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Page 1: neumonias dr
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Objetivos:Objetivos:

Dar a conocer los recientes avances en Dar a conocer los recientes avances en cuanto a el diagnóstico, clasificación, cuanto a el diagnóstico, clasificación,

etiología y tratamiento de las neumonías.etiología y tratamiento de las neumonías.

Reforzar los conocimientos básicos Reforzar los conocimientos básicos clínico-propedéuticos sobre este tema.clínico-propedéuticos sobre este tema.

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EpidemiologíaEpidemiología

Principal causa de muerte dentro de las Principal causa de muerte dentro de las enfermedades infecciosas y segunda enfermedades infecciosas y segunda dentro de la mortalidad general.dentro de la mortalidad general.Su incidencia a nivel mundial es de 5.6 Su incidencia a nivel mundial es de 5.6 millones de casos al año, 1.1 millones millones de casos al año, 1.1 millones requieren hospitalización.requieren hospitalización.Mortalidad variable: <1-5% ambulatorio, Mortalidad variable: <1-5% ambulatorio, 12% de los hospitalizados y hasta 40% 12% de los hospitalizados y hasta 40% cuando requieren ingreso a UCI.cuando requieren ingreso a UCI.

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Epidemiología Epidemiología

2-4 casos por cada 1000 habitantes2-4 casos por cada 1000 habitantes200-400,000 casos de neumonía a l año200-400,000 casos de neumonía a l año10% de todos los ingresos a hospital.10% de todos los ingresos a hospital.En México, origina más de 10 000 En México, origina más de 10 000 defunciones al año, 50% en niños defunciones al año, 50% en niños menores de 5 años.menores de 5 años.Guarda estrecha relación con ciertos Guarda estrecha relación con ciertos grupos específicos de población.grupos específicos de población.

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DEFINICIONDEFINICION

Infección de los pulmones durante la cual la proliferación de microorganismos en los alvéolos estimula una respuesta inflamatoria y propicia el daño o la destrucción de los tejidos pulmonares

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Clasificación:Clasificación:

Medio donde se adquiere:Medio donde se adquiere: Adquirida en la comunidadAdquirida en la comunidad NosocomialNosocomial

De acuerdo a la etiología:De acuerdo a la etiología: BacterianaBacteriana ViralViral ParasitariaParasitaria MicóticaMicótica

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Cuadro clínico:Cuadro clínico: TípicaTípica AtípicaAtípica

Anatomopatológica:Anatomopatológica: Neumonía lobar o segmentariaNeumonía lobar o segmentaria Neumonía lobulillar o bronconeumoníaNeumonía lobulillar o bronconeumonía Neumonía intersticial o bronquiolitisNeumonía intersticial o bronquiolitis Formas especiales de neumoníaFormas especiales de neumonía

Clasificación:Clasificación:

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GENERALIDADESGENERALIDADES

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FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIA

ColonizadosColonizadosAspiración hasta los alvéolosAspiración hasta los alvéolosEfusión de liquido serosoEfusión de liquido serosoDiseminación hasta ser frenadaDiseminación hasta ser frenadaHepatización rojaHepatización rojaHepatización grisHepatización grisConsolidaciónConsolidaciónResoluciónResolución

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CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Inicia poco después de una IVRAInicia poco después de una IVRAInicio bruscoInicio bruscoCalofríos…fiebre 39-41°CCalofríos…fiebre 39-41°CTaquicardia y taquipneaTaquicardia y taquipneaTos seca y dolor pleuríticoTos seca y dolor pleurítico2do ó 3er día debilidad y postración2do ó 3er día debilidad y postraciónTos productivaTos productivaHerpes labialHerpes labial

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Patrón de hallazgos radiológicos:Patrón de hallazgos radiológicos: Neumonía de focos múltiplesNeumonía de focos múltiples Infiltrados difusos, en placas y bilateralesInfiltrados difusos, en placas y bilaterales Zona de consolidación bien definidaZona de consolidación bien definida Patrón intersticialPatrón intersticial

Clasificación:Clasificación:

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PatogeniaPatogenia

Mecanismo de transmisiónMecanismo de transmisión Vía aéreaVía aérea Vía hematógena o linfáticaVía hematógena o linfática Por contigüidadPor contigüidad Por aspiraciónPor aspiración

Falla en los mecanismos de Falla en los mecanismos de defensa de las vías respiratoriasdefensa de las vías respiratoriasFactores relacionados con el Factores relacionados con el agente causalagente causal

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Mecanismos de defensaMecanismos de defensa

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GENERALIDADESGENERALIDADES

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Abordaje diagnósticoAbordaje diagnósticoHistoria clínica y exploración Historia clínica y exploración física completa.física completa. Factores de riesgoFactores de riesgo Evaluar la severidadEvaluar la severidad Estratificar al pacienteEstratificar al paciente

Auxiliares diagnósticos.Auxiliares diagnósticos. Radiografía de tóraxRadiografía de tórax Estudio del esputoEstudio del esputo BH, QS, gasometría, estudios BH, QS, gasometría, estudios

serológicos, hemocultivo (2)serológicos, hemocultivo (2) Estudios especialesEstudios especiales

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• Aspiración transtraquialAspiración transtraquial• Aspiración con aguja finaAspiración con aguja fina• Lavado bronquial con catéter protegidoLavado bronquial con catéter protegido

• A pesar de haber realizado una adecuada A pesar de haber realizado una adecuada investigación, generalmente no se logra investigación, generalmente no se logra determinar el agente etiológico en alrededor del determinar el agente etiológico en alrededor del 50% de los casos50% de los casos

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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Derrames pleuralDerrames pleural

PericarditisPericarditis

MeningitisMeningitis

EndocarditisEndocarditis

Artritis sépticaArtritis séptica

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Síndrome de condensación.Síndrome de condensación.

InspecciónInspección

PalpaciónPalpación

PercusiónPercusión

AuscultaciónAuscultación

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NEUMONIA (ESQUEMA)NEUMONIA (ESQUEMA)

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NEUMONIA (ESQUEMA)NEUMONIA (ESQUEMA)

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NEUMONIA (ESQUEMA)NEUMONIA (ESQUEMA)

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Inspección tórax:Inspección tórax:

Tipo de tóraxTipo de tórax

Deformidad, asimetríasDeformidad, asimetrías

Estado de superficieEstado de superficie

Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria

Movimientos respiratoriosMovimientos respiratorios

Datos de dificultad respiratoriaDatos de dificultad respiratoria

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PalpaciónPalpación

Con la yema de los dedos, Con la yema de los dedos, comparativa, simétrica y comparativa, simétrica y descendente.descendente.

La sensibilidadLa sensibilidad

Temperatura localTemperatura local

AmplexionAmplexion

AmplexaciónAmplexación

Frémito táctilFrémito táctil

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PercusiónPercusión

Comparativa, simétrica y Comparativa, simétrica y descendente.descendente.

Dos percusiones en cada sitioDos percusiones en cada sitio

Espacios intercostalesEspacios intercostales

Sonido claro pulmonarSonido claro pulmonar

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AuscultaciónAuscultación

Ruidos respiratorios y describir cualquier Ruidos respiratorios y describir cualquier fenómeno agregado y la relación con la fenómeno agregado y la relación con la

inspiración y la espiracióninspiración y la espiraciónVibraciones de la vozVibraciones de la voz

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Síndrome de condensación.Síndrome de condensación.

Asimetría de movimientos respiratorios Asimetría de movimientos respiratorios con hipomovilidad del hemitórax afectadocon hipomovilidad del hemitórax afectadoSe corrobora dicha alteración con las Se corrobora dicha alteración con las maniobras de amplexion y amplexaciónmaniobras de amplexion y amplexaciónLas vibraciones vocales están Las vibraciones vocales están aumentadas al lado afectado aumentadas al lado afectado Matidez en la zona afectadaMatidez en la zona afectadaDisminución de los ruidos respiratorios Disminución de los ruidos respiratorios con aumento de las vibraciones vocales.con aumento de las vibraciones vocales.

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Radiografía tóraxRadiografía tórax

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Radiografía de tóraxRadiografía de tórax

Solicitar PA y lateralSolicitar PA y lateral

Identifica la patologíaIdentifica la patología

Evalúa posibles complicacionesEvalúa posibles complicaciones

Factor pronósticoFactor pronóstico

Respuesta al tratamientoRespuesta al tratamiento

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Puede sugerir una etiologíaPuede sugerir una etiología

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Neumonía lobarNeumonía lobar

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Neumonía lobarNeumonía lobar

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Broncograma aéreoBroncograma aéreo

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Neumonía focos múltiplesNeumonía focos múltiples

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BronconeumoníaBronconeumonía

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BronconeumoníaBronconeumonía

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Neumonía intersticialNeumonía intersticial

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Neumonía estafilococoNeumonía estafilococo

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Neumonía por estafilococoNeumonía por estafilococo

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Neumonía por aspiraciónNeumonía por aspiración

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Neumonía Gram NegativosNeumonía Gram Negativos

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Neumonía por K. PneumoniaeNeumonía por K. Pneumoniae

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EtiologíaEtiología

El principal agente etiológico es el El principal agente etiológico es el Streptococo Pneumoniae.Streptococo Pneumoniae.

Más del 50% de los casos no se identifica Más del 50% de los casos no se identifica un agente etiológico específico.un agente etiológico específico.

Guarda relación con algunas variables Guarda relación con algunas variables epidemiológicas.epidemiológicas.

No guarda relación con la presentación No guarda relación con la presentación clínica.clínica.

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(NAC) AGENTES CAUSALES (NAC) AGENTES CAUSALES MAS COMUNESMAS COMUNES

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PATOGENOS ESPECIFICOS PATOGENOS ESPECIFICOS RELACIONADOSRELACIONADOS

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Estratificación del paciente.Estratificación del paciente.

Se realiza con fines de pronóstico y Se realiza con fines de pronóstico y tratamiento.tratamiento.

Cada grupo de pacientes se relaciona Cada grupo de pacientes se relaciona con un grupo de agentes en especial.con un grupo de agentes en especial.

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MODELO DE PREDICCION DE MODELO DE PREDICCION DE RIESGORIESGO

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SISTEMA DE PUNTUACION SISTEMA DE PUNTUACION CLASE DE RIESGO II-VCLASE DE RIESGO II-V

CUAL ES LA RESPUESTA CLINICA

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CLASE DE RIESGO POR CLASE DE RIESGO POR PUNTOSPUNTOS

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(NAC) INDICADORES DE (NAC) INDICADORES DE GRAVEDADGRAVEDAD

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Enfermedades coexistentes que Enfermedades coexistentes que aumentan su incidencia:aumentan su incidencia:

EPOCEPOC

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca

Insuficiencia renalInsuficiencia renal

Hepatopatía crónicaHepatopatía crónica

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

MalignidadMalignidad

NeurológicasNeurológicas

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(NAC) TRATAMIENTO (NAC) TRATAMIENTO AMBULATORIOAMBULATORIO

NEUMONIAS FEBRERO-2004

RADIOGRAFIADE TORAX

EDAD < 50 AÑOS SANO

TRATAMIENTO EMPIRICOMACROLIDOS Y NUEVASQUINOLONAS

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(NAC) TRATAMIENTO (NAC) TRATAMIENTO AMBULATORIOAMBULATORIO

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(NAC) PACIENTE (NAC) PACIENTE HOSPITALIZADOHOSPITALIZADO

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(NAC) Paciente en UCI(NAC) Paciente en UCI

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SECUENCIA PARA EL CAMBIO SECUENCIA PARA EL CAMBIO DE LOS ANTIBIOTICOSDE LOS ANTIBIOTICOS

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TratamientoTratamiento

Medidas dietéticasMedidas dietéticas

Oxigenación, nebulizacionesOxigenación, nebulizaciones

Fisioterapia pulmonarFisioterapia pulmonar

Hidratación Hidratación

MucolíticosMucolíticos

AntibióticoAntibiótico

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RecomendacionesRecomendaciones

Iniciar tratamiento en las primeras 8 hrs de Iniciar tratamiento en las primeras 8 hrs de hospitalización del paciente.hospitalización del paciente.

Es empírico, debe cubrir bacterias Es empírico, debe cubrir bacterias atípicas.atípicas.

Ajustar si logra aislarse microorganismo Ajustar si logra aislarse microorganismo específico.específico.

Duración: 7-10 días (10-14 atípicos)Duración: 7-10 días (10-14 atípicos)

Respuesta al tratamiento: 3er díaRespuesta al tratamiento: 3er día

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RecomendacionesRecomendaciones

Cambiar a la vía oral si el paciente:Cambiar a la vía oral si el paciente: Está sin tos ni disneaEstá sin tos ni disnea Leucocitosis en remisiónLeucocitosis en remisión No hay fiebreNo hay fiebre Tolera adecuadamente la vía oralTolera adecuadamente la vía oral

No modificar manejo en las primeras 72 No modificar manejo en las primeras 72 hrs salvo si hay mayor deterioro del hrs salvo si hay mayor deterioro del paciente o se identificó agente causal.paciente o se identificó agente causal.

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Falta de respuesta al tratamientoFalta de respuesta al tratamiento

Inadecuada selección del antibiótico Inadecuada selección del antibiótico o resistencia.o resistencia.

Patógenos poco frecuentes Patógenos poco frecuentes Presencia de complicacionesPresencia de complicaciones

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

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Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar

Tuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonar

Cáncer broncogénicoCáncer broncogénico

Neumonías eosinofílicasNeumonías eosinofílicas

Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva

Hemorragia pulmonarHemorragia pulmonar

Neumoconiosis, neumonitisNeumoconiosis, neumonitis

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ComplicacionesComplicaciones

EmpiemaEmpiemaDerrame pleuralDerrame pleuralAbsceso pulmonarAbsceso pulmonarBacteriemiaBacteriemiaSepsis, shock sépticoSepsis, shock sépticoInsuficiencia respiratoria agudaInsuficiencia respiratoria agudaFalla cardiacaFalla cardiacaSDRASDRA

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Criterios para egreso y Criterios para egreso y seguimientoseguimiento

Si las enfermedades coexistentes se han Si las enfermedades coexistentes se han estabilizado.estabilizado.

Mejoría clínica evidenteMejoría clínica evidente

Haber cambiado a la vía oralHaber cambiado a la vía oral

Factor socialFactor social

Seguimiento, radiografía de tórax control Seguimiento, radiografía de tórax control en 4-6 semanas como externoen 4-6 semanas como externo

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VACUNA CONTRA EL VACUNA CONTRA EL NEUMOCOCONEUMOCOCO

65 años65 años

Enfermedad cronica:EPOC,cardiopatia Enfermedad cronica:EPOC,cardiopatia crónica,diabetes, alcoholismo…crónica,diabetes, alcoholismo…

Adultos con inmunocompromiso por Adultos con inmunocompromiso por hodgkin, síndrome nefrotico…hodgkin, síndrome nefrotico…

VIH asintomáticoVIH asintomático

Protección hasta 6-10 añosProtección hasta 6-10 años

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VACUNA CONTRA EL VIRUS DE VACUNA CONTRA EL VIRUS DE LA INFLEUNZALA INFLEUNZA

> 65 años> 65 años

Residentes de asilosResidentes de asilos

Enfermedad cardiopulmonar crónicaEnfermedad cardiopulmonar crónica

Personal de saludPersonal de salud

Mujeres embarazadasMujeres embarazadas

Aplicación anualAplicación anual

Mortalidad < 80%Mortalidad < 80%

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DefiniciónDefinición

Infección del parénquima pulmonar que se Infección del parénquima pulmonar que se presenta 48-72 hrs después de haber presenta 48-72 hrs después de haber

ingresado al hospital.ingresado al hospital.

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ImportanciaImportancia

Segunda causa de infección nosocomialSegunda causa de infección nosocomial

Primera causa de muerte por infecciones Primera causa de muerte por infecciones intrahospitalarias (15%)intrahospitalarias (15%)

Mortalidad del 30-50%Mortalidad del 30-50%

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EtiologíaEtiología

Bacilos Gram negativos: 65%Bacilos Gram negativos: 65% Enterobacterias: Klebsiella, Enterobacterias: Klebsiella,

Enterobacter, Serratia, E.Coli.Enterobacter, Serratia, E.Coli. Pseudomona, Acinetobacter.Pseudomona, Acinetobacter.

Cocos Gram positivos: 25%Cocos Gram positivos: 25% S. Aureus, neumococo.S. Aureus, neumococo.

Hongos: 5%Hongos: 5% Cándida sp., Aspergillus sp.Cándida sp., Aspergillus sp.

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PatogeniaPatogenia

Aspiración del contenido gástrico Aspiración del contenido gástrico y/o faringeoy/o faringeo

Por inoculación directa de Por inoculación directa de microorganismos a la vía aéreamicroorganismos a la vía aérea

Diseminación hematógenaDiseminación hematógena

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Neumonía nosocomialNeumonía nosocomial

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Abordaje diagnósticoAbordaje diagnóstico

Cuadro clínicoCuadro clínico

Auxiliares diagnósticosAuxiliares diagnósticos Patrón radiográfico más comúnPatrón radiográfico más común Están justificados las técnicas Están justificados las técnicas

diagnósticas invasivas (lavado diagnósticas invasivas (lavado bronquial)bronquial)

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Tratamiento empíricoTratamiento empírico

Etiología Antibiótico (s) elección

S. Aureus Cefalosporinas o vancomicina

Enterobacterias Cefalosporina 3ra + AMG

Pseudomona Cefalosporinas 3ra AS + AMG ó quinolona + AMG

Flora mixta Cefalosporina + AMG + clindamicina

Quinolona + AMG + clindamicina