinga

Konsistensi cair dan keras,hingga spt batu

Sebagai proteksi Keluar sendiri scr migrasi(individual)

Bila prod >> àSerumenProp / Impacted serumen


42/128

SERUMEN


43/128

SERUMEN


44/128

Thy : sesuai konsistensi

Keras à pengait

Tetesi carbogliserin 10%

Irigasi à bila tak adaperforasi mt

SERUMEN


45/128

"eradangan dari +ulit liang telinga

Otitis 5+sterna

einisi

1erdasar+an (entu+ lesi$Otitis e+sterna sir+ums+ripta Otitis

e+sterna diusa

1erdasar+an pene(a($1a+teri, 2irus, 9amur

Klasii+asi


46/128

Otitis 5+sterna Sir+ums+ripta!Furun+ulosis#


47/128

einisi

Radang pars kartilago 1/3 luar CAE sumbatan pilosebacea

Berawal dari 'olikulitis dan meluas hingga

membentuk abses kecil ('urunkel)

Biasanya lanjutan dari trauma pada liang

telinga akibat dikorek


48/128

5tiologi dan "atoisiologi

-uman tersering%

Staphylococcus

aureus

+bstruksi unit

apopilosebaseaLap su(+utan oli+elram(ut, gld se(asea,

gld seruminosa


49/128

Ge9ala dan Tanda

ejala%

yeri telinga yang terlokalisir

ruritusenurunan pendengaran (bila lesi menutup

kanal)


50/128


51/128

Terapi

Liang telinga di(ersih+an dengan hati

hati

"emasangan tampon +assa angdioles+an +rem steroid dan anti(ioti+

+e liang telinga Anti(ioti+ dan analgeti+ oral

1ila tida+ pe3ah ):-:; 9am dila+u+aninsisi urun+el dengan anestesi lo+al


52/128

Otitis 5+sterna iusa!S*immer


53/128

5tiologi

-uman tersering% Pseudomonas aeruginosa

-uman ;ain% Proteus mirabilis, Basillus piosianius, streptococci, enterobacter


54/128

Fa+tor "redisposisi

&ering berenang

4klim hangat dan lembab

;iang telinga sempit dan berambut

/danya eksostosis pada kanal.rauma atau benda asing pada kanal

/danya serumen prop

enggunaan alat bantu dengar Diabetes9 immunocompromise


55/128

Stadium "ena+it

&tadium prein'lamasi%

.elinga terpapar 'aktor predisposisi (panas,

kelembapan, maserasi, tidak adanya serumen,p alkali) edema stratum corneum dan oklusi

apopilosebasea

ejala% pruritus dan rasa penuh pada telinga

.anda% edema ringan

St di " +it


56/128

Stadium "ena+it

&tadium in'lamasi akut% derajat ringan

5ritema dan

edema ringan+anal

Se+ret 9ernih

pada +anal


57/128

St di " +it


58/128

Stadium "ena+it

&tadium in'lamasi akut% derajat berat

O(literasi lumen

Se+ret purulen

Kulit +on+a eritema

dan (ersisi+

Ine+si meluas +e

9aringan luna+se+itar dan

limonodi ser2i+al

S di " +i


59/128

Stadium "ena+it

&tadium in'lamasi kronis

bila in'lamasi menetap lebih dari 3 bulan

"ene(alan +ulit liang telinga"engelupasan +ulit liang

telinga

"eru(ahan +ulit daun

telinga$"53=ema"Li+enii+asi"Ulserasi superisial


60/128

Ge9ala dan Tanda

ejala%+talgia

.idak adanya jaringan subkutan dibawah kulit liangtelinga, proses radang akan menyebabkan tekanan yangkuat pada ujung"ujung sara'

#ungkin juga terasa nyeri jika menggerakkan rahang+torea

ruritus

.elinga terasa penuh

enurunan pendengaran

iwayat telinga kemasukan air iwayat kebiasaan mengorek telinga


61/128

Ge9ala dan Tanda

.anda%

yeri tekan pinna dan kanal

1ritema kanal

1dema kanal

Debris purulen

embesaran lim'onodi periaurikular dan serikal

anterior


62/128

T t l +


63/128

Tatala+sana

;iang telinga dibersihkan dengan hati"hati

dengan 2+2 3=

asang tampon telinga yang telah diolesi dengan

antibiotik dan antiseptik secara berkala tiap 2 hari

/ntibiotika topikal (kombinasi dengan steroid)

dipakai secara hati"hati karena dapat alergi atau

mungkin dapat menyebabkan tumbuh jamur yang

berlebihan

/nalgetik oral

/ntibiotik oral untuk kasus berat


64/128

Otitis 5+sterna aligna

i i i d 5ti l i


65/128

Infeksi berat dan progresif à ≠ hanya kulit àsubkutis, tlrawan, tulang sekitarà kondritis, ossteitis, osteomielitis tltemporal

Sebab :Pseudomonas aeruginosa

Terutama pada:

* orang tua dg diabetes mellitus

einisi dan 5tiologi

G 9 l Kli i


66/128

Ge9ala Klinis

•Awal berupa cellulitis pada liang telinga OEpersisten, tapi lebih sering muncul mendadakdgn gejala infeksi liang telinga minimallibatkan saraf kranial (VII, VIII, IX, X, XI)

•GEJALA :

Gatal liang telinga, segera diikuti nyeri, sekretyg banyak, pembengkakan liang telinga.Nyeri smkn hebat à liang telinga tertutup jar.granulasi, saraf fasial terkena à paresis atauparalisis fasialis

OtitisEksternaMaligna


67/128

Otitis Eksterna Maligna


68/128

K li+ i


69/128

Kompli+asi

Otitis media Mastoiditis

Osteomyelitis Meningitis Defisit saraf kranialis

Tatala+sana


70/128

Tatala+sana

Pseudomonas aeruginosa àantibiotika oral golquinolon dosis tinggi

Kasus berat : antibiotika parenteral kombinasiaminoglikosid selama 6-8 minggu

debridemant

Barza M. Use of quinolones for treatment of ear and eye infections.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991;10:296-303.

HerpesZosterOticus


71/128

Herpes Zoster Oticus

Infeksi virus varisela zosterMenyerang satu atau lebih dermatom saraf kranial

reaktivasiVaricella Zoster virus (VZV) àdormant pada selganglion, melibatkan n.VII &/ VIII àRamsay Hunt Syndrome

HerpesZosterOticus


72/128

Herpes Zoster Oticus

GejaladanTanda


73/128

Gejala dan Tanda

.ampak lesi esikel pada kulit daerah muka sktr liangtelinga

+talgia

-dg disertai paralisis otot wajah

Beratàggn pendengaran &; (sensori neural hearingloss)

.hy % sesuai tata>aksana herpes !oster


74/128

Otomi+osis

5tiologi


75/128

5tiologi

1tiologi% Aspergillus (?0=), Candida,

Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces,

Penicillium

atogenesis% 'aktor predisposisi sama dengan

otitis eksterna bakteri

;ebih sering pada pasien diabetes melitus

atau immunocompromised

Ge9ala dan Tanda


76/128

Ge9ala dan Tanda

ejala%ruritus

asa penuh pada telinga

+torea+talgia

enurunan pendengaran (akibat akumulasi

debris mikotik)

ernah menggunakan antibiotik topikal tapi

tidak sembuh

Ge9ala dan Tanda


77/128

Ge9ala dan Tanda

.anda% pada otoskopi ditemukan mycelia, debris jamur berwarna putih, abu"abu atau hitam, kanal

eritem

"enatala+sanaan


78/128

"enatala+sanaan

reparasi -+ kultur 'ungi

Terapi

1ar toilet complete removal

/nti'ungal topikal onspesi'ik% thimerosal (#erthiolate), gentian iolet

&pesi'ik% clotrima!ole drop, nystatin, ketocona!ol,itracona!ole


79/128

Kelainan Telinga Tengah


80/128


81/128

OTITIS MEDIAAKUT

"atogenesis


82/128

"atogenesis

Steril Silia, en=im, anti(odi

ultia+tor Ine+si, gangguan imunologi, alergi,ling+ungan, a+tor sosial, gangguan

ungsi tu(a 5usta3hius

Ana+ e*asa

>

"atogenesis


83/128

"atogenesis

"atogenesis


84/128

g

I?FA?T AULT

5USTA@HIA?

TU15

"atogenesis


85/128

"atogenesis

-uman penyebab&teptokokus beta hemolitikus

&ta'ilokokus aureusneumokokus

emo'ilus in'luen!a

Fa+tor

"redisposisi

Ine+si saluran naas atas

STAIU OA


86/128

STAIU OA

: +klusi tuba> retraksi

STAIU OA


87/128

STAIU OA

2: iperemis> pembuluh darah melebar

STAIU OA


88/128

S U O

3: &upurasi> bulging

STAIU OA


89/128

7: er'orasi> ruptur

STAIU OA


90/128

5: esolusi> sekret (")

Ge9ala OA


91/128

9

%. Otalgia

). Otorea

'. emam

:. Gelisah dansu+ar tidur

/. Ke9ang

. Anore+sia

7. Gangguan pendengaran

;. Bomitting

C. iare

%0. Di*aat IS"A se(elumna

Terapi


92/128

p

Dekongestan

tetes hidung /ntibiotik /nalgetik

#iringotomi@uci telinga

T5DA"I


93/128

1erdasar+an Stadium

- Std O+lusi$ - e+ongestan

- Std "resupurasi$ - Anti(ioti+,

de+ongestan dan analgeti+- Std Supurasi$ - Anti(ioti+

- iringotomi

- Std "erorasi$ - H)O) 'E

- Anti(ioti+- Std Desolusi$ - Anti(ioti+

Terapi stadium o+lusi


94/128

p

.ujuan membuka kembali tuba

1A&./@4A& .1- 1/.4< telinga

tengah hilang

Biasa obat tetes hidung % e'edrin hcl

/ntibiotika

Terapi stadium hiperemis


95/128

/ntibiotika, obat tetes hidung, analgetika

Dianjurkan gol penisilin atau ampisilin

#inimal $ hari

Terapi stadium supurasi

&elain antibiotika, idealnya dilakukanmiringotomi, bila m:timpani utuh:

#44+.+#4 kuadran posterior"in'erior

Terapi stadium perorasi


96/128

obat cuci telinga 2+2 3= slm 3"5 hari

antibiotika adekuat

Bila tdk tjd resolusi antibiotika sp 3 minggu

Bila lebih 3 minggu sekret msh byk telah tjd

mastoiditis +titis media supurati' subakut

Bila per'orasi menetap dan sekret tetap keluar

lebih dari 2 bln +#&-

Kompli+asi


97/128

&1B1;A# /D/ /.4B4+.4-/ /B&1&

&AB14+&.1/; -+#;4-/&4 B1/.

(#144.4& D/ /B&1& +./-)


98/128

OTITIS MEDIASUPURATIF KRONIS

OSK& O"& @O?G5K


99/128

4n'eksi kronis telinga tengah, per'orasi membrantimpani, otorea4n'eksi kronis telinga tengah, per'orasi membrantimpani, otorea

' minggu ) (ulan

Su(a+ut ) (ulan OSK

einisi

Klasii+asi


100/128

/tik

#arginal

Sentral

;okasi

per'orasi


101/128


102/128

Tanda +linis OSK Tipe Aman


103/128

er'orasi sentral-olesteatom (")

Tanda +lini+ tipe (ahaa


104/128

er'orasi marginal, atik


105/128

itu9u+an terhadap$

er'orasi permanen


106/128

OSK 1enigna

Konser2ati

Operati

H)O) 'ETetes telinga

anti(ioti+-o+al

ine+si

"erorasi permanen ) (ulan

iringoplasti Timpanoplasti

OSK aligna Operati mastoide+tomi

!simple, radi3al, modiied#

Kompli+asi


107/128

4ntrakranial: /bses ekstradural

2: /bses subdural (empiema)

3: .rombo'lebitis sinus sigmoudeus9sinuslateral

7: #eningitis

5: /bses otakC: idrose'alus otitis

Kompli+asi


108/128

Dalam tulang temporal

: aralisis 'asial

2: ;abirinitis

/cute mastoiditis with sub"periosteal abscess


109/128

Kompli+asi


110/128

PROSES PERKEMBANGAN BICARA

& BAHASA

PERANAN FUNGSI PENDENGARAN

KOMUNIKASI VERBAL

elaed Spee3h


111/128

OTITIS MEDIANON-SUPURATIF

Otitis edia ?on-Supurati


112/128

+titis media serosa, otitis media musinosa, otitismedia e'usi, otitis media sekretoria, otitis mediamukoid (glue ear)

.erdapatnya sekret non"purulen di telingatengah, sedangkan membran timpani utuh%

" cairan encer +# serosa

" mukoid +# mukoid (glue ear)


113/128

OMS Akut


114/128

"atogenesis


115/128

/denoiditis&umbing

palatum-<

Barotrauma&inusitisinitis

De'isiensi

imunologi /lergi

Gangguan

ungsi tu(a


116/128

Ge9ala +linis


117/128

angguan

pendengaran

asa

tersumbat /da cairan

yeri

ditelinga.initus 6ertigo

Tanda +linis


118/128

+toskopi #embran timpani

retraksi

ambarangelembung udara

arpu .ala .uli kondukti'

Terapi


119/128

#iringotomi, gromet tube

Konser2ati e+ongestan,

antihistamin%

Operati )


120/128

OMS KRONIS (GlueEar)

OS +roni+ !glue ear#


121/128

ejala klinis tuli lebih menonjol

(70"50db) sering pada anak

+toskopi #embran telinga retraksi, suram, kuning

kemerahan9 abu"abu

OS +roni+ !glue ear#


122/128

.erapi konserati' 6asokonstriktor lokal

/ntihistamin

2

+perati'% rommet tube


123/128


124/128

.AB/ .1BA-/ /B+#/; #+-;+A& /;/./;

/;/.+&-4&4&

+B&.A-&4 .AB/ % radang di naso'aring,

radang adenoid, tampon, tumor naso'aring

E ejala dini % terbentuk cairan di tt (otitis media

serosa)

E 4ngat % dewasa +# serosa kronis unilateral

-<

1arotrauma


125/128

erubahan tek tiba tiba di luar tt (pswt 9menyelam) tuba gagal membuka tek

negati' di telinga tengah cairan keluar

dari pemb darah kapiler mukosa: ormal % tertutup

.erbuka menelan, mengunyah, menguap


126/128

1arotrauma


127/128

.erapi -onserati' dekongestan lokal atau

perasat alsaa

Bila cairan menetap % miringotomi

-alau perlu pasat pipa entilasi

(grommet)

encegahan

#engunyah permen

erasat alsaa


128/128

T5DIA KASIH

kuliah otologi (1) dr .yanti.ppt

Documents