morgan 5th edition - bab 06

7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06

http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 1/25

Bab 6 Monitoring Nonkardiovaskuler

KONSEP KUNCI

1. Kanografi dengan cepat dan dapat diandalkan mengindikasikan intuasi esofageal – penyebabumum bencana anestesi – tetapi tidak mendeteksi intubasi bronkial.

2. Monitoring yang ceral pada blok neuromuskuler dengan menggunakan sarana klinis dankuantitatif dapat mereduksi insidensi kurarisasi postoperatif.

Bab sebelumnya membahas tentang monitoring hemodinamik rutin yang

digunakan oleh anestesiologis. Bab ini memeriksa berbagai macam teknik dan

peralatan yang digunakan perioperatif untuk memonitor transmisi neuromuskuler,

kondisi neurologis, pertukaran gas respiratorik, dan temperatur tubuh.

Monitor Pertukaran Gas Respiratorik

SEOSKOP PREKOR!I"# $ ESO%"GE"#

Indikasi

Sebelum tersedianya monitor pertukaran gas rutin, anestesiologis menggunakan

stetoskop prekordial atau esofageal untuk memastikan bahwa paru terentilasi

pada keadaan dimana sirkuit terlepas sambungannya. Sama seperti itu, tonus

!antung dapat diauskultasi untuk mengkonfirmasi detak !antung. "alaupun kurang

penting saat ini karena modalitas lainnya telah tersedia, !ari pada nadi dan

auskultasi tetap men!adi monitor lini pertama, terutama ketika teknologi gagal.

#uskultasi dada tetap men!adi metode utama untuk mengkonfirmasi entilasi paru

bilateral pada kamar operasi, bahkan !ika deteksi $%2 tidal&end adalah

mekanisme utama untuk mengeksklusikan intubasi esofageal.

Kontraindikaai

'nstrumentasi esofagus perlu dihindari pada pasien&pasien dengan arises atau

striktur esofageal.

eknik $ Ko&plikasi

Stetoskop prekordial ("enger chestpiece) adalah potongan metal berat berbentuk

bel yang ditempatkan di atas dada atau lekuk suprasternal. "alaupun beratnya



cenderung mempertahankan posisinya, piringan adhesif sisi ganda memberikan

segel akustik pada kulit pasien. *ersedia berbagai chestpieces, tetapi ukuran anak

adalah yang paling berhasil untuk sebagian besar pasien. Bel tersebut

dihubungkan ke anestesiologis dengan tube ekstensi.

Stetoskop esofageal adalah kateter plastik lunak (+–2-) dengan u!ung

distal tertutup balon (ambar /&1). "alaupun kualitas nafas dan suara !antung

adalah !auh lebih baik daripada dengan stetoskop prekordial, penggunaannya

terbatas pada pasien berintubasi. 0robe temperature, lead elektrokardiogram

($), probe ultrasound, dan bahkan elektroda pacemaker atrial telah

digabungkan dalam stetoskop esofageal. 0enempatan melalui mulut atau hidung

kadang dapat menyebabkan iritasi mukosal dan perdarahan. arang, stetokop

bergeser ke dalam trakea bukannya esophagus, mengakibatkan kebocoran gas di

sekitar manset tube trakeal.

Perti&bangan Klinis

'nformasi yang disediakan oleh stetoskop prekordial atau esofageal termasuk

konfirmasi entilasi, kualitas suara pernafasan (misalnya, stridor, whee3ing),

regularitas denyut !antung, dan kualitas tonus !antung (tonus yang teredam

berkaitan dengan penurunan output kardia).

Konfirmasi suara pernafasan bilateral setelah intubasi trakeal, akan tetapi,

dibuat dengan stetostop binaural.

PU#SE OKSIMERI

Indikasi $ Kontraindikasi

0ulse oksimeter adalah monitor wa!ib untuk semua anestesi, termasu kasus&kasus

sedasi moderat. *idak ada kontraindikasi.

eknik $ Ko&plikasi

0ulse oksimeter mengkominasikan prinsip&prinsip oksimetri dan plethysmography

untuk secara noninasif mengukur saturasi oksigen dalam darah arterial. Sensor

yang mengandung sumber cahaya (dua atau tiga dioda yang menghasilkan



cahaya) dan detektor cahaya (fotodioda) ditempatkan pada !ari tangan, !ari kaki,

cuping telinga, atau !aringan perfusi lainnya yang dapat di&transilluminasi. Ketika

sumber cahaya dan detektor ada berhadapan satu sama lain melewati !aringan

perfusi, oksimetri transmittans digunakan. Ketika sumber cahaya dan detektor

ditempatkan pada sisi yang sama pada pasien (misalnya, dahi), sebaran balik

(pantulan) cahaya dicatat oleh detektor.

%ksimetri bergantung pada obserasi bahwa hemoglobin beroksigen dan

yang tereduksi adalah berbeda dalam absorbsi sinar merah dan infra merah

mereka (hokum 4ambert–Beer). Khususnya, oksihemoglobin (5b%2)

mengabsorbsi lebih banyak sinar inframerah (67 nm), sedangkan

deoksihemoglobin mengabsorbsi lebih banyak sinar merah (//7 nm) dan dengan

demikian tampak biru, atau sianotik, pada mata telan!ang. 0erubahan pada

absorbsi sinar selama pulsasi arterial adalah basis dari penentuan oksimetrik

(ambar /&2). 8asio dari absorpsi pan!ang gelombang merah dan inframerah

dianalisis dengan mikroprosesor untuk memberikan saturasi oksigen (Sp%2) darah

arterial berdasarkan pada nilai yang ditetapkan. Semakin besar rasio absorbsi

merah9inframerah, semakin rendah saturasi arterial. 0ulsasi arterial diidentifikasi

dengan plethysmography, memungkinkan koreksi untuk absorbsi cahaya oleh

darah ena dan !aringan nonpulsasi. 0anas dari sumber cahaya atau sensor tekanan

dapat, !arang ter!adi, mengakibatkan kerusakan !aringan !ika monitor tidak digeser

secara periodic. *idak diperlukan kalibrasi pengguna.

Perti&bangan Klinis

Selain dari Sp%2, pulse oksimeter memberikan indikasi perfusi !aringan (amplitude

nadi) dan mengukur denyut !antung. Karena Sp%2 normalnya mendekati 177:,

hanya anormalitas besar yang dapat dideteksi pada sebagian besar pasien dengan

anestesi. *ergantung pada kura dissosiasi oksigen&hemoglobin pasien tertentu,

saturasi 67: dapat mengindikasikan 0a%2 kurang dari /; mm 5g. 5al ini

sebanding dengan sianosis yang dapat terdeteksi secara klnis, yang memerlukan ;

g hemoglobin desaturasi dan biasanya sesuai dengan Sp%2 kurang dari +7:.

'ntubasi bronkial biasanya akan tidak terdeteksi dengan pulse oksimetri pada



keadaan tidak adanya penyakit paru atau fraksi konsentrasi oksigen inspirasi yang

rendah (-i%2).

Karena karboksihemoglobin ($%5b) dan 5b%2 mengabsorbsi cahaya pada

//7 nm secara identik, pulse oksimeter yang membandingkan hanya dua pan!ang

gelombang cahaya akan menerima pembacaan tinggi yang salah pada pasien&

pasien dengan keracunan karbon monoksida. Methemoglobin memiliki koefisien

absorpsi yang sama pada pan!ang gelombang merah dan inframerah. 8asio

absorbsi 1<1 yang dihasilkan sesuai dengan pembacaan saturasi sebesar +;:.

!engan de&ikian' &et(e&oglobine&ia &en)ebabkan pe&ba*aan saturasi

renda( )ang sala( ketika SaO+ sebenarn)a lebi( besar dari ,-. dan

pe&ba*aan tinggi )ang sala( /ika /ika SaO+ sebenarn)a kurang dari ,-..

Sebagian besar pulse oksimeter adalah tidak akurat pada Sp%2 yang rendah,

dan semua menun!ukkan penundaan antara perubahan pada Sa%2 dan Sp%2. Sebab

lainn)a dari arti0ak pulse oksi&etri ter&asuk sinar lingkungan )ang

berlebi(an' gerakan' pe1arna &et()lene blue' pulsasi vena pada anggota

gerak )ang dependen' per0us renda( 2&isaln)a' output kardia )ang renda('

ane&ia berat' (ipot(er&ia' peningkatan reistensi vaskuler siste&ik3'

&alposisi sensor' dan kebo*oran *a(a)a dari dioda peng(asil *a(a)a ke

0otodioda' &ele1ati bidang arterial 2s(unting optikal3. #kan tetapi, pulse

oksimetri dapat men!adi bantuan yang tak ternilai pada diagnosis hipoksia yang

cepat, yang dapat ter!adi pada intubasi esofageal yang tidak diketahui, dan

selan!utnya bertu!uan memonitoring pemberian oksigen ke organ ital. 0ada

kamar pemulihan, pulse oksimetri membantu mengidentifikasi permasalahan

pulmoner postoperatif, seperti hipoentilasi berat, bronkospasme, dan atelectasis.

=ua ekstensi teknologi pulse oksimetri adalah saturasi oksigen darah ena

campuran (S%2) dan oksimetri otak noninasif. kstensi pertama memerlukan

penempatan kateter arteri pulmoner yang mengandung sensor serabut optik yang

terus&menerus menentukan S%2 dengan cara analog terhadap pulse oksimetri.

Karena S%2 berariasi dengan perubahan pada konsentrasi hemoglobin, output

kardia, saturasi oksigen arterial, dan konsumsi oksigen seluruh tubuh,

interpretasinya sedikit kompleks. >ariasi teknik ini termasuk menempatkan sensor



serabut optik pada ena !ugular interna, yang memberikan pengukuran saturasi

oksigen bulbus !uguler dalam usaha untuk menilai kecukupan pemberian oksigen

serebral.

%ksimetri otak noninasif memonitor saturasi oksigen regional (rS%2) pada

hemoglobin di otak. Sebuah sensor yang ditempatkan pada dahi mengeluarkan

sinar yang spesifik pan!ang gelombang dan mengukur sinar yang dipantulkan

kembali ke sensor (spektroskopi optic dekat inframerah). *idak seperti pulse

oksimetri, oksimetri otak mengukur saturasi oksigen darah ena dan kapiler selain

dari saturasi darah arterial. =engan demikian, pembacaan saturasi oksigennya

menun!ukkan rata&rata saturasi oksigen pada semua hemoglobin mikroaskuler

regional (kira&kira ?7:). Serangan !antung, embolisasi serebral, hipotermia

dalam, atau hipoksia berat menyebabkan penurunan dramatis pada rS %2. (4ihat

bagian @Monitor Sistem Aeurologis.)

K"PNOGR"%I


0enentuan konsentrasi $%2 akhir&tidal (*$%2) untuk mengkonfirmasi entilasi

yang adekuat adalah wa!ib selama semua prosedur anestesi, tetapi khususnya

demikian untuk anestesia general. 0enurunan *$%2 yang cepat adalah indikator

yang sensitif untuk emboli udara, komplikasi mayor dari kraniotomi duduk. *idak

terdapat kontraindikasi.

eknik $ Ko&plikasi

Kapnografi adalah moitor yang berharga pada sistem pernafasan pulmoner,

kardioaskuler, dan anestetik. Kapnograf dalam penggunaan umum bergantung

pada absorpsi cahaya inframerah oleh $%2 (ambar /&C). Seperti dengan

oksimetri, absorpsi sinar inframerah oleh $%2 diatur dengan hokum Beer–

4ambert.

"4 Nondiversi 2Flowthrough3



Kapnograf nondiersi (arus utama) mengukur $%2 yang melewati adaptor yang

ditempatkan pada sirkuit pernafasan (ambar /&). *ransmisi sinar inframerah

melalui gas diukur dan konsentrasi $%2 ditentukan di monitor. Karena

permasalahan dengan arus, model flowthrough yang lebih tua kembali ke nol

dengan sendirinya selama inspirasi. =engan demikian, mereka tidak ampu

mendeteksi $%2 inspirasi, seperti yang akan ter!adi dengan malfungsi sirkuit

pernafasan (misalnya, kehabisan bahan pengabsorbsi, perlekatan katup satu arah).

Berat sensor menyebabkan traksi pada tube trakeal, dan panas yang dihasilkan

dapat menyebabkan luka bakar pada kulit. =esain yang lebih baru mengatasi

permasalahan ini.

B4 !iversi 2"spirasi3

Kapnograf diersi (arus sisi) secara terus&menerus menghisap gas dari sirkuit

pernafasan ke ruang sampel dalam monitor. Konsentrasi $%2 ditentukan dengan

membandingkan absorpsi sinar inframerah dalam ruang sampel dengan kamar

yang bebas $%2. #spirasi terus&menerus pada gas anestesi secara esensial

menun!ukkan kebocokan pada sirkuit pernafasan yang akan mengkontaminasi

kamar operasi kecuai dibuang atau dikembalikan ke sistem pernafasan. *ingkat

aspirasi yang tinggi (sampai dengan 2;7 m49menit) dan tube sampling rendah&

dead&space biasanya meningkatkan sensitifitas dan menurunkan waktu !eda. ika

olume tidal (>*) adalah kecil (misalnya, pasien pediatri), akan tetapi, tingkat

aspirasi yang tinggi dapat mengikuti gas segar dari sirkuit dan mengencerkan

pengukuran *$%2. *ingkat aspirasi yang rendah (kurang dari ;7 m49menit) dapat

memperlambat pengukuran *$%2 dan menurunkan nilainya selama entilasi cepat.

Dnit yang baru melakukan autokalibrasi, tetapi unit yang lebih lama harus di&nol&

kan ke udara kamar dan terhadap konsentrasi $%2 yang diketahui (biasanya ;:).

Dnit diersi rentan terhadap presipitasi air di tube aspirasi dan ruang sampling

yang dapat menyebabkan obstruksi !alur sampling dan pembacaan yang keliru.

Malfungsi katup ekspiratori terdeteksi dengan adanya $%2 pada gas inspirasi.

"alaupun kegagalan katup inspiratori !uga mengakibatkan pernafasan ulang $%2,



hal ini tidak segera tampak karena sebagian dari olume inspiratri akan masih

bebas $%2, menyebabkan monitor terbaca nl selama sebagaian fase inspiratori.

Perti&bangan Klinis

as&gas lainnya (missal, nitrit oksida) !uga mengabsorbsi sinar inframerah,

menghasilkan efek pelebaran tekanan. Dntuk meminimalkan kesalahan karena

nitrit oksida, berbagai modifikasi dan saringan terlah digabungkan dalam desain

monitor. Kapnograf dengan cepat dan dapat diandalkan mengindikasikan intubasi

esofageal – penyebab umum bencana anestesi – tetapi tidak dapat diandalkan

dalam deteksi intubasi bronchial. "alaupun mungkin terdapat beberapa $%2

dalam perut karena menelan udara ekspirasi, hal ini dapat dibilas dalam beberapa

nafas. 0enghentian $%2 yang mendadak selama fase ekspiratori dapat

mengindikasikan lepasnya sambungan sirkuit. 0eningkatan kecepatan metabolic

yang disebabkan oleh hipertermia maligna menyebabkan peningkatan besar pad

*$%2.

radient antara 0a$%2 dan *$%2 (normalnya 2–; mm5g) mencerminkan

dead space aleolar (aleoli yang terentilasi tetapi tidak mengalami perfusi).

Semua reduksi signifikan dalam perfusi paru (misalnya, embolisme udara),

penurunan output karida, atau penurunan tekanan darah) meningkatkan dead

space aleolar, mengencerkan ekspirasi $%2, dan mengurangi *$%2. Kapnograf

yang sebenarnya (berbeda dengan kapnometer) menun!ukkan bentuk gelombang

konsentrasi $%2 yang memungkinkan pengenalan berbagai kondisi (ambar /&;).

"N"#ISIS G"S "NESESI

Indikasi

#nalisis sistemik pada gas anestesi adalah penting selama semua prosedur yang

memerlukan anestesia inhalasi. *idak terdapat kontraindikasi untuk analisis gas&

gas tersebut.

eknik



*eknik untuk analisis berbagai gas anestesi termasuk spektrometri massa,

spektroskopi 8aman, spektrofotometri inframerah, atau osilasi kristal pie3oelectric

(Euart3). Spektrometri massa dan spektroskopi 8aman utamanya adalah dari minat

se!arah, karena sebagian besar gas anestesia sekarang diukur dengan analisis

absorbsi inframerah.

Dnit inframerah menggunakan berbagai teknik yang mirip dengan yang

dideskripsikan untuk kapnografi. 0eralatan&peralatan ini semuanya berdasarkan

pada hukum Beer–4ambert, yang memberikan formula untuk mengukur gas yang

tidak diketahui dalam gas inspirasi karena absorbsi sinar inframerah yang melalui

suatu bahan pelarut (gas inspirasi atau ekspirasi) adalah proporsional dengan

!umlah gas yang tidak diketahui. %ksigen dan nitrogen tidak mengabsorbsi sinar

inframerah. *erdapat se!umlah peralatan yang tersedia secara komersil yang

menggunakan sumber sinar inframerah single& atau dual&beam sinar inframerah

dan penyaring positif atau negatie. Karena molekul oksigen tidak mengabsorbsi

sinar inframerah, konsentrasinya tidak dapat diukur dengan monitor yang

bergantung pada teknologi inframerah dan, dengan demikian, harus diukur dengan

sarana lainnya (lihat di bawah ini).

Perti&bangan Klinis

"4 "nalisis Pie5oele*tri*

Metode pie3oelectric menggunakan osilasi kristal Euart3, salah satunya dilapisi

lipid. #nestesi yang mudah menguap dalam lapisan lipid dapat mengubah

frekuensi osilasi, yang, ketika dibandingkan dengan frekuensi osilasi kristal yang

tidak terlapisi, memungkinkan konsentrasi anestesi mudah menguap untuk

dihitung. 0eralatan ini maupun analisis fotoakustik inframerah tidak

memungkinkan untuk membedakan agen&agen anestesi yang berbeda. #naly3er

optikal inframerah dual&beam yang baru memungkinkan gas untuk dipisahkan dan

mendeteksi penguap yang terisi dengan tidak sesuai.

B4 "nalisis Oksigen



Dntuk mengukur *o measure the -i%2 gas yang dihirup, pabrik mesin anestesia

telah bergantung pada berbagai teknologi.

C4 Sel Galvani*

Sel alanic (sel bahan bakar) mengandung anoda timah dan katoda emas yang

terendam dalam potassium khlorida. 0ada terminal emas, ion&ion hidroksil

terbentuk yang bereaksi dengan elektroda timah (dengan demikian secara bertahap

mengkonsumsinya) untuk memproduksi timah oksida, menyebabkan arus, yang

sebanding dengan !umlah oksigen yang diukur, untuk mengalir. Karena elektroda

timah terkonsumsi, masa hidup monitor dapat diperpan!ang dengan

mempaparkannya ke udara kamar ketika tidak digunakan. 'ni adalah monitor

oksigen yang digunakan pada banyak mesin anestesia dalam bagian inspiratori.

!4 "nalisis Para&agneti*

%ksigen adalah gas nonpolar, tetapi paramagnetik, dan ketika ditempatkan di

bidang magnetik, gas akan mengembang, berkontraksi ketika magnet dimatikan.

=engan menyalakan dan mematikan bidang tersebut dan membandingkan

perubahan olume yang dihasilkan (atau tekanan atau aliran) dengan standar yang

diketahui, !umlah oksigen dapat diukur.

E4 Elektroda Polarogra0i

lektroda polarografi memiliki katoda emas (atau platinum) dan anoda perak,

keduanya terendam dalam elektrolit, dipisahkan dari gas untuk diukur dengan

membran semipermiabel. *idak seperti sel galanic, elektroda polarografi beker!a

hanya !ika arus kecil diaplikasikan pada dua elektroda. Ketika oltase

diaplikasikan ke katoda, electron berkombinasi dengan oksigen untuk membentuk

ion hidroksi. umlah arus yang mengalir antara anoda dan katoda adalah

sebanding dengan !umlah oksigen yang ada.

%4 Spiro&etri



Mesin anestesia yang lebih baru dapat mengukur (dan dengan demikian mengatur)

tekanan !alan nafas, olume, dan alirannya untuk menghitung resistensi dan

kompliansi dan untuk menampilkan hubungan ariabel&ariabel ini ketika

mengalir (misalnya, loop olume atau tekanan&olume). 0engukuran aliran dan

olume dibuat dengan peralatan mekanis yang biasanya cukup ringan dan

seringkali ditempatkan pada bagian inspiratori pada sirkuit anestesia.

0engukuran yang paling mendasar termasuk tekanan inspiratori puncak

yang rendah dan tekanan inspiratori puncak yang tinggi, yang mengindikasikan

lepasnya sambungan entilator atau sirkuit, atau obstruksi !alan nafas, masing&

masing. =engan mengukur >* dan frekuensi nafa ( f ), entilasi ekspirasi menit

(>) dapat dihitung, memberikan rasa aman bahawa kebutuhan entilasi

terpenuhi.

4oop spirometrik dan bentuk gelombang khas berubah dengan proses&

proses dan ke!adian tertentu. ika loop normal diamati segera setelah induksi

anestesi dan loop selan!utnya berbeda, anestesiologis cermat diperingatkan akan

fakta bahwa kompliansi pulmoner dan9atau !alan nafas mungkin telah berubah.

4oop spirometri biasanya menun!ukkan aliran ersis olume dan olume ersus

tekanan (ambar /&/). *erdapat perubahan&perubahan khas dengan obstruksi,

intubasi bronchial, penyakit !alan nafas yang reaktif, dan seterusnya.

Monitor Siste& Neurologis

E#EKROENSE%"#OGR"%I


lektroensefalogram () kadang digunakan selama pembedahan

serebroaskuler untuk memastikan kecukupan oksigenasi serebral. Monitoring

kedalaman anestesia dengan penuh 1/&lead, +&saluran tidak disarankan,

dengan mempertimbangkan tersedianya teknik yang lebih sederhana. *idak ada

kontraindikasi.

eknik $ Ko&plikasi



adalah penceatatan potensi elektrik yang dihasilkan oleh sel&sel pada korteks

serebral. "alaupun elektroda $ standar dapat digunaka, piringan perak yang

mengandung gel konduktif lebih dipilih. lektroda !arum platinum atau stainless

steel menyebabkan trauma pada kulit kepala dan memiliki impedensi (resistensi)

tinggiF akan tetapi, hal tersebut dapat disterilkan dan ditempatkan pada bidang

bedah. 0osisi elektroda (montage) diatur oleh sistem internasional 17&27 (ambar

/&?). 0erbedaan potensial elektrik antara kombinasi elektroda disaring,

diamplifikasi, dan ditampilkan dengan sebuah osiloskop atau pena pencatat.

#ktifitas ter!adi utamanya pada frekuensi antara 1–C7 siklus9detik (53).

elombagn alfa memiliki frekuensi +–1C 53 dan sering ditemukan pada dewasa

saat istirahat dengan mata tertutup. elombang beta sebesar +–1C 53 ditemukan

pada indiidu yang sedang berkonsentrasi, dan kadang, pada indiidu dengan

anstesia. elombang delta memiliki frekuensi 7.;– 53 dan dan ditemukan pada

cedera otak, tidur dalam, dan anestesia. elombang theta (–? 53) !uga

ditemukan pada indiidu yang tidur dan selama anestesia. elombang !uga

ditandai dengan amplitudonya, yang berkaitan dengan potensialnya (amplitudo

tinggi, G;7 micro>F amplitude medium, 27–;7 micro>F dan amplitude rendah,

H27 micro>). *erakhir, diperiksa sebagai simetri antara hemisfer kiri dan

kanan.

0emeriksaan multi&saluran kadang dilakukan selama pembedahan

untuk mendeteksi area&area iskemia serebral, seperti selama carotid

endarterektomi !uga selama pembedahan epilepsy. =emikian !uga, ini dapat

digunakan untuk mendeteksi isoelektrisitas dan perlindungan serebral

maksimum selama serangan hipothermi. =iagram garis tidak praktis untuk

digunakan di kamar operasi, dan seringkali diproses dengan menggunakan

analisis tenaga spectral. #nalisis grekuensi membagi dalam suatu seri

gelombang sinus pada frekuensi yang berbeda&beda dan kemudian memplotkan

tenaga sinyal pada masing&masing frekuensi, memungkinkan presentasi aktifitas

dengan cara yang lebih dapat diatur daripada melihat mentah (ambar

/&+). Selama anestesi inhalasi, aktifasi beta awal diikuti dengan pelambatan,



supresi tiba&tiba, dan isoelektrisitas. #gen intraena, tergantung dari dois dan obat

yang digunakan, dapat menghasilkan berbagai pola .

Dntuk mereduksi insidensi kesadaran anestesia, telah dikembangkan

peralatan dalam beberapa tahun terakhir yang memproses sinyal dua&saluran

dan menciptakan ariabel tanpa dimensi untuk mengindikasikan kesadaran.

'ndeks bispektral (B'S) adalah yang paling umum digunakan dalam hal ini.

Monitor B'S memeriksa empat komponen dalam yang berkaitan dengan

keadaan anestetik< (1) frekuensi rendah, seperti yang ditemukan selama anestesia

dalamF (2) aktifasi beta frekuensi tinggi yang ditemukan selama anestesia

ringanF (C) gelombang supresiF dan () supresi tiba&tiba.

0eralatan lain berusaha untuk menyertakan pengukuran aktifitas otot

spintan, seperti yang dipengaruhi dengan aktifitas struktur subkortikal yang tidak

berkontribusi pada untuk selan!utnya memberikan penilaian kedalaman

anestesi. Berbagai peralatan, masing&masing dengan alogaritmanya sendiri untuk

memproses dan9atau menggabungkan ariabel lainnya untuk memastikan

kesadaran pasien, dapat tersedia di masa yang akan datang (*abel /&1).

Masih terdapat kontroersi mengenai peranan pasti dari peralatan proses

dalam menilai kedalaman anestetik. Beberapa penelitian telah menun!ukkan

reduksi kesadaran ketika peralatan ini digunakan, sedangkan penelitian lainnya

tidak menun!ukkan keuntungan apapun dari pemakaian pengukuran gas inhalasi

untuk memastikan konsentrasi aleolar minimal dari agen anestetik. Karena

responsifitas terhadap agen anestetik dapat berariasi, monitor untuk

menilai kedalaman anestesia atau untuk titrasi pemberian anestetik mungkin tidak

selalu memastikan tidak adanya kesadaran. *erlebih lagi, banyak monitor

memiliki !eda, yang mungkin hanya mengindikasikan resiko pasien men!adi tahu

setelah ia telah sadar (*abel /&2).

Perti&bangan Klinis

Dntuk melakukan analisis bispektral, data yang diukur dengan diambil

melalui beberapa langkah (ambar /&6) untuk menghitung satu angka yang

berhubungan dengan kedalaman anestesia9hipnosis.



Ailai B'S sebesar /;–+; telah dian!urkan sebagai pengukuran sedasi,

sedangkan nilai 7–/; direkomendasikan untuk anestesia general (ambar /&17).

#nalisis bispektral dapat mereduksi kesadaran pasien selama anestesia, suatu

permasalahan yang penting bagi publik.

Banyak penelitian awal tentang penggunaannya yang tidak prospektif,

randomisasi, u!i terkontrol, tetapi utamanya adalah bersifat obserasional. #rtifak

dapat men!adi permasalahan, monitor, dalam dan monitor itu sendiri, berharga

beberapa ribu dolar dan elektrodanya kira&kira I17 sampai I1; per anestesi dan

tidak dapat dipakai kembali.

Beberapa kasus dengan kesadaran telah teridentifikasi sebagai memiliki

nilai B'S kurang dari /;. #kan tetapi, pada kasus kesadaran lainnya, terdapat

permasalahan dengan pencatatan, ataupun kesadaran dapat dikaitkan dengan

waktu atau nilai B'S yang spesifik. #pakah teknik monitoring ini men!adi standar

perawatan di masa depan masih perlu dilihat, dan penelitian&penelitian masih

berlangsung.

=eteksi kesadaran seringkali dapat meminimalkan konsekuensinya.

0enggunakan pertanyaan Brice selama kun!ungan postoperatie dapat

memperingatkan penyedia anestesia akan potensi ter!adinya kesadaran. *anyakan

pasien untuk mengingat hal&hal berikut ini<

• #pa yang #nda ingat sebelum tidurJ

• #pa yang #nda ingat tepat setelah sadarJ

• #pakah #nda ingat sesuatu di antara tidur dan bangunJ

• #pakah #nda bermimpi selama tidurJ

-ollow&up yang cermat dan keterlibatan pakar kesehatan mental dapat

menghindari stress traumatik yang dapat dikaitkan dengan peristiwa kesadaran.

Semakin banyak, pasien ditangani dengan anestesia regional dan sedasi propofol.

0asien yang men!alani anestesi seperti tersebut perlu disadarkan bahwa mereka

tidak men!alani anestesia genral dan mungkin mengingat ke!adian&ke!adian



perioperatif. Klarifikasi teknik yang digunakan dapat mencegah pasien yang

ditangani meyakini bahwa mereka terbangun selama anestesia.

.

B"NGKI"N POENSI"#

Indikasi

'ndikasi untuk monitoring intraoperatif bangkitan potensial (0) termasuk

proedur bedah yang berkaitan dengan kemungkinan kerusakan neurologis< fusi

spinal dengan instrumentasi, reseksi tumor tulang belakang dan spinal cord,

perbaikan pleksus brachialis, perbaikan aneurisma aortik thorakoabdoinal, bedah

epilepsy, dan reseksi tumor serebral. 'skemia pada spinal cord atau korteks

serebral dapat dideteksi dengan 0. Monitoring 0 memfasilitasi lokalisasi probe

selama bedah saraf stereotaktik. 0 auditorik !uga telah digunakan untuk menilai

efek dari anestesia general pada otak. 4atensi tengah 0 auditori dapat men!adi

indikator yang lebih sensitif daripada B'S mengenai kedalaman anestesi.

#mplitude dan latensi sinyal ini setelah stimulus audtorik dipengaruhi oleh

anestesi

Kontraindikasi

"alaupun tidak ada kontraindikasi spesifik untuk somatosensory&eoked

potentials (S0), modalitas ini sangat terbatas dengan ketersediaan tempat

monitoring, peralatan, dan personel yang terlatih. Sensitifitas terhadap gas

anestesi !uga dapat men!adi faktor yang membatasi, khususnya pada anak&anak.

Motor&eoked potentials (M0) adalah kontraindikasi pada pasien&pasien dengan

metal intracranial, defek tengkorak, dan peralatan implant, !uga setelah kehang

dan kerusakan serebral mayor lainnya. Kerusakan otak sekunder karena stimulasi

berulang pada korteks dan induksi ke!ang adalah permasalahan dengan M0.

eknik $ Ko&plikasi

Monitoring 0 secara noninasif menilai fungsi neural dengan mengukur respon

elektrofisiologis terhadap stimulasi !alur sensorik atau motor. Monitor 0 yang



umum digunakan adalah brainstem auditory evoked responses (B#8), S0, dan

semakin banyak, M0 (ambar /&11).

Dntuk S0, arus listrik singkat diberikan pada nerus perifer sensorik atau

campuran oleh sepasang elektroda. ika !alur yang menhubungkan utuh, potensial

aksi saraf akan ditransmisikan pada korteks sensorik kontralateral untuk

menghasilkan 0. 0otensial ini dapat diukur dengan elektroda permukaan kortikal,

tetapi biasanya diukur dengan elektroda kulit kepala. Dntuk membedakan respon

kortikal pada stimulus spesifik, berbagai respon dirata&rata dan kebisingan latar

belakang dieliminasi. 0 ditun!ukkan dalam bentuk plot oltase ersus waktu.

Bentuk gelombang yang dihasilkan dianalisis untuk latensi poststimulusnya

(waktu antara stimulasi dan deteksi potensial) dan puncak amplitude. 'ni

dibandingkan dengan catatan awal. 0enyebab teknis dan fisiologis dari perubahan

0 harus dibedakan dari perubahan&perubahan karena kerusakan neural.

Komplikasi moitoring 0 adalah !arang, tetapi termasuk iritasi kulit dan iskemia

karena tekanan pada tempat aplikasi elektroda.

Perti&bangan Klinis

0 diubah oleh berbagai ariabel selain kerusakan neural. fek dari anestesi

adalah kompleks, dan tidak mudah dirangkum. Se*ara u&u&' teknik anestesi

)ang sei&bang 2nitrit oksida' agen blok neuro&uskuler' dan opioid3

&en)ebabkan peruba(an &ini&al' sedangkan agen &uda( &enguap

2(alot(ane' sevo0lurane' des0lurane' dan iso0lurane3 lebi( baik di(indari atau

digunakan dengan dosis renda( konstan4 8espon 0 yang ter!adi segera

(spesifik) lebih tidak terpengaruh oleh anestesi daripada yang ter!adi lambat

(nonspesifik). 0erubahan pada B#8 dapat memberikan pengukuran kedalaman

anestesia. -aktor&faktor fisiologis (misalnya, tekanan darah, temperatur, dan

saturasi oksigen) dan farmakologis perlu di!aga sekonstan mungkin.

ilangn)a EP persisten adala( predikti0 untuk de0i*it neurologis

postoperati04 "alaupu S0 biasanya mengidentifikasi kerusakan spinal cord,

karena perbedaan !alur anatomik mereka, preserasi 0 sensorik (spinal cord

dorsal) tidak men!amin fungsi motor normal (spinal cord entral) (negatif palsu).



Selan!utnya, S0 yang dihasilkan dari stimulasi nerus tibial posterior tidak dapat

membedakan antara iskemia perifer dan sentral (positif palsu). *eknik yang

menghasilkan M0 dengan menggunakan magnetic transkranial atau stimulasi

elektris pada kortek memungkinkan deteksi potensial aksi pada otot !ika !alur

neural utuh. Keuntungan menggunakan M0 dibandingkan dengan S0 untuk

monitoring spinal cord adalah bahwa M0 memonitor entral spinal cord, dan

!ika cukup sensitie dan spesifik, dapat digunakan untuk mengindikasikan pasien

mana yang dapat mengalami deficit motor postoperatif. M0 lebih sensitie

terhadap iskemi spinal cord daipara S0. 0ertimbangan yang sama untuk S0

dapat digunakan untuk M0 dalam hal mereka terpengaruh oleh agen inhalasi

mudah menguap, ben3odia3epine dosis tinggi, dan hipotermia moderat

(temperatur kurang dari C2$). M0 memerlukan monitoring tingkat blok

neuromuskuler. Komunikasi yang erat dengan neurofisiologis adalah penting

sebelum dimulainya kasus apapun dimana monitor ini digunakan untuk

membahas teknik anestesi optimal untuk memastikan integritas monitoring. M0

adalah sensitif terhadap anestesi mudah menguap. Sebagai akibatnya, teknik

intraena seringkali lebih dipilih.

OKSIMERI SEREBR"# !"N MONIOR O"K #"INN7"

%ksimetri serebral menggunakan near infrared spectroscopy (A'8S). =engan

menggunakan spektroskopi reflektansi sinar mendekati inframerah dihasilkan oleh

sebuah probe pada kulit kepala (ambar /&12). 8eseptor demikian !uga

diposisikan untuk mendeteksi cahaya pantulan dari struktur dalam dan superficial.

Seperti dengan pulse oksimetri, hemoglobin teroksigen asi dan deoksigenasi

mengabsorbsi sinar pada frekuensi yang berbeda. =emikian pula, sitokrom

mengabsorbsi sinar inframerah di mitokondria. Saturasi A'8S sebagian besar

memantulkan absorbsi hemoglobin ena, karena tidak memiliki kemampuan

untuk mengidentifikasi komponen arterial pulsatil. Saturasi regional kurang dari

7: pada pengukuran A'8S, atau perubahan lebih dari 2;: pengukuran dasar,

dapat menandakan peristiwa neurologis sekunder karena penurunan oksigenasi

serebral. 0engukuran saturasi bulbus ena !uguler !uga dapat memberikan



esteimasi ekstraksi oksigen !aringan serebral9penurunan pemberian oksigen

serebral. 0enurunan saturasi dapat mengindikasikan hasil yang buruk. Monitoring

oksigen langsung pada otak didapatkan dengan penempatan probe untuk

menentukan tekanan oksigen di !aringan otak. Selain mempertahankan tekanan

perfusi serebral yang lebih besar dari /7 mm5g dan tekanan intracranial yang

kurang dari 27 mm5g,neuroanestesiologis9intensifies berusaha mempertahankan

oksigenasi !aringan otak dengan menginterensi ketika tekanan oksigen !aringan

adalah kurang dari 27 mm5g. 'nterensi tersebut berpusat pada perbaikan

pemberian oksigen dengan meningkatkan -i%2, menambah hemoglobin,

menyesuaikan output kardia, atau menurunkan kebutuhan oksigen.

Monitor #ainn)a

EMPER"UR

Indikasi

*emperatur pasien yang men!alani anestesia harus dimonitor temperatur

postoperatif semakin banyak digunakan sebagai indicator kualitas anestesi.

5ipetermia dikaitkan dengan penundaan metabolism obat, peningkatan glukosa

darah, asokonstriksi, gangguan koagulasi, dan gangguan resistensi terhadap

infeksi bedah. 5ipertermia demikian pula dapat memiliki efek mengganggu pada

perioperatif, menyebabkan takikardia, asodilatasi, dan kerusakan neurologis.

Sebagai akibatnya, temperatur harus diukur dan dicatat pada perioperatif.

Kontraindikasi

*idak ada kontraindikasi, walaupun tempat monitoring tertentu mungkin tidak

sesuai pada pasien&pasien tertentu.

eknik $ Ko&plikasi

0ada intraoperatif, temparatur biasanya diukur dengan menggunakan thermistor

atau thermocouple. *hermistor adalah semikonduktor yang resistensinya menurun

sesuai perkiraan dengan penghangatan. *hermocouple adalah sirkuit dua metal

berbeda yang digabungkan sehingga dihasilkan perbedaan potensial ketika metal



berada pada temperatur yang berbeda. 0robe thermocouple dan thermistor sekali

pakai tersedia untuk monitoring temperatur membrane timpani, nasofaring,

esophagus, kandung kencing, rectum, dan kulit. Sensor inframerah mengestimasi

temperatur dari energi inframerah yang diproduksi. *emperatur membrane timpai

mencerminkan temperatur inti tubuhF akan tetapi, peralatan yang digunakan

mungkin tidak dapat diandalkan mengukur temperatur pada membrane timpani.

Komplikasi monitoring temperatur biasanya berhubungan dengan trauma yang

disebabkan oleh probe (misalnya, perforasi rectal atau membrane timpani).

Masing&masing tempat monitoring memiliki keuntungan dan kerugian.

Membrane timpani secara teori mencerminkan temparatur otak karena suplai

darah kanalis auditorik adalah arteri carotid eksterna. *rauma selama insersi dan

isolasi serumen berkurang dari pemakaian probe timpani rutin. *emparatur rectal

memiliki respon lambat terhadap perubahan pada temperatur inti. 0robe

nasofaringeal berkurang dari pemakaian rutin probe timpani. *emperatur rectal

memiliki respon lambat terhadap perubahan pada temperatur inti. 0robe

nasofaringeal rentan menyebabkan epistaLis, tetapi mengukur temperatur inti

dengan akurat !ika ditempatkan berdekatan dengan mukosa nasofaringeal.

*hermistor pada kateter arteri pulmoner !uga mengukur temperatur inti. *erdapat

korelasi ariabel antara suhu aLiler dan suhu inti, tergantung pada perfusi kuit.

Strip adhesie kristal cair yang ditempatkan pada kulit adalah indikator yang tidak

adekuat untuk suhu tubuh inti selama pembedahan. Sensor suhu esofageal,

surgery. sofageal temperature sensor, digabungkan dalam stetoskop esofageal,

memberikan kombinasi terbaik dari ekonomi, performa, dan keamanan. Dntuk

menghindari mengukur temperatur gas trakea, sensor suhu perlu diposisikan di

belakang !antung pada sepertiga bawah esophagus. elas, suara !antung adalah

yang paling menon!ol pada lokasi ini. Dntuk pertimbangan klinis kontrol suhu

lainnya, lihat Bab ;2.

OUPU URIN

Indikasi



Kateterisasai kandung kemih adalah satu&satunya metode yang dapat diandalkan

untuk monitor output urin. Memasukkan kateter urin diindikasikan pada pasien&

pasien dengan gagal !antung kongestif, gagal gin!al, penyakit hepar lan!ut, atau

syok. Kateterisasi adalah rutin pada beberapa prosedur bedah seperti bedah

!anutng, bedah askuler aortic atau renal, kraniotomi, bedah abdominal mayor,

atau prosedur dimana diharapkan pergeseran cairan yang besar. 0embedahan yang

lama dan pemberian diuretic intraoperatif adalah indikasi lain yang mungkin.

Kadang, kateterisasi kandung kemih postoperatif diindikasikan pada pasien&pasien

yang mengalami kesulitan mengosongkan kamar pemulihan setelah anestesi

general atau regional.

Kontraindikasi

Kateterisasi kandung kencing perlu dilakukan dengan sangat hati&hati pada pasien

dengan resiko tinggi infeksi.

eknik $ Ko&plikasi

Kateterisasi kandung kemih biasanya dilakukan oleh personel bedah atau perawat.

Dntuk menghindari trauma yang tidak perlu, urologist perlu mengkateter pasien

yang dicurigai memiliki anatomi uretral abnormal. Kateter -oley karet yang lunak

dimasukkan dalam kandung kemih secara transurethral dan dihubungkan ke ruang

pengumpulan berkalibrasi sekali pakai. Dntuk menghindari rfluks urin dan

meminimalkan resiko infeksi, ruang tersebut harus tetal berada pada ketinggian di

bawah kandung kemih. Komplikasi kateterisasi termasuk trauma uretral dan

infeksi traktus uriner. =ekompresi cepat pada kandung kemih yang terdistensi

dapat menyebabkan hipotensi. Kateterisasi suprapubik pada kandung kemih

dengan tube dimasukkan melalui !arung ukuran besar adalah alternatif yang tidak

biasa.

Perti&bangan Klinis

Keuntungan tambahan dari menempatkan kateter -oley adalah kemampuan untuk

menyertakan thermistor dalam u!ung kateter sehingga temperatur kandung kemih



dapat dimonitor. Selama output urin adalah tinggi, temperatur kandung kemih

secara akurat menun!ukkan temperatur inti. *ambahan nilai dengan penggunaan

urometer yang lebih tersebar luas adalah kemampuan untuk secara elektronis

memonitor dan mencatat output urin dan temperatur.

%utpur urin menun!ukkan pefusi gin!al dan fungsinya dan indicator dari status

renal, kardioaskuler, dan cairan. %utput urin yang tidak adekuar (oliguria) sering

dengan seenaknya didefinisikan sebagai output urin kurang dari 7.; m49kg9!am,

tetapi sebenarnya dalah fungsi kemampuan konsentrasi dan beban osmotic pasien.

Komposisi elektrolit urin, osmolaritasw, dan graitasi spesifik membantu dalam

differensial diagnosis oliguria.

SIMU#"SI NER8US PERI%ER

Indikasi

Karena ariasi pada sensitifitas pasien terhadap agen blok neuromuskuler, fugnsi

neuromuskuler pada semua pasien yang mendapatkan agen blok neuromuskuler

intermediate atau long&acting perlu dimonitor. Selain itu, stimulasi nerus perifer

membantu dalam menilai paralisis selama induksi sekuensi&cepat atau selama

infuse kontinyu agen short&acting. Selan!utnya. Stimulator nerus perifer dapat

membantu menemukan lokasi saraf yang akan diblok oleh anestesia regional.

Kontraindikasi

*idak ada kontraindikasi untuk monitoring neuromuskuler, walaupun tempat

tertentu dapat terhalang prosedur bedah. Sebagai tambahan, otot atrofi pada area&

area hemiplegic atau kerusakan saraf dapat tampak refraktori terhadap blok

neuromuskuler sekunder karena proliferasi reseptor. Menentukan dera!at blok

neuromuskuler dengan menggunakan ekstremitas tersebut dapat menyebabkan

potensi oerdosis agen blok neuromuskuler kompetitif.

eknik $ Ko&plikasi

Stimulator saraf perifer memberikan arus (/7&+7 m#) pada sepasang bantalan

khlorida perak $ atau !arum subkutaneus yang ditempatkan pada nerus motor



perifer. Bangkitan mekanis atau respon elektris otot yang dipersarafi teramati.

"alaupun elektromiografi memberikan pengukuran transmisi neuromuskuler

yang cepat, akurat dan kuantitatif, obserasi isual atau taktil pada kontraksi otot

biasanya diandalkan pada praktik klinis. Stimulasi nerus ulnar pada otot adductor

pollicis dan stimulasi nerus facial pada orbicularis oculi adalah yang paling

umum dimonitor (ambar /&1C). Karena inhibisi reseptor neuromuskuler yang

perlu dimonitor, stimulasi langsung pada otot perlu dihindari dengan

menempatkan elektroda pada per!alanan saraf dan tidak pada otot itu sendiri.

Dntuk memberika stimulasi supramaksimal pada nerus di bawahnya, stimulator

nerus perifer harus mampu menghasilkan setidaknya arus ;7&m# pada beban

1777&. #rus ini tidak nyaman untuk pasien sadar. Komplikasi stimulasi nerus

terbatas pada iritasi kulit dan abrasi pada tempat pelekatan elektroda.

Karena permasalahan blok neuromuskuler residual, semakin banyak

perhatian yang difokuskan pada memberikan pengukuran kuantitatif pada dera!at

blok neuromuskuler perioperatif. #cceleromyography menggunakan transduser

pie3oelectric pada otot yang akan distimulasi. erakan otot menghasilkan arus

elektris yang dapat dikuantifikasi dan ditampilkan. Memang. #cceleromyography

dapat lebih baik dalam memprediksi paralisis residual, dibandingkan dengan

monitoring taktil train&of&four rutin yang digunakan pada sebagian besar kamar

operasi, !ika dikalibrasikan dari awal periode operatif untuk menetapkan nilai

awal sebelum pemberian agen blok neuromuskuler.

Perti&bangan Klinis

=era!at blok neuromuskuler dimonitor dengan menggunakan berbagai pola

stimulasi elektrik (ambar /&1). Semua stimuli berdurasi 277 Ns dan pola

gelombang kuadrat dan intensitas arus yang sebanding. *witch adalah pulse

tunggal yang diberikan dari setiap 1 sampai setiap 17 detik (1–7.1 53).

0eningkatan blok menghasilkan penurunan respon bangkitan terhadap stimulasi.

Stimulasi train&of&four menun!ukkan empat stimuli 277&Ns berturutan

dalam 2 detik (2 53). *witch dalam pola train&of&four secara progresif menghilang

ketika blok muscle relaLant nondepolarisasi meningkat. 8asio respon terhadap



twich pertama dan keempat adalah indikator yang sensitie pada paralisis otot

nondepolarisasi. Karena sulit untuk memperkirakan rasio train&of&four, lebih

nyaman untuk mengamati secara isual sekuensi hilangnya twitch, karena hal ini

!uga berhubungan dengan cakupan blok. 5ilangnya twitch keempat menun!ukkan

blok ?;:, twitch ketiga blok +7:, dan twitch kedua 67: blok. 8elaksasi klinis

biasanya memerlukan blok neuromuskuler ?;: sampai 6;:.

*etani pada ;7 atau 177 53 adalah tes yang sensitie untuk fungsi

neuromuscular. Kontraksi lama selama ; detik mengindikasikan pembalikan blok

neuromuskuler yang adekuat – tetapi tidak selalu berarti komplit. =oubleburst

stimulation (=BS) menun!ukkan dua ariasi tetani yang lebih tidak sakit bagi

pasien. 0ola =BS C,C pada stimulasi saraf terdiri dari tiga ledakan frekuensi tinggi

(277&Ns) yang dipisahkan dengan interal 27 ms (;7 53) diikuti selan!utnya ?;7

ms dengan tiga ledakan lainnya. =BS C,2 terdiri dari tiga 277&Ns impuls pada ;7

53 yang diikuti dengan ?;7 ms selan!utnya dengan dua impuls tersebut. =BS

lebih sensitie daripada stimulasi train&of&four untuk ealuasi klinis (yaitu, isual)

dari pengaburan.

Karena grup otot berbeda dalam sensitifitasnya terhadap agen blok

neuromuskuler, penggunaan stimulator saraf perifer tidak dapat menggantikan

obserasi langsung pada otot (misalnya, diafragma) yang perlu direlaksasikan

untuk prosedur bedah spesifik. Selan!utnya, pemulihan fugnsi adductor pollicis

tidak benar&benar paralel dengan pemulihan otot&otot yang diperlukan untuk

mempertahankan !alan nafas. Otot9otot dia0rag&a' re*tus abdo&inis' lar)ngeal

addu*tors' dan orbi*ularis o*uli puli( dari blok neuro&uskuler lebi( *epat

daripada addu*tor polli*is. 'ndicator lainnya termasuk mengangkat kepala lama

(O; detik), kemampuan untukmenghasilkan tekanan inspiratorik setidaknya –2;

cm52%, dan genggaman tangan yang kuat. *ekanan twitch direduksi dengan

hipotermia pada grup otot yang dimonitor (/:9$). Keputusan mengenai

kecukupan pemulihan blok neuromuskuler, !uga waktu ekstubasi, perlu dibuat

hanya dengan mempertimbangkan presentasi klinis pasien dan penilaian stimulasi

nerus perifer yang ditentukan. 0ostoperatif residual curari3ation (0%8$) tetap

men!adi masalah pada perawatan postanesthesia, memberikan potensi cedera !alan



nafas dan kompromi fungsi respiratorik. 0emulihan agen blok neuromuskuler

di!amin, karena penggunaan agen blok neuromuskuler intermediate acting

daripada obat&obat dengan ker!a yang lebih lama.

!ISKUSI K"SUS

Monitoring sela&a Magnetic Resonance Imaging

Seorang laki9laki usia -: ta(un dengan onset ke/ang baru9baru ini

di/ad1alkan untuk magnetic resonance imaging 2MRI34 Usa(a MRI

sebelu&)a gagal karena reaksi klaustro0obia berat pasien tersebut4

Radiologist &e&inta bantuan "nda dala& &e&berikan sedasi atau anestesia

general4

Mengapa kamar MRI memberikan permasalahan khusus untuk pasien dan

anestesiologis?

0emeriksaan M8' cenderung pan!ang (sering lebih dari 1 !am) dan banyak

scanner yang mengelilingi tubuh sepenuhnya, menyebabkan insidensi

klaustrofobia yang tinggi pada pasien yang sudah merasa cemas tentang kesehatan

mereka. 0encitraan yang baik memerlukan immobilitas, sesuatu yang sulit

didapatkan pada banyak pasien tanpa sedasi atau anestesia general.

Karena M8' menggunakan magnet yang kuat, tidak ada ob!ek

ferromagnetic yang dapat ditempatkan dekat scanner. 5al ini termasuk sendi

prosthetic implant, pacemaker buatan, klip bedah, baterai, mesin anestesia biasa,

!am, pena, atau kartu kredit. Kabel lead metal biasa untuk pulse oksimeter atau

elektrokardiografi berperan sebagai antena dan dapat menarik energi

radiofrekuensi yang cukup untuk mengganggu gambar M8' atau bahkan

menyebabkan luka bakar pada pasien. Sebagai tambahan, bidang magnetic

scanner menyebabkan artifak monitor. Semakin kuat magnet scanner, seperti yang

diukur dalam unit *esla (1 * P 17.77 gauss), semakin besar potensi permasalahan.

5ambatan lainnya termasuk akses yang buruk pada pasien selama pencitraan

(khususnya !alan nafas pasien), hipotermia pada pasien pediatrik, pencahayaan



yang redup dalam terowongan pasien, dan suara yang sangat berisik (sampai

dengan 177 dB).

Bagaimana permasalahan monitoring dan mesin anestesia ini diatasi?

0abrik peralatan telah memodifikasi monitor sehingga sesuai dengan lingkungan

M8'. Modifikasi&modifikasi ini termasuk elektroda elektrokardiograf

nonferromagnetik, grafit dan kabel tembaga, penyaring dan pintu sinyal yang

pan!ang, tube manset tekanan darah yang ekstra pan!ang, dan penggunaan

teknologi serabut optic. Mesin anestesia tanpa komponen ferromagnetic

(misalnya, silinder gas aluminium) telah disesuaikan dengan entilator yang

sesuai dengan M8' dan sistem lingkaran atau sirkuit pernafasan Mapleson = yang

pan!ang.

Apa faktor-faktor yang memperngaruhi pilihan antara anestesia general dan

sedasi intravena?

"alaupun sebagian besar pasien akan mentoleransi pemeriksaan M8' dengan

sedasi, pasien dengan cedera kepala dan pasien pediatri yang memberikan

tantangan khusus dan akan sering memerlukan anestesia general. Karena

keterbatasan mesin dan monitoring, dapat muncul argument bahwa sedasi, bila

dimungkinkan, akan men!adi pilihan yang lebih aman. 0ada sisi lain, hilangnya

kontrol !alan nafas dari sedasi dalam dapat men!adi bencana karena akses pasien

yang buruk dan deteksi yang lambat. 0ertimbangan penting lainnya termasuk

modalitas monitoring yang tersedia pada fasilitas tertentu dan kondisi medis

umum dari pasien tersebut.

Monitor mana yang perlu dianggap waib pada kasus ini?

0asien perlu mendapatkan tingkat monitoring dan perawatan di kamar M8' yang

setidaknya sama dengan kamar operasi untuk prosedur noninasie yang serupa.

=engan demikian, American Society of Anestesiologiss Standards for Basic

Anesthetic Monitoring (lihat 0anduan pada halaman berikutnya) berlaku seperti

pada pasien yang men!alani anestesia general.



#uskultasi kontinyu pada suara pernafasan dengan stetoskop prekordial

plastik (bukan metal) dapat membantu untuk mengidentifikasi obstruksi !alan

nafas yang disebabkan oleh sedasi yang berlebihan. 0alpasi pada nadi perifer atau

mendengarkan suara Korotkoff adalah tidak praktis dalam kondisi ini.

Memastikan kecukupan sirkulasi tergantung pada monitoring elektrokardiografi

dan osilometrik tekanan darah. #nali3er end&tidal $%2 dapat diadaptasi untu kasus

sedasi dengan menghubungkan !alur sampling ke tempat di dekat mulut atau

hidung pasien !ika kanula nasal dengan saluran sampling $%2 tidak tersedia.

Karena aliran udara kamar menghalangi pengukuran yang tepat, teknik ini

memberikan indikator kualitatif dari entilasi. Kapanpun sedasi direncanakan,

peralatan untuk konersi kegawatan men!adi anestesia general (misalnya, tube

trakeal, kantung resusitasi) harus segera tersedia.

Apakah adanya personel anestesia secara terus-menerus diperlukan selama

kasus-kasus ini?

0astinya, ya. 0asien sedasi memerlukan perawatan anestesia termonitor yang

terus&menerus untuk mencegah berbagai komplikasi yang tidak diketahui, seperti

apneu atau emesis.

morgan 5th edition - bab 06

Documents