laporan pendahuluan luka bakar.docx

7/23/2019 LAPORAN PENDAHULUAN luka bakar.docx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pendahuluan-luka-bakardocx 1/33

LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN

COMBUSTIO

BAB I

KONSEP DASAR LUKA BAKAR

A. PENGERTIAN

1. Luka bakar adalah luka yang disebabkan leh kn!ak dengan suhu !ingi se"er!i a"i# air "anas# lis!rik# bahan

ki$ia dan radiasi %uga leh sebab kn!ak dengan suhu rendah. &'ans%er# Ari(. )*** + ,-/.

). Luka bakar da"a! !i$bul karena kuli! !er"a%an ke suhu !inggi# syk lis!rik a!au bahan ki$ia &0rin# Elisabe!h#

2. )*** + /.

,. Luka bakar $eru"akan luka yang disebabkan leh ber"indahnya energi dari su$ber "anas ke !ubuh &E(endy#

0ris!an!ik # )*** + /.

3. Luka bakar adalah luka yang disebabkan leh !rans(er energi dan su$ber "anas ke !ubuh. &4runer and Sudar!#

)*** + 5, /.

. Luka bakar adalah kerusakan a!au kehilangan %aringan yang disebabkan kn!ak dengan su$ber "anas se"er!i

a"i# air "anas# bahan ki$ia# lis!rik# dan radiasi & 'ena%a!# )**1/.

Da"a! disi$"ulkan baha luka bakar adalah luka yang disebabkan leh kn!ak dengan suhu !ingi se"er!i

a"i# air "anas# lis!rik# bahan ki$ia dan radiasi yang $eni$bulkan kerusakan kuli!.

4. ETIOLOGI

Penyebab luka bakar $enuru! .in(6seha!.7$ yai!u+

1.

Suhu !inggi). A"i

,. Air "anas

3. Lis!rik

. Pe!ir

-. Asa$ dan basa kua!

Penyebab luka bakar se7ara u$u$ yai!u+

1. Kn!ak dengan nyala a"i8

). Kn!ak dengan bahan 7air9"ada! yang "anas8

,. Kn!ak dengan bahan ki$ia8

3. Kn!ak dengan arus lis!rik yang :l!asenya !inggi8 dan

. Sinar ul!ra:ile! &senga!an $a!ahari/.

C. Fase Luka Bakar

1. Fase akut.

Disebu! sebagai (ase aal a!au (ase syk. Dala$ (ase aal "enderi!a akan $engala$i an7a$an

gangguan airay &%alan na(as/# bre!hing &$ekanis$e berna(as/# dan 7ir7ula!in &sirkulasi/. ;angguan airay

!idak hanya da"a! !er%adi segera a!au bebera"a saa! se!elah !erbakar# na$un $asih da"a! !er%adi bs!ruksi saluran

"erna(asan akiba! 7edera inhalasi dala$ 3<65) %a$ "as7a !rau$a. 0edera inhalasi adalah "enyebab ke$a!ian

u!a$a "enderia! "ada (ase aku!.

Pada (ase aku! sering !er%adi gangguan kesei$bangan 7airan dan elek!rli! akiba! 7edera !er$al

yang berda$"ak sis!e$ik.

http://www.info-sehat.com/

http://www.info-sehat.com/



). Fase sub akut.

4erlangsung se!elah (ase syk !era!asi. 'asalah yang !er%adi adalah kerusakan a!au kehilangan

%aringan akiba! kn!ak dengan su$ber "anas. Luka yang !er%adi $enyebabkan+

1. Prses in(la$asi dan in(eksi.

). Prble$ "enu!u"an luka dengan !i!ik "erha!ian "ada luka !elan%ang a!au !idak berba%u e"i!el luas dan a!au "ada

s!ruk!ur a!au rgan = rgan (ungsinal.

,. Keadaan hi"er$e!ablis$e.

,. Fase lanut.

>ase lan%u! akan berlangsung hingga !er%adinya $a!urasi "aru! akiba! luka dan "e$ulihan (ungsi

rgan6rgan (ungsinal. Prble$ yang $un7ul "ada (ase ini adalah "enyuli! beru"a "aru! yang hi"er!r"ik#

kleid# gangguan "ig$en!asi# de(r$i!as dan kn!rak!ur.

D. KLASIFIKASI1. 'enuru! Kedala$an Luka 4akar

Kedala

'an

2aringan yang

!erkena

Penyebab

yang

la?i$

Karak!eris!ik Nyeri Penye$buhan

Ke!ebalan

su"er(i7ial

&dera%a! @/

Kerusakan

e"i!el

$ini$al

Sinar $a!ahari Kering + !idak ada

le"uh# $erah "ink#

$e$u!ih dengan

!ekanan

Nyeri Seki!ar hari

Ke!ebalan

"ar!ial&dera%a!

@@A/

E"ider$is#

der$is$ini$al

Kila! + 7airan

hanga!

4asah + "ink a!au

$erah# le"uhsebagian $e$u!ih

Nyeri +

hi"eres!e!ik

Seki!ar )1 hari#

%aringan "aru!$ini$al

Ke!ebalan

"ar!ial

der$al

dala$

&dera%a!

@@4/

Keseluruhan

e"ider$is#

sebagian

der$is

4enda "anas#

nyala a"i# 7idera

radiasi

Kering + "u7a!#

berlilin# !idak

$e$u!ih

Sensi!i(

!erhada"

!ekanan

4erke"an%angan

$e$ben!uk

%aringan

hi"er!r(ik +

"e$ben!ukan

kn!rak!ur

Ke!ebalan

"enuh&dera%a! @@@/

Se$ua yang

di a!as dan bagian le$ak

subku!an

da"a!

$engenai

%aringan ika!#

!!# !ulang

Nyala a"i

berke"an%angan#lis!rik# ki$ia#

dan ua" "anas

Kuli! !erkelu"as

:as7ular# "u7a!kuning sa$"ai

7kla!

Sediki!

nyeri

Tidak da"a!

beregenerasisendiri +

$e$bu!uhkan

!andur kuli!

). Klasi(ikasi ke"arahan luka bakar $enuru! A$eri7a 4un Ass7ia!n &E((endi# 0ris!an!y )*** + 1< /

a. 0idera luka bakar $inr

1/ Luka bakar dengan LPTT B "ada rang deasa# u$ur 3* !ahun.)/ Luka bakar dengan LPTT 1* B "ada rang deasa# u$ur C 3* !ahun.



Paha kiri # -# <# <#

Tungkai baah kanan # -

Tungkai baah kiri # -

Kaki kanan ,# ,# ,# ,#

Kaki kiri ,# ,# ,# ,#

3. 'enuru! dera%a! ke"arahan luka bakar

a. 4era!

1/ Dera%a! @@ dengan luas C ) B.

)/ Dera%a! @@@ dengan luas C 1* B a!au !erda"a! di $uka# kaki dan !angan.

,/ Luka bakar di ser!ai !rau$a %alan na(as a!au %aringan lunak a!au (rak!ur.

3/ Luka akiba! lis!rik.

b. Sedang

1/ Dera%a! @@ dengan luas C 1 B

)/ Dera%a! @@@ dengan luas 1* B ke7uali di $uka# kaki dan !angan

7. Ringan

1/ Dera%a! @@ dengan luas ) B

)/ Dera%a! @@@ dengan luas )* B

. 'enuru! lkasi luka bakar

a. Luka bakar "ada ke"ala# leher# dan dada sering berkai!an dengan k$likasi "ul$nal.

b. Luka bakar "ada a%ah sering $enyebabkan abrasi krnea.

7. Luka bakar "ada !elinga sering $enyebabkan kndri!is auri7ular dan ren!an !erhada" in(eksi ser!a kehilangan %aringan lebih lan%u!.

d. Luka bakar "ada !angan dan "ersendian berda$"ak "ada ke7a7a!an (isik $ene!a".

e. Luka bakar "ada "erineal $e$bua! $udah !erserang in(eksi akiba! au!kn!a$inasi leh urin dan (eses.

(. Luka bakar sirku$(erensial eks!re$i!as da"ay $enyebabkan e(ek "enebalan "e$buluh darah dan $engarah

"adagangguan :as7ular dis!al.

g. Luka bakar sirku$(erensial !hrak da"a! $engarah "ada inadekua! eks"ansi dinding dada dan insu(isiensi

"ul$nal.

-. 'enuru! agen "enyebab luka bakar

4ebera"a agen "enyebab luka bakar yai!u !her$al# lis!rik#ki$ia# radiasi. Luka bakar dengan !rau$a inhalasi

da"a! dibagi dala$ , ka!egri &'eyer F Salber/ yai!u+a. Trau$a "anas "ada saluran na"as8

b. Trau$a ki$ia "ada saluran na"as dan "arenki$ "aru8 dan

7. Kera7unan ki$ia se7ara sis!e$ik.

5. 'enuru! usia krban luka bakar

Usia $e$"engaruhi ke"arahan dan keberhasilan dala$ "eraa!an luka bakar. Angka ke$a!ian !er%adi lebih

!inggi "ada anak6anak usia kurang dari 3 !ahun# !eru!a$a kel$"k usia *61 !ahun.

E. PAT!OFISIOLOGI

Luka disebabkan leh "er"indahan energi dari su$ber "anas ke !ubuh. Panas !ersebu! $ungkin di "indah $elalui kndisi a!au radiasi elek!r$agne!ik. Luka bakar diklasi(ikasikan sebagai luka bakar !her$al#



radiasi a!au luka bakar ki$iai kuli! dengan luka bakar akan $engala$i kerusakan "ada e"ider$is# der$is

$au"un %aringan S0 !ergan!ung (a7!r "enyebab dan la$anya kuli! kn!ak dengan su$ber "anas 9 "enyebabnya.

Dala$nya luka bakar akan $e$"engaruhi kerusakan gangguan in!ergri!as kuli! dan ke$a!ian sel = sel.

Luka bakar $engakiba!kan "eningka!an "er$eabili!as "e$buluh darah sehingga air# na!riu$# klrida

dan "r!ein !ubuh akan keluar dari dala$ sel dan $enyababkan !er%adinya ede$a yang da"a! berlan%u! "ada

keadaan hy":le$ia dan he$knsen!rasi.

Kehilangan 7airan !ubuh "asien luka bakar da"a! disebabkan bebera"a (a7!r+

1. Peningka!an $ineralkr!ikid

a. Re!ensi air# Na dan 0l

b. Ekskresi kaliu$

). Peningka!an "er$eabili!as "e$buluh darah

Keluarnya elek!rli! dan "r!ein dari "e$buluh darah.

,. Perbedaan !ekanan s$!i7 in!ra sel dan eks!ra sel

Kehilangan :lu$e 7airan akan $e$"engaruhi nilai nr$al 7airan dan elek!rli! !ubuh yang

selan%u!nya akan !erliha! "ada hasil "e$eriksaan labra!riu$. Luka bakar akan $engakiba!kan !idak hanya

kerusaka kuli!# !e!a"i %uga $e$"engarihi seluruh sys!e$ !ubuh sehingga $enun%ukan "erubahan reaksi

(isilgis sebagai res"n k$"ensasi !erhada" luka bakar. Pada "asien luka bakar yang luas &$ayr/# !ubuh !ak

$a$"u lagi un!uk $engk$"ensasi sehingga !i$bul berbagai $a7a$ k$"likasi.

4erbagai (a7!r da"a! $en%adi "enyebab luka bakar. 4era!nya luka bakar %uga di "engaruhi leh 7ara

dan la$anya kn!ak dengan su$ber "anas &$isalnya/ suhu benda yang $e$bakar# %enis "akaian yang !erbakar#

su$ber "anas a"i# air "anas# $inyak "anas# lis!rik# ?a! ki$ia# radiasi# kndisi ruangan saa! !er%adi kebakaran#

ruangan yang !er!u!u".>ak!r yang $en%adi "enyebab bera!nya luka bakar an!ara lain +

1. Keluasan luka bakar

). Kedala$an luka bakar

,. U$ur

3. Agen "enyebab

. >rak!ur a!au luka = luka yang $enyer!ai

-. Penyaki! yang diala$i !erdahulu se"er!i D'# %an!ung# gin%al dll

5. Obesi!as

<. Adanya !rau$a inhalasi

;. MANIFESTASI KLINIS

'ani(es!asi klinis yang da"a! diliha! berdasarkan dera%a! luka bakar &'ans%er +

)***/

1. ;rade @

a. 2aringan rusak hanya e"ider$is sa%a

b. Klinis ada rasa nyeri# arna ke$erahan

7. Adanya hi"eralgisia

d. Akan se$buh kurang lebih 5 hari

). ;rade @@

a. ;rade @@ a

1/ 2aringan luka bakar sebagian der$is.

)/ Klinis nyeri# arna lesi $erah 9 kuning.

,/ Klinis lan%u!an !er%adi bila basah3/ Tes %aru$ hi"er aligesia# kadang nr$al.



/ Su$ber $e$erlukan ak!u 5 = 13 hari

b. ;rade @@ b

)/ 2aringan rusak sa$"ai der$is di$ana hanya kelen%ar keringa! sa%a yang $asih u!uh.

,/ Klinis nyeri# arna lesi $erah 9 kuning.

3/ Tes %aru$ hi"er algisia .

/ Wak!u se$buh kurang lebih 13 = 1) hari

-/ Hasil kuli! "u7a!# $engkila"# kadang ada sika!rik

,. ;rade @@@

a. 2aringan yang seluruh der$is dan e"ider$is.

b. Klinis $iri" dengan grade @@ hanya kuli! bearna hi!a$ 9 ke7kla!an.

7. Tes %aru$ !idak saki!.

d. Wak!u se$buh lebih dari )1 hari.

e. Hasil kuli! $en%adi sikra!rik hi"er!r(i

H. KOMPLIKASI

K$"likasi yang sering diala$i leh klien luka bakar yang luas an!ara lain+

1. 4urn sh7k &sh7k hi":le$ik/

'eru"akan k$"likasi yang "er!a$a kali diala$i leh klien dengan luka bakar luas karena hi":le$ik yang

!idak segera dia!asi.

). Se"sis

Kehilangan kuli! sebagai "elindung $enyebabkan kuli! sanga! $udah !erin(eksi. 2ika in(eksi ini !elah $enyebar

ke "e$buluh darah# da"a! $engakiba!kan se"sis.

,. Pneu$nia

Da"a! !er%adi karena luka bakar dengan "enyebab !rau$a inhalasi sehingga rngga "aru !erisi leh gas &?a!6?a!

inhalasi/.

3. ;agal gin%al aku!

Kndisi gagal gin%al aku! da"a! !er%adi karena "enurunan aliran darah ke gin%al.

. Hi"er!ensi %aringan aku!

'eru"akan k$"likasi kuli! yang biasa diala$i "asien dengan luka bakar yang suli! di7egah# akan !e!a"i bias

dia!asi dengan !indakan !er!en!u.

-. Kn!rak!ur

'eru"akan gangguan (ungsi "ergerakan.

5. Dekubi!us

Ter%adi karena kurangnya $bilisasi "ada "asien dengan luka bakar yang 7enderung bedres! !erus.

'enuru! S$el!?er &)***/ +

1. 0urhing ul7er &ulkus 7urhing/

). Se"!ike$ia

,. Pneu$nia

3. ;agal %an!ung aku!

. De(r$i!as

-. Kn!rak!ur

5. Hi"er!r(i %aringan "aru!

<. Dekubi!us

. Syk sirkulasi

1*. Syndr$ k$"ar!e$en

11. @leus "arli!ik



1). De(isi! kalri "r!ein

1,. PEMERIKSAAN PENUN"ANG

a. Hi!ung darah lengka"

Peningka!an 'HT aal $enun%ukan he$knsen!rasi sehubung dengan "er"indahan a!au kehilngan 7airan.

Selan%u!nya $enurunnya Hb dan H! da"a! !er%adi sehubungan dengan kerusakan leh "anas !erhada"end!heliu$ "e$buluh darah.

b. Sel darah "u!ih

Leuksi! da"a! !er%adi sehubungan dengan kehilangan sel "ada sisi luka dan res"n in(la$asi !erhada" 7idera.

7. ;DA

Dasar "en!ing un!uk ke7urigaan 7idera inhalasi.

d. 0O Hbg

Peningka!an lebih dari 1 B $engindikasikan kera7unan 0O 7idera inhalasi.

e. Elek!rli! seru$

Kaliu$ da"a! $eningka! "ada aal sehubungan dengan 7idera %aringan 9 kerusakan SD$ dan "enurunan (ungsi

gin%al.

(. Na!riu$ urine rand$

Lebih besar dari )* 'EGL $engindikasikan kelebihan resusi!asi 7airan# kurang dari 1* 'EG 9 L $enduga

ke!idak adekua!an resusi!asi 7airan.

g. ;luksa seru$

Rasi albu$in 9 glbulin $ungkin !erbalik sehubungan dengan kehilangan "r!ein "ada ede$a 7airan.

h. Albu$in seru$

Peningka!an gluksa seru$ $enun%ukan res"n s!ress.

i. 4UN krea!inin

Peningka!an 4UN $enu%ukan "enuruna (ungsi6 (ungai gin%al.

%. Urine

Adanya albu$in# Hb dan $iglbulin $enun%ukan kerusakan %aringan dala$ dan kehilangan "r!ein.

k. >! ren!gen dada

Da"a! !a$"ak nr$al "ada "ans7a luka bakar dini $eski"un dengan 7idera inhalasi# na$un 7idera inhalasi yang

sesungguhnya akan ada "ada saa! "rgresi( !an"a (! dada.

l. 4rnk"i sera! "!ik

4erguna dala$ diagnsa luas 7idera inhalasi# hasil da"a! $eli"u!i ede$a# "erdarahan dan 9 !ukak "ada saluran

"erna(asan a!as

$. L" aliran :lu$e'e$berikan "engka%ian nn in:asi:e !erhada" e(ek 9 luasnya 7idera inhalasi

n. S7an "aru

'ungkin dilakukan un!uk $enen!ukan luasnya idera inhalasi

. EK;

Tanda iske$ia $ikardiak disri!$ia da"a! !er%adi "ada luka bakar lis!rik

". >! gra(i luka bakar

'e$berikan 7a!a!an un!uk "enye$buhan luka bakar selan%u!nya.

@. PENATALAKSANAAN

A. Resusi!asi A# 4# 0.

1/ Perna(asan+



a/ Udara "anas $uksa rusak ede$ bs!ruksi.

b/ E(ek !ksik dari asa"+ H0N# NO)# H0L# 4ensin iri!asi 4rnkhkn!riksi bs!ruksi gagal na(as.

)/ Sirkulasi+

gangguan "er$eabili!as ka"iler+ 7airan dari in!ra :askuler "indah ke eks!ra :askulerhi":le$i

rela!i( syk ATN gagal gin%al.

4. @n(us# ka!e!er# 0P# ksigen# Labra!riu$# kul!ur luka.

0. Resusi!asi 7airan 4a!er.

Deasa + 4a!er.

RL 3 77 44 B L49)3 %a$.

Anak+ %u$lah resusi!asi I kebu!uhan (aal+

RL + De!ran J 15 + ,

) 77 44 B L4.

Kebu!uhan (aal+

1 !ahun + 44 1** 77

1 = , !ahun + 44 5 77

, = !ahun + 44 * 77

diberikan < %a$ "er!a$a

diberikan 1- %a$ beriku!nya.

!ar# ke$ua+

Deasa + De!ran ** = )*** I DB 9 albu$in.

& ,6/ <* 44 gr9hr

1**

&Albu$in )B J gra$ 3 77/ 1 779$n!.

Anak + Diberi sesuai kebu!uhan (aal.

D. 'ni!r urine dan 0P.

E. T"ikal dan !u!u" luka

6 0u7i luka dengan sa:ln + Na0l *#B & 1 + ,* / I buang %aringan nekr!ik.

6 Tulle.

6 Sil:er sul(a dia?in !ebal.

6 Tu!u" kassa !ebal.

6 E:aluasi = 5 hari# ke7uali balu!an k!r.

>. Oba! = ba!an+

o An!ibi!ika + !idak diberikan bila "asien da!ang - %a$ se%ak ke%adian.

o 4ila "erlu berikan an!ibi!ika sesuai dengan "la ku$an dan sesuai hasil kul!ur.o Analge!ik + kua! &$r(in# "e!idine/

o An!asida + kalau "erlu

Se7ara sis!e$a!ik da"a! dilakukan langkah -0 yai!u 7l!hing# 7ling# 7leaning# 7he$"r"hylaksis#

7:ering anda 7$(r!ing. Pada "er!lngan "er!a$a da"a! dilakukan langkan 7l!hing dan 7ling selan%u!nya

dilakukan "ada (asili!as keseha!an . se7ara rin7i langkah - 0 yai!u +

1. 0l!hing adalah singkirkan se$ua "akaian yang "anas a!au !erbakar. 4ahan "akaian yang $ene$"el dan !ak

da"a! dile"askan $aka dibiarkan un!uk sa$"ai "ada (ase 7leaning

). 0ling adalah dinginkan daerah yang !erkena luka bakar dengan $enggunakan air $engalir sela$a )* $eni!#

hindari hi"!er$ia.& Penurunan suhu dibaah nr$al# !eru!a$a "ada anak dan rang !ua/. 0ara ini e(ek!i( sa$"ai dengan , %a$ se!elah ke%adian luka bakar. Selan%u!nya k$"res dengan air dingin & air sring digan!i agar



e(ek!i( !e!a" $e$berian rasa dingin/ sebagai analgesia & "enghilang rasa nyeri/ un!uk luka yang !erlkalisasi.

Penggunaan es !idak dibenarkan karena es $enyebabkan "e$buluh darah $engkeru! &:askn!riksi/ sehingga

%us!ru akan $e$"erbera! dera%a! luka dan resik hi"!er$ia. Luka bakar yang diakiba!kan lah ?a! ki$ia dan

luka bakar didaerah $a!a# "ana!alaksanaanya disira$ dengan air $engalir yang banyak sela$a 1 $eni! a!au

lebih#. 4ila "enyebab luka bakar beru"a bubuk# $aka singkirkan !erlebih dahulu dari kuli! baru disira$ air yang

$engalir

,. 0leaning adalah "e$bersihan dilakukan dengan ?a! anas!esi un!uk $engurangi rasa saki!. 2aringan yang sudah

$a!i dibuang sehingga "rses "enye$buhan akan lebih 7e"a! dan resik in(eksi berkurang

3. 0he$"r"hylaksis adalah "e$berian an!i !e!anus# da"a! diberikan "ada luka yang lebih dala$ dari su"er(i7ial

"ar!ial !hi7kness. Pe$berian 7rea$ sil:er sul(adia?il un!uk "enanganan in(eksi# da"a! deberikan ke7uali "ada

luka bakar su"er(i7ial. Pe$berian !ersebu! !idak bleh "ada a%ah# riaya! alergi sul(a# "ere$"uan ha$il# bayui

baru lahir# ibu $enyusui dengan bayi kurang dari ) bulan.

. 0:ering adalah "enu!u"an luka bakar dengan kasa# dilakukan sesuai dengan dera%a! luka bakar. Luka bakar

su"er(i7ial !idak "erlu di!u!u" dengan kasa a!au bahan lainya. Pe$balu!an luka & yang dilakukan se!elah

"endinginan/ ber!u%uan un!uk $engirangi "engeluaran "anas yang !er%adi akiba! hilangnya la"isan kuli!. Pasien

luka bakar %angan berikan $en!ega # $inyak# li a!au laru!an lainya# sehingga akan $engha$ba! "enye$buhan

dan $eningka!kan resik in(eksi.

-. 0$(r!ing da"a! dilakukan "e$berian ba!r "engurang rasa nyeri# beru"a "arase!a$l dan 7dein & PO6

"erral/ )* 6,* $g 9Kg# $r(in &1 6in!ra:ena/ *#1 $g9Kgdiberikan dengan dsis !i!rasiblus a!au $r(in &@'/

*#) $g9Kg.

BAB IIASU!AN KEPERA%ATAN LUKA BAKAR

A. PENGKA"IAN

1. Waan7ara

Tanyakan !en!ang +

a. Penyebab luka bakar &ki$ia# !er$al# lis!rik/.

b. Wak!u luka bakar &"en!ing karena kebu!uhan resusi!asi 7airan dihi!ung dari ak!u 7idera luka bakar# bahkan dari

ak!u !ibanya luka bakar# area !erbuka !er!u!u"/.

7. Adanya $asalah = $asalah $edis yang $enyer!ai.

d. Alergi &khususnya sul(a/ karena banyak an!i$ikrbial ka"i!al $engandung sul(a.

e. Tanggal !erakhir i$unisasi !e!anus.



(. Oba!6ba!an yang digunakan bersa$aan.

). Pe$eriksaan (isik

'enuru! Denges &)***# <*36<*-/ "engka%ian ada luka bakar $eli"u!i +

a. Ak!i:i!as9 @s!iraha!

Tanda +

1. Penurunan kekua!an# !ahanan

). Ke!erba!asan ren!an gerak "ada area yang saki!

,. ;angguan $asa !!# "erubahan !nus

b. Sirkulasi

Tanda &dengan 7ederaluka bakar lebih dari )* B APTT/

1. Hi"!ensi & sh7k /

). Penurunan nadi "eri(er dis!al "ada eks!re$i!as yang 7idera# :askn!riksi u$u$ dengan kehilangan nadi# kuli!

"u!ih dan dingin & Sh7k lis!rik/

,. Takikardi & Sh7k9 ansie!as9 nyeri /

3. Dis!ri!$ia& Sh7k lis!rik/.

. Pe$ben!ukan ede$a %aringan & se$ua luka bakar/

7. @n!egri!as eg

Tanda + ansie!as# $enangis# ke!ergan!ungan# $enyangkal# $enari diri#

$arah.

;e%ala + $asalah !en!ang keluarga# "eker%aan# keuangan# ke7a7a!an

d. Eli$inasi

Tanda +

1. Haluaran urune $enurun9 !ak ada sela$a (ase darura!# arna $ungkin hi!a$ ke$erahan bila !er%adi $iglubin#

$engindikasikan kerusakan !! dala$.

). Diuresis &se!elah keb7ran ka"iler dan $bilisasi 7airan kedala$ sirkulasi/

,. Penurunan bising usus9 !ak ada# khususnya "ada luka bakar ku!aneus lebih besar dari )* B sebagai s!ress

"enurunan $!ili!as9 "eris!al!i7gas!ri7

e. 'akanan 7airan

Tanda +

1. Ede$a %aringan u$u$

). Anreksia# $ual9 $un!ah

(. Neursensri

Tanda +

1. Perubahan rien!asi# a(ek# "erilaku

). Penurunan re(leks !endn dala$& RTD/ "ada 7edera eks!re$i!as

,. Ak!i(i!as ke%ang & sh7k lis!rik/3. Laserasi krneal# kerusakan re!inal# "enurunan ke!a%a$an "engliha!an & sh7k lis!rik/

. Ru"!ur $e$bran !i$"ani & sh7k lis!rik/

-. Paralisis & 7idera lis!rik "ada aliran ayara(/

;e%ala + area bebas# kese$u!an

g. Nyeri9 Kenya$anan

;e%ala + 4erbagai nyeri# 7n!h luka bakar dera%a! "er!a$a se7ara

eks!re$e sensi!i( un!uk disen!uh# di!ekan# gerakan udara dan "erubahan suhu# luka bakar ke!ebalan sedang

dera%a! dua sanga! nyeri# se$en!ara res"n "ada luka bakar dera%a! ke dua !ergan!ung "ada keu!uhan u%ung

syara(# luka bakar dera%a! !iga !idak nyeri

h. Perna(asan Tanda +



1. Serak# ba!uk $engi# "ar!ikel karbn dala$ s"u!u$# ke!idak$a$"uan dala$ $enelan sekresi ral# dan siansis#

indikasi inhalasi

). Penge$bangan !hraks $ungkin !erba!as "ada adanya luka bakar lingkar dada

,. 2alan na(as a!as s!ridr9 $engi &bs!ruksi sehubungan dengan laring s"as$e# ede$alaringeal/

3. 4unyi na(as + ge$eri7ik & ede$a "aru/# s!ridr & ede$a laringeal/ sekre! %alan na(as dala$ & rnkhi/

;e%ala + Terkurung dala$ ruang !er!u!u"# !er"a%an la$a &ke$ungkinan

7idera inhalasi

i. Kea$anan

Tanda +

1. Kuli! + u$u$ + des!ruksi %arngan dala$ $ungkin !idak !erbuk!i sela$a ,6 hari sehubungan dengan "rses

!r$bus $ikr:askuler "ada bebera"a luka

). Area kuli! !ak !erbakar $ingkin dingin a!au le$bab# "u7a! dengan "engisian ka"iler la$ba! "ada adanya

"enurunan 7urah %an!ung sehubungan dengan adanya kehilangan 7airan a!au s!a!us sh7k

,. 0idera a"i + !rerda"a! area 7idera 7a$"uran dala$# sehubungan dengan :ariase in!ensi!as "anas yang dihasilkan

bekuan !erbakar# bulu hidung gsng# $uksa hdung dan $ulu! kering# $erah +le"uh "ada (aring "s!erir#

ede$a lingkai $ulu! dan lingkar nasal

3. 0idera ki$ia + !a$"ak luka ber:ariasi sesuai agen "enyebab

. Kuli! $ungkin 7kla! kekuningan dengan !eks!ur se"er!i kuli! se$ak halus# le"uh# ulkus# nekrsis a!au

%aringan "aru !ebal. 0idera se7ara u$u$ lebih dala$ !a$"aknya se7ara "erku!an dan kerusakan %aringan da"a!

berlan%u! sa$"ai 5) %a$ se!elah 7idera

-. 0idera lis!rik + 7idera ku!aneus eks!ernal biasanya lebih sediki! dan baah nekrsis. Pena$"ilan luka ber:ariasi

da"a! $eli"u!i luka aliran $asuk9 keluar& eks"lsi(/ luka bakar dar hgerakan aliran "ada "rksi$al !ubuh

!er!u!u" dan luka bakar !er$al berhubungan dengan "akaian !erbakar.

,. Pe$eriksaan labra!riu$9diagns!i7

a. @DL

'engka%i he$kns!riksi.

b. Elek!rli! seru$

'ende!eksi kesei$bangan 7airan dan biki$ia.

7. ;DA dan sinar dada

'engka%i (ungsi "ul$nal# khususnya "ada 7idera inhalasi ua".

d. 4UN dan krea!inin

'engka%i (ungsi gin%al.

e. Urinalisis

'enun%ukkan $iglbin he$kr$egan $enandakan kerusakan !! "ada luka bakar.

(. 4rnksk"i'e$ban!u $e$as!ikan 7idera inhalasi asa".

g. Kagulasi

'e$eriksa (ak!r6 (ak!r "e$bekuan yang da"a! $enurun "ada luka bakar $asi(.

h. Kadar 0O seru$# $eningka! "ada 7idera inhala!r.

4. DIAGNOSA KEPERA%ATAN

'enuru! NANDA + )**6)**-

1. Nyeri aku! berhubungan dengan luka bakar# kerusakan %aringan.

). Kekurangan :lu$e 7airan berhubungan dengan "eningka!an "er$eabili!as "e$buluh darah.

,. Per(usi %aringan !idak e(ek!i( berhubungan dengan kera7unan 0O dan 7idera inhalasi.

3. Resik !inggi in(eksi berhubungan dengan 7idera luka bakar.



. Kerusakan in!egri!as kuli! berhubungan dengan kerusakan "er$ukaan kuli!.

-. Kerusakan $bili!as (isik berhubungan dengan gangguan neur$uskuler.

5. Resik !inggi !erhada" 7idera berhubungan dengan luka bakar.

0. INTER&ENSI

'enuru! NO0 + 15 dan N@0 + 1-

1. D @ + Nyeri aku! berhubungan dengan luka bakar# kerusakan %aringan .

Tu%uan + Se!elah dilakukan !indakan ke"eraa!an sela$a "rses

ke"eraa!an dihara"kan nyeri berkurang.

NO0 @ + Pain Le:el

Kri!eria Hasil +

a. 'ela"rkan nyeri# (rekuensi# dan la$a nyeri.

b. Psisi !ubuh "asien $elindungi nyeri.

7. TD# nadi# suhu dan res"irasi dala$ ba!as nr$al.

@ndi7a!r Skala +

1 + Tidak $elakukan

) + 2arang $elakukan

, + Kadang $elakukan

3 + Sering $elakukan

+ Selalu $elakukan

NO0 @@ + Pain 0n!rl.

Kri!eria Hasil +

a. 'engungka"kan (ak!r "enyebab !i$bulnya nyeri.

b. 'a$"u $engn!rl nyeri & !ahu "enyebab nyeri# $a$"u $enggunakan !ekhnik nn (ar$aklgi un!uk

$engurangi nyeri# $en7ari ban!uan /.

7. 'ela"rkan baha nyeri berkurang dengan $ana%e$en nyeri

d. 'a$"u $engenal nyeri & skala # in!ensi!as # (rekuensi dan !anda nyeri /.

e. 'enya!akan rasa nya$an se!elah nyeri berkurang.

@ndi7a!r Skala +

1 + Tidak $elakukan




+ Selalu $elakukan

NO0 @@@ + 0$(r! Le:el.

Kri!eria Hasil +

a. 'ela"rkan kndisi yang nya$an.

b. eks"resi "uas !erhada" "engendalian nyeri.

@ndi7a!r Skala +

1 + Tidak $elakukan




+ Selalu $elakukan

N@0 @ + i!al Sign 'ni!r.

@n!er:ensi +



a. 'ni!r TD# nadi# suhu dan res"irasi.

b. @den!i(ikasi adanya "erubahan TT.

7. 0ek se7ara "eridik TT "asien.

N@0 @@ + Pain 'anage$en!.

@n!er:ensi +

a. Ka%i se7ara k$"rehensi( !en!ang nyeri# $eli"u!i + lkasi# karak!eris!ik# dan nse!# durasi# (rekuensi# kuali!as#

in!ensi!as 9 bera!nya nyeri# dan (a7!r6 (a7!r "redis"sisi.

b. Obser:asi isyara! =isyara! nn :erbal dari ke!idaknya$anan # khususnya dala$ ke!idak$a$"uan un!uk

berk$unikasi se7ara e(ek!i(.

7. ;unakan k$unikasi !era"eu!ik agar "asien da"a! $engeks"resikan nyeri

d. An%urkan "enggunaan !ekhnik nn (ar$aklgi &e+ relaksasi# guided i$agery# !era"i $usik# dis!raksi#a"likasi

"anas6dingin# $asase# dll/.

e. 4erikan anelge!ik un!uk $engurangi nyeri .

N@0 @@@ + En:irn$en!al $anage$en!.

@n!er:ensi +

a. 0egah !indakan yang !idak dibu!uhkan.

b. Psisikan "asien "ada "sisi yang nya$an.

). D @@ + Kekurangan :lu$e 7airan berhubungan dengan "eningka!an

"er$eabili!as "e$buluh darah.


ke"eraa!an dihara"kan :lu$e 7airan adekua!.

NO0 + >luid 4alan7e

Kri!eria Hasil +

a. 'e$"er!ahankan urine u!"u! sesuai dengan usia dan 44# 4% urine nr$al# HT

nr$al.

b. TD# nadi# suhu !ubuh dala$ ba!as nr$al.

7. Tidak ada !anda# dehidrasi# als!isi!as !urgr kuli! baik# $e$brane $uksa le$bab# !idak ada rasa haus yang

berlebihan.

@ndi7a!r skala +

1 + Tidak "ernah $enun%ukkan.

) + 2arang $enun%ukkan

, + Kadang $enun%ukkan

3 + Sering $enun%ukkan + Selalu $enun%ukkan

N@0 + >luid 'anage$en!

@n!er:ensi +

a. Per!ahankan 7a!a!an in!ake dan u!"u! yang akura!.

b. 'ni!r s!a!us hidrasi &kele$baban $e$bran $uksa# nadi adekua!# !ekanan darah r!s!a!ik/.

7. 'ni!r TT.

d. 2aga keakura!an "e$asukan dan "engeluaran.

e. Klabrasi "e$berian 7airan @.

,. D @@@ + Per(usi %aringan !idak e(ek!i( berhubungan dengan kera7unan 0O dan 7idera inhalasi.



Tu%uan +Se!elah dilakukan !indakan ke"eraa!an sela$a "rses

ke"eraa!an dihara"kan "er(usi %aringan e(ek!i(.

NO0 + 'enun%ukkan "er(usi %aringan 8 Peri(er.

Kri!eria Hasil +

a. Kuli! u!uh.

b. Warna nr$al.

7. Suhu eks!re$i!as hanga!.

d. Tidak ada nyeri eks!re$i!as yang !erlkalisasi.

e. >ungsi !! u!uh.

@ndi7a!r Skala +

1 + Tidak "ernah $enun%ukkan



3 + Sering $enun%ukkan

+ Selalu $enun%ukkan

N@0 + Pena!alaksanaan sensasi "eri(er.

@n!er:ensi +

a. 'e$ini$alkan "e$7egahan rasa !idak nya$an "ada "asien dengan "erubahan sensasi.

b. Pan!au "erbedaan ke!a%a$an9!u$"ul dan "anas 6 dingin "eri(er/.

7. Pan!au "eris!esia# kesbas# kese$u!an# hi"eres!ia dan hi"es!esia.

d. Pan!au !r$b"lebi!is dan !r$bsis :ena "r(unda.

e. Pan!au "sisi bagian !ubuh saa! $andi# duduk# berbaring a!au $engubah "sisi.

3. D @ + Resik !inggi in(eksi berhubungan dengan 7idera luka bakar.


ke"eraa!an dihara"kan !idak !er%adi in(eksi "ada "asien.

NO0 @ + Risk De!e7!in

Kri!eria Hasil +

a. 'engiden!i(ikasi (ak!r yang da"a! $eni$bulkan resik.

b. $en%elaskan ke$bali !anda dan ge%ala yang $engidikasi resik in(eksi.

7. 'enggunakan su$ber dan "elayanan keseha!an un!uk $enda"a!kan

in(r$asi.

@ndi7a!r Skala +

1 + Tidak "ernah dilakukan

) + 2arang dilakukan

, + Kadang dilakukan3 + Sering dilakukan

+ Selalu dilakukan

NO0 @@ + Risk 0n!rl

a. 'e$benarkan (a7!r6 (a7!r resik.

b. 'e$ni!r (a7!r resik dari lingkungan.

7. 'e$ni!r "erilaku yang da"a! $eningka!kan (ak!r resik.

d. 'erubah gaya hidu" un!uk $engurangi (ak!r resik.

e. 'e$ni!r dan $engungka"kan s!a!us keseha!annya.

(. 'e$bua! s!ra!egi dan $en%alankan s!ra!egi un!uk $engn!rl resik.

@ndi7a!r Skala +1 + Tidak "ernah dilakukan



) + 2arang dilakukan

, + Kadang dilakukan

3 + Sering dilakukan

+ Selalu dilakukan

N@0 @ + @n(e7!in Pr!e7!in.

@n!er:ensi +

a. 'ni!r sis!e$ik lkasi# !anda dan ge%ala in(eksi dan resik

!inggi in(eksi.

b. An%urkan "eningka!an (rekuensi is!iraha!.

7. An%urkan "eningka!an in!ake nu!risi.

d. 'ni!r a"akah "asien $udah !erkena in(eksi.

e. 'ni!r "eningka!an granulsi!# sel darah "u!ih.

(. 4a!asi "angun%ung yang $en%enguk "asien.

g. Ka%i (ak!r yang da"a! $eningka!kan in(eksi.

N@0 @@ + @n(e7!in 0n!rl.

@n!er:ensi +

a. 4ersihkan lingkungan dengan benar se!elah digunakan "asien.

b. A%arkan "asien 7ara $en7u7i !angan yang baik dan benar.

7. A%arkan ke"ada "asien dan keluarga !anda dan ge%ala in(eksi

dan ka"an harus $ela"rkannya ke "ihak "elayanan keseha!an.

d. Per!ahankan !ehnik islasi %ika di"erlukan.

e. 4a!asi "engun%ung %ika di"erlukan.

. D + Kerusakan in!egri!as kuli! berhubungan dengan kerusakan

"er$ukaan kuli! .

Tu%uan + Se!elah dilakukan !indakan ke"eraa!an sela$a "rses ke"eraa!an dihara"kan in!egri!as klien

ke$bali nr$al.

NO0 @ + Tissue @n!egri!y + Skin and 'u7us 'e$branes

Kri!eria Hasil +

a. @n!egri!as kuli! yang baik bisa di"er!ahankan.

b. Tidak ada luka 9 lesi "ada kuli!.

7. Per(usi %aringan baik.

d. 'enun%ukkan "e$aha$an dala$ "rses "erbaikan kuli! dan $en7egah !er%adinya 7edera berulang.

e. 'a$"u $elindungi kuli! dan $e$"er!ahankan kele$baban kuli! dan "eraa!an ala$i.

@ndi7a!r skala +

1 + Tidak "ernah $enun%ukkan.) + 2arang $enun%ukkan




NO0 @@ + Penye$buhan Luka 8 Tu%uan U!a$a.

Kri!eria Hasil +

a. Penya!uan kuli!.

b. Reslusi drainase dari luka9drain.

7. Reslusi "ada daerah seki!ar eri!e$a kuli!.

d. Reslusi dari bau luka.@ndi7a!r skala +



1 + Tidak "ernah $enun%ukkan.





N@0 @ + Pengaasan Luka

@n!er:ensi +

a. Pengu$"ulan dan analisa da!a "asien un!uk $e$"er!ahankan in!egri!as $e$bran $uksa dan kuli!.

b. Pe$bersihan# "e$an!auan dan "eningka!an "rses "enye$buhan luka.

7. @ns"eksi adanya ke$erahan# "e$bengkakan# !anda6!anda de(isiensi9 e(isiensi.

d. A%arkan angg!a keluarga a!au "e$beri asuhan !en!ang !anda kerusakan kuli! %ika di"erlukan.

N@0 @@ + Peraa!an Luka.

@n!er:ensi +

a. Pen7egahan dari k$"likasi luka dan "eningka!an "rses "enye$buhan luka.

b. @ns"eksi luka "ada se!ia" gan!i balu!an.

7. A%arkan "asien9angg!a keluarga !en!ang "rsedur luka.

d. Lakukan "e$i%a!an di seki!ar luka un!uk $erangsang sirkulasi.

e. Psisikan un!uk $enghindari ke!egangan "ada luka.

-. D @ + Kerusakan $bili!as (isik berhubungan dengan gangguan

neur$uskuler.


ke"eraa!an dihara"kan !idak !er%adi kerusakan $bili!as (isik#

"asien da"a! $elakukan ak!i:i!as se7ara nr$al.

NO0 @ + Tingka! 'bili!as.

Kri!eria Hasil +

a. Pergerakan sendi dan !!.

b. 'elakukan "er"indahan.

7. A$bulasi ber%alan.

d. 'enun%ukkan kesei$bangan "sisi !ubuh.

e. Pena$"ilan yang sei$bang.

(. Pena$"ilan "sisi !ubuh.

@ndi7a!r Skala +

1 + Tidak "ernah dilakukan sa$a sekali.

) + 2arang dilakukan.

, + Kadang dilakukan.3 + Sering dilakukan.

+ Selalu dilakukan.

N@0 @ + Peraa!an 4edres!.

a. A!ur "sisi !ubuh yang benar.

b. Ka%i alasan "asien bedres!.

7. 'ni!r kndisi kuli!.

d. 4erikan !e$"a! !idur yang !era"eu!ik.

e. Ubah "sisi !ubuh $ini$al ) %a$ berdasarkan %adal s"esi(ik.

N@0 @@ + La!ihan Tera"i Pergerakan.

a. A%arkan dan ban!u "asien dala$ "rses "er"indahan# $isal + duduk. b. Ru%uk ke ahli !era"i (isik un!uk "rgra$ la!ihan.



7. 4erikan la!ihan RO' ak!i(9"asi( un!uk $e$"er!ahankan

kekua!an dan ke!ahanan !!.

d. A%arkan !ehnik "er"indahan dan "ergerakkan yang sa$a.

e. Aasi seluruh kegia!an "asien dan ban!u ak!i:i!as yang di"erleh.

5. D @@ + Resik !inggi !erhada" 7idera berhubungan dengan luka bakar .


ke"eraa!an dihara"kan !idak !er%adi 7idera "ada "asien.

NO0 + Risk 0n!rl.

Kri!eria Hasil +

a. 'e$benarkan (a7!r resik.

b. 'erubah gaya hidu" un!uk $engurangi (a7!r resik.

7. 4er"ar!isi"asi dala$ $engiden!i(ikasi (a7!r resik.

d. 'e$an!au (a7!r resik "ribadi dan "errangan.

e. 'e$ni!r (a7!r resik dari lingkungan.

(. 'e$ni!r dan $engungka"kan s!a!us keseha!annya.

@ndi7a!r Skala +

1 + Tidak "ernah $enun%ukan

) + 2arang $enun%ukan

, + Kadang $enun%ukan

3 + Sering $enun%ukan

+ Selalu $enun%ukan

N@0 + >all Pre:en!in.

@n!er:ensi +

a. @den!i(ikasi s!a!us kgni!i( dan (isik "asien yang $ungkin $eningka!kan resik %a!uh.

b. @den!i(ikasi karak!eris!ik "asien yang ber"!ensial $eningka!kan resik %a!uh "ada "asien.

7. 'ni!r gerakan 6 gerakan yang !idak !era!ur &kesei$bangan# kele$ahan ak!u berak!i:i!as/.

d. 4an!u $enlng "asien ak!u ber"indah !e$a"!.

e. 4erikan sandal yang !idak li7in.

(. Orien!asikan ke"ada "asien ruangan yang di!e$"a!i.

g. A%arkan ke"ada "asien bagai$ana kalau %a!uh dan 7ara $e$ini$alkan !rau$a.

h. 4erikan 7ahaya yang !erang "ada $ala$ hari.

i. A%arkan ke"ada angg!a keluarga !en!ang (ak!r resik yang da"a! $eningka!kan %a!uh.

%. @ns!ruksikan "ada a"asien un!uk $e$anggil keluarga %ika ingin berak!i:i!as# %ika di"erlukan.

DAFTAR PUSTAKA

4runner and suddar!. &1<</. Textbook of Medical Surgical Nursing . Si!h Edi!in. Li""in7!! 0a$"any.

Philadel"ia. Hal. 1), = 1,)<.

0rin# Eli?abe!h 2. )***. Buku Saku Patofisiologi. 2akar!a + E;0

Denges# '.E. )***. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman ntuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan

Pasien! "disi #.2akar!a+E;0

Haraha"# ' . )***. $lmu Pen%akit Kulit . 2akar!a + Hi"kra!is.

2hnsn#'arin#dkk. 15. $owa &utcomes Pro'ect Nursing (lassification )N&(* "disi +. S!. Luis #'issuri 8 'sby



'ans%er# Ari(. )***. Kapita Selekta Kedokteran! "disi # ,ilid +. 2akar!a + E;0

'7 0lskey# 2anner. 1- . @a $nter-ention Pro'ect Nursing $nter-ention (lassification )N$(* "disi +. Wes!line

@ndus!rial Dri:e# S!. Luis +'sby

San!sa#4udi .)**6 )**-. .iagnosa Keperawatan NAN.A .2akar!a + Pri$a 'edika

S$el!?er# S.0. )**1. Buku A'ar Keperawatan Medikal Bedah Brunner andSudath! "disi /! 0olume #1 2akar!a + E;0

S$el!?er# S.0 dan 4are# 4.;. )**). Buku A'ar Keperawatan Medikial Bedah Brunner and Sudath! "disi /. 2akar!a + E;0

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubaha

n

Tingkatan hipovolemik

( s/d 48-72 jam pertama)

Tingkatan diuretik

(12 jam 18/24 jam

pertama)

!ekanisme "ampak dari!ekanisme "ampak dari

Pergeseran

cairan

ekstraseluler.

Vaskuler ke

insterstitial.

Hemokonsentr

asi oedem

pada lokasi

luka bakar.

Interstitial ke

vaskuler.

Hemodilusi.

Fungsi renal. Aliran darah renal

berkurang karena

desakan darah

turun dan CO

berkurang.

Oliguri. Peningkatan

aliran darah

renal karena

desakan darah

meningkat.

Diuresis.

Kadar

sodiumnatriu

m.

!a" direabsorbsi

oleh gin#al$ tapi

kehilangan!a" melalui

eksudat dan

tertahan dalam

cairan oedem.

De%sit

sodium.

Kehilangan

!a"melalui

diuresis &normalkembali setelah

' minggu(.

De%sit sodium.

Kadar

potassium.

K " dilepas sebagai

akibat cidera

#arinagn sel)sel

darah merah$K " berkurang

Hiperkalemi K " bergerak

kembali ke

dalam sel$

K "

terbuangmelalui diuresis

Hipokalemi.



ekskresi karena

*ungsi renal

berkurang.

&mulai +), hari

setelah luka

bakar(.

Kadarprotein.

Kehilangan proteinke dalam #aringan

akibat kenaikan

permeabilitas.

Hipoproteinemia.

Kehilanganprotein -aktu

berlangsung

terus

katabolisme.

Hipoproteinemia.

Keseimbanga

n nitrogen.

Katabolisme

#aringan$

kehilangan protein

dalam #aringan$

lebih banak

kehilangan dari

masukan.

Keseimbanga

n nitrogen

negati*.

Katabolisme

#aringan$

kehilangan

protein$

immobilitas.

Keseimbangan

nitrogen

negati*.

Keseimbnaga

n asam basa.

/etabolisme

anaerob karena

per*usi #arinagn

berkurang

peningkatan asam

dari produk akhir$*ungsi renal

berkurang

&menebabkan

retensi produk

akhir tertahan($

kehilangan

bikarbonas serum.

Asidosis

metabolik.

Kehilangan

sodium

bicarbonas

melalui

diuresis$

hipermetabolisme disertai

peningkatan

produk akhir

metabolisme.

Asidosis

metabolik.

0espon stres. 1er#adi karenatrauma$

peningkatan

produksi cortison.

Aliran darahrenal

berkurang.

1er#adi karenasi*at cidera

berlangsung

lama dan

terancam

psikologi

pribadi.

2tres karenaluka.

3ritrosit 1er#adi karena

panas$ pecah

men#adi *ragil.

4uka bakar

termal.

1idak ter#adi

pada hari)hari

pertama.

Hemokonsentr

asi.



4ambung. Curling ulcer

&ulkus pada

gaster($

perdarahan

lambung$ neri.

0angsangan

central di

hipotalamus

dan

peingkatan #umlah

cortison.

Akut dilatasi

dan paralise

usus.

Peningkatan

#umlah

cortison.

5antung. /DF meningkat 67

lipat$ merupakan

glikoprotein ang

to7ic ang

dihasilkan oleh

kulit angterbakar.

Dis*ungsi

#antung.

Peningkatan 8at

/DF &miokard

depresant

*actor( sampai

69 unit$

bertanggung #a-ab terhadap

sok spetic.

CO menurun.

Indikasi 0a-at Inap 4uka :akar

A. 4uka bakar grade II;

'( De-asa < 6=>

6( Anakorang tua < ',>

:. 4uka bakar grade III.

C. 4uka bakar dengan komplikasi; #antung$ otak dll.

Penatalaksanaan

A. 0esusitasi A$ :$ C.

'( Perna*asan;

a( ?dara panas$ mukosa rusak$ oedem$ obstruksi.

b( 3*ek toksik dari asap; HC!$ !O6$ HC4$ :ensin iritasi :ronkho kontriksi obstruksi gagal na*as.

6( 2irkulasi;

gangguan permeabilitas kapiler; cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relati*

sok A1! gagal gin#al.

:. In*us$ kateter$ CVP$ oksigen$ 4aboratorium$ kultur luka.

C. 0esusitasi cairan :a7ter.

De-asa ; :a7ter.

http://nursingbegin.com/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-infark-miokard-akut/

http://nursingbegin.com/asuhan-keperawatan-pada-klien-asma/



http://nursingbegin.com/terapi-oksigen/






04 + cc 7 :: 7 > 4:6+ #am.

Anak; #umlah resusitasi " kebutuhan *aal;

04 ; De7tran @ ' ; B

6 cc 7 :: 7 > 4:.

Kebutuhan *aal;

' tahun ; :: 7 '== cc

' B tahun ; :: 7 , cc

B , tahun ; :: 7 ,= cc

E diberikan G #am pertama

E diberikan '9 #am berikutna.

#ari kedua;

De-asa ; De7tran ,== 6=== " D,> albumin.

& B)7( 7 G= 7 :: grhr

'==

&Albumin 6,> @ gram 7 + cc( ' ccmnt.

Anak ; Diberi sesuai kebutuhan *aal.

D. /onitor urine dan CVP.

3. 1opikal dan tutup luka

Cuci luka dengan savlon ; !aCl =$> & ' ; B= ( " buang #aringan nekrotik.

1ulle.

2ilver sul*a dia8in tebal.

1utup kassa tebal.

3valuasi , hari$ kecuali balutan kotor.

F. Obat obatan;

o Antibiotika ; tidak diberikan bila pasien datang 9 #am se#ak ke#adian.

o :ila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

o Analgetik ; kuat &mor%n$ petidine(

o Antasida ; kalau perlu



KO!23P A2?HA! K3P30AA1A!1$ Pengkajian

a( Akti%tasistirahat;

1anda; Penurunan kekuatan$ tahananJ keterbatasan rentang gerak pada area ang sakitJ gangguan

massa otot$ perubahan tonus.

b( 2irkulasi;

1anda &dengan cedera luka bakar lebih dari 6=> AP11(; hipotensi &sok(J penurunan nadi peri*er distal

pada ekstremitas ang cederaJ vasokontriksi peri*er umum dengan kehilangan nadi$ kulit putih dan

dingin &sok listrik(J takikardia &sokansietasneri(J disritmia &sok listrik(J pembentukan oedema

#aringan &semua luka bakar(.

c( Integritas ego;

e#ala; masalah tentang keluarga$ peker#aan$ keuangan$ kecacatan.

1anda; ansietas$ menangis$ ketergantungan$ menangkal$ menarik diri$ marah.

d( 3liminasi;

1anda; haluaran urine menuruntak ada selama *ase daruratJ -arna mungkin hitam kemerahan bila

ter#adi mioglobin$ mengindikasikan kerusakan otot dalamJ diuresis &setelah kebocoran kapiler dan

mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi(J penurunan bising usustak adaJ khususna pada luka bakar

kutaneus lebih besar dari 6=> sebagai stres penurunan motilitasperistaltik gastrik.

e( /akanancairan;

1anda; oedema #aringan umumJ anoreksiaJ mualmuntah.

*( !eurosensori;

e#ala; area batasJ kesemutan.

1anda; perubahan orientasiJ a*ek$ perilakuJ penurunan reLeks tendon dalam &01D( pada cedera

ekstremitasJ akti%tas ke#ang &sok listrik(J laserasi kornealJ kerusakan retinalJ penurunan keta#aman

penglihatan &sok listrik(J ruptur membran timpanik &sok listrik(J paralisis &cedera listrik pada aliran

sara*(.

g( !erikenamanan;

e#ala; :erbagai neriJ contoh luka bakar dera#at pertama secara eksteren sensiti* untuk disentuhJ

ditekanJ gerakan udara dan perubahan suhuJ luka bakar ketebalan sedang dera#at kedua sangat neriJ

sementara respon pada luka bakar ketebalan dera#at kedua tergantung pada keutuhan u#ung sara*J luka

bakar dera#at tiga tidak neri.

h( Perna*asan;

e#ala; terkurung dalam ruang tertutupJ terpa#an lama &kemungkinan cedera inhalasi(.

1anda; serakJ batuk mengiiJ partikel karbon dalam sputumJ ketidakmampuan menelan sekresi oral dan

sianosisJ indikasi cedera inhalasi.

http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan/

http://nursingbegin.com/penatalaksanaan-syok-kardiogenik/

http://nursingbegin.com/prosedur-kateterisasi-urine-pada-pria/


http://nursingbegin.com/anatomi-fisiologi-saluran-pernafasan/


http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan/

http://nursingbegin.com/penatalaksanaan-syok-kardiogenik/





Pengembangan torak mungkin terbatas pada adana luka bakar lingkar dadaJ #alan na*as atau

stridormengii &obstruksi sehubungan dengan laringospasme$ oedema laringeal(J buni na*as; gemericik

&oedema paru(J stridor &oedema laringeal(J sekret #alan na*as dalam &ronkhi(.

i( Keamanan;

1anda;

Kulit umum; destruksi #aringan dalam mungkin tidak terbukti selama B), hari sehubungan dengan proses

trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dinginlembab$ pucat$ dengan pengisian kapiler lambat pada

adana penurunan curah #antung sehubungan dengan kehilangan cairanstatus sok.

Cedera api; terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas ang

dihasilkan bekuan terbakar. :ulu hidung gosongJ mukosa hidung dan mulut keringJ merahJ lepuh pada

*aring posteriorJoedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia; tampak luka bervariasi sesuai agen penebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halusJ lepuhJ ulkusJ nekrosisJ atau

#aringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampakna secara perkutan dan kerusakan

#aringan dapat berlan#ut sampai 6 #am setelah cedera.

Cedera listrik; cedera kutaneus eksternal biasana lebih sedikit di ba-ah nekrosis. Penampilan luka

bervariasi dapat meliputi luka aliran masukkeluar &eksplosi*($ luka bakar dari gerakan aliran pada

proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adana *rakturdislokasi &#atuh$ kecelakaan sepeda motor$ kontraksi otot tetanik sehubungan dengan

sok listrik(.

#( Pemeriksaan diagnostik;

&'( 43D; mengka#i hemokonsentrasi.

&6( 3lektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk

memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 6+ #am pertama karena peningkatan kalium dapat

menebabkan henti #antung.

&B( as)gas darah arteri &DA( dan sinar M dada mengka#i *ungsi pulmonal$ khususna pada cedera

inhalasi asap.

&+( :?! dan kreatinin mengka#i *ungsi gin#al.

&,( ?rinalisis menun#ukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka

bakar ketebalan penuh luas.

&9( :ronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

&( Koagulasi memeriksa *aktor)*aktor pembekuan ang dapat menurun pada luka bakar masi*.

&G( Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2$ "iagnosa %epera&atan



http://nursingbegin.com/ulkus-dekubitus/








/arilnn 3. Doenges dalam !ursing care plans$ uidelines *or planning and documenting patient care

mengemukakan beberapa Diagnosa kepera-atan sebagai berikut ;

' 0esiko tinggi bersihan #alan na*as tidak e*ekti* berhubungan dengan obtruksi trakeabronkialJedema

mukosa dan hilangna ker#a silia. 4uka bakar daerah leherJ kompresi #alan na*as thorak dan dada atau

keterdatasan pengembangan dada.

6 0esiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute

abnormal. Peningkatan kebutuhan ; status hpermetabolik$ ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan

perdarahan.

B 0esiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom

kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkum%sial dari dada atau leher.

+ 0esiko tinggi in*eksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuatJ kerusakan

perlinduingan kulitJ #aringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuatJ penurunan Hb$ penekanan

respons inLamasi.

, !eri berhubungan dengan Kerusakan kulit#aringanJ pembentukan edema. /ani*ulasi #aringancidera contoh debridemen luka.

9 0esiko tinggi kerusakan per*usi #aringan$ perubahandis*ungsi neurovaskuler peri*er berhubungan

dengan Penurunaninterupsi aliran darah arterialvena$ contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan

edema.

Perubahan nutrisi ; Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik

&sebanak ,= > 9=> lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat( atau katabolisme protein.

G Kerusakan mobilitas %sik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler$ neritak naman$

penurunan kekuatan dan tahanan.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan 1rauma ; kerusakan permukaan kulit karena

destruksi lapisan kulit &parsialluka bakar dalam(.

'= angguan citra tubuh &penampilan peran( berhubungan dengan krisis situasiJ ke#adian traumatik

peran klien tergantung$ kecacatan dan neri.

'' Kurang pengetahuan tentang kondisi$ prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan

salah interpretasi in*ormasi tidak mengenal sumber in*ormasi.

'enana dan ntervensi %epera&atan *skep +ombustio'enana ntervensi

"iagnosa %epera&atan , 0esiko bersihan #alan na*as tidak e*ekti* berhubungan dengan obstruksi

trakheobronkhialJ oedema mukosaJ kompresi #alan na*as .

Tujuan dan %riteria #asil , :ersihan #alan na*as tetap e*ekti*. Kriteria Hasil ; :uni na*as vesikuler$ 00

dalam batas normal$ bebas dispnoecanosis.

ntervensi ,

• Ka#i reLeks gangguanmenelanJ perhatikan pengaliran air liur$ ketidakmampuan menelan$ serak$

batuk mengi. 0asional ; Dugaan cedera inhalasi

• A-asi *rekuensi$ irama$ kedalaman perna*asan J perhatikan adana pucatsianosis dan sputummengandung karbon atau merah muda. 0asional ; 1akipnea$ penggunaan otot bantu$ sianosis dan

http://nursingbegin.com/penatalaksanaan-syok-hipovolemik/





http://nursingbegin.com/penyakit-rabies-serta-penatalaksanaannya/









perubahan sputum menun#ukkan ter#adi distress perna*asanedema paru dan kebutuhan intervensi

medik.

• Auskultasi paru$ perhatikan stridor$ mengigemericik$ penurunan buni na*as$ batuk re#an.

0asional ; Obstruksi #alan na*asdistres perna*asan dapat ter#adi sangat cepat atau lambat contoh sampai

+G #am setelah terbakar.

• Perhatikan adana pucat atau -arna buah ceri merah pada kulit ang cidera. 0asional ; Dugaan

adana hipoksemia atau karbon monoksida.

• 1inggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di ba-ah kepala$ sesuai indikasi.

0asional ; /eningkatkan ekspansi paru optimal*ungsi perna*asan. :ilakepalaleher terbakar$ bantal

dapat menghambat perna*asan$ menebabkan nekrosis pada kartilago telinga ang terbakar dan

meningkatkan konstriktur leher.

• Dorong batuklatihan na*as dalam dan perubahan posisi sering. 0asional ; /eningkatkan

ekspansi paru$ memobilisasi dan drainase sekret.

• Hisapan &bila perlu( pada pera-atan ekstrem$ pertahankan teknik steril. 0asional ; /embantu

mempertahankan #alan na*as bersih$ tetapi harus dilakukan ke-aspadaan karena edema mukosa dan

inLamasi. 1eknik steril menurunkan risiko in*eksi.

• 1ingkatkan istirahat suara tetapi ka#i kemampuan untuk bicara danatau menelan sekret oral

secara periodik. 0asional ; Peningkatan sekretpenurunan kemampuan untuk menelan menun#ukkan

peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.

• 2elidiki perubahan perilakumental contoh gelisah$ agitasi$ kacau mental. 0asional ; /eskipun

sering berhubungan dengan neri$ perubahan kesadaran dapat menun#ukkan ter#adinamemburukna

hipoksia.

• A-asi 6+ #am keseimbngan cairan$ perhatikan variasiperubahan. 0asional ; Perpindahan cairan

atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan ; Cedera inhalasi

meningkatkan kebutuhan cairan sebanak B,> atau lebih karena edema.

• 4akukan program kolaborasi meliputi ; :erikan pelembab O6 melalui cara ang tepat$ contoh

masker -a#ah. 0asional ; O6 memperbaiki hipoksemiaasidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan

saluran perna*asan dan menurunkan viskositas sputum.

• A-asigambaran seri DA. 0asional ; Data dasar penting untuk pengka#ian lan#ut status

perna*asan dan pedoman untuk pengobatan. PaO6 kurang dari ,=$ PaCO6 lebih besar dari ,= dan

penurunan pH menun#ukkan inhalasi asap dan ter#adina pneumonia2DPD.

• Ka#i ulang seri rontgen. 0asional ; Perubahan menun#ukkan atelektasisedema paru tak dapatter#adi selama 6 B hari setelah terbakar.

• :erikanbantu %sioterapi dadaspirometri intensi*. 0asional ; Fisioterapi dada mengalirkan area

dependen paru$ sementara spirometri intensi* dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru$ sehingga

meningkatkan *ungsi perna*asan dan menurunkan atelektasis.

• 2iapkanbantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi. 0asional ; Intubasidukungan mekanikal

dibutuhkan bila #alan na*as edema atau luka bakar mempengaruhi *ungsi paruoksigenasi.

"iagnosa %epera&atan , 0esiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan

cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan ; status hpermetabolik$ ketidak cukupan

pemasukan. Kehilangan perdarahan.

http://nursingbegin.com/proses-respirasi/














Tujuan dan %riteria #asil , Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.

Kriteria evaluasi; tak ada mani*estasi dehidrasi$ resolusi oedema$ elektrolit serum dalam batas normal$

haluaran urine di atas B= ml#am.

ntervensi ,

• A-asi tanda vital$ CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi peri*er. 0asional ; /emberikan

pedoman untuk penggantian cairan dan mengka#i respon kardiovaskuler.

• A-asi pengeluaran urine dan berat #enisna. Observasi -arna urine dan hemates sesuai indikasi.

0asional ; Penggantian cairan dititrasi untuk meakinkan rata)6 pengeluaran urine B=),= cc#am pada

orang de-asa. ?rine ber-arna merah pada kerusakan otot masi* karena adanadarah dan keluarna

mioglobin.

• Perkirakan drainase luka dan kehilangan ang tampak. 0asional ; Peningkatan permeabilitas

kapiler$ perpindahan protein$ proses inLamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi

volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

• 1imbang berat badan setiap hari. 0asional ; Penggantian cairan tergantung pada berat badan

pertama dan perubahan selan#utna.

• ?kur lingkar ekstremitas ang terbakar tiap hari sesuai indikasi. 0asional ; /emperkirakan

luasna oedemaperpindahan cairan ang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

• 2elidiki perubahan mental. 0asional ; Penimpangan pada tingkat kesadaran dapat

mengindikasikan ketidak adeNuatna volume sirkulasipenurunan per*usi serebral.

• Observasi distensi abdomen$hematomesis$*eces hitam. 0asional ; 2tres &Curling( ulcus ter#adi

pada setengah dari semua pasien ang luka bakar berat&dapat ter#adi pada a-al minggu pertama(.

•

Hemates drainase ! dan *eces secara periodik. 0asional ; Observasi ketat *ungsi gin#al danmencegah stasis atau reLeks urine.

• 4akukan program kolaborasi meliputi ;

o Pasang pertahankan kateter urine. 0asional ; /emungkinkan in*us cairan cepat.

o Pasang pertahankan ukuran kateter IV. 0asional ; 0esusitasi cairan menggantikan

kehilangan cairanelektrolit dan membantu mencegah komplikasi.

o :erikan penggantian cairan IV ang dihitung$ elektrolit$ plasma$ albumin. 0asional ;

/engidenti%kasi kehilangan darahkerusakan 2D/ dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.

o A-asi hasil pemeriksaan laboratorium & Hb$ elektrolit$ natrium (. 0asional ;

/eningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris mencegah nekrosis.

o :erikan obat sesuai idikasi ; Diuretika contohna /anitol &Osmitrol($ Kalium$ Antasida.

0asional ; Penggantian lan#ut karena kehilangan urine dalam #umlah besar$ /enurunkan keasaman

gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan

produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.

• Pantau; 1anda)tanda vital setiap #am selama periode darurat$ setiap 6 #am selama periode akut$

dan setiap + #am selama periode rehabilitasi. arna urine. /asukan dan haluaran setiap #am selama

periode darurat$ setiap + #am selama periode akut$ setiap G #am selama periode rehabilitasi. Hasil)hasil

5D4 dan laporan elektrolit. :erat badan setiap hari. CVP &tekanan vena sentral( setiap #am bial diperlukan.

2tatus umum setiap G #am. 0asional ; /engidenti%kasi penimpangan indikasi kema#uan ataupenimpangan dari hasil ang diharapkan. Periode darurat &a-al +G #am pasca luka bakar( adalah

http://nursingbegin.com/vital-signs-atau-tanda-vital/



http://nursingbegin.com/vital-signs-atau-tanda-vital/




periode kritis ang ditandai oleh hipovolemia ang mencetuskan individu pada per*usi gin#al dan #arinagn

tak adekuat. Inspeksi adekuat dari luka bakar.

• Pada penerimaan rumah sakit$ lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.

/ulai terapi IV ang ditentukan dengan #arum lubang besar &'G($ lebih disukai melalui kulit ang telah

terluka bakar. :ila pasien menaglami luka bakar luas dan menun#ukkan ge#ala)ge#ala sok hipovolemik$ bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP. 0asional ; Penggantian

cairan cepat penting untuk mencegah gagal gin#al. Kehilangan cairan bermakna ter#adi melalui #arinagn

ang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang

status volume cairan intravaskular.

• :eritahu dokter bila; haluaran urine B= ml#am$ haus$ takikardia$ CVP 9 mmHg$ bikarbonat

serum di ba-ah rentang normal$ gelisah$ 1D di ba-ah rentang normal$ urine gelap atau encer gelap.

0asional ; 1emuan)temuan ini mennadakan hipovolemia dan perluna peningkatan cairan. Pada lka bakar

luas$ perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.

• Konsultasi doketr bila mani*estasi kelebihan cairan ter#adi. 0asional ; Pasien rentan pada

kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari

kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.

• 1es guaiak muntahan -arna kopi atau *eses ter hitam. 4aporkan temuan)temuan positi*. 0asional

; 1emuan)temuan guaiak positi* ennandakan adana perdarahan I. Perdarahan I menandakan adaa

stres ulkus &Curlings(.

• :erikan antasida ang diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin. 0asional ;

/encegah perdarahan I. 4uka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres ang disebabkan

peningkatan sekresi hormon)hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

"iagnosa %epera&atan , 0esiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap

atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkum%sial dari dada atau leher.

Tujuan dan %riteria #asil , Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi;

00 '6)6+ 7mnt$ -arna kulit normal$ DA dalam renatng normal$ buni na*as bersih$ tak ada kesulitan

berna*as.

ntervensi ,

• Pantau laporan DA dan kadar karbon monoksida serum. 0asional ; /engidenti%kasi kema#uan

dan penimpangan dari hasil ang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli$ mempengaruhi

pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.

• :eriakan suplemen oksigen pada tingkat ang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selangendotrakeal dan tempatkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila ter#adi insu%siensi

perna*asan &dibuktikan dengan hipoksia$ hiperkapnia$ rales$ takipnea dan perubahan sensorium(.

0asional ; 2uplemen oksigen meningkatkan #umlah oksigen ang tersedia untuk #aringan. Ventilasi

mekanik diperlukan untuk perna*asan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.

• An#urkan perna*asan dalam dengan penggunaan spirometri insenti* setiap 6 #am selama tirah

baring. 0asional ; Perna*asan dalam mengembangkan alveoli$ menurunkan resiko atelektasis.

• Pertahankan posisi semi *o-ler$ bila hipotensi tak ada. 0asional ; /emudahkan ventilasi dengan

menurunkan tekanan abdomen terhadap dia*ragma.










• ?ntuk luka bakar sekitar torakal$ beritahu dokter bila ter#adi dispnea disertai dengan takipnea.

2iapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. 0asional ; 4uka bakar sekitar torakal

dapat membatasi ekspansi adda. /engupas kulit &eskarotomi( memungkinkan ekspansi dada.

"iagnosa %epera&atan , 0esiko tinggi in*eksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuatJ

kerusakan perlinduingan kulitJ #aringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuatJ penurunan Hb$

penekanan respons inLamasi.

Tujuan dan %riteria #asil , Pasien bebas dari in*eksi. Kriteria evaluasi; tak ada demam$ pembentukan

#aringan granulasi baik.

ntervensi ,

• Pantau; Penampilan luka bakar &area luka bakar$ sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur

bial tandur kulit dilakukan( setiap G #am. 2uhu setiap + #am. 5umlah makanan ang dikonsumsi setiap kali

makan. 0asional ; /engidenti%kasi indikasi)indikasi kema#uan atau penimapngan dari hasil ang

diharapkan.

• :ersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan #aringan nekrotik &debridemen( sesuai

pesanan. :erikan mandi kolam sesuai pesanan$ implementasikan pera-atan ang ditentukan untuk sisi

donor$ ang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. 0asional ; Pembersihan dan pelepasan

#aringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.

• 4epaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. unakan sarung tangan steril dan

beriakan krim antibiotika topikal ang diresepkan pada area luka bakar dengan u#ung #ari. :erikan krim

secara meneluruh di atas luka. 0asional ; Antimikroba topikal membantu mencegah in*eksi. /engikuti

prinsip aseptik melindungi pasien dari in*eksi. Kulit ang gundul men#adi media ang baik untuk kultur

pertumbuhan bakteri.

• :eritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar$ sisi donor

atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. 0asional ;

1emuan)temuan ini mennadakan in*eksi. Kultur membantu mengidenti%kasi patogen penebab sehingga

terapi antibiotika ang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hana diganti setiap ,)'= hari$

sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.

• 1empatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan ke-aspadaan untuk luka bakar luas ang

mengenai area luas tubuh. unakan linen tempat tidur steril$ handuk dan skort untuk pasien. unakan

skort steril$ sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan pera-atan pada pasien.

1empatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. 0asional ; Kulit

adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap in*eksi. 1eknik steril dan tindakan pera-atan

perlindungan lainmelindungi pasien terhadap in*eksi. Kurangna berbagai rangsang ekstrenal dan

kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.

• :ila ri-aat imunisasi tak adekuat$ berikan globulin imun tetanus manusia &hper)tet( sesuai

pesanan. 0asional ; /elindungi terhadap tetanus.

• /ulai ru#ukan pada ahli diet$ beriakn protein tinggi$ diet tinggi kalori. :erikan suplemen nutrisi

seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari ,=>.

An#urkan !P1 atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. 0asional ; Ahli diet adalah

spesialis nutrisi ang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk

memenuhi kebutuhan nutrisipenderita. !utrisi adekuat membantu penembuhan luka dan memenuhi

kebutuhan energi.

"iagnosa %epera&atan , !eri berhubungan dengan Kerusakan kulit#aringanJ pembentukan edema.

/anipulasi #aringan cidera contoh debridemen luka.

http://nursingbegin.com/tips-makanan-bayi/





Tujuan dan %riteria #asil , Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknamanan.

Kriteria evaluasi; menangkal neri$ melaporkan perasaan naman$ ekspresi -a#ah dan postur tubuh

rileks.

ntervensi ,

• :erikan anlgesik narkotik ang diresepkan dokter dan diberikan sedikitna B= menit sebelum

prosedur pera-atan luka. 3valuasi kee*ekti*anna. An#urkan analgesik IV bila luka bakar luas. 0asional ;

Analgesik narkotik diperlukan untuk memblok #aras neri dengan neri berat. Absorpsi obat I/ buruk

pada pasien dengan luka bakar luas ang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dengan

peningkatan permeabilitas kapiler.

• Pertahankan pintu kamar tertutup$ tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk

memberikan kehangatan. 0asional ; Panas dan air hilang melalui #aringan luka bakar$ menebabkan

hipotermia. 1indakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.

• :erikan aunan di atas tempat tidur bila diperlukan. 0asional ; /enururnkan neri denganmempertahankan berat badan #auh dari linen tempat tidur terhadap luka dan menurunkan pema#anan

u#ung sara* pada aliran udara.

• :antu dengan pengubahan posisi setiap 6 #am bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan

sesuai kebutuhan$ khususna bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri. 0asional ;

/enghilangkan tekanan pada ton#olan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama

gerakan membantu meminimalkan ketidaknamanan.

"iagnosa %epera&atan , 0esiko tinggi kerusakan per*usi #aringan$ perubahandis*ungsi neurovaskuler

peri*er berhubungan dengan Penurunaninterupsi aliran darah arterialvena$ contoh luka bakar seputar

ekstremitas dengan edema.

Tujuan dan %riteria #asil , Pasien menun#ukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi; -arna kulit

normal$ menangkal kebas dan kesemutan$ nadi peri*er dapat diraba.

ntervensi ,

• ?ntuk luka bakar ang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik$ pantau status neurovaskular

dari ekstermitas setiap 6 #am. 0asional ; /engidenti%kasi indikasi)indikasi kema#uan atau penimpangan

dari hasil ang diharapkan.

• Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. 0asional ; /eningkatkan aliran balik vena dan

menurunkan pembengkakan.

• :eritahu dokter dengan segera bila ter#adi nadi berkurang$ pengisian kapiler buruk$ atau

penurunan sensasi. 2iapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. 0asional ; 1emuan)temuan

ini menandakan kerusakan sirkualsi distal. Dokter dapat mengka#i tekanan #aringan untuk menentukan

kebutuhan terhadap intervensi bedah. 3skarotomi &mengikis pada eskar( atau *asiotomi mungkin

diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

"iagnosa %epera&atan , Kerusakan integritas kulit bd kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi

lapisan kulit.

Tujuan dan %riteria #asil , /emum#ukkan regenerasi #aringan. Kriteria hasil; /encapai penembuhan

tepat -aktu pada area luka bakar.

ntervensi ,






• Ka#icatat ukuran$ -arna$ kedalaman luka$ perhatikan #aringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

0asional ; /emberikan in*ormasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petun#uk

tentang sirkulasi pada aera gra*t.

• 4akukan pera-atan luka bakar ang tepat dan tindakan kontrol in*eksi. 0asional ; /eniapkan

#aringan untuk penanaman dan menurunkan resiko in*eksikegagalan kulit.

• Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. 0asional ; Kain nilonmembran silikon mengandung

kolagen porcine peptida ang melekat pada permukaan luka sampai lepasna atau mengelupas secara

spontan kulit repitelisasi.

• 1inggikan area gra*t bila mungkintepat. Pertahankan posisi ang diinginkan dan imobilisasi area

bila diindikasikan. 0asional ; /enurunkan pembengkakan membatasi resiko pemisahan gra*t. erakan

#aringan diba-ah gra*t dapat mengubah posisi ang mempengaruhi penembuhan optimal.

• Pertahankan balutan diatas area gra*t baru danatau sisi donor sesuai indikasi. 0asional ; Area

mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reakti*.

• Cuci sisi dengan sabun ringan$ cuci$ dan minaki dengan krim$ beberapa -aktu dalam sehari$

setelah balutan dilepas dan penembuhan selesai. 0asional ; Kulit gra*t baru dan sisi donor ang sembuh

memerlukan pera-atan khusus untuk mempertahankan kelenturan.

• 4akukan program kolaborasi ; 2iapkan bantu prosedur bedahbalutan biologis. 0asional ; ra*t

kulit diambil dari kulit orang itu sendiriorang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas

sampai kulit orang itu siap ditanam

PEN'EMBU!AN LUKA COMBUSTIO( LUKA BAKAR

Prses yang ke$udian "ada %aringan rusak ini adalah "enye$buhan luka yang da"a! dibagidala$ , (ase+

1. >ase in(la$asi

>ase yang beren!ang dari !er%adinya luka bakar sa$"ai ,63 hari "as7a luka bakar. Dala$ (ase

ini !er%adi "erubahan :askuler dan "rli(erasi seluler. Daerah luka $engala$i agregasi

!r$bsi! dan $engeluarkan ser!nin# $ulai !i$bul e"i!elisasi.

). >ase "rli(erasi

>ase "rli(erasi disebu! (ase (ibr"lasia karena yang !er%adi "rses "rli(erasi (ibrblas!. >ase

ini berlangsung sa$"ai $inggu ke!iga. Pada (ase "rli(erasi luka di"enuhi sel radang#

(ibr"lasia dan klagen# $e$ben!uk %aringan berarna ke$erahan dengan "er$ukaan

berben%l halus yang disebu! granulasi. E"i!el !e"i luka yang !erdiri dari sel basal !erle"as dari

dasar dan $engisi "er$ukaan luka# !e$"a!nya diisi sel baru dari "rses $i!sis# "rses

$igrasi !er%adi ke arah yang lebih rendah a!au da!ar. Prses (ibr"lasia akan berhen!i dan

$ulailah "rses "e$a!angan.

,. >ase $a!urasi

Ter%adi "rses "e$a!angan klagen. Pada (ase ini !er%adi "ula "enurunan ak!i:i!as seluler dan

:askuler# berlangsung hingga < bulan sa$"ai lebih dari 1 !ahun dan berakhir %ika sudah !idak

ada !anda6!anda radang. 4en!uk akhir dari (ase ini beru"a %aringan "aru! yang berarna "u7a!#

!i"is# le$as !an"a rasa nyeri a!au ga!al.





laporan pendahuluan luka bakar.docx

Documents