malaria swati y bhave imm past president iap

N=234

MalariaSwati Y Bhave Imm Past President IAP

N=234

Escenario en India77

66

55

44

33

22

11

001961-701961-70 1971-801971-80 1981-901981-90 1991-20001991-2000

Cas

os d

e m

alar

ia e

n m

illon

esC

asos

de

mal

aria

en

mill

ones

1954 Inicio del 1954 Inicio del programa de programa de erradicación erradicación de la malariade la malaria

N=234

Escenario hindú

Delhi, Bombay, Madras, Calcutta, Ahmedabad, Bhopal, Baroda, Hyderabad, Jaipur, Lucknow y Bangalore

80% de los casos de 80% de los casos de malaria en el paísmalaria en el país

(11 principales ciudades)(11 principales ciudades)

HyderabadHyderabad

New DelhiNew Delhi

N=234

Material y métodos• Entre 1994 - 1998 se hospitalizaron 234

casos de malaria en el Hospital Bombay y MRC

• Se dividieron por grupos de edad de < 1 año, 1-5 años, 6-12 años y 13-17 años.

• Examen clínico completo y parámetros de laboratorio

• Análisis de resistencia a drogas

Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234

Distribución por edad y sexo

8.1120.94

39.31

31.62

< 1 año 1-5 años 6-12 años 13-17 años

72.23

27.77

Masculino Femenino

Frotis positivos

32.05Frotis -

41.45Falciparum

26.49Vivax

8.11Mixto


N=234

Datos clínicos de malaria

Clásicos: fiebre con calosfríos, anemia, hepatosplenomegalia, involucramiento de multisistemas.Manifestaciones variadas: hematológicas, gastrointestinales, renales, respiratorios, sistema nervioso centralSíntomas generales: malestar, cefalea, dolor de cuerpo, anorexia, falta de aumento de peso, pérdida de peso.

N=234

Síntomas presentes

• GI: dolor abdominal, vómito, diarrea

• Ictericia: hepatitis• Resp: tos, infección tracto

alto, neumonía, SDRA• SNC: alteración de la

conciencia, déficit neural• Renal, electrolitos,

metabólico 0

10

20

30

40

50

60

70

Síntomas GI Síntomasrespiratorios

Cefalea Ictericia Mialgias


N=234

Diagnóstico de malaria

Frotis periférico: diagnósticoTécnica correcta, experiencia,Frotis repetidos; al menos 6 antígenos malariaAnticuerpos antimalariaMédula ósea

N=234

Fiebre malaria en niños

Cualquier tipo de fiebre puede ocurrir en malariaEl tipo de fiebre depende de:Edad, estado inmune, primer ataque, especies. Puede semejar TB, tifoideaDescartar malaria en todos los casos de fiebre especialmente PUO SIN FIEBRE: neonatos, crónica

N=234

Perfil febril

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Alto Bajo Moderado

Por

cent

aje

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Falciparum Vivax Frotis -

Perfil febril

Alto Medio Bajo


N=234

Hepato-esplenomegalia

Depende de la edad, duración, tipo, patología pre-existente: anemia por deficiencia de hierro, sólo esplenomegalia más común, que sólo hepatomegaliaNo organomegalia

N=234

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

< 1 año 1-5 años 6-12 años 13-17 Años

Hepatoesplenomegalia Esplenomegalia Hepatomegalia

0 10 20 30 40 50

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Hepatoesplenomegalia

Frotis - Vivax Falciparum

Por

cent

aje

P o r c e n t a j e


N=234

Disfunción hepáticaSemeja hepatitisDD: tifoidea Viral ( elevado rango de enzimas)Disfunción hepática y fiebre:Necesita descartarse malaria

N=234

Disfunción hepática

0

5

10

15

20

25

30

35

40


TGP TGP Bilirrubina

0

5

10

15

20

25

Falc

ipar

um

Frot

is -

Viva

x

Falc

ipar

um

Frot

is -

Viva

x

Falc

ipar

um

Frot

is -

Viva

x

TGP TGO BILI


N=234

5.4% 8.1%13.51%

18.19%

54.05%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Cultivo + Proteinas + Cristales granulares Urobilinogeno Células Pus

• Perfil renal en todos los casos • Electrolitos séricos – normal en 99%• Sólo un caso de insuficiencia renal aguda• Examen de orina hecho de rutina en todos, anormal en 37 (15.81%)

Otras pruebas de laboratorio


N=234

Falsos positivos Widal en malariaMuchos reportes de Widal positivo en malariaAlgunas veces malaria se ve en pacientes con tratamiento para tifoidea, entonces la doble infección puede ocurrirPero con frecuencia es un Widal falso positivo, probado con hemocultivo negativo, títulos no cambiantes, muchos casos con títulaciones más bajas que las diagnósticas y fiebre que remite con los antimaláricos

N=234 Prueba WIDALTítulos O H O y H Total

17.54% Falciparum 10% 0% 10% 20%

Vivax 10% 10% 10% 30%

Frotis - 30% 20% 10% 50%

• Prueba Widal hecho en 57 (24.35%) y fue + en 17.54%, ninguno con titulaciones significativas.

• Cultivo de sangre hecho en 78 (33.33%) casos con fiebre > 7 días y hepatoesplenomegalia, no mostró aislamiento.


N=234

Anemia en malaria

Depende de: Edad DuraciónSeveridad del ataqueGrado de hemólisis: FalciparumEstado pre-existente de anemia

N=234

Hemoglobina en malaria


N=234N=234

3%

15%

48%

34%

8-11

11-15

5-8<5

Hemoglobina - gr %


N=234N=234

0

10

20

30

40

50

60

70

<1 Yr 1-5 Yr 6-12 Yr 13-17 Yr

< 5 5-8 8-11 11-15

0

10

20

30

40

50

60

70

<1 Yr 1-5 Yr 6-12 Yr 13-17 Yr

< 5 5-8 8-11 11-15

Porc

enta

jePo

rcen

taje

Hb

N=234

Cuenta de leucocitos en malaria

Cualquier tipo de conteo puede ocurrir Leucopenia, leucocitosis, reacción leucemoide

Síntomas respiratorios Leucopenia viral Leucocitosis con neutrofilia: bacteriana

¿Monocitosis ? Evidencia indirecta

N=234

Conteo de leucocitos

0

10

20

30

40

50

60

<5000 6000-10000 11000-15000 >15000

Leucocitos


Por

cent

aje


Leucocitos

N=234

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Neutrofilia Monocitosis


Por

cent

aje


Monocitosis

Edad en años

N=234

Conteo de plaquetas

• Trombocitopenia• Muy buena evidencia de

malaria• Sangrado raro • Abundancia del parásito

en médula ósea • Rápidamente regresa a

la normalidad con tratamiento

< 40,000 >40,000 to 1 lakh

Total

Falciparum 11.11% 22.22% 33.22%

Vivax 0% 11.11% 11.11%

Frotis - 22.22% 33.33% 55.55%


N=234

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Neutrofilia Monocitosis


Por

cent

aje


Monocitosis

Edad en años

N=234Evidencia indirecta de malaria

0

10

20

30

40

50

60

FALCIPARUM VIVAX Frotis -

LDH Reticulocitos Plaquetas Monocitos

• ¿Qué hacer en casos de

frotis -?

• Evidencia indirecta de

malaria: aumento de LDH,

aumento de reticulocitos,

disfunción hepática leve,

monocitosis y

trombocitopenia.


N=234

Resistencia a drogasResistencia de Falciparum a cloroquina

Aumento de reportes en todo el país

También reportes de resistencia a drogas de segunda elección S/P y mefloquina

Uso oportuno de quinina y derivados de artemisinaReduce mortalidad de malaria cerebral

Algunos reportes de resistencia de Vivax a cloroquina Y medicamentos de segunda elección

N=234Resistencia a cloroquina

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<1 1-5 6-12 13-17


Por

cent

aje

Análisis anual de resistencia a cloroquina

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1994 1995 1996 1997 1998



N=234

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

R1 R2 R3

Resistencia a drogas de Falciparum

0

10

20

30

40

50

60

70

Chloroquine S/P Mefloquina Quinina Derivados deArtemisina

Resistencia

Por

cent

aje

Análisis de resistencia a cloroquina graduación OMS


N=234

0

20

40

60

80

100

120Modelo de resistencia a drogas

Resistente Sensible No usado

Cloroquina

F V SS/P

F V SMefloquina

F V SQuinina

F V SDerivados de

artemisina

F V S


N=234

Conclusión

En nuestras series Casos de Falciparum tuvieron más síntomas

gastrointestinales, mientras Vivax tuvieron más síntomas respiratorios El grupo de edad de 6 a 12 tuvieron lo máximo de síntomas y

buena sensibilidad a cloroquina

Malaria puede pasar desapercibida a menos que haya alto grado de sospecha

N=234

Conclusión (cont ..)

Leucocitosis, neutrofilia con síntomas respiratorios puede ser mal diagnosticada como infección bacteriana.

Leucopenia con síntomas respiratorios puede ser mal diagnosticada como infección viral.

Gastroenteritis con persistencia de fiebre necesita exámenes de frotis para malaria.

Disfunción hepática : generalmente leve a menos que haya hepatitis viral

N=234

Malaria cerebral

• Coma

• Exclusión de otras encefalopatías

• Confirmación de P. falciparum

(coma no diagnosticado con manifestaciones neurológicas de cualquier grado son tratados como malaria cerebral)

N=234

Patofisiología • Bloqueo capilar * Aglutinación

* Gran cantidad de parásitos en eritrocitos

* Trofozoitos y gametocitos

* Endotelio capilar demasiado adherente

• Ruptura de eritrocitos - EsquizonteMerozoitos, pigmentos de hemosina, proteínas de eritrocitos, toxinas maláricas (Pirogénica, hemolítica, endoteliotóxica, histo-tóxica)

N=234

Modos de presentación• Convulsiones recurrentes, hipertermia, hipoglucemia• Insuficiencia/disfunción renal• Disfunción hepática e ictericia• Desordenes de líquidos, electrolitos y ácido-base • Edema pulmonar, colapso circulatorio• Fiebre negra, (hemólisis intravascular)• CID y diátesis hemorrágica. Migraña, ciática• Tos, afonía, anorexia, dolor abdominal• Desorden psiquiátrico, llanto excesivo

..

N=234

Complicaciones y secuelas• Complicaciones• Hipoglucemia, anemia severa, acidosis metabólica,

infecciones bacterianas ( Gram - )Edema agudo de pulmón, insuficiencia renal aguda

• Secuelas• Hemiplejia, ceguera cortical, ataxia• Trastornos de conducta, temblores• Poli neuropatía, síndrome de GB

N=234

Fuente NC Mathur Hyderabad

Manifestaciones cerebralesEncefalopatía98%

Cr. Nr.6%Piramidal

10%Hemiplejia4%

ExtraPiramidal

5%

Desordenes espinales

5%

Neuritis periférica

5%

Cerebelosas5%

Asintomática20%

Psiquiátricas2%

934N: 534

N=234 Mortalidad en malaria cerebral

• Mayoría lo hacen bien

• Mortalidad global 14.36% (81)

• 0-1 : 41.6% (19)

• 1-5 : 23.5% (28)

• 6-12 : 8.5% (34)0-1 yr0-1 yr 1-5 yrs1-5 yrs 6-12 yrs6-12 yrs

N= 534


N=234

Pronóstico pobre

Alta mortalidad en • Niños comatosos quienes presentan

< 72 hrs : 21.1%

> 72 hrs : 47.6%

• con convulsiones : 32.4%

• con rigidez de descerebración: 57.2% cont…

NC mathurn=534


N=234

Mortalidad es más alta en cont….

• Viajeros : 20.6% • Hiperparasitemia (> 5% o > 25000/microlit)• PCV < 20%• Hb% < 7 gm%• Hipoglicemia : < 60mg/dl• Malnutrición• Fiebre > 3 días después de la admisión

N=234

MRI y MRS

Infartos del tálamo

Pico del tipo de N-acetyl acetato

Pico de ácido láctico

Nc mathurn= 534


N=234

MRI(Imagen de Resonancia Magnética)

28 Ago28 Ago29 Sep29 Sep

Infartos del tálamo

N=534nc mathur

Fuente Dr NC Mathur Hyderabad

N=234

Conclusiones• Malaria es un problema creciente global y alto índice

de sospecha se requiere para el diagnóstico

• En malaria cerebral, las complicaciones son menos y la sobrevida es buena si se diagnostica en forma temprana y se inicia el tratamiento

• El médico debe conocer bien las manifestaciones multisistémicas, variadas y raras

• Y estar consciente de las drogas disponibles y patrón de resistencia a medicamentos en el área

malaria swati y bhave imm past president iap

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