morgan 5th edition - bab 16

7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 16

http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-16 1/15

Bab 16 Anestesi Lokal

Anestesi dan analgesia teknik lokal dan regional tergantung pada kelompok obat-

lokal anestesi-yang transiently menghambat sensorik, motorik, fungsi atau saraf

otonom, atau kombinasi dari fungsi-fungsi ini, ketika obat yang disuntikkan atau

diterapkan dekat jaringan saraf. Bab ini menyajikan mekanisme kerja, hubungan

struktur-aktivitas, dan farmakologi klinis obat anestesi lokal. Semakin sering

menggunakan teknik anestesi regional disajikan dalam Bagian IV (lihat Bab !

dan "#.

MEKANISME KERJA ANESTESI LOKAL

$euron (dan semua sel hidup lainnya# mempertahankan potensial membran

istirahat dari -"% sampai -&% mV oleh transpor aktif dan difusi pasif ion. 'ompa

energi eletrogeni, natrium-kalium memakan ($a +-) +-A*'ase# pasangan

pengangkutan tiga natrium ($a# ion keluar dari sel untuk setiap dua kalium ()#

ion bergerak ke dalam sel. +al ini meniptakan ketidakseimbangan ion (gradienkonsentrasi# yang mendukung gerakan ion ) dari intraseluler ke lokasi

ekstraseluler, dan pergerakan $a ion dalam arah yang berlaanan. embran sel

biasanya jauh lebih boor ke ion ) daripada ion $a, sehingga kelebihan relatif

ion bermuatan negatif (anion# terakumulasi intraseluler. Akun ini untuk negatif

beda potensial istirahat (-&% mV polarisasi#.

*idak seperti sebagian besar jenis lain dari jaringan, sel bersemangat

(misal, neuron atau miosit jantung# memiliki kemampuan menghasilkan potensial

aksi. embranebound, $a saluran tegangan-gated dalam akson saraf perifer dapat

menghasilkan dan mengirimkan depolarisasi membran berikut kimia, mekanik,

atau rangsangan listrik. )etika stimulus ukup untuk mendepolarisasi path

membran, sinyal dapat ditransmisikan sebagai gelombang depolarisasi sepanjang

membran saraf (impuls#. Aktivasi tegangan-gated $a saluran menyebabkan sangat

singkat (sekitar / mse# perubahan konformasi saluran, memungkinkan suatu u0

infl ion $a dan menghasilkan potensial aksi (1ambar /"-/#. 'eningkatan $a

permeabilitas menyebabkan depolarisasi sementara dari potensi membran untuk



2!+ mV. $a saat ini singkat dan diakhiri oleh inaktivasi voltagegated saluran $a,

yang tidak melakukan ion $a. Selanjutnya kembali membran potensial istirahatnya. 1radien konsentrasi baseline dipelihara oleh pompa natrium-kalium, dan

hanya sejumlah sangat keil ion $a masuk ke sel selama potensial aksi.

Saluran $a adalah protein terikat membran yang terdiri dari satu subunit 3

besar, di mana $a ion lulus, dan satu atau dua subunits 4 keil. Saluran tegangan-

gated $a ada di (setidaknya# tiga negara-beristirahat (nononduting#, terbuka

(melakukan#, dan tidak aktif (nononduting# (1ambar /"-5#. Anestesi lokal

mengikat ilayah tertentu dari subunit 3 dan menghambat tegangan-gated $a

saluran, menegah aktivasi saluran dan menghambat masuknya $a terkait dengan

membran depolarisasi. Anestesi lokal mengikat saluran $a tidak mengubah

potensial membran istirahat. 6engan meningkatnya konsentrasi anestesi lokal,

fraksi peningkatan saluran $a dalam membran mengikat molekul anestesi lokal

dan tidak bisa melakukan ion $a. Akibatnya, konduksi impuls melambat, laju

kenaikan dan besarnya potensial aksi menurun, dan ambang batas untuk eksitasi

dan meningkatkan konduksi impuls seara progresif. 'ada konsentrasi anestesilokal ukup tinggi dan dengan fraksi yang ukup anestesi-terikat saluran $a lokal,

potensial aksi tidak lagi dapat dihasilkan dan propagasi impuls dihapuskan.

Anestesi lokal memiliki afinitas yang lebih besar untuk saluran dalam atau

terbuka tidak aktif negara daripada di negara istirahat. Anestesi lokal mengikat

untuk membuka atau saluran dinonaktifkan, atau keduanya, yang difasilitasi oleh

depolarisasi. 7raksi saluran $a yang telah terikat bius lokal meningkat dengan

sering depolarisasi (misalnya, selama kereta impuls#. 7enomena ini disebut

tergantung penggunaan blok. 6engan kata lain, penghambatan anestesi lokal

adalah baik tegangan dan frekuensi tergantung, dan lebih besar jika serabut saraf

menembak epat dibandingkan dengan depolarisasi jarang terjadi.

Anestesi lokal juga dapat mengikat dan menghambat kalsium (8a#, ),

reseptor transient potensial vanilloid / (*9'V/#, dan berbagai saluran lainnya dan

reseptor. Sebaliknya, kelas-kelas lain dari obat, antidepresan trisiklik terutama

(amitriptyline#, meperidine, anestesi volatile, 8a hannel blokers, dan ketamin,



juga dapat menghambat saluran $a. *etrodoto0in adalah raun yang seara khusus

mengikat saluran $a tetapi pada sebuah situs pada bagian luar membran plasma.

'enelitian pada manusia sedang berlangsung dengan raun yang sama untuk

menentukan apakah mereka mungkin memberikan efektif, analgesia

berkepanjangan setelah filtrasi infi lokal.

)epekaan serabut saraf inhibisi oleh anestesi lokal ditentukan oleh

diameter akson, mielinisasi, dan faktor anatomi dan fisiologis lainnya. *abel /"-/

berisi klasifikasi yang paling umum digunakan untuk serat saraf. 6alam

membandingkan serat saraf dari jenis yang sama, berdiameter keil meningkatkan

sensitivitas terhadap anestesi lokal. 6engan demikian, lebih besar, lebih epat

fibers 3A kurang sensitif terhadap anestesi lokal daripada yang lebih keil, lebih

lambat-melakukan fibers :A, dan serat unmyelinated lebih besar kurang sensitif

dibandingkan serat unmyelinated keil. 6i sisi lain, serat 8 unmyelinated keil

relatif tahan terhadap penghambatan oleh anestesi lokal dibandingkan dengan

serat mielin yang lebih besar. 6alam saraf tulang belakang penghambatan anestesi

lokal (dan kegagalan konduksi# umumnya mengikuti urutan otonom ; sensory >

motor, tetapi pada steady state jika anestesi sensorik hadir semua serat terhambat.

HUBUNGAN STRUKTUR-AKTIFITAS

Anestesi lokal terdiri dari kelompok lipofilik (biasanya sebuah inin ben<en

aromatik# terpisah dari kelompok hidrofilik (biasanya amina tersier# oleh rantai

menengah yang menakup hubungan ester atau amida. Artiaine, anestesi lokal

yang paling populer untuk kedokteran gigi di beberapa negara =ropa, adalah

amida tapi mengandung inin tiofena daripada inin ben<ena. Anestesi lokal

adalah basa lemah yang biasanya membaa muatan positif di gugus amina tersier

pada p+ fisiologis. Sifat rantai menengah adalah dasar dari klasifikasi anestesi

lokal baik sebagai ester atau amida (*abel /"-5#. Sifat fisikokimia anestesi lokal

tergantung pada substitusi dalam inin aromatik, tipe hubungan dalam rantai

menengah, dan kelompok alkil yang terikat pada nitrogen amina.

'otensi berkorelasi dengan kelarutan oktanol, yang pada gilirannya

menerminkan kemampuan molekul anestesi lokal untuk menyerap membran



lipid. 'otensi meningkat dengan menambahkan gugus alkil besar untuk molekul

induk (bandingkan tetrakain untuk prokain atau bupivakain untuk mepivaaine#.

*idak ada pengukuran potensi anestesi lokal yang analog dengan konsentrasi

alveolar minimum (A8# dari anestesi inhalasi. )onsentrasi minimum anestesi

lokal yang akan memblokir impuls saraf konduksi dipengaruhi oleh beberapa

faktor, termasuk ukuran serat, jenis, dan mielinisasi> p+ (p+ asam antagoni<es

blok#> frekuensi stimulasi saraf> dan tions elektrolit onentra (hipokalemia dan

hiperkalsemia menentang blokade#.

?nset aksi anestesi lokal tergantung pada banyak faktor, termasuk

kelarutan lemak dan konsentrasi relatif dari bentuk terionisasi lipidsoluble (B# dan

bentuk yang larut dalam air terionisasi (B+ +#, dinyatakan oleh p)a. ')a adalah

p+ di mana fraksi obat terionisasi dan terionisasi sama. )urang kuat, agen larut

lemak kurang umumnya memiliki onset lebih epat dari yang lebih kuat, agen

lebih lipidsoluble.

Anestesi lokal dengan p) a terdekat ke p+ fisiologis akan memiliki (pada

p+ fisiologis# sebagian besar basis terionisasi yang lebih mudah menembus

membran sel saraf, umumnya memfasilitasi onset lebih epat dari tindakan. Ini

adalah bentuk larut lemak yang lebih mudah berdifusi melintasi selubung saraf

(epineurium# dan meleati membran saraf. Anehnya, setelah anestesi

mendapatkan akses molekul lokal ke sisi sitoplasma dari saluran $a, itu adalah

kation bermuatan (bukan basis terionisasi# yang lebih rajin mengikat saluran $a.

isalnya, p) a lidoaine melebihi p+ fisiologis. 6engan demikian, pada p+

fisiologis (&.%# lebih dari setengah lidokain akan ada sebagai bentuk kation

bermuatan (B+ +#.

+al ini sering menyatakan baha onset kerja anestesi lokal seara

langsung berkorelasi dengan p) a. 'ernyataan ini tidak didukung oleh data aktual>

pada kenyataannya, agen terepat onset (5-kloroprokain# memiliki terbesar p) a

dari semua agen klinis digunakan. 7aktor-faktor lain, seperti kemudahan difusi

melalui jaringan ikat, dapat mempengaruhi terjadinya tindakan in vivo. Selain itu,

tidak semua anestesi lokal ada dalam bentuk dibebankan (misalnya, ben<oaine#



'entingnya bentuk terionisasi dan terionisasi memiliki banyak implikasi

klinis, setidaknya bagi mereka agen yang ada di kedua bentuk. Solusi anestesi

lokal dipersiapkan seara komersial sebagai garam hidroklorida yang larut dalam

air (p+ "-&#. )arena epinefrin tidak stabil dalam lingkungan alkalin, dirumuskan

seara komersial, epinephrineontaining, solusi anestesi lokal umumnya lebih

asam (p+ -!# daripada sebanding polos solusi kurang epinefrin. Sebagai

konsekuensi langsung, ini dirumuskan seara komersial, epinephrine-

mengandung persiapan mungkin memiliki konsentrasi yang lebih rendah dari basa

bebas dan onset lebih lambat dari saat epinefrin ditambahkan oleh dokter pada

saat digunakan. 6emikian pula, ekstraseluler rasio baseto-kation menurun dan

onset tertunda ketika anestesi lokal disuntikkan ke asam (misalnya, terinfeksi#

jaringan. *ahyphyla0is-efikasi penurunan berulang dosis-bisa sebagian

dijelaskan oleh konsumsi akhir dari ekstraseluler kapasitas buffer lokal dengan

suntikan berulang dari solusi anestesi lokal asam, namun data masih kurang.

Beberapa peneliti telah menemukan baha alkalinisasi solusi anestesi lokal

(terutama dipersiapkan seara komersial, yang mengandung epinefrin# dengan

penambahan natrium bikarbonat (misalnya, / m@ , natrium bikarbonat per /%

m@ anestesi lokal# keepatan onset dan meningkatkan kualitas blok dengan

meningkatkan jumlah basa bebas yang tersedia. enariknya, alkalinisasi juga

menurunkan rasa sakit selama subkutan infi filtrasi.

6urasi kerja berkorelasi dengan potensi dan kelarutan lemak. Sangat larut

lemak anestesi lokal memiliki durasi yang lebih lama dari tindakan, mungkin

karena mereka lebih lambat berdifusi dari lingkungan yang kaya lipid ke aliran

darah berair. )elarutan lemak anestesi lokal berkorelasi dengan protein plasma

mengikat. Anestesi lokal sebagian besar terikat oleh 3/ glikoprotein -aid dan

pada tingkat lebih rendah untuk albumin. Sistem lepas lambat menggunakan

liposomal mikrosfer enkapsulasi atau untuk pengiriman anestesi lokal seara

signifikan dapat memperpanjang durasi aksi mereka, namun pendekatan ini belum

digunakan untuk anestesi lama dengan ara yang diperpanjang durasi morfin

epidural digunakan untuk single-shot, analgesia epidural berkepanjangan.



Blok 6iferensial sensorik daripada fungsi motorik akan diinginkan.

Sayangnya, hanya bupivaaine dan ropivaaine menampilkan beberapa selektif

(kebanyakan saat onset dan off set blok# untuk saraf sensorik> $amun, konsentrasi

yang dibutuhkan untuk anestesi bedah hampir selalu menghasilkan beberapa

blokade motorik.

FARMAKOLOGI KLINIS

Fa!akokinetik

6alam anestesi regional anestesi lokal biasanya disuntikkan atau diterapkan

sangat dekat dengan situs mereka dimaksudkan tindakan> sehingga profil

farmakokinetik mereka penentu jauh lebih penting dari eliminasi dan toksisitas

dari efek klinis yang diinginkan.

A" #en$ea%an

Sebagian besar membran mukosa (misalnya, konjungtiva mata, trakea mukosa#

memberikan penghalang minimal untuk penetrasi anestesi lokal, yang mengarah

ke onset epat tindakan. )ulit utuh, di sisi lain, membutuhkan konsentrasi tinggi

larut lemak anestesi lokal dasar untuk memastikan perembesan dan analgesia.

=@A ream terdiri dari ampuran /C / dari ! lidokain dan ! basis priloaine

dalam emulsi minyak dalam air. 6ermal analgesia yang ukup untuk memulai

jalur intravena membutuhkan aktu kontak minimal / jam di baah ganti oklusif.

)edalaman penetrasi (biasanya 2-! mm#, durasi kerja (biasanya /-5 jam#, dan

jumlah obat yang diserap tergantung pada aktu aplikasi, aliran darah kulit,

ketebalan keratin, dan jumlah dosis yang diberikan. Biasanya, /-5 g krim

diterapkan per /%-m 5 daerah kulit, dengan luas aplikasi maksimum 5%%% m 5

pada orang deasa (/%% m 5 pada anak-anak dengan berat kurang dari /% kg#.

Splitthikness kulit graft panen, laser portine noda, lithotripsy, dan sunat telah

berhasil dilakukan ithe@A krim. =fek samping termasuk blanhing kulit,

eritema, dan edema. =@A ream tidak boleh digunakan pada selaput lendir,

kulit rusak, bayi berusia kurang dari / bulan usia, pasien atau dengan



keenderungan untuk methemoglobinemia (lihat Biotransformasi dan =kskresi, di

baah#.

'enyerapan sistemik disuntikkan anestesi lokal tergantung pada aliran

darah, yang ditentukan oleh faktor-faktor berikut.

1 Te!%at in&eksi D *ingkat penyerapan sistemik terkait dengan vaskularisasi dari

tempat suntikanC intravena (atau intraarterial# > trakea ; interostal >

paraervial > epidural > pleksus brakialis ; subutaneous > siati

' Ke(a)ian *asokonstikto D *ambahan epinefrin -atau kurang umum

fenilefrin-menyebabkan vasokonstriksi di lokasi administrasi. )onsekuen'enurunan penyerapan mengurangi konsentrasi anestesi lokal punak dalam

darah, memfasilitasi pengambilan neuronal, meningkatkan kualitas analgesia,

memperpanjang durasi kerja, dan membatasi efek samping toksik. Vasokonstriktor

memiliki efek lebih jelas pada pendek-akting dari agen lama-ating. isalnya,

penambahan epinefrin dengan lidokain biasanya meluas durasi

anestesi oleh setidaknya !%, namun epinefrin memiliki sedikit atau tidak

berpengaruh pada durasi bupivakain blok saraf perifer. =pinefrin dan lonidine

juga dapat meningkatkan analgesia melalui aktivasi reseptor adrenergik 35.

+ A,en anestesi lokal - @ebih larut lemak anestesi lokal yang sangat terikat

jaringan juga lebih lambat diserap. 'ara agen juga bervariasi dalam sifat

vasodilator intrinsik mereka.

B" istib.si

6istribusi tergantung pada serapan organ, yang ditentukan oleh faktor-faktor

berikut.

1 #e/.si &ain,an - organ yang sangat perfusi (otak, paru-paru, hati, ginjal, dan

jantung# bertanggung jaab untuk penyerapan aal yang epat (phase 3#, yang

diikuti oleh redistribusi lambat (fase 4# ke jaringan ukup perfusi (otot dan usus#.

Seara khusus, paru-paru ekstrak sejumlah besar anestesi lokal> akibatnya,

ambang batas untuk toksisitas sistemik melibatkan dosis yang lebih rendah

menyusul suntikan arteri daripada suntikan vena (dan anak-anak dengan shunts



kanan-ke-kiri lebih rentan terhadap efek samping toksik dari lidoaine disuntikkan

sebagai agen antiaritmia#.

' Koe/isien %atisi &ain,an0)aa( D eningkatknya kelarutan lemak dikaitkan

dengan protein plasma yang lebih besar mengikat dan serapan jaringan juga lebih

besar dari kompartemen berair.

+ Massa &ain,an D ?tot menyediakan reservoir terbesar untuk distribusi agen

anestesi lokal dalam aliran darah karena massa yang besar.

" Biotans/o!asi )an Ekskesi

Biotransformasi dan ekskresi obat bius lokal didefinisikan oleh struktur kimianya.

1 Este -=ster anestesi lokal terutama dimetabolisme oleh pseudokolinesterase

(holinesterase plasma atau butyrylholinesterase#. =ster hidrolisis sangat epat,

dan metabolit yang larut dalam air akan dikeluarkan melalui urin. 'rokain dan

ben<okain dimetabolisme menjadi asam p -aminoben<oi ('ABA#, yang telah

dikaitkan dengan reaksi anafilaksis langka. 'asien dengan pseudokolinesterase

genetik yang abnormal seara teoritis akan meningkatkan risiko untuk efek

samping beraun, karena metabolisme lebih lambat, tapi bukti klinis untuk ini

kurang. 8airan serebrospinal tidak memiliki en<im esterase, sehingga penghentian

aksi intratheal disuntikkan anestesi lokal ester, misalnya, tetrakain, tergantung

pada redistribusi mereka ke dalam aliran darah, seperti halnya untuk semua blok

saraf lainnya. Berbeda dengan anestesi ester lainnya, kokain sebagian

dimetabolisme ($-metilasi dan hidrolisis ester# dalam hati dan sebagian

diekskresikan tidak berubah dalam urin.

' A!i)a - Amide anestesi lokal dimetabolisme ($-dealkylation dan hidroksilasi#

oleh mikrosomal '-!% en<im dalam hati. *ingkat metabolisme amida tergantung

pada agen tertentu (priloaine ; lidoaine > mepivaaine > ropivaaine >

bupivaaine# tapi seara keseluruhan seara konsisten lebih lambat dari ester

hidrolisis ester anestesi lokal. 'enurunan fungsi hati (misalnya, sirosis hati# atau

aliran darah hati (misalnya, gagal jantung kongestif, blokers 4, atau +5 reseptor

bloker# akan mengurangi tingkat metabolisme dan berpotensi mempengaruhi

pasien untuk memiliki konsentrasi darah yang lebih besar dan risiko yang lebih



besar dari toksisitas sistemik. Sangat sedikit anestesi lokal unmetaboli<ed

diekskresikan oleh ginjal, meskipun metabolit yang larut dalam air tergantung

pada klirens ginjal.

'riloaine adalah satu-satunya anestesi lokal yang dimetabolisme menjadi

o-toluidine, yang menghasilkan methemoglobinemia dengan ara yang tergantung

dosis. 'engajaran klasik adalah baha defi ned seorang dosis minimal priloaine

yang dibutuhkan untuk menghasilkan methemoglobinemia klinis penting (dalam

kisaran /% mgEkg#> $amun, studi terbaru menunjukkan baha lebih muda, pasien

sehat mengembangkan methemoglobinemia medis penting setelah dosis yang

lebih rendah dari priloaine (dan pada dosis yang lebih rendah dari yang

diperlukan dalam lebih tua, pasien sakit#. 'riloaine umumnya tidak digunakan

untuk anestesi epidural selama persalinan atau dalam dosis yang lebih besar pada

pasien dengan adangan kardiopulmoner yang terbatas. Ben<oaine, bahan yang

umum dalam topikal semprotan anestesi lokal, juga dapat menyebabkan tingkat

berbahaya methemoglobinemia. Fntuk alasan ini, banyak rumah sakit tidak lagi

mengi<inkan ben<oaine semprot selama prosedur endoskopi. 'engobatan

methemoglobinemia medis penting termasuk intravena metilen biru (/-5 mgEkg

larutan / lebih dari ! menit#. ethylene blue mengurangi methemoglobin (7e+2#

menjadi hemoglobin (7e+5#.

E/ek %a)a Siste! O,an

)arena penghambatan $a saluran tegangan-gated dari beredar anestesi lokal dapat

mempengaruhi potensial aksi di neuron seluruh tubuh serta generasi impuls dan

konduksi dalam hati, tidak mengherankan baha anestesi lokal dalam konsentrasi

tinggi yang beredar bisa memiliki keenderungan untuk toksisitas sistemik.

eskipun efek sistem organ dibahas untuk obat ini sebagai sebuah kelompok,

obat individu berbeda.

'otensi paling efek samping toksik berkorelasi dengan potensi di blok

saraf. 6osis aman maksimum terantum dalam *abel /"-2, namun harus diakui

baha dosis aman maksimum tergantung pada pasien, blok saraf tertentu, laju

injeksi, dan daftar panjang faktor lain. 6engan kata lain, tabel dosis aman



maksimal diklaim hampir tidak masuk akal. 8ampuran anestesi lokal harus

dipertimbangkan untuk memiliki efek toksik aditif> ?leh karena itu, larutan yang

mengandung !% dari dosis beraun dari lidokain dan !% dari dosis beraun

dari bupivakain jika disuntikkan oleh keelakaan intravena akan menghasilkan

efek toksik.

A" Ne.olo,is

Sistem saraf pusat rentan terhadap toksisitas anestesi lokal dan merupakan situs

tanda pertanda meningkatnya konsentrasi darah pada pasien terjaga. 1ejala aal

termasuk mati rasa irumoral, lidah paresthesia, pusing, tinnitus, dan penglihatan

kabur. *anda-tanda rangsang termasuk gelisah, agitasi, kegelisahan,

garrulousness, dan perasaan benana yang akan datang. Berkedut otot bentara

timbulnya kejang tonik-klonik. )onsentrasi darah masih lebih tinggi dapat

menghasilkan depresi sistem saraf pusat (misalnya, koma dan pernapasan#. 9eaksi

rangsang dianggap hasil dari blokade selektif jalur penghambatan. 'otensi,

anestetik lokal yang sangat lipid-larut menghasilkan kejang pada konsentrasi

darah lebih rendah dari agen kurang kuat. Ben<odia<epin dan hiperventilasi

meningkatkan ambang kejang anestesi-indued lokal. )edua asidosis pernapasan

dan metabolik mengurangi ambang kejang. 'ropofol (%,!-5 mgEkg# epat dan

terperaya berakhir aktivitas kejang (seperti halnya omparabledoses barbiturat

ben<odia<epin atau#. empertahankan jalan napas yang jelas dengan ventilasi dan

oksigenasi yang memadai adalah kuni penting.

Anestesi lokal yang diinfus memiliki berbagai ara kerja. Sistemik

diberikan anestesi lokal seperti lidokain (/,! mgEkg# dapat menurunkan aliran

darah otak dan melemahkan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat

menyertai intubasi pada pasien dengan penurunan kepatuhan intrakranial. Infus

lidokain dan prokain telah digunakan untuk melengkapi teknik anestesi umum,

karena mereka mampu mengurangi A8 dari anestesi volatile hingga %. Infus

lidokain menghambat infl peradangan dan mengurangi rasa sakit pasa operasi.

6iinfus lidoaine mengurangi kebutuhan opioid pasaoperasi ukup untuk

mengurangi lama tinggal setelah atau kolorektal operasi prostat terbuka.



)okain merangsang sistem saraf pusat dan pada dosis moderat biasanya

menyebabkan rasa euforia. ?verdosis akan didahului dengan kegelisahan, emesis,

tremor, kejang, aritmia, gagal napas, dan serangan jantung.

Anestesi lokal sementara menghambat fungsi saraf. 6i masa lalu, injeksi

tidak disengaja volume besar kloroprokain ke dalam ruang subarahnoid (selama

upaya anestesi epidural#, yang diproduksi jumlah anestesi spinal dan ditandai

hipotensi, dan menyebabkan berkepanjangan 8I*S defi neurologis. 'enyebab

keraunan saraf ini mungkin neurotoksisitas langsung atau kombinasi p+ rendah

kloroprokain dan pengaet, sodium bisulfi te. Gang terakhir telah digantikan

dalam beberapa formulasi oleh antioksidan, turunan dari asam disodium

ethylenediaminetetraaeti (=6*A#. )loroprokain juga telah kadang-kadang

dikaitkan dengan sakit punggung yang parah setelah pemberian epidural. =tiologi

tidak jelas. )loroprokain tersedia dalam formulasi bebas pengaet, yang telah

digunakan dalam studi terbaru dengan aman dan berhasil untuk jangka aktu

pendek, raat jalan anestesi spinal.

'emberian ! lidoaine telah dikaitkan dengan neurotoksisitas (auda

eHuina syndrome# setelah infus melalui kateter keil-menanggung yang digunakan

dalam anestesi spinal kontinyu. +al ini mungkin karena pooling obat di sekitar

auda eHuina, sehingga konsentrasi tinggi dan kerusakan saraf permanen. 6ata

hean menunjukkan baha tingkat bukti histologis neurotoksisitas setelah

penyuntikan intratekal ulangi adalah lidokain = tetrakain ; bupivaaine >

ropivaaine.

1ejala neurologis transien, yang terdiri dari dysesthesia, nyeri terbakar,

dan nyeri di ekstremitas baah dan bokong, telah dilaporkan setelah anestesi

spinal dengan berbagai agen anestesi lokal, paling sering setelah penggunaan

lidoaine untuk raat jalan anestesi spinal pada pria yang menjalani operasi di

posisi litotomi. 1ejala ini telah dikaitkan dengan radikuler iritasi dan biasanya

menyelesaikan dalam aktu /- minggu. Banyak dokter telah diganti 5-

kloroprokain, mepivaaine, atau dosis keil bupivaaine untuk lidoaine pada

anestesi spinal dengan harapan menghindari gejala-gejala sementara.



B" #ena%asan

@idoaine menekan dorongan hipoksia (respon ventilator ke 'a?5 rendah#. Apnea

dapat hasil dari frenikus dan interkostalis kelumpuhan saraf atau depresi pusat

pernapasan medula berikut kontak langsung dengan agen anastesi lokal (seperti

yang mungkin terjadi setelah blok retrobulbar, lihat Bab 2"#. Apnea setelah

pemberian tinggi spinal atau epidural anestesi hampir selalu merupakan hasil

dari hipotensi, daripada blok frenikus. Anestesi lokal merelaksasikan otot polos

bronkus. @idokain intravena (/,! mgEkg# mungkin efektif dalam menghalangi

bronkokonstriksi refleks kadang-kadang dikaitkan dengan intubasi. @idoaine

(atau agen inhalasi lainnya# diberikan sebagai aerosol dapat menyebabkan

bronkospasme pada beberapa pasien dengan penyakit saluran napas reaktif.

" Ka)io*ask.la

Semua anestesi lokal menekan automatiity miokard (fase IV spontan

depolarisasi#. )ontraktilitas miokard dan keepatan konduksi juga tertekan pada

konsentrasi yang lebih tinggi. =fek ini disebabkan oleh perubahan membran otot

jantung langsung (yaitu, jantung $a hannel blokade# dan dalam organisme utuh

dari penghambatan sistem saraf otonom. Semua anestesi lokal keuali kokain

menghasilkan relaksasi otot polos pada konsentrasi yang lebih tinggi, yang dapat

menyebabkan beberapa derajat arteriol vasodilatasi. 'ada konsentrasi rendah

semua anestesi lokal menghambat nitrat oksida, yang menyebabkan

vasokonstriksi. 'ada peningkatan konsentrasi darah kombinasi aritmia, blok

jantung, depresi ventrikel kontraktilitas, dan hipotensi dapat berujung pada

serangan jantung. *oksisitas kardiovaskular biasanya membutuhkan sekitar tiga

kali konsentrasi anestesi lokal dalam darah sebagai yang diperlukan untuk

menghasilkan kejang. Aritmia jantung atau kolaps sirkulasi adalah tanda-tanda

menyajikan biasa overdosis anestesi lokal selama anestesi umum. )hususnya di

mata pelajaran terjaga, tanda-tanda rangsangan kardiovaskular transien (takikardia

dan hipertensi# dapat terjadi dengan sistem eksitasi saraf pusat pada konsentrasi

anestesi lokal memproduksi sistem saraf pusat efek samping beraun.



Amiodaron intravena memberikan pengobatan yang efektif untuk

beberapa bentuk aritmia ventrikel. )ontraktilitas miokard dan tekanan darah arteri

umumnya tidak terpengaruh oleh dosis intravena biasa. +ipertensi terkait dengan

laringoskopi dan intubasi dilemahkan pada beberapa pasien dengan pemberian

intravena lidokain (/,! mgEkg# /-2 menit sebelum instrumentasi. 6i sisi lain,

overdosis lidoaine dapat menyebabkan ventrikel kiri ditandai disfungsi

kontraktil. Injeksi intravaskular tanpa sengaja, bupivakain selama anestesi

regional dapat menghasilkan toksisitas kardiovaskular berat, termasuk depresi

ventrikel kiri, blok jantung atrioventrikular, dan aritmia yang menganam jia

seperti ventriulartahyardia dan fibrilasi. )ehamilan, hipoksemia, dan asidosis

respiratorik merupakan faktor predisposisi resiko. Anak-anak juga mungkin pada

peningkatan risiko toksisitas. Beberapa studi telah menunjukkan baha

bupivakain berhubungan dengan perubahan lebih jelas dalam konduksi dan risiko

yang lebih besar aritmia terminal dari dosis yang sebanding lidokain.

epivaaine, ropivaaine, dan bupivakain memiliki karbon kiral dan karena itu

bisa ada di salah satu dari dua isomer optik (enansiomer#. 9 (+# isomer optik blok

bupivakain lebih rajin dan memisahkan lebih lambat dari saluran $a jantung

daripada S(-# isomer optik. 9esusitasi dari toksisitas jantung yang diinduksi

bupivaaine seringkali sulit dan resisten terhadap obat resusitasi standar. @aporan

terakhir menunjukkan baha pemberian bolus larutan lipid gi<i pada /,! m@Ekg

dapat menyadarkan pasien bupivaaine-mabuk yang tidak menanggapi terapi

standar. Saham 9opivaaine banyak sifat fisikokimia dengan bupivaaine. aktu

onset dan durasi kerja serupa, tetapi ropivaaine memproduksi lebih sedikit blok

motorik ketika disuntikkan pada volume yang sama dan konsentrasi sebagai

bupivakain (yang mungkin menerminkan potensi yang lebih rendah seara

keseluruhan dibandingkan dengan bupivaaine#. 9opivaaine tampaknya memiliki

indeks terapeutik lebih besar dari bupivaaine. 'rofil ini keamanan ditingkatkan

kemungkinan menerminkan formulasi sebagai S(-# murni isomer-yaitu, tidak

memiliki 9(+# isomer-sebagai laan bupivakain rasemat. @evobupivaaine, S(-#

isomer dari bupivaaine, yang tidak lagi tersedia di Amerika Serikat, dilaporkan

memiliki kardiovaskular lebih sedikit dan efek samping otak dari ampuran



rasemat> studi menunjukkan efek kardiovaskular yang dapat mendekati orang-

orang dari ropivaaine.

9eaksi kardiovaskular )okain adalah tidak seperti orang-orang dari setiap

anestesi lokal lainnya. *erminal saraf adrenergik biasanya menyerap norepinefrin

setelah rilis. )okain menghambat reuptake ini, sehingga potensiasi efek stimulasi

adrenergik. *anggapan kardiovaskular kokain termasuk hipertensi dan ektopi

ventrikel. Gang terakhir kontraindikasi penggunaannya pada pasien dibius dengan

halotan. Aritmia induksi-kokain telah berhasil diobati dengan adrenergik dan 8a

antagonis saluran. )okain menghasilkan vasokonstriksi ketika dioleskan dan

merupakan agen yang berguna untuk mengurangi rasa sakit dan epistaksis terkait

dengan hidung intubasi pada pasien terjaga.

" I!.nolo,i

9eaksi hipersensitivitas Sesuai dengan agen-sebagai anestesi lokal yang berbeda

dari toksisitas sistemik yang disebabkan oleh plasma yang berlebihan konsentrasi-

jarang terjadi. =ster tampil lebih enderung menyebabkan reaksi alergi sejati

(karena Ig1 atau Ig= antibodi# terutama jika mereka adalah turunan (misalnya,

prokain atau ben<oaine# dari p asam -aminoben<oi, suatu alergen yang

diketahui. 'ersiapan multidose )omersial amida sering berisi ethylparaben,

yang memiliki struktur kimia samar-samar mirip dengan 'ABA. Akibatnya,

generasi anestesi berspekulasi apakah pengaet ini mungkin bertanggung jaab

untuk sebagian besar respon alergi jelas bagi amida agen. *anda-tanda dan

pengobatan reaksi obat alergi dibahas dalam Bab !!.

E" M.s2.loskeletal

)etika langsung disuntikkan ke dalam otot skeletal (misalnya, memiu-titik

pengobatan injeksi sakit myofasial#, anestesi lokal yang agak myoto0i.

9egenerasi biasanya terjadi 2- minggu setelah injeksi anestesi lokal ke dalam

otot. Seiring steroid injeksi atau epinefrin memperburuk myonerosis tersebut.

F" He!atolo,i



@idoaine agak menekan koagulasi darah normal (mengurangi trombosis dan

penurunan agregasi platelet# dan meningkatkan fibrinolisis dari seluruh darah

yang diukur dengan thromboelastography. =fek ini mungkin mendasari penurunan

efisiensi dari path darah autologus epidural tak lama setelah pemberian anestesi

lokal dan kejadian yang lebih rendah dari peristia emboli pada pasien yang

menerima anestesi epidural (dalam studi yang lebih tua dari pasien yang tidak

menerima profilaksis trombosis vena dalam#. Interaksi ?bat anestesi lokal

mempotensiasi nondepolarisasi relaksan otot blokade dalam perobaan

laboratorium, tetapi kepentingan klinis dari penelitian ini tidak diketahui (dan

mungkin nihil#. Suinylholine dan ester anestesi lokal tergantung pada

pseudokolinesterase untuk metabolisme. 'emberian bersama mungkin

dibayangkan meningkatkan aktu yang kedua obat tetap unmetaboli<ed dalam

aliran darah. Ada kemungkinan ada kepentingan klinis sebenarnya interaksi

potensial ini. 6ibuaine, amida anestesi lokal, menghambat pseudokolinesterase,

dan tingkat inhibisi oleh dibuaine defi nes satu keluarga dari genetik

pseudoholinesterases normal (lihat Bab //#. Inhibitor pseudokolinesterase

(misalnya, raun organofosfat# dapat memperpanjang metabolisme ester anestesi

lokal (lihat *abel //-2#. +istamin (+5# reeptor blokers dan blokers 4 (misalnya,

propranolol# menurunkan aliran darah hati dan lidoaine learane. ?pioid

mempotensiasi epidural analgesia spinal dan diproduksi oleh anestesi lokal.

6emikian pula 35 agonis adrenergik (misalnya, lonidine# mempotensiasi

analgesia anestesi lokal yang dihasilkan setelah atau epidural saraf perifer blok

suntikan. )loroprokain =pidural dapat mengganggu tindakan analgesik morfin

neuroaksial, terutama setelah melahirkan sesar.

morgan 5th edition - bab 16

Documents