makalak dokumentasi

7/24/2019 makalak dokumentasi

1/35

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai

bukti kewenangan individu (Edelstein 1990)

Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara melakukan

pendokumentasian Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yangdapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990)

!suhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses

keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan" asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat

dipertanggung#awabkan Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang

mengarahkan klien dan perawat untuk bersama$sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan,

merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan

%leh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada proses

keperawatan meliputi Standard & ' Dokumentasi engka#ian keperawatan, Standard && '

Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard &&& ' Dokumentasi erencanaan keperawatan,

Standard & ' Dokumentasi &mplementasi, Standard ' Dokumentasi Evaluasi

eran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam proses

dokumentasi %leh karena itulah penulis menagmbil dokumentasi keperawatan pada asuhan

keperawatan dengan gangguan rasa aman dan nyaman yang digunakan sebgai bahan ka#ian dan

untuk meningkatkan pengetahuan penulis serta untuk memnuhi tugas mata a#ar dokumentasi

keperawatan

I.2 Tujuan


2/35

I.2.1 Tujuan Umum

embuatan makalah ini bertu#uan untuk dapat memahami tentang dokumentasi keperawatan

pada asuhan keperawatan dengan kebutuhan keselamatan dan keamanan

I.2.2 Tujuan Khusus

Dapat mengetahui komponen * komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap

pengka#ian pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan


analisa data pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan


diagnosa pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan


intervensi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan


implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan

Dapat mengetahui komponen * komponen yang perlu didokumentasikan pad tahap

eavaluasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan

BAB II

Konsep Dasar Dokumentas Kepera!atan

A.Konsep Dokumentas Kepera!atan


3/35

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau di#adikan

bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya

tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi #uga #enis " tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan

kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien (Fisbach 1991)

1.Tujuan Dokumentas Kepera!atan (Potter 1989)

+u#uan dokumentasi keperawatan sebagai

!lat komunikasi anggota tim

iling keuangan

ahan pendidikan

Sumber data dalam menyusun -.

!udit keperawatan

Dokumen yang legal

&n/ormasi statistik

ahan penelitian

2.Prnsp"prnsp #okumentas Kepera!atan ( Carpenito 1991)

!spek$aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca)

al yang pokok dalam prinsip$prinsip dokumentasi adalah '

1)Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengka#ian pertama dilakukan, demikian

#uga pada setiap langkah kegiatan keperawatan


4/35

)ila memungkinkan, catat setiap respon pasien " keluarganya tentang in/ormasi " data

yang penting tentang keadaannya

2)astikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat

3) Data pasien harus ob#ekti/ dan bukan merupakan pena/siran perawat, dalam hal ini

perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai

dari pengka#ian sampai evaluasi

4) Dokumentasikan dengan baik apabila ter#adi hal$hal sebagai berikut ' adanya

perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan

perawat

5) arus dihindari dokumentais yang baku sebab si/at individu "asien adalah unik dan

setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda

6)indari penggunaan istilah penulisan yang tidak #elas dari setiap catatan yang dicatat,

harus disepakati atas kebi#aksanaan institut setempat

7) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan #angan menggunakan

pinsil agar tidak mudah dihapus

9) 8ntuk merubah atau menutupi kesalahan apabila ter#adi salah tulis, coret dan diganti

dengan yang benar kemudian ditanda tangani

10) 8ntuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama #elas

penulis

11)a#ib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis

data terakhir

1)Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, #elas dan lengkap

$.Proses Dokumentas Kepera!atan% &ang men'akup


5/35

aengka#ian

$:engumpulkan Data

$alidasi data

$%rganisasi data

$:encatat data

bDiagnosa ;eperawatan

$!nalisa data

$&denti/ikasdi masdalah

$


6/35

eEvaluasi

$:engidenti/ikasikan kriteria hasil

$:engevaluasi pencapaian tu#uan

$:emodi/ikasi rencana keperawatan

II.1Pengkajan Kepera!atan

1)De/inisi

engka#ian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau penin#auan terhadap

situasi " kondisi yang dialami pasien " klien untuk tu#uan perumusan masalah "

diagnosa keperawatan

engka#ian keperawatan ' tahap pertama dari proses keperawatan dimana pengumpulan

data dilakukan dengan tu#uan mengidenti/ikasi masalah aktual atau potensial " risiko

);egiatan Dalam engka#ian

1engumpulan " koleksi data

alidasi data

:eyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan

2%rganisasi data

:engelompokan data ke dalam kelompok in/ormasi yang dapat membantu dalam

mengidenti/ikasi pola kesehatan " penyakit

3&denti/ikasi pola " masalah


7/35

:embuat kesan awal tentang pola in/ormasi dan penambahan data yang diperlukan

untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih

#elas

2);oleksi Data

a=uang lingkup koleksi data

:engidenti/ikasi in/ormasi tentang ' nama, umur, #enis kelamin, peker#aan, dll

ersepsi klien tehradap sakit atau ge#ala klinis yang dirasakan

Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanganannya

>aya hidup dan pengaruh sakit terhadap !D?


8/35

$Disebut #uga tanda (sign)

$Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan

$.ontoh ' hasil pengukuran tanda vital (+d, -, ==, S) b pemeriksaan laboratorium

b)Data Sub#ekti/

$Disebut #uga ge#ala (symptom)

$8ngkapan atau pernyataan klien " keluarga tentang yang dirasakan

$.ontoh ' klien merasa nyeri, khawatir

c);arakteristik data yang baik

$?engkap

$!kurat dan nyata

$=elevan

d)engorganisasian Data

a :engelompokan data berdasarkan kerangka ker#a yang dapat membantu

mengidenti/ikasi masalah keperawatan

b:etode pengorganisasian data '

$erdasarkan hirarki kebutuhan A:aslowB

$erdasarkan pola /ungsi kesehatan A>ordonB

ola persepsi penanganan kesehatan

ola nutrisi metabolisme


9/35

ola eliminasi

ola akti/itas latihan

ola istirahat * tidur

ola persepsi diri * konsep diri

ola hubungan peran

ola seCual * reproduksi

ola koping * stress * toleransi

ola sistem nilai * kepercayaan

II.2Dagnosa Kepera!atan

De(ns

ernyataan singkat dan #elas tentang masalah kesehatan pasien

roses pemecahaan masalah mencakup '

&denti/ikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan keperawatan

:encari dan menentukan penyebab permasalahan

:enentukan tanda dan ge#ala dari masalah

.ara penulisan diagnosa, yaitu dengan metode '

ES ( roblem, Etiologi, Sign " Symptom)

.ontoh enulisan Diagnosa '


10/35

A>angguan -utrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah A

II.$Peren'anaan ) harus men'akup

aerumusan tu#uan

er/okus pada masyarakat

@elas dan singkat

Dapat diukur dan diobservasi

=ealistis

!da target waktu

:elibatkan peran serta masyarakat

b=encana tindakan

+etapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan

:engarah pada tu#uan yang akan dicapai

=ealistis

Disusun berurutan dan ada rasionalnya

c;riteria hasil

:enggunakan kata ker#a yang tepat

Dapat dimodi/ikasi

Spesi/ik


11/35

entingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan '

1erisikan in/ormasi yang penting dan #elas

Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

2:emudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelan#utan

3Dokumentasi yang ekslusi/ untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien

+u#uan dokumentasi tahap perencanaan '

1Sebagai kerangka ker#a dalam implementasi keperawatan

:erupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah

2Sebagai re/erensi dalam melkukan modi/ikasi rencana keperawatan

3Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas "instruksi keperawatan

4 Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam menger#akan asuhan

keperawatankepada pasien

5!gar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga e/ekti/

al$hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan '

1Seperangkat tu#uan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah

+indakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan

kolaborasi

2endidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga

3=encana tindakan harus logis dan operasiona

4erikan tanda tangan dan nama #elas


12/35

II.*Implementas Kepera!atan

$:erupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan

$ +erdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah e/ek darimasalah dilakukan oleh '

aerawat

berawat dan klien

cerawat dan keluarga

derawat, klien dan keluarga

e+enaga non keperawatan lain

Dan kegiatan yang dilakukan '

1:elan#utkan pengumpulan data dan pengka#ian

ada saat melakukan kegiatan perawat tetap men#alankan pengka#ian dan

pengumpulan data .ontoh ' Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat

tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status /isik

seperti kondisi kulitnyadan kemampouan pergerakannya

:elaksanakan intervensi keperawatan

2:endokumentasikan asuhan keperawatan

3:emberikan laporan keperawatan secara verbal

4:empertahankan rencana asuhan

Tujuan Dokumentas Pelaksanaan


13/35

1 :engevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi

/ormati/) setelah tindakan dilakukan

:engetahui #umlah tenaga"#enis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan

pelayanan kesehatan kepada pasien

2:engetahui #enis tindakan keperawatan yang telah diberikan

3:engetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan

4 Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan

keluarganya

Hal"hal &ang perlu ##okumentaskan pa#a tahap mplementas )

1:encatat waktu dan tanggal pelaksanaan

:encatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

2:encatat semua #enis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

.ontoh ' :engornpres luka dengan betadin 4


14/35

@angan lupa selalu menuliskan waktu, #am pelaksanaan

.ontoh 7 :ei 007, pukul 1700, memonitor tanda vital

== ' 3 kali"menit

Suhu ' 29 .

-adi ' 97 kali"menit

+D '130"90 mmg

2 @angan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat

yang tidak digunakan

.ontoh' :engukur suhu klien, hasil' suhu 29 . arti/ah, =-

3 Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari

kealpaan (lupa)

4>unakan kata ker?a akb/, untuk men#elaskan apa yang diker#akon

.ontoh ' :emberikan obat tetes mata

5Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

6 Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan in/eksi terhadap klien

@uga tindakan$tindakan invasive harus dicatat

.ontoh ' :emberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan in/us

7 Dokumentasikan pula modi/ikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan

keperawatan

.ontoh ' :embatasi pengun#ung, agar pasien dapat istirahat


15/35

9 Dokumentasikanpersetu#uan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasi/ yang

mempunyai resiko tambahan

10Dokumentasikan semua in/ormasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang

diberikan

11Dokumentasikan dengan #elas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi

kata$kata kunci dan simbol$simbol " lambang$lambang sudah baku"laFim dapat digunakan

.ontoh' &+, dll

1 Spesi/ik hindarkan penggunaan kata yang tidak #elas,bila perlu tuliskan ungkapan klien

untuk memper#elas maksud

.ontoh ' ;lien nampak cemas (salah)

;lien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah

kanannya dah ia mengatakan Gingin bertemuH

suaminya dulu sebelum matiH

12=u#uk ke petun#uk, kebi#akan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan /ormat

-an(aat Kegunaan Dokumentas Implementas

1 :engkomunikesikan secara nyata tindakan$tindakan yang telah dilakukan untuk klien

al ini penting untuk '

:enghindarkan kesalahan$kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya

tidak perlu ter#adi

.ontoh ' emberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan

obat kembali


16/35

Iuality !ssurance (men#amin mutu ) yang akan menun#ukkan apa yang secara

nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar

yang telah dibuat

:elihat hubungan respon$respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah

diberikan (evaluasi klinis)

:en#adi dasor penentuan tugas

Sistem klasi/ikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang

sudah ada, untuk selan#utnya digunakan dalam menentukan #urnal perawat yang harus

bartugas dalam setiap shi/t #aga

2:emperkuat pelayanan keperawatan

@alan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen$dokumen yang ada

Dokumen tentang kondisi klien

Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk k1#en

;e#adian$ke#adian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan

3:en#adi dasar perencanaan anggaran pembelan#aan

Dokumen tentang penggunaan alat$alat dan bahan$bahan akan membpntu

perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit

.atatan ;eperawatan

$>unakan tinta yang #elas, menulis dengan huru/ cetak " bila tulisan tidak #elas

$:enulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep

$:enulis dengan sebenarnya ' bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan


17/35

$Selalu membuat nama #elas dan para/

$.atatan meliputi '

engka#ian

&ntervensiaktivitas

Evaluasirespon

.ontoh pencatatan implementasi '

-o ari " tgl @am-o

dC+indakan keperawatan ++D

1 Sabtu

6$2$1997

0700 1 $:embantu pasien memberi makan

=espon

asien makan habis 1 porsi tidak ada

muntah JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

K8-&

0900 $:engukur tanda vital

=espon " hasil '

+D ' 140"90 mmg

S ' 267o.

== ' 3 C"mnt

K8-&


18/35

;lien mengeluh pusing JJJJJJJJJJJJ

II.E/ALUA0I

Pengertan

Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil " perbuatna dengan standar untuk

tu#uan pengambilan keputusan yang tepat se#auh mana tu#uan tercapai

Evaluasi keperawatan ' membandingkan e/ek " hasil suatu tindakan keperawatan

dengan norma atau kriteria tu#uan yang sudah dibuat

+ahap akhir dari proses keperawatan

:enilai tu#uan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak

:enilai e/ekti/itas rencana keperawatan atau strategi askep

:enentukan e/ekti/ " tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien

terhadap masalah kesehatan

Tahap Dalam Ealuas

:engidenti/ikasi kriteria hasilstandar untuk mengukur keberhasilan

:engumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan

.ontoh ' dalam waktu 1 mg naik L kg

:engevaluasi pencapaian tu#uan dengan membandingkan data yang dikumpulkan

dengan kriteria .ontoh' setelah 1 mg perawat menimbang naik M kg

:odi/ikasi rencana keperawatan


19/35

Tahap Dalam -o#(kas en'ana Kepera!atan

;umpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dC tidak

tercapai

8bah dC keperawatan " masalah kolaborati/ yang tidak tepat, kemudian ganti

dengan yang baru

.ek kembali da/tar dC keperawatan baru dan buat prioritas

-a'am Ealuas

1Evaluasi /ormati/

asil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat "

setelah dilakukan tindakan keperawatan

Ditulis pada catatan perawatan

.ontoh' membantu pasien duduk semi/owler, pasien dapat duduk selama 20 menit

tanpa pusing

Evaluasi Sumati/S%!&E=

=ekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai

waktu pada tu#uan

Ditulis pada catatan perkembangan

B.Konsep Dokumentas Asuhan Keselamatan #an Keamanan


20/35

;eselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari

ancaman bahaya"kecelakaan Sedangkan keamanan adalah keadaan aman dan tentram

(+arwoto,artonah005)


21/35


22/35

$tertelan alat$alat rumah tangga

$tersiram air panas

$#atuh dari #endela "tangga

$terpotong

$luka tusuk"luka gores

$luka bakar

$tenggelam

$terkena pecahan kaca

$terkunci dalam kamar

$#atuh dari sepeda

$keracunan

bDi rumah sakit

$mikroorganisme

$cahaya

$kebisingan

$temperatur

$kelembaban

$cedera"#atuh

$kesalahan prosedur


23/35

$peralatan medik

$radiasi

$keracunan inhalasi,in#eksi

$elektrik syok

$as/iksia adn kebakaran

I.Pengkajan

1angguan proses berpikir

c;elesuan

d&lusi

e;ebosanan dan tidak bergairah

/erasaan terasing

g;urangnya konsentrasi

h;urangnya koordinasi dan keseimbangan (Tarwoto 2006)


24/35

c&mobilisasi

denggunaan alat bantu (Tarwoto 2006)

II.Analsa Data #an Dagnosa Kepera!atan

ada /ormat dokumentasi analisa data pemenuhan kebutuhan keselamatan dan

keamanan, terdiri dari komponen sebagai berikut '

o-ama pasien, umur

o=uangan, kamar, bed

o-omor registrasi, nomor rekam medik

oData +erdiri dari data subyekti/ (ge#ala"symptom) dan data obyekti/ (tanda"sign)

oEtiologi

o:asalah"problem

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan singkat dan #elas mencakup tentang

masalah kesehatan pasien Dalam /ormat dokumentasi diagnosa keperawatan, terdiri dari

komponen sebagai berikut '

-ama pasien, umur

=uangan, kamar, bed

-omor registrasi, nomor rekam medik


25/35

Diagnosa ;eperawatan

.ara penulisan diagnosa keperawatan adalah ' problem berhubungan dengan

etiologi ditandai dengan sign dan symptom .ontoh '

>angguan nutrisi ' kurang dari kebutuhan tubuh bd mual, muntah

+anggal ditemukan

+anggal teratasi

ara/ dan nama #elas perawat

III.Peren'anaan

al$hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan '

1Seperangkat tu#uan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah

+indakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan

kolaborasi

2endidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga

3=encana tindakan harus logis dan operasiona

4erikan tanda tangan dan nama #elas


26/35

;omponen yang terdapat pada /ormat pendokumentasian perencanaan pada

pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan '

-ama pasien, umur

=uangan, kamar, bed


ara/ dan nama #elas

+anggal

-omor diagnosa

Diagnosa keperawatan

+u#uan dan criteria hasil

=encana tindakan dan rasional


I/.Implementas

&mplementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan

;omponen yang ada pada /ormat dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan

keselamatan dan keamanan '

-ama pasien, umur

=uangan, kamar, bed


ari, tanggal , dan waktu


27/35

-omor diagnosa

+indakan keperawatan dan hasil, respon klien


/.Ealuas

Evaluasi keperawatan ' membandingkan e/ek " hasil suatu tindakan keperawatan

dengan norma atau kriteria tu#uan yang sudah dibuat Evaluasi merupakan tahap akhir

dari proses keperawatan

-a'am Ealuas

2Evaluasi /ormati/S%!

asil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat "

setelah dilakukan tindakan keperawatan

Ditulis pada catatan perawatan

.ontoh' membantu pasien duduk semi/owler, pasien dapat duduk selama 20

menit tanpa pusing

3Evaluasi Sumati/S%!&E=

=ekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai

waktu pada tu#uan

Ditulis pada catatan perkembangan

BAB III


28/35

HA0IL ANALI0A KEL3-P3K DALA- 43-AT KEBUTUHAN

KE0ELA-ATAN DAN KEA-ANAN

Dalam /ormat pengka#ian yang paling atas terdapat tanggal masuk, #am masuk,

ruang"kelas, nomor kamar dan nomor registrasi dengan tu#uan memudahkan perawat

mengetahui klien berada di ruang mana, selain itu untuk mengetahui klien masuk dari tanggal

berapa dan sudah berapa lama perawat memberikan askep kepada klien tersebut

&D!+! &%>=!


29/35

@ika /ormat pemeriksaan /isik yang ada dikaitkan dengan konsep dasar pada ! &&,

sudah sesuai karena /ormat ini sudah mengarah pada data /ocus pemenuhan

kebutuhan keselamatan dan keamanan

E:E=&;S!!- E-8-@!->

Di dalam /ormat ini terdapat komponen ' sinar C, 8S>, laboratorium ;omponen ini

bertu#uan sebagai penun#ang dokumentasi data /ocus pada pemenuhan kebutuhan

keselamatan dan keamanan

&%!+ * %!+!-

ada komponen ini, pendokumentasiannya sudah sesuai dengan kebutuhanpasien -amun, perlu didokumentasikan #uga ' dosis obat, /erekuensi penggunaan obat yang

dapat berpengaruh pada keselamatan dan keamanan pasien

&&%?! ;E&!S!!- SE!=& * !=&

Dalam /ormat ini, komponen $ komponen yang ada sudah mengarah pada

kebutuhan keselamatan dan keamanan pasien

&&&;E!D!!- S&;%?%>&

Sudah sesuai dengan konsep dasar yang terdapat di bab && -amun analisa

kelompok perlu ditambahkan komponen sebagai berikut '

$arapan pasien terhadap penyakitnya

$andangan pasien terhadap penyakitnya

;omponen ini berguna untuk menun#ang keadaan psikologi klien yang berpengaruh pada

kebutuhan keselamatan dan kenyamanan

&N=&!K!+ ;ESE!+!- ?&->;8->!-


30/35

Sudah sesuai dengan konsep dasar yang ada pada bab && karena /actor /actor yang

ada di dalam komponen riwayat kesehatan lingkungan sangat berpengaruh terhdap kebutuhan

kesehatan dan keamanan

N+!->>!? E->;!@&!- D!- +!-D! +!->!-

+anggal pengka#ian dan tanda tangan sudah tercantum di dalm /ormat pengaka#in ini, dengan

tu#uan untuk mengetahui siapa yang mengka#i dan kapan pengka#ian tersebut dilakukan

Selain itu #uga ber/ungsi sebagai bukti tertulis untuk tanggung #awab dan tanggung gugat

ANALI0A DATA

ada analisa data terdapat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,data /ocus,etiologi,dan masalah &dentitas yang terdapat diatas table berguna agar mempermudah perawat dalam

mencari data pasien dan #elas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain

ada data /ocus dibagi men#adi yaitu'Data %byekti/ ( data yang didapat dari hasil

pemeriksaan,dan dari hasil observasi perawat), Data Subyekti/ ( data yang didapat

dari keluhan pasien"dari hasil anamnesa) Data ini untuk mempermudah perawat

dalam menentukan masalah kebutuhan pasien

ada data etiologi diisi berdasarkan masalah yang berhubungan dengan penyakit pasien

Data etiologi ini berguna untuk mempermudah perawat dalam merumuskan diagnosa

dan intervensi

ada kotak masalah diisi kebutuhan yang telah ditentukan oleh perawat sesuai dengan

data$data yang telah didapat dan ditulis pada data /ocus :asalah ini ber/ungsi untuk

mempermudahkan perawat dalam perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan

terhadap pasien

DIA5N30A KEPEA6ATAN

da /ormat diagnosa keperawatan terdapat #uga nama , nomor kamar ,nomor register, umur,

kelas &dentitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data


31/35

pasien dan #elas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain ada /ormat diagnosa keperawatan

terdapat kolom antara lain' -oDC, Diagnosa keperawatan,+anggal ditemukan,+anggal teratasi,

dan para/

-oDC harus diisi berdasarkan #umlah diagnosa keperawatan yang telah ditentukan oleh

perawat,agar mempermudah perawat dalam pendokumentasian dan memperkecil

kemungkinan tertukarnya data

Diagnosa ;eperawatan ditulis berdasarkan masalah dan etiologi yang telah ditentukan

Diagnosa ber/ungsi untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang

men#adi tanggung gugat perawatDiagnosa keperawatan #uga ber/ungsi untuk

mem/okuskan,mengedinti/ikasi, dan mengatasi kebutuhan spesi/ik pasien serta respon

terhadap masalah actual dan resiko tinggi

+anggal Ditemukan ditulis berdasarkan kapan perawat menentukan masalah dan etiologi

pada pasienber/ungsi untuk memper#elas data dan membantu dalam penyusunan

tindakan

+anggal +eratasi ditulis apabila masalah yang ada pada pasien telah teratasi, gunanya agar

perawat mengetahui apakah masalah pasien suadah teratasi atau belum &ni #uga sebagaipembuktian bagi perawat yang telah menyelesaikan tugasnya dengan baik sehingga

masalah pasien dapat teratasi

ara/ wa#ib diisi dan disertai nama #elas perawat yang telah melakukan pemeriksaan dan

penyusunan diagnosa terhadap pasien +u#uannya bagi perawat untuk pertanggung

#awaban, tanggung gugat, dan pembuktian bagi perawat #ika ter#adi masalah yang

berhubungan dengan hokum

Sudah sesuai dengan konsep dasar dokumentasi keperawatan karena sudah

mengandung komponen ES (roble, Etiologi, SignO Symptom)

EN7ANA TINDAKAN


32/35

ada /ormat rencan keperawatan #uga terdapat identitas yang #uga harus diisi oleh perawat

nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,&dentitas yang terdapat diatas berguna agar

mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan #elas,serta agar tidak tertukar dengan

pasien lain

ada /ormat ini #uga terdapat kolom$kolom yaitu kolom tanngal, nodC, tu#uan, kriteria hasil,

intervensi, rasional, dan para/

+anggal diisi berdasarkan kapan perawat membuat intervensi"rencana tundakan untuk

memenuhi kebutuhan pasienerguna untuk memepermudah perawat dalam

perencanaan dan pendokumentasian

-oDC dituliskan berdasarkan #umlah masalah yang sebelumnya telah ditentukan oleh

perawat +u#uannya agar mempermudah perawat dalam penyusuanan data dan

mengurangi kemungkinan ter#adinya pertukaran data pada setiap kebutuhan

+u#uan Dan ;riteria asil ditulis berdasarkan masalah yang terdapat pada pasien

ber/ungsi untuk memudahkan perawat dalam menyusun intervensi dan men#adi

patokan bagi perawat untuk melakukan asuhan keperawatan ;riteria asil biasanya

ditulis berdasarkan data tidak normal yang terdapat pada data /ocus dan ditulis

men#adi keadaan normal

&ntervensi diisi berdasarkan rencana perawat dalam memenuhi kebutuhan pada

pasiennya er/ungsi untuk memudahkan perawat dalam melakukan tindakan

keperawatan Disetiap intervensi harus memiliki rasional &ntervensi keperawatan

harus ditulis dengan spesi/ik dan dinyatakan denagn #elas(operasional) dan dimulai

dengan kata ker#a"kata perintah da penyusunan intervensi perawat #uga harus

merencanakan tindakan mandiri dan kolaborati/ dengan tenaga kesehatan lain

=asional ditulis sesuai pada intervensi yang telah dibuat oleh parawat, rasional

disertakan untuk membantu perwat pelaksanaan dalam menhubungkan prinsip

pato/isiologi dan psikologi dengan intervensi keperawatan yang dipilih =asional #uga


33/35

dapat mempermudah perawat dalam menentukan apakah intervensi benar$benar

dibutuhkan oleh pasien atau tidak

ara/ harus disertai nama #elas, +u#uannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat

bagi perawat #ika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berda ditangan

hokum

7ATATAN KEPEA6ATAN

ada /ormat catatan keperawatan #uga terdapat identitas yang #uga harus diisi oleh perawat

nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,&dentitas yang terdapat diatas berguna agar


pasien lain Ditable catatn keperawatan #uga terdapat'

+anggal Dan aktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan

terhadap pasien er/ungsi agar #elas dalam pendokumentasiannya serta terperinci

-oDC -oDC dituliskan berdasarkan #umlah masalah yang sebelumnya telah ditentukan

oleh perawat +u#uannya agar mempermudah perawat dalam penyusuanan data dan

mengurangi kemungkinan ter#adinya pertukaran data pada setiap kebutuhan

&mplementasi ditulis setelah selesai melakukan tindakan keperawatan da tahap

implementasi harus sesuai dengan intervensi,setiap tindakan yang dilakukan terhadap

pasien harus didokumentasikan pada kolom implementasi dan ditulis hasil dari

tindakan tersebut (respon pasien)



hokum

E/ALUA0I

ada /ormat Evaluasi #uga terdapat identitas yang #uga harus diisi oleh perawat nama , nomor

kamar ,nomor register, umur, kelas,&dentitas yang terdapat diatas berguna agar


34/35


pasien lain Ditable Evaluasi #uga terdapat'

+anggal dan aktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan

terhadap pasien er/ungsi agar #elas dalam pendokumentasiannya serta terperinci

Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien ada

tahap evaluasi dibagi men#adi 3 tahap yaitu S%!

S ' asil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini

berhubungan dengan criteria hasil

% ' asil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini #uga

berhubungan dengan criteria hasil

! ' ada tahap ini di#elaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau

tidak

' Di#elaskan rencana tindak lan#ut yang akan dilakukan terhadap pasien



hokum

DA4TA PU0TAKA


35/35

+arwoto, artonah 004Kebutuhan dasar Manusia. @akarta ' Salemba :edika

-& Ti !eparteen Kesehatan "#.1993 @akarta ' -&

DAFTAR PUSTAKA Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi RumahSait. !aarta " U#P A$i, %aidin. 200&. Dasar ' Dasar Ke(era)atan Pro*esiona$.

!aarta " +ida Media -o( the /ST Traders and Mae Mone " htt("1it.$*3u$u

-o( the /ST Traders and Mae Mone " htt("1it.$*3u$u
http://bit.ly/fxzuluhttp://bit.ly/fxzulu

makalak dokumentasi

Documents