laporan kasus dm t2

7/23/2019 Laporan Kasus DM T2

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-dm-t2 1/9

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas pasien

Nama : NYK

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Bali

Bangsa : Indonesia

Agama : Hindu

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. Stroberi

Nomor rekam medis : 15027424

Tanggal Pemeriksaan : 19 Mei 2015 ( pk 18.38 WTA)

3.2 Anamnesis (25 Januari 2009)

Keluhan Utama

Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD Interna RSUP Sanglah mengeluh lemas sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit. Lemas pada seluruh tubuh dikatakan

muncul perlahan dan dirasakan memberat sejak 1 hari SMRS. Lemas dikatakan

sampai membuat pasien mau pingsan dan dirasakan sepanjang hari sehingga

menyebabkan pasien tidak mampu beraktivitas sehari-hari. Lemas tidak

menghilang walaupun pasien sudah beristirahat.

Pasien juga mengeluhkan pandangan kabur yang hilang timbul sejak 1

hari SMRS setelah muncul keluhan lemas. Pandangan kabur dikatakan pada

kedua mata. Keluhan tidak disertai dengan nyeri kepala. Keluhan ini

menyebabkan pasien ingin jatuh jika berjalan.

Pasien juga mengeluh sering kencing sejak kurang lebih 3 bulan sebelum

masuk rumah sakit. Frekuensi buang air kecil meningkat terutama pada malam



hari. Pada saat tidur malam, pasien mengatakan sering terbangun untuk buang

air kecil sebanyak 3 sampai 4 kali. Kencing dikatakan berwarna kuning dengan

volume kurang lebih ½ gelas untuk sekali buang air kecil. Tidak ada darah atau

rasa nyeri sebelum saat dan sesudah buang air kecil.Pasien juga mengeluh sering merasa haus sejak 3 bulan sebelum masuk

rumah sakit. Dalam sehari pasien minum dikatakan mencapai kurang lebih 12

gelas. Pasien juga mengeluh nafsu makan yang meningkat sejak 4 bulan

sebelum masuk rumah sakit. Dalam sehari pasien mampu makan sekitar 5

sampai 6 porsi dengan porsi setengah piring makan, padahal sebelum keluhan

ini muncul pasien hanya makan sebanyak 2 sampai 3 porsi dengan porsi

setengah piring makan. Pasien juga mengatakan suka mengkonsumsi makanan

manis. Namun nafsu makan yang meningkat ini tidak disertai dengan

peningkatan berat badan. Pasien justru merasa berat badannya turun sekitar 2

sampai 3 kilogram dalam 1 bulan terakhir.

Keluhan mual, muntah, kesemutan sebelum masuk rumah sakit disangkal

pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah mengeluh keluhan lemas seperti ini sebelumnya.

Riwayat sakit jantung, hipertensi, sakit ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan yang

sama. Ayah pasien memliki riwayat diabetes melitus. Riwayat sakit jantung,

hipertensi, sakit ginjal di keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat sosial

Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Kegiatan sehari-hari hanyalah

mengurus toko di rumah dan jarang keluar rumah. Riwayat merokok dan minum

minuman beralkohol disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan gemar

mengkonsumsi makanan manis seperti kue. Pasien mengatakan jarang

berolahraga.



3.3 Pemeriksaan Fisik (25 Januari 2009)

Status Present

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 60 x/mnt

Respirasi : 18 x/mnt

Suhu aksila : 36,5 °C

Berat badan : 54 kg

Tinggi badan : 165 cm

BMI : 19,8 kg/m2

Status General

Mata : kesan anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor,

edema palpebra -/-

THT :Telinga : sekret -/-

Hidung : sekret (-), mukosa nasalis intak/intak

Tenggorokan : Faring hiperemis (-), papil atrofi (-)

Leher : JVP ± 0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-) dan kaku kuduk (-)

Thorax : Simetris (+), retraksi (-)

Cor :

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri

Batas kanan jantung PSL kanan

Batas kiri jantung MCL kiri ICS IV + 1 cm

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

Palpasi : Vocal fremitus N/N

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :



Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Hepar/lien tidak teraba,

Perkusi : Timpani, ascites (-),

Ekstremitas : Hangat +/+, edema - / -

+/+ - / -

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Kimia Klinik (18/5/2015)

Parameter Hasil Satuan Remarks Nilai Normal

HbA 1C 8,7 % Tinggi < 6,5

Gula Darah

sewaktu501 mg/dL

Tinggi70.0 – 140.0

Gula Darah (19/5/2015)


Gula Darah

sewaktu271 mg/dl Tinggi 70.0 – 140.0

Darah Lengkap (19/5/2015)


WBC 5,7 103 / µ L Normal 4,10-11,00

#Ne 4,66 103 / µ L Tinggi 2,50-7,50

#Ly 1,9 103 / µ L Normal 1,00-4,00

#Mo 0,4 103 / µ L Normal 0,10-1,20

#Eo 0,2 103 / µ L Normal 0,00-0,50

#Ba 0,0 103 / µ L Normal 0,00-0,10



%Ne 55,20 % Normal 47,0-80,0

%Ly 9,60 % Normal 13,0-40,0

%Mo 4,60 % Normal 2,0-11,0

%Eo 1,50 % Normal 0,0-5,0

%Ba 0,39 % Normal 0,0-2,0

RBC 4,7 106 / µ L Normal 4,50 – 5,90

HGB 13,3 g/dl Normal 13,50 – 17,50

HCT 44,5 % Normal 41,00 – 53,00

MCV 85,8 Fl Normal 80,00 – 100,00

MCH 27,9 Pg Normal 26,00 – 34,00

MCHC 32,5 g/dl Normal 31,00 – 36,00

RDW 14,0 % Normal 11,6-14,8

PLT 168 103 /ul Normal 150,00 – 440,00

MPV 7,73 Fl Normal 6,80-10,0

1.5 Diagnosis

Diabetes Melitus Tipe II dd/ Diabetes Melitus Tipe I

VI. PENATALAKSANAAN

Rencana Terapi:

- Rawat jalan

- Diet DM 1800 kalori

- Metformin 3x500 mg

- Glimepiride 1x2 mg

- KIE mengenai latihan jasmani, mengatur pola makan dan edukasi tanda

penurunan atau peningkatan gula darah

Rencana Diagnostik :

- DL, UL, Lipid Profile



Rencana Monitoring :

- Keluhan

- Tanda-tanda vital

- BS

BAB IV

PEMBAHASAN



4.1 Faktor Resiko Diabetes Melitus

Faktor resiko diabetes dibagi menjadi dua yaitu faktor resiko yang dapat

dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi. Faktor yang tidak dapat dimodifikasi

antara lain faktor genetik, usia, diabetes gestaional. Pada pasien ini pasien

memiliki riwayat diabetes melitus dalam keluarga yaitu ayah pasien. Sehingga hal

ini meningkatan resiko terjadinya diabetes melitus dalam pasien ini.

Faktor yang dapat dimodifikasi antara lain obesitas, aktifitas jasmani, nutrisi,

faktor lain (berat badan lahir rendah, paparan terhadap lingkungan diabetes saat di

dalam rahim, beberapa komponen inflamasi). Pada pasien ini pasien mengatakan

dirinya jarang berolahraga dan cenderung lebih sering melakukan aktivitas di

rumah. Selain itu pola makan pasien yang sering mengkonsumsi makanan manis

dengan beban glikemik yang tinggi adalah faktor resiko lain untuk terjadinya

diabetes melitus pada pasien ini.

4.2 Manifestasi Klinis

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada diabetisi. Kecurigaan adanya DM perlu

dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti poliuria yaitu banyak kencing, polifagia yaitu banyak makan, polidipsia yaitu banyak minum, dan

penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain dapat

berupa lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria,

serta pruritus vulva pada wanita. Diagnosis DM ditegakkan melalui cara.

!ertama, jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa darah

sewaktu lebih dari atau sama dengan "## mg$d% sudah cukup untuk menegakkan

diagnosis DM. Kedua, dengan tes toleransi glukosa oral &''()*. Meskipun

''() dengan beban + gram glukosa lebih sensitive dan spesifik disbanding

dengan pemeriksaan gula darah puasa, namun memiliki keterbatasan tersendiri.

''() sulit dilakukan berulang-ulang dan dalam praktik sangat jarang dilakukan.

Ketiga, dengan pemeriksaan gula darah puasa yang lebih mudah dilakukan,

mudah diterima oleh pasien serta murah sehingga pemeriksaan ini dianjurkan

untuk diagnosis DM.

!ada kasus ini didapatkan pasien mengeluh sering buang air kencing terutama saat

malam hari yang menunjukkan gejala polyuria. elain itu pasien juga mengatakan



mudah haus sehingga sering minum yang menunjukkan gejala poidipsia dan

pasien juga mengatakan nafsu makan yang belakangan ini semakin meningkat

menunjukkan gejala polifagia. elain itu pasien juga mengeluhkan penurunan

berat badan dari awalnya kilogram menjadi / kilogram dalam 0 bulan

terakhir. aat dilakukan pengecekan terhadap kadar gula darah sewaktu pasien,

didapatkan saat itu gula darah pasien mencapai #0 mg$dl. Dan kadar 1B203

pasien pun menunjukkan peningkatan sebesar 4,+5.

Dari keluhan yang ada pasien sudah mengalami keluhan klasik dari diabetes

mellitus, peningkatan kadar glukosa darah sewaktu diatas "##mg$dl serta kadar

1B203 diatas ,5. 1al ini menyatakan pasien terdiagnosa dengan diabetes

melitus.

4.3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus

!enatalaksanan DM untuk jangka pendek bertujuan untuk menghilangkan keluhan

$ gejala DM dan mempertahankan rasa nyaman dan sehat. 6ntuk jangka

panjangnya lebih jauh lagi, yaitu mencegah penyulit, baik makroangiopati,

mikroangiopati maupun neuropati dengan tujuan akhir menurunkan morbiditas

dan mortalitas. !engelolaan DM dibagi menjadi pengelolaan non-farmakologisdan farmakologis.

!engelolaan DM dimulai dengan terapi gi7i medis dan latihan jasmani selama

beberapa waktu &"-/ minggu*. 2pabila kadar glukosa darah belum mencapai

sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral &)1)*

dan atau suntikan insulin. !ada keadaan tertentu, )1) dapat segera diberikan

secara tunggal atau kombinasi, sesuai indikasi.

Berdasarkan pengelolaan DM tipe 88 oleh !erkeni dengan melihat kadar 1b20c 4-

95 diberikan kombinasi " obat. !ada pasien ini diberikan )1) yang berupa

kombinasi dua obat yang berbeda mekanisme kerjanya yaitu metformin dan

glimepiride. Metformin berperan untuk menghambat glukoneogenesis, sedangkan

glimepiride untuk merangsang sekresi insulin. Kombinasi kedua obat ini

diharapkan mampu bekerja lebih optimal dalam menurunkan gula darah.

Dalam hal edukasi terhadap pasien, pasien dengan diabetes diberikan edukasimengenai pola hidup sehat yang mencakup : pola makanan yang diatur dan



pelatihan jasmani yang cukup. !asien diharapkan mampu mengubah pola

hidupnya dimana yang awalnya jarang berolahraga kita sarankan untuk

berolahraga misalnya dengan jogging -/ kali seminggu selama # menit. Dan

mengatur pola makan dengan mengurangi konsumsi makanan manis dan makanan

berlemak.

laporan kasus dm t2

Documents