7/23/2019 Lampiran 21b - Borang Proforma

1/1

PROFORMA PEMERIKSAAN KESIHATAN

Peserta yang mempunyai mana-mana atau menunjukkan tanda-tanda menghidap penyakit-

penyakit berikut adalah dinasihati supaya tidak menyertai program ini :

Penyakit berjangkit semasa (cth : demam selsema, hepatitis, dll) Alahan yang teruk

Kecederaan otot yang teruk atau terseliuh/kecederaan tulang (cth : sakit belakang)

Masalah penyakit jiwa dan yang berkaitan dengannya

Masalah pernafasan atau seumpamanya (cth : asma,/masalah jantung)

Baru melalui sebarang pembedahan

Menghadapi masalah serius yang lain (cth : sawan, kencing manis)

Saya _____________________________________________________________ sudah

menapis kesemua peserta sepanjang pengetahuan saya tidak menghantar sebarang peserta

yang mempunyai mana-mana penyakit atau kecederaan yang akan membataskan kebolehan

mereka dalam melakukan aktiviti-aktiviti fizikal atau sosial.

Tandatangan : _____________________________________________________

Nama Penuh : _____________________________________________________

Jawatan : _____________________________________________________

No. Telefon : _____________________________________________________

No. K. P. : _____________________________________________________

Tarikh : _____________________________________________________