mandiri pbl (hpp) fatihah

Upload: iez-fatihah

Post on 10-Feb-2018

299 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    1/26

    Tugas Mandiri PBL Perdarahan Pasca Persalinan Blok EmergensiFatihah Iswatun Sahara 1102009109

    Memahami dan Menjelaskan Definisi PPH

    Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi segera setelah persalinan melebihi 500cc yang dibagi menjadi bentuk perdarahan primer, sekunder dan bentuk-bentuk khusus sesuai etiologi

    (Ida Bagus, 2007)

    Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi dan Etiologi PPH1) Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan

    Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera).Perdarahan pasca persalinan

    primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primeradalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri.

    Terbanyak dalam 2 jam pertama.

    tabel 1a. Etiologi dan klasifikasi PPH menurut Ida Bagus, 2007

    2) Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau Perdarahan PascaPersalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi,

    penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

    Bentuk perdarahan Sebabnya

    Atoni uteri -Otot uterus tidak retraksi dan kontrasi dgn kuat vaskular terbuka

    -Akibat anastesi-Distensi berlebihan (gemeli/anak kembar, anakbesar dan hidramnion)

    -Partus terlalu lama-Partus presipitatus/terlalu cepat-Multiparitas-Persalinan karna induksi oksitosin (?)-Korioamionitis-Riwayat atoni

    Sisa plasenta - Kotikedon atau selaput ketuban tersisa- Plasenta suksenturiata- Plasenta akreta, inkretam dan perkreta

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    2/26

    Perdarahan karna robekan - Episotomi yang melebar- Robekan perineum, vagina, dan serviks- Ruptur uteri

    Gangguan koagulasi

    Tabel 1b. Etiologi dan klasifikasi PPH menurut Sarwono, 2009

    Tabel 2. Faktor resiko PPH

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    3/26

    Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi PPHMeknisme penghentian perdarahan

    Di dasar plasenta bed, terbukalah pembulu dara arteri yang tgek lurus, sementara pembulu vena

    seolah-olah sejaar dengan dinding uterus . Pada saat persalinan bayi berakhir/janin lahhir. Maka aknterjadi retraksi oto yang mengakibatkan

    1. Plasenta tidak mampu mengikuti pengecilan dari tempat implantasinya2. Plasenta melepaskan diri melalui lapisan jaringan ikatnya (Nitabusch)3. Pembuluh darah artei atau vena akan terjepit, berlekuk sehingga lummennya tertutup dan

    perdarahan dari plasental bed terhenti

    4. Ujung-ujung pembuluh darah akan membentuk trombus, sehingga perdarahan akan berhentisama sekli

    5. Hari berikutnya sudah mulai terbentuk epitelia, menuju kesembuhan yang berlangsung 14-15hari

    Memahami dan Menjelaskan Manifestasi dan Diagnosis PPH

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    4/26

    Tabel 3. Diagnosis berdasarkan gejala dan tanda klinik

    Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Persalinan (PPH)Dalam menangani pasien perdarahan pasca persalinan terdapat 2 macam penanganan yaitu

    penanganan umum dan penanganan khusus (sesuai etiologinya).A. Penanganan Umum (Abdul, 2010)

    o Segera mobilisasi dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurato Hentikan pendarahan (Sulaiman, 2005) : Perdarahan dalam kala III (kala pengeluaran plasenta)

    Segera suntikan 10 unit oksitosin I.M / ergotamin 0,2 mg I.M (jangan berikan pada

    ibu preeklamsia/eklamsi karnena akan meningkatkan resiko terjadinya

    penyakit serebrovaskular) tujuannya untuk kontraksi myometrium uterus dimanaakan terjadi vasokntriksi yang akan menghentikan perdarahan. Selanjutnyakosongkan kandung kemih dan lakukan massage uterus dan setelah ada tanda-tanda

    pelepasan plasenta yang normalnya terjadi sekitar 3-4menit setelah lahirnya bayi

    seperti (Ralph, 2009) : fundus meninggi dan berkontraksi kuat uterus menjadi lebih kecil dan berubah bentuk dari diskoid (seperti cakram)

    memjadi globular (sferis) tali pusat menjadi lebih panjang terdapat tonjolan yang terlihat dan teraba di simfisis (jika kandung kemih

    kosong)

    sedikit semburan darah dari vaginaPlasenta segera dilahirkan dengan tekanan pada fundus, jika perdarahan tidak

    berhenti, plasenta belum juga lepas, perdarahan mencapai 400cc, segera lepas

    plasenta secara manual

    Gbr. 1 pengeluaran plasenta secara manual (Cunningham, 2009)

    Pengeluaran secara manual, harus dilakukan dengan pemberian analgesia/anastesi yang adekuat, setelah itufundus dipegang melalui dinding abdomen oleh 1 tangan, tangan yang lain dimasukkan ke dalam vagina dan di

    dorong ke dalam uterus sampai menelusuri tali pusat, setelah sampai plasenta tercapai, tepinya diidentifikasi, dan sisiulnar tangan disisipkan diantara plasenta dan dinding uterus. Kemudian dengan punggung tangan yang berkontakdengan uterus, lakukan pergerakan seperti memisahkan halaman buku, setelah seluruhnya dilepaskan, plasentadipegang dengan seluruh tangan, kemudian secara perlahan-lahan dikeluarkan (Cunningham, 2009). Selain itu pada

    pasien perdarahan kala III juga diberi infus atau transfusi darah (Sulaiman, 2005)

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    5/26

    Kotak 1. Pengeluaran manual plasenta

    Perdarahan dalam kala IVa) Jika ada perdarahan dalam kala IV dan kontraksi rahim kurang baik, segera

    disuntikkan 0,2 mg ergonovin atau metil ergonovin I.M, uterus ditekan untukmengeluarkan gumpalan darah dan dilakukan masase.

    b) Jika perdarahan belum berhenti, tambahkan suntikan metil ergonovin lagi secaraIV dan dipasang oksitosin drip 10 unit dalam 500cc glukosa selama tindakan ini,masase diteruskan.

    c) Jika perdarahan belum berhenti, jangan terus terfikir pada atonia uterim tapipertimbangkan juga kemungkinan lain seperti robekan serviks, sisa plasenta /plasenta suksenturiata (bagian tambahan yang melekat pada plasenta utama lewat

    pembuluh arteri atau vena), ruptur uteri, koagulopati. Jika kemungkinan ini belom

    dikesampingkan, lakukan pemeriksaan in spekulo dan eksplorasi kavum uteri.

    d) Jika masih ada perdarahan, lakukan kompresi bimanual secara Hamilton yaitu1 tangan masuk ke dalam vagina dan tangan ini yang dijadikan tinju dengan rotasi

    merangsang dinding depan rahim, sedangkan tangan luar menekan dindin perut di

    atas fundus hingga dapat merangsang dinding belakang rahim, dilakukan selama 15

    menit.

    Gbr 2. kompresi bimanual (Cunningham, 2009)

    o Lakukan pemeriksaan secara cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital (nadi,tekanan darah, pernapasan dan suhu tubuh)

    o Jika dicurigai adanya syok, maka, lakukan tindakan penanganan syoko Pasang infus cairan I.Vo Lakukan kateterisasi dan pantau cairan keluar masuko Resusitasi cairan :Kritaloid normal salin (NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui akses

    intravena perifer. NS merupakan cairan yang cocok pada saat persalinan karena biayayang ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian besar obat dan transfusi darah.

    Resiko terjadinya asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan dengan

    perdarahan post partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah banyak

    (>10 L), dapat dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat

    o Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina dan perineumo Transfusi darah

    perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut, atau keadaan klinis pasienmenunjukkan tanda-tanda syok walaupun telah dilakukan resusitasi cepat.

    Tujuan transfusi adalah memasukkan 2 4 unit PRC (packed Red blood Cell) untuk

    menggantikan pembawa oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi.

    PRC bersifat sangat kental yang dapat menurunkan jumlah tetesan infus. Masalah

    ini dapat diatasi dengan menambahkan 100 mL NS pada masing-masing unit.

    Jangan menggunakan cairan Ringer Laktat untuk tujuan ini karena kalsium yang

    dikandungnya dapat menyebabkan penjendalan

    o Setelah perdarahan teratasi (24jam setelah perdarahan berhenti). Periksa kadar Hb :

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    6/26

    Jika Hb kurang dari 7g/dl atau hematokrit kurang dari 20% (anemia berat) berikan sulfas ferrous 600mg atau ferrous fumarat 60mg + asam folat 400 mcg peroral

    sehari selama 6 bulan

    Jika Hb 7-11 g/dl beri sulfas ferrous 600 mg atau ferrous fumarat 60 mg + asamfolat 400 mcg peroral sekali sehhari selama 6 bulan

    Pada daerah endemik cacing gelang (prevalensi 20%) berikan terapi : Albendazol 400 mg per oral sekali ; ATAU Mebendazol 500 mg per oral sekali atauu 100 mg 2x1 selama 3 hari

    Pada daerah endemik tinggi cacing gelang (prevalensi 50%) berikan terapidosis diatas selama 12 minggu

    Tabel 4. Penatalaksanaan Perdarahan yang tidak responsif terhadap Oksitosin (Cunningham,

    2009)

    B. Penanganan Khusus1) Atonia Uteri Teruskan pemijatan uterus Oksitosin diberikan bersamaan atau berurutan (lihat table di bawah ini)

    Jenis dan Cara Oksitosin Ergotamin Misoprostol

    Dosis dan cara

    pemberian awal

    - I.V : infus 20 unitdalam 1lt larutan garamfisiologis 60tetes/menit

    - I.M : 10 unit

    I.M atau I.V (9secara

    perlahan) 0,2 mg

    Oral 600 mcg atau rektal 400

    mcg

    Dosis lanjutan I.V : infus 20 unit dalam1lt larutan garam fisiologis

    dengan 40 tetes/menit

    Ulangi 0,2 mg I.M seelah 15menit, jika masih

    diperlukan, beri I.M / I.V

    tiap 2-4 jam

    400 mcg 2-4 jam setelah dosisawal

    Dosis maksimalperhari

    Tidak lebih dari 3 lt larutandengan oksitosin

    Total 1 mg atau 5 dosis Total 1200 mcg atau 3 dosis

    Kontra Indikasi Tidak boleh memberi I.V

    secara cepat atau bolus

    Preeklamsia, vitium kordis

    (gangguan jantung saathamil), hipertensi

    Nyeri kontraksi dan asma

    Tabel 5. jenis uterotonia dan cara pemberiannya (Abdul, 2010)

    Kenali dan tegakkan diagnosis atoni uteri

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    7/26

    Antisipasi akan kebutuhan darah dan lakukan tindakan transfusi sesuaii kebutuhan Jika perdarahan terus berlangsung :Pastikan plasenta lahir lengkapJika terdapat tanda-tanda sisa plasenta (tidak adanya bagian maternal atau robkenya

    membran dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta tersebutLakukan uji pembekuan darah sederhana sesuai kotak (Abdul 2010)

    Kotak 2. Uji pembekuan darah sederhana (Abdul, 2010)

    Jika perdarahan masih berlangsung : Kompresi bimanual internal

    Gbr 3. kompresi bimanual internal (Abdul, 2010)

    Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam

    vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme

    kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahanberkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap

    terjadi , coba kompresi aorta abdominalis.

    Kompresi aorta abdominalis

    Gbr 4. kompresi aorta abdominal (Luz, 1997)Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi

    tersebut,genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus

    dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat akanmenghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan

    memperhatikan perdarahan yang terjadi.

    a) Ambil 2ml darah vena ke dalam tabung reaksi kaca steril dan keringb) Jaga tabung tetap hangat (370C)c) Setela 4 menit, ketuk tabungperlahan untukmelihat apajah ada pembekuan yang sudah terbentuk, kemudian ketuk

    tiap menit sampai darah membeku dan tabung dapat dibalikd) Kegagalan terbentuknya pembekuan setela 7 menit atau adanya bekuan lunak yang mudah pecah menunjukan

    koagulopati

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    8/26

    Jika perdarahan terus belrangsug setelah dilakukan kompresi (Abdul, 2010) :

    Lakukan ligasi arteria uterina dan ovarika

    Kotak 3. ligasi arteria uterina dan ovarika (Abdul, 2010)

    Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa setelah ligasi

    a) Berikan antibiotik dosis tunggal (ampisilin 2g I.V atau sefazolin 1g I.V)

    b) Berikan infus RL atau NaCl 0,9%

    c) Buka perut : Insisi vertikal linea alba dari umbilikus sampai pubis Insisi vertikal 2-3 cm pada fasia Lanjutkan insisi ke atas dan ke bawah dengan gunting Pisahkan muskulus rektus abdominis kiri dan kanan dengan tangan atau gunting Buka oeritoneum dekat umbilikus dengan tangan, jaga agar jangan melukai kandung kemih Pasang retraktor kandung kemih

    d) Tarik keluar uterus sampai terlihat ligamentum latum

    e) Raba dan rasakan denyuk arteri uterina pada perbatasan serviks dan segmen bawah rahim

    f) Pakai jarum besar dengan benang catgut kromik dan buat jahitan sedalam 2-3cm pada 2 tempat. Lakukan ikatan simpul kunci

    g) Tempatkan jahitan sedekat mungkin dengan uterus, karena ureter biasanya hannya 1 cm lateral terhadap ateri uterina

    h) Lakukan hal yang sama pada sisi lateral yag lain

    i) Jika arteri terkena, jepit dan ikat sampai perdarahan berhenti

    j) Lakukan pula pengikatan arteri utero ovarika yaitu dengan elakukan pengikatan pada 1 jari atau 2 cm lateral bawah pangka

    ligamentum suspensorium ovarii kiri dan kanan agar hemostasis efektif

    k) Lakukan pada sisi yang lain

    l) Observasi perdarahan dan pembentukan hematoma

    m) Jahit kembali dinding perut setelah yakin tidak ada perdarahan laggi dan tidak ada trauma pada VU (pasang drain dan tutup

    fasia dengan jaitan jelujur kromik)

    n) Jika ada tanda infeksi letakkan kain kasa pada subkutan dan jahit dengan benang catgut. Kulit dijait setelah infeksi hilango) Jika tidak ada tanda infeksi tutup kulit dengan jahitan matras vertikal memakai nilon 3-0, tutup luka dengan kasa steril

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    9/26

    skema 1. Penilaian Klinik Atonia Uteri (Abdul, 2010)

    2) Robekan jalan lahir (serviks, vagina dan perineum)o Cari sumber perdarahan lalu diklem, diikat dan luka dituutp dengan jaitan cat gut lapis

    demi lapis sampai perdarahan berhenti

    o Teknik penjahitan memerlukan asisten, anastesi lokal, penerangan lampu yang cukup,spekulum dan memperhatikan kedalaman luka (Sarwono, 2009)

    o Untuk memudahkan penjahitan, baiknya fundus uteri ditekan ke bawah hingga serviksdekat dengan vulva. Kemudian kedua bibir serciks dijepit dengan klem dan ditarik ke

    bawah

    o Dalam melakukan jahitan robekan serviks ini yang penting bukan jahitan lukannya, tetapipengikatan dari cabang-cabang arteri uterin

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    10/26

    3) Retensio Plasenta

    skema 2. Retensio plasenta (Ida Bagus, 2007)

    jika plasenta atau bagian-bagiannya tetap berada dalam uterus setelah bayi lahir :

    a)Jika plasenta terlaihat dalam vagina minta ibu mengedan, jika dokter dapatmerasakan plasenta dalam vagina, keluarkan plasenta tersebut

    b)pastikan kandung kemih kosong, jika diperlukan, lakukan katerisasi kandung kemihc)jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 unit I.M, jika belum dilakukan pada

    penanganan aktif kala 3

    d)jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin (jangan berikanergot karna dapat menyebabkan kontraksi uterus yang tonik memperlambat

    keluarnya plasenta) dan uterus terasa kontraksi, lakukan penarikan tali pusat terkendali /

    CCT

    Gbr 5. penarikan tali pusat terkendali / CCT pada penanganan kala III aktif normal, pada

    retensio uteri, tidak diberi ergot

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    11/26

    Cara melakukan CTT : 1 tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas simpisis pubis. Selama kontraksi,

    tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranialke arah belakang dan ke

    arah depan ibu Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6cm di depan vulva Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit) Selama kontraksi, lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yag terus-menerus dalam

    tegangan yang sama dengan tangan ke uterus CTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi telah diberikan oksitosin Begitu plasenta lepas, keluarkan dengan menggerakan tangan atau klem pada tali pusat,

    kleuarkan plasenta dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai jalan lahir, putarplasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban

    Segera setelah palsenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus agar menimbulkankontraksi yang dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan

    pascapersalinan Jangan menarik tali pusat dan menekan fundus terlalu kuat karena dapat

    menyebabkan inversi uterus

    e)Jika belum berhasil, lakukan pengeluaran plasenta secara manual (kotak 1)f) Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji pembekuan darah sederhana (kotak 2)g)Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina berbau) berikan antibiotik untuk

    metritisinfeksi uterus pasca persalinan (kotak 3)

    Kotak 3. Antibiotik untuk metritis (Abdul, 2010)

    4) Inversi Uteria) Memanggil bantuan anastesi dan memasang infus untuk cairan RL /darah pengganti

    dan pemberian obat

    b) Terakadang, diberikan juga tokolitik Magnesium Sulfat untuk melemaskan uterusyang terbalik/inversi sebelum dilakukan reposisi manual yaitu mendorongendometrium ke atas masuk ke dalam vagina dan terus melewati serviks sampai

    tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya, hal ini dapat dilakukan sewaktupalsenta sudah terlepas atau tidak

    c) Jika ibu sangat kesakitan, berikan petidin (sebagai analgesik) 1mb/kgBB (dosismaksimal 100mg) I.M atau I.V secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/KgBB I.M

    d) Di dalam uterus, plasenta dilepaskan secara manual (kotak 1) dan bila berhasildikeluarkan dari rahim dan sambil memberikan uterotonika lewat infus atau I.M,

    tangan tetap dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal dan tangan dokter

    baru dilepaskane) Pemberian antibiotik profilaksis dosis tunggal setelah mereposisi uterus Ampisilin 2g I.V + metonidazol 500 mg I.V, ATAU Sefazolin 1g I.V + metronidazol 500 mg IV

    f) Jika terdapat tanda-tanda infeksi berikan antibiotik sesuai kotak 3g) Intevensi bedah dilakukan bila karena jepitan serviks yang keras menyebabkan

    manuver di atas tidak dapat dilakukan, maka dilakukan laparotomi untuk reposisi dan

    jika dicurigai adanya nekrosis, lakukan histerektomi vaginal (rujuk pusat pelayanankesehatan tersier (rumah sakit)

    5) Perdarahan karena gangguan pembekuan darah(Sarwono, 2009)

    Ampisilin 2g I.V/ 6jam + gentamisin 5mg/kgBB I.V/24jam+metronidazole 500 mg I.V/8jam

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    12/26

    Terapi yang dilakukan adalah dengan transfusi dara dan produknya sepetti plasma bekusegar, trombosit, fibrinogen, dan heparinisasi dan pemebrian EACA (Epsilon amino

    caproic acid)

    6) Sisa plasenta (Abdul, 2010)Jika bagian dari plasenta satu atau lebih lobus tertinggal, maka uterus tidak dapatberkontraksi secara efektif

    a) Raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta. Eksplorasi manual uterusmenggunakan teknik yang serupa dengan teknik yang digunakan utnuk mengeluarkanplasenta yang tidak keluarteknik manual (kotak 1)

    b) Keluarkan sisa plasenta dengan tangan atau kuret besarJaringan yang melekat kuat, mungkin plassenta akreta, karena sifat perlekatannyamaka biasanya membutuhkan tindakan histerektomi

    c) Jika perdarahan berlanjut, lakukan uji pembekuan sederhana (kotak 2)Selain penanganan umum dan khusus terdapat pula penanganan perdarahan pasca

    persalinan tertunda atau sekunder :1. Infus dan transfusi darah

    Jika anemia berat (hb < 8g/dl) atau hematokrit kurang dari 20%, siapkan transfusi dan berikan

    tablet besi oral dan asam folat2. Jika terdapat tanda-tanda infeksi, berikan antibiotik seperti kotak 33. Berikan oksitosin sesuai dengan tabel uterotonika di atas4. Jika perdarahan dari perlukaan terbuka dijahit kembali dan evaluasi kemungkinan terjadinya

    hematoma

    5. Jika perdarahan berasal dari bekas implantasi plasentaa) Lakukan anastesi lalu lakuakn kuretasi dengan aman dan sterilb) Jaringan yang di dapatkan harus dilakukan pemeriksaan

    6. Jika serviks masih berdilatasi, lakukan eksplorasi dengan tangan untuk mengeluarkan bekuan-bekuan besar dan sisa plasenta

    7. Jika serviks tidak berdilatasi, evakuasi uterus untuk mengeluarkan sisa plasenta8. Jika perdarahan terus berlanjut, pikirkan kemungkinan untuk melakukan ligasi uteri arteri

    uterina dan utero ovarika atau histerektomi

    9. Lakukan pemeriksaan histologi dari jaringan hasil kuret/histerektomi, jika memungkina untukmenyingkirkan penyakit trofoblas ganas

    Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Perdarahan Pasca PersalinanA. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit

    kronis, anemia dan lain-lain, sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam

    keadaan optimal

    B. Mengenali factor-faktor predisposisi PPH (multiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion,bekas seksio, riwayat PPH)

    C. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partu lamaD. Merujuk kehamilan beresiko ke ruma sakit rujukanE. Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi PPHF. Tangani plasenta dengan cepat

    1. Keluarkan plasenta secara spontan2. Hindari perasat Crede (memeras uterus) dan jangan sekali-kali menggunakan fundus sebagai

    piston untuk mendorong keluar plasenta

    3.Siapkan ekstraksi manual untuk kasus-kasus dengan indikasiG. Setelah plasenta lahir, beri oksitosin yang diencerkan (5 IU IV secara perlahan)

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    13/26

    H. Atasi atonia uteri dan mulai berikan oksitosin yang diencerkan sebelum plasenta lahir begitusudah dipastikan tidak ada janin kedua

    I. Periksa jalan lahir dengan cermat adaka robekanJ. Lakukan eksplorasi uterus pada pasien-pasien dengan kemungkinan ruptur uteri atau hasil

    konsepsi yang tertinggal

    Atonia Uteri

    - Melakukan managemen aktif secara rutin pada kala III pada semua wanita yang ingin bersalindapat menurunkan insidensi PPH karna atonia uteri

    - Memberikan misoprostol 2-3 pertablet (400-600 g) segera setelah bayi lahirRobekan Jalan Lahir

    Pencegahanya adalah dengan cara menghindari memipmpin persaklinan pada saat pembukaan

    serviks belum lengkap (Sarwono, 2009)

    Memahami dan Menjelaskan Komplikasi dan Prognosis Perdarahan Pasca Persalinan

    Komplikasi

    1) Sindrom Sheehan perdarahan banyak diikuti dengan kegagalan laktasi, amenore, atrofipayudara, rontok rambut pubis dan aksila, hipotiroidi dan insufisiensi kroteks adrenal

    2) Diabetes Insipidus tanpa disertai defisiensi hipofisis anterior3) Syok hipovolemik4) Terjadi gangguan dalam sekresi hormon tropik pada kelenjar yang patogenesisnya tidak

    diketahui secara pasti

    5) Anemia berkepanjangan dimana memerlukan waktu yang panjang untuk dapat pulihPrognosis

    Wanita dengan perdarahan pasca persalinan seharsnya tidak meninggal akibat perdarahannya,

    seklipun untuk megatasinya perlu dilakukan histerektomi, akan tetapi jika penangannya tidak segera

    dan tidak adekuat akan menimbulkan syok (Sulaiman, 2005)

    II. MM Hipotermia

    II.1 Definisi HipotermiaBatasan bayi baru lahir yang mengalami hipotermia adalah bila panas tubuhnya turun sampai di

    bawah 36,50C (Ida Ayu, 2009)

    II.2 Klasifikasi Hipotermia (Ari, 2012)

    1) Hipotermia ringan 36-36,50C2) Hipotermia sedang 32-360C3) Hipotermia berat < 320 C

    Berdasarkan kejadiannya, hipotermia dibagi atas:

    1. Hipotermia sepintas, yaitu penurunan suhu tubuh 1-20C sesudah lahir. Suhu tubuh akanmenjadi normal kembali sesudah bayi berumur 4--8 jam, bila suhu lingkungan diatur sebaik-

    baiknya. Hipotermia sepintas ini terdapat pada bayi dengan BBLR, hipoksia, resusitasi yang

    lama, ruangan tempat bersalin yang dingin, bila bayi tidak segera dibungkus setelah lahir,terlalu cepat dimandikan (kurang dari 4 jam sesudah lahir), dan pemberian morfin pada ibu

    yang sedang bersalin.

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    14/26

    2. Hipotermia akut terjadi bila bayi berada di lingkungan yang dingin selama 6--12 jam. Terdapatpada bayi dengan BBLR di ruang tempat bersalin yang dingin, inkubator yang tidak cukup

    panas, kelalaian dari dokter, bidan, dan perawat terhadap bayi yang akan lahir, yaitu diduga

    mati dalam kandungan tetapi ternyata hidup dan sebagainya.

    Gejalanya ialah lemah, gelisah, pernapasan dan bunyi jantung lambat serta kedua kaki dingin.Terapinya ialah dengan segera memasukkan bayi ke dalam inkubator yang suhunya telah diatur

    menurut kebutuhan bayi dan dalam keadaan telanjang supaya dapat diawasi dengan teliti.

    3. Hipoterroia sekunder. Penurunan suhu tubuh yang tidak disebabkan oleh suhu lingkungan yangdingin, tetapi oleh sebab lain seperti sepsis, sindrom gangguan pernapasan dengan hipoksia

    atau hipoglikemia, perdarahan intrakranial tranfusi tukar, penyakit jantung bawaan yang berat,

    dan bayi dengan BBLR serta hipoglikemia.Pengobatannya ialah dengan mengobati penyebabnya, misalnya dengan pemberian antibiotik,

    larutan glukosa, oksigen, dan sebagainya.

    Pemeriksaan suhu tubuh pada bayi yang sedang mendapat tranfusi tukar harus dilakukan

    beberapa kali karena hipotermia harus diketahui secepatnya. Bila suhu sekitar 320C, tranfusi

    tukar harus dihentikan untuk sementara waktu sampai suhu tubuh menjadi normal kembali.

    4. Cold injury, yaitu hipotermia yang timbul karena terlalu lama dalam ruangan dingin (lebih dari12 jam).

    Gejalanya ialah lemah, tidak mau minum, badan dingin, oliguria, suhu berkisar antara 29,535

    0C, tak banyak bergerak, edema, serta kemerahan pada tangan, kaki, dan muka seolah-olah

    bayi dalam keadaan sehat; pengerasan jaringan subkutis.

    Bayi seperti ini seringmengalami komplikasi infeksi, hipoglikemia, dan perdarahan.Pengobatannya ialah dengan memanaskan secara perlahan-lahan, antibiotik, pemberian

    larutan glukosa 10%, dan kortikosteroid

    II.3 Etiologi dan Faktor ResikoMekanisme hipotermi yang berkaitan dengan kemampuan tubuh untuk menjaga keseimbangan

    antara nya :

    1) Penurunan produksi panasDisebabkan kegagalan sistem endokrin dan terjadi penurunan basal metabolisme tubuh sehinggatimbul porses penurunanproduksi panas

    Misalnya pada keadaan disfungsi kelenjar tiroid, adrenal ataupun pituitaria2) Peningkatan panas yang hilang

    Terjadi bila paas tubuh berpindah ke lingkungan sekitar dan tubuh kehilang panas,

    mekanismenya antara lain :a. Konduksi

    Kehilangan panas terjadi akibat perbedaan suhu kedua objek, terjadi kontak langsung antara

    kulit bayi dengan permukaan yang lebih dingin

    Misalnya pada bayi yang berada pada permukaan/alas dingin sseperti pada prosespenimbangan

    b. KonveksiSumber kehilangan panas berupa : incubator dengan jendela terbuka atau saat transportasi

    bayi ke rumah sakitc. Radiasi

    Suhu lingkungan yang dingin atau suhu inkubator yang dingin

    d. EvaporasiBasah setelah lahir atau pada waktu dimandikan

    3) Kegagalan termoregulasi

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    15/26

    Termoregulasi berfungsi untuk mengendalikan antara kehilangan panas dan produksi panastubuh, pada saat lahir, suhu tubuh turun seketika diikuti dengan stress dingin, produksi panas

    terjadi akibat pelepasan norepinefrin yang menyebabkan metabolime simpanan lemak coklat dan

    konsumsi oksigen serta glukosa

    - Kegagalan pada hipotalamus dalam menjalankan fungsinya- Keadaan hipoksia intrauterin/saat persalinan/post partum- Defek neurologik- Paparan obat prenatal (analgesik/anastesi)- Bayi sepsis selain hipotermi juga dapat hipertermi

    faktor resiko hipotermia

    a. Penyebab utamaKurang pengetahuan cara kehilangan panas dari tubuh bayi dan pentingnya mengeringkan bayi secepat

    mungkin

    b. Resiko untuk terjadinya hiptoermia1) Perawatan yang kurang tepat setelah bayi lahir

    2) Bayi dipisahkan dari ibunya segera setelah lahir

    3) Berat lahir bayi yang kurang dan kehamilan prematur

    4) Tempat melahirkan yang dingin (putus rantai hangat).5) Bayi asfiksia, hipoksia, resusitasi yang lama, sepsis, sindrom dengan pernafasan, hipoglikemia

    perdarahan intra kranial.

    c. Faktor pencetus terjadinya hipotermia :1) Faktor lingkungan

    2) Syok

    3) Infeksi4) Gangguan endokrin metabolik

    5) Kurang gizi, energi protein (KKP)

    6) Obatobatan

    7) Aneka cuaca

    II.3 Patofisologi Hipotermi

    Suhu tubuh diatur dengan mengimbangangi produksi panas terhadap kehilangan panas, bilakehilangan panas dalam tubuh lebih besar dari laju pembentukan panas, maka akan terjadi penurunan

    suhu tubuh (Ari, 2012)

    Apabila terjadi paparan dingin, secara fisiologis tubuh akan merespon untuk menghasilkan panasberupa :

    1.Shivering thermoregulation / ST

    Mekanisme berupa mengigil atau gemetar secara involunter dari kontraksi ototuntuk

    menghasilkan panasKarena neonatus tidak mengigil, mereka harus dapat mengandalakan termogenensis tanpa

    menggil2.Nonshivering thermoregulation/NST

    Mekanisme yang idpengaruh oleh stimulasi sistem saraf simpatis utk menstimulasi prosesmetabolik dengan melakukan oksidasi terhadap jaringan lemak coklat. Peningkatan metabolism

    jaringan lemak coklat akan menginkatka produksi panas dari dalem tubuh

    3.Vasokontriksi periferDistimulasi oleh sistem saraf simpatis, kemudian sistem saraf perifer akan memicu otot sekitar

    arteeriol kulit untuk berkontraksi sehingga terjad vasokintriksi

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    16/26

    Keadaan ini efeksitf untuk mengurangi aliran darah ke jaraingan kulit dan mecnegah kehilanganpanas yang tidak berguna

    Untuk bayi, respon fisiologis terhadap paparan dingin adalah dengan proses oksidasi dari lemak

    coktlar.jaringan adipose coklat. Seiring dengan pejalanan tahun, jalur ST akan mengalami peningkatandan NST akan mengalami penurunan.

    Jaringan lemak coktlat mengandung suatu trigeliserida, merupaka jaringan kaya kapiler dengan

    rapat diinversi oleh syaraf simpatik yang berakhir pada pembuku darah balik dan pada masing-masingadiposti. Masing-masing sel mempunyai banyak mitokondria yang terdiri dari protein berpasangan

    yang membatasi enzim ketika proses produksi panas, akibat adanya protein itu maka apabila lemak

    dioksidasi akan terjadi produksi panas dan bukan energiSewaktu kulit bayi menjadi dingin, saraf afferen menyampaikan pada sentral pengatur panas di

    hipothalamus. Saraf yang dari hipothalamus sewaktu mencapai brown fatmemacu pelepasan

    noradrenalin lokal sehingga trigliserida dioksidasi menjadi gliserol dan asam lemak.Blood gliserol

    levelmeningkat, tetapi asam lemak secara lokal dikonsumsi untuk menghasilkan panas. Daerah brownfatmenjadi panas, kemudian didistribusikan ke beberapa bagian tubuh melalui aliran darah. Ini

    menunjukkan bahwa bayi akan memerlukan oksigen tambahan dan glukosa untuk metabolisme yang

    digunakan untuk menjaga tubuh tetap hangat.Methabolicthermogenesis yang efektif memerlukan

    integritas dari sistem syaraf sentral, kecukupan dari brown fat, dan tersedianya glukosa serta oksigen.Perubahan fisiologis akibat hipotermia yang terjadi pada sistem syaraf pusat antara lain antara lain:

    depresi linier dari metabolisme otak, amnesia, apatis, disartria, pertimbangan yang terganggu adaptasi

    yang salah, EEG yang abnormal, depressi kesadaran yang progresif, dilatasi pupil, dan halusinasi.Dalam keadaan berat dapat terjadi kehilangan autoregulasi otak, aliran darah otak menurun, koma,

    refleks okuli yang hilang, dan penurunan yang progressif dari aktivitas EEG. Pada jantung dapat

    terjadi takikardi, kemudian bradikardi yang progressif, kontriksi pembuluh darah, peningkatan cardiacout put, dan tekanan darah. Selanjutnya, peningkatan aritmia atrium dan ventrikel, perubahan EKG

    dan sistole yang memanjang; penurunan tekanan darah yang progressif, denyut jantung, dan cardiac

    out putdisritmia serta asistole. Pada pernapasan dapat terjadi takipnea, bronkhorea, bronkhospasma,

    hipoventilasi konsumsi oksigen yang menurun sampai 50%, kongesti paru dan edema, konsumsi

    oksigen yang menurun sampai 75%, dan apnoe. Pada ginjal dan sistem endokrin, dapat terjadi colddiuresis,peningkatan katekolamin, steroid adrenal, T3 dan T4 dan menggigil; peningkatan aliran darah

    ginjal sampai 50%, autoregulasi ginjal yang intak, dan hilangnya aktivitas insulin. Pada keadaan berat,dapat terjadi oliguri yang berat, poikilotermia, dan penurunan metabolisma basal sampai 80%. Pada

    otot syaraf, dapat terjadi penurunan tonus otot sebelum menggigil, termogenesis, ataksia, hiporefleksia,

    dan rigiditi. Pada keadaan berat, dapat terjadi arefleksia daerah perifer

    II.4. Gjala Klinis Hipotermi

    kotak 4 tanda klinis hipotermia (Audrey, 2009)

    II.5 Pemeriksaan Hipotermi

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    17/26

    Tabel 6. Anamneasisi dan pemeriksaan hipotermia (Ari Yunanto, 2012)

    Indikasi Penyakit Hipotermia

    - Gejala awal hipotermia apabila suhu < 360C atau kedua kaki dan tangan terabadingin.Bilaseluruh tubuh bayi teraba dingin, maka bayi sudah mengalami hipotermia sedang

    (suhu 320C-

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    18/26

    gbr. 6 penanganan hipotrmia pada neonates

    tabel 6. Peerawatan bayi hipotermia (Ida Ayu, 2009)

    Segera hangatkan bayi, apabila terdapat alat yang canggih seperti inkubaator gunakan sesuai

    ketentuan. Apabila tidak tersedia inkubator cara ilmiah adalah menggunakan metode kanguru cara

    lainnya adalah dengan penyinaran lampu.

    Table 7. perawatan di incubator berdasarkan berat bayi

    a. Hipotermia Sedang1) Keringkan tubuh bayi dengan handuk yang kering, bersih, dapat hangat

    2) Segera hangatkan tubuh bayi dengan metode kanguru bila ibu dan bayi berada dalam satu selimut

    atau kain hangaat yang diserterika terlebih dahulu. Bila selimut atau kain mulai mendingin, segeraganti dengan selimut / kain yang hangat.

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    19/26

    3) Ulangi sampai panas tubuh ibu mendingin, segera ganti dengan selimut / kain yang hangat.4) Mencegah bayi kehilangan panas dengan cara :

    a) Memberi tutup kepala / topi bayi

    b) Mengganti kain / popok bayi yang basah dengan yang kering dan hangat

    b. Hipotermi Berat

    1) Keringkan tubuh bayi dengan handuk yang kering, bersih, dan hangat

    2) Segera hangatkan tubuh bayi dengan metode kanguru, bila perlu ibu dan bayi berada dalam satuselimut atau kain hangat

    3) Bila selimut atau kain mulai mendingin. Segera ganti dengan selimut atau lainnya hangat ulangi

    sampai panas tubuh ibu menghangatkan tubuh bayi4) Mencegah bayi kehilangan panas dengan cara :

    a) Memberi tutup kepala / topi kepala

    b) Mengganti kain / pakaian / popok yang basah dengan yang kering atau hangat

    5) Biasanya bayi hipotermi menderita hipoglikemia. Karena itu ASI sedini mungkin dapat lebih seringselama bayi menginginkan. Bila terlalu lemah hingga tidak dapat atau tidak kuat menghisap ASI. Beri

    ASI dengan menggunakan NGT. Bila tidak tersedia alat NGT. Beri infus dextrose 10% sebanyak 60

    80 ml/kg/liter

    6) Segera rujuk di RS terdekat

    Pencegahan Hipotermia

    Pencegahan hipotermia merupakan asuhan neonatal dasar agar BBL tidak mengalami hipotermia.Disebut hipotermia bila suhu tubuh turun dibawah 36,50C.

    Suhu normal pada neonatus adalah 36,537,50C pada pengukuran suhu melalui ketiak BBL mudah

    sekali terkena hipotermia, hal ini disebabkan karena :a. Pusat pengaturan panas pada bayi belum berfungsi dengan sempurna

    b. Permukaan tubuh bayi relatif luas

    c. Tubuh bayi terlalu kecil untuk memproduksi dan menyimpan panas

    d. Bayi belum mampu mengatur posisi tubuh dari pakaiannya agar ia tidak kedinginan.

    Hal-hal yang perlu dilakukan untuk pencegahan hipotermi adalah mengeringkan bayi segera mungkin,

    menutup bayi dengan selimut atau topi dan menenmpatkan bayi di atas perut ibu (kontak dari kulit kekulit). Jika kondisi ibu tidak memungkinkan untuk menaruh bayi di atas dada (karena ibu lemah atau

    syok) maka hal-hal yang dapat dilakukan :

    1. Mengeringkan dan membungkus bayi dengan kain yang hangar2. Meletakkan bayi didekat ibu

    3. Memastikan ruang bayi yang terbaring cukup hangat

    gbr.7 Penanganan di ruangbersalin

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    20/26

    gbr.8 perawatan metode kanguru

    Komplikasi Hipotermia

    - Asidosis- Hipoglikemia- Edema- Sklerema- Perdaahan (perdarahan paru)- Icterus- Gangguan fungsi jangtun- Gagal tumbuh

    III. MM Hiperbilirubinemia

    III.1 Dfinisi

    table 8. Bilirubin indirect dan direct

    Memahami klasifikasi hiperbilirubinemia pada bayi1. Hiperbilirubinemia fisiologis

    Kriteria

    Tidak terjadi pada hari pertama kehidupan (muncul setelah 24 jam). Peningkatan bilirubin normal total

    tidak lebih dari 5 mg% perhari. Pada cukup bulan mencapai puncak pada 72 jam. Serum bilirubin 68 mg%. pada hari kelima akan turun sampai 3 mg%. selama 3 hari kadar bilirubin 23 mg%. Turun

    perlahan sampai dengan normal pada umur 1112 hari. Pada BBLR/premature bilirubin mencapai

    puncak pada 120 jam serum bilirubin 10 mg% (1015%) dan menurun setelah 2 minggu.

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    21/26

    Etiologi

    Umur eritrosit lebih pendek (80-90 hari), sedangkan pada dewasa 120 hari. Jumlah darah pada bayi

    baru lahir lebih banyak ( 80 ml/kg BB), pada dewasa 60 ml/kg BB. Sumber bilirubin lain lebih

    banyak daripada orang dewasa. Jumlah albumin untuk transport bilirubin relative kurang terutama

    pada premature. Flora usus belum banyak, adanya peningkatan aktivitas dekonjugasi enzimglukoronidase.

    2. Hiperbilirubinemia patologis

    Kriteria

    Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan, serum bilirubin total meningkat lebih dari 5 mg%

    perhari. Pada bayi cukup bulan serum bilirubin total lebih dari 12 mg%, pada bayi premature >15mg%. bilirubin conjugated >1,52 mg%. ikterus berlangsung >1 minggu pada bayi cukup bulan dan

    2 minggu pada bayi premature.

    Etiologi

    1) Pembentukan bilirubin berlebihan karena hemolisisDisebabkan oleh penyakit hemolitik atau peningkatan destruksi eritrosit karena:

    a. Hb dan eritrosit abnormal (Hb S pada anemia sel sabit)

    b. Inkompabilitas ABO

    c. Defisiensi G6PDd. Sepsis

    e. Obat-obatan seperti oksitosin

    2) Gangguan transport bilirubin, dipengaruhi oleh:a. Hipoalbunemia

    b. Prematuritas

    c. Obat-obatan seperti sulfonamide, salisilat, diuretic, dan FFA (free fatty acid) yangberkompetisi dengan albumin

    d. Hipoksia, asidosis, hipotermi

    e. Pemotongan tali pusat yang lambat

    f. Polisitemia

    g. Hemoragi ekstravasasi dalam tubuh seperti cephalhematoma, memar.3) Gangguan uptake bilirubin, karena:

    a. Berkurangnya ligandinb. Peningkatan aseptor Y dan Z oleh anion lain (novobiosin)

    4) Gangguan konjugasi bilirubin

    a. Defisiensi enzim glukoronil transferasi, imaturitas heparb. Ikterus persisten pada bayi yang diberi ASI

    c. Hipoksia dan hipoglikemia

    5) Penurunan ekskresi bilirubin disebabkan karena adanya sumbatan pada duktusbiliaris.

    6) Gangguan eleminasi bilirubina. Pemberian ASI yang lambat

    b. Pengeluaran mekonium yang lambatc. Obstruksi mekanik

    Gejala Kliniswaktu timbulnya ikterus berkaitan erat dengan penyebaran ikterus.

    Timbul pada hari pertama: inkompabilitas ABO/Rh, infeksi intra uteri, toksoplasmosis. Hari ke-2 dan ke-3: ikterus fisiologis

    Hari ke-4 dan ke-5: Ikterus karena ASI

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    22/26

    Setelah minggu pertama: Atresia ductus pasca choleductus, infeksi pasca natal, hepatitis neonatalJaundice (kulit menjadi kuning)

    Pertama kali muncul pada kepala dan berangsur2 menyebar pada abdomen dan bagian tubuh yang

    lain

    Kuning terang orange: unconjugated bilirubin Kuning kehijauan: Conjugated bilirubin.

    DiagnosisDari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor risiko

    terjadinya hiperbilirubinemia berat.

    1. Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi < 24 jam)2. Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)

    3. Usia kehamilan < 38 minggu

    4. Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD, end tidal CO _)

    5. Ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya6. Hematoma sefal, bruising

    7. ASI eksklusif (bila berat badan turun > 12 % BB lahir)

    8. Ras Asia Timur, jenis kelamin laki-laki, usia ibu < 25 tahun

    9. Ikterus sebelum bayi dipulangkan10. Infant Diabetic Mother, makrosomia

    11. Polisitemia

    Anamnesis1. Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin,

    malnutrisi intra uterin, infeksi intranatal)2. Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi

    3. Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya

    4. Riwayat inkompatibilitas darah

    5. Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa

    Pemeriksaan Fisik

    Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian.Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan

    sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang

    kulitnya gelap.Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar.

    Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan.

    Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita

    karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut

    tabel 9. Perkiraan derajat ikterus berdasaran usia

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    23/26

    Derajat ikterus menurut Kramer

    Tabel 10. Klasifikasi ikterus

    Pemeriksaan Lab

    1. Bilirubin Serum

    Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorumserta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    24/26

    dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yangdianggap dapat meningkatkan morbiditas neonatus. Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total.

    Sampel serum harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium foil). Beberapa senter

    menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2

    minggu.

    2. Bilirubinometer Transkutan

    Bilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja dengan prinsip memanfaatkanbilirubin yang menyerap cahaya dengan panjang gelombang 450 nm.

    Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna kulit neonatus yang sedang diperiksa.

    Pemeriksaan bilirubin transkutan (TcB) dahulu menggunakan alat yang amat dipengaruhi pigmen kulit.Saat ini, alat yang dipakai menggunakan multiwavelengthspectral reflectance yang tidak terpengaruh

    pigmen. Pemeriksaan bilirubin transkutandilakukan untuk tujuan skrining, bukan untuk diagnosis.

    Briscoe dkk. (2002) melakukan sebuah studi observasional prospektif untuk mengetahui akurasi

    pemeriksaan bilirubin transkutan (JM 102) dibandingkan dengan pemeriksaan bilirubin serum (metodestandar diazo). Penelitian ini dilakukan di Inggris, melibatkan 303 bayi baru lahir dengan usia gestasi

    >34 minggu. Pada penelitian ini hiperbilirubinemia dibatasi pada konsentrasi bilirubin serum

    >14.4mg/dL (249 umol/l). Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan TcB dan Total Serum

    Bilirubin (TSB) memiliki korelasi yang bermakna (n=303, r=0.76, p

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    25/26

    Penatalaksanaan Hipotermia

    Penanganan medisMetode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti, infuse albumin dan therapi

    obat.a. Fototherapi

    Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti untuk me nurunkan

    bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya de ngan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorescent

    light bulbs or bulbs in the bluelight spectrum) akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin ta k terkonjugasi. Hal ini terjadi

    jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang

    disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringanke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin

    dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam

    duodenum untuk di buang bersa ma feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi

    terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indire k 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit

    dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difotote rapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl.

    Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pe rtama padabayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.

    b. Transfusi Pengganti

    Transfusi pengganti digunkan untuk:a) Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan)

    terhadap sel

    b) darah merah terhadap antibody maternalc) Menghilangkan sel darah mera h untuk yang tersensitisasi (kepekaan)

    d) Menghilangkan serum bilirubin

    e) Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan danganf) bilirubin

  • 7/22/2019 Mandiri PBL (HPP) Fatihah

    26/26

    c. Therapi Obat Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi

    bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk bebera pa hari

    sampai bebe rapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada postnatal masih

    menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin denganmengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatika.

    Antibiotic diberikan bila terkait dengan adanya infeksi.

    Daftar Pustaka

    Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF. 2005. Obstetri Patologi Ilmu KesehatanReproduksi . 2

    nded. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

    Saifuddin AB. 2010. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . P.TBina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta

    Prawirohardjo Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan . P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,Jakarta

    Manuaba IBG, Manuaba IAC, Manuaba IBGF. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. PenerbitBuku Kedokteran EGC, Jakarta

    Cunningham FG. 2006. Obstetri Williams . 21th ed. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Benson RC, Pernoll ML. 2009. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi . 9th ed. Penerbit Buku

    Kedokteran EGC, Jakarta