lma pada anestesi

7/23/2019 LMA Pada Anestesi

1/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Anastesi adalah suatu tindakan untuk menghilangkan rasa sakit selama ketika

melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada

tubuh. Dalam anestesi yang harus diperhatikan adalah ital sign pasien.!ital sign meliputi

tekanan darah" denyut nadi" suhu tubuh dan respirasi . Salah satu tanggung #a$ab utama dari

seorang ahli anestesi respirasi yang adekuat bagi pasien. %nsur ital dalam menyediakan

&ungsi respirasi adalah #alan na&as. Pada pasien tidak sadar atau dalam keadaan anestesia

posisi terlentang" tonus otot #alan napas" otot genioglossus hilang" sehingga lidah akan

menyumbat hipo&aring dn menyebabkan obstruksi #alan napas baik total atau parsial. Tidak

ada anestesi yang aman tanpa melakukan usaha keras untuk memelihara #alan na&as yang

lapang. Pentingnya penatalaksanaan #alan na&as tidak dapat dipandang mudah. Seorang

dokter anestesi adalah orang yang paling mengerti dalam penatalaksanaan #alan na&as.

Kesulitan terbesar dari seorang dokter anestesi adalah bila #alan na&as tidak dapat diamankan.

E&ek dari kesulitan respirasi dapat berbagai ma'am bentuknya" dari kerusakan otak sampai

kematian. (esiko tersebut berhubungan dengan tidak adekuatnya penatalaksanaan #alan na&as

pasien. )bstruksi #alan na&as harus 'epat diketahui dan dikoreksi salah satunya adalah dengan

pemasangan alat napas sungkup laring yaitu Laryngeal Mask Air$ay *LMA+

Kepaniteraan Klinik Ilmu AnestesiRumah Sakit PelabuhanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Periode 13 April 21! " 2 #uni 21! ,


2/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

BAB II

PEMBAHASAN

A. ANATOMI & FISIOLOGI JALAN NAFAS BAGIAN ATAS

a.,. -idung

alan na&as yang normal se'ara &ungsional dimulai dari hidung. %dara le$at melalui

hidung yang ber&ungsi sangat penting yaitu penghangatan dan melembabkan *humidi&ikasi+.

-idung adalah #alan utama pada perna&asan normal #ika tidak ada obstruksi oleh polip atau

in&eksi saluran na&as atas. Selama berna&as tenang " tahanan aliran udara yang mele$ati

hidung se#umlah hampir dua per tiga dari total tahanan #alan na&as. Tahanan yang melalui

hidung adalah hampir dua kali bila dibandingkan melalui mulut. Ini men#elaskan mengapa

perna&asan mulut digunakan ketika aliran udara tinggi dibutuhkan seperti pada saat aktiitas

berat. Inerasi sensoris pada mukosa berasal dari dua diisi nerus trigeminal. Nerus

ethmoidalis anterior menginerasi pada septum anterior" dinding lateral sedangkan pada area

posterior di inerasi oleh nerus nasopalatina dari ganglion sphenopalatina. Anestesi lokal

dengan topikal 'ukup e&ekti& memblokade nerus ethmoidalis anterior dan nerus maksila

bilateral.

b./. 0aring

0aring meluas dari bagian belakang hidung turun ke kartilago krikoid berlan#ut

sampai eso&agus. 1agian atas atau naso&aring dipisahkan dengan oro&aring diba$ahnya oleh

#aringan palatum mole. Pinsip kesulitan udara melintas melalui naso&aring kerena

menon#olnya struktur #aringan lim&oid tonsiler. Lidah adalah sumber dari obstruksi pada

oro&aring" biasanya karena menurunnya tegangan muskulus genioglosus" yang bila

berkontraksi ber&ungsi menggerakkan lidah kedepan selama inspirasi dan ber&ungsi sebagai

dilatasi &aring.

/.2. Laring


Periode 13 April 21! " 2 #uni 21! /


3/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

Laring terbentang pada leel Serikal 2 sampai 3 ertebra serikalis" melayani organ

&onasi dan katup yang melindung #alan na&as ba$ah dari isi traktus digesti&us. Strukturnya

terdiri dari otot" ligamen dan kartilago. Ini termasuk tiroid" krikoid" aritenoid" kornikulata danepiglotis. Epiglotis" sebuah kartilago &ibrosa" memiliki lapisan membran mukus" merupakan

lipatan glosoepiglotis pada permukaan &aring dan lidah. Pada bagian yang tertekan disebut

ele'ula. !ele'ula ini adalah tempat diletakkannya u#ung blade laringokop Ma'inthos.

Epiglotis menggantung pada bagian dalam laring dan tidak dapat melindungi #alan na&as

selama udema.

(ongga laring meluas dari epiglotis ke kartilago krikoid dibagian ba$ah. 1agian

dalam dibentuk oleh epiglotis" gabungan apek kartilago arytnenoid" lipatan aryepiglotis"

1agian dalam rongga laring adalah lipatan estibuler 'in'in sempit dan #aringan &ibrus pada

tiap sisinya. Ini perluasan dari permukaan anterolateral aritenoid" sudut tiroid" dimana yang

terakhir berikatan dengan epiglotis. Lipatan ini adalah sebagai korda okalis palsu" yang

terpisah dari korda okalis sesungguhnya oleh sinus laringeal atau entrikel. Korda okalis

yang sesungguhnya pu'at" putih" struktur ligamen melekat pada sudut tiroid bagian belakang.

4elah triangular antara korda o'alis saat glotis terbuka merupakan segmen tersempit pada

orang de$asa. Pada anak kurang dari ,5 tahun" bagian tersempit adalah diba$ah plika o'alis

pada leel setinggi 'in'in krikoid. Pan#ang rata6rata pembukaan glotis sekitar /2 mm pada

laki6laki ,7 mm pada $anita. Lebar glotik adalah 368 mm tapi dapat direntangkan sampai ,/

mm. Penampang melintang glotis sekitar 35 9 ,55 mm/.

)tot6otot laring dapat diklasi&ikasikan men#adi tiga group berdasarkan aksinya pada

korda: abduktor" adduktor" dan regulasi tegangan. Seluruh inerasi motorik dan sensorik pada

otot6otot laring berasal dari dua 'abang nerus agus yaitu nerus superior dan rekuren

laring.


Periode 13 April 21! " 2 #uni 21! 2


4/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

/.;. Trakea

Trakea adalah sebuah struktur berbentuk tubulus yang mulai setinggi 4erikal 3

'olumna ertebaralis pada leel kartilago tiroid. Trakea mendatar pada bagian posterior"

pan#ang sekitar ,5 9 ,< 'm" didukung oleh ,3 9 /5 tulang ra$an yang berbentuk tapal kuda

sampai ber'abang men#adi dua atau bi&urkasio men#adi bronkus kanan dan kiri pada thorakal

< kolumna ertebaralis. Luas penampang melintang lebih besar dari glotis" antara ,


5/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

b.,. Desain dan 0ungsi

Laringeal mask air$ay * LMA + adalah alat supra glotis air$ay" didesain untuk

memberikan dan men#amin tertutupnya bagian dalam laring untuk entilasi spontan dan

memungkinkan entilasi kendali pada mode leel *> ,< 'm -/)+ tekanan positi&. Alat ini

tersedia dalam 7 ukuran untuk neonatus" in&ant" anak ke'il" anak besar" ke'il" normal danbesar.

?ambar ,. 1erbagai ma'am ukuran LMA


Periode 13 April 21! " 2 #uni 21!


6/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

b./. Ma'am6ma'am LMA

LMA dapat dibagi men#adi 2:

,. 4lasi' LMA/. 0astra'h LMA

2. Proseal LMA

;. 0le=ible LMA

b./.,. 4lasi' LMA

Merupakan

suatu peralatan yang

digunakan pada air$ay

management yang dapat

digunakan ulang dan

digunakan sebagai alternati& baik itu untuk entilasi &a'emask maupun intubasi ET. LMA

#uga memegang peranan penting dalam penatalaksanaan di&&i'ult air$ay. ika LMA

dimasukkan dengan tepat makatip LMA berada diatas s&ingter eso&agus" 'u&& samping berada

di &ossa pyri&ormis" dan 'u&& bagian atas berla$anan dengan dasar lidah. Dengan posisi

seperti ini akan menyebabkan entilasi yang e&ekti& dengan in&lasi yang minimal dari

lambung.

b././. LMA 0astra'h * Intubating LMA +

LMA 0astra'h terdiri dari sutu tube stainless steel yang melengkung * diameter

internal ,2 mm + yang dilapisi dengan sili'one" 'onne'tor ,< mm" handle" 'u&&" dan suatu

batang pengangkat epiglotis. Perbedaan utama antara LMA 'lasi' dan LMA 0astra'h yaitu

pada tube ba#a" handle dan batang pengangkat epiglotti'.




7/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

Nama lain dari Intubating LMA : 0astra'h. Laryngeal mask yang diran'ang khusus

untuk dapat pula melakukan intubasi tra'heal. Si&at ILMA : air$ay tube6nya kaku" lebih

pendek dan diameternya lebih lebar dibandingkan 'LMA. %#ung pro=imal ILMA terdapat

metal handle yang ber&ungsi membantu insersi dan membantu intubasi" yang memungkinkan

insersi dan manipulasi alat ini. Di u#ung mask terdapat @pengangkat epiglotis@" yang

merupakan batang semi rigid yang menempel pada mask. ILMA didesign untuk insersi

dengan posisi kepala dan leher yang netral. %kuran ILMA : 2 9


8/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

?ambar /. Intubating LMA

b./.2. LMA Proseal

LMA Proseal mempunyai / gambaran design yang mena$arkan keuntungan lebih

dibandingkan LMA standar selama melakukan entilasi tekanan positi&. Pertama" tekanan

#alan na&as yang lebih baik yang berhubungan dengan rendahnya tekanan pada mukosa.

Kedua" LMA Proseal terdapat pemisahan antara saluran perna&asan dengan saluran

gastrointestinal" dengan penyatuan drainage tube yang dapat mengalirkan gas6gas eso&agus

atau mem&asilitasi suatu #alur tube orogastri' untuk dekompresi lambung.

PLMA diperkenalkan tahun /555. PLMA mempunyai Cmangkuk@ yang lebih lunak

dan lebih lebar dan lebih dalam dibandingkan 'LMA. Terdapat drainage tube yang melintas

dari u#ung mask" mele$ati Cmangkuk@ untuk ber#alan paralel dengan air$ay tube. Ketika

posisinya tepat" drain tube terletak dipun'ak eso&agus yang mengelilingi 'ri'opharyngeal" dan

Cmangkuk@ berada diatas #alan na&as. Lebih #auh lagi" traktus ?I dan traktus respirasi se'ara

&ungsi terpisah.

PLMA di insersi se'ara manual seperti 'LMA. Akhirnya saat insersi sulit dapat

melalui suatu #alur rel melalui suatubougie yang dimasukkan kedalam eso&agus. Tehnik ini

paling inasi& tetapi paling berhasil denganmispla'ement yang ke'il. Terdapat suatu teori

yang baik dan bukti per&orma untuk mendukung gambaran perbandingan antara 'LMA


Periode 13 April 21! " 2 #uni 21!


9/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

dengan PLMA" berkurangnya kebo'oran gas" berkurangnya in&lasi lambung" dan

meningkatnya proteksi dari regurgitasi isi lambung. Akan tetapi" semua ini sepenuhnya

tergantung pada ketepatan posisi alat tersebut -arga PLMA kira6kira ,5 lebih mahal dari'LMA dan direkomendasikan untuk ;5 kali pemakaian

Pada pasien dengan keterbatasan komplian paru atau peningkatan tahanan #alan

na&as" entilasi yang adekuat tidak mungkin karena dibutuhkan tekanan in&lasi yang tinggi

dan mengakibatkan kebo'oran. Modi&ikasi baru" Proseal LMA telah dikembangkan untuk

mengatasi keterbatasan ini dengan 'u& yang lebih besar dan tube drain yang memungkinkan

insersi gastri' tube. !ersi ini sering lebih sulit untuk insersinya dan pabrik

merekomendasikan dengan bantuan introduser kaku.

Pada suatu penelitian" ProSeal LMA #uga dapat digunakan dalam #angka $aktu pan#ang

* ;5 #am + tanpa menyebabkan tekanan yang berlebihan dan kerusakan mukosa hypopharing.

Laporan terakhir" satu kasus in#ury nerus lingual telah dilaporkan saat pemakaian ProSeal

LMA. Sementara #uga dilaporkan ter#adi hypoglossal palsies oleh karena pemakaian 'lasi'

LMA. Meskipun begitu komplikasi tadi sangat #arang ter#adi" &rek$ensi in#ury pada nerus

'ranialis dapat dikurangi dengan 'ara menghindari trauma saat dilakukan insersi"

menggunakan ukuran yang sesuai dan meminimalisir olume 'u&&. Disarankan untuk

membatasi tekanan #alan na&as kurang dari /5 'm-/) selama in&lasi paru dan untuk

menggunakan olume tidal yang ke'il * 3 9 ,5 mlkg11 +. Ketika ProSeal LMA digunakan




10/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

untuk periode meman#ang" &ungsi respirasi harus dimonitor se'ara ketat dan tekanan intra'u&&

harus diperiksa se'ara periodik dan dipertahankan lebih rendah dari 35 'm-/). Akhirnya

resiko ter#adinya in&lasi lambung harus se'ara akti& disingkirkan dengan mendengarkandaerah leher dan abdomen dengan menggunakan stetoskop.

b./.;. 0le=ible LMA

1entuk dan ukuran mask nya hampir menyerupai 'LMA" dengan air$ay tube terdapat

gulungan ka$at yang menyebabkan &leksibilitasnya meningkat yang memungkinkan posisi

pro=imal end men#auhi lapang bedah tanpa menyebabkan pergeseran mask. 1erguna pada

pembedahan kepala dan leher" ma=illo &a'ial dan T-T. &LMA memberikan perlindungan

yang baik terhadap laryng dari sekresi dan darah yang ada diatas &LMA. Populer digunakan

untuk pembedahan nasal dan pembedahan intraoral" termasuk tons ilektom y. Air$ay tube

&LMA lebih pan#ang dan lebih sempit" yang akan menaikkan resistensi tube dan $ork o&

breathing. %kuran &LMA : / 9


11/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

dan akan ter#adi pengembangan lambung. Tekanan inspirasi pun'ak harus di#aga kurang dari

/5 'm -/) untuk meminimalisir kebo'oron 'u&& dan pengembangan lambung.

'. Pasien6pasien yang membutuhkan dukungan entilasi mekanik #angka $aktu lama.d. Pasien6pasien dengan re&le= #alan na&as atas yanginta'k karena insersi dapat

memi'u ter#adinya laryngospasme.

4.2. E&ek Sampinng :

E&ek samping yang paling sering ditemukan adalah nyeri tenggorok" dengan insidensi

,5 dan sering berhubungan dengan oer in&lasi 'u&& LMA. E&ek samping yang utama

adalah aspirasi.

4.;.Tehnik Induksi dan Insersi :

%ntuk melakukan insersi 'LMA membutuhkan kedalaman anestesi yang lebih besar.

Kedalaman anestesi merupakan suatu hal yang penting untuk keberhasilan selama pergerakan

insersi 'LMA dimana #ika kurang dalam sering membuat posisi mask yang tidak sempurna

Sebelum insersi" kondisi pasien harus sudah tidak berespon dengan mandibula yang relaksasi

dan tidak ber6respon terhadap tindakan #a$ thrust. Tetapi" insersi 'LMA tidak membutuhkan

pelumpuh otot. -al lain yang dapat mengurangi tahanan yaitu pemakaian pelumpuh otot.Meskipun pemakaian pelumpuh otot bukan standar praktek di klinik" dan pemakaian

pelumpuh otot akan mengurangi trauma oleh karena re&le= proteksi yang di tumpulkan" atau

mungkin malah akan meningkatkan trauma yang berhubungan dengan #alan na&as yang

rela=menyempit #ika manuer #a$ thrust tidak dilakukan Propo&ol merupakan agen induksi

yang paling tepat karena propo&ol dapat menekan re&leks #alan na&as dan mampu melakukan

insersi 'LMA tanpa batuk atau ter#adinya gerakan. Introduksi LMA ke supraglotis dan in&lasi

the 'u&& akan menstimulasi dinding pharing akan menyebabkan peningkatan tekanan darah

dan nadi. Perubahan kardioaskuler setelah insersi LMA dapat ditumpulkan dengan

menggunakan dosis besar propo&ol yang berpengaruh pada tonus simpatis #antung.

ika propo&ol tidak tersedia" insersi dapat dilakukan setelah pemberian induksi thiopental

yang ditambahkan agen olatil untuk mendalamkan anestesi atau dengan penambahan

anestesi lokal bersi&at topikal ke oropharing. %ntuk memperbaiki insersi mask" sebelum

induksi dapat diberikan opioid beronset 'epat * seperti &entanyl atau al&entanyl +. ika

diperlukan" 'LMA dapat di insersi diba$ah anestesi topikal. Insersi dilakukan dengan posisi


Periode 13 April 21! " 2 #uni 21! ,,


12/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

seperti akan dilakukan laryngos'opy *Sni&&ing Position + dan akan lebih mudah #ika dilakukan

#a$ thrust oleh asisten selama dilakukan insersi. 4u&& 'LMA harus se'ara penuh di de&lasi

dan permukaan posterior diberikan lubrikasi dengan lubrikasi berbasis air sebelum dilakukaninsersi.

Meskipun metode standar meliputi de&lasi total 'u&&" beberapa klinisi lebih menyukai

insersi LMA dengan 'u&& setengah mengembang. Tehnik ini akan menurunkan resiko

ter#adinya nyeri tenggorokan dan perdarahan mukosa pharing. Dokter anestesi berdiri

dibelakang pasien yang berbaring supine dengan satu tangan men6stabilisasi kepala dan leher

pasien" sementara tangan yang lain memegang 'LMA. Tindakan ini terbaik dilakukan dengan

'ara menaruh tangan diba$ah o''iput pasien dan dilakukan ekstensi ringan pada tulang

belakang leher bagian atas. 'LMA dipegang seperti memegang pensil pada perbatasan mask

dan tube. (ute insersi 'LMA harus menyerupai rute masuknya makanan. Selama insersi"

'LMA dima#ukan ke arah posterior sepan#ang palatum durum kemudian dilan#utkan

mengikuti aspek posterior6superior dari #alan na&as. Saat 'LMA @berhenti@ selama insersi"

u#ungnya telah men'apai 'ri'opharyngeus * s&ingter eso&agus bagian atas + dan harusnya

sudah berada pada posisi yang tepat. Insersi harus dilakukan dengan satu gerakan yang

lembut untuk meyakinkan @titik akhir@ teridenti&ikasi.

?ambar ;. Insersi LMA

4u&& harus diin&lasi sebeum dilakukan koneksi dengan sirkuit perna&asan.Lima test sederhana

dapat dilakukan untuk meyakinkan ketepatan posisi 'LMA:


Periode 13 April 21! " 2 #uni 21! ,/


13/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

,.@End point@ yang #elas dirasakan selama insersi.

/. Posisi 'LMA men#adi naik keluar sedikit dari mulut saat 'u&& di in&lasi.

2. Leher bagian depan tampak mengelembung sedikit selama 'u&& di in&lasi.;. ?aris hitam di belakang 'LMA tetap digaris tengah.


14/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

Pemakaian LMA sendiri dapat #uga menimbulkan obstruksi. %ntuk itu diperlukan

suatu algoritme untuk mem&asilitasi diagnosis dan penatalaksanaan obstruksi #alan na&as

dengan LMA :

?ambar


15/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

'LMA yang dapat menyebabkan pergeseran. Sebelum LMA di&iksasi dengan plaster" sangat

penting menge'ek dengan 'apnogra&" auskultasi" dan melihat gerakan udara bah$a 'u& telah

pada posisi yang tepat dan tidak menimbulkan obstruksi dari kesalahan tempat menurun padaepiglotis. Karena keterbatasan kemampuan LMA untuk menutupi laring dan penggunaan

elekti& alat ini di kontraindikasikan dengan beberapa kondisi dengan peningkatan resiko

aspirasi. Pada pasien tanpa &aktor predisposisi" resiko regurgitasi &aring rendah.

'.


16/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

normal pulih kembali. Melakukan penghisapan pada pahryng se'ara umum tidak diperlukan

dan malah dapat men6stimuli dan meningkatkan komplikasi #alan na&as seperti

laryngospasme. Saat pasien dapat membuka mulut mereka" 'LMA dapat ditarik. Kebanyakansekresi akan ter#adi pada saat6saat ini dan adanya sekresi tambahan atau darah dapat dihisap

saat 'LMA ditarik #ika pasien tidak dapat menelan sekret tersebut. 1eberapa ka#ian

menyebutkan tingkat komplikasi akan lebih tinggi #ika 'LMA ditarik saat sadar" dan beberapa

saat ditarik @dalam@. ika 'LMA ditarik dalam kondisi masih @dalam@" perhatikan mengenai

obstruksi #alan na&as dan hypoksia. ika ditarik dalam keadaan sadar" bersiap untuk batuk dan

ter#adinya laryngospasme.

' .7. Komplikasi Pemakaian LMA

'LMA tidak menyediakan perlindungan terhadap aspirasi paru karena regurgitasi isi

lambung dan #uga tidak bi#aksana untuk menggunakan 'LMA pada pasien6pasien yang punya

resiko meningkatnya regurgitasi" seperti : pasien yang tidak puasa" emergensi" pada hernia

hiatus simtomatik atau re&luks gastro6eso&ageal dan pada pasien obese.

Insidensi nyeri tenggorokan dengan menggunakan LMA sekitar / ,2 dimana

insidensi ini mirip dengan kisaran yang pernah dilaporkan yaitu antara /,"; 6 25

* Gakeling et al +" /"< dan sampai ;/ 4lasi' LMA mempunyai insidensi ke#adian batuk

dan komplikasi #alan na&as yang lebih ke'il dibandingkan dengan ET .Namun 'lasi' LMA

mempunyai kerugian. LMA #enis ini hanya menyediakan sekat tekanan rendah * rata6rata , 9

/5 'm-/) + sehingga #ika dilakukan entilasi kendali pada paru" akan menimbulkan

masalah. Peningkatan tekanan pada #alan na&as akan berhubungan dengan meningkatnya

kebo'oran gas dan in&lasi lambung. Lebih lan#ut lagi" 'lasi' LMA tidak memberikan

perlindungan pada kasus regurgitasi isi lambung. Proseal LMA berhubungan dengan

kurangnya stimulasi respirasi dibandingkan ET selama situasi emergensi pembiusan.

ProSeal LMA #uga mempunyai keuntungan dibandingkan 'lasi' LMA selama entilasi

kendali H sekat pada ProSeal LMA meningkat sampai dengan


17/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

1A1 III

PEN%T%P

KESIMP%LAN

,. Seorang dokter anestesi adalah orang yang paling mengerti dalam penatalaksanaan #alan

na&as. Kesulitan terbesar dari seorang dokter anestesi adalah bila #alan na&as tidak dapat

diamankan.

/.Laringeal mask air$ay * LMA + adalah alat supra glotis air$ay" didesain untuk memberikan

dan men#amin tertutupnya bagian dalam laring untuk entilasi spontan dan memungkinkanentilasi kendali pada mode leel *> ,< 'm -/)+ tekanan positi&

2. LMA dapat dibagi men#adi 2 : 4lasi' LMA" 0astra'h LMA" Proseal LMA" 0le=ible LMA

dengan spesi&ikasinya masing6masing.

;. Pemasangan LMA tetap membutuhkan pemilihan kasus yang selekti&. Dengan

memperhatikan indikasi dan kontraindikasi.


18/18

LMA PADA

TEKNIK ANESTESI

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

,.Thomas ?al.Airway Managementin Millers Anesthesia" 4hapter ;/" .

Elsiier : /55< : page ,3,7.

/.!erghese 4" 1rima'ombe (.Survey of Laryngeal mask airway usage in

11910 patients : safety and efficacy for conventional and nonconventional

usage.Anesth Analg,883 H / : ,/8 9 ,22

2.Ed$ard Morgan et al.Clinical Anesthesiology. 0ourth Edition. M'?ra$6-ill

4ompanies. /553 : 8.

;.Peter 0 Dunn.Clinical Anesthesia rocedures of the Massachusetts !eneral

"ospital. Lippin'ot Gilliams J Gilkins. /557 : /,2 6/,7

lma pada anestesi

Documents