LAPORAN KASUSPASIEN PEREMPUAN TUBERKULOSIS PARU AKTIF DENGAN DM TIPE II, GASTRITIS EROSIF DAN GOUT ARTRITIS YANG DIDUGA INSULINOMA

Oleh : Nur Alty Fitrianti

Pembimbing : dr. Alexander M.J. Saudale, SpPD, FINASIM

PENDAHULUANTuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan Indonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan lain.Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (sputum BTA). Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinyaTatalaksana tuberkulosis Nasional berupa pemberian Obat anti Tuberkulosis (OAT)

Diabetes Mellitus (DM) Tipe II merupakan penyakit hiperglikemi akibat insensivitas sel terhadap insulinPrevalensinya meningkat dari tahun ketahun. Indonesia telah menjadi negara dengan jumlah penderita DM nomor 4 terbanyak didunia.

DM tipe II disebabkan kegagalan relatif sel dan resisten insulin. Resisten insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glikosa oleh hati. Pendekatan pengobatan diabetes tipe 2 harus memperbaiki resistensi insulin dan memperbaiki fungsi sel.Diabetes mellitus (DM) merupakan salah satu faktor risiko paling penting dalam terjadinya perburukan TB.

Insulinoma adalah tumor endokrin dari pankreas yang menghasilkan sekresi insulin ektopik dari sel beta yang menyebabkan hipoglikemia. Rata-rata terjadi pada usia 40-50 tahunan. Gejala klinis umumnya disebabkan efek hipoglikemi Pemeriksaan yang dilakukan berupa glukosa darah puasa( hingga 72 jam) dan pemeriksaan kadar insulin dimana didapatkan peningkatan level proinsulin dan level C-peptida

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Ny.OTJenis Kelamin: PerempuanUmur: 57 TahunAlamat: Soe- TTSAgama: Kristen ProtestanPekerjaan Terakhir: PendetaStatus : Menikah (Anak 4 orang)MRS: 10 Januari 2014 ( Ruang Anggrek)Dikasuskan: 21 Januari 2014 (Ruang Tulip)Dirawat Menggunakan: ASKES

ANAMNESIS(Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

KELUHAN UTAMA : Sesak sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluhkan sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan setiap hari hingga menganggu aktivitas pasien. Walaupun demikian pasien masih melakukan pekerjaannya. Keluhan memberat dengan adanya batuk. Pasien kadang terbangun pada malam hari karena sesak napasnya. Batuk dirasakan telah dirasakan sejak 5 bulan lalu. Batuk dirasakan setiap hari berdahak putih kental dan makin lama makin memberat beberapa minggu terakhir. Keluhan disertai nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan seperti tertikam hilang timbul terutama sebelum makan yang disertai mual namun tidak muntah. Nyeri ulu hati telah lama dirasakan dan makin memberat.

Keluhan lainnya adalah demam tidak menggigil dan tidak berkeringat, sulit makan minum, bersendawa dan kembung. Pasien juga merasakan nyeri sendi lutut dan pergelangan kaki disertai merah bengkak dan panas sehingga pasien sulit berjalan. Keluhan telah dirasakan sejak lama dan makin memberat. Pusing dan nyeri kepala tidak ada, Nyeri pada perut tidak ada, BAK lancar tidak nyeri, BAB normal tiap hari warna kuning. Pasien memilki penyakit gula sejak 2004 tidak rutin berobat.

Pasien rujukan dari RSUD Soe tertanggal 07 Januari 2014 dengan diagnosis DM Tipe II + obesitas + OA Genu S dan D + Pneumonia ddx TB Paru. Pasien MRS melalui poli penyakit dalam dengan diagnosis DM tipe II + Heart Failure + Community Aquired Pneumonia.Keluhan saat pemeriksaan : batuk berlendir putih kuning, demam (-), sesak napas (+) terutama saat batuk, lemas, nyeri lu hati dan rasa tidak nyaman di perut, mual, muntah tiap makan, sulit makan minum, nyeri pada lutut dan bahu, lutut bengkak, hangat, BAK dan BAB (+) : pampers

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien memiliki riwayat penyakit gula darah hingga sekarang. Awal diketahui tahun 2004 saat pasien MRS karena luka yang tidak sambuh 1 minggu dan kadar gula 500 mg/dl. Diterapi dengan insulin. Saat KRS diberi obat minum glibenklamid 1 tab per hari. Pasien tidak rutin meminum obat dan tidak pernah mengontrol kadar gula darahTahun 2013 pasien MRS 3 kali saat bulan Mei dan September dengan keluhan demam tinggi , nyeri perut dan ulu hati disertai mual muntah, sulit makan dan nyeri lutut. Dirawat memebaik dan pulang. Pasien MRS kembali di Soe tanggal 17 Desember 2013 dengan keluhan yang sama dan 2 hari setelahnya pasien batuk darah merah segar ember. Pasien di periksa gula darah dan didapatkan kadar gula darah cenderung rendah lalu ia dirujuk ke KupangPasien selalu rutin meminum obat Kalak, B1 dan Dexa setiap hari sejak tahun 1999 untuk keluhan nyeri sendinya. Pasien juga sempat mengkonsumsi vitamin C beberapa bulan pada tahun 2010 karena sariawanBelum pernah minum obat untuk 6 bulan

RIWAYAT KEBIASAAN :Merokok (-), Alkoholik (-), makan/ diet tidak dikontrol, sering terlambat makanRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama, riwayat batuk lama dalam keluarga (-), riwayat keluarga yang meminum obat TB (6 bulan (-)RIWAYAT SOSIAL EKONOMI : Pasien bekerja sebagai pendeta masih aktif hingga masuk RS. Suami pasien adalah PNS di SoE. Kesan : ekonomi menengah

TERAPI YANG DIDAPAT PASIEN SEBELUM DIKASUSKAN

Makan @ 4 jamDiet lunak + ekstra putih telurIVFD D5% / 24 jamInjeksi Cefotaxim 2x1 gr/IVAntasida 3 x C11 PCSimvastatin 20 mg tab 1x1Allupurinol 1 x 100mg tabAmitriptilin 1 x 12,5 mg tabOAT kategori I : 2HRZE / 4 H3R3 (hari ke- V)Parasetamol 3 x 500 mg tab Ketorolac injeksi 30 mg/ IV (bila perlu)

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 21 Januari 2014, pasien tampak sakit sedang, lemah dan terpasang D5%, kesadaran compos mentis. Berat badan: 70kg, tinggi badan : 158 cm, Indeks Massa Tubuh (IMT) 23,73. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 90 kali/menit, 36,7oC, laju pernapasan 30 kali/menit. Dari pemeriksaan didapatkan mukosa mulut hiperemis, JVP 5-2 cm H2O. Pada pemeriksaan paru didapatkan bunyi napas ronkhi basah kasar pada kedua lapangan paru. Jantung dalam batas normal. Abdomen supel bising usus 12 kali/menit dan nyeri tekan pada regio epigastrium, hepar lien dan ren tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan pembengkakan pada sendi genu sinistra teraba hangat, nyeri dan krepitasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium Glukosa darah serial : Tanggal 10 Januari 2014 Glu : 131mg/dL 162 mg/dL, GDPP : 180 mg/dL. Tanggal 13 Januari 2014 Glu : 133 mg/dL, GDPP : 127 mg/dL. Tanggal 15 Januari 2014 Glu : 160 mg/dL. Tanggal 16 Januari 2014 Glu : 90 mg/dL, GDPP : 96 mg/dL. Tanggal 17 Januari 2014 Glu : 96 mg/dL. Tanggal 19 Januari 2014 Glu : 68 mg/dL. Tanggal 20 Januari 2014 Glu : 63 mg/dL, GDPP : 98 mg/dL.Pemeriksaan Darah lengkap tanggal 10 Januari 2014 didapatkan : Leukosit : 17.030/uL, eosinofil : 5,5% ( 0,94), basofil : 0,2% (0,04), neutrofil : 60,5% (10,30), lymfosit : 19,8% (3,37), monosit : 14,0% ( 2,38), Hb : 11,3 gr/dl, RBC : 4,36x 10^6/uL, HCT : 34,5%, MCV : 79,1 fl, MCH : 25,9 pq, MCHC : 32,8%, Platelet : 421.000/uL

LanjutanPemeriksaan laboratorium lainnya tanggal 10 Januari 2014 : Ureum/Creatinin : 42,7/0,8 mg/dL, Asam urat : 9,2 mg//dL, natrium : 132 mmol/L, Kalium : 4,2 mmol/L, Chlorida : 101 mmol/L, SGOT/SGPT : 22/25 U/L, Albumin : 2,66 gr/dL, Chol tot : 99 mg/dL, Chol HDL : 11 mg/dL, Chol LDL : 22 mg/dL, Trigliserida : 214 mg/dL.Pemeriksaan Rontgen Thoraks : KP Aktif dan CardiomegaliPemeriksaan BTA 3 kali : +++ (Positif 3)

DAFTAR ABNORMALITASSesak napas 1 minggu memberat dengan batuk Batuk sejak 5 bulan lalu,berdahak putih kental dan memberatNyeri ulu hati seperti tertikam terutama sebelum makan disertai mual, kembung, bersendawa, tidak nyaman diperut, sulit makan minumDemam tidak menggigilNyeri sendi lutut dan pergelangan kaki, merah bengkak, panas, sulit berjalanPenyakit gula (DM) sejak 2004 tidak rutin berobat dan tidak rutin mengontrol gula darahRiwayat MRS dengan keluhan yang sama dan berulang sejak tahun 2013

Riwayat batuk darah bulan Desember 2013Riwayat minum obat Kalak, Dexa, Vitamin B1 dan rutin sejak tahun 1999Pemeriksaan fisik : Pulmo : Ronkhi basah kasar pada kedua lapangan paruNyeri tekan regio epigastriumEkstremitas : genu sinistra : bengkak, merah, hangat, nyeri, krepitasiGlukosa darah : meningkat saat MRSKadar glukosa darah cenderung menurun setiap hari (GDS)Kadar asam urat meningkatKadar trigliserida meningkatKadar natrium dan albumin menurunRo : KP aktif + cardiomegaliSputum BTA 3 kali : +++ (positif 3)

RENCANA PEMECAHAN MASALAHSesak napas 1 minggu, Batuk berdahak 5 bulan, dahak kuning dan putih kental, demam tidak menggigil, riwayat batuk darah. PF : ronkhi basah kasar pada kedua lapangan paru. Ro : KP Aktif, Lab : BTA positif 3Assesment: TB Paru aktifPlanning Terapi: - O2 3 liter per menit - Obat batuk : codein 3 x 1 tab- Pengobatan TB Paru kategori I 2 HRZE/4H3R3 selama 6 bulan (2 bulan intensif dan 4 bulan lanjutan)Plan Monitor: Keluhan pasien dan pemeriksaan fisik, sputum BTA, foto thoraksEdukasi: Konsumsi obat teratur tidak boleh putus obat, istirahat cukup, buang dahak pada tempat khusus

Nyeri ulu hati seperti tertikam terutama sebelum makan disertai mual, kembung, bersendawa, tidak nyaman diperut, sulit makan minum, Riwayat minum obat Kalak, Dexa, Vitamin B1 dan rutin sejak tahun 1999, keluhan dirasakan sudah bertahun dan sering MRS dengan keluhan yang sama. Riwayat DM (+). PF : Nyeri tekan regio epigastriumAssesment : Gastritis erosif kronisDiagnosis banding: Ulkus peptikumGERDGastroparesis diabetikumPlanning Diagnosis : Endoskopi, pemeriksaan kuman H. Pylori, kadar gula darahPlanning terapi : Stop konsumsi obatMakan per 4 jam : diet lunak : tidak bergas, tidak berbumbu tajamRanitidin 2 x 50 mg / IVAntasida syrup 3 x C1 PCSucralfat 3 x C1 AC

Riwayat DM lama (2004), tidak teratur berobat dan tidak rutin kontrol, GDS : 160 mg/dl. Pemeriksaan gula darah rutin : cenderung rendah, pengobatan DM : belum dilakukanAssesment: DM tipe II terkontrolDiagnosis Banding : InsulinomaCa Caput PancreasPlan Dx: USG Abdomen, CT-Scan Abdomen, HbA1C, CEA, C-PeptidaPlan Rx: IVFD D5% 1500cc/24 jam : 20 tpmBila kadar gula 200mg : Novorapid : 3 x 4 IU/ SCPlan Monitor: Keluhan pasien, GDP dan GD2PP serialEdukasi: Perhatikan tanda-tanda hipoglikemi, menjaga pola makan, diet DM : 1102,472 Kal

Nyeri pada sendi-sendi terutama bahu dan lutut, riwayat MRS dengan keluhan yang sama berulang. PF : genu sinistra : bengkak, merah, hangat, nyeri, krepitasi. Lab : asam urat : 9,2 mg/dLAssesment: Gout ArthritisDiagnosis banding: Osteoarthritis Planning Terapi: Meloxicam 1 x 7,5 mg tabAllupurinol 1 x 100mg tabVitamin B kompleks Planning monitor: keluhan pasien dan pemeriksaan fisis, kadar asam uratEdukasi: kontrol makan : diet rendah purin (kacang, jeroan), banyak minum air, istirahatkan sendi lebih sering, istirahat bila merasa nyeri

Muntah, Kadar natrium 132 mmol/LAssesment: HiponatremiaPlanning terapi: IVFD NaCl 0,9% 20 tpmPlanning monitoring: kadar elektrolitKadar trigliserida : 241 mmol/LAssesment: HipertrigliseridaPlanning terapi: Diet rendah lemak Gemfibrozil 2 x 600mg ( jam ac)Planning monitor: kadar Trigliserida

Kadar albumin : 2,66 mg/dLAssesment: hipoalbuminemiaPlanning terapi: Diet : tinggi albumin : ekstra putih telur Albumin tablet : vip albumin

FOLLOW UP LAPORAN KASUS.doc

RINGKASAN KASUSSeorang perempuan 57 tahun diantar ke Rumah Sakit Prof.Dr. W.Z. Johannes Kupang dengan keluhan sesak napas 1 minggu memberat dengan batuk. Batuk sejak 5 bulan lalu,berdahak putih kental dan memberat disertai nyeri ulu hati seperti tertikam terutama sebelum makan disertai mual, kembung, bersendawa, tidak nyaman diperut, sulit makan minum. Demam tidak menggigil. Nyeri sendi lutut dan pergelangan kaki, merah bengkak, panas, sulit berjalan. Penyakit gula (DM) sejak 2004 tidak rutin berobat dan tidak rutin mengontrol gula darah.

Riwayat MRS dengan keluhan yang sama dan berulang sejak tahun 2013. Riwayat batuk darah bulan Desember 2013. Riwayat minum obat Kalak, Dexa, Vitamin B1 dan rutin sejak tahun 1999. Pemeriksaan fisik : Pulmo : Ronkhi basah kasar pada kedua lapangan paru dan nyeri tekan regio epigastrium. Pada pemeriksaan ekstremitas : genu sinistra : bengkak, merah, hangat, nyeri, krepitasi. Glukosa darah : meningkat saat MRS dan Kadar glukosa darah cenderung menurun setiap hari selama perawatan. Kadar asam urat meningkat, trigliserida meningkat dan albumin serta natrium menurun.

PEMBAHASAN

Diagnosis TuberkulosisGejala Lokal (paru) : Gejala respiratorik berupa batuk 2 minggu, batuk darah, sesak napas dan nyeri dada Gejala sistemik : adalah demam, malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun

Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibatPemeriksaan FisikPemeriksaan Sputum BTA 3 kali (SPS)Pemeriksaan Radiologi

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia:Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3 : Pasien TB Paru BTA positif, Pasien TB Paru BTA negatif foto thoraks positif, Pasien TB ekstra paruKategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 : Pasien Kambuh, Pasien gagal, Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Pada kasus pasien ini terdapat keluhan sesak disertai batuk kronis yang berdahak dan riwayat demam serta riwayat batuk Darah. Hasil sputum BTA 3 kali positif dan berdasarkan hasil foto rontgen didapatkan gambaran bercak-bercak awan yang berbatas jelas sehingga dari sisi radiologi, pasien ini didiagnosa sebagai TB Paru aktif. Pasien ini didiagnosis sebagai pasien TB Paru kasus baru dengan BTA Positif yang masuk dalam kategori pengobatan kategori I.

Prinsip pengobatan TB paru pada pasien DM dengan syarat kadar gula darah terkontrol.Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3 : Pasien TB Paru BTA positifPerhatian Pengobatan TB paru pada pasien DM adalah kontrol kadar gula darah dan efek samping OAT. Pasien ini: TB dengan DM Pasien kadar gula terkontrolPada pasien terapi yang diberikan adalah OAT kategori I fixed dose combination (FDC/KDT) yaitu 2HRZE/ 4 H3R3.Evaluasi kadar gula darah tiap hari dan efek samping obat

Pengobatan DM adalah sama saja dengan pengobatan DM pada umumnya yang meliputi edukasi, terapi perencanaan makan /diet, olah raga dan anti diabetes oral maupun insulin. Pemberian obat anti diabetes pada DM disertai dengan TB paru dipilih pengobatan dengan insulin.Keadaan yang perlu diperhatikan ialah pemberian rifampisin pada pasien DM yang menggunakan obat oral antidiabetes, khususnya sulfonilurea.Terapi diabetes melitus tidak diberikan pada pasien karena kadar gula darah yang cenderung menurun

Insulinoma terdapat tumor sel pankreas yang jarang terjadi, dimana tumor ini menghasilkan insulin.Gejala hipoglikemia : SSP dan KatekolaminPemeriksaan : kadar gula darah puasa (24-72 jam) dan post prandial rutin USG atau CT Scan abdomen. Untuk pemeriksaan spesifik berupa pemeriksaan serum insulin level, level proinsulin, level C-peptide, hydroxybutyrate level.

Pasien Pasien memiliki gejala hipoglikemia dan kadar glukosa darah yang menurunPemeriksaan GDP, USG, CEA dan C-PeptidaUSG : Fatty LiverCEA : penanda keganasan gastrointestinal. Pada pasien hasil negatif. Menunggu hasil C-peptida (Insulinoma)

Pada pasien terdapat keluhan nyeri pada sendi terutama lutut, pergelangan kaki dan bahu yang berulang disertai bengkak, nyeri dan hangat. pada pemeriksaan asam urat didapatkan peningkatan (hiperurisemia). Pasien didiagnosis gout athritis karena pembengkakan sendi, riwayat muncul bengkak pada jari kaki, dan hiperurisemia.Terapi berupa diet rendah purin dan menurunkan kadar asam urat dengan pemberian alupurinol.Pada pasien TB Paru, salah satu efek samping pemberian OAT (Pirazinamid) adalah penimbunan asam urat memperberat gejala pasien tersebut