Laporan Kasus

Skizofrenia HerbefrenikF 20.1

OlehNadiya Safitri I1A010036Sri Hayati Nufaliana I1A010038

Pembimbingdr. Yulizar Darwis, Sp.KJ

Bagian Ilmu Kedokteran JiwaFakultas Kedokteran UNLAM/RSUD UlinBanjarmasinJuni, 2014

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: Nn. YUsia: 25 tahun Jenis Kelamin: WanitaAlamat: Jl. Ir. PM NoorPendidikan: Tidak tamat tsanawiyahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamSuku: BanjarBangsa: Indonesia Status Perkawinan: MenikahTanggal Berobat: 12 Juni 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRIDiperoleh dari autoanamnesa pada tanggal 12 Juni 2014 pukul 15.00 WITA di Ruang nifas Gedung Tulip IIB RSUD Ulin Banjarmasin dan alloanamnesa dengan Ny., mertua pasien pada tanggal 12 Juni 2014, pukul 15.00 WITA di di Ruang nifas Gedung Tulip IIB RSUD Ulin Banjarmasin

A. KELUHAN UTAMA : Percobaan bunuh diri

KELUHAN TAMBAHAN:Sulit tidur Tidak ada tenaga, tidak ada semangat hidup.Nafsu makan menurun.B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAlloanamnesisIbu Autoanamnesis:Os mengaku sempat melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum obat ctm sebanyak 15 tablet kira-kira 4 bulan yang lalu. Os mengaku melakukannya karena saat itu sedang tertekan dan banyak pikiran. Perasaan tertekan dan banyak pikiran tersebut dirasakan os kira-kira dimulai sejak 1 tahun yang lalu yaitu ketika ayah os beristri lagi setelah 2 tahun ibu os meninggal. Os tidak ada masalah dengan keputusan tsb tetapi yang menjadi pikiran os adalah sikap ayah os berubah drastis setelah beristri lagi. Ayah os yang dulunya perhatian dengan anak-anaknya sekarang terkesan acuh dan tidak peduli lagi dengan anak-anaknya. Selain perubahan sifat tersebut, os juga tertekan oleh sifat ibu tirinya yang kasar dan sering membentak os di rumah. Kebetulan saat itu os masih tinggal satu rumah dengan orang tuanya. Selain masalah dengan orang tua, yang membuat os mulai menjadi banyak pikiran sejak 1 tahun lalu adalah suami os. Suami os mulai menjadi pemakai obat-obatan. Setelah sempat kepergok oleh os, suami os berjanji tidak akan memakai obat-obatan lagi tapi sampai sekarang kadang masih memakai. Sekitar 4 bulan yang lalu os hamil. Selama awal bulan kehamilan keluhan yang dirasakan os semakin banyak. Selain dari segi pikiran, os juga mulai sering muntah-muntah, nyeri perut, susah tidur, nafsu makan menurun dan cepat lelah. Tekanan di rumah juga semakin banyak yaitu dari ibu tiri os yang semakin sering membentak di rumah dan kadang menyinggung tentang os yang masih serumah dengan orang tua. Os kecewa dengan ayah os yang semakin acuh dan cuma berdiam diri tidak membela anak kandungnya padahal saat itu os sedang hamil. Os makin tidak semangat hidup dan akhirnya mencoba minum ctm 15 tablet sebagai suatu usaha bunuh diri. Saat melakukannya dan sebelum-sebelum ini os mengaku tidak ada mendengar bisikan-bisikan atau melihat hal-hal yang menyuruhnya melakukan hal tsb. Sejak 3 bulan lalu os pindah rumah dan tidak berkumpul lagi dengan orang tua os. Setelah pindah rumah tsb, keluhan susah tidur os makin meningkat sampai sekarang. Dalam sehari os rata-rata cuma tidur selama 3 jam. Os merasa cemas karena sering sendirian di rumah saat suami bekerja. Os cuma tinggal berdua dengan anak pertama os yang berusia 2tahun 8bulan. Saat ini usia kandungan os sudah sekitar 36 minggu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Os tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran Os tidak ada riwayat kejang

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat Antenatal dan PrenatalRiwayat os selama masih dalam kehamilan dan menjelang kehamilan susah untuk digali lebih dalam karena ibu kandung os sudah meninggal dan tidak ada keluarga yang mengetahui kondisi tersebut2. Infancy (0 - 1,5 tahun) Basic Trust vs. MistrustTumbuh kembang normal seperti bayi seusianya. Tidak ada riwayat demam tinggi dan kejang pada os. Os tidak ada keterlambatan dalam bicara dan berjalan.3. Early Childhood (1,5 3 tahun) Autonomy vs. Shame & DoubtOs berperilaku seperti anak normal seusianya. Tidak hiperaktif dan masih merespon saat diberi stimulus oleh lingkungan sekitarnya,

4. Preschool Age (3 6 tahun) Inisiative vs. GuiltOs berteman baik dengan teman di lingkungan rumah os. Os sering bermain dengan mainan os. 5. School Age (6 12 tahun) Industry vs. InferiorityOs mulai bersekolah di SD pada usia 6 tahun. Os tidak pernah tinggal kelas. Os juga tidak pernah bermasalah dengan teman SD ataupun gurunya.6. Adolescence (12 20 tahun) Identity vs. Role DiffusionOs tidak melanjutkan pendidikan dan juga tidak bekerja. Os Cuma di rumah. Sosialisasi dengan tetangga masih terjaga baik.7. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir os cuma sampai kelas 2 akhir Tsanawiyah. Menurut os, os berhenti sekolah karena memang kemaunnya. Bukan karena masalah biaya dan lain-lain. 8. Riwayat PekerjaanSetelah berhenti di tsanawiyah, os Cuma duduk dirumah dan tidak nekerja. Os sempat bekerja di salah satu toko handphone pada tahun 2013 tapi kemudian berhenti karena gaji yang kecil padahal pulangnya sampai malam. 9. Riwayat PerkawinanOs 2x menikah. Pertama pada tahun 2008, dari sini dikaruniai seorang anak. Bercerai karena msalah sering cek-cok. Os kemudian menikah lagi pada tahun 2013 dan saat ini sedang hamil oleh suami saat ini.

C. RIWAYAT KELUARGA

Herediter (-) Keterangan : = Pasien = Laki-laki = Wanita = Meninggal

Di keluarga os, tidak ada yang menderita penyakit gangguan jiwa.

D. RIWAYAT SITUASI SEKARANGSetelah pindah rumah tsb, keluhan susah tidur os makin meningkat sampai sekarang. Dalam sehari os rata-rata cuma tidur selama 3 jam. Os merasa cemas karena sering sendirian di rumah saat suami bekerja. Os cuma tinggal berdua dengan anak pertama os yang berusia 2tahun 8bulan.

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYAOs kecewa dengan ayahnya karena tidak peduli lagi dengan anak-anaknya. Os sempat merasa tidak semangat hidup dan lebih baik mati. Walaupun masih berat dan terkadang banyak pikiran muncul, saat ini os sudah yakin bahwa yang pernah terjadi itu salah dan ingin tetap menjalani hari-hari seperti biasa. Saat ini os cemas karena sering sendirian di rumah saat suami kerja padahal sedang hamil.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum1. PenampilanOs dirawat inap dan terbaring di ranjang dengan infus ditangan. Wajah os sesuai usia tapi terlihat murung. Os terlihat lesu dan kadang kadang merasa mual akibat hamilnya. Os tampak terawat dan memakai baju baby doll atasan warna orange serta sarung batik warna coklat. Os kooperatif terhadap pemeriksa. Os masih mampu menyebutkan nama sendiri dan menjawab setiap pertanyaan dengan wajar. Selama anamneis masih terdapat kontak mata tapi os lebih sering memandang ke bawah. Pembicaraan os lancar tapi suaranya pelan. Pada saat ditanya alasan berhenti sekolah os sempat terdiam sebentar, menunduk dan kemudian menjawab tidak ada alasan khusus tapi cuma memang karena sudah tidak mau lagi.2. KesadaranCompos mentis (E4 V5 M6)3. Perilaku dan aktivitas psikomotorHipoaktif4. PembicaraanLancar dan kooheren tapi suaranya pelan.5. Sikap terhadap pemeriksaKooperatif6. Kontak psikisKontak ada, wajar, dan dapat dipertahankan.

Keadaan Afektif, Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati7. Afek: Hipothym, Sedih8. Ekspresi Afektif: Murung9. Keserasian: Appropriate10. Empati: Dapat dirabarasakan

Fungsi Kognitif11. Intelegensi dan pengetahuan umum: IQ normal12. Daya konsentrasi : Baik13. Orientasi: Waktu: Baik Tempat: Baik Orang: Baik Situasi: Baik14. Daya Ingat: Segera: Baik Jangka Pendek: Baik Jangka Panjang: Baik15. Pikiran abstrak: Baik16. Bakat kreatif: sulit dievaluasi17. Kemampuan menolong diri sendiri: Dapat menolong diri sendiri

Gangguan PersepsiHalusinasi auditorik/visual/olfaktorik/gustatorik/taktil: (-)Ilusi: (-)Depersonalisasi / derealisasi : (-)

B. Proses Pikir1. Arus Pikira. Produktivitas: dalam batas normalb. Kontinuitas : dalam batas normalc. Hendaya berbahasa: tidak ditemukan2. Isi Pikir: a. Preokupasi: dalam batas normalb. Gangguan Isi Pikir : tidak ditemukan

C. Pengendalian ImpulsTerkendali

D. Daya Nilai1. Daya nilai sosial: dalam batas normal2. Uji daya nilai: dalam batas normal3. Penilaian realitas: Riwayat terganggu.

E. TilikanTilikan 4 : Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak memahami penyebab sakitnya. F. Taraf dapat dipercayaDapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT1. Status InternusKeadaan Umum: Tampak sakit sedangTanda Vital: Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi: 82 X/menit Respirasi: 20 X/menit Suhu: 36,3 oCBentuk badan: KurusKulit : sawo matang, tidak sianosis, turgor cepat kembali, kelembaban cukup, tidak anemis.Kepala: Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterik, pupil isokorHidung : Bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada sekretMulut : Bentuk normal dan simetris, mukosa bibir terlihat kering.Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah beningThoraks: Inspeksi: Simetris, tidak ada retraksi dinding dadaPalpasi: Fremitus raba simetris kanan dan kiriPerkusi: Cor : batas jantung normal Pulmo : sonorAuskultasi: Cor : S1=S2 tunggal, murmur (-)Pulmo : Vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)Abdomen:Inspeksi: CembungAuskultasi: Peristaltik usus normalPalpasi : Hepar/Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Perkusi: Timpani, asites (-), nyeri ketuk (-) Ektremitas: pergerakan bebas, tidak ada edema atau atrofi, tidak ada tremor.2. Status Neurologis :Nervus I-XII: tidak ada kelainanGejala rangsang meningeal: tidak adaGejala TIK meningkat: tidak adaRefleks fisiologis: normalRefleks patologis: tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Os mulai mengalami perubahan perilaku sejak os berada di kelas 6 SD Gejala psikosis Mengamuk Bebicara sendiri Higiene personal buruk Mondar-mandir sendiri Diam dan tidak mau menjawab saat ditegur dan diberikan pertanyaan. Os baru keluar dari RSJD Sambang Lihum tanggal 28 Mei 2014Pemeriksaan Psikiatri : Perilaku dan aktifitas psikomotor : Hiperaktif Kontak psikis : ada , tidak wajar dan sulit dipertahankan Pembicaraan : sulit dievaluasi Afek : tumpul Ekspresi afektif : datar, terlihat bingung Konsentrasi : sulit dievaluasi Daya ingat segera : sulit dievaluasi Daya nilai sosial : sulit dievaluasi Uji Daya nilai : sulit dievaluasi Preokupasi : sulit dievaluasi Gangguan pikiran : sulit dievaluasi Produktivitas : sulit dievaluasi Kontinuitas: sulit dievaluasi Penilaian realita : terganggu Tilikan : Derajat 1 Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: Skizofrenia Herbrefrenik (F 20.1)Aksis II: noneAksis III: none Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosialAksis V: GAF SCALE 30-21 (Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang)

VII. PROGNOSISDiagnosis penyakit: ad malamPerjalanan penyakit: ad bonamCiri kepribadian: dubiaRiwayat herediter: ad bonamUsia saat menderita: ad malamPola keluarga: ad bonamPendidikan: ad malamAktivitas pekerjaan: ad malamEkonomi: dubiaLingkungan sosial: dubiaOrganobiologi: ad bonamPengobatan psikiatri: ad bonamKesimpulan: Dubia ad malam

VIII. RENCANA TERAPIPsikoterapi: support terhadap penderita dari keluarga. Keluarga harus mengawasi dan memperhatikan jadwal os minum obat. Keluarga juga harus sering mengajak os berinteraksi sehingga os dapat mengeluarkan perasaan os secara lebih terbuka. Keluarga dianjurkan untuk mengadakan aktivitas bersama, sehingga os tidak mengasingkan diri lagi, dan dapat lebih bisa bergaul dengan orang lain. Keluarga juga harus didukung dan diberikan penjelasan tentang penyakit os, sehinggga keluarga bisa merawat os dengan baik dan benarTerapi Religi: pasien harus diajarkan untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan, lebih sering ke pengajian untuk menambah ilmu keagamaanRehabilitasi : memberi kegiatan kepada penderita yang sesuai bakat dan minatnya agar membantu memepercepat penyembuhan.Psikofarmaka: Chlorpromazin tablet 100 mg 3x1 Haloperidol tablet 5 mg 3x1 Risperidone 3 x 2 mg Inj. Lodomer 1 amp (i.m)

IX. DISKUSIBerdasarkan hasil anamnesa serta pemeriksaan status mental, dan merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III, diagnosis penderita dalam kasus ini mengarah ke skizofrenia dan dapat didiagnosa dengan skizofrenia herbefrenik (F.20.1). Skizofrenia adalah satu istilah untuk beberapa gangguan yang ditandai dengan kekacauan kepribadian, distorsi terhadap realitas, ketidakmampuan untuk berfungsi dalam kehidupan sehari-hari. Perasaan dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya, waham/delusi dan gangguan persepsi. Umumnya gangguan ini muncul pada usia yang sangat muda, dan memuncak pada usia antara 25-35 tahun. Gangguan yang muncul dapat terjadi secara lambat atau datang secara tiba-tiba pada penderita yang cenderung suka menyendiri yang mengalami stress. Skizofrenia hebefrenik disebut disorganized type atau kacau balau yang ditandai dengan inkoherensi, afek inappropriate, perilaku dan tertawa kekanak-kanakan, yang terpecah-pecah, dan perilaku aneh seperti menyeringai sendiri, menunjukkan gerakan-gerakan aneh, mengucap berulang-ulang dan kecenderungan untuk menarik diri secara ekstrim dari hubungan sosial.Pedoman diagnostik untuk Skizofrenia menurut PPDGJ III, antara lain:Harus ada sedikitnya satu gejala berikut yang sangat jelas(dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas). Gejala-gejala tersebut ialah:a. - thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda ; atau - thought insertion or withdrawal = isi yang asing dan luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan - thought broadcasting= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya; b.- delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau - delusion of passivitiy = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya = secara jelas merujuk kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus); - delusional perception = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat; Halusinasi auditorikc. Halusinansi auditorikd. Waham-waham menetap jenis lainnya.Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini : Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan Perilaku katatonik Gejala-gejala negatif. Adanya gejala tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan, dan harus ada perubahan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa prilaku pribadi (personal behavior). Pedoman diagnosis secara umum untuk skizofrenia pada penderita ini telah terpenuhi yaitu ditemukannya perilaku gaduh gelisah dan gejala-gejala negatif pada penderita berupa bicara yang jarang, respon emosional yang tumpul, penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial. Gejala-gejala tersebut telah berlangsung selama kurang lebih 1 bulan yang lalu.Pengelompokan tipe skizofrenia itu dapat dilihat dari gejala yang paling menonjol (dominan) disamping gejala umum yang mendasari skizofrenia itu sendiri, misalnya pada skizofrenia hebefrenik gejala yang menonjol adalah perilaku kekanak-kanakan, pada skizofrenia katatonik gejala yang menonjol adalah kekakuan motorik (otot alat gerak), pada skizofrenia paranoid gejala yang menonjol adalah waham dan pada skizofrenia residual yang menonjol adalah gejala negatif. Ganguan jiwa skizofrenia adalah salah satu penyakit yang cenderung berlanjut (kronis, menahun). Oleh karenanya terapi pada skizofrenia memerlukan waktu relatif lama berbulan bahkan bertahun, Hal ini dimaksudkan untuk menekan sekecil mungkin kekambuhan (relapse). Terapi yang dimaksud meliputi terapi dengan obat-obatan anti Skizofrenia (psikofarmaka), psikoterapi, terapi psikososial, dan terapi psikorelegius.Tujuan umum pengobatan adalah mengurangi keparahan gejala kegilaan, mencegah kekambuhan dari masa timbulnya gejala dan hal-hal yang berkaitan dengan kemunduran fungsi, dan memberikan dukungan untuk mencapai taraf hidup yang terbaik. Obat antipsikosis, aktivitas rehabilitasi dan komunitas pendukung, dan psikoterapi adalah tiga komponen utama dalam pengobatan.Terapi yang direncanakan untuk pasien ini adalah psikotropika yaitu Chlorpromazin, Haloperidol, Risperidone, dan Lodomer. Chlorpromazin dengan dosis 3x100 mg digunakan sebagai antipsikosis dengan efek sekunder berupa sedasi kuat, untuk mengatasi gelisah dan susah tidur. Efek primer obat ini memerlukan waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal. Haloperidol merupakan obat antipsikosis tipikal dari golongan butyrophenone. Haloperidol seing menimbulkan gejala ekstrapiramidal, salah satunya adalah sindrom parkinson. Sehingga, jika muncul gejala-gejala dari sindrom tersebut seperti tremor, bradikinesia, dan rigiditas, maka dapat diberikan Trihexypenidyl 3-4 x 2 mg/ hari atau Sulfas Atropin 0,50-0,75 mg (im). Lodomer 1 amp digunakan untuk menghilangkan gejala psikotik atipikal. Risperidone juga merupakan antipsikosis atipikal yang digunakan untuk mengatasi gejala negatif yang muncul pada pasien.Hipotesis terjadinya sindrom psikosis diduga berkaitan dengan aktivitas neurotransmitter dopamine yang meningkat (hiperaktivitas sistem dopaminergik sentral). Sehingga, mekanisme kerja obat anti psikosis adalah memblokade dopamin pada reseptor pasca sinaptik pada neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonistsi) sehingga efektif untuk gejala positif. Sedangkan obat anti psikosis atipikal disamping berafinitas terhadap Dopamine D2 Receptors juga terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors (Serotonin-dopamine antagonist), sehingga efektif juga untuk gejala negatif.Salah satu efek samping dari obat antipsikosis adalah hepatotoksik, sehingga disarankan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT), selain dapat dilihat dari pemeriksaan fisik, seperti tanda ikterik dan palpasi hepar.Selain menggunakan psikofarmaka, terapi pada pasien ini dapat dilakukan dengan cara psikoterapi berupa terapi keluarga dan masyarakat agar bisa menerima keadaan penderita dengan tidak menimbulkan stressor-stressor baru, melainkan dapat menciptakan suasana yang kondusif untuk kesembuhan penderita. Psikoterapi dan rehabilitasi merupakan penatalaksanaan gangguan jiwa lanjutan yang sudah tenang bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental, mempertahankan kontrol diri dan mengembalikan keseimbangan adaptatif. Disini, peran keluarga dan masyarakat sangat penting dalam membantu kesembuhan pasien. Prognosis untuk skizofrenia hebefrenik sama dengan skizofrenia tipe lainnya, prognosisnya pada umumnya kurang begitu menggembirakan. Sekitar 25% pasien dapat kembali pulih dari episode awal. Sekitar 25% tidak akan pernah pulih dan perjalanan penyakitnya cenderung memburuk. Sekitar 50% berada diantaranya, ditandai dengan kekambuhan periodik dan ketidakmampuan berfungsi dengan efektif kecuali untuk waktu yang singkat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001

2. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press, 2009.3. Kusumawardhani AAAA, Husain AB, Adikusuma A, et al. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: FK UI. 4. Sinaga Banhard Rudyanto. 2AA7. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

5. Kaplan, HI, Sadock BJ, Skizofrenia, In :Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition,2007.

11