LAPORAN ILMIAH KELOMPOK TUTORIAL

SKENARIO 1 BLOK 7

OLEH KELOMPOK 1

FASILITATOR : drg. Siti Rusdiana Puspa Dewi

drg. Arya Prasetya Beumaputra, Sp. Ort

KETUA : Alfa Marojahan 04111004023

SEKRETARIS : Sherly Septhimoranie 04111004039

ANGGOTA : 1. Febrisally Purba 04111004058

2. Yosefa Adventi 04111004045

3. Venny Dwijayanti 04111004054

4. Annisa Indita Riami 04111004047

5. Msy Nurul Qomariah 04111004002

6. Amalia Virgita 04111004061

7. Apriko Merza 04111004001

8. Pattrisha Rae 04111004012

9. Rivi Eka Permata 04111004028

10. Marina Magdalena 04111004033

11. Eka Wahyuni 04111004065

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Di tutorial kali ini kami mendapatkan skenario sebagai berikut :

“Irma, 26 tahun datang ke dokter gigi dengan keluhan ingin menambal

gigi belakang kanan bawahnya. ±6 bulan yg lalu gigi tersebut pernah sakit.

Selain itu Irma mengeluhkan gigi belakang atasnya yang ditambal ± 7 tahun

lalu mulai berubah warna. Pada pemeriksaan gigi 46 vitalitas (-), perkusi

(+), palpasi (-). Pemeriksaan radiografi menunjukkan adanya area

radiolusensi dengan diameter ± 8 mm pada periapikalnya. Pemeriksaan gigi

14 menunjukkan tumpatan amalgam klas 1, kondisi tumpatan masuk baik,

gigi berubah warna kehitaman dan terlihat saat pasien tersenyum, perkusi

(-), palpasi (-), pemeriksaan radiografi menunjukkan kondisi tumpatan masih

baik pada ½ dentin, kondisi periapikal normal.

Dari skenario tersebut, akan kami jelaskan dengan jump – jump sebagai

berikut :

1. KLARIFIKASI ISTILAH

a) Tes vitalitas : tes untuk mengetahui gigi vital atau tidak

b) Tes perkusi : tes untuk mengetahui apakah ada lesi periapikal

dengan cara diketuk.

c) Tes palpasi : tes untuk mengetahui adanya pembengkakan di

gingiva dengan cara diraba

2. IDENTIFIKASI MASALAH

a) Gigi 46 Irma 6 bulan lalu pernah sakit. Pada pemeriksaan gigi

tersebut vitalitas (-), perkusi (+), palpasi (-) dan terdapat lesi

radiolusensi ± 8 mm pada periapikal.

b) Gigi 14 yang ditambal 7 tahun lalu mulai berubah warna

kehitaman. Hasil pemeriksaan gigi tersebut perkusi (-), palpasi

(-) dan pemeriksaan radiografi menunjukkan kondisi tumpatan

masih baik pada ½ dentin.

3. ANALISIS MASALAH

a) Apa yang menyebabkan gigi 46 Irma pernah sakit ± 6bulan

yang lalu dan sekarang tidak sakit lagi?

b) Apa yang menyebabkan gigi 14 berubah warna ?

c) Bagaimana metode pemeriksaan penyakit pulpa ?

d) Bagaimana cara interpretasi metode pemeriksaan dan

menegakkan diagnosa pada gigi Irma?

e) Apa interpretasi dari diagnosa pemeriksaan radiogradi pada

gigi 46?

f) Apa saja jenis – jenis penatalaksanaan dari penyakit pulpa ?

g) Apa hubungannya penyakit pulpa dan lesi periapikal ?

h) Bagaaimana proses terjadinya diskolorasi ?

i) Bagaiamana penatalaksanaan gigi diskolorasi ?

j) Apa saja jenis bleaching?

4. HIPOTESIS

Berdasarkan hasil pemeriksaan, gigi46 Irma mengalami nekrosis dan

periodontitis apikalis dan dilakukan perawatan pulpektomi secara mortal dan

gigi 14 Irma mengalami diskolorasi dan dilakukan perawatan in-office

bleaching.

5. LEARNING ISSUE

a) Penyakit Pulpa dan Periapikal

Definisi

Jenis

o Definisi

o Etiologi

o Patogenesis

o Penatalaksanaan

Metode Pemeriksaan

o Jenis

o Interpretasi dan Diagnosa

b) Diskolorasi

Definisi

Etiologi

Patogenesis

Penatalaksanaan

c) Bleaching

Jenis

Indikasi dan kontraindikasi

Cara penggunaan

Mekanisme

Dampak

BAB IIPEMBAHASAN

Definisi Penyakit Pulpa dan PeriapikalPenyakit Pulpa

1. Pulpitis Reversibel Suatu kondisi inflamasi pulpa ringan sampai sedang yang disebabkan oleh stimuli noksius, tetapi pulpa mampu kembali pada keadaan tidak terinflamasi setelah stimuli ditiadakan. Rasa sakit yang berlangsung sebentar dapat dihasilkan oleh stimuli termal pada pulpa yang mengalami inflamasi reversible, tetapi rasa sakit hilang segera setelah stimuli dihilangkan.

2. Pulpitis IrreversibelSuatu kondisi inflamasi pupa yang persisten, dapat simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh suatu stimuli noksius. Pulpitis irreversible akut menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimuli panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam dan tetap ada setelah stimulus termal dihilangkan.

3. Pulpitis Hiperplastik KronisPulpitis hiperplastik kronis atau “polip pulpa” adalah suatu inflamasi pulpa produktif yang disebabkan oleh suatu pembukaan kronis luas pada pulpa muda. Gangguan ini ditandai oleh perkembangan jaringan granulasi, kadang-kadang tertutup oleh epithelium akan disebabkan karena iritasi tingkat rendah yang berlangsung lama.

4. Resorpsi internalSuatu proses idiopatik progresif resorptif yang lambat atau cepat yang timbul pada dentin kamar pulpa atau saluran akar gigi.

5. Degenerasi PulpaDegenerasi pulpa umumnya dijumpai pada gigi orangtua. Degenerasi dapat disebabkan oleh iritasi ringan yang persisten pada gigi orang muda, seperti pada degenerasi kalsifik pulpa bereaksi seccaraa. Tingkat awal degenerasi pulpa biasanya tidak menyebabkan gejala klinis nyata. Gigi tidak berubah warna dan pulpa secara normal terhadap tes listrik dan teermal, bila degenerasi pulpa berkembang, gigi mungkin berubah warna dan pulpa tidak bereaksi terhadap stimulasi.

a. Degenerasi kalsifik

Pada degenerasi kalsifik, sebagian jaringan pulpa digantikan oleh bahan mengapur; yaitu terbentuk batu pulpa atau dentikel. Kalsifikasi ini dapat terjadi baik di dalam kamar pulpa ataupun saluran akar, tapi umumnya dijumpai pada kamar pulpa. Diduga bahwa batu pulpa dijumpai pada lebih dari 60% dari gigi orang dewasa. Batu pulpa dianggap sebagai pengerasan yang tidak berbahaya meskipun rasa sakit yang menyebar.

b. Degenerasi AtrofikPada degenerasi atrofik yang diamati secara histopatologis pada pulpa orangtua, dijumpai lebih sedikit sel-sel stealat dan cairan interseluler meningkat. Yang disebut “atrofik retikuler” adalah suatu artifak dihasilkan oleh penundaan bahan fiksatif dalam mencapai pulpa.

c. Degenerasi fibrusDitandai oleh pergantian elemen seluler oleh jaringan penghubung fibrus. Pada pengambilan pada saluran akar, pulpa mempunyai penampilan khusus serabur keras.

d. Artifak PulpaPernah diperkirakan bahwa vakuolisasi odontoblas adalah suatu jenis degenerasi pulpa ditandai dengan ruang kosong yang sebelumnya diisi oleh odontoblas. Kemungkinan ini adalah suatu artifak yang disebabkan karena fiksasi jelek specimen jaringan.

e. Metastasis TumorMetastasis sel-sel tumor ke pulpa gigi jarang terjadi, kecuali mungkin pada tingkat akhir. Mekanisme terjadinya keterlibatan pulpa demikian pada kebanyakan kasus perluasan local langsung dari rahang.

6. Nekrosis PulpaNekrosis adalah matinya pulpa. Dapat sebagian atau seluruhnya. Nekrosis, meskipun suatu akibat inflamasi, dapat juga terjadi setelah injuri traumatic yang pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi.

Penyakit Periapikal1. Penyakit periradikular akut

Penyakit ini adalah abses alveolar akut, termasuk eksaserbasi lesi kronnis dan periodontitis apical akut.

a. Abses Alveolar Akut

Suatu kumpulan nanah yang terbatas pada tulang alveolar pada apeks akar gigi setelah kematian pulpa, dengan perluasan infeksi ke dalam jaringan periradikular melalui foramen apical. Abses akut adalah suatu kelanjutan proses penyakit yang mulai di pulpa dan berkembang ke jaringan periradikular, yang pada gilirannya bereaksi hebat terhadap infeksi.

b. Periodontitis Apikal AkutSuatu inflamasi periodonsium dengan rasa sakit sebagai akibat trauma, atau infeksi melalui saluran akar tanpa memperhatikan apakah pulpa vital atau nonvital.

2. Penyakit Periradikular Kronis dengan Daerah Rarefaksi

a. Abses Alveolar KronisSuatu infeksi tulang alveolar periradikular yang berjalan lama dan bertingkat rendah. Sumber infeksi terdapat di dalam saluran akar.

b. GranulomaSuatu pertumbuhan jaringan granulomatus yang berkembang dengan ligament periodontal disebabka oleh matinya pulpa dan difusi bakteri dan toksin bakteri dari saluran akar ke dalam jaringan periradikular di sekitarnya melalui foramen apical dan lateral.

c. Kista RadikularSuatu kavitas tertutup atau kantung yang bagian dalam dilapisi oleh epithelium dan pusatnya terisi cairan atau bahan semisolid.

Etiologi Penyakit Pulpa dan PeriapikalPenyakit Pulpa

1. Pulpitis ReversibelTrauma, misalnyya dari suatu pukulan atau hubungan oklusal yang terganggu. Syok termal; seperti yang timbul pada waktu melakukan preparasi kavitas dengan bur tumpul, atau membiarkan bur terlalu lama berkontak dengan gigi atau karena panas yang berlebihan pada waktu memoles tumpatan; dehidrasi kavitas dengan alcohol, kloroform yang berlebihan ; penempatan tumpatan amalgam baru yang berkontak dengan atau beroklusi dengan suatu restorasi emas ; stimulus kimiawi, misalnya dari bahan makanan manis atau asam atau dari tumpatan silikat atau akrilik swa-polimerisasi, atau bakteri misalnya dari karies. Setelah insersi suatu restorasi, pasien sering mengeluh tentang sensitivitas ringan terhadap

perubahan temperature, terutama dinguun. Sensitivitas ini dapat berlangsung 2-3 hari atau seminggu, atau bahkan lebih lama, tetapi berangsur-angsur akan hilang. Sensitivitas ini adalah gejala pupitis reversible.

2. Pulpitis IrreversibelKeterlibatan bacterial pulpa melalui karies, meskipun factor klinis, kimiawi, termal, atau mekanis, yang telah disebut sebagai penyakit pulpa, mungkin juga menyebabkan pulpitis. Sebagai yang dinyatakan sebelumnya, pulpitis reversible dapat memburuk menjadi pulpitis irreversible.

3. Pulpitis Hiperplastik KronisTerbukanya pulpa karena karies yang lambat dan progresif merupakan penyebabnya, untuk pengembangan pulpitis hiperplastik diperlukan suatu kavitas besar yang terbuka, pulpa muda yang resisten, dan stimulus tingkat rendah yang kronis. Iritasi mekanis yang disebabkan karena pengunyahan dan infeksi bacterial sering mengadakan stimulus.

4. Resorpsi internalTidak diketahui, tetapi pasien sering memiliki riwayat trauma.

5. Nekrosis pulpaInjuri yang membahayakan pulpa seperti bakteri, trauma, dan iritasi kimiawi.

Penyakit Periapikal1. Abses Alveolar Akut

Invasi bacterial jaringan pulpa mati. Kadang-kadang tidak dijumpai suatu kavitas ataupun suatu restorasi pada gigi, tetapi pasien pernah mengalami trauma. Karena jaringan pulpa tertutup rapat, tidak mungkin ada drainas dan infeksi terus meluas kea rah perlawanan yang sedikit, yaitu melalui foramen apical dan dengan demikian melibatkan ligament periodontal dan tulang periradikular.

2. Periodontitis Apikal AkutPeriodontitis apical akut dapat terjadi pada gigi vital yang telah

mengalami trauma oklusal yang disebabkan oleh kontak oklusal yang abnormal, oleh restorasi yang belum lama dibuat yang meluas melebihi bidang oklusal karena penggunaan tusuk gigi diantara gigi-giginya.

Periodontitis apical akut dapat juga dihubungkan dengan gigi non-vital. Dapat disebabkan juga oleh sekuela penyakit pulpa yaitu difusi bakteri dan produk noksius dari pulpa yang meradang/nekrotik, seperti

instrumentasi saluran akar yang mendorong bakteri dan debris dengan kurang hati-hati melalui foramen apical, mendorong obat-obatan yang merangsang seperti chloramphonated monochlorophenol atau formocresol melalui foramen apical yang mengenai jaringan periapikal, perforasi akar, atau instrumentasi berlebihan pada waktu pembersihan dan pembentukan saluran akar.

3. Abses Alvelora KronisAbses alveolar kronis adalah suatu sekuela alami matinya pulpa dengan perluasan proses infektif sebelah periapikal atau dapat juga disebabkan oleh abses akut yang sebelumnya sudah ada.

4. GranulomaPerkembangan suatu granuloma adalah matinya pulpa diikuti oleh suatu infeksi ringan atau iritasi jaringan periapikal yang merangsang suatu reaksi selular produktif. Suatu granuloma hanya berkembang beberapa saat setelah pulpa mati. Pada beberapa kasus, suatu granuloma didahului oleh suatu abses alveolar kronis.

5. Kista RadikularSuatu kista radikular mensyaratkan injuri fisis, kimiawi atau bacterial yang menyebabkan matinya pulpa diikuti oleh stimulasi sisa epithelial Malassez yang biasanya dijumpai pada ligament periodontal.

MEKANISME PENYAKIT PULPA

Pulpa sudah dapat dikatakan terinfeksi dengan terjadinya pembukaan daerah pulpa oleh karies atau trauma karena adanya kemampuan mikroorganisme masuk ke dalam jaringan pulpa. Reaksi pulpa pada daerah yang terlibat oleh suatu proses infektif yang ringan atau parah merupakan suatu respon inflamasi. Leukosit Polimorfonuklear mencapai daerah tersebut dan selanjutnya penyebaran bakteri lebih dalan ke dalam pulpa dapat dicegah. Karena beberapa mikroorganisme dapat masuk ke dalam tubuli dentin maka akan memperoleh suatu tumpuan sehingga sukar dikeluarkan. Bila proses inflamasi parah, maka akan meluas lebih dalam ke dalam pulpa dan semua gejala suatu rekasi akut akan nyata.

Eksudat inflamasi yang cukup banyak bertumpuk dan menyebabkan rasa sakit karena adanya tekanan pada ujung saraf. Daerah nekrosis berkembang karena gangguan dalam suplaii nutrisional, banyak leukosit Polimorfonulear mati dan terbentuk nanah, selanjutnya mengiritasi sel saraf. Bila prosesnya tidak begitu parah, limfosit dan sel plasma akan menggantikan leukosit Polimorfonuklear dalam jumah dan reaksi inflamasi dapat dibatasi pada permukaan pulpa.

Keadaan inflamasi kronis macam itu dapat dilokalisasi untuk waktu lama kecuali bila mikroorganisme masuk lebih dalam ke dalam pulpa dan menyebabkan suatu rekasi akut yang secara klinis ditunjukkan oleh suatu “flare-up”. Sebaliknya, proses kronis dapat berlanjut sampai hamper atau seluruh pulpa terlibat, yang akhirnya membawa kepada kematiannya. Selama perkembangan ini, organisme dapat terbunuh, tetapi biasanya hidup terus dan menyebabkan suatu reaksi pada jaringan periapikal oleh produk metabolismenya.

Selama reaksi inflamasi, tekanan jaringan meningkat. Terjadi stasis, dengan menghasilkan suatu nekrosis pulpa. Pada beberapa kasus, jaringan pulpa yang nekrotik tetapi steril tidak menyebabkan gejala dan tetap seperti itu untuk bertahun-tahun. Meskipun demikian situasi ini adalah pengecualian karena pada kebanyakan kasus mikroorganisme tetap hidup dan bila virulen, berkembangbiak cepat dan mencapai jaringan periapikal, meneruskan perusakannya dan menghasilkan suatu abses alveolar akut.

Bila tidak begitu virulen, mikroorganisme akan tetap tinggal di dalam saluran akar dan dengan produk toksiknya secara berangsur-angsur dan diam-diam menghasilkan suatu abses kronis tanpa menaikkan gejala subjektif yang llain daripada gejala yang ada hubungannya dengan suatu fistula, bila berkembang. Bila kekuatan pertahanan jaringan periapikal mencukupi, terbentuk suatu cincin jaringan granulasi untuk membatasi bakteri dan menetralkan toksinnya. Pada beberapa kasus iritasi tingkat-rendah demikian merangsang sisa epithelial dan menyebabkan suatu kista.

Sementara itu, selama proses ini, tubuli dentin mungkin dimasuki produk dekomposisi darah, bakteri, dan kadang-kadang sisa makanan dan dentin mengalami diskolorasi atau perubahan warna. Diskolorasi struktur gigi macam ini kadang-kadang merupakan tanda pertama bahwa pulpa mati.

PENATALAKSANAAN PENYAKIT PULPA

PULPEKTOMIPulpektomi adalah tindakan pengambilan seluruh jaringan pulpa dari

seluruh akar dan korona gigi. Indikasi yaitu:1. Gigi sulung dengan infeksi yang melewati kamar pulpa, baik pada gigi

vital, nekrosis sebagian maupun gigi sudah nonvital2. Saluran akar dapat dimasuki instrument3. Kelainan jaringan periapeks dalam gambaran radiografi kurang dari

sepertiga apicalPulpektomi vital adalah pulpektomi yang sering dilakukan pada gigi anterior dengan karies yang telah meluas kea rah pulpa, atau gigi mengalami fraktur.Pulpektomi devital adalah pulpektomi yang sering dilakukan pada gigi posterior yang telah mengalami pulpitis atau dapat juga pada gigi anterior pada pasien yang tidak tahan terhadap anestesi.

Indikasinya adalah:1. Foto rontgen menunjukkan resorpsi akar tidak lebih dari sepertiga

apical, tidak ada granuloma pada gigi sulung.2. Kondisi pasien baik serta ingin giginya dipertahankan dan bersedia

untuk memelihara kesehatan gigi dan mulutnya.3. Keadaan ekonomi pasien memungkinkanKontraindikasinya adalah:1. Gigi tidak dapat direstorasi lagi2. Resorpsi akar lebih dari sepertiga apical3. Kondisi pasien buruk, mengidap penyakit kronis seperti diabetes

mellitus, TBC, dll.4. Terdapat belokan ujung dengan granuloma (kista) yang sukar

dibersihkan atau sukar dilakukan tindak bedah endodontic.

Pulpektomi non vital

Perawatan untuk penyakit pulpa1. Pulpitis reversible : dengan pencegahan, yaitu perawatan periodic untuk

mencegah perkembangan karies, penumpatan awal bila kavitas meluas, desensitisasi leher gigi dimana terdapat resesi gingival, penggunaan pernis kavitas atau semen dasar sebelum penumpatan, dan perhatian pada preparasi kaviatas dan pemolesan. Bila ditemui adanya pulpitis reversible, penghilangan stimuli noksius.

2. Pulpitis irreversibel: pengambilan seluruh pulpa (pulpektomi) dan penumpatan suatu medikamen intrakanal sebagai disinfektan atau obtunden (meringankan ras sakit), gigi yang tidak dapat direstorasi dilakukan pembedahan.

3. Pulpitis hiperplastik kronik: pembuangan jaringan polipoid diikuti oleh ekstirpasi pulpa, asalkan gigi dapat direstorasi. Jaringan dalam kamar pulpa diambil seluruhnya dan suatu dressing formokresol ditumpatkan berkontak dengan jaringan pulpa radikular.

4. Resorpsi internal : ekstirpasi pulpa5. Nekrosis pulpa: preparasi dan obturasi saluran akar.

JENIS PEMERIKSAAN KLINISTEST THERMAL :

Test panas Test dinginTEST PANAS Daerah yang dites diisolasi dan dikeringkan Udara yang hangat dikenakan pada permukaan gigi yang terbukaTEST DINGIN

Semprotkan etil klorida pada gulungan kapas, penguapan cepat dapat menimbulkan dingin

INTERPRETASI Jika stelah rangsangan diberikan nyeri hilang berarti pulpa sehat

sehingga pulpa masih bias dipertahankan dengan cara mencabut bagian gigi yang membusuk dan menambalnya

Jika nyeri tetap ada meskipun rangsangan dingin telah dihilangkan atau jika nyeri timbul secara spontan maka pulpa tidak dapat dipertahankan

TEST PERKUSI Ketukan ringan pada gigi dengan ujung jari atau ujung tangkai

instrument Arah : vertical/horizontal (bukal/lingual/oklusal) Dimulai dari gigi sehat ke gigi yang sakit agar penderita dapat

membedakan mana yang lebih sakitINTERPRETASI Jika test perkusi vertical (+) menunjukkan adanya kelainan di

periapikal Jika test perkusi horizontal (+) menunjukkan kelainan di

periodonsiumTEST PALPASI

Dengan ujung jari menggunakan tekanan ringan pada gusi atau mukosa sekilas apeks gigiTujuan : Untuk menentukan:

Apakah jaringan fluktuan dan cukup membesar untuk insisi dan drainase

Adanya intensitas dan lokasi rasa sakit Adanya lokosid adenopati

TES MOBILITAS Cara ; menggunakan ibu jari dan telunjuk atau tongue blade Untuk mengetahui:

Integritas jaringan penyanggah Eksistensi peradangan jaringan periodontal Derajat kegoyahan

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan: Mobility derajat 1 menunjukkan adanya pergerakan ringan pada gigi

dengan soketnya Mobility derajat 2 garakan gigi dalam soketnya dalam jarak 1 mm Mobility derajat 3 gerakan gigi dalam soketnya dalam jarak >> 1 mm

atau gigi dapat ditekanPerawatan endodontic tidak boleh dilakukan pada gigi derajat 3, kecuali bila mobilitas dapat dirawat terlebih dahulu contoh : abses apikalis akut

TEST PULPA DENGAN LISTRIKUntuk menstimulasi respon pulpa dengan menggunakan arus listrik yang makin meningkat pada gigi

INTERPRETASI Bila ada respon (+) menujukkan gigi masih vital Bila ada respon (-) menujukkan gigi nonvital

TEST KAVITAS Untuk menentukan vitalitas pulpa Dengan mengebur sampai pertemuan enamel dentin dengan

kecepatan rendah dan tanpa menggunakan air sehingga sensitivitas nyeri merupakan indikasi vitalitas pulpa

JENIS PEMERIKSAAN RADIOGRAFIPERIODONTITIS PERIAPIKAL AKUT

Gambar 2.1. Gambaran radiografi dari periodontitis periapikal akutSumber : Ingle J.I. Endodontics 5th ed. 2002.p.180.

PERIODONTITIS APIKALIS KRONISSecara radiografis periodontitis apikalis kronis menunjukkan

perubahan gambaran dasar radiolusen periapikal. Perubahan berawal dari penebalan ligamentum periodontal dan resopsi lamina dura kemudian terjadi destruksi tulang periapikal.2,5

\

Gambar 2.2. Gambaran radiografi dari periodontitis periapikal kronis Sumber : Ingle J.I. Endodontics 5th ed. 2002.p.180.

ABSES APIKALIS AKUTGambaran radiografis abses apikalis akut, terlihat penebalan pada ligamen

periodontal dengan lesi pada jaringan periapikal.2

Gambar 2.3. Gambaran radiografi dari abses periapikal akutSumber : Ingle J.I. Endodontics 5th ed. 2002.p.185.

ABSES APIKALIS KRONISGambaran radiografis abses apikalis kronis terlihat putusnya

lamina dura hingga kerusakan jaringan periradikuler dan interradikuler.

Gambar 2.5. Gambaran radiografi dari abses periapikal kronis Sumber : Ingle J.I. Endodontics 5th ed. 2002.p

DISKOLORASI

Diskolorasi pada gigi merupakan faktor yang samgat merugikan bagi penderitanya apalagi jika terjadi pada gigi anterior yang menarik perhatian sebagai titik pandang pertama ketika seseorang membuka mulut atau berbicara. Diskolorasi gigi adalah suatu kondisi yang dapat ditemukan pada gigi dimana terjadi perubahan dalam corak, warna atau translusensi sebuah gigi menjadi warna selain warna putih. Perubahan ini dapat terjadi pada seluruh permukaan gigi atau hanya sebagian saja. EtiologiPenyebab perubahan warna gigi dibagi atas dua faktor, yaitu :

Faktor Intrinsik:

Penyebab perubahan warna gigi berasal dari gigi itu sendiri:1. Dekomposisi jaringan pulpa atau sisa makanan. Adanya gas yang

dihasilkan oleh pulpa nekrosis dapat membentuk ion sulfida yang berwarna hitam.

2. Pemakaian antibiotik, misalnya tetrasiklin. Tetrasiklin merupakan penyebab paling sering dari perubahan warna gigi yang bersifat intrinsik. Pemakaian obat golongan tetrasiklin selama proses pertumbuhan gigi dapat menyebabkan perubahan warna gigi yang permanen. Periode waktu pemberian tetrasiklin yang menyebabkan perubahan warna pada gigi:

Semasa dalam kandungan pada usia kehamilan ibu lebih dari 4 bulan, molekul tetrasiklin dapat melewati barier plasenta mengenai gigi sulung yang sedang terbentuk.

Masa bayi sesudah lahir sampai usia 5 tahun, pada periode ini terjadi pembentukan mahkota gigi seri permanen. Mekanismenya adalah ; tetrasiklin akan terkait dengan kalsium dan membentuk senyawa kompleks berupa tetrasiklin kalsium ortofosfat. Jaringan gigi yang sedang dalam proses mineralisasi itu tidak hanya memperoleh kalsium, tetapi juga molekul tetrasiklin yang kemudian tertimbun di dalam jaringan dentin dan email.

3. Penyakit metabolik yang berat selama fase pertumbuhan gigi, misalnya alkaptonuria yang menyebabkan warna cokelat , endemik fluorosis yang menybabkan bercak cokelat pada gigi.

4. Perdarahan dalam kamar pulpa. Ini disebabkan oleh terjadinya trauma, aplikasi bahan devitalisasi arsen ataupun eksterpasi pulpa yang masih vital.

5. Medikamentasi saluran akar. Obat terapeutik yang digunakan dalam endodonti dapat menyebabkan perubahan warna pada gigi, misalnya perak nitrat.

6. Bahan pengisi saluran akar. Di antara bahan pengisi saluran akar gigi yang dapat mewarnai dentin adalah iodoform dan semen saluran akar yang mengandung perak atau minyak esensial.

Faktor Ekstrinsik

Perubahan warna pada gigi yang berasal dari luar gigi:1. Kebersihan mulut yang terbaik. Perubahan warna pada gigi karena

kebersihan mulut yang tidak baik, dapat menyebabkan gigi berwarna hijau, jingga, kuning,atau cokelat.

2. Pengaruh makanan dan minuman, misalnya kopi,teh,kunyit, dan lain-lain.3. Pengaruh rokok dan tembakau menghasilkan warna cokelat sampai hitam

pada bagian leher gigi. Distibusi dan perubahan warna yang terjadi bergantung pada tipe,jumlah,dan lamanya kebiasaan merokok.

4. Bahan tambalan logam.

Mekanisme Diskolorasi Perubahan warna gigi karena pendarahan akibat taumaTrauma

menyebabkan :Pembuluh darah kapiler dalam kamar pulpa terjadi perdarahan sehinga akanmengenangi kamar pulpa, dan masuk ke tubulu dentin secara difusi sehingga seldarah merah mengalami hemolisis dan melepaskan Hb sehingga terjadi degradasi danmelepaskan komponen besi sehingga Fe bersenyawa dengan hidrogen sulfid (produk bakteri) sehingga menghasilkan ion sulfide berwarna hitam sehingga menyebabkan penetrasi tubuli dentin dan mengakibatkan perubahan warna.

Perubahan warna gigi karena dekomposisi jaringan pulpayang paling sering menyebabkan perubahan warna gigi adalah dekomosis jaringan pulpa, teritama pada non vital. Perubahan warna dapat terjadi beberapa bulansetelah perawatan saluran akar, sisa – sisa jaringan nekrotik pada kamar pulpa tidak dibersihkan dengansempurna. Preparasi permukaan pulpa atau pulpa yang tidak tepatdapat juga menciptakan daerah retensi bagi sisa-sisa jaringan nekrotikyang lambat

Prinsip Perawatan BleachingBleaching atau pemutihan gigi adalah suatu tindakan perawatan gigi

secara kimiawi pada gigi yang mengalami perubahan warna dengan menggunakan bahan oksidator atau reduktor dan tujuannya adalah untuk mengembalikan faktor estetika. Terdapat dua teknik bleaching yaitu teknik internal bleaching dan teknik external bleaching. Pada gigi nekrosis yang telah mengalami perubahan warna dilakukan pemutihan gigi dengan teknik internal bleaching setelah gigi mendapat perawatan saluran akar dengan baik.

Macam Perawatan Bleaching Terdapat dua macam bleaching yaitu internal bleaching dan external bleaching:

a. Internal bleaching Dilakukan pada gigi non vital atau dinonvitalkan dan gigi yang telah dirawat

endodontik dengan baik. Perubahan warna intrinsik adalah pewarnaan gigi yang disebabkan oleh noda yang terdapat di dalam enamel dan dentin karena adanya penumpukan atau penggabungan bahan-bahan di dalam struktur gigi. Keadaan ini dapat terjadi pada pulpa nekrosis atau pada perawatan saluran akar yang kurang sempurna yang meninggalkan debris jaringan nekrotik.

Indikasi internal bleaching dapat dilakukan pada beberapa kasus perubahan warna yang disebabkan oleh:

- Perdarahan karena trauma- Preparasi kavitas ruang pulpa yang tidak baik- Obat sterilisasi saluran akar- Bahan pengisi saluran akar- Bahan tumpatan amalgam

Sedangkan kontra indikasi internal bleaching adalah:- Gigi dengan karies yang besar- Gigi dengan pengisian saluran akar yang tidak baik- Gigi dengan pengisian Ag Point- Kekurangan internal bleaching kemungkinan terjadi eksternal cervical

root resorbtion- Rediscoloration

b. External bleachingBiasanya dilakukan pada gigi vital yang berubah warna, misalnya karena

pewarnaan tetrasiklin yang masih ringan atau karena faktor ekstrinsik. Perubahan warna karena faktor ekstrinsik adalah perubahan warna yang terjadi pada permukaan enamel yang disebabkan oleh zat warna yang mudah larut dan melekat pada permukaan gigi atau berpenetrasi ke dalam lekuk-lekuk enamel, atau adanya defek superfisial misalnya fluorosis.

Macam Bahan dan Teknik Bleaching sesuai etiologi Macam Bahan Bleaching:1. Hidrogen Peroksida

Bahan pemutih yang paling sering digunakan, tidak berwarna, viskositas rendah, merupakan oksidator kuat sehingga dalam penggunaannya harus hati-hati, jangan tertelan / terinhalasi. Contoh Superoxol, merupakan bahan pemutih yang mengandung 30 % H2O dapat menyebabkan luka kulit.

Bahan ini dapat rusak / terurai oleh cahaya sehingga perlu tempat penyimpanan yang sejuk dan kedap cahaya.2. Sodium Perborat, bentuk granular NaBO3

Penggunaan bahan campuran superoxol dengan sodium perborat, lebih efektif efeknya untuk pemutihan gigi. Komplikasi penggunaan bahan pemutih yang ceroboh, akan menyebabkan resorbsi akar external dan kebocoran mikro pada restorasi komposit.3. Karbamid Peroksida / Urea hidrogen Peroksida

Merupakan kristal yang berwarna putih, tidak toksik. Penggunaan bahan dengan konsentrasi 30%-50% untuk in office bleaching ternyata efektif, sedangkan pada konsentrasi 10%-16% digunakan untuk pemutihan ekstra korona. Efektivitas bahan pemutih intra korona dipengaruhi oleh pH, konsentrasi, suhu, waktu dan penyimpanan. Pada pH basa, proses oksidasi lebih aktif. Penggunaan bahan dengan konsentrasi tinggi prosesnya lebih cepat namun perlu hati-hati kemungkinan dapat menyebabkan kaustik pada jaringan lunak. Pengaruh adanya kenaikan suhu tinggi atau pemanasan / energi cahaya menyebabkan reaksinya lebih cepat. Adanya kontak bahan pemutih yang lama hasilnya lebih baik.Macam Teknik Bleachinga. Metode umum yang biasa digunakan untuk internal bleaching adalah1. Teknik walking bleach

Menggunakan campuran superoksol dengan natrium perborat sampai berbentuk pasta, kemudian pasta dimasukkan ke dalam kamar pulpa dan ditutup dengan tumpatan sementara. Prosedur meliputi pengontrolan warna gigi, pemolesan permukaan email, aplikasi petroleum jelli pada gingiva dan pemasangan rubber dam untuk isolasi dan untuk menghindari iritasi, preparasi akses kavitas, perawatan saluran akar, keluarkan guttap point 2 mm dari orifice dan tanduk pulpa dibersihkan, beri basis 2 mm diatas guttap, menghilangkan smearlayer dengan menggunakan EDTA, pembilasan dengan sodium hipoklorit dan air, mengeringkan kavitas, masukkan pasta dengan baik, letakkan butiran kapas yang mengandung superoxol, tutup orifice dengan ZnOP cement/ IRM, pasien kembali 3 sampai 7 hari.Prosedur ini diulangi seminggu sekali sampai diperoleh warna yang sesuai dengan warna gigi yang dikehendaki. Jika aplikasi pemutihan sudah cukup, oksidan akan dihapus dan gigi direstorasi secara permanen.

2. Teknik termokatalitikMenggunakan sepotong kapas kecil yang telah dibasahi dengan

bahan pemutih yang ditempatkan dalam kamar pulpa, kemudian dilakukan pemanasan selama dua menit. Bila perlu dapat juga pemanasan dilakukan pada sepotong kapas yang dibasahi larutan pemutih dan ditempatkan di bagian labial gigi.

Sumber panas yang dapat digunakan adalah lampu pemanas, alat pemanas listrik atau instrumen kecil yang ujungnya dipanaskan. Dapat juga dilakukan teknik kombinasi yaitu menggabungkan teknik walking bleach dengan teknik termokatalitik.

3. Teknik Kombinasi

T e k n i k   k o m b i n a s i   m e r u p a k a n   t e k n i k bleaching g a b u n g a n   a n t a r a   t e k n i k walking bleach dan teknik termokatalitik. Keuntungan dari teknik kombinasi ialah hasil lebih cepat dan memuaskan karena kedua teknik tersebut dilakukan dengan  b e r g a n t i a n . P r o s e d u r a w a l t e k n i k k o m b i n a s i i a l a h m e n g g u n a k a n t e k n i k termokatalitik dengan memanaskan gigi yang akan dilakukan pemutihan. Setelah dipanaskan, kapas yang mengandung hidrogen peroksida dikeluarkan dari kamar p u l p a d a n g i g i d i k e r i n g k a n . K e m u d i a n d i l a k u k a n t e k n i k walking bleach yaitu m e l e t a k k a n p a s t a c a m p u r a n s u p e r o k s o l d a n N a -p e r b o r a t d i d a l a m k a m a r p u l p a . Prosedur selanjutnya mengikuti teknik walking bleach hingga selesai.

4.Teknik Foto Oksidasi Ultraviolet

Teknik ini kurang efektif dibandingkan dengan teknik walking bleach, selain i t u m e m b u t u h k a n w a k t u y a n g l e b i h l a m a u n t u k m e n c a p a i w a r n a g i g i y a n g diinginkan. Prosedur teknik ini ialah dengan meletakkan kapas yang dibasahi dengancairan hidrogen peroksida 30-35% ke dalam kamar pulpa. Kemudian gigi tersebutakan disinari dari sisi labial gigi oleh lampu ultraviolet selama 2 menit. Penyinarandengan lampu ultraviolet akan melepaskan oksigen seperti pemutihan menggunakan teknik termokatalitik.

5.Light-Activated Bleaching of Non Vital Teeth (CP irradiation method )

Teknik light-activated bleaching of nonv i t a l   t e e t h m e n g g u n a k a n m e t o d e CP irradiation atau metode Hisamitsu. Prosedur teknik ini ialah dengan menempatkan 10% gel k a r b a m i d   p e r o k s i d a   p a d a p e r m u k a a n l a b i a l d a n m a s u k k e r o n g g a a k s e s m a s u k g i g i n o n v i t a l . K e m u d i a n c a h a y a d i a k t i f k a n d a r i   s i s i  bukal dan lingual. K e u n t u n g a n d a r i   t e k n i k i n i a d a l a h b a h w a   p e r u b a h a n   w a r n a   p a d a   g i g i n o n vital meningkat sejak hari dimulainya perawatan. Mekanisme perbaikan melalui a k t i v a s i s i n a r t i d a k j e l a s ,   n a m u n d i k e m u k a k a n b a h w a p e n i n g k a t a n   s u h u a k i b a t r a d i a s i m e n g k a t a l i s p e m e c a h a n m e n j a d i h i d r o g e n p e r o k s i d a   d a n m e r e m b e s k e dentin.

6. Teknik Pemutihan Intrakoronal dengan Karbamid Peroksida 10%Cara pertama dengan menggunakan tray yang diisi karbamid

peroksida 10% tetapi akses orifice terbuka dan diisi karbamid peroksida. Pasien tidur dengan menggunakan tray. Pada pagi hari gigi diirigasi dan ditutup cotton pellet. Proses ini diulang sampai warna yang dikehendaki, tumpat sementara, penumpatan dengan komposit setelah 2 minggu. Cara kedua dengan Karbamid Peroksida diinjeksikan setiap 2 jam.

b. Teknik external bleaching menggunakan bahan oksidator pada permukaan enamel gigi. bahan yang biasa dipakai adalah 10-15% karbamid peroksida, yang akan melepaskan hidrogen peroksida secara perlahan-lahan.1. Teknik mouthguard bleaching

Yaitu teknik pemutihan yang dilakukan di rumah. Teknik ini biasanya digunakan untuk kasus perubahan warna gigi yang ringan. Variasi teknik ini bermacam-macam, baik dari jenis bahannya, frekuensi dan waktu yang

digunakan di rumah maupun di tempat praktik. Sebagian besar terdiri 1,5 – 10 % Hidrogen Peroksida atau 10 – 15 % Karbamid Peroksida.

Ada dua cara pemakaian mouthguard, yakni pada malam hari waktu pasien tidur dengan menggunakan mouthguard yang diisi bahan pemutih setiap malam, disebut nightguard bleaching atau motuhguard dipakai sepanjang hari.

2. Teknik Abrasi Pumis AsamTeknik ini dilakukan secara eksternal dengan menggunakan campuran

asam Hidroklorik 18% dengan bubuk pumis membentuk pasta yang padat, dan diletakkanpada permukaan email dan ditekankan dengan gerakan memutar menggunakan spatelkayu selama 5 detik, kemudian dicuci dengan air dan untuk menetralisir asam digunakan campuran Natrium Bikarbonat dan air. Isolasi pada gingiva dengan menggunakan rubbr dam.

Efek samping dari perawatan bleaching pada gigi - luka bakar akibat bahan kimia , jika terjadi kontak dengan jaringan lunak- overbleaching (over white teeth)- kembalinya warna gigi setelah dilakukan bleaching- nyeri akibat terbukanya tubulus dentin- resiko meningkatnya sensitifitas terhadap suhu panas/dingin

Penggunaan bahan bleaching pada umumnya menggunakan hidrogen peroxide dan carbamide peroxide. Oksigen radikal dari bahan tersebut akan kontak stains pada ruang/celah interprismatic dalam lapisan enamel. Apabila hal ini terjadi maka gigi akan tampak lebih putih. Selain lebih putih , gigi tersebut akan lebih mengkilat yang akan menampakkan gigi lebih bersinar/terang.

Dari hasil studi, didapatkan bahan bleaching tidak dapat mengakibatkan perubahan pada kekerasan struktur gigi, namun seringkali pH bahan bleaching yang rendah akan meningkatkan resiko terjadinya karies.

Bahan bleaching tidak dapat mempengaruhi perubahan warna pada bahan restorasi (komposit, amalgam, semen, logam serta porcelain). Namun bahan bleaching dapatmengembalikan warna restorasi tersebut, jika bahan restorasi tersebut mengalami perubahan warna akibat staining.

Prognosa Perawatan Bleaching GigiBerbagai macam faktor dapat mempengaruhi pemutihan gigi, diantaranya

bahan bleaching, konsentrasi bahan bleaching, sinar atau dan lampu. Dari sebuah percobaan in-vitro didapatkan semakin tinggi konsentrasi bahan bleaching makin rendah jumlah aplikasi yang diperlukan untuk mendapatkan hasil yang baik. Selain konsentrasi, suhu dan sinar dapat mempengaruhi perawatan bleaching. Reaksi kimia yang terjadi selama perawatan bleaching dapat dipercepat dengan meningkatkan suhu hidrogen peroxide. Peningkatan suhu dapat diperoleh dengan penggunaan sinar dengan intensitas tinggi.

Selain hal hal diatas, faktor yang mempengaruhi prognosa perawatan bleaching adalah penyebab utama terjadinya diskolorisasi pada gigi yang bersangkutan. Pada umumnya perubahan warna akibat tetracyclin (sedang hingga parah) dapat memerlukan perawatan bleaching hingga 2-6 bulan.

Tingkat keparahan dapat dilihat dari perubahan warna yang terjadi, yakni: pada warna gigi yang gelap, adanya diskolorisasi pada leher gigi, serta pada diskolorisasi pada gigi dengan warna abu-abu atau biru. Begitu pula sebaliknya, pada penderita non tetracyclin pada umumnya memberikan prognosa yang baik, yakni dapat disimpulkan dari hasil penelitian bahwa dengan carbamide peroxide 10% dapat memberikan perubahan hingga lima shade guide unit.

Pemilihan Bahan Restorasi Pasca BleachingUntuk mengembalikan fungsi estetik dari suatu gigi, terkadang tidak

cukup hanya dengan pemutihan/bleaching gigi saja tetapi diperlukan suatu perawatan lanjutan yaitu berupa restorasi untuk memperbaiki bentuk atau susunan dari suatu gigi. Berikut ini adalah beberapa pilihan restorasi yang dapat dipilih untuk memperbaiki fungsi estetik gigi sebagai kelanjutan dari perawatan bleaching.

1. Restorasi KompositJika diperlukan suatu restorasi komposit untuk mengganti restorasi komposit yang telah berubah warna atau untuk mengembalikan bentuk gigi akibat karies maka lebih baik menunggu setelah proses perawatan bleaching selesai dilakukan yaitu sedikitnya diperlukan waktu selama 2 minggu. Hal ini disebabkan karena masih banyaknya oksigen yang terdapat dalam gigi sehingga kekuatan ikatan enamel gigi masih lemah. Warna komposit yang lebih cerah/ringan dari gigi asli dapat dipilih.

2. Veneers PorcelainVeneer porcelain, secara klinis terbukti selain dapat mengkoreksi gigi yang mengalami kelainan bentuk, atau ukuran juga dapat mengkoreksi gigi yang mengalami perubahan warna yang berat. Biasanya dilakukan perawatan bleaching terlebih dahulu untuk mengatasi masalah perubahan warna yang terjadi. Bila dengan perawatan bleaching dapat berhasil maka veneer porcelain tidak diperlukan. Tetapi terkadang

perubahan warna yang dihasilkan dari proses bleaching hanya dapat memberikan perubahan warna yang tidak signifikan sehingga diperlukan restorasi tambahan yaitu veneer porcelain. Dilakukannya proses bleaching sebelum veneer porcelain akan menghilangkan kebutuhan warna opaque porcelain atau semen opaque pada akhir restorasi sehingga akan memperbaiki penampilan veneer dengan menghasilkan warna translucent yang lebih natural pada gigi pasien. Seiring berjalannya waktu bila veneer gigi mengalami perubahan warna akibat regresi warna, hal ini dapat ditanggualangi dengan melakukan bleaching dari aspek palatal. Prosedur ini sangat efektif karena perokside dapat berdifusi secara bebas pada daerah yang tidak direstorasi. Hanya saja prosedur ini memerlukan waktu yang agak panjang untuk mendapatkan hasil warna yang lebih cerah. Aplikasi veneers dapat dilakukan 6-8 minggu setelah proses bleaching selesai dilakukan.

3. All Ceramic CrownSeiring bertambahnya usia, gigi biasanya akan menjadi lebih gelap warnanya karena banyak menyerap noda makanan dan minuman. Hal ini dapat diatasi dengan mengganti mahkota porcelain yang lama dengan mahkota porcelain yang baru dengan warna yang lebih gelap. Hal ini dapat diterima bila mahkota porcelain yang lama mengalami retak dan terdapat karies sekunder di daerah margin. Namun jika diperlukan suatu restorasi mahkota gigi anterior dengan warna yang lebih cerah dan dilain pihak sulit untuk memperoleh warna gigi yang sama dengan gigi sebelahnya maka tepat bila dilakukan proses bleaching terlebih dahulu untuk mendapatkan shade warna yang lebih mudah direplikasi di mahkora porcelain. Aplikasi dari mahkota porcelain ini sedikitnya 6 minggu setelah dilakukan proses bleaching.

I. CARA,PENGGUNAAN

TEKNIK BLEACHING (PEMUTIHAN) GIGI

Bleaching (pemutihan gigi) dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu bleaching secara eksternal yang dilakukan pada gigi vital yang mengalami perubahan warna dan bleaching secara internal, dilakukan pada gigi non vital yang telah dirawat saluran akar dengan baik.

A. Teknik Bleaching secara EksternalPewarnaan pada gigi vital biasanya disebabkan oleh karena pewarnaan

tetrasiklin dan faktor ekstrinsik, misalnya karena fluorosis atau defek superfisial. Yang termasuk teknik bleaching secara Eksternal :

1. Teknik Bleaching pada Gigi Vital yang Berubah Warna karena Tetrasiklin

Bleaching secara eksternal dilakukan pada gigi vital yang berubah warna karena tetrasiklin yang belum parah yaitu gigi berwarna kuning. Tekniknya bleaching secara eksternal, sebagai berikut (Walton & Torabinejab, 1996) :1. Bersihkan gigi, lindungi jaringan lunak dengan mengulaskan pasta

pelindung mulut,pasang karet isolator (rubberdam), ikat dengan benang (dental floss) pada gigi yang akan dirawat.

2. Letakkan sepotong kapas yang telah dibasahi larutan hidrogen peroksida pada bagian labial dan palatinal gigi.

3. Pemanasan dilakukan dengan cara memakai lampu reostat controlled Photoflood yang diletakan sekitar 30 cm dari gigi selama 10-30 menit atau dengan hand-held thermostatically controlled yaitu dengan menempelkan ujung alat ini pada permukaan gigi yang telah diberi gulungan kapas yang dibasahi dengan superoxol.

4. Pemutihan gigi dilakukan selama 30-60 detik. Ulangi prosedur ini sebanyak 3 kali.

5. Kapas dilepas, gigi dibilas dengan air hangat, buka ikatan dental floss, lepaskan Karet isolator, bersihkan sisa pasta pelindung mulut.

6. Suruh pasien menyikat gigi kemudian lakukan pemolesan.7. Pasien disuruh datang 1 minggu kemudian, bila belum memuaskan

prosedur bleaching diulang.

2. Bleaching Teknik MouthguardTeknik ini biasanya dipakai pada perubahan yang ringan, dianjurkan

sebagai teknik pemutihan di rumah, biasa disebut juga teknik pemutihan dengan matriks. Teknik ini dapat dilakukan pada malam hari saat tidur disebut nightguard vital bleaching atau dipakai pada siang hari.Prosedur mouthguard bleaching adalah sebagai berikut (Walton & Torabinejab,1996) :1. Pasien diberi penjelasan, lakukan profilaksis, dibuat foto permulaan dan

selama perawatan.2. Gigi dicetak, dibuat model lengkung rahang dari gips batu. Dua lapis relief

die diulaskan pada bagian bukal cetakan gigi untuk membentuk reservoir bagi bahan pemutih.

3. Matriks plastik lunak setebal 2 mm dibuat dan dirapikan dengan gunting sampai 1mm melewati tepi ginggiva.

4. Mouthguard dicoba pada mulut, lalu diangkat dan bahan pemutih dimasukkan ke dalam ruangan dari setiap gigi yang akan diputihkan. Kemudian Mouthguard dipasang atas gigi dalam mulut dan kelebihan bahan pemutih gigi dibuang.

5. Pasien harus dibiasakan menggunakan prosedur ini, biasanya 3-4 jam sehari dan bahan pemutih diisi kembali setiap 30-60 menit.

6. Perawatan dilanjutkan selama 4-24 minggu, pasien diperiksa setiap 2 minggu.

3. Teknik Bleaching pada Gigi Vital yang Berubah Warng karena FluorosisUntuk memperbaiki pewarnaan karena fluorosis ini, cara yang lebih efektif

adalah teknik asam hidroklorik-pumis yang terkontrol atau disebut teknik pumis asam.

Sebetulnya cara ini bukan cara pemutihan gigi murni (oksidasi), melainkan suatu teknik dekalsifikasi dan pembuangan selapis tipis email yang berubah warna (Walton & Torabinejab, 1996).

B. Teknik Bleaching secara InternalPemutihan gigi intra korona pada gigi non vital dipakai teknik

termokatalitik atau walking bleach. Adanya oksigen yang bebas akan mendorong zat warna keluar dari tubulus dentin.

1. Teknik Walking BleachTeknik ini dilakukan dengan cara menempatkan pasta campuran superoxol

dan sodium perborat dalam kamar pulpa. Prosedur meliputi pengontrolan warna gigi, pemolesan permukaan email, aplikasi petroleum jeli pada gingiva dan pemasangan rubberdam untuk isolasi dan untuk menghindari iritasi, preparasi akses kavitas, perawatan saluran akar, keluarkan guttap point 2 mm dari orifice dan tanduk pulpa dibersihkan, beri basis 2 mm diatas guttap, menghilangkan smearlayer dengan menggunakan EDTA, pembilasan dengan sodium hipoklorit & air, mengeringkan kavitas, masukkan pasta dengan baik, letakkan butiran kapas yang mengandung superoxol, tutup orifice dengan ZnOP cement/ IRM, pasien kembali 3 sampai 7 hari.

2. Teknik TermokatalitikTeknik ini dilakukan dengan bantuan cahaya dan panas. Caranya dengan

meletakkan bahan oksidator Hidrogen Peroksida dalam kamar pulpa dan dipanaskan dengan menggunakan lampu atau alat yang dipanaskan atau alat pemanas listrik hingga menghasilkan oksigen bebas yang aktif. Prosedur yang dilakukan meliputi, persiapan sama dengan teknik walking bleach, sepotong kapas diletakkan pada labial dan lainnya pada kamar pulpa, kapas dibasahi superoxol, diberi pencahayaan hingga 6,5 menit, larutan ditambahkan lagi kapas dengan Superoxol / Sodium Perborat, ditumpat sampai kunjungan lagi.

3. Teknik Pemutihan Intrakoronal dengan Karbamid Peroksida 10%

Cara pertama dengan menggunakan trayyang diisi karbamid peroksida 10% tetapi akses orifice terbuka dan diisi karbamid peroksida. Pasien tidur dengan menggunakan tray. Pada pagi hari gigi diirigasi dan ditutup cotton pellet. Proses ini diulang sampai warna yang dikehendaki, tumpat sementara, penumpatan dengan komposit setelah 2 minggu. Cara kedua dengan Karbamid Peroksida diinjeksikan setiap 2 jam.

4. Teknik KombinasiTeknik kombinasi ialah cara bleaching yang menggabungkan teknik

walking bleach dengan teknik termokatalitik secara bergantian,sehingga hasilnya lebih cepat dan memuaskan.

Prosedur teknik kombinasi adalah langkah pertama sama dengan teknik termokatalitik, setelah dilakukan pemanasan, kapas yang telah dibasahi hydrogen peroksida dalam kamar pulpa dikeluarkan lalu gigi dikeringkan. Kemudian pasta hasil pencampuran superoxol dengan bubuk natrium perborat diletakkan dalam kamar pulpa.Tindakan selanjutnya seperti teknik walking bleach (Walton & Torabinejab, 1996).

5. Teknik Foto Oksidasi Ultra VioletLampu ultraviolet diletakkan pada permukaan labial gigi yang akan

diputihkan. Cairan hidrogen peroksida 30-35 % diletakkan di dalam kamar pulpa dengan kapas, lalu disinari dengan lampu ultraviolet selama 2 menit. Diduga hal ini mengakibatkan penglepasan oksigen sama dengan pemutihan teknik termokatalitik. Cara ini kurang efektif dibandingkan dengan teknik walking bleach serta memerlukan waktu yang lebih banyak (Walton & Torabinejab, 1996).

II. KONTRAINDIKASIKontra Indikasi Non Vital Bleaching· Gigi dengan karies yang besar· Gigi dengan pengisian saluran akar yang tidak baik· Gigi dengan pengisian Ag Point· Kekurangan non vital Bleaching kemungkinan terjadi eksternal cervical root· Resorbtion· Rediscoloration

Bleaching intrakoronalKontraindikasi:· Ada karies atau restorasi yang besar.· Gigi dengan pengisian saluran akar yang tidak sempurna.

KONTRAINDIKASI BLEACHINGKontraindikasi bleaching ada 2 jenis diantaranya :

Kontraindikasi general (karena kondisi fisik)· Wanita hamil

Karena jika bleaching dilakukan pada wanita hamil, dapat meningkatakan efek emetik (muntah)

· Anak – anakBiasanya anak – anak tidak kooperatif dengan operator atau tim medis, sehingga menyusahkan untuk membuka mulut terlalu lama, dan berujung pada tidak lancarnya proses bleaching.

· Perokok BeratKarena mudah relaps (kembali seperti semula warna giginya) atau tidak berhasil dalam proses bleaching karena oral hygiene yang tidak dijaga.

· Peminum BeratProses bleaching tidak mudah berhasil karena oral hygiene yang tidak dijaga, serta menyebabkan relaps.

Kontraindikasi Lokal· Resesi Gingiva Resesi gingiva (menurunnya gingiva dikarenakan tekanan, scalling, atau prosedur perawatan) menyebabkan tidak adanya sulcus gingiva pada jaringan periodontal. Hal ini menyebabkan dentin terbuka. Kalsium peroksida yang berpaparan langsung dengan dentin menyebabkan efek abrasi yang iritatif, karena langsung masuk ke tubulus dentin. Sehingga menyebabkan gigi ngilu berlebihan.

· Terdapat sariawan, gingivitis, dan periodontitisBahan bleaching mengandung Natrium perbonat yang bersifat alkali

sehingga bersifat iritatif jika digunakan pada kasus periodontitis atau kelainan mukosa lainnya.

· Karies SekunderKaries sekunder memperburuk keadaan karena efeknya bertolak

belakang dengan bleaching. Bleaching dilakukan dengan maksud pemutihan pada gigi, tetapi karies sekunder yang berlangsung terus menerus justru mengubah warna gigi dan sebagai sumber bakteri (oral hygiene buruk)

· Lesi pada emailLesi pada email menyebabkan perubahan warna gigi yang terus

menerus (white spot and black spot) sehingga proses bleaching tidak berjalan dengan baik.

· Alergi Peroksida

Peroksida merupakan bahan oksidator kuat. Bahan ini mudah menguap dapat menyebabkan efek mual, emetik (muntah) pada pasien. Sehingga proses bleaching tidak berlangsung dengan baik.

. MEKANISME PEMUTIHAN GIGI

Mekanisme pemutihan gigi merupakan reaksi oksidasi dari bahan pemutih. Proses pemutihan akan terjadi bila pada bahan peroksida dilakukan pengubahan pH, suhu, cahaya untuk mendapatkan oksigen bebas. Hidrogen peroksida mempunyai berat molekul rendah dan mampu menembus ke dalam email dan dentin. Proses mendasar untuk pemutihan gigi adalah reaksi oksidasi dan reduksi. Hidrogen peroksida melepas oksigen yang merusak ikatan dalam rantai protein yang bergabung dengan stain dalam ikatan tunggal.

Hidrogen peroksida (H2O2) sebagai agen oksidator mempunyai radikal bebas yang tidak mempunyai pasangan elektron yang akan lepas dan kemudian diterima oleh email sehingga terjadi reaksi oksidasi. Radikal bebas dari peroksida adalah perhidroksil (HO2) dan oksigenase (O+). Perhidroksil ini merupakan radikal bebas yang kuat dan berperan pada proses pemutihan gigi, sedangkan oksigenase sebagai radikal bebas yang lemah .

Dalam bentuk alami, hidrogen peroksida adalah asam lemah dan menghasilkan oksigen yang lebih lemah sebagai radikal bebas. Jika kondisi pH dibawah netral, pada proses penguraian hidrogen peroksida tidak akan membentuk oksigen aktif seperti yang diharapkan, sehingga pengubahan Ph menjadi lebih basa akan menghasilkan oksigen aktif sebagai radikal bebas yang lebih kuat yang bermanfaat mempunyai efek pemutihan gigi lebih besar. Karena pH larutan mempengaruhi kekuatannya, maka larutan ini di buffer untuk pH 9.5 - 10.8 agar menghasilkan lebih banyak radikal bebas HO2.

Radikal bebas ini akan bereaksi dengan ikatan tidak jenuh dan menyebabkan gangguan konjugasi elektron dan perubahan penyerapan energi pada molekul organik dalam struktur gigi (email, dentin). Molekul gigi berubah struktur kimianya dengan tambahan oksigen dan akan membentuk molekul organik email yang lebih kecil dengan warna yang lebih terang sehingga menghasilkan efek pemutihan dan gigi menjadi lebih bercahaya

Efek samping dental bleaching

Efek samping yang paling sering terjadi setelah perawatan bleaching adalah sensitivitas gigi dan iritasi pada jaringan lunak seperti gusi. Hidrogen peroksida dapat berpentrasi ke ruang pulpa melalui email dan dentin, dan menyebabkan rasa ngilu. Oleh karena itu dianjurkan untuk dilakukan aplikasi fluor paska perawatan bleaching untuk mengurangi rasa ngilu.

Keadaan-keadaan di mana bleaching sebaiknya tidak dilakukan

1. Ruang pulpa yang berisi pembuluh darah dan syaraf masih sangat besar, yaitu pada usia muda. Oleh karena itu bleaching tidak disarankan untuk anak-anak dan remaja.

2. Kehilangan lapisan email yang berat, seperti pada keadaan fluorosis yang berat atau pada kasus hipoplasia email dan amelogenesis imperfekta.

3. Orang yang giginya banyak tambalan atau restorasi, terutama pada daerah gigi depan

4. Orang dengan riwayat alergi terhadap peroksida.

Oleh karena itu, dokter gigi berperan penting dalam menentukan boleh atau tidaknya bleaching dilakukan. Keadaan rongga mulut perlu diperiksa terlebih dulu, gigi harus bersih dari kalkulus (karang gigi) dan karies.

BAB III

RANGKUMAN

A. Sintesis

Kesimpulan dari skenario ini adalah “Berdasarkan hasil pemeriksaan, gigi

46 Irma mengalami nekrosis dan periodontitis apikalis kronis dan dilakukan

perawatan pulpektomi non vital dan gigi 14 Irma mengalami diskolorasi dan

dilakukan perawatan bleaching serta tumpatannya diganti dengan restorasi

estetik.”

BAB IV

REFERENSI

Bernie, K. M., 2003, “Maintaining Tooth-Whitening Results”, J. Pract.Hygiene, 34-36

Grossman. 1995. Ilmu Endodontik Dalam Praktek. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran

Grossman. 1998. Teknik Bleaching. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran.Tarigan, Rasinta. 2006. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). Jakarta : EGC

Penerbit Buku Kedokteran

Wagner, B. J., 1999, “Whiter Teeth-Brighter Smiler”, Special Supplemental issue-Access, September-Oktober,.1-12

Walton & Torabinejad. 1996. Bleaching. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran.

Walton & Torabinejad. 2008. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodontik. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran