laporan kasus stroke non hemoragik (2)(1).docx

7/25/2019 LAPORAN KASUS Stroke Non Hemoragik (2)(1).docx

1/35

LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing:

dr. Neilan Amroisa, Sp.S, M.kes

Disusun oleh:

Galih Suharno, S.Ked(11311!"

#a$idho%ussadiah, S.Ked (11311&"

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

BANDAR LAMPUNG TAHUN 2016

LEMBAR PENGESAHAN


2/35

'aporan kasus dengan udul:

)S%roke Non #emoragik*

Diaukan un%uk memenuhi salah sa%u s+ara% men+elesaikan

Kepani%eraan Klinik lmu Pen+aki% Sara$ -S. Per%amina in%ang Amin andar 'ampung

Disusun oleh:

Galih Suharno, S.Ked(11311!/"

#a$idho%ussadiah, S.Ked (11311&"

0elah di%erima dan dise%uui oleh dr.Neilan Amroisa, Sp.S , M.Kes selaku dok%er pengui dan

pembimbing depar%emen neurologi -S. Per%amina in%ang Amin andar 'ampung

andar 'ampung, anuari /12

Menge%ahui,

dr.Neilan Amroisa, Sp.S , M.Kes

1


3/35

KATA PENGANTAR

Pui s+ukur sa+a pana%kan kepada Allah S0 a%as -ahma% dan na+ah4N+a sehingga

sa+a dapa% men+elesaikan pembua%an makalah presen%asi kasus +ang berudul )S%rokeNon

#emoragik* ini.

Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi %ugas kepani%eraan klinik bagian

Neurologi Program S%udi Pendidikan Dok%er 5ni6ersi%as Malaha+a%i andar 'ampung.

Sa+a mengu7apkan %erima kasih +ang sebesar4besarn+a kepada para pengaar di SM8

Neurologi, khususn+a dr.Neilan Amroisa,Sp.S, M.Kes a%as bimbingann+a selama

berlangsungn+a pendidikan di bagian Neurologi ini sehingga sa+a dapa% men+elesaikan

%ugas ini dengan maksimal kemampuan sa+a.

Sa+a men+adari bah9a makalah ini masih auh dari sempurna, maka sa+a

mengharapkan kri%ik dan saran +ang membangun un%uk memperbaiki makalah ini dan un%uk

mela%ih kemampuan menulis makalahun%uk beriku%n+a.

Demikian +ang dapa% sa+a sampaikan, mudah4mudahan makalah ini dapa% berman$aa%

bagi para pemba7a, khususn+a bagi kami +ang sedang menempuh pendidikan.

2


4/35

DAFTAR ISI

JUDUL

LEMBAR PENGESAHAN 1

KATA PENGANTAR 2

DAFTAR ISI ... 3

BAB I PENDAHULUAN ... 4

BAB II STATUS PASIEN

A. den%i%as &

. -i9a+a% Pen+aki% &;. Pemeriksaan 8isik . 2

D. Pemeriksaan Neurologis


5/35

BAB I

PENDAHULUAN

S%roke adalah pen+aki% mul%i$ak%orial dengan berbagai pen+ebab diser%ai mani$es%asi

klinis ma+or, dan pen+ebab u%ama ke7a7a%an dan kema%ian di Negara4negara berkembang.

#> mende$inisikan s%roke sebagai sua%u %anda klinis +ang berkembang 7epa% akiba%

gangguan o%ak $okal (a%au global" dengan geala4geala +ang berlangsung selama /! am a%au

lebih dan dapa% men+ebabkan kema%ian %anpa adan+a pen+ebab lain +ang elas selain

6askuler.

S%roke menduduki uru%an ke%iga sebagai pen+ebab u%ama kema%ian se%elah pen+aki%an%ung koroner dan kanker di negara4negara berkembang. Negara berkembang uga

men+umbang ?&,&@ dari %o%al kema%ian akiba% s%roke di seluruh dunia. Di ndonesia,

pre6alensi s%roke men7apai angka ?,3 per 1 penduduk. Daerah +ang memiliki pre6alensi

s%roke %er%inggi adalah A7eh (12,2 per 1 penduduk". Menuru% -iskesdas %ahun /=,

s%roke bersama4sama dengan hiper%ensi, pen+aki% an%ung iskemik dan pen+aki% an%ung

lainn+a, merupakan pen+aki% %idak menular u%ama pen+ebab kema%ian di ndonesia.

erdasarkan peneli%ian4peneli%ia sebelumn+a, di ndonesia keadian s%roke iskemik

lebih sering di%emukan dibandingkan s%roke hemoragik. Adapun $ak%or resiko +ang memi7u

%inggin+a angka keadian s%roke iskemik adalah $ak%or +ang %idak dapa% dimodi$ikasi (7on%oh:

usia, ras, gender, gene%i7, dll" dan $ak%or +ang dapa% dimodi$ikasi (7on%oh: obesi%as,

hiper%ensi, diabe%es, dll". den%i$ikasi $ak%or resiko sanga% pen%ing un%uk mengendalikan

keadian s%roke di sa%u negara.

4


6/35

BAB I

STATUS PASIEN

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

SMF NEUROLOGI

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG

N! M"#$#% & G'$" S(")*+

& H,$-"+(##-$"

NIM & 11310140

& 113101/0

D+) P!$!$* & -). N$'* A!)+$# S5.S M.K#

A. IDENTITAS

Nama : N+.

5mur : =/ %ahun

Alama% : Kemiling

Agama : slam

Pekeraan : bu -umah

0angga

S%a%us perka9inan : Menikah

Suku : a9a

0anggal masuk : /= Desember

/1&

-uang : '%. &

5


7/35

B. ANAMNESA

Anamnesis dilakukan se7ara au%oanamnesis %erhadap pasien pada %anggal di ruang

ra9a% inap -S Per%amina in%ang amin andar 'ampung.

Keluhan 5%ama : 'engan dan 0ungkai kanan %erasa lemah susah digerakkan seak sa%u hari

+ang lalu

Keluhan 0ambahan : bi7ara kurang elas (pelo", Pusing (" , n+eri kepala bagian belakang

menalar ke pundak, mual (4", mun%ah (4"

-i9a+a% Pen+aki% Sekarang

Pasien da%ang ke ns%alasi Ga9a% Darura% -SPA dengan keluhan lengan dan

%ungkai sebelah kanan lemas dan suli% digerakkan. #al ini sebenarn+a sudah dirasakan oleh

pasien seak %iga hari SM-S. Pada a9aln+a lengan dan %ungkai kanan %erasa lemas,kesemu%an, dan masih dapa% digerakkan. Namun lama kelamaan kelemahan dirasakan

ber%ambah, lengan dan %ungkai dirasakan membera% dan susah digerakan. Keluhan lainn+a

seper%i saki% kepala, mun%ah, dan pingsan sebelum %imbul kelemahan disangkal oleh pasien.

keluarga pasien mengeluh os bi7ara kurang elas. Keluhan gangguan buang air ke7il,

gangguan buang air besar, dan %rauma disangkal oleh pasien.

-i9a+a% Pen+aki% Dahulu

Pasien baru per%amakali mengalami hal +ang seper%i ini.Dua %ahun +ang lalu pasien

pernah dira9a% di rumah saki% karena mengalami saki% kepala heba% +ang menalar sampai

ke %engkuk. Se%elah di ra9a%, pasien dike%ahui menderi%a darah %inggi. -i9a+a% pen+aki%

an%ung dan ken7ing manis disangkal oleh pasien.

-i9a+a% Pen+aki% Keluarga

Pasien mengaku %idak ada keluarga +ang mengalami hal +ang serupa dengan pasien.

-i9a+a% darah %inggi, ken7ing manis, dan saki% an%ung pada keluarga disangkal oleh

pasien.

-i9a+a% Pengoba%an

Se%elah %imbul keluhan pasien belum pernah beroba% sebelumn+a. Dulu pasien

sempa% meminum oba% un%uk darah %inggi namun sudah lama %idak kon%rol dan meminum

oba%n+a lagi.

-i9a+a% Sosial s %inggal bersama anakn+a dengan keadaan ekonomi +ang 7ukup

. PEMERIKSAAN FISIK

S%a%us Praesen%

Keadaan 5mum : 0ampak saki% ringan

Kesadaran : compos mentis

G;S :

Nadi : =2 Cmeni%

Pernapasan : // Cmeni%


8/35

Suhu : 32,=o;

S%a%us Generalis

. K5'

-ambu% : Normose$ali, rambu% ber9arna hi%am dan beruban

Ma%a : Konung%i6a anemis (4C4", sklera ik%erik (4C4", -;' C,

-;0' C, pupil isokor 3mmC3mm

#idung : De$ormi%as (4", n+eri %ekan (4", krepi%asi (4", de6iasi

sep%um (4", sekre% (4C4"

0elinga : Normal (C", n+eri %ekan (4C4", n+eri %arik (4C4", sekre%

(4C4"

Mulu% : %ampak sime%ris, kering (4", lidah sediki% men7ong ke

kiri

0enggorokan : Mukosa $aring hiperemis (4"E u6ula di %engah E

%onsil normal (01C0/"

. P!)$#* L")

a" Pembesaran KG : 0idak %erdapa% pembesaran

KG

b" Pembesaran 0iroid : 0idak %erdapa%

pembesarankelenar%iroid

7" BP : Normal

. P!)$#* T+)#

an%ung

a" nspeksi :en%uk dada sime%ris, gerak %er%inggal (4", %idak ada luka (4", ik%us

7ordis (4"

b" Palpasi : Bo7al $remi%us normal (kananFkiri", krepi%asi (4C4", n+eri %ekan (4C4",

%idak %eraba ik%us 7ordis

7" Perkusi :a%as a%as kiri : ;S linea paras%ernal sinis%ra

a%as a%as kanan : ;S linea paras%ernal de%ra

a%as kiri ba9ah: ;S B, 4/ 7m kearah medial linea mid7la6i7ula sinis%ra

d". Auskul%asi :

an%ung : un+i an%ung dan regular

suara %ambahan : murmur (4", gallop (4"

Paru


9/35

a" nspeksi : Dinding %oraks sime%ris pada saa% s%a%is maupun

dinamis, re%raksi o%o%4o%o% pernapasan (4"

b" Palpasi : Sime%ris, 6o7al $remi%us sama kua% kanan dan kiri

7" Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

d" Auskul%asi: Suara napas 6esikuler (C", ronkhi (4C4", 9heeing (4C4"

-. P!)$#* A-+!*

a" nspeksi : Peru% da%ar, massa (4", luka (4"

b" Auskul%asi : Peris%al%ik usus (" normal

7" Perkusi : 0impani pada seluruh lapang abdomen

d" Palpasi : Supel, hepar dan lien %idak %eraba, n+eri %ekan (4"

. P!)$#* E#)!$#

a" Superior : akral hanga%, sianosis dan edema %idak ada

b" n$erior : akral hanga%, sianosis dan edema %idak ada

S%a%us Neurologis

Kesadaran : Compos mentis

G;S :

. R*#** M*$*'

1. Kaku kuduk : 4 (%idak di%emukan %ahanan pada %engkuk"

/. rudinski : 4C4 (%idak di%emukan $leksi pada %ungkai"

3. rudinski : 4C4 (%idak di%emukan $leksi pada %ungkai"

!. Kernig : 4C4 (%idak %erdapa% %ahanan sblm men7apai 13&HC%idak %erdapa%

%ahanan sblm men7apai 13&H"&. 'aseIue : 4C4(%idak %imbul %ahanan sebelum men7apai =oC%idak %imbul

%ahanan sebelum men7apai =o"

. N)8(# K)*$'$#

1. N4 (>l$ak%orius" : 0idak ada gangguan pen7iuman

/. N4 (>p%ikus"

a. Bisus : 0idak dilakukan pemeriksaan

b. arna : 0idak dilakukan pemeriksaan

7. 8unduskopi : 0idak dilakukan pemeriksaan

d. 'apang pandang : Normal (C"

3. N4, B, B (>kulomo%orius, 0ro7hlearis, Abdu7ens"

a. Gerakan bola ma%a : a%as (C", ba9ah (C", la%eral (C", medial (C",

a%as la%eral (C", a%as medial (C", ba9ah la%eral (C", ba9ah medial (C"

b. P%osis : 4 C 4

7. Pupil : sokor, bula%, 3mm C 3mm

e. -e$leks Pupil

langsung : C

%idak langsung : C

!. N4B (0rigeminus"

a. Sensorik

N4B1 (oph%almi7us" :


10/35

N4B/ (maksilaris" :

N4B3 (mandibularis" :

(pasien dapa% menunukkan %empa% rangsang raba"

b. Mo%orik :

M. mase%er : %idak ada kelainan

M. %emporalis : %idak ada kelainanM.p%erigoideus : %idak ada kelainan

&. N4B (8asialis"

a. Sensorik (indra penge7ap" : 0idak Dilakukan Pemeriksaan

b. Mo%orik

Angka% alis : C , %erliha% sime%ris kanan dan kiri

Menu%up ma%a : C

Menggembungkan pipi : kanan (baik", kiri (baik"

Men+eringaiJ : kanan (baik", kiri (baik"

Diam : %ampak sime%ris

2.N. B (Bes%ibulo7o7hlearis"

a. Keseimbangan

Nis%agmus : (4"

0es -omberg : 0idak Dilakukan Pemeriksaan

b. Pendengaran

Ke%aaman Pendengaran : Normal (C"

0ini%us : (4"

=. N4, (Gloso$aringeus, Bagus"

a. -e$leks menelan :

b. -e$leks ba%uk : 7. Perasa% lidah (1C3 an%erior" : 0idak Dilakukan Pemeriksaan.

d. -e$leks mun%ah : 0idak Dilakukan Pemeriksaan.

e. Posisi u6ula : NormalE De6iasi ( 4 "

$. radikardi : %idak di%emukan

g. 0akikardi : %idak di%emukan

?. N4 (Akesorius"

a. Kekua%an M. S%ernokleidomas%oideus : C

b. Kekua%an M. 0rapeius : C

L. N4 (#ipoglosus"

a. A%ro$i lidah : 4

b. 8asikulasi :7. De6iasi :4

. S$#! M++)$

Kekua%an >%o% : !C&C!C&

0onus : ada

Klonus : 4

A%rophi : 4

-e$leks 8isiologis

i7eps : N C N

0ri7eps : N C N


11/35

A7hiles : N C N

Pa%ella : NC N

-e$leks Pa%ologis

abinski : 4 C 4

>ppenheim : 4 C 4

;haddo7k : 4 C 4

Gordon : 4 C 4

S7ae$$er : 4 C 4

#o$$man40rommer : 4 C 4

Gonda : 4C4

-. S*#$$'$#


12/35

%erasa lemas, kesemu%an, dan masih dapa% digerakkan. Namun lama kelamaan

kelemahan dirasakan ber%ambah, lengan dan %ungkai dirasakan membera% dan susah

digerakan. keluarga pasien mengeluh os bi7ara kurang elas, dan os mengeluh saki%

kepala sampai ke bagian belakang. Keluhan lainn+a seper%i mun%ah, dan pingsan

sebelum %imbul kelemahan disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan buang air ke7il,

gangguan buang air besar, dan %rauma disangkal oleh pasien.

Dari pemeriksaan $isik s%a%us generalis %idak di%emukan kelainan +ang berar%i

selain hiper%ensi. Dari pemeriksaan s%a%us neurologis di%emukan adan+a hemiparesis

N. ke arah sinis%ra.

Keadaan 5mum : 0ampak saki% ringan

Kesadaran : compos mentis

G;S :

0anda 6i%al : 0ekanan darah : 1?C11 mm#gNadi : =2 Cmeni%

Pernapasan : // Cmeni%

Suhu : 32,=o;

Diagnosis

Klinis : #emiplegi de%ra, disar%ria

0opis : #emis$er ;erebri Sinis%ra


13/35

M;#; : 3=gCd'

0rombosi% : /!&.Cu'

Kimia Klinik

GDS & 207 !:-LU)(! & 60 !:-L !:-L

-;0' C

Kaku kuduk (4"

Meningeal (4"

-e$leks $isiologis

-e$leks pa%ologis

(4 C 4"

Mo%orik

Sensorik

SN# hari

ke 1

n$us -' /%pm

n.;i%i7holin /&mg

n. ;e$adroil /1gr

n. -ani%idine /1 amp

n. Me7obalamin /1

;lopidogrel 11%ab

Aspile% 11%ab

Nimo%op 31%ab

5 5

5 5


14/35

>%onom :

AK ("

A ("

N.kranialis:

'esi N.B sen%ral

'esi N. sinis%ra

/34Apr4

/1!

0idak ada keluhan 0D

1?C1 mm#g

N ??Cmeni%

G;S

Pupil bula% isokor

3mmC3mm

-;' C

Kaku kuduk (4"

Meningeal (4"

-e$leks $isiologis

-e$leks pa%ologis

(4 C 4"

Mo%orik

Sensorik

>%onom :

AK ("

A ("

N.kranialis:

'esi N.B sen%ral

'esi N. sinis%ra

SN# hari

ke 11

n$us -' /%pm

n.;i%i7holin /&mg

n. ;e$adroil /1gr

n. -ani%idine /1 ampn. Me7obalamin /1

;lopidogrel 11%ab

Aspile% 11%ab

Nimo%op 31%ab

+ +

+ +

+

2

+

2

+

2

+

2

+ +

+ +

5 5

5 5

+

2

+2

+

2

+2


15/35


16/35

BAB II

PEMBAHASAN KASUS

erdasarkan da%a4da%a +ang didapa%kan dari anamnesis, pemeriksaan $isik, dan

pemeriksaan penunang dapa% disimpulkan pasien menderi%a s%roke non

hemoragikCiskemik.

A. ANAMN


17/35

(/,& deraa% kesadaran" (/ n+eri kepala" (/ mun%ah"

(,1 %ekanan dias%olik" (3 penanda a%eroma" 1/

Keterangan :

Deraa%

kesadaran

Mun%ah

N+eri kepala

A%eroma

Hasil :

Skor O 1

Skor 1

F kompos men%isE 1 F somnolenE

/ F soporCkoma

F %idak adaE 1 F ada

F %idak adaE 1 F ada

F %idak adaE 1 F salah sa%u a%au lebih

(diabe%esE anginaE pen+aki% pembuluh darah"

Perdarahan supra%en%orial

n$ark serebri

Skor pasien:

(/,& " (/ 1" (/ " (,1 11" 4 (3 " 1/ F 41 in$ark 7erebri

;. P


18/35

%erganggu dapa% dikembalikan mendeka%i normal sehingga pasien dapa% kembali

menalani ak%i6i%as sehari4harin+a menginga% pasien masih dalam usia produk%i$.

Prognosis ad 6i%am pada kasus ini ad bonam, hal ini dipengaruhi oleh keadaan

pasien pada saa% da%ang +ang masih dalam keadaan umum +ang baik. 5n%uk prognosis

ad $ungsionam dubia ad bonam dikarenakan sanga% %ergan%ung dari ke%ela%enan pasien

dalam menalani $isio%erapi. Ke7enderungan bonam dipengaruhi oleh luas lesi +ang

%idak %erlalu besar sehingga pengembalian $ungsi diharapkan dapa% kembali mendeka%i

semula. Prognosis sana%ionam dubia ad malam dikarenakan adan+a $ak%or resiko

hiper%ensi +ang bu%uh kesadaran dan perha%ian dari pasien un%uk mengon%roln+a.


19/35

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

VASKULARISASI SARAF PUSAT

A. A*+!$

>%ak memperoleh darah melalui dua sis%em +akni sis%em karo%is (ar%eri karo%is

in%erna kanan dan kiri" dan sis%em 6er%ebral. Ar%eri kori%is in%erna, se%elah memisahkan

diri dari ar%eri karo%is komunis, naik dan masuk ke rongga %engkorak melalui kanalis

karo%ikus, beralan dalam sinus ka6ernosum, memper7abangkan ar%eri o$%almika un%uk

ner6us op%ikus dan re%ina, akhirn+a ber7abang dua: ar%eri serebri an%erior dan ar%eri

serebri media. 5n%uk o%ak, sis%em ini memberi darah bagi lobus $ron%alis, parie%alis dan

beberapa bagian lobus %emporalis. Sis%em 6er%ebral diben%uk oleh ar%eri 6er%ebralis kanan

dan kiri +ang berpangkal di ar%eri subkla6ia, menuu dasar %engkorak melalui kanalis

%ran6ersalis di kolumna 6er%ebralis ser6ikal, masuk rongga kranium melalui $oramen

magnum, lalu memper7abangkan masing4masing sepasang ar%eri serebeli in$erior. Pada

ba%as medula oblonga%a dan pons, keduan+a bersa%u ar%eri basilaris, dan se%elahmengeluarkan 3 kelompok 7abang ar%eri, pada %ingka% mesense$alon, ar%eri basilaris

berakhir sebagai sepasang 7abang: ar%eri serebri pos%erior, +ang mela+ani darah bagi

lobus oksipi%alis, dan bagian medial lobus %emporalis. Ke 3 pasang ar%eri serebri ini

ber7abang47abang menelusuri permukaan o%ak, dan beranas%omosis sa%u bagian lainn+a.

;abang4 7abang +ang lebih ke7il menembus ke dalam aringan o%ak dan uga saling

berhubungan dengan 7abang47abang ar%eri serebri lain+a.1

5n%uk menamin pemberian darah ke o%ak, ada sekurang4kurangn+a 3 sis%em

kola%eral an%ara sis%em karo%is dan si%em 6er%ebral, +ai%u: Sirkulus illisi, +akni

lingkungan pembuluh darah +ang %ersusun oleh ar%eri serebri media kanan dan kiri, ar%eri

komunikans an%erior (+ang menghubungkan kedua ar%eri serebri an%erior", sepasang ar%eri

serebri media pos%erior dan ar%eri komunikans pos%erior (+ang menghubungkan ar%eri

serebri media dan pos%erior" kanan dan kiri. An+aman ar%eri ini %erle%ak di dasar o%ak.

Anas%omosis an%ara ar%eri serebri in%erna dan ar%eri karo%is eks%erna di daerah orbi%a,

masing4masing melalui ar%eri o$%almika dan ar%eri $asialis ke ar%eri maksilaris eks%erna.#ubungan an%ara si%em 6er%ebral dengan ar%eri karo%is ek%erna (pembuluh darah


20/35

eks%rakranial". Selain i%u masih %erdapa% lagi hubungan an%ara 7abang47abang ar%eri

%ersebu%, sehingga menuru% uskrik %ak ada ar%eri uung (%rue end ar%eries" dalam aringan

o%ak. Darah 6ena dialirkan dari o%ak melalui / sis%em: kelompok 6ena in%erna, +ang

mengumpulkan darah ke 6ena Galen dan sinus rek%us, dan kelompok 6ena eks%erna +ang

%erle%ak dipermukaan hemis$er o%ak, dan men7urahkan darah ke sinus sagi%alis superior

dan sinus4sinus basalis la%erales, dan se%erusn+a melalui 6ena46ena ugularis di7urahkan

menuu ke an%ung.1


21/35

B. F$#$+'+$

Sis%em karo%is %eru%ama mela+ani kedua hemis$er o%ak, dan sis%em

6er%ebrabasilaris %eru%ama memberi darah bagi ba%ang o%ak, serebelum dan bagian

pos%erior hemis$er. Aliran darah di o%ak (AD>" dipengaruhi %eru%ama 3 $ak%or. Dua $ak%or

+ang paling pen%ing adalah %ekanan un%uk memompa darah dari sis%em ar%eri4kapiler ke

sis%em 6ena, dan %ahanan (peri$er" pembuluh darah o%ak. 8ak%or ke%iga, adalah $ak%or

darah sendiri +ai%u 6iskosi%as darah dan koagulobili%asn+a (kemampuan un%uk

membeku".1Dari $ak%or per%ama, +ang %erpen%ing adalah %ekanan darah sis%emik ($ak%or

an%ung, darah, pembuluh darah, dll", dan $ak%or kemampuan khusus pembuluh darah o%ak

(ar%eriol" un%uk mengun7up bila %ekanan darah sis%emik naik dan berdila%asi bila %ekanan

darah sis%emik menurun. Da+a akomodasi sis%em ar%eriol o%ak ini disebu% da+a o%oregulasi

pembuluh darah o%ak (+ang ber$ungsi normal bila %ekanan sis%olik an%ara &41& mm#g".1

8ak%or darah, selain 6iskosi%as darah dan da+a membekun+a, uga di an%aran+a

seper%i kadarC%ekanan parsial ;>/ dan >/ berpengaruh %erhadap diame%er ar%eriol.

KadarC%ekanan parsial ;>/+ang naik, P>/+ang %urun, ser%a suasana aringan +ang asam

(p# rendah", men+ebabkan 6asodila%asi, sebalikn+a bila %ekanan darah parsial ;>/%urun,

P>/ naik, a%au suasana p# %inggi, maka %eradi 6asokons%riksi. Biskosi%asCkeken%alan

darah +ang %inggi mengurangi AD>. Sedangkan koagulobili%as +ang besar uga

memudahkan %eradin+a %rombosis, aliran darah lamba%, akiba% AD> menurun.1

STROKE NON HEMORAGIK : STROKE ISKEMIK

A. D,$*$#$

Menuru% #> (World Health Organization)/& s%roke adalah sua%u gangguan

$ungsional o%ak +ang %eradi se7ara mendadak dengan %anda dan geala klinik baik $okal

maupun global +ang berlangsung lebih dari /! am, a%au dapa% langsung menimbulkan

kema%ian, dan sema%a4ma%a disebabkan gangguan peredaran darah o%ak non %rauma%ik.

S%roke non hemoragik dide$inisikan sebagai sekumpulan %anda klinik +ang

berkembang oleh sebab 6askular. Geala ini berlangsung /! am a%au lebih pada

umumn+a %eradi akiba% berkurangn+a aliran darah ke o%ak, +ang men+ebabkan 7a7a% a%au

kema%ian.1


22/35

B. E$+'+$

Pada %ingka%an makroskopik, s%roke non hemoragik paling sering disebabkan oleh

emboli ek%rakranial a%au %rombosis in%rakranial. Selain i%u, s%roke non hemoragik uga

dapa% diakiba%kan oleh penurunan aliran serebral. Pada %ingka%an seluler, se%iap proses

+ang mengganggu aliran darah menuu o%ak men+ebabkan %imbuln+a kaskade iskemik

+ang beruung pada %eradin+a kema%ian neuron dan in$ark serebri./

1.


23/35

adalah %i%ik per7abangan ar%eri serebral u%aman+a pada daerah dis%ribusi dari ar%eri

karo%is in%erna. Adan+a s%enosis ar%eri dapa% men+ebabkan %eradin+a %urbulensi

aliran darah (sehingga meningka%kan resiko pemben%ukan %rombus

a%erosklerosis(ulserasi plak", dan perlengke%an pla%ele%. Pen+ebab lain %eradin+a

%rombosis adalah polise%emia, anemia si7kle sel, displasia $ibromuskular dari ar%eri

serebral, dan 6asokons%riksi +ang berkepanangan akiba% gangguan migren. Se%iap

proses +ang men+ebabkan diseksi ar%eri serebral uga dapa% men+ebabkan

%eradin+a s%roke %rombo%ik (7on%ohn+a %rauma, diseksi aor%a %horasik, ar%eri%is". /

. F+) R#$+

Pemeriksaan $ak%or resiko dengan 7erma% dapa% memudahkan seorang dok%er

un%uk menemukan pen+ebab %eradin+a s%roke. 0erdapa% beberapa $ak%or resiko s%roke non

hemoragik, +akni: /,3

1. 5sia lanu% (resiko meningka% se%iap per%ambahan dekade"

/. #iper%ensi

3. Merokok

!. Pen+aki% an%ung (pen+aki% an%ung koroner, hiper%ro$i 6en%rikel kiri, dan $ibrilasi

a%rium kiri"

&. #iperkoles%erolemia

2. -i9a+a% mengalami pen+aki% serebro6askuler

-esiko s%roke uga meningka% pada kondisi di mana %eradi peningka%an 6iskosi%as

darah dan penggunaan kon%rasepsi oral pada pasien dengan resiko %inggi mengalami

s%roke non hemoragik./

D. K'#$,$#$

S%roke iskemik dapa% diumpai dalam ! ben%uk klinis:1

1. Serangan skemia Sepin%asCTransient Ischemic Attack(0A"

Pada ben%uk ini gealah neurologik +ang %imbul akiba% gangguan peredaran darah

di o%ak akan menghilang dalam 9ak%u /! am.

/. De$isi% Neurologik skemia Sepin%asCReersi!le Ischemic "eurological #e$icit

(-ND".

Geala neurologik +ang %imbul akan menghilang dalam 9ak%u lebih dari /! am,

%api %idak lebih dari seminggu.

3. S%roke progresi$ (%rogressie &troke'&troke in eolution"Geala neurologik makin lama makin bera%.


24/35

!. S%roke komple% (Completed &trokeCPermanen% S%roke"

Geala klinis sudah mene%ap. Kasus completed stroke ini ialah hemiplegi dimana

sudah memperliha%kan sesisi +ang sudah %idak ada progresi lagi. Dalam hal ini,

kesadaran %idak %erganggu

erdasarkan sub%ipe pen+ebab :!

a. S%roke lakunar

0eradi karena pen+aki% pembuluh halus hipersensi%i$ dan men+ebabkan sindrom

s%roke +ang biasan+a mun7ul dalam beberapa am a%au kadang4kadang lebih lama.

n$ark lakunar merupakan in$ark +ang %eradi se%elah oklusi a%ero%rombo%ik salah

sa%u dari 7abang47abang pene%rans sirkulus illisi, ar%eria serebri media, a%au

ar%eri 6er%ebralis dan basilaris. 0rombosis +ang %eradi di dalam pembuluh4

pembuluh ini men+ebabkan daerah4daerah in$ark +ang ke7il, lunak, dan disebu%

lacuna.Geala4geala +ang mungkin sanga% bera%, bergan%ung pada kedalaman

pembuluh +ang %erkena menembus aringan sebelum mengalami %rombosis.

b. S%roke %rombo%ik pembuluh besar

Sebagian besar dari s%roke ini %eradi saa% %idur, saa% pasien rela%i6e mengalami

dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Geala dan %anda akiba% s%roke iskemik

ini bergan%ung pada lokasi sumba%an dan %ingka% aliran kola%eral di aringan +ang

%erkena. S%roke ini sering berkai%an dengan lesi a%erosklero%ik.

7. S%roke embolikAsal s%roke embolik dapa% dari sua%u ar%eri dis%al a%au an%ung. S%roke +ang %eradi

akiba% embolus biasan+a menimbulkan de$isi% neurologik mendadak dengan e$ek

maksimum seak a9i%an pen+aki%. iasan+a serangan %eradi saa% pasien

berak%i6i%as. Pasien dengan s%roke kardioembolik memiliki risiko besar menderi%a

s%roke hemoragik di kemudian hari.

d. S%roke krip%ogenik

iasan+a berupa oklusi mendadak pembuluh in%rakranium besar %anpa pen+ebab

+ang elas 9alaupun %elah dilakukan pemeriksaan diagnos%ik dan e6aluasi klinis

+ang eks%ensi$.

E. P+,$#$+'+$#

an+ak $ak%or +ang men+ebabkan %eradin+a s%roke iskemik, salah sa%un+a adalah

a%erosklerosis, dengan mekanisme %hrombosis +ang men+umba% ar%eri besar dan ar%eri

ke7il, dan uga melalui mekanisme emboli. Pada s%roke iskemik, pen+umba%an bisa %eradi

di sepanang alur ar%eri +ang menuu ke o%ak. A%erosklerosis dapa% menimbulkan

berma7am4ma7am mani$es%asi klinik dengan 7ara:


25/35

1. Men+empi%kan lumen pembuluh darah dan mengakiba%kan insu$isiensi aliran

darah.

/. >klusi mendadak pembuluh darah karena %eradin+a %rombus a%au perdarahan

a%erom.

3. Merupakan %erben%ukn+a %rombus +ang kemudian %erlepas sebagai emboli

Men+ebabkan dinding pembuluh menadi lemah dan %eradi aneurisma +ang

kemudian dapa% robek.

Sua%u pen+umba%an %o%al dari aliran darah pada sebagian o%ak akan men+ebabkan

hilangn+a $ungsi neuron +ang bersangku%an pada saa% i%u uga. ila anoksia ini berlanu%

sampai & meni% maka sel %ersebu% dengan sel pen+anggan+a +ai%u sel glia akan mengalami

kerusakan ire6ersibel sampai nekrosis beberapa am kemudian +ang diiku%i perubahan

permeabili%as 6askular diseki%arn+a dan masukn+a 7airan ser%a sel4sel radang.

Di seki%ar daerah iskemi %imbul edem glia, akiba% berlebihann+a # dari asidosis

lak%a%. K dari neuron +ang rusak diserap oleh sel glia diser%ai ren%ensi air +ang %imbul

dalam empa% hari per%ama sesudah s%roke. ", +ang akan merombak molekul lemak didalam membran sel, sehingga membran sel

akan bo7or dan %eradilah in$luks kalsium. S%roke iskemik men+ebabkan berkurangn+a

aliran darah ke o%ak +ang men+ebabkan kema%ian sel.


26/35

Pembuluh darah

Trombus/embolus karena plak ateromatosa, fragmen, lemak, udara, bekuan darah

Oklusi

Perfusi jaringan cerebral

!skemia

"ipoksia

#etabolisme anaerob $kti%itas elektrolit terganggu &ekrotik jaringan otak

$sam laktat ' &a ( ) pump gagal !nfark

&a ( ) in*uk

+etensi cairan

Oedem serebral

g-kesadaran, kejang fokal, hemiplegia, defek medan penglihatan,

F. D$*+#$#

1. Gambaran Klinis

a" Anamnesis

S%roke harus diper%imbangkan pada se%iap pasien +ang mengalami de$isi%

neurologi aku% (baik $okal maupun global" a%au penurunan %ingka% kesadaran.

0idak %erdapa% %anda a%au geala +ang dapa% membedakan s%roke hemoragik dan

non hemoragik meskipun geala seper%i mual mun%ah, saki% kepala dan perubahan

%ingka% kesadaran lebih sering %eradi pada s%roke hemoragik. eberapa geala

umum +ang %eradi pada s%roke melipu%i hemiparese, monoparese, a%au

Iudriparese, hilangn+a pengliha%an monokuler a%au binokuler, diplopia, disar%ria,

a%aksia, 6er%igo, a$asia, a%au penurunan kesadaran %iba4%iba. Meskipun geala4

geala %ersebu% dapa% mun7ul sendiri namun umumn+a mun7ul se7ara bersamaan.


27/35

Penen%uan 9ak%u %eradin+a geala4geala %ersebu% uga pen%ing un%uk menen%ukan

perlu %idakn+a pemberian %erapi %romboli%ik. eberapa $ak%or dapa% mengganggu

dalam men7ari geala a%au onse% s%roke seper%i:

S%roke %eradi saa% pasien sedang %er%idur sehingga kelainan %idak didapa%kan

hingga pasien bangun (*ake up stroke".

S%roke mengakiba%kan seseorang sanga% %idak mampu un%uk men7ari

per%olongan.

Penderi%a a%au penolong %idak menge%ahui geala4geala s%roke.

0erdapa% beberapa kelainan +ang gealan+a men+erupai s%roke seper%i keang,

in$eksi sis%emik, %umor serebral, subdural hema%om, ense$ali%is, dan

hipona%remia./

b" Pemeriksaan 8isik

0uuan pemeriksaan $isik adalah un%uk mende%eksi pen+ebab s%rokeeks%rakranial, memisahkan s%roke dengan kelainan lain +ang men+erupai s%roke,

dan menen%ukan bera%n+a de$isi% neurologi +ang dialami. Pemeriksaan $isik harus

men7akup pemeriksaaan kepala dan leher un%uk men7ari %anda %rauma, in$eksi,

dan iri%asi menings. Pemeriksaan uga dilakukan un%uk men7ari $ak%or resiko

s%roke seper%i obesi%as, hiper%ensi, kelainan an%ung, dan lain4lain. /

7" Pemeriksaan Neurologi

0uuan pemeriksaan neurologi adalah un%uk mengiden%i$ikasi geala

s%roke, memisahkan s%roke dengan kelainan lain +ang memiliki geala seper%i

s%roke, dan men+ediakan in$ormasi neurologi un%ukmenge%ahui keberhasilan

%erapi. Komponen pen%ing dalam pemeriksaan neurologi men7akup pemeriksaan

s%a%us men%al dan %ingka% kesadaran, pemeriksaan ner6us kranial, $ungsi mo%orik

dan sensorik, $ungsi serebral, gai%, dan re$leks %endon pro$unda. 0engkorak dan

%ulang belakang pun harus diperiksa dan %anda4%anda meningimus pun harus

di7ari. Adan+a kelemahan o%o% 9aah pada s%roke harus dibedakan dengan ellQs

pals+ di mana pada ellQs pals+ biasan+a di%emukan pasien +ang %idak mampumengangka% alis a%au mengeru%kan dahin+a./,&

Geala4geala neurologi +ang %imbul biasan+a bergan%ung pada ar%eri +ang

%ersumba%:2

S$)('#$ )*( S*#+!++)$ G9' '$*$# '$*

S$*-)+! S$)('#$ A*)$+)

A.Serebri media (%o%al" #emiplegia kon%rala%eral

(lengan lebih bera% dari

%ungkai" hemihipes%esiakon%rala%eral.

A$asia global (hemis$er dominan",

Hemi-neglect(hemis$er non4

dominan", agnosia, de$isi%6isuospasial, apraksia, dis$agia


28/35

A.Serebri media (bagian

a%as"

#emiplegia kon%rala%eral

(lengan lebih bera% dari

%ungkai" hemihipes%esia

kon%rala%eral.

A$asia mo%orik (hemis$er

dominan",Hemi-negelect

(hemis$er non4dominan",

hemianopsia, dis$agia

A.Serebri media (bagian

ba9ah"

0idak ada gangguan A$asia sensorik (hemis$er

dominan", a$asia a$ek%i$ (hemis$er

non4dominan", kon%ruksional

apraksia

A.Serebri media dalam #emiparese kon%rala%eral,

%idak ada gangguan sensoris

a%au ringan sekali

A$asia sensoris %ranskor%ikal

(hemis$er dominan", 6isual dan

sensoris neglectsemen%ara

(hemis$er non4dominan"

A.Serebri an%erior #emiplegia kon%rala%eral

(%ungkai lebih bera% dari

lengan" hemies%esia

kon%rala%eral (umumn+a

ringan"

A$asia %ranskor%ikal (hemis$er

dominan", apraksia (hemis$er non4

dominan", perubahan perilaku dan

personali%as, inkon%inensia urin dan

al6i

S$*-)+! S$)('#$ P+#)$+)

A.asilaris (%o%al" Kuadriplegia, sensoris

umumn+a normal

Gangguan kesadaran samapi ke

sindrom lock-in, gangguan sara$

7ranial +ang men+ebabkan

diplopia, disar%ria, dis$agia,

dis$onia, gangguan emosi

A.Serebri pos%erior #emiplegia semen%ara,

bergan%i dengan pola gerak

choreapada %angan,

hipes%esia a%au anes%esia

%eru%ama pada %angan

Gangguan lapang pandang bagian

sen%ral, prosopagnosia, aleksia

P!('(" D)" K$'

'a7unar in$ark Gangguan mo%orik murni,

gangguan sensorik murni,

hemiparesis a%aksik, sindrom

clums hand

/. Gambaran 'abora%orium

Pemeriksaan darah ru%in diperlukan sebagai dasar pembelaaran dan mungkin

pula menunukkan $ak%or resiko s%roke seper%i polisi%emia, %rombosi%osis,

%rombosi%openia, dan leukemia". Pemeriksaan ini pun dapa% menunukkankemungkinan pen+aki% +ang sedang dideri%a saa% ini seper%i anemia.3


29/35

Pemeriksaan kimia darah dilakukan un%uk mengeliminasi kelainan +ang

memiliki geala seper%i s%oke (hipoglikemia, hipona%remia" a%au dapa% pula

menunukka pen+aki% +ang dideri%a pasien saa% ini (diabe%es, gangguan ginal".

Pemeriksaan koagulasi dapa% menunukkan kemungkinan koagulopa%i pada pasien.

Selain i%u, pemeriksaan ini uga berguna ika digunakan %erapi %romboli%ik dan

an%ikoagulan. iomarker an%ung uga pen%ing karena era%n+a hubungan an%ara s%roke

dengan pen+aki% an%ung koroner. Peneli%ian lain uga mengindikasikan adan+a

hubungan ana%ara peningka%an enim an%ung dengan hasil +ang buruk dari s%roke.3

3. Gambaran -adiologi

a" ;0 s7an kepala non kon%ras

Modali%as ini baik digunakan un%uk membedakan s%roke hemoragik dan

s%roke non hemoragik se7ara %epa% kerena pasien s%roke non hemoragik

memerlukan pemberian %romboli%ik sesegera mungkin. Selain i%u, pemeriksaan ini

uga berguna un%uk menen%ukan dis%ribusi ana%omi dari s%roke dan mengeliminasi

kemungkinan adan+a kelainan lain +ang gealahn+a mirip dengan s%roke

(hema%oma, neoplasma, abses".3

Adan+a perubahan hasil ;0 s7an pada in$ark serebri aku% harus dipahami.

Se%elah 241/ am se%elah s%roke %erben%uk daerah hipodense regional +ang

menandakan %eradin+a edema di o%ak. ika se%elah 3 am %erdapa% daerah

hipodense +ang luas di o%ak maka diperlukan per%imbangan ulang mengenai 9ak%u

%eradin+a s%roke. 0anda lain %eradin+a s%roke non hemoragik adalah adan+a

insular ri!!on sign, hiperdense M;A (oklusi M;A", asime%ris sulkus, dan

hilangn+a perberdaangra-*hite matter.3

;0 per$usion merupakan modali%as baru +ang berguna un%uk

mengiden%i$ikasi daerah a9al %eradin+a iskemik. Dengan melanu%kan

pemeriksaan s7an se%elah kon%ras, per$usi dari region o%ak dapa% diukur. Adan+a

hipoa%enuasi menunukkan %eradin+a iskemik di daerah %ersebu%.3

Pemeriksaan ;0 s7an non kon%ras dapa% dilanu%kan dengan ;0 angiogra$i

(;0A". Pemeriksaan ini dapa% mengiden%i$ikasi de$ek pengisian ar%eri serebral

+ang menunukkan lesi spesi$ik dari pembuluh darah pen+ebab s%roke. Selain i%u,


30/35

;0A uga dapa% memperkirakan umlah per$usi karena daerah +ang mengalami

hipoper$usi memberikan gambaran hipodense.3

b" M- angiogra$i (M-A"

M-A uga %erbuk%i dapa% mengiden%i$ikasi lesi 6askuler dan oklusi lebih

a9al pada s%roke aku%. Sa+angn+a, pemerikasaan ini dan pemeriksaan M-

lainn+a memerlukan bia+a +ang %idak sediki% ser%a 9ak%u pemeriksaan +ang agak

panang. Pro%okol M- memiliki ban+ak kegunaan un%uk pada s%roke aku%.3

7" 5SG,


31/35

0ekanan darah : diper%ahankan pada %ingka% op%imal, dipan%au angan

sampai menurunkan per$usi o%ak

Gula darah : kadar gula +ang %inggi pada $ase aku% %idak boleh

di%urunkan se7ara dras%is, %eru%ama bila pasien memiliki diabe%es melli%us

kronis

alans 7airan : bila pasien dalam keadaan ga9a% a%au koma balans

7airan, elek%roli%, dan asam basa darah harus dipan%au

Penggunaan oba% un%uk memulihkan aliran darah dan me%abolisme o%ak +ang

menderi%a di daerah iskemi (ischemic penum!ra" masih menimbulkan perbedaan

pendapa%. >ba%4oba%an +ang sering dipakai un%uk menga%asi s%roke iskemik aku%:1

a" Mengembalikan reper$usi o%ak

1. 0erapi 0romboli%ik

Tissue plaminogen actiator (recom!inant t-%A) +ang diberikan

se7ara in%ra6ena akan mengubah plasminogen menadi plasmin +ai%u

enim pro%eoli%ik +ang mampu menghidrolisa $ibrin, $ibrinogen dan

pro%ein pembekuan lainn+a. Pada peneli%ian NNDS ("ational Institute o$

"eurological #isorders and &troke" di Amerika Serika%, r%4PA diberikan

dalam 9ak%u %ida lebih dari 3 am se%elah onse% s%roke, dalam dosis ,L

mgCkg (maksimal L mg" dan 1@ dari dosis %ersebu% diberikan se7ara

bolus B sedang sisan+a diberikan dalam %empo 1 am. 0iga bulan se%elah

pemberian r%4PA didapa%i pasien %idak mengalami 7a7a% a%au han+a

minimal.


32/35

>ba% ini menghamba% sklooksigenase, dengan 7ara menurunkan

sin%esis a%au mengurangi lepasn+a sen+a9a +ang mendorong adhesi seper%i

%hromboane A/. Aspirin merupakan oba% pilihan un%uk pen7egahan

s%roke. Dosis +ang dipakai berma7am4ma7am, mulai dari & mgChari, ?

mgChari samapi 1.3 mgChari. >ba% ini sering dikombinasikan dengan

dipiridamol. Aspirin harus diminum %erus, ke7uali bila %eradi reaksi +ang

merugikan. Konsen%rasi pun7ak %er7apai / am sesudah diminum. ;epa%

diabsorpsi, konsen%rasi di o%ak rendah. #idrolise ke asam salisila% %eradi

7epa%, %e%api %e%ap ak%i$. ka%an pro%ein plasma: &4?@. ak%u paro (hal$

time" plasma: ! am. Me%abolisme se7ara konugasi (dengan glu7uroni7

a7id dan gl+7ine". ba% ini bereaksi dengan

men7egah ak%i6asi pla%ele%, agregasi, dan melepaskan granul pla%ele%,

mengganggu $ungsi membran pla%ele% dengan penghamba%an ika%an$ibrinogen4pla%ele% +ang diperan%arai oleh ADP dan an%raksi pla%ele%4

pla%ele%. erdasarkan seumlah = s%udi %erapi %iklopidin, disimpulkan

bah9a e$ikasi %iklopidin lebih baik daripada plasebo, aspirin maupun

indo$en dalam men7egah serangan ulang s%roke iskemik.


33/35

Se%elah $ase aku% berlalu, sasarn pengoba%an di%i%ibera%kan pada %indakan

rehabili%asi penderi%a, dan pen7egahan %erulangn+a s%roke.1

-ehabili%asi

S%roke merupakan pen+ebab u%ama ke7a7a%an pada usia di a%as !& %ahun, maka

+ang paing pen%ing pada masa ini adalah upa+a memba%asi seauh mungkin

ke7a7a%an penderi%a, $isik dan men%al, dengan $isio%erapi, %erapi 9i7ara, dan

psiko%erapi.1

0erapi pre6en%i$

0uuann+a un%uk men7egah %erulangn+a a%au %imbuln+a serangan baru sroke,

dengan alan an%ara lain mengoba%i dan menghindari $ak%or4$ak%or resiko

s%roke seper%i:

Pengoba%an hiper%ensi

Mengoba%i diabe%es melli%us Menghindari rokok, obesi%as, s%ress, dll

erolahraga %era%ur1


34/35

BAB V

KESIMPULAN

S%roke non hemoragik dide$inisikan sebagai sekumpulan %anda klinik +ang

berkembang oleh sebab 6askular. Geala ini berlangsung /! am a%au lebih pada

umumn+a %eradi akiba% berkurangn+a aliran darah ke o%ak, +ang men+ebabkan 7a7a%

a%au kema%ian. S%roke iskemik sering diklasi$ikasin berdasarkan e%iologin+a +ai%u

%rombo%ik dan embolik. 5n%uk mendiagnosa sua%u s%roke iskemik diperlukan

anamnesis dan pemeriksaan $isik +ang men+eluruh dan %eli%i. Pemeriksaan +ang

menadi gold standarun%uk mendiagnosa s%roke iskemik adalah ;04s7an. Pen%ing

un%uk membedakan geala klinis s%roke hemoragik dan iskemik. ila %idak dapa%

dilakukan ;04s7an maka dpaa% dilakukan sis%em skoring un%uk mengeru7u%kan

diagnosa.

Se%elah dapa% di%egakkan diagnosis, perlu dilakukan %erapi segera agar %idak

%eradi iskemik lebih lanu%. Prinsip %erapi dari s%roke iskemik adalah perbaikan per$usi

ke o%ak, mengurangi oedem o%ak, dan pemberian neuropro%ek%i$.


35/35

DAFTAR PUSTAKA

1. $liah $, )us.ara , 0imoa +$, usang - ambaran umum tentang

gangguan peredaran darah otak- alam eds- "arsono- )apita elekta

&eurologi- 6disi ke72- 8ogakarta adjah #ada 9ni%ersit Press: 2;;5-

h-

laporan kasus stroke non hemoragik (2)(1).docx

Documents