MILIARIA

I. PENDAHULUANMiliaria adalah kelainan kulit akibat retensi keringat yang disebabkan oleh oklusi di bagian intraepidermis kelenjar keringat ekrin hingga menyebabkan erupsi. Miliaria sering terjadi di daerah yang panas seperti daerah tropis dan sewaktu musim panas di negara empat musim. Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini adalah sama bagi semua tingkat umur. Miliaria ditandai dengan adanya papul vesikuler atau pustul yang bersifat milier dan gatal. Kata yang sinonim dengan miliaria adalah biang keringat, keringat buntet, liken tropikus dan prickle heat. Klasifikasi dari miliaria terdiri dari 4 bentuk yaitu miliaria kristalina, miliaria rubra, miliaria profunda dan miliaria pustular.1,2,3

II. EPIDEMIOLOGIMiliaria rubra banyak terjadi di daerah panas kelembapan yang tinggi, tetapi dapat juga terjadi di daerah lain. Sekitar 30 % orang yang tinggal di daerah tersebut bisa mengalami Miliaria. Miliaria dapat dilihat pada semua peringkat umur dan pada kedua-dua jenis kelamin secara sama rata. Anak-anak lebih banyak mengalami Miliaria disbanding orang dewasa. Ini menggambarkan bahwa bertambahnya kekuatan struktur saluran keringat sesuai bertambahnya umur. Kelainan ini banyak didapatkan pada anak-anak dan sering pada daerah tropis. Miliaria Kristalina sering didapatkan pada penyakit febril yang terkait dengan keringat yang berlebihan dan juga pada bayi. Pada satu hasil studi dari Jepang, didapatkan 4.5% dari bayi menghidap kelainan ini dengan umur puncak 1 minggu kelahiran. Insidens bagi Miliaria Rubra pula banyak ditemukan di kawasan yang panas dan lembab, dengan prevalensi 30%. Miliaria Profunda pula disebabkan oleh kerusakan yang lebih parah dari duktus keringat dan terjadi dari serangan berulang Miliaria Rubra.3

III. KLASIFIKASIMiliaria adalah satu keadaan tertutupnya pori-pori keringat sehingga menimbulkan retensi keringat didalam kulit. Berdasarkan lokasi penyumbatan di kelenjar keringat, Miliaria dapat diklasifikasikan kepada empat tipe antaranya adalah : 1. Miliaria KristalinaMiliaria Kristalina adalah milaria yang timbul akibat sumbatan superfisial di dalam stratum Korneum. Sumbatan ini menyebabkan saluran yang berada dibawahnya pecah dan timbul vesikular kecil yang berukuran seperti kristal jernih.

2. Miliaria Rubra Miliaria Rubra adalah milaria yang timbul akibat sumbatan sedikit lebih dalam yakni di dalam epidermis pada daerah stratum spinosum. Sumbatan ini menyebabkan saluran keringat pecah di dalam epidermis. Oleh itu, Vesikular terjadi didalam epidermis.3. Miliaria ProfundaMiliaria Profunda adalah milaria yang timbul akibat sumbatan di bagian dermo-epidermal junction (papilla dermis). Oleh itu, vesikular yang terjadi di dalam dermis bagian superfisial. 4. Miliaria PustulosaMiliaria pustulosa adalah miliaria yang didahului oleh penyakit kulit yang lain sehingga menimbulkan kerusakan dan sumbatan saluran klenjar keringat. Sesetengah erupsi dari miliaria rubra akan menjadi pustul hingga menyebabkan miliaria pustulosa.

IV. PATOGENESISHidrasi yang berlebihan dari stratum korneum dalam suasana yang lembab dapat menyebabkan obstruksi terminal dari kelenjar keringat ekrin dan anhidrosis sekunder. Oklusi ini bisa terjadi bila suhu meningkat dan seseorang memakai pakaian yang menutup seperti popok. Reaksi perspirasi bertindak sebagai iritan karena konsentrasi natrium kloridanya yang tinggi hingga menyebabkan pruritus.5 Oklusi juga bisa menyebabkan kegagalan sekresi normal dari kelenjar keringat dan suhu yang tertahan menyebabkan ruptur dari kelenjar keringat pada tingkat yang berbeda. Miliaria juga bisa terjadi apabila terdapat kerusakan pada intergritas duktus kelenjar keringat hingga menyebabkan sekresi keringat di lapisan epidermis. Faktor pencetus antaranya adalah paparan terhadap sinar ultraviolet, normal flora pada kulit dan juga episode berkeringat yang berulang.1,2,3,61. Miliaria KristalinaDisebabkan oleh terjadinya penyumbatan di lapisan paling atas epidermis yaitu di stratum korneum khususnya antara dua lapisan sel tanduk.pada gambaran histopatologik terlihat gelembung intra/subkorneal.2. Miliaria RubraPatogenesisnya belum diketahui pasti. Terdapat 2 pendapat. Pendapat pertama mengatakan primer, banyak keringat dan perubahan kualitatif, penyebabnya adanya sumbatan keratin pada muara kelenjar keringat dan perforasi sekunder pada bendungan keringat di epidermis. Pendapat kedua mengatakan bahawa primer kadar garam yang tinggi pada kulit menyebabkan spongiosis dan infeksi sekunder terjadi pada muara kelenjar keringat. Staphylococcus diduga juga mempunyai peranan. Pada gambaran histopatologik gelembung terjadi pada stratum spinosum sehingga menyebabkan peradangan pada kulit dan perifer kulit di epidermis.

3. Miliaria ProfundaDisebabkan oleh penyumbatan pada bagian distal duktus atau pada dermal-epidermal junction (papilla dermis). Karena letak retensi keringat lebih dalam maka secara klinis lebih banyak berupa papul daripada vesikel. Pada gambaran histopatologik tampak saluran kelenjar keringat yang pecah pada dermis bagian atas dengan atau tanpa infiltrasi sel radang.4. Miliaria pustulosaMerupakan hasil dari erupsi miliaria rubra yang menjadi pustul.

V. ETIOLOGIAntara beberapa penyebab terjadinya miliaria yang telah dikenal pasti antaranya:1,2,3,61. Immaturitas dari saluran ekrin. Neonatus dipikirkan mempunyai saluran ekrin yang immatur yang memudahkan terjadinya ruptur ketika keringat keluar. Ruptur ini mengakibatkan terjadinya miliaria.2. Kurangnya penyesuaian diri terhadap iklim. Miliaria biasanya terjadi pada individu yang pindah dari iklim tidak tetap ke iklim tropis. Kondisi ini biasanya berubah setelah individu tinggal di kondisi panas dan lembab selama beberapa bulan.

3. Kondisi panas dan lembab. Iklim tropis, perawatan neonatus di inkubator, dan demam mungkin dapat menyebabkan miliaria.4. Penggunaan Obat-Obat tertentu. Terdapat obat-obat tertentu yang bisa menyebabkan milaria. Sebagai contoh, penggunaan Bethanecol pada pasien dengan gejalan retensi urin. Penggunaan obat ini bisa menyebabkan seseorang itu berkeringat secara berlebihan. 5. Radiasi ultraviolet Beberapa peneliti menemukan bahwa miliaria kristalina terjadi pada kulit yang terekspos sinar ultraviolet.

VI. GAMBARAN KLINIS1. Miliaria Kristalina Milaria kristalina mempunyai tanda khas yakni vesikula kecil-kecil jernih seperti Kristal dengan diameter 1-2mm, menyerupai titik-titik air pada kulit dan tanpa eritem. Biasanya asimptomatik dan diketahui secara kebetulan pada pemeriksaan fisik. Sering terjadi pada daerah intertriginosa seperti ketiak dan leher serta badan. Vesikular mengelompok, dan mudah pecah pada waktu mandi atau karena gesekan ringan ketika tersentuh oleh tangan. Pada bayi, lesi sering terjadi pada kepala, leher, dan bagian atas badan. Sedangkan pada dewasa, lesi terjadi pada badan. Miliaria tipe ini dapat sembuh sendiri, cukup dengan menghindari panas, yang berlebihan, mengusahakan ventilasi yang baik, pakaian yang tipis, dan menyerap keringat.

Gambar 1 : Miliaria kristalina vesikel seperti tetesan air tanpa eritema. Dikutip dari kepustakaan nomor 22. Miliaria RubraMilria Rubra ditandai dengan rasa gatal dan eritem. Lesinya berupa papula, eritematous dengan puncak dan pusatnya berupa vesikula. Lesinya ektrafolikikular ; ini membedakan dengan folikulitis. Papula pada Milaria Rubra steril atau terinfeksi sekunder pada milaria luas dan kronis. Milaria Rubra tidak mengenai muka dan bagian volar kulit, tetapi mengenai permukaan kulit yang istirahat, terutama pada punggung dan leher. Rasa gatal dan kadang rasa panas seperti terbakar, biasanya timbul bersamaan dengan rangsang yang menimbulkan keringat. Milaria Rubra yang luas dan berat dapat menyebabkan hiperpireksia dan lelah karena panas serta pingsan. Penyakit ini lebih berat daripada miliaria kristalina. Pada stadium akhir, anhidrosis terjadi pada kulit yang terkena.

Gambar 2 : Miliaria Rubra papul yang eritematous dan papulovesikel berdiameter kurang lebih 1 4 mm disertai dengan makula eritem, gatal yang luar biasa, serta sensasi seperti terbakar, tertusuk atau perasaan geli. 2

3. Miliaria ProfundaBentuk ini agak jarang kecuali pada daerah tropis. Miliaria profunda biasanya timbul setelah miliaria rubra dengan ciri-ciri tidak gatal, berwarna seperti daging, lebih dalam, dan papul yang putih berukuran 1 3 mm. Asimptomatik biasanya kurang dari 1 jam setelah kepanasan yang berlebihan, dan terfokus pada ekstremitas. Selain wajah, aksilla, tangan, dan kaki, dan kemungkinan merupakan kompensasi dari hiperhidrosis, semua kelenjar keringat tidak berfungsi. Oklusi terdapat pada bagian atas dermis. Pada kasus yang berat yang memungkinkan terjadinya pengaliran panas, hiperpireksia dan takikardia dapat ditemukan. 1,2

Gambar 3: Miliaria Profunda tidak gatal, berwarna seperti daging, lebih dalam, dan papul yang putih berukuran 1 3 mm. Asimptomatik. Dikutip dari kepustakaan nomor 6

4. Miliaria PustulosaMiliaria pustulosa selalu didahului oleh beberapa dermatitis lainnya yang dihasilkan oleh suatu luka, kerusakan atau sumbatan saluran keringat. Pustulanya jelas, superfisial, dan terlepas dari folikel rambut. Pustula yang gatal, paling sering pada daerah intertriginosa, pada permukaan flekso ekstremitas, pada skrotum, atau pada bagian belakang pasien yang terbaring di tempat tidur. Dermatitis kontak, liken simpleks kronik, dan intertrigo dari gabungan beberapa penyakit, walalupun miliaria pustulosa dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit sembuh. Biasanya isi dari pustula bersifat steril, akan tetapi mengandung coccus non patogenik.2,6

Gambar 4: Miliaria Pustulosa pustulanya jelas, superficial, dan terlepas dari folikel rambut. Dikutip dari kepustakaan nomor 2

VII. DIAGNOSA BANDINGSetiap jenis miliaria menunjukkan gambaran klinis yang jelas. Pada neonatus, miliaria rubra harus dibedakan dengan eritema toksikum neonatorum, pustulosis neonatus, kandidiasis dan penyakit vesikulopustular lain pada bayi baru lahir. Pada orang dewasa, miliaria rubra harus dibedakan dari kondisi lain yang terkait oklusi dan peningkatan keringat seperti folikulitis, kandidiasis dan penyakit Grover. Regresi dari miliaria profunda beberapa jam setelah ransangan fisik dan paparan terhadap suhu tinggi dapat dibedakan dari erupsi papul yang lain. 8 Antara yang paling sering harus dibedakan dari miliaria adalah eritema toksikum neonatorum, folikulitis dan varisela zoster1. Eritema toksikum neonatorum pada bayi 8Eritema toksikum neonatorum terjadi pada lebih dari separuh neonatus yang lahir aterm dan jarang pada bayi prematur yang beratnya kurang dari 2500 gram. Banyak kasus yang bermula dari 24 sampai 48 jam setelah kelahiran. Terdapat 4 lesi kulit yang berbeda yang bias timbul antaranya makula eritema, nodul, papul maupun pustul (atau vesikel). Papul dan pustul kecil, kira-kira 1-3 mm. Iritasi mekanikal bisa menyebabkan lesi yang baru.

Gambar 5: Eritema toksikum neonatorum. Papulovesikel yang menyebar dengan tanda eritema. Dikutip dari kepustakaan nomor 8

2. Folikulitis 3,7Keadaan umum pasien pada folikulitis superfisial adalah baik. Folikulitis pustular superfisial bermanifestasi dengan papul folikel yang dengan cepat berkembang menjadi pustul. Umumnya gejala bersifat asimtomatik, namun pada beberapa kasus dapat timbul gatal ringan yang dapat timbul akibat peradangan folikel rambut.

Gambar 6 : Folikulitis. Terdapat banyak pustula kecil di folikel rambut pada semua bagian tubuh. Dikutip dari kepustakaan nomor 7

3. Varisela zoster 3Secara klinis ditandai oleh adanya lesi aktif dan disertai penyembuhan pada semua stadium perjalanan penyakit ini pada lokasi yang terkena infeksi. Lesi khas sembuh tanpa bekas luka, meskipun ekskoriasi atau superinfeksi bakteri sekunder adalah faktor predisposisi pembentukan bekas luka.

Gambar 7 : Dewdrop on rose petal merupakan karakteristik khas VZV. Dikutip dari kepustakaan nomor 3

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Miliaria mempunyai banyak perbedaan secara klinis, oleh karena itu, beberapa tes laboratorium cukup diperlukan. Pada miliaria kristalina, terdapat vesikel intrakorneal atau subkorneal yang berhubungan dengan saluran keringat dan sumbatan keratin.Pada miliaria rubra, vesikel spongiotik terdapat di dalam stratum spinosum, di bawah sumbatan keratin dan infiltrat radang kronis terdapat di sekitarnya dan di dalam vesikel serta mengelilingi dermis, infiltrasi limfositik perivaskuler dan vasodilatasi terlihat pada dermis superfisial. Dengan perwarnaan khusus dapat terlihat coccus gram positif di bawah dan di dalam sumbatan keratin. Pada saluran keringat intraepidermal diisi dengan substansi amorf yang Periodic Acid Schiff (PAS) positif dan diastase resistant.Pada miliaria profunda, terlihat sumbatan pada daerah taut dermoepidermal dan pecahnya saluran keringat pada dermis bagian atas dan juga adanya edema intraseluler periduktal pada epidermis (spongiosis) serta infiltrat radang kronis.Pada miliaria pustulosa, terdapat campuran infiltrat dengan sel-sel mononuklear dan lekosit polimorfonuklear dan sumbatan ekrin pada taut dermoepidermal dengan gangguan pada sistem ekrin dermal.Bukti morfologi dari sumbatan duktus seperti cincin keratin, protein PAS-positif atau kluster microorganism jarang dapat dilihat dari pemeriksaan lesi miliaria menggunakan mikroskop cahaya. Jadi, Holzle dan Kligman mengandaikan cincin keratin dan protein PAS-positif adalah akibat, bukan punca dari kerusakan duktus. 2,6IX. TERAPI 1. PreventifUsaha-usaha preventif dilaksanakan dengan mengontrol panas dan kelembaban sehingga keringat tidak distimulasi. Cara-caranya antara lain mengobati demam, tidak menggunakan pakaian yang tidak menyerap keringat, mencegah evaporasi, aktivitas yang terbatas, penggunaan air conditione, atau pindah ke tempat yang iklim lebih dingin. Pengobatan yang paling efektif bagi miliaria adalah dengan menempatkan pasien ditempat berhawa dingin. Walaupun cuma 1 malam dalam ruangan dingin dapat mengurangi rasa tidak selesa. 1,2,32. Pengobatan simptomatik dengan pengobatan topikalPengobatan topikal seperti calamine, boric acid atau menthol dan penggunaan sabun pada waktu mandi dapat mengurangi rasa tidak selesa pada penderita, tetapi karena efeknya yang bisa membuatkan kulit menjadi kering, pemberian emolien seperti krim diperlukan untuk mengelakkan kerusakan epidermis yang lebih parah. Losio faberi dapat pula diberikan, dengan komposisi : Acid. Salicylic. 1 % Talc. venetum 10 % Oxyd. Zinc. 10 % Amyl. Oryzae 10 % Spiritus ad. 200 ccUntuk memberikan efek antipruritus dapat ditambahkan mentholum atau camphora pada losio faberi. Pengobatan lanolin anhydrous yang dipercaya mencegah penyumbatan saluran, sehingga keringat dapat mengalir ke permukaan kulit dan mengembalikan sekresi normal keringat. Ointment yang hidrofilik dapat membantu menghilangkan plak laserasi dan membantu fasilitasi aliran keringat yang normal. Pada kasus yang ringan, bisa diberikan bedak bayi.1,2,3,5X. PROGNOSISPrognosis miliaria secara umum adalah baik karena kebanyakan penyakit ini sembuh apabila pasien berpindah ke lokasi yang lebih dingin atau aplikasi pentalaksanaan yang tepat dilakukan.1,2,3,4,5,6.

DAFTAR PUSTAKA

1. Natahusada E. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. 276-7 p.2. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology. 10th edition ed. Philadelphia: Elsevier Inc.; 2006. 34-6 p.3. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rooks Textbook Of Dermatology. United Kingdom: Blackwell Publishing; 2008. 2233-6 p.4. Hunter J, Savin J, Dahl M. Clinical Dermatology. 3rd edition ed. United Kingdom: Blackwell Publishing; 2003. 161 p.5. Arenas R, Estrada R. Tropical Dermatology. Texas: Landes Bioscience; 2001. 301-3 p.6. Wolff K, LA LAG, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 7th edition ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2008. 768 p.7. Ely JW, Stone MS. The Generalized Rash: Part I Differential Diagnosis. American Family Physician. 2010;81(Number 6):726-34.8. Callen JP, Horn TD, Mancini AJ, Salasche SJ, Schaffer JV, Schawarz T, et al. Bolognia: Dermatology. 2nd edition ed. Spain: Elsevier Inc.; 2008.