7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

1/22

PENGERTIAN, DASAR-DASAR DAN JENIS

ASURANSI KESEHATAN

SEJARAH

Banyak orang mengira Asuransi Kesehatan merupakan

penemuan baru dalam sejarah kehidupan manusia.

Sesungguhnya salah satu bentuk Asuransi Kesehatan tertua

ada di kebudayaan China kuno, dimana masyarakat membayar

tabib bila dalam kondisi sehat dan berhenti membayar saat

dalam keadaan sakit.

Pada permulaan berdirinya berdirinya kerajaan Romawi sudahada asuransi Kesehatan terbentuk Disability n!ome karenasuatu ke!elakaan.

"radisi ini berjalan terus di #ropa dan pada abad ke $% telah

ada suatu undang&undang yang memberikan Asuransi sakituntuk para pelaut, dan dismemberment nsuran!e '!a!at

anggota tubuh( untuk para prajurit.

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

2/22

Pada masa kini Asuransi Kesehatan men!akup perlindungan'!o)erage( yang !ukup luas a.l.* +edi!al #penses nsuran!es

Ke!elakaan Disability A!!idental death - dismemberment 'AD -D(

A. BAGAIMANA ASURANSI BEKERJA

Asuransi meren!anakan suatu manajemen dari resiko yang

dengan suatu harga tertentu 'premi(, menawarkan pada

tertanggung suatu kesempatan untuk menjamin suatu

kemungkinan kerugian inan!ial yang disebabkan oleh

kejadian yang mendadak dan tak terduga melalui mekanisme

asuransi.

Asuransi akan menyebarkan sejumlah besar peserta,

sehingga peserta yang dalam jumlah besar yang berpotensi

beresiko menanggung kerugian tetapi kenyataannya tidak

menderita kerugian akan membantu biaya beberapa orangdalam jumlah ke!il yang benar&benar menanggung kerugian.

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

3/22

/ntuk memproteksi kerugian tersebut, tertanggung

membayar sejumlah yang kepada penanggung 'asuransi( yang

disebut Premi.

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

4/22

II. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN

Kondisi&kondisi yang ada agar konsep operasional Asuransiberjalan baik.

Kerugian yang tak terduga e!e"u#nya

0rang yang jelas dalam keadaan sakit takbisa membeli asuransi kesehatan 'medi!al epensesinsuran!e(

Kerugian da$at diukur% dini"ai Asuradur harus dapat menilai kerugiandalam nilai uang. +isal* biaya operasi besar, operasikhusus, dll. Saat rawat inap atau kerusakan suatu mobilkarena tabrakan.

Bi"angan !ear dari &u#"a' tertanggung

Konsep asuransi adalah menyebar resikokepada sejumlah peserta1 tertanggung. Asuransikesehatan tak akan berjalan bila peserta hanyabeberapa orang saja.

P(teni kerugian )uku$ !ear% igni*i)ant

Potensi kerugian harus !ukup besar,sehingga menyebabkan kerugian inan!ial yang

berarti dari tertanggung. "ak ada seorang yang beliasuransi untuk mengganti kerusakan atau kehilangansuatu ballpoint. Rawat nap bisa jutaan, puluhan jutabahkan ratusan juta.

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

5/22

Bisa membuat seseorang bangkrut bilamembayar sendiri. Bisa menjual mobil, tanah atau rumah.

Hak dan ke+a&i!an ei#!ang ,E-uita!"e S'aring

Asuransi memberikan premisebanding1proporsional dengan resiko yang di!o)er."ertanggung dengan kemungkinan potensi kerugianlebih besar harus membayar premi lebih besar darimereka yang potensi kerugian lebih ke!il.

Aurani !ertentangan dengan &i+a $er&udian

Asuransi bukan perjudian, bahkan asuransi bertolakbelakang dengan perjudian. 0rang berjiwa penjudiakan menghadapi kemungkinan kehilangan kerugianukeuangan karena sakit, ke!elakaan, kebakaran, dlltanpa membeli polis asuransi.

/ntuk men!egah sikap berjudi 'gambling( tersebut

dengan membeli polis asuransi.

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

6/22

III. /AKUPAN /01ERAGE ASURANSI KESEHATAN

Se!ara garis besar Asuransi Kesehatan men!akup*

III.0.0.0.A. +edi!al #pense Co)erage 'Asuransi Biaya+edis1ndemnitas(

.2.2.2.B. Supplement Co)erage.2.2.2.C. Disability n!ome Co)erage.2.2.2.D. 3ong&"erm Care Co)erage.2.2.2.#. +edi!al Sa)ing A!!ount1+SA

B.

Medi)a" E2$ene /(3erage%Aurani Biaya Medi

"erdiri dari*

A.4. Ma&(r Medi)a" Inuran)e

Cakupannya luas dan nilai manaatnya !ukup

bermanaat untuk mengatasi biaya kesehatan

yang mahal, tidak terduga dan tidak teranggarkan

'rawat inap, rawat jalan, operasi, dll.(

A.5. H($ita" Surgi)a" Inuran)e"erdiri dari*

Kamar dan makanan

+a!am&ma!am biaya rumah sakit lainnya

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

7/22

Penunjangdiagnostik, laboratorium, dll.

Biaya operasiBiaya melahirkan

Biaya1ee dokter di rumah sakit

Su$$"e#ent /(3erage

B.4. H($ita" Inde#nity Inuran)e

,H($ita" !ash plan(

+enjamin pembayaran se!ara lumpsum dengan jumlahtertentu setiap hari selama dirawat di Rumah Sakit.

+aimum jangka waktu yang dijamin 4,5 atau $6 bulan.

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

8/22

B.5. Denta" Inuran)eTer#auk6

Diagnosa

Pen!egahan1 pre)enti)e Restorati)e'tambal gigi, dll( 0ral surgery

Prosthodonti!s 'nstalment o

brigework(

Periodonti!satau endodonti!s'pengobatan gusi(

0rthodonti!s 'straigteningtreatment(.

Bisa integrated dengan medi!al epenses insuran!e

atau berdiri sendiri1separate 'stand alone(.

B.7. Pre)ri$ti(n Drug Inuran)e

+enjamin biaya pembelian obat&obatan atas resep

dokter. "idak termasuk a.l.

7arum suntik, )erband, plester, dll.

0bat&obatan, !ontrasepti)e, bahanimmunisasi, serum, plasma darah, obat, makanansupplement '8ealth 9ood(, obat&obatan

ke!antikan dan kosmetik. 0bat&obatan saat tertanggungdirawat di rumah sakit atau :ursing Care. Resep yang melebihi ketentuan hariyang telah ditentukan '42 atau maks. ;2 hari(.

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

9/22

B.8. 1ii(n /are Inuran)e

Diran!ang untuk memberikan jaminan pen!egahan dankoreksi se!ara rutin pemeliharaan mata.

"erdiri dari*

Pemeliharaan mata termasuk reraksi 3ensa single )ision, Bio!al atau

"rio!al 3ensa !onta!t 9rames

B.9. A))identa" Deat' and Di#e#!er#ent

Inuran)e ,AD:D% Per(na" A))ident ,PA

7aminan akan diberikan bila tertanggung meninggal

dunia atau kehilangan penglihatan salah satu atau

kedua mata atau kehilangan salah satu tangan atau

kaki atau keduanya akibat suatu luka1trauma akibat

ke!elakaan diri.

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

10/22

B.;. S$e)i*ied Dieae Inuran)e

Contoh*

Asuransi penyakit kanker Criti!al llness1 Dread Disease Plan

,men!akup sekitar 4< penyakit kritis Asuransi Demam berdarah 'penyakit

khusus(

B.

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

11/22

D .=(ng-Ter# /are /(3erage

+emberikan biaya dalam bentuk uangdengan jumlah tertentu atau persentase dari biaya

yang harus dibayar untuk nursing home !are, homehealth !are dan adult day !are, bila tertanggungkehilangan ungsi atau kapasitas menjalankanakti)itas sehari&hari sehingga memerlukan bantuanyang lain.+isal*

+andi Berpakaian Pindah dari tempat tidur ataudari kursi ke kursi roda dan sebaliknya Ke dan dari toilet +akan +engontrol buang air besar

dan air ke!il Kadang juga meng!o)er mentalin!apa!ity karena penyakit ke!elakaan ataupenyakit organik otak.

/.

#. +edi!al Sa)ing A!!ount1+SA

+erupakan suatu gabungan antara program in)estasi

Dengan asuransi biaya medis.

/SA* Ada 6 program +SA '+edi!al Sa)ing A!!ount( dan 8 SA'8ealth Sa)ing A!!ount(.

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

12/22

+SA dimulai $;;4, masih berjalan di Caliornia

8 SA dimulai 6224 menggantikan +SA dan bisamemperoleh program itu di banyak :egara Bagian 'States(karena diperluas programnya.=alaupun mendapat dukunganpenuh Presiden >eorge =.Bush tetapi kedu program tsbterkendala dengan banyaknya /./1A!ts yang mengatur8ealth!are plan sehingga program ini di AS sendiri tidaksemaju seperti di :egara lain mis. Singapura dan ArikaSelatan.

S:>AP0R#*Program +SA dengan nama +#DSA?#dimulai April $;;< se!ara nasional. 5&@ gaji ditabungdalam +edisa)e a!!ount.Bisa dipergunakan keperluanmendatang untuk biaya rawat inap, operasi1pembedahan,same day !are1surgery dan untuk keperluan rawat jalantertentu bagi pemegang a!!ount atautanggungannya1keluarga.

A9RKA S#3A"A:*Sejak $;;2 saat pemerintahan :elson+andela program +SA dilaksanakan se!ra menarik danunik oleh perusahaan Asuransi Swasta. "ahun $;;< adaDeregulasi sehingga semua produk Askes di AS boleh dijualdi Arika Selatan '8+0,PP0,#P0,P0S dan +SA(.Dibawahpemerintahan :elson +andela program +SA maju pesat.

Pada tahun $;;< , $ peserta Askes Swasta di ArikaSelatan memilih program +SA.Pada tahun 622$&6226 darisumber B+S 'Ballantyne ,+! Keane and Sulli)an, 3ondon(diperkirakan lebih dari $6 juta peserta +SA di ArikaSelatan.

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

13/22

Sumber* Dis!o)ery 8ealth +edi!al S!heme South Ari!a,B+S 3ondon, Dept 0 8ealth South Ari!a $;;6&$;;5,+SA , =ikipedia .

Beberapa itur keunggulan1keuntungan program +SA*

Keanggotaan 1kepesertaan bias dijamin seumur hidup

Peerta #e#$unyai $i"i'an $enu' erta

$engenda"ian%k(ntr(" ter'ada$ !iaya-!iaya #edi yang

!eri*at rutin.

Bia #enda$atkan !unga ata ia aku#u"ai rekening

$ri!adi Per(na" Sa3ing A))(unt Ba"an)e. Se#akin !ear

ia aku#u"ai #akin !ear PSAnya

Menda$atkan &a#inan k(#$re'eni* !aik untuk "ayanan

kee'atan yang !eriik( tinggi #au$un !iaya #edi rutin

riik( renda'( Peerta #e#$unyai kee#$atan #e#!iayai endiri

$e"ayanan kee'atan aat $eniun, teruta#a !i"a aku#u"ai

PSAnya $ada aat $eniun )uku$ !ear.

D. REASURANSI

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

14/22

Suatu metoda untuk mengurangi kewajiban dengan

mentranser sebagian jaminan kepada penanggung lain.

Cara* Penanggung 'nsurer1!eding !ompany( membeli

asuransi dari penanggung lain 'Reinsurer(untuk

menjamin1!o)er sebagian pertanggungan kepada

pemegang polis.

Reasuransi silent partnerdariinsurer

Bila pertanggungan bagian dari Reasuransi !ukup besar

maka sebagian diberikan lagi ke reasuransi lain

Retr()ei(n.

SISTEM REASURANSI

AUT0MATI/ REINSURAN/E

Pihak Asuransi harus menyerahkan sebagiankewajiban dan pihak Reasuradur harus menerimaresiko yang ditranser sesuai kebutuhan dalam

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

15/22

kontrak. +is. Reasuradur harus menerima semuaresiko di atas /S$222.

>A/U=TATI1E REINSURAN/E

Pihak Reasuransi dapat menerima atau menolakresiko yang diajukan Asuransi yang men!aribantuan reasuransi. Dengan kata lain Reasuransiada wewenang untuk menge)aluasi dan membuatkeputusan setiap resiko yang diajukan.

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

16/22

A=ASAN ME=AKUKAN REASURANSI

"ranser Resiko dari !eding nsurerke Reinsurer.

Reasuransi sangat berarti bagi Asuransi Kesehatan yangbaru beroperasi dan masih dalam skala ke!il.

Reasuransi bisa memberikan pengalaman underwriting

untuk men!egah hasil operasi yang sangat berluktuasi

kepada perusahaan&perusahaan asuransi.

+embantu memungkinkan perusahaan Asuransi bisameng!o)er )ariasi resiko yang jauh lebih besar dengan

!ara sharing riskdengan reasuransi.

+emberikan inan!ial stability kepada small - medium

sied insurer bila menghadapi keadaan

!atastrophi!1unusual loss eperien!e.

KEUNTUNGAN SISTIM REASURANSI

Setiap ma!am asuransi terlibat resiko yang substansial

pada setiap indi)idu, maka reasuransi mempunyaimanaat 1 keuntungan yang sangat tepat.

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

17/22

+elepaskan kewajiban pembayaran klaim bulanan yang

besar serta kewajiban menyediakan !adangan dapat

dibantu1 diselesaikan melalui system reasuransi.

+embantu Dept. /1= dari Perusahaan asuransi dalam hal*

+engkategori1 Classiyingpekerjaan +embantu /1= untuk kasus yang sulit +enyediakan /1= manualEs 'medi!al - non medi!al( +erekomendasi permintaan syarat&syarat medi!al - non

medi!al +emberikan training kepada paraunderwriters'seminar,workshop dll(

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

18/22

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

19/22

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

20/22

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

21/22

7/24/2019 Pengertian Dan Macam as-Kes

22/22