lp+lk dm koe 1

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

1/45

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar

1. Definisi

Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan

herediter, demham tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai

dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat

dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak

pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan

metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ).

angren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya

jaringan mati atau nekrosis, namun se!ara mikrobiologis adalah proses

nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 200" ).

angren #aki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam$

hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah

sedang atau besar di tungkai. ( Askandar, 200").

2. Anatomi Fisiologi%ankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira kira

"& !m, lebar & !m, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata

rata '0 0 gram. erbentang pada *ertebrata lumbalis " dan 2 di

belakang lambung.

%ankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam

tubuh baik he+an maupun manusia. agian depan ( kepala ) kelenjar

pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian

pilorus dari lambung. agian badan yang merupakan bagian utama dari

organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau

terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar

pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang

membentuk usus.

%ankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu -

("). Asini sekresi getah pen!ernaan ke dalam duodenum.

(2). %ulau angerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya keluar,

tetapi menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah.

%ulau pulau angerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari

pamkreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya " / dari berat

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

2/45

total pankreas. %ulau langerhans berbentuk o*oid dengan besar masing$

masing pulau berbeda. esar pulau langerhans yang terke!il adalah &0 ,

sedangkan yang terbesar /00 , terbanyak adalah yang besarnya "00 22&

. 1umlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara " 2

juta.

%ulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu -

("). el sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20 30 4 memproduksi

glikagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang

mempunyai 5 anti insulin like a!ti*ity 5.

(2). el sel ( betha ), jumlahnya sekitar '0 60 , membuat insulin.

(/). el sel D ( delta ), jumlahnya sekitar & "& , membuat somatostatin.

Masing masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan

sifat pe+arnaan. Di ba+ah mikroskop pulau$pulau langerhans ini nampak

ber+arna pu!at dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. %ada

penderita DM, sel beha sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang

normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pe+arnaan untuk insulin

sehingga dianggap tidak berfungsi.

7nsulin merupakan protein ke!il dengan berat molekul &606 untuk insulinmanusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu

rantai A dan . #edua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan ( perangkai ), yang

terdiri dari disulfida. 8antai A terdiri dari 2" asam amino dan rantai terdiri dari /0

asam amino. 7nsulin dapat larut pada p9 3 : dengan titik isoelektrik pada &,/.

ebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor yang

besar di dalam membrana sel.

7nsulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam butiran

berselaput yang berasal dari kompleks olgi. %engaturan sekresi insulin dipengaruhi

efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. ila kadar glukosa darah

meningkat diatas "00 mg;"00ml darah, sekresi insulin meningkat !epat. ila kadar

glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun.

elain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan

hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda$beda.

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

3/45

3. Etiologi

a. Diabetes Melitus

DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi

dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik

biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM.

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

4/45

2. %eningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang

menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai

dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.

/. erkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

%asien pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat

mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi

sesudah makan. %ada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang

ginjal normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar "'0 "60 mg;"00 ml ),

akan timbul glikosuria karena tubulus tubulus renalis tidak dapat

menyerap kembali semua glukosa. lukosuria ini akan mengakibatkan

diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium,klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi

dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka

pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan

menurun serta !enderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia

atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi !epat telah dan

mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein

tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.

9iperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis,

penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. 7ni akan

memudahkan terjadinya gangren.

b. Gangren Kaki Diabetik

Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM

akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.

1. Teori Sorbitol

9iperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa

pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa

insulin. lukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis

se!ara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan

en?im aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. orbitol akan

tertumpuk dalam sel ; jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan

dan perubahan fungsi.

2. Teori Glikosilasi

Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi

pada semua protein, terutama yang mengandung senya+a lisin.

erjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat

menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro *askular.

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

5/45

erjadinya #aki Diabetik (#D) sendiri disebabkan oleh faktor

faktor disebutkan dalam etiologi.

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

6/45

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya

makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai,

terutama di daerah betis.

ambaran klinis #D7 -

- %enderita mengeluh nyeri +aktu istirahat.

- %ada perabaan terasa dingin.

- %ulsasi pembuluh darah kurang kuat.

- Didapatkan ulkus sampai gangren.

2. #aki Diabetik akibat =europati ( #D= )

erjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada

gangguan dari sirkulasi. #linis di jumpai kaki yang kering, hangat,kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki

teraba baik.

6. Dampak masalah

Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi kehidupan

indi*idu dan keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa terjadi meliputi -

a. %ada 7ndi*idu

%ola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya

penyakit ini, ordon telah mengembangkan "" pola fungsi kesehatan

yang dapat digunakan untuk mengetahui perubahan tersebut.

". %ola persepsi dan tata laksana hidup sehat

%ada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi

dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang

dampak gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi

yang negatif terhadap dirinya dan ke!enderungan untuk tidak

mematuhi prosedur pengobatan dan pera+atan yang lama, oleh

karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah

dimengerti pasien.

2. %ola nutrisi dan metabolisme

Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi

insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga

menimbulkan keluhan sering ken!ing, banyak makan, banyak

minum, berat badan menurun dan mudah lelah. #eadaan tersebut

dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme

yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.

/. %ola eliminasi

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

7/45

Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis

osmotik yang menyebabkan pasien sering ken!ing (poliuri) dan

pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). %ada eliminasi al*i

relatif tidak ada gangguan.

3. %ola tidur dan istirahat

Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah

sakit yang ramai akan mempengaruhi +aktu tidur dan istirahat

penderita, sehingga pola tidur dan +aktu tidur penderita mengalami

perubahan.

&. %ola akti*itas dan latihan

Adanya luka gangren dan kelemahan otot otot pada tungkaiba+ah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan

akti*itas sehari$hari se!ara maksimal, penderita mudah mengalami

kelelahan.

'. %ola hubungan dan peran

uka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan

penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.

:. %ola sensori dan kognitif

%asien dengan gangren !enderung mengalami neuropati ;

mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.

6. %ola persepsi dan konsep diri

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan

menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri.

uka yang sukar sembuh, lamanya pera+atan, banyaknya biaya

pera+atan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami

ke!emasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).

. %ola seksual dan reproduksi

Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ

reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan

kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses

ejakulasi serta orgasme.

"0. %ola mekanisme stres dan koping

amanya +aktu pera+atan, perjalanan penyakit yang kronik,

perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi

psikologis yang negatif berupa marah, ke!emasan, mudah

tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan penderita tidak

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

8/45

mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif ;

adaptif.

"". %ola tata nilai dan keper!ayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi

tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam

melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.

b. Dampak pada keluarga

Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan dira+at

di rumah sakit akan mun!ul berma!am ma!am reaksi psikologis dari

kelurga, karena masalah kesehatan yang dialami oleh seorang anggota

keluarga akan mempengaruhi seluruh anggota keluarga. @aktupera+atan yang lama dan biaya yang banyak akan mempengaruhi

keadaan ekonomi keluarga dan perubahan peran pada keluarga karena

salah satu anggota keluarga tidak dapat menjalankan perannya.

. Asuhan kepera+atan

Dalam memberikan asuhan kepera+atan pada pasien gangren kaki diabetik

hendaknya dilakukan se!ara komperhensif dengan menggunakan proses

kepera+atan.

%roses kepera+atan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon

manusia terhadap masalah$masalah dan membuat ren!ana kepera+atan yang

bertujuan untuk mengatasi masalah masalah tersebut. Masalah$masalah

kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga orang terdekat atau

masyarakat. %roses kepera+atan mendokumentasikan kontribusi pera+at dalam

mengurangi ; mengatasi masalah$masalah kesehatan.

%roses kepera+atan terdiri dari lima tahapan, yaitu - pengkajian, diagnosa

kepera+atan, peren!anaan, pelaksanaan, dan e*aluasi.

". %engkajian

%engkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses kepera+atan

yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu -

a. %engumpulan data

%engumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu

dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita ,

mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt

diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan

laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.

". Anamnese

a. 7dentitas penderita

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

9/45

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,

pekerjaan, alamat, status perka+inan, suku bangsa, nomor

register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

b. #eluhan tama

Adanya rasa kesemutan pada kaki ; tungkai ba+ah, rasa raba

yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh sembuh dan

berbau, adanya nyeri pada luka.

!. 8i+ayat kesehatan sekarang

erisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka

serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk

mengatasinya.d. 8i+ayat kesehatan dahulu

Adanya ri+ayat penyakit DM atau penyakit penyakit lain

yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya

penyakit pankreas. Adanya ri+ayat penyakit jantung, obesitas,

maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat

maupun obat$obatan yang biasa digunakan oleh penderita.

e. 8i+ayat kesehatan keluarga

Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota

keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan

yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal

hipertensi, jantung.

f. 8i+ayat psikososial

Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang

dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta

tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

2. %emeriksaan fisik

a. tatus kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bi!ara, tinggi

badan, berat badan dan tanda tanda *ital.

b. #epala dan leher

#aji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada

leher, telinga kadang$kadang berdenging, adakah gangguan

pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih

kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah,

apakah penglihatan kabur ; ganda, diplopia, lensa mata keruh.

!. istem integumen

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

10/45

urgor kulit menurun, adanya luka atau +arna kehitaman

bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus

dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut

dan kuku.

d. istem pernafasan

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. %ada penderita

DM mudah terjadi infeksi.

e. istem kardio*askuler

%erfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,

takikardi;bradikardi, hipertensi;hipotensi, aritmia,

kardiomegalis.f. istem gastrointestinal

erdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,

dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar

abdomen, obesitas.

g. istem urinary

%oliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau

sakit saat berkemih.

h. istem muskuloskeletal

%enyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi

badan, !epat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di

ekstrimitas.

i. istem neurologis

erjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,

mengantuk, reflek lambat, ka!au mental, disorientasi.

/. %emeriksaan laboratorium

%emeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah -

a. %emeriksaan darah

%emeriksaan darah meliputi - D C 200 mg;dl, gula darah

puasa C"20 mg;dl dan dua jam post prandial C 200 mg;dl.

b. rine

%emeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.

%emeriksaan dilakukan dengan !ara enedi!t ( reduksi ). 9asil

dapat dilihat melalui perubahan +arna pada urine - hijau ( ),

kuning ( ), merah ( ), dan merah bata ( ).

!. #ultur pus

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

11/45

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik

yang sesuai dengan jenis kuman.

b. Analisa Data

Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan

dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data

dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada

teori Abraham Maslo+ yang terdiri dari -

". #ebutuhan dasar atau fisiologis

2. #ebutuhan rasa aman

/. #ebutuhan !inta dan kasih sayang

3. #ebutuhan harga diri&. #ebutuhan aktualisasi diri

Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat

diambil kesimpulan tentang masalah kepera+atan dan kemungkinan

penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa kepera+atan

meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan.

2. Diagnosa kepera+atan

Diagnosa kepera+atan adalah penilaian klinis tentang respon indi*idu,

keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan; masalah kesehatan. Aktual atau

potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan kepera+atan untuk

meme!ahkan masalah tersebut.

Adapun diagnosa kepera+atan yang mun!ul pada pasien gangren kaki diabetik

adalah sebagai berikut -

". angguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya ;

menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi

pembuluh darah.

2. angguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas.

/. angguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

3. #eterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.

&. angguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake makanan yang kurang.

'. %otensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan

tingginya kadar gula darah.

:. Eemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang

penyakitnya.

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

12/45

6. #urangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, pera+atan dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

. angguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah

satu anggota tubuh.

"0. anguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

/. %eren!anaan

etelah merumuskan diagnosa kepera+atan, maka inter*ensi dan akti*itas

kepera+atan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan men!egah

masalah kepera+atan penderita. ahapan ini disebut peren!anaan kepera+atan yang

meliputi penentuan prioritas, diagnosa kepera+atan, menetapkan sasaran dan tujuan,

menetapkan kriteria e*aluasi dan merumuskan inter*ensi dan akti*itas kepera+atan.a. Diagnosa no. 1

Gangguan perfusiberhubungan dengan melemahnya;menurunnya aliran

darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

ujuan - mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.

#riteria 9asil - $ Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

$ @arna kulit sekitar luka tidak pu!at;sianosis

$ #ulit sekitar luka teraba hangat.

$ >edema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.

$ ensorik dan motorik membaik

8en!ana tindakan -

". Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi

8asional - dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.

2. Ajarkan tentang faktor$faktor yang dapat meningkatkan aliran darah -

inggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi ele*asi

pada +aktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan

ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.

8asional - meningkatkan melan!arkan aliran darah balik sehingga

tidak terjadi oedema.

/. Ajarkan tentang modifikasi faktor$faktor resiko berupa -

9indari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan

kebiasaan merokok, dan penggunaan obat *asokontriksi.

8asional - kolestrol tinggi dapat memper!epat terjadinya

arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya

*asokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari

stres.

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

13/45

3. #erja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian *asodilator,

pemeriksaan gula darah se!ara rutin dan terapi oksigen ( 9> ).

8asional - pemberian *asodilator akan meningkatkan dilatasi

pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki,

sedangkan pemeriksaan gula darah se!ara rutin dapat mengetahui

perkembangan dan keadaan pasien, 9> untuk memperbaiki

oksigenasi daerah ulkus;gangren.

b. Diagnosa no. 2

Ganguan integritas jaringanberhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas.

ujuan - er!apainya proses penyembuhan luka.#riteria hasil - ".erkurangnya oedema sekitar luka.

2. pus dan jaringan berkurang

/. Adanya jaringan granulasi.

3. au busuk luka berkurang.

8en!ana tindakan -

". #aji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

8asional - %engkajian yang tepat terhadap luka dan proses

penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan

selanjutnya.

2. 8a+at luka dengan baik dan benar - membersihkan luka se!ara

abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa

balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang

mati.

8asional - mera+at luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga

kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan

granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat

menghambat proses granulasi.

/. #olaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan

kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

8asional - insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan

kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat

untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui

perkembangan penyakit.

c. Diagnosa no. 3

Ganguan rasa nyaman ( nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan.

ujuan - rasa nyeri hilang;berkurang

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

14/45

#riteria hasil - ".%enderita se!ara *erbal mengatakan nyeri

berkurang;hilang .

2. %enderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk

mengatasi atau mengurangi nyeri .

/. %ergerakan penderita bertambah luas.

3. idak ada keringat dingin, tanda *ital dalam batas

normal.( - /' /:,& 0E, =- '0 60 F ;menit, - "00

"/0 mm9g, 88 - "6 20 F ;menit ).

8en!ana tindakan -

". #aji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

8asional - untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.2. 1elaskan pada pasien tentang sebab$sebab timbulnya nyeri.

8asional - pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi

akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk

diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.

/. Eiptakan lingkungan yang tenang.

8asional - 8angasanga yang berlebihan dari lingkungan akan

memperberat rasa nyeri.

3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

8asional - eknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri

yang dirasakan pasien.

&. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

8asional - %osisi yang nyaman akan membantu memberikan

kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

'. akukan massage dan kompres luka dengan @E saat ra+at luka.

8asional - massage dapat meningkatkan *askulerisasi dan

pengeluaran pus sedangkan @E sebagai desinfektan yang dapat

memberikan rasa nyaman.

:. #olaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

8asional - >bat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri

pasien.

!. Diagnosa no. "

Keterbatasan mobilitas fisikberhubungan dengan rasa nyeri pada luka

di kaki.

ujuan - %asien dapat men!apai tingkat kemampuan akti*itas yang

optimal.

#riteria 9asil - ". %ergerakan paien bertambah luas

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

15/45

2. %asien dapat melaksanakan akti*itas sesuai dengan

kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).

/. 8asa nyeri berkurang.

3. %asien dapat memenuhi kebutuhan sendiri se!ara

bertahap sesuai dengan kemampuan.

8en!ana tindakan -

". #aji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.

8asional - ntuk mengetahui derajat kekuatan otot$otot kaki

pasien.

2. eri penjelasan tentang pentingnya melakukan akti*itas untuk

menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.8asional - %asien mengerti pentingnya akti*itas sehingga dapat

kooperatif dalam tindakan kepera+atan.

/. Anjurkan pasien untuk menggerakkan;mengangkat ekstrimitas

ba+ah sesui kemampuan.

8asional - ntuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan

baik.

3. antu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

8asional - Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.

&. #erja sama dengan tim kesehatan lain - dokter ( pemberian

analgesik ) dan tenaga fisioterapi.

8asional - Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri,

fisioterapi untuk melatih pasien melakukan akti*itas se!ara

bertahap dan benar.

e. Diagnosa no. #

Gangguan pemenu$an nutrisi ( kurang !ari kebutu$an tubu$

berhubungan dengan intake makanan yang kurang.

ujuan - #ebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

#riteria hasil - ". erat badan dan tinggi badan ideal.

2. %asien mematuhi dietnya.

/. #adar gula darah dalam batas normal.

3. idak ada tanda$tanda hiperglikemia;hipoglikemia.

8en!ana indakan -

". #aji status nutrisi dan kebiasaan makan.

8asional - ntuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan

nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan

diet yang adekuat.

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

16/45

2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

8asional - #epatuhan terhadap diet dapat men!egah komplikasi

terjadinya hipoglikemia;hiperglikemia.

/. imbang berat badan setiap seminggu sekali.

8asional - Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat

badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).

3. 7dentifikasi perubahan pola makan.

8asional - Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program

diet yang ditetapkan.

&. #erja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan

diet diabetik.8asional - %emberian insulin akan meningkatkan pemasukan

glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian

diet yang sesuai dapat memper!epat penurunan gula darah dan

men!egah komplikasi.

f. Diagnosa no. %

&otensial terja!inya penyebaran infeksi ( sepsisberhubungan dengan

tinggi kadar gula darah.

ujuan - idak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).

#riteria 9asil - ". anda$tanda infeksi tidak ada.

2. anda$tanda *ital dalam batas normal ( - /' /:,&

0E )

/. #eadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

8en!ana tindakan -

". #aji adanya tanda$tanda penyebaran infeksi pada luka.

8asional - %engkajian yang tepat tentang tanda$tanda penyebaran

infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.

2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga

kebersihan diri selama pera+atan.

8asional - #ebersihan diri yang baik merupakan salah satu !ara

untuk men!egah infeksi kuman.

/. akukan pera+atan luka se!ara aseptik.

8asional - untuk men!egah kontaminasi luka dan penyebaran

infeksi.

3. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan

yang ditetapkan.

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

17/45

8asional - Diet yang tepat, latihan fisik yang !ukup dapat

meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat,

memper!epat penyembuhan sehingga memperke!il kemungkinan

terjadi penyebaran infeksi.

&. #olaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.

8asional - Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin

akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses

penyembuhan.

g. Diagnosa no. '

emas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang

penyakitnya.ujuan - rasa !emas berkurang;hilang.

#riteria 9asil - ". %asien dapat mengidentifikasikan sebab ke!emasan.

2. Gmosi stabil., pasien tenang.

/. 7stirahat !ukup.

8en!ana tindakan -

". #aji tingkat ke!emasan yang dialami oleh pasien.

8asional - ntuk menentukan tingkat ke!emasan yang dialami pasien

sehingga pera+at bisa memberikan inter*ensi yang !epat dan tepat.

2. eri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa !emasnya.

8asional - Dapat meringankan beban pikiran pasien.

/. unakan komunikasi terapeutik.

8asional - Agar terbina rasa saling per!aya antar pera+at$pasien

sehingga pasien kooperatif dalam tindakan kepera+atan.

3. eri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan

pasien untuk ikut serta dalam tindakan kepera+atan.

8asional - 7nformasi yang akurat tentang penyakitnya dan

keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi

beban pikiran pasien.

&. erikan keyakinan pada pasien bah+a pera+at, dokter, dan tim

kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik

dan seoptimal mungkin.

8asional - ikap positif dari timkesehatan akan membantu

menurunkan ke!emasan yang dirasakan pasien.

'. erikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien se!ara

bergantian.

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

18/45

8asional - %asien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga

yang menunggu.

:. Eiptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

8asional - lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu

mengurangi rasa !emas pasien.

$. Diagnosa no. )

Kurangnya pengeta$uan tentang proses penyakit* !iet* pera+atan* !an

pengobatanberhubungan dengan kurangnya informasi.

ujuan - %asien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang

penyakitnya.

#riteria 9asil - ". %asien mengetahui tentang proses penyakit, diet,pera+atan dan pengobatannya dan dapat

menjelaskan kembali bila ditanya.

2. %asien dapat melakukan pera+atan diri sendiri

berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

8en!ana indakan -

". #aji tingkat pengetahuan pasien;keluarga tentang penyakit DM dan

gangren.

8asional - ntuk memberikan informasi pada pasien;keluarga,

pera+at perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan

yang diketahui pasien;keluarga.

2. #aji latar belakang pendidikan pasien.

8asional - Agar pera+at dapat memberikan penjelasan dengan

menggunakan kata$kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien

sesuai tingkat pendidikan pasien.

/. 1elaskan tentang proses penyakit, diet, pera+atan dan pengobatan

pada pasien dengan bahasa dan kata$kata yang mudah dimengerti.

8asional - Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat

sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.

3. 1elasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan

libatkan pasien didalamnya.

8asional - Dengan penjelasdan yang ada dan ikut se!ra langsung

dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan

!emasnya berkurang.

&. unakan gambar$gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada ;

memungkinkan).

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

19/45

8asional - gambar$gambar dapat membantu mengingat penjelasan

yang telah diberikan.

i. Diagnosa no. ,

Gangguan gambaran !iriberhubungan dengan perubahan bentuk salah

satu anggota tubuh.

ujuan - %asien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota

tubuhnya se!ar positif.

#riteria 9asil - $ %asien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan

lingkungan. anpa rasa malu dan rendah diri.

$ %asien yakin akan kemampuan yang dimiliki.

8en!ana tindakan -". #aji perasaan;persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri

berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang

berfungsi se!ara normal.

8asional - Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.

2. akukan pendekatan dan bina hubungan saling per!aya dengan pasien.

8asional - Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.

/. unjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.

8asional - %asien akan merasa dirinya di hargai.

3. antu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.

8asional - dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan

hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.

&. eri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan

kehilangan.

8asional - ntuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung

yang normal.

'. eri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam pera+atan diri dan

hargai peme!ahan masalah yang konstruktif dari pasien.

8asional - ntuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.

j. Diagnosa no.1-

Gangguan pola ti!urberhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

ujuan - angguan pola tidur pasien akan teratasi.

#riteria hasil - ". %asien mudah tidur dalam +aktu /0 30 menit.

2. %asien tenang dan +ajah segar.

/. %asien mengungkapkan dapat beristirahat dengan

!ukup.

8en!ana tindakan -

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

20/45

". Eiptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.

8asional - ingkungan yang nyaman dapat membantu

meningkatkan tidur;istirahat.

2. #aji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.

8asional - mengetahui perubahan dari hal$hal yang merupakan

kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.

/. #aji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti

!emas, efek obat$obatan dan suasana ramai.

8asional - Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang

lain dialami dan dirasakan pasien.

3. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknikrelaksasi .

8asional - %engantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh

dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa

nyeri.

&. #aji tanda$tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.

8asional - ntuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan

tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil

tindakan yang tepat.

". &elaksanaan

%elaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap ren!ana tindakan

kepera+atan yang telah ditetapkan untuk pera+at bersama pasien.

7mplementasi dilaksanakan sesuai dengan ren!ana setelah dilakukan *alidasi,

disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal

yang dilakukan dengan !ermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan

selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. etelah selesai

implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi inter*ensi yang sudah

dilakukan dan bagaimana respon pasien.

#. /aluasi

G*aluasi merupakan tahap terakhir dari proses kepera+atan. #egiatan

e*aluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah di!apai setelah

implementasi kepera+atan dengan tujuan yang diharapkan dalam

peren!anaan.

%era+at mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana

tujuan ter!apai-

". erhasil - prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam +aktu atau

tanggal yang ditetapkan di tujuan.

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

21/45

2. er!apai sebagian - pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang

ditentukan dalam pernyataan tujuan.

/. elum ter!apai. - pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku

yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

22/45

Daftar Pustaa

Earpenito, .1., ("). Ren!ana Asu"an # Doumentasi $e%era&atan. Gd. 2

1akarta - GE

(2000). Diagnosa $e%era&atan. Gd. 6. 1akarta - GE

Doengoes, ("). Peren!anaan Asu"an $e%era&atan. 1akarta - GE

Makalah #uliah . idak diterbitkan.

Mansjoer, Arif., et all. ("). $a%ita 'eleta $e(oteran.

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

23/45

PEN)$A*+AN

anggal masuk - ""$"" $2002 1am masuk - 2/.20

@7

8uang - 7nterna aki 7 =o. 8eg -

"02":':/

%engkajian - "6$""$2002

A. +(entitas

=ama %asien - n. 8

mur - &/ tahunuku;angsa - 1a+a;7ndonesia

Agama - 7slam

%endidikan - M%

%ekerjaan - @iras+asta

Alamat - Manukan #esuma, urabaya

,. R+-AA/ $EPERA-A/AN

1. Riwayat Masuk Rumah Sakit

#lien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan

merasa pusing. #lien merasa badannya terasa berat. #lien memiliki ri+ayat

penyakit ken!ing manis.

9al yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. esak dialami oleh klien

dirasakan sejak tanggal "' 1anuari 2002 dan dirasakan semakin berat bila klien

duduk di tempat tidur. esak nafas dirasakan berkurang bila klien berbaring di

tempat tidur, namun sesak tidak hilang. esak dirasakan hingga membuat klien

tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur. esak dirasakan pada

seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat bernafas.

!. Riwayat Penyakit Dahulu

#eluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok,

=amun klien menderita sakit ken!ing manis dan diketahi sejak umur 30 tahun

(sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di %uskesmas. #lien juga

mengalami gangren sejak sekitar 3 tahun yang lalu. akit yang bisa dialami klien

hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat

dari +arung

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

24/45

". Riwayat Penyakit Keluarga

#eluarga menyangkal adanya penyakit #en!ing Manis yang diderita oleh

keluarga klien, penyakit jantung.

enogram -

%ria

@anita

#lien

#. Kebutuhan Dasar Khusus

a. reath (pernafasan)

ubyektif - $

>byektif -

%ernafasan /' H;menit, #usmaull, 9idung bersih sebelah kanan terpasang

=, dis!art ($), pernafasan !uping hidung ($). uara nafas tidak ada stridor,

*esikuler pada lapang paru.

b. lood (#ardio*askuler)

ubyektif - $

>byektif -

=adi ""6 H;mnt, reguler kuat4D - "30;0 mm9g, uara 1antung "2tanpa

suara tambahan, mur$mur;split ($), #ulit %u!at, E8 2 menit.

!. rain (%ersyarafan)

ubyektif - $

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

25/45

>byektif -

E / (M "B "G "), 8efleks pupil () isokhor, gelisah, koordinasi gerak tidak

terkaji.

d. o+el (%en!ernaan)

ubyektif - $

>byektif -

Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas

bau aseton, pembesaran kel leher ($). Abdomen supel simetris, masa ($)

skibala tidak teraba, pembesaran hati ($) limpha ($) as!ites ($). ising usus ()

tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.

e. ladder (%erkemihan)

ubyektif - $

>byektif -

Distensi kandung kemih ($), %roduksi urine "300 !!;23 jam, +arna kuning

jernih. erpasang kateter

f. one (Muskuloskeletal)

ubyektif - $

>byektif -

#ekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas

ekstremitas tidak ditemukan, #emampuan bergerak tidak beraturan kuat.

g. kin (7ntegumen)

ubyektif - $

>byektif -

saat masuk &/ kg, "3 Em. @arna kulit pu!at, !yanosis ($) 7!terus ($),

spider ne*i;perdarahan kulit ($) lesi ($) oedema ($)

Data aboratorium

anggal "0 1uli 200"

9b - "&, ' mg

%EB - 0,36 ( 0,/6 0,32)

eukosit - 3.&000 (I "00.000)

rombosit - /6:

lukosa - '&" mmol

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

26/45

> - /"

#reatinin - ",&'

Analisa Darah

p9 - :,32 (:,/& :,&3)

pE>2 - "6, mmol (2& 3& mmol)

p>2 - "0,6 mmol ( 60 "03 mmol)

9E>/ - "2,2 mmol (2" 2& mmol)

>2sat - 6,/

Glektrolit -# - ',3& mGJ (/,6 &,0 mGJ)

=a - ""& mGJ ("/' "33 mGJ)

El - "0& mGJ ("0& "20 mGJ)

rinalisis

Gritrosit / 3, eukosit & ', Gpitel "", #ristal $ , #uman ()

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

27/45

Analisa Data

Data Gtiologi Masalah

D - $

D> -%ernafasan kusmaull,

88 /' H;mnt

E / (M" B" G")

9E>/ "2,2 mmol

%enurunan insulin;reseptor insulin

%eningkatan katabolisme tubuh

(glukolisis, glukoneolisis)

%eningkatan produk keton dan

peningkatan keasaman darah

#ompensasi melalui pernafasan

dengan peningkatan 88 dan pola

%ernafasan

D - $

D> -

DA - '&"

%EB 3,6

=a ""& mGJ

ibir kering

%eningkatan kadar glukosa darah

9iperosmolaritas organ

Dehidrasi jaringan (sel)

#eseimbangan

!airan dan

elektrolit

D - $

D> -

elisah

E / (M" B" G")

9iperosmolaritas %eningkatan

keton

irkulasi otak I #era!unan

otak

%enurunan kesadaran

elisah

#eamanan;

keselamatan

D - $

D> -

#esadaran menurun

E / (M" B" G")

#emampuan makan ($)

erpasang =

%enurunan 7nsulin;ggn reseptor

ptake sel II

8angsang #atabolisme CC

%emakaian simpanan energi CC

Gnergi CC

=utrisi

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

28/45

Diagnosa #epera+atan -

%ola =afas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

angguan keseimbangan !airan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan

osmolaritas sekundr terhadap hiperglikemia

=utrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake

yang kurang

8esiko tinggi !edera berhubungan dengan penurunan kesadaran

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

29/45

8en!ana %era+atan

%ola =afas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

ujuan - %ola nafas teratur, normopnea

7nter*ensi 8asional

#aji pola nafas tiap hari %ola dan ke!epatan pernafasan dipengaruhi oleh

status asam basa, status hidrasi, status

!ardiopulmonal dan sistem persyarafan. #eseluruhan

faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan

faktor mana yang berpengaruh;paling berpengaruh

#aji kemungkinan adanyase!ret yang mungkin

timbul

%enurunan kesadaran mampu merangsangpengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek

parasimpatik dan atau penurunan kemampuan

menelan

#aji pernafasan kusmaul

atau pernafasan keton

%aru$paru mengeluarkan asam karbonat melalui

pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis

respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis.

%ernafasn yang berbau keton berhubungan dengan

peme!ahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila

ketosis harus terkoreksi

%astikan jalan nafas tidak

tersumbat

%engaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi

terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah

dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret

yang munkin terjadi

erikan bantuan oksigen %ernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman

memberikan respon penurunan E>2 dan >2,

%emberian oksigen sungkup dalam jumlah yang

minimal diharapkan dapat mempertahankan le*el

E>2

#aji #adar AD setiap

hari

G*aluasi rutin konsentrasi 9E>/, E>2 dan >2

merupakan bentuk e*aluasi objektif terhadap

keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

angguan keseimbangan !airan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan

osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia

ujuan - #eseimbangan !airan dan elektrolit ter!apai dengan nilai laboratorium

dalam batas normal.

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

30/45

7nter*ensi 8asional

#aji ri+ayat pengeluaran

berlebih - poliuri, muntah,

diare

Memperkirakan *olume !airan yang hilang. Adanya

proses infeksi mengakibatkan demam yang

meningkatkan kehilangan !airan 7@%antau tanda *ital 9ipo*olemia dapat dimani*estasikan dengan

hipotensi dan takikardi. %erkiraan berat ringannya

hipo*olemia dapat dibuat ketika tekanan darah

sistolik pasien turun lebih dari "0 mm9g dari posisi

berbaring ke posisi duduk;berdiri

#aji nadi perifer,

pengisian kapiler, turgor

kulit dan membranamukosa

7ndikator tingkat hidrasi atau *olume !airan yang

adekuat

kur tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari

status !airan yang sedang berlangsung dan

selanjtunya dalam pemberian !airan pengganti

%antau masukan dan

pengeluaran, !atat 1

rine

Memberikan perkiraan kebutuhan akan !airan

pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang

diberikan

erikan !airan paling

sedikit 2&00 !!;hr

Mempertahankan hidrasi dan *olume sirkulasi

Eatat hal$hal seperti mual,

nyeri abdomen , muntah,

distensi lambung

#ekurangan !airan dan elektrolit mengubah motilitas

lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah

dan se!ara potensial akan menimbulkan kekurangan

!airan atau elektrolit

#olaborasi

erikan =aEl, K =aEl,

dengan atau tanpa

dekstrose

ipe dan jumlah !airan tergantung pada derajad

kekurangan !airan dan respon pasien indi*idual

erikan %lasma, albumin %lasma ekspander kadang dibutuhkan jika

kekuranggan tersebut mengan!am kehidupan atau

tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal

dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan

%antau pemeriksaan

laboraorium - 9t,

=;Ereatinin, =a, #

=a menurun men!erminkan perpindahan !airan dari

intrasel (diuresis osmotik). =a tinggi men!erminkan

dehidrasi berat atau reabsorbsi =a akibat sekresi

aldosteron.

9iperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya

kalium hilang melalui urine. #adar #alium absolut

tubuh kurang

erikan #alium atau #alium untuk men!egah hipokalemia harus

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

31/45

elektrolit 7B;>ral ditambahkan 7B. #alium fosfat dapat diberikan untuk

menngurangi beban El berlebih dari !airan lain

erikan ikarbonat Diberikan dengan hati$hati untuk memperbaiki

asidosis%asang selang = dan

lakukan penghisapan

Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan

muntah

=utrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme,

intake yang kurang

ujuan - erat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap

7nter*ensi 8asional

imbang tiap hari Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat

termasuk absorbsi dan utilisasinya

entukan program diet dan pola

makan pasien dan bandingkan

dengan makanan yang dapat

dihabiskan pasien

Mengidentifikasi kekurangan dan

penyimpangan dari kebutuhan teraupetik

Auskultasi bising usus, !atat

adanya nyeri abdomen, perut

kembung, mual, muntahan

makanan yang belum sempat

di!erna, pertahankan keadaan

puasa sesuai indikasi

9iperglikemia dan gangguan keseimbangan

!airan dan elektrolit dapat menurunkan

motilitas;fungsi lambung (distensi dan ileus

paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan

inter*ensi

erikan makanan !air yang

mengandung ?at makanan dan

elektrolit dengan segera jika

pasien sudah dapat mentoleransi

melalui oral

%emberian makanan peroral lebih baik jika

pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik

ibatkan keluarga;pasien dalam

peren!anaan makanan

Meningkatkan rasa keterliatan keluarga4

memeberikan informasi pda keluarga untuk

memahami kebutuhan nutrisi klien

>bser*asi tanda hipoglikemia -

penurunan kesadaran, kulit

lembab;dingin, nadi !epat, lapar,

sakit kepala, peka rangsang

#arena metabolisme karbohidrat mulai

terjadi (gula darah akan berkurang, dan

sementara tetap diberikan insulin maka

hipoglikemia mungkin terjadi tanpa

memperhatikan perubahan tingkat kesadaran.

7ni harus ditangani dengan !epat dan

ditangani melalui protokol yang

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

32/45

diren!anakan

#olaborasi

akukan pemeriksaan gula darah

denggan menggunakan finger

sti!k

Analisa di tempat tidur terhadap gula darah

lebih akurat dibandingkan dengan reduksi

urine

%antau pemeriksaan laboratorium

seperti glikosa darah, aseton, p9

dan 9E>/

ula darah akan menurun perlahan dengan

pengantian !airan dan terapi insulin

terkontrol. Dengan pemberian insulin

optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan

digunakan untuk sumber kalori. 1ika hal ini

terjadi kadar aseton akan menurun dan

asidosis dapat dikoreksierikan pengobatan insulin se!ara

teratur dengan 7B intermiten;

kontinyu (& "0 7;jam) sampai

glukosa darah 2&0 mg;dl

7nsulin reguler memiliki a+itan !epat

karenanya dengan !epat pula membantu

memindahkann glukosa dalam sel. %emberian

melalui 7B merupakan rute pilihan utama

karena absorbsi jaringan subkutan tidak

menentu;lambat.

akukan konsultasi dengan ahli

diet

ermanfaat dalam perhitungan dan

penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhannutrisi pasien, menja+ab pertanyaan dan

dapat pula membantu pasien atau orang

terdekat untuk mengembangkan ren!ana

makanan

8esiko tingi !idera berhubungan dengan penurunan kesadaran

ujuan - idak terjadi !idera

7nter*ensi 8asional

#aji tingkat kesadaran klien %erubahan;dinamika derajad kesadaran

dipengaruhi oleh le*el dehidrasi, ra!un keton

dan keseimbangan asam$basa sebagai

akumulasi gejala penyakit

diabetik(hiperosmolar)

#aji faktor$faktor resiko yang

mungkin timbul

8esiko jatuh, resiko terluka dan resiko

kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang

perlu diperhatikan

%asang restrain #egelisahan dan adanya gerak yang tidak

terkontrol perlu dibatasi dengan baik dengan

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

33/45

pemasangan restrain

#aji tanda$tanda *ital anda *ital merupakan patokan umum

kondisi dan keparahan penyakit yang munkin

mun!ulerikan lingkungan yang nyaman,

bersih dan kering

8esiko !idera dapat diakibatkan benda$benda

tajam dan berbahaya, adanya tempat tidur

yang basah atau kotor serta tidak rapi serta

pengaman yang kurang kuat

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

34/45

7M%GMG=A7 L GBAA7

anggal "0 1uli 200"

Diagnosa 7 - %ola =afas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis

metabolik

1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

06.00

06.03

06."0

06."2

"0.00

"2.00

"2./0

Mengkaji pernafasan

88- /3 H;mnt, #ussmaull,%E9 ($)

8on!hii ($) @hee?ing ($)

Mengatur posisi kepala ekstensi

#epala posisi ekstensi

Memonitor kepatenan sistem

oksigen

>ksigen masuk 3 ;mnt, jalur

oksigen bo!or

Menutup;memperbaiki sistem

oksigen

elang oksigen tidak bo!or, >ksigen

2 ;mnt

Mengkaji pernafasan

88 - /3 H;mnt, #ussmaull, %E9 ($)


Mengkaji pernafasan

88 - /' H;mnt, #ussmaull, %E9 ($)

8on!hii ($) @hee?ing ($)Mengatur posisi kepala

%osisi kepala ekstensi

- $

> -

88 /3 H;mnt,

%ernafasan #usmaull,

%E9 ($) 8on!hii ($)

@hee?ing ($)

9E>/ belum diketahui

pE>2 belum diketahui

A - Masalah belum

teratasi

% - 7nter*ensi

diteruskan

anggal "0 1uli 200"

Diagnosa 77 - angguan #eseimbangan Eairan dan Glektrolit berhubungan dengan

peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia

1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

0.00 Mengkaji D dan nadi

D- "'0;0 =- "20 H;mnt -

/6,2>E

- $

> -

D - "&0;0 mm9g,

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

35/45

0."0

0./0

""."0

"2.20

"2.&0

"/.&0

E8 " detik, #ulit %u!at

Menentukan 7ntake dan >utput

Eairan harian

7 - 2/00 !! > - "600 !!

Memonitor kelan!aran dan

kepatenan infus

7nfus lan!ar, jumlah tetesan /0

tts;mnt

Mengkaji D dan =adi

D- "&0;0 mm9g = - ""' H;mnt

- /6,0 >EMemberikan Eairan #El 2& !!;23

jam

Eairan #El diberikan perinfus

Memberikan A!trapid %ersonde,

Memberikan Eairan peroral "&0

!!,muntah ($)

Mengukur D dan =adi

D - "&0;0 mm9g = - ""2 H;mnt

- /6,0 >E

= - ""2 H;mnt - /6.0

>E

%EB - belum diketahui

A - Masalah belum

teratasi

% - 7nter*ensi

diteruskan

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

36/45

anggal "0 1uli 200"

Diagnosa 777 - =utrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan

katabolisme, penurunan intake

1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

0:./0

0:./3

0:./&

06.20

0.20

"0.&0

Mengkaji tanda kurang nutrisi

tidak dapat ditimbang setiap

hari, mulut kering dan kotor,

Mengkaji faktor resiko peningkatan

kebutuhan nutrisi - demam, kondisi

infeksi, kemampuan energi

- /6,0 >E, >tot kuat, kekuatan tak

terkaji

Memperbaiki kloting yringe

%ump - A!trapid 2 ;jam

#ondisi %ump stabil

Memberikan makanan personde

#lien tidak muntah

Menentukan reduksi !airan lambung

Eairan keluar dari selang sonde &0

!!

Membantu pengukuran kadar gula

darah A!ak dengan -

DA /&6, #esadaran

menurun, E --";";"

Makanan personde ' H

"&0 !!, klien tidak

mutah

A - Masalah belum

teratasi

% - 7nter*ensi

diteruskan

anggal "0 1uli 200"

Diagnosa 7B - 8esiko tinggi !idera berhubungan dengan penurunan kesadaran

1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

0:./0

"0.3&

"0.&0

Mengkaji derajad kesadaran

E - ";";", pasien gelisah

Memasang 8estrain pada kaki dan

tangan

8estrain terpasangMemperbaiki posisi #lien,

merapikan tempat tidur

%osisi klien terlentang, tempat tidur

rapi

"0;0:;0"4 "3.00 @7

-$

> -

erpasang restrain

%osisi terlentang#ondisi daerah restrain

tidak tertekan;rusak

kulit

A - Masalah teratasi

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

37/45

"/.3& Mengkaji lokasi pemasangan

restrain

idak terdapat kerusakan

kulit;distensi !airan

sebagian

% - %engkajian

resiko;dampak

pemasangan restrain

anggal "" 1uli 200"


metabolik

1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

0:./0

0:./&

0:./&

0:.3&

"0.00

"2.00

"2.00

"3.00

Mengkaji pernafasan

88- /2 H;mnt, #ussmaull,%E9 ($)





oksigen


oksigen bo!orMengkaji pernafasan

88 - /3 H;mnt, #ussmaull, %E9 ($)


Mengkaji pernafasan

88 - /3 H;mnt, #ussmaull, %E9 ($)


Mengatur posisi kepala


Mengkaji pernafasan

88 - /3 H;mnt, #ussmaull, %E9 ($)


Mengkaji pernafasan

88 - /3 H;mnt, #ussmaull, %E9 ($)


"";0:;0"4 "3.00 @7

- $

> -

88 /3 H;mnt,

%ernafasan #usmaull,

%E9 ($) 8on!hii ($)

@hee?ing ($)

9E>/ belum diketahui

pE>2 belum diketahuiA - Masalah belum

teratasi

% - 7nter*ensi

diteruskan

anggal "" 1uli 200"



7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

38/45

1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

06.00

06."0

06./0

"0."0

"/.20

"2.&0

"2.00

"3.00

Mengkaji D dan nadi

D- "&0;0 =- ""0 H;mnt -/6,2>E



Eairan harian

7 - /000 !! > - 2600 !!


kepatenan infus


tts;mnt

Mengkaji D dan =adi

D- "&0;0 mm9g = - ""' H;mnt

- /6,0 >E

Memberikan Eairan #El 2& !!;23

jam

Eairan #El diberikan perinfus

Memberikan makanan !air %ersonde


!!,muntah ($)

Mengukur D dan =adi

D - "&0;0 mm9g = - ""0 H;mnt

- /6,2 >E

Mengukur D dan =adiD - "&0;0 mm9g = - "20 H;mnt

- /6,0 >E

"";0:;0"4 "3.00 @7

- $> -

D - "&0;0 mm9g,

= - "20 H;mnt - /6.0

>E,

7- /000 > - 2600 !!

7nfus lan!ar


A - Masalah belum

teratasi

% - 7nter*ensi

diteruskan

anggal "" 1uli 200"



1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

0:.20 Mengkaji faktor resiko peningkatan

kebutuhan nutrisi - demam, kondisi

infeksi, kemampuan energi

- /6,0 >E, >tot kuat, kekuatan tak

"";0:;0"4 "3.00 @7

- $

> -

DA /2, #esadaran

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

39/45

06.00

06./&

06.20

0.&0

"2./0

"2.00

terkaji

Mengukur D dan =adi

D - "&0;0 mm9g = - ""0 H;mnt

- /6,0 >E


#lien tidak muntah



!!


darah A!ak dengan

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

40/45

- /6,2 >E

Mengkaji lokasi pemasangan

restrain, mengatur posisi,

membersihkan tempat tidur

anggal "2 1uli 200"


metabolik

1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

0:./0

0:./&

0:./&

0:.3&

"0.00

"2.00

"2.00

"3.00

Mengkaji pernafasan

88-/2 H;mnt, #ussmaull,%E9 ($)





oksigen

>ksigen masuk 3 ;mnt, jaluroksigen bo!or

Mengkaji pernafasan

88 - 26 H;mnt, a!hipnea, %E9 ($)


Mengkaji pernafasan

88 - 26 H;mnt,a!hipnea, %E9 ($)




Mengkaji pernafasan

88 - /0 H;mnt, a!hipnea, %E9 ($)


Mengkaji pernafasan

88 - 26 H;mnt, a!hipnea, %E9 ($)


"2;0:;0"4 "3.00 @7

- $

> -

88 26 H;mnt,

%ernafasan a!hipnea,

%E9 ($) 8on!hii ($)

@hee?ing ($)

A - Masalah belumteratasi

% - 7nter*ensi

diteruskan

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

41/45

anggal "2 1uli 200"



1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

06.00

06.20

06.20

"0.00

"/.20

"2.&0

"2.00

"3.00

Mengkaji D dan nadi

D- "&0;0 =- ""0 H;mnt -

/6,0>E



Eairan harian

7 - /000 !! > - /000 !!


kepatenan infus


tts;mnt

Mengkaji D dan =adi

D- "&0;0 mm9g = - ""' H;mnt

- /6,0 >E

Memberikan makanan !air %ersonde


!!,muntah ($)

Mengukur D dan =adi

D - "'0;0 mm9g = - ""0 H;mnt

- /6,0 >EMengukur D dan =adi

D - "&0;0 mm9g = - ""0 H;mnt

- /6,0 >E

"2;0:;0"4 "3.00 @7

- $

> -

D - "&0;0 mm9g,

= - ""0 H;mnt - /6.0

>E,

7- 2300 > - 2200 !!

7nfus lan!ar


A - Masalah belum

teratasi

% - 7nter*ensi

diteruskan

anggal "2 1uli 200"



1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

06.00 Mengukur D dan =adi

D - "&0;0 mm9g = - ""0 H;mnt

- /6,0 >E

"2;0:;0"4 "3.00 @7

- $

> -

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

42/45

06./&

06.20

0.&0

"2./0

"2.00


#lien tidak muntah



!!


darah A!ak dengan E




"";0:;0"4 "3.00 @7

-$

> -E - ";";", #lien

gelisah

erpasang restrain

%osisi terlentang

#ondisi daerah restrain


kulit


sebagian

% - %engkajian

resiko;dampak

pemasangan restrain

anggal "/ 1uli 200"

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

43/45


metabolik

1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

0:./0

0:./&

0:./&

0:.3&

"0.00

"2.00

"2.00

"3.00

Mengkaji pernafasan

88-/0 H;mnt, #ussmaull,%E9 ($)





oksigen


oksigen bo!or

Mengkaji pernafasan

88 - 26 H;mnt, a!hipnea, %E9 ($)


Mengkaji pernafasan

88 - 26 H;mnt,a!hipnea, %E9 ($)




Mengkaji pernafasan

88 - /0 H;mnt, a!hipnea, %E9 ($)


Mengkaji pernafasan

88 - /0 H;mnt, a!hipnea, %E9 ($)8on!hii ($) @hee?ing ($)

"/;0:;0"4 "3.00 @7

- $

> -

88 /0 H;mnt,

%ernafasan a!hipnea,

%E9 ($) 8on!hii ($)

@hee?ing ($)

A - Masalah belum

teratasi

% - 7nter*ensi

diteruskan

anggal "/ 1uli 200"



1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

06.00

06.20

Mengkaji D dan nadi

D- "&0;0 =- ""0 H;mnt -

/6,0>E


"/;0:;0"4 "3.00 @7

- $

> -

D - "&0;0 mm9g,

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

44/45

06.20

"0.00

"/.20

"2.&0

"2.00


Eairan harian

7 - 200 !! > - 2600 !!


kepatenan infus


tts;mnt

Mengkaji D dan =adi

D- "&0;0 mm9g = - ""' H;mnt

- /6,0 >E

Memberikan makanan !air %ersondeMemberikan Eairan peroral "&0

!!,muntah ($)

Mengukur D dan =adi

D - "'0;0 mm9g = - ""0 H;mnt

- /6,0 >E

Mengukur D dan =adi

D - "&0;0 mm9g = - ""0 H;mnt

- /6,0 >E

= - ""0 H;mnt - /6.0

>E,

7- 2300 > - 2200 !!

7nfus lan!ar


A - Masalah belum

teratasi

% - 7nter*ensi

diteruskan

anggal "/ 1uli 200"



1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

06.00

06./0

0.00

"2./0

"2.00

Mengukur D dan =adi

D - "&0;0 mm9g = - ""0 H;mnt

- /6,0 >E


#lien tidak muntah



!!


#lien tidak muntah

Memberika injeksi 7nsulin 3 E

8eaksi 9ipoglikemia ($)

"/;0:;0"4 "3.00 @7

- $

> -

DA /&2, #esadaran

menurun, E --";";"

Makanan personde ' H

"&0 !!, klien tidak

muntah

A - Masalah belum

teratasi

% - 7nter*ensi

diteruskan

7/23/2019 LP+LK DM Koe 1

45/45

anggal "/ 1uli 200"

Diagnosa 7B - 8esiko tinggi !idera berhubungan dengan penurunan kesadaran

1am 7M%GMG=A7 .anga

n

GBAA7

0./0

0.3&

"0./0

"2.00

"2.00

"3.00

Mengkaji derajad kesadaran

E - 2;/;/, pasien gelisah

Memperbaiki posisi #lien,

merapikan tempat tidur

%osisi klien terlentang, tempat tidur

rapi


restrain

idak terdapat kerusakan

kulit;distensi !airan


restrain

idak terdapat tanda komplikasi

pemasangan

Mengkaji tanda *ital

D - "&0;0 mm9g = - ""0 H;mnt

- /6,2 >E




"/;0:;0"4 "3.00 @7

-$

> -

E - 2;/;/, #lien

gelisah

erpasang restrain

%osisi terlentang

#ondisi daerah restrain


kulit


sebagian

% - %engkajian

resiko;dampak

pemasangan restrain

lp+lk dm koe 1

Documents