Perbandingan Perawatan Endodontik Satu atau Dua Kali Kunjungan pada Gigi dengan Periodontitis Apikal: Sebuah Penelitian Histobakteriologi

AbstrakPendahuluan: Penelitian ini menganalisis status mikrobiologi sistem saluran akar akar mesial gigi molar mandibula dengan periodontitis apikal primer setelah 1 atau 2 kali kunjungan perawatan endodontik.Metode: Saluran akar mesial diinstrumentasi dengan menggunakan kombinasi instrumen K3 dan LightSpeed (saluran akar mesiobukal) atau sistem ProTaper (saluran akar mesiolingual) dengan irigasi NaOCl 5%. File paten digunakan dalam penelitian. Smear layer dibersihkan, dan pembilasan akhir menggunakan 5 mL klorheksidin 2% dilakukan. Dalam kelompok 2 kali kunjungan (7 akar, 14 saluran akar), saluran akar dimedikasi menggunakan kalsium hidroksida selama 1 minggu, lalu diobturasi dengan teknik kondesasi berkelanjutan. Dalam kelompok 1 kali kunjungan (6 akar, 12 saluran akar), saluran akar langsung diobturasi setelah prosedur kemomekanik. Gigi diekstraksi 1 minggu setelah instrumentasi saluran akar dan diproses untuk analisis hitobakteriologi.Hasil: Dalam kelompok 1 kali kunjungan, tidak terdapat kasus yang bebas dari bakteri; bakteri sisa dalam saluran akar utama (5 dari 6 kasus, istmus (5 dari 6), ramifikasi apikal (4 dari 6), dan tubulus dentin (5 dari 6). Dalam kelompok 2 kali kunjungan, sebanyak 2 kasus bebas bakteri; bakteri sisa dalam saluran akar utama hanya ditemukan dalam 2 kasus (tidak satupun dari saluran akar tersebut menunjukkan persistensi infeksi tubulus dentin), dalam istmus (4 dari 7 kasus), dan dalam ramifikasi (2 dari 7). Sebanyak 2 teknik instrumentasi digunakan dalam penelitian. Sewaktu bahan pengisian diamati dalam ramifikasi, bahan pengisian biasanya tercampur dengan jaringan nekrotik, debris, dan bakteri.Simpulan: Prosedur 2 kali kunjungan menggunakan medikasi inter-kunjungan dengan kalsium hidroksida menghasilkan perbaikan status mikrobiologi sistem saluran akar dibandingkan prosedur 1 kali kunjungan. Bakteri sisa lebih banyak dan lebih signifikan dalam ramifikasi, istmus, dan tubulus dentin ketika saluran akar dirawat tanpa medikasi interkunjungan. Ramifikasi apikal dan istmus tidak pernah terisi sempurna. Penggunaan agen anteribakteri interkunjungan dibutuhkan untuk memaksimalisasi pengurangan bakteri sebelum pengisian.

Kata kunci: Kalsium hidroksida, infeksi endodontik, perawatan endodontik, endodontik 1 kali kunjugan, sodium hipoklorit.

PendahuluanTujuan mikrobiologi perawatan endodontik gigi dengan periodontitis apikal adalah pengurangan jumlah mikroba sampai ke tingkatan yang dapat sebanding dengan penyembuhan jaringan periradikuler dan mencegah rekolonisasi mikroba dalam saluran yang dirawat. Pertama, tujuan tersebut dapat dicapai menggunakan metode antimikroba yang melibatkan prosedur kemomekanik dan medikasi intrakanal, lalu dilanjutkan dengan obturasi saluran akar. Salah satu masalah paling kontroversi dalam endodontik adalah apakah medikasi interkunjungan benar dibutuhkan untuk meningkatkan disinfeksi, sehingga meningkatkan hasil perawatan.1Beberapa penelitian klinis telah mengevaluasi aktivitas antimikroba intrakanal dari preparasi kemomekanis menggunakan NaOCl sebagai irigan dengan konsentrasi dari 0,5%-5%, tetapi kebanyakan penelitian tersebut menunjukkan 40%-60% saluran akar masih menunjukkan bakteri yang dapat berkembang.2-12 Karena bakteri sisa telah diperlihatkan memberikan dampak negatif terhadap hasil perawatan,4,13 penggunaan medikasi intrakanal interkunjungan telah direkomendasikan untuk membantu efek antibakteri prosedur kemomekanik dan memaksimalisasi pengurangan bakteri.3,5,7,9,10,14 Kalsium hidroksida merupakan medikasi intrakanal yang paling umum digunakan, tetapi efektivitas kalsium hidroksida dalam meningkatkan jumlah kultur negatif saluran akar setelah preparasi kemomekanik terlihat tidak konsisten.3,5,15Terdapat sejumlah penelitian yang menunjukkan saluran akar dengan hasil kultur negatif sebelum pengisian lebih berpotensi mendapatkan hasil perawatan yang lebih bai.4,16,17 Oleh karena itu, pilihan untuk prosedur klinis yang dapat diprediksi menghasilkan kultur negatif seperti yang didemonstrasikan oleh literatur telah direkomendasikan untuk digunakan.18 Namun demikian, kultur memiliki keterbatasan karena kultur memiliki sensitivitas rendah, sehingga kebanyakan spesies bakteri endodontik masih harus dibiakkan, dan metode yang digunakan untuk pengambilan sampel hanya menunjukkan kondisi mikrobiologi saluran akar utama.19 Pendekatan histobakteriologi yang digunakan dalam penelitian terdahulu20-22 memberikan banyak keuntungan informasi mengenai lokasi spasial bakteri sisa, termasuk bakteri di area yang jauh dari saluran akar utama seperti tubulus, istmus, dan ramifikasi yang sulit untuk dirawat dan diambil sebagai sampel. Oleh karena itu, metode ini sangat berpotensi untuk memberikan informasi mengenai prosedur klinis yang lebih tepat untuk mengendalikan infeksi dalam sistem saluran akar.Penelitian histobakteriologi kali ini dilakukan untuk menganalisis kondisi mikroba bagian tengah dan apikal sistem saluran akar dari akar mesial gigi molar mandibula yang mengalami periodontitis apikal primer setelah perawatan endodontik 1 atau 2 kali kunjungan secara in vivo. Sebanyak dua teknik instrumentasi rotary nikel-titanium digunakan untuk kedua kelompok, kalsium hidroksida digunakan dalam prosedur 2 kali kunjungan.

Bahan dan MetodeProsedur klinisGigi yang dipilih untuk penelitian ini adalah gigi molar mandibula manusia yang mengalami nekrosis pulpa dan tanda radiografi periodontitis apikal yang diekstraksi untuk alasan yang tidak berhubungan dengan penelitian ini (tidak dapat direstorasi akibat karies luas/fkratur mahkota atau penyakit periodontal). Prosedur penelitian disetujui oleh komite etik Universitas Tlaxcala, Mexico, dan pernyataan persetujuan didapatkan dari individu yang berpartisipasi dalam penelitian setelah prosedur klinis dijelaskan secara mendalam.Sebanyak 13 gigi dipilih dan dimasukkan secara acak ke dalam 2 kelompok eksperimen menggunakan undian koin. Hanya 2 saluran akar mesial yang dimasukkan ke dalam eksperimen. Seluruh prosedur klinis dilakukan oleh seorang spesialis ortodontik berpengalaman (J.V.).

Kelompok 2 kali kunjunganKelompok ini terdiri dari saluran akar mesial 7 gigi molar mandibula. Setelah anestesi lokal, cusp dipotong, dentin karies diekskavasi, dan gigi diisolasi dengan rubber dam. Disinfeksi pada gigi dan rubber dam secara menyeluruh dilakukan menggunakan NaOCl 5%, dan akses kavitas endodontik dipreparasi dengan carbide bur steril berkecepatan tinggi. Lalu, akses kavitas dan saluran akar distal diirgasi menggunakan NaOCl 5%, kalsium hidroksida ditempatkan di pintu masuk saluran akar distal, dan aspek distal akses kavitas dipisahkan dari aspek mesial dengan membentuk sebuah perlindungan mekanik dengan resin Block-out LC (Ultradent, South Jordan, UT).Setelah eksplorasi menggunakan K-file #10, sebanyak 2 saluran akar mesial terpisah diperlebar di bagian koronal menggunakan Gates-Glidden bur ukuran 3 dan 2 bersama dengan irigasi NaOCl 5%. Panjang kerja (WL) ditentukan dengan bantuan apex locator elektronik (Elements Diagnostik Unit; Sybron Endo, Orange County, CA) dengan pembacaan alat menunjukkan 0,0 menggunakan K-file #10. Radiografi mesioangular dan/atau distoangular dilakukan untuk memvisualisasikan dan memastikan keberadaan saluran akar mesiobukal dan mesiolingual berbeda. Seluruh saluran akar mesiobukal diinstrumentasi menggunakan instrumen rotary K3 (Sybron Endo) sampai ukuran 40/0,06 mencapai WL, lalu perbesaran bagian apikal saluran akar dilanjutkan dengan instrumen LightSpeed dari ukuran 42,5 sampai dengan 60 (Sybron Dental Specialties, Orange, CA). Seluruh saluran akar mesiolingual diinstrumentasi dengan menggunakan sistem ProTaper (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Switzerland) sampai dengan instrumen F2 (25/0,08). Irgasi menggunakan NaOCl 5% (5 mL setelah tiap instrumen digunakan) dilakukan sepanjang prosedur instrumentasi. Jarum 27 gauge (Endo-Eze; Ultradent) digunakan untuk menghantarkan irigan ke penetrasi jarum paling dalam, lalu jarak 2 mm dari WL. Instrumentasi dan irigasi saluran akar menggunakan NaOCl dilakukan secara hato-hati selama 45 menit.Setelah penggunaan setiap instrumen, K-file #10 digunakan untuk mempertahankan patensi foramen apikal dengan menempatkannya 1 mm di atas WL. Saluran akar dibilas dengan 5 mL asam etilendiamintetraasetik (EDTA) 17% (Smear Clear; Sybron Endo), lalu 5 mL larutan salin steril. Prosedur kemomekanik diselesaikan dengan melakukan pembilasan akhir sebanyak 5 mL larutan klorheksidin 2% (Consepsis; Ultradent). Lalu, saluran akar dikeringkan dengan paper point steril.Seluruh salurah akar dari kelompok 2 kali kunjungan diberikan medikasi pasta kalsium hidroksida (Sultan, Fenix, NJ) yang ditempatkan dalam larutan salin steril sepama 1 minggu. pH pasta kalsium hidroksida diukur sebelum aplikasi dan damati berada di atas pH 12,5. Lalu, pasta ditempatkan ke dalam saluran akar amenggunakan spiral lentulo. Pengisian saluran akar secara tepat menggunakan pasta kalsium hidroksida secara hati-hati tanpa gelembung air yang terlihat secara radiografi. Pasta dikondensasi di orifisum saluran akar menggunakan cotton pellet steril. Cotton pellet steril lainnya ditempatkan dalam alkohol absolut untuk membersihkan dinding ruang pulpa dari residu kalsium hidroksida. Akses kavitas ditutup dengan bahan restorasi intermediat (IRM) (Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Jerman).Setelah periode 1 minggu, pasien dianestesi, rubber dam dipasang, bidang operasi dibersihkan seperti yang dilakukan sebelumnya, dan saluran akar diinstrumentasi kembali, lalu diobturasi. Prosedur terdiri dari instrumentasi berulang menggunakan instrumentasi terakhir yang digunakan sesuai WL dengan menggunakan NaOCl 5% sebagai irigasi. Setelah itu, saluran akar, dibilas menggunakan 10 mL EDTA, lalu 5 mL larutan salin steril. Disinfeksi pembilasan terakhir dilakukan menggunakan klorheksidin 2% (Consepsis). Sebuah file paten ditempatkan 1 mm di atas WL untuk memeriksa patensi sebelum pengisian.Saluran akar diobturasi dengan gutta-percha dan Sealer saluran pulpa (Sybron Endo) menggunakan teknik kondensasi kontinu.23 Setelah itu, Elements Obturation System (Sybron Endo) diatur dalam modus down-pack dengan suhu 200oC, dan Buchanan Heat Plugger F0,06 (Sybron Endo) digunakan 3-5 mm lebih pendek dari WL. Kondensasi massa gutta-percha dicapai menggunakan Buchanan Hand Plugger #1 (Sybron Endo). Backfill dilakukan dengan menginjeksikan gutta-percha termoplastik dari cartridge obturator Elements Obturation System dengan modus backfill 100oC, dan menggunakan jarum 23 gauge. Setelah kondensasi gutta-percha yang diinjeksikan, kelebihan bahan dibersihkan dari ruang pulpa, dan akses kavitas ditutup dengan IRM.Segera setelah gigi diekstraksi, round bur carbide steril ukuran digunakan untuk melakukan preparasi groove dangkal di permukaan bukal akar yang terbuka untuk mengetahui letak saluran mesibukal dan mengorientasikan pemrosesan gigi. Gigi langsung direndam dalam larutan fiksatif yang telah didinginkan dengan paraformaldehid4% (Merck, Darmstadt, Jerman) dalam penyangga fosfat (776 mOsm, pH 7,2). Pasien diberikan instruksi post-ekstraksi secara verbal dan tertulis.

Kelompok 1 kali kunjunganKelompok ini menggunakan saluran mesial 6 gigi molar mandibula yang dirawat dalam 1 kali kunjungan. Saluran akar tersebut dirawat seperti yang dilakukan dalam kelompok 2 kali kunjungan, kecuali saluran akar tersebut diinstrumentasi dan diisi di waktu kunjungan yang sama. Tidak diberikan dressing interkunjungan dengan kalsium hidroksida. Gigi diekstraksi sesuai prosedur yang dideskripsikan setelah 7 hari prosedur intrakanal tanpa memasuki saluran akar kembali.

KontrolSebanyak 4 gigi molar mandibula ketiga yang sehat dengan pulpa vital dan diekstraksi akibat perikoronitis diproses secara histologis untuk berfungsi sebagai kontrol negatif. Sebanyak empat gigi molar mandibula tanpa perawatan dengan pulpa nekrotik dan tanda radiografi periodontitis apikal diekstraksi karena alasan yang dijelaskan di atas, dan berfungsi sebagai kontrol positif.

Pemrosesan jaringanSetelah fiksasi selama periode minimum 1 minggu, akar mesial dipotong dari gigi menggunakan diamond disk dengan semprotan air tepat di atas orifisum saluran akar, dan radiografi dilakukan dengan proyeksi mesiodistal. Demineralisasi akar dilakukan dalam larutan cair yang mengandung campiran asam formiat 22,5% (vol/vol) dan 10% sodium sitrat (wt/vol) selama 4 minggu, dengan titik ujung yang ditentukan secara radiografi. Seluruh spesimen dibilas menggunakan air mengalir selama 48 jam, didehidrasi menggunakan etanol dengan peningkatan konsentrasi secara bertahap, dan dibersihkan dalam xylene. Foto sisi mesial dan distal dari akar yang dibersihkan dilakukan sewaktu direndam dalam xylene.Menggunakan pisau silet tajam, akar dipotong melintang di sekitar transisi antara bagian koronal dan sepertiga tengah, dan antara sepertiga tengah dan sepertiga apikal menggunakan perbesaran adekuat. Bagian pertengahan dan apikal diinfiltrasi dan ditempatkan secara terpisah dalam paraffin (titik leleh 56oC) sesuai prosedur strandar. Menggunakan rangkaian mikrotom 4-5 m, sebanyak 200 potongan melintang dilakukan pada sepertiga tengah dan sepertiga apikal dengan arah apikal untuk seluruh spesimen. Lalu, bagian apikal dilepaskan dari blok paraffin dan ditempatkan terbalik untuk mendapatkan rangkaian potongan melintang dari ujung akar kea rah koronal; sebanyak 300-600 potongan dibuat untuk tiap ujung akar. Untuk mencegah kehilangan perlekatan jaringan apikal kecil selama prosedur perendaman larutan yang mengandung aseton, seluruh potongan dari ujung akar ditempatkan pada slide terpolarisasi 9Superfrost Plus; Gerhard Menzel GmbH, Braunschweig, Jerman). Lalu, potongan dibagi sesuai 3 area yang dianalisis: sepertiga tengah, sepertiga apikal, dan ujung akar.Slide diwarnai dengan modifikasi Brown dan Brenn oleh Taylor untuk bakteri.24 Ketepatan metode pewarnana bakteri diuji menggunakan prosedur yang dideskripsikan oleh Ricucci dan Bergenholtz.25 Slide diperiksa menggunakan mikroskop cahaya oleh dua pengamat (D.R., S.L.). Evaluasi dilakukan secara terpisah, dan apabila terjadi ketidaksepahaman, kondisi tersebut diselesaikan dngan berdiskusi. Kondisi berikut ini yang ingin diamati dalam pemeriksaan histologi: keberadaan bakteri sisa dalam saluran akar utama, istmus, ramifikasi, dan tubulus dentin (di sekitar saluran akar utama atau istmus); keberadaan debris; jenis jaringan dalam ramifikasi apikal dan juga keberadaan bakteri, debris, dan bahan pengisian.

HasilSeluruh spesimen dapat dianalisis setelah pemrosesan histobakteriologi. Walaupun beberapa potongan tertentu hilang selama proses pemotongan, potongan tetangga masih dapat memberikan gambaran secara keseluruhan. Beberapa artifak diamati dalam sejumlah kasus karena kehilangan perlekatan parsial pada potongan dari slide selama prosedur pewarnaan. Artifak tersebut melibatkan potongan di bagian sepertiga tengah dan apikal, dan bukan bagian dari ujung akar yang diproses pada slide khusus. Artifak umum lain adalah pergeseran sisa bahan obturasi ke permukaan dentin yang dipotong oleh pisau mikrotom selama pemotongan karena kecenderungan bahan untuk terapung pada medium fiksasi. Namun demikian, artifak tersebut tidak mengganggu penilaian histologis secara keseluruhan. Potongan histologis memastikan adanya saluran mesiobukal dan mesiolingual dalam ke-13 gigi yang diikutsertakan dalam penelitian ini. Dalam 4 kasus (3 dari kelompok satu kali kunjungan dan 1 dari kelompok 2 kali kunjugan), 2 saluran akar mesial menunjukkan konfluensi di bagian apeks. Istmus yang menghubungkan 2 saluran akar mesial diamati dalam seluruh akar mesial. Walaupun pada beberapa tingkatan hubungan tersebut nampak tidak sempurna (Gambar 1E), sejumlah besar potongan yang dibuat memberikan kesempatan untuk mengamati hubungan sempurna antara 2 saluran akar utama (Gambar 1F). Ramifikasi (apikal dan/atau lateral) juga terjadi dari 13 akar secara keseluruhan dengan variasi jumlah dan ukuran, dan terkonsentrasi secara khusus di sepertiga apikal. Dalam 10 kasus (3 dari kelompok 1kali kunjungan dan 7 dari kelompok 2 kali kunjungan), pengisian berlebihan yang diamati secara radiografi dan spesimen yang dibersihkan telah dipastikan secara histologis; bahan obturasi dalam jumlah sedikit sampai dengan menengah terdapat di atas foramen apikal utama (Gambar 1G dan H).

Gambar 1. Kelompok 2 kali kunjugan. A. Gigi #30 dengan lesi karies bukal masif yang melibatkan dasar ruang pulpa pada perempuan 56 tahun. B. Radiografi postobturasi yang diambil menggunakan angulasi mesiodistal. Amati kelebihan bahan yang keluar dari saluran akar lingual. C. Radiografi akar mesial yang diambil dalam sudut 90o. Fraktur akar oblik selama ekstraksi. D. Akar mesial dalam agen pembersih. Bahan obturasi terlihat dalam ruang yang menghubungkan 2 saluran akar. Jaringan periapikal yang masih tetap melekat pada ujung akar sewaktu ekstraksi. E. Potongan melintang diambil dari sepertiga tengah di tingkatan garis 2 dalam (D). Tidak diamati istmus dalam tingkatan ini antara 2 saluran akar (Modifikasi Brown dan Brenn oleh Taylor; perbesaran awal x16). F. Potongan yang dilakukan dari sepertiga apikal di tingkatan garis 1 dalam 9D). Istmus yang mengandung bahan obturasi (hitam) dan menghubungkan 2 saluran akar mesial secara langsung sekarang dapat terlihat. Keberadaan partikal bahan obturasi pada potongan dentin bersifat artifaktual karena bahan tersebut terapung dalam Canada balsam dan bergeser dari ruang saluran akar (perbesaran awal x 25). G. Potongan yang diambil di tingkatan garis 3 dalam (D) yang hanya terdapat di sekitar ujung akar dan saluran akar lingual. Kuantitas bahan pengisian menengah telah tertekan ke dalam jaringan patologis periapikal (perbesaran awal x 16). H. Detail dari (G) (Perbesaran awal x 50). Amati tidak terlihat bakteri dalam tingkatan spesimen ini.

Potongan yang diwarnai positif untuk mikroorganisme menunjukkans ejumlah morfotipe bakteri berbeda, termasuk coccus, batang, filament. Mikroorganisme ditemukan dalam sepertiga tengah dan/atau sepertiga apikal 11 dari 13 spesimen saluran akar yang dirawat (85%) (6 dari kelompok kunjugan pertama dan 5 dari 7 akar dalam kelompok dua kali kunjungan) (Tabel 1 dan 2). Distribusi mikroba berbeda dari kasus ke kasus lain dan antar kelompok (Tabel 1 dan 2).

Tabel 1. Status mikrobiologi dan letak mikroorganisme sisa di pertengahan dan apikal sistem saluran akar gigi dengan periodontitis apikal setelah perawatan dalam 1 atau 2 kali kunjungan

Tabel 2. Rangkuman status mikroba pada gigi yang dirawat dalam 1 atau 2 kali kunjungan dan mendetail dalam Tabel 1

Status mikrobiologisDalam kelompok 1 kali kunjungan, tidak terdapat gigi dengan sistem saluran akar bebas bakteri. Hanya dalam 1 kasus tidak diamati bakteri sisa dalam saluran akar utama dalam 3 tingkatan. Namun demikian, dalam kasus spesifik ini, bakteri sisa terdapat dalam istmus dan dalam tubulus dentin. Dalam 2 kasus, bakteri tidak diamati dalam saluran akar utama di sepertiga tengah dan sepertiga apikal, tetapi terdapat dalam potongan ujung akar. Bakteri hanya diamati di saluran akar lingual (ProTaper) dalam 2 spesimen, hanya dalam saluran akar bukal (K3/LightSpeed) pada 1 spesimen, dan di kedua saluran akar dalam 2 kasus (Tabel 1). Mikroorganisme diamati dalam istmus pada 5 dari 6 spesimen (Gambar 2E-I, 3E dan F, dan 4H dan I).Infeksi intratubuler ini melibatkan tubulus dentin di sekitar saluran akar utama (Gambar 2N-P, 3G, dan 4E dan F), dan area istmus (Gambar 2G-I). Persistensi bakteri ke dalam tubulus diamati di berbagai kedaalaman, seringkali mencapai lebih dari dua pertiga ketebalan dentin (Gambar 2N dan O).

Gambar 2. Kelompok 1 kali kunjungan. A. Gigi molar pertama mandibula kanan yang rusak parah pada seorang perempuan usia 30 tahun. Karies telah terjadi sampai dengan furkasi, dan lesi periodontitis apikal dapat diamati pada kedua akar. B. Radiografi postobturasi. C. Radiografi akar mesial setelah ekstraksi. D. Spesimen yang direndam dalam agen pembersih sebelum ditempatkan pada paraffin. Pengisian saluran akar yang sedikit meluas ke apikal. E. potongan melintang dari sepertiga temgah di tingkatan garis 1 dalam (D). Kedua saluran nampak cukup mendapatkan preparasi dengan pengambilan dentin secara sirkumferensial dan bentuk bulatan berdiameter sama dalam tingkatan ini.Amati istmus luas yang memiliki bahan obturasi yang menghubungi 2 saluran akar, dan perluasan lingual (anak panah) (modifikasi perawatan Brown dan Brenn oleh Taylor; perbesaran awal, x16). F. Detail saluran akar lingual. Sejumlah besar massa debris nekrotik yang terkolonisasi oleh bakteri mengisi bagian tengah lumen saluran akar yang melekat pada bahan obturasi. Perbesaran sudut pandang dari pusat massa ini menunjukkan bahan amorf (seperti sisa makanan) yang dikelilingi konsentrasi profil bakteri (perbesaran awal x50; inset x400). G. Detail istmus dalam (E) (perbesaran awal x50). H. Perbesaran area yang diindikasikan anak panah di atas dalam (G). Biofilm bakteri yang menutupi irgularitas dinding dentin istmus (perbesaran awal x 400). I. Perbesaran area di dinding istmus berlawanan yang diindikasikan oleh anak panah di bawah (G). Sebagai tambahan terhadap biofilm yang terdapat dalam dindin dentin, bakteri juga terkolonisasi dalam tubulus dentin (perbesaran awal x 400).

Gambar 2 (lanjutan). J. Potongan dari sepertiga apikal sekitar tingkatan garis 2 dalam (D) tempat penyatuan 2 saluran akar. Amati ukuran preparasi saluran akar lingual yang menunjukkan sebuah perluasan dengan bentuk lebih kecil dibandingkan saluran akar bukal (perbesaran awal x50). K. Perbesaran area konfluensi yang diindikasikan anak panah kiri atas dalam (J). Bahan amorf dan debris nekrotik terkolonisasi oleh sejumlah besar bakteri (perbesaran awal x400). L. Perbesaran area yang diindikasikan anak panah di bagian bawah dalam (J). Sejumlah besar bakteri dalam debris yang melekat pada didning dentin dengan konfluensi antara 2 saluran akar. Gambaran histologis ini memberikan korespondensi area hitam di sepertiga apikal diindikasikan oleh anak panah dalan (D) (perbesaran awal x 400). M. Perbesaran area dinding dentin yang diindikasikan oleh anak panah kanan atas dalam (J). Debris dan bakteri mengisi iregularitas dan nampak tersusun oleh bahan obturasi (perbesaran awal x400). N. Potongan melintang dari sepertiga apikal tidak jauh dari gambar (J). Bagian bukal dentin akar (perbesaran awal x50). O. Perbesaran dentin lebih eksternal yang diindikasikan anak panah kiri dalam (N). Sejumlah kecil tubulus dentin mengalami pengurangan jumlah bakteri (perbesaran awal x400). P. Perbesaran area dentin bagian dalam yang diindikasikan anak panah kanan dalam (N). Kolonisasi bakteri tubulus dentin lebih banyak dalam tingkatan ini (perbesaran awal x400). Q. Gambaran potongan melintang yang melewati ramifikasi apikal dalam (D) (perbearan awal x16). R. Detail bagian ramifikasi lebih proksimal dari saluran akar. Perbesaran lebih baik menunjukkan biofilm bakteri yang bercampur dengan bahan obturasi yang terdorong ke area ini (perbesaran awal x100; inset x400).

Dalam kelompok 2 kali kunjungan, sebanyak 2 gigi memiliki sistem saluran akar bebas bakteri. Bakteri sisa tidak diamati dalam saluran akar utama pada 5 dari 7 akar. Namun demikian, bakteri terlihat dalam istmus di 4 dari 7 kasus (Gambar 5D) (Tabel 1). Tidak diamati bakteri dalam tublus dentin di sekitar saluran akar utama dari 7 akar secara keseluruhan. Profil bakteri tipikal dalam tubulus hanya teridentifikasi dalam 1 spesimen yang menunjukkan sedikit bakteri di dentin sekitar istmus. Dalam 2 spesimen, beberapa benda terlihat dalam berbagai kedalaman dentin. Benda tersebut mendapatkan sedikit pewarnaan, kemerahan ataukebiruan, tetapi tanpa profil tipikal dari sel bakteri (Gambar 6C dan D).

DebrisDalam kelompok 1 kali kunjungan, debris selalu terdapat dalam istmus dengan variasi jumlah, dan pada kebanyakan saluran akar di berbagai tingkatan berbeda. Debris diamati sebagai massa bahan amorf termasuk lapisan dentin, seringkali nampak melekat pada bahan obturasi (Gambar 2E dan F) atau menyatu pada dinding saluran akar yang diinstrumentasi (Gambar 2J-M), dan seringkali melapisi seluruh bagian saluran akar. Dalam beberapa kondisi, massa nekrotik nampak bebas dari bakteri, tetapi dalam beberapa kasus massa nekrotik mengalami infeksi parah (Gambar 2E dan F, J-M, dan 3E dan F).Debris juga selalau terdapat dalam istmus kelompok 2 kali kunjungan, lebih sering pada bagian paling apikal dari saluran akar (Gambar 5G-I). Dalam beberapa kasus, di ujung akar, lumen saluran akar dalam potongan melintang terisi debris secara keseluruhan yang terletak di apikal dari pengisian saluran akar (Gambar 7D dan E).

Biofilm permukaan eksternal akar Dalam 3 kasus (2 dari kelompok 1 kali kunjungan dan lainnya dari kelompok 2 kali kunjungan), biofilm bakteri diamati di atas ruang saluran akar di permukaan apikal eksternal akar (Tabel 1; Gambar 4J dan K, dan 7D dan F). Salah satu dari gigi tersebut diekstraksi akibat penyakit periodontal, tetapi biofilm apikal jelas tidak berhubungan dengan biofilm periodontal. Dalam sebuah kasus, bagian apikal bukal tertutupi biofilm tebal dari bakteri dengan sejumlah matriks ekstraseluler (Gambar 7D dan F). Seluruh kasus biofilm ekstraradikuler juga menunjukkan bakteri sisa dalam beberapa area intraradikuler (Gambar 4E-I).

Ramifikasi apikalRamifikasi apikal memiliki variasi jumlah dalam 6 kasus kelompok 1 kali kunjungan. Dalam kasus tersebut, debris diamati dalam ramifikasi. Di antara 6 kasus, bakteri sisa diamati dalam 4 kasus (Gambar 2Q dan R, dan 3H-Q), dan jaringan vital dalam 4 kasus; bahan obturasi diamati dalam beberapa ramifikasi dari seluruh kasus. Kombinasi observasi tersebut diamati dalam seluruh kasus.Selain itu, sebanyak 7 kasus secara keseluruhan dalam kelompok 2 kali kunjungan menunjukkan ramifikasi apikal dengan jumlah yang bervariasi (Gambar 8). Ramifikasi tersebut memiliki debris. Bakteri terdapat dalam 2 kasus dan jaringan vital dalam 2 kasus; bahan obturasi terlihat dalam beberapa ramifikasi dalam 3 kasus. Kombinasi observasi tersebut terjadi dalam seluruh kasus.

KontrolDalam kontrol negatif, jaringan pulpa di bagian sepertiga tengah dan sepertiga apikal tergolong normal, dan tidak terdeteksi bakteri dalam saluran akar atau dalam jaringan periradikuler. Kontrol positif menunjukkan kolonisasi bakteri saluran akar utama, biasanya membentuk struktur biofilm yang melekat ke dinding saluran akar utama. Beberapa sel bakteri juga terdapat dalam jaringan nekrotik saluran akar utama. Biofilm bakteri diamati dalam ramifikasi dan istmus, dan invasi tubulus dentin sangat bervariasi, khususnya dalam dentin di bawah biofilm (data tidak diperlihatkan).

PembahasanTujuan mikrobiologi ideal perawatan endodontik gigi dengan periodontitis apikal adalah eliminasi infeksi secara total, tetapi kondisi ini jarang dapat dicapai dengan menggunakan teknik dan bahan yang tersedia sekarang ini.2,26-28 Pernyataan tersebut ditegaskan dalam penelitian kali ini yang hanya menunjukkan 2 kasus dengan kondisi benar-benar tanpa bakteri setelah perawatan (kedua ksus dirawat dalam 2 kunjungan). Mempertimbangan kisaran keberhasilan perawatan endodontik, sangat beralasan untuk mengasumsikan apa yang dapat dicapai secara klinis dan mungkin memadai untuk hasil optimum adalh pengurangan jumlah mikroba secara maksimum sampai tingkatan yang dapat sebanding dengan penyembuhan jaringan periradikuler.18 Hasil pengamatan kali ini mengindikasikan sistem saluran akar gigi yang dirawat dalam 2 kunjungan dengan 1 minggu penempatan medikasi interjkunjungan berupa kalsium hidroksida mengalami perbaikan kondisi mikrobiologi ketika dibandingkan dengan gigi yang dirawat dalam 1 kali kunjungan.Bakteri yang terdapat dalam biofilm umum diamati pada dinding saluran akar yang tidak tersentuh pada gigi yang sedang dirawat, dan juga istmus dan ramifikasi (Gambar 2E-H, J-M,Q, dan R, 3E-O, 4G-K, dan 5D). Hasil pengamatan tersebut bersama dengan kontrol positif sejalan dengan penelitian yang menunjukkan bakteri dalam infeksi primer biasanya tersusun dalam komunitas biofilm.21,29 Terdapat sejumlah keuntungan adanya biofilm; salah satunya adalah kemampuan untuk melindungi anggota komunitas dari efek usaha terapi antimikroba, khususnya ketika komunitas tidak terpapar secara mekanik oleh isntrumen dan aliran irigasi. Analisis histobakteriologi gigi dengan penyakit post-perawatan menunjukkan biofilm berhubungan dengan kebanyakan kasus, khususnya dalam area yang tidak mendapatkan akses perawatan.21,22 Hasil penelitian tersebut menunjukkan bukti tidak langsung yang kuat mengenai biofilm bakteri yang tetap tidak terganggu dalam area yang sulit dicapai dapat memberikan dampak buruk terhadap hasil perawatan endodontik, dan usaha harus dilakukan untuk meningkatkan disinfeksi kompleksitas anatomi tersebut.Kompleksitas anatomi sistem saluran akar apikal merupakan salah satu faktor penting yang membatasi pencapaian disinfeksi secara tepat.30 Pada saluran akar yang terinfeksi dan disertai periodontitis apikal, bakteri tidak hanya terletak dalam lumen saluran akar utama, tetapi juga dalam resesi, tubulus dentin, istmus, saluran akar lateral, dan ramifikasi apikal. Dalam area tersebut, bakteri biasanya terlindungi dari prosedur kemomekanik. Biasanya tidak mungkin bagi instrumen untuk mencapai kebanyakan area tersebut, dan irigan antibakteri hanya dibiarkan dalam jangka waktu pendek yang biasanya tidak memadai untuk berdifusi dan mencapai konsentrasi efektif untuk membunuh bakteri dalam kompleksitas anatomi31 (Gambar 2I-R, 3E-O, dan 4E-I). Pengamatan tersebut sebelumnya pernah diperlihatkan26 dan terlihat dalam penelitian kalo ini untuk kelompok 1 kali kunjungan; bakteri sisa diamati dalam istmus (5 dari 6 kasus), ramifikasi apikal (4 dari 6 kasus), dan tubulus dentin (5 dari 6 kasus). Alasan utama untuk menggunakan medikasi interkunjungan adalah memberikan kesempatan bagi medikasi untuk berdifusi dan mencapai bakteri dalam area yang tidak dapat diakses oleh instrumen dan irigan. Hasil kami mengindikasikan strategi ini benar-benar efektif dalam mengurangi jumlah bakteri dalam seluruh sistem karena bakteri sisa hanya diamati dalam istmus dari 4 kasus dan dalam ramifikasi dalam 2 kasus di kelompok 2 kali kunjungan. dan biasanya lebih sedikit dibandingkan dari gigi yang dirawat dengan 1 kali kunjungan. Tidak ditemukan infeksi tubulus dentin residu dalam sepertiga tengah dan sepertiga apikal saluran akar utama setelah 1 minggu medikasi kalsium hidroksida. Hasil pengamatan kali ini menegaskan dibutuhkan waktu agar prosedur terapi antibakteri dapat mengenai bakteri dalam kompleksitas anatomi, sehingga memaksimalisasi pengurangan bakteri sampai tingkatan yang tidak dapat dicapai dalam 1 kali kunjungan.Data dari sejumlah penelitian yang menggunakan kultur juga menegaskan keuntungan penggunaan medikasi intrakanal dalam mengurangi jumlah bakteri dan jumlah kasus dengan kultur positif akibat bakteri sisa.3,5,10 Metode pengambilan sampel yang umum digunakan memberikan informasi kondisi bakteriologi dalam saluran akar, sebuah area instrumen dan irigan diperkirakan dapat bekerja. Namun demikian, terdapat area saluran akar yang belum mendapatkan instrumentasi32,33 (Gambar 2J dan M). Keuntungan tambahan penggunaan medikasi intrakanal untuk pengurangan bakteri dalam saluran akar utama dipastikan menggunakan penelitian histobakteriologi ini. Walaupun bakteri sisa dalam kelompok 1 kali kunjungan ditemukan dalam saluran akar pada 5 dari 6 gigi, dalam kelompok 2 kali kunjungan hanya diamati 2 gigi yang memiliki bakteri dalam saluran akar utama. Sebagai tambahan terhadap efek medikasi, instrumentasi ulang dengan instrumen apikal terakhir dan pembilasan akhir menggunakan NaOCl dan klorheksidin di kunjungan kedua mungkin memberikan kontribusi terhadap peningkatan disinfeksi saluran akar utama.Sebanyak dua prosedur instrumentasi digunakan dalam penelitian ini. Hasil kami memperrlihatkan kedua prosedur instrumentasi yang dilakukan memiliki kemampuan pembersihan dan disinfeksi saluran akar yang sama baiknya. Tidak jarang apabila dianggap ukuran preparasi apikal berbeda dalam 2 prosedur. Beberapa penelitian terdahulu menunjukkan semakin besar preparasi apikal, semakin besar pengurangan bakteri.34-36 Prepasi yang lebih besar meningkatkan kemungkinan terjadinya resesi dan iregularitas yang mungkin menjadi tempat penampungan bakteri, sebagai tambahan terhadap pembersihan dentin yang lebih terinfeksi. Namun demikian, hasil pengamatna tersebut tidak dapat dibuktikan dalam penelitian ini yang menunjukkan tingkat perbesaran yang dicapai dalam preparai terkecil (kelompok ProTaper, dimensi file apikal 25/0,08) bersama irigasi berkelanjutan dengan NaOCl 5% tergolong memadai untuk meningkatkan eliminasi bakteri dari saluran akar mesial gigi molar mandibula.Menariknya, patensi apikal dilakukan dalam seluruh kasus menggunakan file #10, tetapi debris dan bakteri terlihat dalam berbagai kasus di saluran akar apikal (Gambar 5H dan I, dan 7D dan E). Debris dan/atau bakteri terdapat dalam foramina utama dalam 8 dari 13 kasus. Secara spesifik dalam kelompok 1 kunjungan, debris dan bakteri terdapat dalam 3 kasus, dan hanya terdapat debris pada kasus lain. Dalam kelompok 2 kunjungan, debris dan bakteri terdapat dalam 1 kasus dan hanya debris dalam 3 kasus lain. Walaupun hasil ini dapat menunjukkan patensi file tidak efektif dalam membantu disinfeksi dan pembersihan,37 pembahasan lebih lanjut mengenai topik ini belum tepat karena sebuah kelompok tanpa file paten untuk perbandingan tidak dimasukkan ke dalam penelitian kali ini. Penelitian lanjutan dibutuhkan untuk membantu menjelaskan pentignya penggunaan file paten untuk meningkatkan disinfeksi dan pembersihan apikal.Bukti infeksi ekstraradikuler diamati dalam 3 kasus. Dalam kasus tersebut, infeksi terorganisasi secara primer ketika biofilm melekat pada permukaan ekternal apikal akar (Gambar 4J dan K, dan 7D dan F) yang jauh dari jangkauan instrumen, irigan, dan medikasi intrakanal. Apakah biofilm ekstraradikuler yang tersisa tersebut dapat tetap aktif setelah perawatan saluran akar sampai titik yang memberikan dampak buruk terhadap hasil penelitian tidak dapat dijawab dalam penelitian kali ini. Namun demikian, laporan menunjukkan adanya biofilm di permukaan eksternal apikal akar mungkin berhubungan dengan kegagalan periodontitis apikal mengalami penyembuhan.38,39Seluruh akar mesial yang dianalisis menunjukkan ramifikasi apikal. Bahan obturasi diamati dalam ramifikasi dari seluruh kasus yang dirawat dalam 1 kali kunjungan dan 3 kasus dari 7 gigi yang dirawat dalam 2 kali kunjugan. Walaupun kondisi ini dapat menunjukkan kalsium hidroksida mengganggu raminifikasi pengisian, pertanyaan utama adalah apakah pengisian tersebut dapat memberikan penutupan dan disinfeksi adekuat. Faktanya, bakteri sisa lebih umum diamati dalam ramifikasi kelompok 1 kali kunjungan dibandingkan 2 kali kunjungan (Gambar 2Q dan R, dan 3H-O). Debris terdapat dalam ramifikasi dari seluruh kasus yang dirawat tanpa bergantung kelompok. Dalam kebanyakan kasus adanya bahan pengisian dalam ramifikasi, bahan pengisian bercampur dengan jaringan nekrotik dan debris. Dalam beberapa kasus, bakteri juga terdpat di sepanjang bahan pengisian (Gambar 2Q dan R, dan 3H-O). Bui juga biasanya diamati. Oleh karena itu, pengisian, penutupan, dan disinfeksi secara sempurna tidak dapat diharapkan dengan menekan bahan pengisian ke dalam ramifikasi. Hasil pengamatan tersebut sejalan dengan laporan penelitian terdahulu.20,40Hasil perwatan optimum bergantung pada kemampuan prosedur perawatan untuk merestorasi kondisi yang sehat dengan membuat kondisi yang baik untuk penyembuhan.41 Kondisi lingkungan saluran akar terbaik yang sangat kondusif untuk penyembuhan periradikuler ditampilkan oleh absennya mikroorganisme, kemiripan kondisi dalam kasus vital yang memiliki tingkat keberhasilan sangat tinggi. Oleh karena itu, klinisi dimotivasi untuk menemukan protokol perawatan yang dapat mengendalikan infeksi saluran akar dan membuat lingkungan yang menguntungan untuk penyembuhan. Penelitian yang membandingkan kisaran keberhasilan perawatan endodontik gigi dengan periodontitis apikal yang dilakukan dalam 1 atau lebih kunjungan menunjukkan 2 atau lebih kunjungan dengan kalsium hidroksidaa sebagai medikasi intrakanal menawarkan kisaran keberhasilan 10-20% lebih tinggi dibandingkan perawatan 1 kali kunjungan.4,17,42-44 Namun demikian, penelitian lain menunjukkan tidak terdapat perbedaan persentase45 atau lebih dari 10% keberhasilan perawatan 1 kali kunjungan.46,47 Data yang tersedia masih terbatas dan tidak memberikan simpulan tepat mengenai keunggulan 1 metode dibandingkan metode lain.48 Namun demikian, secara virtual, seluruh penelitian tersebut dilakukan menggunakan ukuran sampel yang kecil. Sebuah penelitian terbaru dengan jumlah kasus lebih besar menunjukkan hasil lebih baik pada gigi dengan saluran akar yang dirawat dalam 2 kunjungan menggunakan kalsium hidroksida sebagai medikasi intrakunjungan dibandingkan 1 kali kunjungan.49 Hasil ini sejalan dengan disinfesi yang lebih baik dalam penelitian kali ini untuk kelompok 2 kali kunjungan dan konsisten dengan pernyataan disinfeksi saluran akar merupakan integral untuk keberhasilan.Sebuah argument yang mendukung perawatan saluran akar terinfeksi dalam 1 kali kunjungan adalah bakteri sisa yang bertahan setelah perawatan terkubur oleh obturasi dan mati karena kehilangan sumber nutrien.46,50 Argumentasi yang mungkin valid untuk bakteri yang masih ada dalam dinding saluran akar atau tubulus dentin yang belum tersentuh.18 Namun demikian, bakteri yang tersisa di bagian paling apikal dari salurah akar (Gambar 2J-M) dalam ramifikasi apikal (Gambar 2Q dan R dan 3H-O), dan dalam saluran akar lateral dapat mempertahankan infeksi dengan jangka waktu yang lama. Bakteri tersebut berkontak langsung dengan jaringan periradikuler yang merupakan sumber nutrien yang dapat dipertahankan. Fakta sederhana bakteri dapatditemukan dalam saluran akar utama dalam kebanyakan kasus dengan penyakit post-perawatan51,52 mengindikasikan penguburan tidak dapat diandalkan. Hasil pengamatan dari penelitian ini dan penelitian terdahulu13,22,53,54 menunjukkan bakteri yang tersisa dalam saluran akar setelah obturasi mungkin mendapatkan nutrisi dari debris dan sisa jaringan sampai sumber nutrien yang lebih dapat bertahan telah didapatkan.Keuntungan terbesar menggunakan metode dalam penelitian ini adalah evaluasi kinerja antimikroba prosedur klinis yang memberikan informasi mengenai letak anatomi bakteri sisa. Hasil ini memberikan idea yang jelas mengenai defisiensi pendekatan berbeda dan memberikan kesempatan untuk melakukan pengembangan strategi lebih lanjut untuk meningkatkan disingeksi. Ketika dibandingkan dengan mikroskop cahaya dan transmission electron microcopy dalam penelitian sebelumnya,26 pendekatan kali ini memberikan keuntungan berupa analisis persistensi bakteri dalam tubulus. Namun demikian, kerugian utama metode ini adalah sifat analisis cross-sectional yang tidak memberikan kesempatan untuk mengevaluasi spesimen sebelum dan setelah prosedur klinis. Selain itu, teknik lebih efektif untuk mendeteksi bakteri gram positif, dan kemungkinan mengenai bakteri gram negatif yang mungkin terabaikan. Keterbatasan lain adalah mikroskop cahaya tidak memberikan informasi mengenai bakteri hidup walaupun susunan bakteri menunjukkan bakteri tidak terpapar oleh prosedur, sehingga masih tetap hidup. Selain itu, pada waktu 1 minggu setelah instrumentasi, kami mengamati neutrofil polimorfonukelar dalam area sekitar tempat bakteri sisa diamati. Hasil ini juga menunjukkan bukti bakteri yang masih hidup.Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah sedikitnya jumlah kasus yang diamati. Kondisi ini diakibatkan jenis penelitian ini sangat sulit untuk dilakukan, dan kasus sulit dipilih, ditemukan, dan dikumpulkan. Akibat dari ukuran sampel kecil, analisis statitis tidak terlalu berguna. Gigi molar dipilih karena gigi tersebut paling sulit dirawat. Namun demikian, hasil ini berbeda dari bahan yang dianalisis dalam beberapa penelitian mikrobiologi sebelumnya yang biasanya menggunakan gigi berakar tunggal.Penelitian telah dilakukan untuk menemukan prosedur yang mampu menghasilkan eliminasi bakteri dalam sistem saluran akar dan mengoptimalisasi disinfeksi satu kali kunjungan.55 Pendekatan seperti melakukan pembilasan akhir dengan klorheksidin telah diperlihatkan membantu efek antimikroba prosedur kemomekanik. Walaupun penelitian ex vivo56 dan in vivo57 telah menunjukkan pembilasan akhir menggunakan klorheksidin meningkatkan disinfeksi, penelitian kali ini menunjukkan prosedur tersebut tidak cukup memuaskan untuk menghilangkan kebutuhan penempatan medikasi interkunjungan dengan kalsium hidroksida. Aktivasi NaOCl secara ultrasonik merupakan pendekatna tambahan lain yang dapat meningkatan disinfeksi, tetapi literatur telah menunjukkan hasil tanpa simpulan mengenai efektivitasnya.56,58 Penelitian sedang dilakukan untuk menggunakan metodologi penelitian ini untuk mengevaluasi efisiensi klinis antimikroba aktivasi NaOCl secara ultrasonik.Sebagi simpulan, penelitian ini menunjukkan prosedur 2 kali kunjungan dengan medikasi interkunjungan menggunakan kalsium hidroksida menghasilkan perbaikan status mikrobiologi sistem saluran akar apabila dibandingkan dengan prosedur 1 kali kunjungan. Tidak diamati perbedaan histobakteriologi antara preparasi apikal minimum dan perbesaran apikal. Bakteri sisa lebih umum diamati dan memiliki jumlah lebih besar dalam ramifikasi, istmus, dan tubulus dentin gigi yang dirawat tanpa medikasi interkunjungan. Ramifikasi dan istmus apikal tidak pernah terisi sempurna, dan bahan pengisian tersebut apabila ditekan ke area tersebut biasanya akan becampur dengan debris, jaringan nekrotik, dan bakteri. Hasil penelitian ini mendukung konsep instrumen, irigan, dan teknik masa kini tidak dapat mendisinfeksi sistem saluran akar dalam 1 kali kunjungan dan penggunaan agen antibakteri interkunjugan penting untuk memaksimalisasi pengurangan bakteri sebelum pengisian.

Gambar 1 : kelompok dua kali kunjungan. (A) gigi #3o dengan lesi karies bukan yang besar melibatkan lantai ruang pilpa pada pasien wanita tua 56 tahun. (B) post pbturasi radiografi diambil dengan angulasi mesiodistal, perhatikan kelebihan bahan di ekstrusi dari kanal lingual. (C) radiografi akar mesial diambil dengan sudut 90. Akar yang fraktur miring selama ekstraksi. (D) akar mesial dalam agent pembersihan. Bahan obturasi terlihat di ruangan yang menghubungkan 2 kanal. Jaringan patologis periapikal tetap melekat pada ujung akar saat ekstraksi. (E) bagian dipotong palang diambil dari tengah ketiga pada garis 2 di gambar (D). Tidak ada isthmus terdapat pada tingak antara 2 kanal (Taylor dimodifikasi brown & brenn noda, perbesar asli 16). (F) bagian yang diambil dari sepertiga apikal pada tingkat garis 1 di gambar (D). Sebuah isthmus yang mengandung bahan obturasi (hitam) yang menghubungkan 2 kanal mesial tanpa terputus sekarang terlihat. Partikel dari bahan obturasi pada potong dentin merupakan artifaktual karena ini mengambang di balsam kanada dan mengungsi dari ruang saluran akar (perbesaran asli 25). (G) bagian yang diambil pada tingkat baris ke 3 di gambar (D) hanya meliputi ujung akar lingual dan kanal. Sejumlah moderat bahan pengisisan telah dipaksakan ke dalam jaringan patologis periapikal. (H) detail dari (G) perbesaran 50. Catatan : tidak ada bakteri yang ditemukan disetiap tingkat dalam spesimen ini.

tabel 1. Status dan lokalis mikrobiologis dari sisa mikroorganisme pada tengah dan apikal root kanal dari gigi dengan periodontitis apikal setelah pengobatan dalam 1 atau 2 kali kunjungan

AR, apical ramifications; DT, dentinal tubules; IST, isthmus; MBC, mesiobuccal canal; MLC, mesiolingual canal. *Infeksi tubulus dentin residual menunjukan keberadaan bakteri di dentin yang mengelilingi saluran akar utama dan daereah isthmus. Kehadiran (+) atau tidak adanya (-) mikroorganisme dalam satu atau lebih dari 5 lokasi anaromi yang di periksa.

Tabel 2. Ringkasan dari status mikrobiologis gigi dirawat dalam 1 atau 2 kali kunjungan dan rincian dalam tabel 1

Gambar 2. (lanjutan). (J) bagian yang diambil kurang lebih dari sepertiga apikal pada baris ke 2 di (D) dimana 2 kanal bergabung. Perhatikan bahwa ukuran penyusunan kanal lingual, menunjukan perpanjangan, jauh lebih kecil dibandingkan dengan saluran bukal (perbesaran asli, 50). (K) pembesaran daerah pertemuan ditunjukan oleh panah kiri atas (J). Kelimpahan koloni bakteri didebris dikemas ke dinding dentin pada pertemuan antara 2 kanal. Gambaran histologi sesuai dengan daerah gelap di sepertiga apikal di tunjukan oleh panah di (D) (perbesaran asli,400). (M) pembesaran dari daerah dinding dentin ditunjukan oleh panah dikanan atas (J). Debris dan bakteri mengisi ketidak terartuan dan mucul dikemas oleh bahan obturasi (perbesaran asli,400). (N) potongan dari sepertiga apikal tidak jauh dari yang ditunjukan dalam (J). Bagian bukal akar dentin (perbesaran asli, 50). (O) pembesaran dari dentin yang lebih eksternal di tunjukan oleh panah kiri (N). Beberapa tubulus menunjukan bakteri dalam jumlah yang kurang (pembesaran asli, 400). (P) pembesaran daerah dentin bagian dalam ditunjuka Kolonisasi dari bakteri tubulus dentin di tunjukan oleh panah kanan (N). Kolonisasi bakteri tubulus dentin yang lebih berat pada tingat ini (perbesaran asli,400). (Q) gambaran umum dari bagian potongan percabangan apikal di tunjukan dalam (D) (perbesaran asli, 16). (R) rincian bagian percabangan yang lebih peroksimal ke saluran akar. Pandangan daya tinggi menunjukan biofilm bakteri bercampur dengan bahan obturasi meremes ke daerah ini (perbesaran asli, 100, inset,400).

gambar 3. Grup 1 kali kunjungan, (A) gigi dengan proses karies destruktif di umur 35 tahun pasien tua. Caries telah menghancurkan percabangan tersebut. (B) pasca obturasi radiograf. Sejumlah bahan pbturasi telah di ekstrusi melalui satu pencabangan. (C) radiograf akar mesial. Ada pertemuan dari 2 kanal. (D) didistal terlihat spesimen di bersihkan. Bahan obturasi tetap tidak dapat melekatpada akar saat ekstraksi. Tetapi percabangan 2 apikal di penuhi oleh bahan obturasi dapat terlihat. (E) cross-cut bagian dari sepertiga tengah diambil pada baris 1 di (D). Ikhtisar menunjukan isthmus lebar dan pendek yang menghubungkan 2 kanal. (taylor dimodifikasi brown &bren noda, pembesaran asli,25). (F) rincian isthmus. Debris nekrotic dikoloni oleh bakteri dan dikelilingi oleh sisa-sisa bahan obturasi (pembesaran asli, 100, inset, 400). (G) detail dari dinding kanal lingual menunjukan kolonisasi tubulus dentin (perbesaran asli, 100, inset, 400). (H-J) urutan bagian meliputi seluruh jalan percabangan yang paling apikal. Di potong dalam arah koronal, dan diambil sekitar 60 bagian dari satu sama lain (pembesaran, 16). (K dan L) perbesaran progresif dari kandungan percabangan dalam (I). Ketebalan bakteri dengan kepadatan yang tinggi berbentuk filamen dan dikelilingi oleh bahan obturasi dapat terlihat (perbesaran asli, 100 dan 400). (M) bagian yang lewat pada akhir ligamen periodontal dari percabangan lebih koronal dalam (D) (perbesaran asli, 16). (N) rincian percabangan dalam (M). Bahan obturasi yang terjerat dalam biofilm bakteri tebal. (perbesaran asli,100). (O) daya tinggi penglihatan eilayah ditunjukan oleh panah di (N). Biofilm mengisi ketidakteratusan dari dinding dentin (perbesaran asli,400).

gambar 4. Grup 1 kali kunjungan. (A) gigi #!( dengan fraktur mahkota yang rumit pada pasien 73 tahun. (B) post obturasi radiografi (C) radiograf akar mesial setelah di ekstraksi. (D) cleared spesimen. (E) bagian cross cut di ambil di tengah ketiga pada baris 1 di (D). Dinding saluran akar kanal lingual tampak dipersiapkan dengan baik. (taylor dimodifikasi brown &brenn noda, perbesaran asli 50). (F) pembesaran yang tinggi dari dinding kanal lingual. Bakteri kolonisasi beberapa tubulus dentin (perbesaran asli,400). (G) akar distal saluran kanal dinding lingual. Bakteri terperangkap antara bahan obturasi dan dinding dentin (perbesaran asli 400). (H) bagian cross cut diambil dari sepertiga apikal pada tinggkat pada baris ke 2 di (D). Kanal bukal terhubung ke isthmus Hanya meliputi a\kanal lingual. (perbesaran asli, x 25). (I) pandanganyang yang tinggi pada isthmus di tunjukan oleh panah di (H). Debris di koloni oleh beakteri (perbesaran asli, X 400). (J) bagian yang diambil pada tingkat baeris ke 3 di (D). Hanya meliputi kanal lingual. Foramen berakhir pada aspek distal pada akar (perbesaran asli, 50). Pandangan yang tinggi menunjukan biofilm di didi berlawanan dari penyempitan apikal, memperluas akar eksternal (pembesaran, X 400).

Gambar 5. Grup duakali kunjungan. (A) gigi #30 dalam usia 64 tahun wanita tua dengan besar karies distak radikuler. (B) post obturasi radiografi. (C) sampel setelah dibersihkan. 2 kanal menunjukan pertemuan. (D) bagian coss cut diambil ditengah ketiga baris 1 di (C) 2 kanal tampak disiapkan dan isthmus terus menerus menghubungkan. Menunjukan inset daya tinggi pandangan luas ishmus di yunjukan oleh panah. Biofilm bakteri meliputi wilayah yang tidak teratus (taylor modifikasi brown & brenn noda, perbesaran asli, x16, inset ,x400). (E)bagian yang diambil pada transisi antara pertiga tengah dan apikal baris ke 2 di (C). (perbesaran asli, x16). (F) pembesaran dai kanal lingual. Dinding kanal yang bersih dan tidak ada bakteri daapt terlihat (perbesaran asli x50). (G) bagian yang diambil pada tingkat baris 3 di (c), pertemuan apikal (perbesaran asli x16). (H) detail dari saluran umum. Sebagian besar dari lingkar kanal tertutup oleh debris. (Pembesaran original, x50). (I) pandangan daya tinggi titunjukan oleh panah di (H). Debris ditutupi sisa-sisa bahan obturasi. Tidak ada bakteri, satain dapat diamati. (perbesaran asli x400).

Gambar 6. Grup 2 kali kunjungan. Gigi #30 pada wanita 39 tahun dengan kedalaman saku periodontal 8 mm yang disebabkan oleh fraktur dilaintai ruang pulpa. (A) akar mesial di bersihkan. Bahan obturasi hadir dalam komunikasi antara 2 kanal. (B) bagian cross cut yang diambil dari ketiga menengah pada tingkat baris 1 dalam (A). Gambaran menunjukan bahwa kanal yang disiapkan pada tingkat ini, dan ada isthmus lengkap (taylor dimodifikasi brown 7 brenn noda, perbesaran sebenarnya, x16). (C) bukal kanal. Beberapa tubulus menunjukan merah bernoda struktur (pembesaran asli, x100). (D) perbesaran tinggi menunjukan bahwa struktur (perbesaran asli, x400). (E) bagian cross cut yang diambil pada sepertiga apikal pada baris ke 2 di (A). Perpanjangan dari kanal bukan dan isthmus lengkap hadir (perbesaran asli, x16). (F) detail dari perpanjamgan bukal (pembesaran asli x100). (G) perbesaran yang tinggi menunjukan bahwa jaringan di ekstensi sebafian penting. Tidak adanya bakteri (pembesaran asli, x400) luas isthmus ditunjukan oleh panah di (E) diperbesar dalam inset. Obturasi material dan debris. Tidak adanya akteri (perbesaran x400)

Gambara 7. Grup duakali kunjungan. (A) gigi #30 pada wanita tua 39 tahun dengan fraktur mahkota. Besar lesi periodontitis apikal pada kedua akar. (B) post obturasi radiografi. (C) akar mesial setelah clearing. (D) bagian yang dilewati di ujung akar. Kanalis lingual (kanan) berakhir disisi distal, dan ada sedikit overfilling, dengan bahan obturasi luar foramen (taylor dimodifikasi brown &brenn noda, pembesaran asli x25). (E) detail kanal bukal di (D). Lumen yang di isi dengan debris yang padat (pembesaran asli, x100). (F) pembesaran daerah profil radikuler ditumjukan oleh panah di (D). Akar ditutupi oleh biofilm yang tebal, mengisi ppenyimpangan dari sementum. Komponen ekstraseluler dominan. Menunjukan inset daya tinggi pandang ditunjukan oelah panah (pembesaran asli, x1000).

gambar 8. Grup 2 kali kunjungan. Gigi #30 pada wanita tua dengan usia 34 tahun. (A) bagian cross cut yang diambil dekat dengan akar. Jaringan patologis periapikal tetap melekat pada bagian radikuler bukal (kiri). di antisipasi Kanalis bukal berakhir pada aspek distal. Gambaran menunjukan berbagai coss cut kecil remifikasi (panah). Salah satunya dengan diameter yang lebih besar, menunjukan bahan obturasi. Panah menunjukan pemutusan beberapa akibat ligamentum periodontal (Taylor dimodifikasi Brown & Brenn noda, pembesaran asli, x25). (B) bagian yang diambil sekitar 100 bagian coronal dalam (A). 2 kanal utama muncul dan disiapkan pada tingkat ini. Kelimpahan konsekuensi dengan diameter bervariasi.