laporan kasus radiologi vesicolithiasis

Upload: diphda-satria

Post on 11-Oct-2015

219 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

diphda satria

TRANSCRIPT

BAB 1LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Sukardi Jenis kelamin : laki laki Umur : 76 tahunAlamat : Ds. Dempel RT 4/3 Karang PayungPekerjaan : PetaniStatus pernikahan : MenikahNo RM : 360931Tanggal masuk RS : 06 03 2014

2. ANAMNESIS a. Keluhan Utama : sulit kencingb. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sering sulit kencing hilang timbul sudah lama. Pasien sudah dipasang kateter kencing namun terlepas berulang ulang. 3 hari yang lalu pasien memeriksakan diri ke RS Permata Bunda dan mendapat hasil USG terdapat Benigna Prostat Hipertrofi kemudian dirujuk ke RS Roemani. Pasien mengaku sudah lama menderita sakit seperti ini namun takut untuk operasi hanya dipasang selang kateter saja bila terdapat keluhan. c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma di tempat yang sama : disangkalRiwayat alergiobat : disangkalRiwayat alergimakanan: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat operasi : disangkald. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa: disangkalRiwayat Tekanan Darah Tinggi: disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat Kencing Manis: disangkale. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang petani dengan seorang istri dan 3 orang anak, pasien membayar jaminan kesehatan dengan BPJS

3. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : baik Kesadaran : compos mentisVital SignTD : 150/90 mmHgNadi : 100x/menitRR : 20x/rmenitSuhu: 37 0CStatus gizi : kesan baik

Status internusKepala: mesosefalMata : konjungtiva palpebra anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), edem palpebra (-/-), pupil isokor 3mm/3mm.Telinga: discharge (-)Hidung: nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)Mulut: lembab (+), sianosis (-)Leher: limfonodi (-), tiroid (-), tonsil T1-T1Thoraxa. Jantung : 1. Inspeksi : ictus cordis tidak nampak2. Palpasi : ictus cordis teraba namun tidak kuat angkat, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)3. Perkusi : batas atas : ICS II lin.parasternal sinistrapinggang jantung: ICS III parasternal sinsitra batas kanan bawah: ICS V lin.sternalis dextrabatas kiri bawah: ICS V 2 cm ke arah medial mid clavikula sinistraKonfigurasi jantung dalam batas normal4. Auskultasi : reguler Suara jantung murni : SI, SII (normal) reguler.Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)b. Paru DextraSinistra

DepanInspeksiBentuk dada HemitorakPalpasiStem fremitusNyeri tekanPelebaran ICSPerkusiAuskultasiSuara dasarSuara tambahan

DatarSimetris

Dextra = sinistraTidak ada nyeri tekan(-)Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler(-)

DatarSimetris

Dextra = sinistraTidak ada nyeri tekan(-)Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler(-)

Belakang InspeksiPunggungPalpasiPunggungStem fremitusPerkusiPunggungAuskultasiSuara dasarSuara tambahan

Tidak ada kelainan

Tidak ada nyeri tekan(-)

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler(-)

tidak ada kelainan

Tidak ada nyeri tekan(-)

Sonor di seluruh lapang paruVesikuler(-)

Abdomena. Hepar1. Inspeksi: tidak tampak pembesaran2. Palpasi : hepar tidak teraba3. Perkusi : pekak (+) 7cm dari arkus kosta dextra4. Auskultasi: normalb. Lien : 1. Inspeksi : tidak tampak pembesaran2. Palpasi : lien tidak teraba3. Perkusi : timpani4. Auskultasi : normalc. Vesica Urinaria : 1. Inspeksi : tidak tampak pembesaran2. Palpasi : tidak teraba penuh 3. Perkusi : redup4. Auskultasi : normal

Limfe: limfe tidak teraba, pembesaran (-)

Extremitasa. Ekstremitas superior dan inferior Superior Inferior

Akral dinginOedemSianosisGerak-/--/--/-5/5-/--/--/-5/5

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium HasilSatuanHarga normal

Hematologi

Leukosit7,3103/uL3,6-11

Eritrosit5,10106/Ul3,8-5,2

Hemoglobin14,8g/dl11,7-15,5

Hematokrit46,1g/dl35-47

MCV90Fl80-100

MCH29Pg26-34

MCHC32g/dl32-36

Trombosit317103/Ul150-440

Eosinofil4,6%2-4

Basofil07%0-1

Neutrofil74,0%50-70

Limfosit14,5%25-40

Monosit6,4%2-8

Hemostatis

Masa perdarahan/BT1,05menit1-3

Masa pembekuan/CT3,11menit2-6

Imunoserologi

HbsAgnegatifNegative

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu93mg/Dl