neumonias dr
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Objetivos:Objetivos:
Dar a conocer los recientes avances en Dar a conocer los recientes avances en cuanto a el diagnóstico, clasificación, cuanto a el diagnóstico, clasificación,
etiología y tratamiento de las neumonías.etiología y tratamiento de las neumonías.
Reforzar los conocimientos básicos Reforzar los conocimientos básicos clínico-propedéuticos sobre este tema.clínico-propedéuticos sobre este tema.
EpidemiologíaEpidemiología
Principal causa de muerte dentro de las Principal causa de muerte dentro de las enfermedades infecciosas y segunda enfermedades infecciosas y segunda dentro de la mortalidad general.dentro de la mortalidad general.Su incidencia a nivel mundial es de 5.6 Su incidencia a nivel mundial es de 5.6 millones de casos al año, 1.1 millones millones de casos al año, 1.1 millones requieren hospitalización.requieren hospitalización.Mortalidad variable: <1-5% ambulatorio, Mortalidad variable: <1-5% ambulatorio, 12% de los hospitalizados y hasta 40% 12% de los hospitalizados y hasta 40% cuando requieren ingreso a UCI.cuando requieren ingreso a UCI.
Epidemiología Epidemiología
2-4 casos por cada 1000 habitantes2-4 casos por cada 1000 habitantes200-400,000 casos de neumonía a l año200-400,000 casos de neumonía a l año10% de todos los ingresos a hospital.10% de todos los ingresos a hospital.En México, origina más de 10 000 En México, origina más de 10 000 defunciones al año, 50% en niños defunciones al año, 50% en niños menores de 5 años.menores de 5 años.Guarda estrecha relación con ciertos Guarda estrecha relación con ciertos grupos específicos de población.grupos específicos de población.
DEFINICIONDEFINICION
Infección de los pulmones durante la cual la proliferación de microorganismos en los alvéolos estimula una respuesta inflamatoria y propicia el daño o la destrucción de los tejidos pulmonares
Clasificación:Clasificación:
Medio donde se adquiere:Medio donde se adquiere: Adquirida en la comunidadAdquirida en la comunidad NosocomialNosocomial
De acuerdo a la etiología:De acuerdo a la etiología: BacterianaBacteriana ViralViral ParasitariaParasitaria MicóticaMicótica
Cuadro clínico:Cuadro clínico: TípicaTípica AtípicaAtípica
Anatomopatológica:Anatomopatológica: Neumonía lobar o segmentariaNeumonía lobar o segmentaria Neumonía lobulillar o bronconeumoníaNeumonía lobulillar o bronconeumonía Neumonía intersticial o bronquiolitisNeumonía intersticial o bronquiolitis Formas especiales de neumoníaFormas especiales de neumonía
Clasificación:Clasificación:
GENERALIDADESGENERALIDADES
FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIA
ColonizadosColonizadosAspiración hasta los alvéolosAspiración hasta los alvéolosEfusión de liquido serosoEfusión de liquido serosoDiseminación hasta ser frenadaDiseminación hasta ser frenadaHepatización rojaHepatización rojaHepatización grisHepatización grisConsolidaciónConsolidaciónResoluciónResolución
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Inicia poco después de una IVRAInicia poco después de una IVRAInicio bruscoInicio bruscoCalofríos…fiebre 39-41°CCalofríos…fiebre 39-41°CTaquicardia y taquipneaTaquicardia y taquipneaTos seca y dolor pleuríticoTos seca y dolor pleurítico2do ó 3er día debilidad y postración2do ó 3er día debilidad y postraciónTos productivaTos productivaHerpes labialHerpes labial
Patrón de hallazgos radiológicos:Patrón de hallazgos radiológicos: Neumonía de focos múltiplesNeumonía de focos múltiples Infiltrados difusos, en placas y bilateralesInfiltrados difusos, en placas y bilaterales Zona de consolidación bien definidaZona de consolidación bien definida Patrón intersticialPatrón intersticial
Clasificación:Clasificación:
PatogeniaPatogenia
Mecanismo de transmisiónMecanismo de transmisión Vía aéreaVía aérea Vía hematógena o linfáticaVía hematógena o linfática Por contigüidadPor contigüidad Por aspiraciónPor aspiración
Falla en los mecanismos de Falla en los mecanismos de defensa de las vías respiratoriasdefensa de las vías respiratoriasFactores relacionados con el Factores relacionados con el agente causalagente causal
Mecanismos de defensaMecanismos de defensa
GENERALIDADESGENERALIDADES
Abordaje diagnósticoAbordaje diagnósticoHistoria clínica y exploración Historia clínica y exploración física completa.física completa. Factores de riesgoFactores de riesgo Evaluar la severidadEvaluar la severidad Estratificar al pacienteEstratificar al paciente
Auxiliares diagnósticos.Auxiliares diagnósticos. Radiografía de tóraxRadiografía de tórax Estudio del esputoEstudio del esputo BH, QS, gasometría, estudios BH, QS, gasometría, estudios
serológicos, hemocultivo (2)serológicos, hemocultivo (2) Estudios especialesEstudios especiales
• Aspiración transtraquialAspiración transtraquial• Aspiración con aguja finaAspiración con aguja fina• Lavado bronquial con catéter protegidoLavado bronquial con catéter protegido
• A pesar de haber realizado una adecuada A pesar de haber realizado una adecuada investigación, generalmente no se logra investigación, generalmente no se logra determinar el agente etiológico en alrededor del determinar el agente etiológico en alrededor del 50% de los casos50% de los casos
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Derrames pleuralDerrames pleural
PericarditisPericarditis
MeningitisMeningitis
EndocarditisEndocarditis
Artritis sépticaArtritis séptica
Síndrome de condensación.Síndrome de condensación.
InspecciónInspección
PalpaciónPalpación
PercusiónPercusión
AuscultaciónAuscultación
NEUMONIA (ESQUEMA)NEUMONIA (ESQUEMA)
NEUMONIA (ESQUEMA)NEUMONIA (ESQUEMA)
NEUMONIA (ESQUEMA)NEUMONIA (ESQUEMA)
Inspección tórax:Inspección tórax:
Tipo de tóraxTipo de tórax
Deformidad, asimetríasDeformidad, asimetrías
Estado de superficieEstado de superficie
Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria
Movimientos respiratoriosMovimientos respiratorios
Datos de dificultad respiratoriaDatos de dificultad respiratoria
PalpaciónPalpación
Con la yema de los dedos, Con la yema de los dedos, comparativa, simétrica y comparativa, simétrica y descendente.descendente.
La sensibilidadLa sensibilidad
Temperatura localTemperatura local
AmplexionAmplexion
AmplexaciónAmplexación
Frémito táctilFrémito táctil
PercusiónPercusión
Comparativa, simétrica y Comparativa, simétrica y descendente.descendente.
Dos percusiones en cada sitioDos percusiones en cada sitio
Espacios intercostalesEspacios intercostales
Sonido claro pulmonarSonido claro pulmonar
AuscultaciónAuscultación
Ruidos respiratorios y describir cualquier Ruidos respiratorios y describir cualquier fenómeno agregado y la relación con la fenómeno agregado y la relación con la
inspiración y la espiracióninspiración y la espiraciónVibraciones de la vozVibraciones de la voz
Síndrome de condensación.Síndrome de condensación.
Asimetría de movimientos respiratorios Asimetría de movimientos respiratorios con hipomovilidad del hemitórax afectadocon hipomovilidad del hemitórax afectadoSe corrobora dicha alteración con las Se corrobora dicha alteración con las maniobras de amplexion y amplexaciónmaniobras de amplexion y amplexaciónLas vibraciones vocales están Las vibraciones vocales están aumentadas al lado afectado aumentadas al lado afectado Matidez en la zona afectadaMatidez en la zona afectadaDisminución de los ruidos respiratorios Disminución de los ruidos respiratorios con aumento de las vibraciones vocales.con aumento de las vibraciones vocales.
Radiografía tóraxRadiografía tórax
Radiografía de tóraxRadiografía de tórax
Solicitar PA y lateralSolicitar PA y lateral
Identifica la patologíaIdentifica la patología
Evalúa posibles complicacionesEvalúa posibles complicaciones
Factor pronósticoFactor pronóstico
Respuesta al tratamientoRespuesta al tratamiento
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Puede sugerir una etiologíaPuede sugerir una etiología
Neumonía lobarNeumonía lobar
Neumonía lobarNeumonía lobar
Broncograma aéreoBroncograma aéreo
Neumonía focos múltiplesNeumonía focos múltiples
BronconeumoníaBronconeumonía
BronconeumoníaBronconeumonía
Neumonía intersticialNeumonía intersticial
Neumonía estafilococoNeumonía estafilococo
Neumonía por estafilococoNeumonía por estafilococo
Neumonía por aspiraciónNeumonía por aspiración
Neumonía Gram NegativosNeumonía Gram Negativos
Neumonía por K. PneumoniaeNeumonía por K. Pneumoniae
EtiologíaEtiología
El principal agente etiológico es el El principal agente etiológico es el Streptococo Pneumoniae.Streptococo Pneumoniae.
Más del 50% de los casos no se identifica Más del 50% de los casos no se identifica un agente etiológico específico.un agente etiológico específico.
Guarda relación con algunas variables Guarda relación con algunas variables epidemiológicas.epidemiológicas.
No guarda relación con la presentación No guarda relación con la presentación clínica.clínica.
(NAC) AGENTES CAUSALES (NAC) AGENTES CAUSALES MAS COMUNESMAS COMUNES
PATOGENOS ESPECIFICOS PATOGENOS ESPECIFICOS RELACIONADOSRELACIONADOS
Estratificación del paciente.Estratificación del paciente.
Se realiza con fines de pronóstico y Se realiza con fines de pronóstico y tratamiento.tratamiento.
Cada grupo de pacientes se relaciona Cada grupo de pacientes se relaciona con un grupo de agentes en especial.con un grupo de agentes en especial.
MODELO DE PREDICCION DE MODELO DE PREDICCION DE RIESGORIESGO
SISTEMA DE PUNTUACION SISTEMA DE PUNTUACION CLASE DE RIESGO II-VCLASE DE RIESGO II-V
CUAL ES LA RESPUESTA CLINICA
CLASE DE RIESGO POR CLASE DE RIESGO POR PUNTOSPUNTOS
(NAC) INDICADORES DE (NAC) INDICADORES DE GRAVEDADGRAVEDAD
Enfermedades coexistentes que Enfermedades coexistentes que aumentan su incidencia:aumentan su incidencia:
EPOCEPOC
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
Insuficiencia renalInsuficiencia renal
Hepatopatía crónicaHepatopatía crónica
Diabetes mellitusDiabetes mellitus
MalignidadMalignidad
NeurológicasNeurológicas
(NAC) TRATAMIENTO (NAC) TRATAMIENTO AMBULATORIOAMBULATORIO
NEUMONIAS FEBRERO-2004
RADIOGRAFIADE TORAX
EDAD < 50 AÑOS SANO
TRATAMIENTO EMPIRICOMACROLIDOS Y NUEVASQUINOLONAS
(NAC) TRATAMIENTO (NAC) TRATAMIENTO AMBULATORIOAMBULATORIO
(NAC) PACIENTE (NAC) PACIENTE HOSPITALIZADOHOSPITALIZADO
(NAC) Paciente en UCI(NAC) Paciente en UCI
SECUENCIA PARA EL CAMBIO SECUENCIA PARA EL CAMBIO DE LOS ANTIBIOTICOSDE LOS ANTIBIOTICOS
TratamientoTratamiento
Medidas dietéticasMedidas dietéticas
Oxigenación, nebulizacionesOxigenación, nebulizaciones
Fisioterapia pulmonarFisioterapia pulmonar
Hidratación Hidratación
MucolíticosMucolíticos
AntibióticoAntibiótico
RecomendacionesRecomendaciones
Iniciar tratamiento en las primeras 8 hrs de Iniciar tratamiento en las primeras 8 hrs de hospitalización del paciente.hospitalización del paciente.
Es empírico, debe cubrir bacterias Es empírico, debe cubrir bacterias atípicas.atípicas.
Ajustar si logra aislarse microorganismo Ajustar si logra aislarse microorganismo específico.específico.
Duración: 7-10 días (10-14 atípicos)Duración: 7-10 días (10-14 atípicos)
Respuesta al tratamiento: 3er díaRespuesta al tratamiento: 3er día
RecomendacionesRecomendaciones
Cambiar a la vía oral si el paciente:Cambiar a la vía oral si el paciente: Está sin tos ni disneaEstá sin tos ni disnea Leucocitosis en remisiónLeucocitosis en remisión No hay fiebreNo hay fiebre Tolera adecuadamente la vía oralTolera adecuadamente la vía oral
No modificar manejo en las primeras 72 No modificar manejo en las primeras 72 hrs salvo si hay mayor deterioro del hrs salvo si hay mayor deterioro del paciente o se identificó agente causal.paciente o se identificó agente causal.
Falta de respuesta al tratamientoFalta de respuesta al tratamiento
Inadecuada selección del antibiótico Inadecuada selección del antibiótico o resistencia.o resistencia.
Patógenos poco frecuentes Patógenos poco frecuentes Presencia de complicacionesPresencia de complicaciones
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar
Tuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonar
Cáncer broncogénicoCáncer broncogénico
Neumonías eosinofílicasNeumonías eosinofílicas
Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva
Hemorragia pulmonarHemorragia pulmonar
Neumoconiosis, neumonitisNeumoconiosis, neumonitis
ComplicacionesComplicaciones
EmpiemaEmpiemaDerrame pleuralDerrame pleuralAbsceso pulmonarAbsceso pulmonarBacteriemiaBacteriemiaSepsis, shock sépticoSepsis, shock sépticoInsuficiencia respiratoria agudaInsuficiencia respiratoria agudaFalla cardiacaFalla cardiacaSDRASDRA
Criterios para egreso y Criterios para egreso y seguimientoseguimiento
Si las enfermedades coexistentes se han Si las enfermedades coexistentes se han estabilizado.estabilizado.
Mejoría clínica evidenteMejoría clínica evidente
Haber cambiado a la vía oralHaber cambiado a la vía oral
Factor socialFactor social
Seguimiento, radiografía de tórax control Seguimiento, radiografía de tórax control en 4-6 semanas como externoen 4-6 semanas como externo
VACUNA CONTRA EL VACUNA CONTRA EL NEUMOCOCONEUMOCOCO
65 años65 años
Enfermedad cronica:EPOC,cardiopatia Enfermedad cronica:EPOC,cardiopatia crónica,diabetes, alcoholismo…crónica,diabetes, alcoholismo…
Adultos con inmunocompromiso por Adultos con inmunocompromiso por hodgkin, síndrome nefrotico…hodgkin, síndrome nefrotico…
VIH asintomáticoVIH asintomático
Protección hasta 6-10 añosProtección hasta 6-10 años
VACUNA CONTRA EL VIRUS DE VACUNA CONTRA EL VIRUS DE LA INFLEUNZALA INFLEUNZA
> 65 años> 65 años
Residentes de asilosResidentes de asilos
Enfermedad cardiopulmonar crónicaEnfermedad cardiopulmonar crónica
Personal de saludPersonal de salud
Mujeres embarazadasMujeres embarazadas
Aplicación anualAplicación anual
Mortalidad < 80%Mortalidad < 80%
DefiniciónDefinición
Infección del parénquima pulmonar que se Infección del parénquima pulmonar que se presenta 48-72 hrs después de haber presenta 48-72 hrs después de haber
ingresado al hospital.ingresado al hospital.
ImportanciaImportancia
Segunda causa de infección nosocomialSegunda causa de infección nosocomial
Primera causa de muerte por infecciones Primera causa de muerte por infecciones intrahospitalarias (15%)intrahospitalarias (15%)
Mortalidad del 30-50%Mortalidad del 30-50%
EtiologíaEtiología
Bacilos Gram negativos: 65%Bacilos Gram negativos: 65% Enterobacterias: Klebsiella, Enterobacterias: Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, E.Coli.Enterobacter, Serratia, E.Coli. Pseudomona, Acinetobacter.Pseudomona, Acinetobacter.
Cocos Gram positivos: 25%Cocos Gram positivos: 25% S. Aureus, neumococo.S. Aureus, neumococo.
Hongos: 5%Hongos: 5% Cándida sp., Aspergillus sp.Cándida sp., Aspergillus sp.
PatogeniaPatogenia
Aspiración del contenido gástrico Aspiración del contenido gástrico y/o faringeoy/o faringeo
Por inoculación directa de Por inoculación directa de microorganismos a la vía aéreamicroorganismos a la vía aérea
Diseminación hematógenaDiseminación hematógena
Neumonía nosocomialNeumonía nosocomial
Abordaje diagnósticoAbordaje diagnóstico
Cuadro clínicoCuadro clínico
Auxiliares diagnósticosAuxiliares diagnósticos Patrón radiográfico más comúnPatrón radiográfico más común Están justificados las técnicas Están justificados las técnicas
diagnósticas invasivas (lavado diagnósticas invasivas (lavado bronquial)bronquial)
Tratamiento empíricoTratamiento empírico
Etiología Antibiótico (s) elección
S. Aureus Cefalosporinas o vancomicina
Enterobacterias Cefalosporina 3ra + AMG
Pseudomona Cefalosporinas 3ra AS + AMG ó quinolona + AMG
Flora mixta Cefalosporina + AMG + clindamicina
Quinolona + AMG + clindamicina