lampiran 2 sabar bang

7/23/2019 Lampiran 2 Sabar Bang

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-2-sabar-bang 1/15

Lampiran 1 Kuisioner

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

KEANITERAANKLINIK

ILMU KESE!ATAN MASYARAKAT

"!UBUN#AN TIN#KAT EN#ETA!UAN TENTAN#

ENYAKIT TER!ADA KEJADIAN

TUBERKULOSISARU DI KELURA!AN KEDUNDUN#

KE$AMATAN MA#ERSARI% KOTA MOJOKERTO TA!UN

&'1(”

KUESIONER ENELITIAN

!UBUN#AN TIN#KAT EN#ETA!UAN

TER!ADAKEJADIAN TUBERKULOSIS ARUDI

KELURA!AN KEDUNDUN#% KE$AMATAN MA#ERSARI%

KOTA MOJOKERTO TA!UN &'1(

A) IDENTITAS RESONDEN NOMOR *

1. Nama: ………………………………………………………

2. Umur : ………………………………………………………

3. Alamat : ………………………………………………………

4.Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan

5. Pendidikan terakir :

a. !idak "ek#la$ !amat sd %. !amat "L!P$sedera&at

'. !amat "L!A$sedera&at

d. !amat Akademi$per(uruan tin((i

). Jenis Peker&aan

a. PN"$ P*L+,$!N,$Pensiunan

%. pe(aai kant#r

'. peda(an($irasasta

d. petani

e. %uru$%uru tani



/. tidak %eker&a

(. lain-lain se%utkan ........................................................................

K ara+,eris,i+ respon-en*

1. Apaka ada keluar(a 0p$,%u an( menderita !0 paru seperti 0p$,%u

a. Ada

%. !idak ada

2. "e%elum menderita atau se%elum %er#%at ke Puskesmas apaka 0p$,%u

perna mendapat in/#rmasi atau penuluan tentan( penakit !0a. Perna

%. !idak perna.

3. 0ila perna piak mana an( mem%er in/#rmasi terse%ut

a. !ena(a puskesmas$keseatan

%. Pam#n( keluraan

'. Keluar(a$teman se&aat.

d. ari media masa radi# surat ka%ar !6 dn se&enisna7

4. Adaka &endela 8entilasi7 an( terdapat pada kamar tidur 0p$,%u

a. Ada %. !idak ada.

5. 0erapa luas %idan( 8entilasi terse%ut

a. 19 luas lantai atau le%i

%. ; 19 luas lantai.

). Apaka &endela terse%ut serin( di%uka

a. "erin(

%. Kadan(-kadan(

<. Adaka pen'aaaan alam untuk ruan( tidur 0p$,%ua. Ada

%. !idak ada

=. 0ila ada %erapa luas %idan( pen'aaaanna

a. 29 atau le%i luas lantai kamar

%. ; 29 luas lantai.

>. Apaka 0p$,%u mempunai ke%iasaan meluda di lin(kun(an ruma

a. ?a

%. !idak



19. 0ila a dimana %iasana meluda

a. i kamar mandi

%. i ada an( sen(a&a disediakan'. !idak tentu

.EN#ETA!UAN/

1. Apaka pene%a% penakit !0

a. Aki%at mer#k#k masuk an(in %anak keluar malam.

0) Kuman)

2. !indakan apa an( palin( tepat a(ar penakit !0 se(era sem%u

a. i#%ati sendiri

0) Seera -i0a2a +e 3asi4i,as +ese5a,an ,er-e+a, .pus+esmas% ruma5

sa+i,% -o+,er pra+,e+/3. Apa%ila penakit !0 tela mendapat pen(#%atan dari Puskesmas atau +uma

"akit apa an( arus diperatikan a(ar 'epat sem%u

a. @enam%a #%at dari puskesmas$ruma sakit den(an #%at alternati/.

0) Menaa,i un,u+ mene4an o0a, an,i TB6)

4. @elalui apa penakit !0 paru menular kepada #ran( lain

a. @enular melalui asap r#k#k %ersalaman an(in malam .

0) er7i+an 4u-a5 pa-a 2a+,u 0a,u+% 0er0i7ara a,au 0ersin)

5. Pasien !0 paru men&adi sum%er in/eksi #ran( lain terutama dalam %entuk apa

sum%er in/eksi terse%ut

a) Da5a+% air 4u-a5) %. elana %a&u dan sepatu.

). Penakit !0 paru %isa ditularkan den(an perantaraan$leat apa

a. en(an perantara namuk lalat %ulu ku'in(.

0) Le2a, u-ara% sapu ,anan% a4a,8a4a, ma+an)

<. @asukna pene%a% penakit !0 paru kedalam tu%u #ran( seat melalui

apa

a) Sa4uran na3as)

%. Bi(itan namuk dan seran((a lainna.

=. @enurut 0apak$,%u apaka penakit !0 paru itu dapat di'e(a den(an

8aksinasia) Ti-a+ 0isa

%. 0isa.

>. @enurut 0apak$,%u a(ar penderita !0 paru se(era sem%u dari penakitna

apa an( arus diupaakan untuk kamar tempat tidur penderita

a) Ven,i4asi -an pen7a5a9aan a4am 9an 0ai+% ,i-a+ 4em0a06

%. Jendela kamar arus tertutup untuk men(indari pen'emaran udara atau

udara din(in.

19. !auka 0apak$,%u kapan 8aksinasi untuk men'e(a !0 paru dilaksanakan

a. "e(era setela %ai lair.

0) Se,e4a5 0a9i 0erumur 1 0u4an



11. Apaka penderita !0 arus %er#%at ke ukun $ alternati/

a. ?a

0) Ti-a+12. Apaka penderita !0 %#le mem%eli #%at di pen(#%atan alternati/ untuk

men(#%ati !0

a. 0#le

0) Ti-a+

13. Apaka minum #%at !0 %#le %erenti setela merasa %aikan

a. 0#le

0) Ti-a+

14. Apaka penderita !0 arus menutup mulut saat %atuk

a) Ya

%. !idak15. Apaka %enar mem%uka &endela kamar tidur tiap pa(i dapat men(am%at

perkem%an(an kuman !0

a) Ya

%. !idak

1). Apaka alat makan dan minum penderita !0 arus dipisakan dari an((#ta

keluar(a lain

a) Ya

%. !idak

1<. Apaka %enar lantai u%in$keramik dapat men(am%at perkem%an(%iakan

kuman !0

a) Ya

%. !idak

'.

1. Apaka anda perna datan( ke P#sandu saat ada penuluan tentan( !0

a)erna5

%.!idak perna

2. Apaka petu(as keseatan perna melakukan penuluan tentan( !0

a) erna5

%. !idak

3. Apaka petu(as keseatan perna men(a&ari tentan( 'ara men(eluarkan daak

an( %enar

a) erna5

%. !idak

4. Apaka petu(as keseatan perna mem%eri in/#rmasi tentan( !0

a) erna5

%. !idak

5. Apaka petu(as keseatan mem%eritau %aa pen(#%atan !0 adala (ratis

PC+AN PC!UBA" KC"CDA!AN



a) Ya

%. !idak

). Apaka petu(as keseatan perna mem%eri sele%aran tentan( !0a) erna5

%. !idak

<. Apaka petu(as keseatan perna mem%eritau tentan( 'ara pemeriksaan !0

a) erna5

%. !idak



Lampiran 2 lem%ar penilaian

Lem0ar peni4aian +5usus u,+ pene,a5uan*

N#m#r resp#nden : ...........

No er,an9aan Ja2a0an

Be,u4 Sa4a5

1 Apaka pene%a% !0

2 !indakan apa an( palin( tepat a(ar penakit !0 se(era

sem%u

3 Apa%ila penakit !0 tela mendapat pen(#%atan dari

Puskesmas atau +uma "akit apa an( arus

diperatikan a(ar 'epat sem%u

4 @elalui apa penakit !0 paru menular kepada #ran(

lain

5 Pasien !0 paru men&adi sum%er in/eksi #ran( lain

terutama dalam %entuk apa sum%er in/eksi terse%ut

) Penakit !0 paru %isa ditularkan den(an

perantaraan$leat apa

< @asukna pene%a% penakit !0 paru kedalam tu%u

#ran( seat melalui apa

= @enurut 0apak$,%u apaka penakit !0 paru itu dapat

di'e(a den(an 8aksinasi

> @enurut 0apak$,%u a(ar penderita !0 paru se(erasem%u dari penakitna apa an( arus diupaakan

untuk kamar tempat tidur penderita

19 !auka 0apak$,%u kapan 8aksinasi untuk men'e(a !0

paru dilaksanakan

11 Apaka penderita !0 arus %er#%at ke dukun $

alternati/

12 Apaka penderita !0 %#le mem%eli #%at di pen(#%atan



alternati/ untuk men(#%ati !0

13 Apaka minum #%at !0 %#le %erenti setela merasa

%aikan

14 Apaka penderita !0 arus menutup mulut saat %atuk

15 Apaka %enar mem%uka &endela kamar tidur tiap pa(i

dapat men(am%at perkem%an(an kuman !0

1) Apaka alat makan dan minum penderita !0 arus

dipisakan dari an((#ta keluar(a lain

1< Apaka %enar lantai u%in$keramik dapat men(am%at

perkem%an(%iakan kuman !0

Jum4a5 )))))))))))

.))):/

)))))))))

.))))))):/

Ka,eori )))))))))))) )))))))))))))))

Kate(#ri dan : Kriteria:

a. Ti-a+;+uranpa5am* %ila sk#r &aa%an %etul ; )9 atau kuran(

%. a5am * %ila sk#r &aa%an %etul E )9



No) er,an9aanJa2a0an

Be,u4 Sa4a5

1.Apaka anda perna datan( ke P#sandu saat ada

penuluan tentan( !0

2.

Apaka petu(as keseatan perna melakukan

penuluan tentan( !0

3.

Apaka petu(as keseatan perna men(a&ari tentan(

'ara men(eluarkan daak an( %enar

4.

Apaka petu(as keseatan perna mem%eri in/#rmasi

tentan( !0

5.

Apaka petu(as keseatan mem%eritau %aa

pen(#%atan !0 adala (ratis

).

Apaka petu(as keseatan perna mem%eri sele%aran

tentan( !0

<.

Apaka petu(as keseatan perna mem%eritau

tentan( 'ara pemeriksaan !0

Jum4a5 )))))))))))

.))):/

)))))))))

.))))))):/

Ka,eori )))))))))))) )))))))))))))))

Kate(#ri dan Kriteria:

'. Ti-a+;+uran pa5am* %ila sk#r &aa%an %etul < )9 atau kuran(

d. a5am * %ila sk#r &aa%an %etul E )9

Lampiran 3 F#t# Kuisi#ner Dalaman 1



Lampiran 4 /#t# kuisi#ner alaman 2



Lampiran 5 /#t# kuisi#ner alaman 3



Lampiran ) /#t# kuisi#ner alaman 4



Lampiran < /#t# kuisi#ner alaman 5



Lampiran = /#t# kuisi#ner alaman )

lampiran 2 sabar bang

Documents