2

LAPORAN KASUS

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat dalamMengikuti program kepaniteraan klinik Obstetri dan Ginekologi

Disusun Oleh :Anwarusysyamsi Al-Farozy

Dosen Pembimbingdr. H. Agung Suhadi, Sp.OG(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTABAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIBRSUD SETJONEGORO WONOSOBO

LAPORAN KASUS

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat dalamMengikuti program kepaniteraan klinik Obstetri dan Ginekologi

Disusun Oleh :Anwarusysyamsi Al-Farozy20030310035

Telah Disetujui Oleh :Dosen Pembimbing

dr. H. Agung Suhadi, Sp.OG(K)

STATUS PASIEN GYNEKOLOGI

I. IDENTITASNama Pasien: Nn. CUmur: 14 tahunParitas: P0A0Pendidikan: SMP kelas 3Pekerjaan: PelajarAgama: IslamAlamat: Tegalombo 8/4 Kalikajar, WonosoboNama Ayah: Tn. EUmur Ayah: 35 tahunPekerjaan : SwastaTanggal Masuk: 12 Januari 2008Mondok di bangsal: Ruang Edelweis Lantai 3No. RM: 391557

II. ANAMNESAKeluhan UtamaMenstruasi tidak berhenti selama 15 hariRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan menstruasi banyak dan lama. Tiga bulan terakhir pasien merasa menstruasi bertambah 10-15 hari. Darah yang keluar merah kehitaman, kadang prongkol-prongkol dan nyeri sewaktu haid. Dalam satu hari berganti pembalut sampai 7-10 kali. Pasien pernah mondok dengan keluhan yang sama, terakhir pasien mengalami perdarahan selama 44 hari. Sudah pernah mondok keluar Rumah Sakit masih perdarahan tetapi sedikit. 3 hari terakhir perdarahan semakin banyak.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit jantung, asma, hipertensi dan diabetes mellitus pada pasien disangkal.Riwayat PernikahanPasien belum menikah.

Riwayat MenstruasiUmur Menarche: 13 tahunSiklus: 26 hariLama: 7 hariBanyak darah: dalam batas normalSakit waktu menstruasi: dalam batas normal

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Baik, sadar, anemisVital Sign: TD : 110/70 mmHgRespirasi : 24x/menit Nadi : 80x/menitSuhu : 36,50CBerat Badan: 150 cmTinggi Badan: 45 kgBMI: 20 (normal)Status GeneralisKepalaMata: Conjungtiva Anemis (+)/(+), Sklera Ikterik (-)/(-)Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada crepitasi, tidak ada sekret.Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada deformitas.DadaInspeksi: Bentuk simetris, tidak ada deformitas, tidak ada ketinggalan gerakPalpasi: Vokal fremitus paru-paru kanan = paru-paru kiriPerkusi: Sonor pada paru-paru kanan dan kiriAuskultasiParu : Vesikuler, suara tambahan (-)Jantung : S1 dan S2 murni, tungal, bising jantung (-)AbdomenInspeksi: Datar, striae (-), sikatrik (-)Auskultasi: Peristaltik (+), bising usus (+)Palpasi: Supel, Nyeri tekan (+) pada regio hipogastrica, hepar dan lien tak teraba, massa tumor (-)Perkusi: Tympani

Genitalia: PerempuanEkstremitasRefleks fisiologis: +Refleks patologis: -Edema: -Varises: -Status GinekologisInspeksi: vulva/uretra tenang, tak tampak tanda peradangan, tak tampak benjolan, discharge, perdarahan pervaginal minimal.Palpasi: tidak dilakukanInspekulo: tidak dilakukanVaginal Touche: tidak dilakukan

IV. DIAGNOSIS BANDINGPerdarahan Uterus DisfungsionalAbortusTumor adneksaKehamilan Ektopik

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGPP test: (-) negatifLaboratorium DarahRBC: 3,77x106uLWBC: 5,66x103uLHb: 9,4 g/dlHCT: 16,1 %PLT: 353x103uLCT: 3 menitBT: 4 menitGolongan Darah: 0

VI. DIAGNOSISPerdarahan Uterus Disfungsional

VII. PROGNOSISAd Vitam: Dubia ad bonamAd Sanam: Dubia ad bonamAd Fungsionam: Dubia ad bonam

VIII. TERAPIKalnex injeksi 3x1 ampAsam Mefenamat 3x250mgInbion 3x1KB oral

TINJAUAN PUSTAKA

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

DefinisiPerdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan uterus abnormal yang didalam maupun diluar siklus haid, yang semata-mata disebabkan gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi. PUD paling banyak dijumpai pada usia perimenars dan perimenopause1.

EtiologiPerdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi, kelainan ini lebih sering dijumpai pada masa permulaan dan pada mssa akhir fungsi ovarium. Pada usia perimenars, penyebab paling mungkin adalah faktor pembekuan darah dan gangguan psikis1.Pada masa pubertas sesudah menarche, perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambat proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan releasing factor dan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa premenopasuse proses terhentinya proses ovarium tidak selalu berjalan lancar2.

PatofisiologiPasien dengan perdarahan uterus disfungsional telah kehilangan siklus endometrialnya yang disebabkan oleh gangguan pada siklus ovulasinya. Sebagai hasilnya pasien mendapatkan siklus estrogen yang tidak teratur yang dapat menstimulasi pertumbuhan endometrium, berproliferasi terus menerus sehingga perdarahan yang periodik tidak terjadi3.Schroder pada tahun 1915, setelah penelitian histopatologik pada uterus dan ovarium pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemoragika terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hiperplasi endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus-menerus.Penelitian lain menunjukkan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium, yaitu endometrium atrofik, hiperplastik, proliferatif dan sekretoris, dengan endometrium jenis non sekresi merupakan bagian terbesar. Pembagian endometrium menjadi endomettrium sekresi dan non sekresi penting artinya, karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan ovulatoar dari yang anovulatoar. Klasifikasi ini memiliki nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini memiliki dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda. Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoar gangguan dianggap berasal dari faktor-faktor neuromuskular, hematologi dan vasomotorik, yang mekanismenya belum seberapa dimengerti, sedang perdarahan anovulatoar biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin2.

Gambaran KlinikPerdarahan ovulatoarPerdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakkan diagnosis perdarahan ovulatoar, perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologiya :Korpus luteum persistens; dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukkan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persisten dapat pula menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding). Diagnosa irregular shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni menurut Mc Lennon pada hari ke-4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping tipe nonsekresi.Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH releasing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.Apopleksia uteri; pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus.Kelainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah.

Perdarahan anovulatoarStimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan menurunnya kadar estrogen dibawah tingkat tertentu, timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklis, kadang-kadang tidak teratur sama sekali.Fluktuasi kadar estrogen ada sangkut-pautnya dengan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel-folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh folikel-folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula proliferatif dapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik. Jika gambaran itu dijumpai pada sediaan yang diperoleh dengan kerokan, dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat anovulatoar.Walaupun perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap waktu dalam kehidupan menstrual seorang wanita, tapi paling sering pada masa pubertas dan masa premenopause.Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoar, pada seorang wanita dewasa terutama dalam masa premenopasue dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas.Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya. Disamping itu stress dan pemberian obat penenang juga dapat menyebabkan perdarahan anovulatoar yang bisanya bersifat sementara2.

Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan umum dinilai adanya hipo/hipertiroid dan gangguan homeostasis seperti ptekie, selain itu perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk kearah kemungkinan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit menahun dan lain-lain.Pada pemeriksaan ginekologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu)1.

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah biopsi endometrium (pada wanita yang sudah menikah), laboratorium darah dan hemostasis, USG, serta radio immuno assay1.

DiagnosisPembuatan anamnesis yang cermat penting untuk diagnosis. Perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus yang pendek atau oleh oligomenorea/amenorea, sifat perdarahan (banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), lama perdarahan, dan sebagainya. Pada pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk kearah penyakit metabolik, endokrin, penyakit menahun, dan lai-lain. Kecurigaan terhadap salah satu penyakit tersebut hendaknya menjadi dorongan untuk melakukan pemeriksaan ginekologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu). Pada wanita dalam masa pubertas tidak perlu dilakukan kuretase untuk penegakkan diagnosis. Pada wanita usia antara 20 dan 40 tahun kemungkinan besar adalah kehamilan terganggu, polip, mikoma submukosum, dan sebagainya. Kerokan dilakukan setelah dapat diketahui benar bahwa tindakan tersebut tidak mengganggu kehamilan yan masih memeberi harapan untuk diselamatkan. Pada wanita dalam masa premenopause, kerokan perlu dilakukan untuk menastikan ada tidaknya tumor ganas2.

PenatalaksaaanTujuan penanganan perdarahan uterus disfungsional adalah untuk mengontrol perdarahan yang keluar, mencegah komplikasi, memperbaiki keadaan umum pasien, memelihara fertilitas dan menginduksi ovulasi bagi pasien yang menginginkan anak4. Terkadang pengeluaran darah pada perdarahan disfungsional sangat banyak. Sehingga penderita harus bed rest dan diberi transfusi darah. Pada usia premenars, pengobatan hormonal perlu bila tidak dijumpai kelainan organik maupun kelainan darah, gangguan terjadi selama 6 bulan atau 2 tahun setelah menarche belum dijumpai siklus haid yang berovulasi, perdarahan yang terjadi sampai mebuat keadaan umum memburuk.Setelah pemeriksaan ginekologik menunjukkan bahwa perdarahan berasal dari uterus dan tidak ada abortus inkomplitus, perdarahan untuk sementara waktu dapat dipengaruhi dengan hormon steroid. Dapat diberikan :Estrogen dosis tinggi, supaya kadarnya dalam darah meningkat dan perdarahan berhenti. Dapat diberikan estradiol dipropionat 2,5mg atau estradiol benzoat 1,5mg secara intramuskular. Kekurangan terapi ini adalah setelah suntikan dihentikan, perdarah timbul lagi.Progesteron, dengan pertimbangan bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar, sehingga pemberian progesteron mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium. Dapat diberikan kaproas hidroksi-progesteron 125mg, secara intamuskular atau dapat diberikan peroral sehari norethindrone 15mg atau medroksi-progesteron asetat (provera) 10mg, yang dapat diulangi. Terapi ini berguna pada wanita masa puberas.

Androgen berefek baik terhadap perdarahan disebabkan oleh hiperplasia endomentirum. Terapi ini tidak boleh diberikan terlalu lama, karena bahaya virilisasi. Dapat diberikan testosteron propionat 50 mg intramuskular yang dapat diulangi 6 jam kemudian. Pemberian metiltestosteron peroral kurang dapat efeknya. Androgen berguna pada perdarahan disfungsional berulang, dapat diberikan metil testosteron 5 mg sehari. Erapi oral lebih baik dari pada suntikan, dengan pedoman pemberian dosis sekecil-kecilnya dan sependek mungkin.Kecuali pada masa pubertas, terapi paling baik adalah dilatase kuretae. Tindakan ini penting untuk diagnosis dan terapi, agar perdarahan tidak berulang. Bila ada penyakit lain maka harus ditangani pula.Apabila setelah dilakukan kerokan perdarahan disfungsional timbul lagi, dapat diusahakan terapi hormonal. Pemberian estrogen saja kurang bermanfaat karena sebagian besar perdarahan disfungsional disebabkan oleh hiperestrenisme. Pemberian progesteron saja berguna apabila produksi estrogen secara endogen cukup. Dalam hubungan hal-hal tersebut diatas, pemberian estrogen dan progesteron dalam kombinasi dapat dianjurkan, untuk keperluan ini pil-pil kontrasepsi dapat digunakan. Terapi ini dpat dilakukan mulai hari ke-5 perdrahan terus untuk 21 hari. Dapat pula diberikan progeseteron untuk 7 hari, mulai hari ke ke-21 siklus haid2.Pil kontrasepsi dapat menekan pertumbuhan endometrium, mengontrol sifat perdarahan, menurunkan perdarahan terus-menerus dan menurunkan resiko anemia defesiensi besi3.Bila setelah dialakukan kerokan masih timbul perdarahan disfungsional, dapat diberikan terapi hormonal. Pemberian kombinasi estrogen dan progestron, seperti pemberian pil kontrasepsi dapat digunakan. Terapi ini dapat dilakukan mulai hari ke 5 perdarahan sampai 21 hari. Dapat diberikan progesteron untuk 7 hari, mulai hari ke 21 siklus haid.,Sebagai tindakan terakhir pada wanita dengan peredarahan disfungsional terus-menerus (meski telah kuretase) adala histerektomi2.

PEMBAHASAN

Diagnosis pada kasus ini adalah perdarahan uterus disfungsional, hal ini berdasarkan :Anamnesis : Seorang wanita, P0A0, 14 tahun, datang dengan keluhan menometroragia.Pada pemeriksaan fisik, ditemukan : Pada palpasi abdomen, terdapat nyeri tekan pada daerah hipogastrica. Pada inspeksi genitalia, didapatkan perdarahan (+), merah agak kehitaman, progkol-progkol (-).Pada pemeriksaan penunjang : didapatkan hasil PP test (-) negative.

Sehingga dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas didapatkan beberapa diferensial diagnosis, yaitu perdarahan uterus disfungsional, kehamilan ektopik, tumor adnexa dan abortus. Akan tetapi setelah di lakukan pemeriksaan penunjang berupa PP test dengan hasil negative, maka dapat diambil diagnosis perdarahan uterus disfungsional. Perdarahan perimenars pada usia ini umumnya terjadi pada siklus anovulatorik, yaitu sebanyak 95-98%. Seperti yang terjadi pada pasien ini, mengingat keganasan pada pada usia pubertas sangatlah jarang, keluhan hanya terjadi baru kali ini. Diagnosis anovulasi dan analisa hormonal tidak perlu dilakukan. Selama perdarahan yang terjadi tidak berbahaya atau tidak mengganggu keadaan pasien, maka tidak perlu dilakukan tindakan apapun. Namun bila, terpaksa perlu diobati misalnya terjadi gangguan psikis atau permintaan pasien, maka dapat diberikan antiprostaglandin, antiinfamasi steroid, atau asam traneksamat. Pemberian estrogen progesterone, kontrasepsi hormonal, Gn-RH analog hanya bila dengan pemberian obat-obat diatas tidak memberikan hasil. Pada PUD perimenars akut, maka penanganannya sama seperti PUD pada usia reproduksi. Selama siklus haidnya belum berovulasi, kemungkinan terjadi perdarahan akut berulang tetap ada. Tidak dianjurkan pemberian induksi ovulasi. Tindakan diatasi dan kuretase hanya merupakan pilihan terakhir.Pengobatan pada pasien ini adalah kalnex (asam tranexamat) 3x500 mg, asam mefenamat 3x500 mg, inbion 1x1 tablet, dan KB oral, keadaan umum pasien ini membaik.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, A., et al., 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3. Media Aesculapius. Jakarta.Wiknjosastro, H., 1999. Ilmu Kandungan, Edisi 2. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirorahardjo. Jakarta.Queenan, J. T., Elia, G. F. W., 2004. Dysfuntional Uterine Bleeding. Diakses dari http://www.emedicine.com/.Rosevear, S. K., 2002. Handbook of Gynaecoligy Management. Blackwell Science. United Kingdom.