DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION (DIC) PADA KEHAMILAN

PEMBIMBING :dr. Ammar Siradjuddin, Sp.OG

 

REFERAT  Nuryadi Hermita, S.Ked

1102012209

Latar Belakang• Perdarahan obstetrik menjadi penyebab utama tingginya angka 

mortalitas ibu diseluruh dunia yang salah satunya disebabkan oleh DIC.

• DIC memiliki manifestasi klinis yang luas, mulai dari thrombosis intravaskular yang bisa saja tidak disadari, kerusakan mikrovaskular, sampai terjadinya gagal organ dan perdarahan tidak terkontrol

• diagnosis DIC digunakan sistem skoring dari the international society ont thrombosis and hemostasis (ISTH).

• Tatalaksana DIC pada kehamilan berupa penanganan pada penyakit obsterik yang menyebabkan terjadinya DIC sambil disertai terapi suportif seperti pemberian produk darah dan pemberian agen antikoagulan

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Disseminated intravascular coagulation

• Disseminated intravascular coagulation (DIC) merupakan suatu sindrom dengan karakterisik aktivasi sistemik sistem pembekuan darah, sehingga terjadi thrombosis pada pembuluh darah berukuran kecil dan sedang di seluruh tubuh.

• DIC muncul ketika proses hemostasis yang seharusnya terkontrol dengan baik menjadi terganggu karena satu dan lain hal. 

• Akibat gangguan kontrol hemostasis ini respons koagulasi yang awalnya bersifat protektif bagi tubuh manusia, berubah menjadi respons maladaptif dengan berbagai konsekuensi patologis

Perubahan sistem hemostasis selama kehamilan

• Selama kehamilan, kondisi prothrombotik menjadi lebih aktif dibandingkan fibrinolisis

• sebagai proteksi alami tubuh terhadap perdarahan pasca persalinan

Koagulasi dan fibrinolisis

• Kehamilan normal diasosiaskan dengan peningkatan kadar fibrinogen, faktor VII, VIII, X, dan Von Willebrand factor (VWF). 

• Konsentrasi fibrinogen plasma meningkat sekitar 50% 

• Rata-rata konsentrasi fibrinogen plasma yang normalnya sekitar 300mg/dL meningkat menjadi sekitar 500mg/dL pada akhir kehamilan

Perubahan Trombosit

• Jumlah trombosit menurun sekitar 10% selama kehamilan 

• trombosit rata-rata sekitar 213.000/μL• Batas terendah 115.000/μL• Penurunan jumlah trombosit ini terlihat paling jelas saat memasuki trimester ketiga dan biasanya kembali ke nilai normal 6 minggu sesudah persalinan

Protein Regulator

Ada beberapa protein yang berperan sebagai inhibitor koagulasi alami dalam tubuh• protein C, protein S, dan antithrombin• Selama kehamilan, resistensi terhadap activated protein C meningkat secara progresif yang diikuti dengan penurunan konsentrasi protein C teraktivasi, penurunan jumlah protein S, konsentrasi faktor VIII

Disseminated intravascular coagulation pada kehamilan

• Sejak tahun 1901 kondisi thrombohemoragic sudah diamati dan dilaporkan 

• terjadi pada berbagai komplikasi kehamilan seperti abruptio plasenta, intrauterine fetal death, embolisme cairan amnion, atau aborsi septik.

Epidemiologi

• Insidensi DIC pada kehamilan di Negara barat diperkirakan sekitar 3-10 kasus per 100.000 kelahiran

• Mortalitas ibu terkait DIC diperkirakan sekitar 6-24%.

• Morbiditas maternal yang terkait dengan DIC pada kehamilan berupa histerektomi postpartum, transfusi darah masif, dan acute tubular necrosis

Etiologi

• 1. abruptio plasenta / plasenta previa; (37%) • 2. perdarahan postpartum (29%); • 3. pre-eklamsi, dan sindrom HELLP (14%); • 4. perlemakan hati akut pada kehamilan (acute fatty liver of pregnancy) (8%); 

• 5. emboli cairan ketuban(6%); • 6. abortus septik dan infeksi intrauterine (6%); • 7. kematian janin intrauterine (<1%); 

Diagnosis

Diagnosis didapat berdasarkan kecurigaan klinis dan didukung oleh hasil pemeriksaan laboratorium, meskipun tidak ada pemeriksaan laboratorium tunggal yang dapat mendiagnosis DIC 

Manifestasi klinis

• manifestasi klinis yang muncul tergantung dari patologi penyakit yang menjadi penyebabnya

• Spektrum klinis dari DIC cukup beragam dari thrombosis sampai perdarahan, tergantung dari interaksi antara berbagai komponen hemostasis yang teraktivasi

Manifestasi klinis

• thrombosis dominan > terbentuknya thrombus > gangguan pada organ > gagal ginjal

Manifestasi klinis

Pada umumnya manifestasi klinis awal yang terjadi berupa gangguan akibat thrombosis, baru diikuti kelainan berupa perdarahan begitu sudah terjadi koagulopai konsumtif.

Perdarahan traktus gastrointestinal atau pada traktus urinarius dan kulit.

Perdarahan dalam jumlah besar > perubahan status mental, gagal ginjal akut, hipoksia dan shock hipovolemik

Pemeriksaan laboratorium

• Pemeriksaan laboratorium mencakup parameter untuk menilai komponen yang terlibat dalam proses prokoagulasi dan fibrinolitik serta tanda-tanda dari gagal organ

• pemeriksaan laboratorium abnormal thrombocytopenia, peningkatan D-dimer serta pemanjangan PT dan APTT 

Pemeriksaan laboratorium

• Prothrombin dan partial thromboplastin time • Hitung trombosit • Pemeriksaan jalur prokoagulan •  Pemeriksaan jalur fibrinolitik

Prothrombin dan partial thromboplastin time

• Hasil pemeriksaan PT dapat menunjukkan defisiensi dari faktor I,II, V, VII, X dan digunakan untuk evaluasi jalur ekstrinsik

• aPTT digunakan untuk evaluasi faktor I,II,V,VIII,IX,XI,XII yang terlibat dalam jalur intrinsik

• Pemanjangan waktu PT dan aPTT ditemukan pada kasus DIC

Hitung trombosit

• Hitung trombosit ditemukan rendah pada kehamilan normal dan berbagai kondisi medis kronis, infeksi malaria dan demam berdarah.

• Jumlah trombosit <100.000 sel / μL sugestif bahwa telah terjadi DIC dan ditemukan pada >90% pasien

Pemeriksaan jalur prokoagulan

Pemeriksaan jalur fibrinolitik

• pemeriksaan produk sisa dari fibrinolysis yang mencakup fibrin degradation product (FDP), D-dimer, dan kandungan PAI-1 plasma. 

Sistem skoring untuk diagnosis Skoring ISTH untuk diagnosis DICParameter SkoringPT (dalam detik)• <3 0 point• >3 1 point• >6 2 point Trombosit (x109/μL)• <100 0 point• ≤100 1 point• ≤50 2 pointsFibrinogen  (g/L)• >1 0 points• ≤1 1 pointTOTAL >5 = DIC

<5 = NO DIC

Tatalaksana

Pemasangan dua kanula intravena berukuran besar > cairan kristaloid Pemberian produk darah Pemberian antikoagulan

KESIMPULAN

• DIC merupakan suatu sindrom kondisi terkait kehamilan dengan karakterisik aktivasi sistemik sistem pembekuan darah, sehingga terjadi thrombosis dan perdarahan.

• DIC merupakan komplikasi dari kondisi tertentu pada ibu hamil

• diagnosis DIC ditegakkan dengan menggunakan sistem skoring tertentu seperti skoring DIC ISTH

• tatalaksana DIC adalah menangani komplikasi kehamilan yang menjadi penyebab munculnya DIC sambil memberikan tatalaksana suportif

Daftar Pustaka• Erez O, Novack L, Beer-Weisel R, Dukler D, Press F, Zlotnik A, et al. 2014. DIC score in pregnant women--a 

population based modification of the International Society on Thrombosis and Hemostasis score. PLoS One : 93240

• Lurie S · Michael F · Yaakov M. 2000. Disseminated intravascular coagulopathy in pregnancy: thorough comprehension of etiology and management reduces obstetricians’ stress. Arch Gynecol Obstet Department of Obstetrics and Gynecology,

• Laniado Hospital, Netanya, Israel,  263:126–130• Mclintock C. And Jame A. H. 2011. Obstetric Hemorrhage. Journal Of Thrombosis And Haemostasis. 9: 

1441–1451• Nisio M, Baudo F, Cosmi B, D’Angelo A, De Gasperi A, Malato A, et al. 2012. Diagnosis and treatment of 

disseminated intravascular coagulation: guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thromb Res Elsevier Ltd; May:177–84.

• Sahin S, Eroglu M, Tetik S, Guzin K. 2014. Disseminated Intravascular Coagulation In Obstetrics : Etiopathogenesis And Up To Date Management Strategies. Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol): 11: 42-51

• Pavord S. 2010. Normal Hematological Changes During Pregnancy and the Puerperium dalam Buku The Obtetric Hematology Manual Edited By Sue Pavord. Cambridge: 3-12

• Wada H, Matsumoto T and Yoshiki Y. 2014. Diagnosis and treatment of disseminated• intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. Journal of Intensive Care 2:15