Reumatol Clin. 2014;10(2):6884www. r eumat ol ogi acl i ni ca. or gOriginalRecomendacionesparaunaprescripcinseguradeantiinamatoriosnoesteroideos:documentodeconsensoelaboradoporexpertosnominadospor3sociedadescientcas(SER-SEC-AEG)AngelLanasa,, PereBenitob,JoaqunAlonsoc, BlancaHernndez-Cruzd,GonzaloBarn-Esquiviase, ngelesPerez-Asaf, XavierCalvetg,JosFranciscoGarca-Llorenteh, MilenaGobboiy JosR. Gonzalez-JuanateyjaServicio de Aparato Digestivo, Hospital Clnico Lozano Blesa, Universidad de Zaragoza, IIS Aragn, CIBERehd, Zaragoza, EspanabServicio de Reumatologa, Hospital del Mar, Universidad Autnoma de Barcelona, Barcelona, EspanacServicio de Cardiologa, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, Espanadi+D+I, Unidad de Gestin Clnica de Reumatologa, Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, EspanaeServicio de Cardiologa, Hospital Universitario Virgen del Roco, Universidad de Sevilla, Sevilla, EspanafUnidad de Digestivo, Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella, Mlaga, EspanagServei de Digestiu, Hospital de Sabadell, Universidad Autnoma de Barcelona, CIBERehd, Sabadell, Barcelona, EspanahUnidad de Reumatologa, Hospital de Tortosa, Tortosa, Tarragona, EspanaiUnidad de Investigacin, Sociedad Espanola de Reumatologa, Madrid, EspanajServicio de Cardiologa yUnidad Coronaria, Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela, La Coruna,Espanai nformaci ndelart culoHistoria del artculo:Recibido el 31 de julio de 2013Aceptado el 23 de octubre de2013On-line el 24 de enero de 2014Palabras clave:Anti-inamatorios no esteroideosCardiovascularlcera ppticaHemorragia gastrointestinalEfecto adversores um enEste artculo se nalalas recomendacionesclaves para una adecuada prescripcin deantiinamatoriosnoesteroideos a pacientes quepresentanindicacinde tratamientoconesta medicacin,enbasea la eviden-ciacientcaactual y teniendoenconsideracinaspectosdeseguridad gastrointestinalycardiovascular.Las recomendaciones sehan consensuadopor expertosdesignadospor 3 sociedadescientcas(SociedadEspa nolade Reumatologa, AsociacinEspa nola deGastroenterologay Sociedad Espa nola deCardiolo-ga),siguiendo unametodologaDelphia 2 rondas.Las reas quesehan tenidoen cuenta engloban:ecacia,riesgo cardiovascular,riesgogastrointestinal,riesgoheptico, riesgorenal,enfermedad inama-toria intestinal,anemia,dolorpostoperatorioy estrategias deprevencin. Se propone un algoritmodemanejodepacientesque recoge losaspectosfundamentalesdelasrecomendaciones.2013ElsevierEspaa,S.L. Todos losderechosreservados.Safeprescriptionrecommendationsfornonsteroidalanti-inammatorydrugs:Consensusdocumentellaboratedbynominatedexpertsofthreescienticassociations(SER-SEC-AEG)Keywords:Non steroidal anti-inammatory drugsCardiovascularPeptic ulcerGastrointestinal hemorrhageAdverse eventabstr ac tThis articleoutlines keyrecommendationsfortheappropriateprescriptionofnonsteroidalanti-inammatory drugs to patientswith different musculoskeletalproblems.Theserecommendations arebased on currentscienticevidence,andtakes intoconsiderationgastrointestinalandcardiovascularsafety issues. The recommendationshavebeen agreedon byexperts fromthree scienticsocieties(Spa-nishSocietyofRheumatology [SER], Spanish Association ofGastroenterology [AEG] and SpanishSocietyofCardiology[SEC]),following a two-roundDelphimethodology.Areasthathavebeentakenintoaccountencompass: efciency,cardiovascularrisk, gastrointestinalrisk, liverrisk, renalrisk, inammatoryboweldisease, anemia,post-operativepain, and prevention strategies. We proposea patient managementalgorithmthatsummarizesthemain aspectsoftherecommendations2013 Elsevier Espa na,S.L. All rights reserved.De acuerdo con los autores y los editores, este artculo se publica simultneamente y de forma ntegra en la revista Gastroenterologa yHepatologadoi:10.1016/j.gastrohep.2013.11.014Autor para correspondencia.Correo electrnico: alanas@unizar.es (A. Lanas).1699-258X/$ see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2013.10.004Documento descargado de http://www.reumatologiaclinica.org el 31/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.A. Lanas et al/ Reumatol Clin. 2014;10(2):6884 69IntroduccinLos antiinamatorios no esteroideos (AINE) son frmacos conuna estructura qumica heterognea que comparten actividad anti-pirtica, antiinamatoria y analgsica atravs de su capacidad parainhibir las enzimas ciclooxigenasa (COX), que intervienen en lasn-tesis de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Son la piedraangular enel tratamiento deldolor y la inamacinenlos pacientescon enfermedades musculoesquelticas.Las prostaglandinas se producen apartir de una ruta oxidativadel cido araquidnico y las enzimas COX. Existen 3 formas de COX(COX-1, COX-2 y COX-3), siendo msrelevantes las 2 primeras. LaCOX-3 es una isoforma de la COX-1, que solo diere enla estructurade un aminocido, y su funcin, aunque secree que es antipirtica,contina siendo incierta. De una forma simple, se puede decir quela COX-1 acta en el inicio de la agregacin plaquetaria y a nivelde los mecanismos de defensa de lamucosa gastrointestinal (GI),mientras que la COX-2 parece estar involucrada en lamediacindel dolor, la ebre y la inamacin. La inhibicin de las enzimasCOX lleva aparejados los efectos beneciosos y los no deseados enlos principales rganos y sistemas donde la actividad COX juega unpapel clave.Laintroduccin de frmacos inhibidores selectivos de la COX-2indujo altas expectativas alpresentar una ecacia igual ala de losAINE no selectivos pero con un perl de toxicidad GI msseguro.Conposterioridad, laobservacindeunaumentoenlafrecuenciadeenfermedades cardiovasculares (CV) enfri estas expectativas peroabri un camino muyimportante para entender no solo los efec-tos beneciosos, sino tambin todos los efectos adversos asociadosal uso de los AINE. En octubre de 2006 el Comit de Medicamen-tos de Uso Humano de la EMEA emiti un informe1respecto a laexistencia de nuevos datos sobre los riesgos CV de tipo aterotrom-btico de los AINE tradicionales. As, hoy se considera que todoslos AINE, en mayor o menor grado, se asocian aincremento deriesgo GI y CV. El aumento de riesgo CV por el usode inhibido-res selectivos de la COX-2 se explic por un desequilibrio entrela inhibicin de tromboxano y prostaciclina, pero dado que elaumento del riesgo CV se da tambin conlos AINE no selectivosclsicos, el mecanismo sevislumbra mscomplejo. Adems, tantolos AINE tradicionales como los inhibidores de la COX-2 seaso-cian a un aumento en la presin arterial y edema/s, endiversosgrados.En el a no 2003, la Asociacin Espa nola de Gastroenterologa(AEG) y la Sociedad Espa nola de Reumatologa (SER) colaboraronen la redaccin de la Estrategia clnica para la prevencin de losefectos adversos sobre el tracto digestivo de los antiinamatoriosnoesteroideos2,3,y posteriormente, en el a no 2009, se public undocumento consenso de la SER y el Colegio Mexicano de Reumato-loga para el Uso apropiado de los antiinamatorios no esteroideosen reumatologa4.La actual revisin es fruto de la colaboracin dela AEG, la SER y la Sociedad Espa nola de Cardiologa (SEC). Estarevisin tiene porobjeto impulsar un uso racional de los AINE enfuncin de nuevos estudios publicados en los ltimos a nos y ayu-dar a una toma de decisiones ptima enel uso habitual de estosfrmacos.Deniciones operativas del documentoEl trmino AINE en estas recomendaciones hace referencia enconjunto a los AINE tradicionales, alos inhibidores selectivos de laCOX-2 (COXIB) y alcido acetilsaliclico (AAS) a dosis antiinama-torias. Si alguna armacin sereere solo a AINE tradicionales, aCOXIB o al AAS, seespecicar as en larecomendacin correspon-diente. No se incluyen dentro de los AINE otros analgsicos, comoel clonixinato de lisina o el metamizol.MetodologaLa elaboracin del consenso se ha realizado mediante gruponominal y tcnica Delphi segn se muestra en la gura 1.Grupo nominalNueve panelistas (3 reumatlogos, 3 gastroenterlogos y 3 car-dilogos) procedentes de las respectivas sociedades cientcas(SER, AEG y SEC) y designados por lasjuntas de las mismas en baseasu experiencia y/o publicaciones sobre esta temtica en revistasincluidas en Medline, formaron el grupo nominal. Este grupo fuecoordinado porun metodlogo de la Unidad de Investigacin dela SER que estableci el alcance, los usuarios y los apartados delconsenso, as como las deniciones autilizar enel documento.Para la realizacin delgrupo seproporcion a los panelistas losdocumentos previos sobre el tema, y se pidi acada uno que, sininteraccin entre ellos, elaborara su propuesta personal siguiendoun esquema proporcionado por la metodloga de la Unidad deInvestigacin de la SER, que elabor posteriormente un documentoconjunto que inclua todas las propuestas. El da 15 de junio de2012 se realiz la reunin presencial donde serevisaron los ante-cedentes del problema y los aspectos metodolgicos relevantes delconsenso. A continuacin se trabaj sobre el documento conjuntoy sefueron testando cada uno de los aspectos aconsensuar (usua-rio, alcance y temas aincluir). Cada experto participante tuvo laoportunidad de votar la pertinencia o no de lainclusin de cadauna de las recomendaciones propuestas, argumentando ordenada-mente las razones para ello. As, se reordenaron sucesivamente lasopciones, la estructura nal del documento y los responsables delos apartados del mismo. Finalmente sedecidi queel consenso sedirigira a mdicos de atencin primaria, reumatlogos, cardilo-gos y gastroenterlogos (usuarios), y que se centrara enaspectosde ecacia, seguridad CV y seguridad renal (alcance). Los aparta-dos y responsables quedaron distribuidos segn semuestra en latabla 1.Redaccin de las recomendacionesLas recomendaciones fueron redactadas porlos expertos, biende forma individual o en grupos de trabajo. Se estableci un cri-terio comn para su elaboracin, de modo que cada responsabledeba incluir unenunciado breve y sinttico de la recomendacin,seguido de un desarrollo argumentativo de lamisma, apoyandola recomendacin con la mejor evidencia disponible en base a lasbsquedas bibliogrcas realizadas alefecto porcada panelista. Elnivel de evidencia y la fuerza de la recomendacin seestablecieronde acuerdo a laescala SIGN5.Encuesta DelphiPara establecer el grado de consenso se realiz una encuestaDelphi a2 rondas. Las recomendaciones enviadas porlos panelis-tas sereformularon enforma de tems aresponder mediante unaescala Likert que midiera el grado de acuerdo con el enunciado,gradundolo de 1 (completamente en desacuerdo) a5 (completa-mente de acuerdo). Los cuestionarios fueron remitidos enformatoelectrnico va mail a los panelistas, que los respondieron sin queexistiera interaccin entre ellos.La primera ronda fueenviada el 28 de enero de 2013 (66 temsagrupados en 17 apartados). En la primera ronda, los panelistaspudieron a nadir nuevas aseveraciones, comentarios, citas o argu-mentos respecto acada tem cuando, desde su punto de vista, setrataradeaspectos relevantes quedeberangurar enel documentode consenso.Documento descargado de http://www.reumatologiaclinica.org el 31/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.70 A.Lanas et al / Reumatol Clin. 2014;10(2):6884Redaccin recomendacionesEvidenciaDelphiRecomendacionesdefinitivas(con % acuerdo)Grupo de expertosDefinicin de usuarios,alcancey estructuradel documentoGrupo nominalDocumentoconsensoGrupo de expertosFigura 1. Diagrama de la metodologa del consenso.Se consider que exista acuerdo con el temcuando la pun-tuacin media era igual o superior a4, y desacuerdo cuando lapuntuacin era inferior o igual a 2. Enambos casos (acuerdo ydesacuerdo) existe consenso. Enel resto de las posibilidades se con-sider que el tem era conictivo y que no se poda armar queTabla 1Apartados del consenso y responsables del mismoApartado Responsable/sIntroduccin Angel Lanas Arbeloa, Pere BenitoRuizMetodologa Milena Gobbo MontoyaEcaciaIndicaciones Pere Benito RuizTiempos Francisco Garca LlorenteCalidad de vida Blanca Hernndez CruzApartado Riesgo cardiovascularEstraticacin de riesgocardiovascularJos Ramn Gonzlez-JuanateyComplicaciones cardiovascularesasociadas al uso de AINEJoaqun Alonso MartnUso de anticoagulantes Gonzalo Barn EsquivasUso antiagregantes Gonzalo Barn EsquivasApartado Riesgo gastrointestinalEstraticacin de riesgodigestivongeles Prez AisaComplicacionesgastrointestinales asociadas aluso de AINEngeles Prez AisaEstrategias de prevencin Xavier Calvet CalvoRiesgo heptico Xavier Calvet CalvoDispepsia Xavier Calvet CalvoEnfermedad inamatoriaintestinalngel Lanas ArbeloaApartado Riesgo renalEstraticacin de riesgo renal Blanca Hernndez Cruz, FranciscoGarca LlorenteComplicaciones renalesasociadas al uso de AINEBlanca Hernndez Cruz, FranciscoGarca LlorenteOtros aspectos relevantesAnemia Jos Ramn Gonzlez-Juanatey,Angel Lanas ArbeloaPostoperatorio Gonzalo Barn Esquivas, PereBenito Ruizexistiera un consenso alrespecto. En base a los comentarios de lospanelistas semodic la redaccin de algunos tems, sedesglosa-ron otros y se a nadi una lista de posibles nuevas recomendacionesa incluir en el cuestionario de la segunda ronda.La segunda ronda seenvi el 11 de febrero de 2013 (73 temsagrupados en 17 apartados). El anlisis de la segunda ronda serea-liz siguiendo la mismametodologa y los mismos criterios quese utilizaron enla primera (acuerdo, desacuerdo e tems conicti-vos). Se consider que exista consenso cuando msdel75% de lospanelistas estaban de acuerdo con laaseveracin (puntuacin deacuerdo 4). El resto de los casos (tems conictivos) se han con-siderado recomendaciones sin consenso, y no seincluyen en estedocumento.RecomendacionesEcaciaIndicacionesLa principal indicacin para el empleo de los AINE es ladisminucin del dolor.NE (Nivel de Evidencia): 3; GR(Grado de Recomendacin):D; GA (Grado de Acuerdo): 78%Las indicaciones aprobadas en cha tcnica para los AINE sonvariadas respecto deltipo de dolor y van desde el dolor de origenmusculoesqueltico o neurolgico hasta la dismenorrea. Esto haceque la poblacin diana ala que se puede prescribir estos frmacossea amplia ymuyheterognea. La respuesta a los AINEvara de unosindividuos aotros, lo que hace que la indicacin y la evaluacin delarespuesta aestos medicamentos deban individualizarse4.NingnAINEha demostradoser superior a otro, yla ecaciade los AINE tradicionales es semejante a la de los COXIB.NE: 3; GR: D; GA: 100%Documento descargado de http://www.reumatologiaclinica.org el 31/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.A. Lanas et al/ Reumatol Clin. 2014;10(2):6884 71Nose puede recomendar ningn AINE sobre otro en funcinde su respuesta clnica. Diversas publicaciones muestran sucienteevidencia para aseverar que su ecacia essimilar6,7.Tiempo de usoLos AINE deben prescribirse a la dosis mnima ecaz ydurante el tiempo menor posible.NE: 1+; GR: A; GA: 100%En general, se deben valorar otras opciones teraputicasantes de prescribir AINE.NE: 4; GR: D; GA: 89%Para el control del dolor, los AINE comparten indicacin conotro tipo de intervenciones farmacolgicas y no farmacolgi-cas. Los AINE deben utilizarse durante el mnimo tiempo y ala mnima dosis posible, adecuando su utilizacin alas dife-rentes indicaciones aprobadas. Esta recomendacin es recogidapor las agencias reguladoras1,8,enbase adatos que se nalanladosis-dependencia de los efectos adversos y aque el riesgose mantiene en el tiempo. Por todo ello, y dada la posibi-lidad de efectos adversos, se recomienda su uso cuando lasalternativas no son posibles, tanto por intolerancia como porinecacia9-11.En artrosis, el tratamiento continuado conAINE esmsecaz enel control de los sntomas que el uso ademanda. Pesea ello, esteltimo se recomienda con frecuencia debido alos posibles efectossecundarios indeseables, tal y como se recoge enun estudio a22semanas para el prevencin de los brotes de laartrosis de rodillay cadera12.En otro estudio prospectivo multicntrico y aleatori-zado de 24 semanas enpacientes con artrosis de cadera o rodilla,la frecuencia de efectos adversos fue parecida entre los que toma-ban celecoxib de manera continua frente alos que lo tomaban demanera intermitente en funcin de los sntomas de los pacientes13.En la artritis psorisica, debido a los riesgos CV eintestinales espe-ccos de estos pacientes, se recomiendan los AINE a la menordosis y durante el mnimo tiempo posible debido a su potencialtoxicidad14.El uso continuado a largo plazo con AINE puede estar justi-cado en ciertas condiciones, como es el caso de la espondilitisanquilosante.NE: 2++; GR: B; GA: 100%En la espondilitis anquilosante los AINE serecomiendancomo primera lnea de tratamiento silos pacientes presentandolor lumbar inamatorio y rigidez, siendo de eleccin el tra-tamiento continuado si la enfermedad essintomtica, activa ypersistente15-18.Los AINE mejoran la funcin y disminuyen laactividad de la enfermedad en la espondilitis anquilosante, mien-tras que los frmacos modicadores de enfermedad no tienenefecto sobre estos parmetros19.Tambin se ha constatado unareduccin del grado de progresin radiogrca en pacientes quetoman AINE de forma continua asociados a frmacos anti-TNF20.Igualmente, el tratamiento continuado con celecoxib est relacio-nado con una menor progresin radiogrca, comparado con suuso a demanda21.El grupo alemn German Early SpondyloarthritisInception Cohort se nalaque los pacientes con espondilitis anqui-losante asociada auna alta tasa de toma de AINE durante msde 2a nos tienen un enlentecimiento de la neoformacin seade la columna comparados con los que tienen una tasa baja.Este aparente efecto protector es exclusivo de aquellos pacien-tes con protena C reactiva alta enel tiempo y la presencia desindesmotos alinicio22.Los pacientes con reactantes de faseaguda elevados sebenecian msdeltratamiento continuo conAINE23-25.Calidad de vidaLos AINE producen una mejora en la calidad de vida de losenfermos con patologa reumtica aguda o crnica.NE: 1+; GR: B;GA: 100%La ecacia de los AINE en la reduccin del dolor y los sntomasasociados a la inamacin en pacientes con patologa reumticaaguda o crnica es incuestionable26,27.Estos benecios producenmejora signicativa enel subdominio de funcin fsica y en lacalidad de vida de los enfermos28-30.Esta mejora ocurri conmayor frecuencia en los enfermos con peor funcin fsica basal,menor nmero de comorbilidades y menor duracin de los snto-mas.Las tasas de retencin (das de tratamiento sinabandono delmismo) de los AINE, especialmente COXIB, siguen siendo eleva-das, particularmente en enfermos crnicos y mayores de 65a nos.La duracin media del tratamiento en enfermos reumticos paracelecoxib, rofecoxib, naproxeno e ibuprofeno fue de 15, 13, 10 y10meses, respectivamente7.Las diferencias en seguridad, sobretodo GI, podran tener implicaciones relevantes en la calidad devida de los pacientes31,32.Riesgo cardiovascularEstraticacin deriesgo vascularEn todos los pacientes que tomen AINE de forma crnicadebe realizarse una estimacin del riesgo CV.NE: 2++; GR: B; GA: 89%La estimacin del riesgo CV debe realizarse de forma siste-mtica en todos los pacientes queusen AINE de forma crnicaal menos una vez al a no.NE: 4; GR: D; GA: 78%Dado el riesgo CV asociado al tratamiento con AINE, seconsi-dera importante evaluar este parmetro a la hora de laprescripciny de la eleccin del tratamiento apropiado. La tercera Task Forceconjunta de Prevencin Cardiovascular en la Prctica Clnica reco-mend el modelo Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) paralaestimacindel riesgoCVenEuropa33,queestbasadoenestudiosde poblacin europea. Dada la variabilidad geogrca del riesgoCV en Europa, se han desarrollado 2 modelos SCORE, para pa-ses de alto obajo riesgo, situndose Espa na enla zona de bajaincidencia34,35.Elriesgo CV se estratica en muyalto, alto, moderado o bajoriesgo CV36,37(tabla 2). Esta nueva clasicacin de los nivelesderiesgoCVestrelacionadadeformadirectaconlaconsecucindeobjetivos teraputicos sobre los factores de riesgo CV clsicos cadavez msestrictos. As, de forma especca se denen objetivos lip-dicos de 70mg/dl en los niveles plasmticos de colesterol-LDL parapacientes de muyalto riesgo CV, 100mg/dl para pacientes de altoriesgo CV y 115mg/dl en pacientes de riesgo CV moderado.En el a no 2010 se public el primer consenso EULAR StandingCommittee forInternational Clinical Studies Including TherapeuticsDocumento descargado de http://www.reumatologiaclinica.org el 31/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.72 A.Lanas et al / Reumatol Clin. 2014;10(2):6884MujeresEdad65180160140120100180160140120100180160140120100Presin sistlica (mmHg)18016014012010018016014012010060555040456784Colesterol total (mmol/I)Riesgo cardiovascular en 10 aos 15%10-14%5-9%3-4%2%1%< 1%150 200300mg/dl25056784567845678VaronesNo fumadoras No fumadoras Fumadoras FumadorasFigura 2. Tabla SCORE calibrada para Espa na. Riesgo estimado de mortalidad cardiovascular aterosclertica en 10 a nos, para valores especcos de presin arterial sistlicaycolesterol total, segn hbito tabquico, sexo y edad.para el manejo del riesgo CV en pacientes con artritis reumatoide yotras poliartritis inamatorias (espondiloartropatas). Estas enfer-medades, en especial la artritis reumatoide, sehan relacionado deforma directa con un aumento delriesgo CV y de la mortalidadCV a largo plazo. En este consenso se recomienda evaluar el riesgoTabla 2Evaluacin del riesgo cardiovascularMuyaltoa) Enfermedad cardiovascular documentada mediante tcnicas invasivasono invasivas (angiografa coronaria, tcnicas isotpicas,ecocardiografa de estrs y la evidencia de placas aterosclerticasmediante ecografa carotdea), infarto de miocardio previo, sndromecoronario agudo previo, revascularizacin coronaria, otrosprocedimientos de revascularizacin arterial, accidente cerebrovascularyenfermedad arterial perifricab) Diabetes mellitus tipo 2odiabetes mellitus tipo 1 asociada ada noenrganos diana (como microalbuminuria: 30-300mg/24h)c) Enfermedad renal crnica moderada-grave (ltrado glomerularestimado etoricoxib ymenor para celecoxib). Es importante monitorizar lapresin arte-rial trasel inicio de AINE sobre todo en ancianos, en sujetos conhipertensin arterial previa y en pacientes con enfermedad renalcrnica. El empleo de AINE est contraindicado en pacientes conhipertensin arterial descontrolada146-148.La presencia de da no renal grave asociado a AINE es un episodioraro, con datos escasos sobre su ocurrencia y factores de riesgo.Otros aspectos relevantesAnemiaEl desarrollo de anemia odescensos de hemoglobina>2g/dl es frecuente en pacientes quetoman AINE, aun aso-ciado aIBP. El tratamiento con celecoxib se asocia a unamenorprobabilidad de desarrollar este efecto adverso.NE: 1+; GR: A; GA: 100%El usode AINE se asocia ahemorragia GI clnicamente evi-dente mediante hematemesis, melena o rectorragia, pero tambinDocumento descargado de http://www.reumatologiaclinica.org el 31/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.A. Lanas et al/ Reumatol Clin. 2014;10(2):6884 79ahemorragia GIoculta y anemia. El origen de estas prdidas hem-ticas ocultas se puede deber alesiones mucosas que afectan a todoel tramo GI, desde el estmago al intestino delgado y el colon149.Diferentes estudios en voluntarios sanos han demostrado la apa-ricin de petequias, sangre intraluminal y prdidas de sustanciamucosa compatibles con erosiones y lceras en intestino delgado.En estos estudios se ha objetivado que ibuprofeno o naproxenojunto a un IBP se asociaban a una mayor proporcin de estas lesio-nes que celecoxib solo adosis de 400mg/da o placebo106,107.Enpacientes en tratamiento crnico con AINE o COXIB seha objeti-vado tambin mediante cpsula endoscpica que el 40%150,151deellos presentabanlesiones enintestinodelgado, sibienlafrecuenciafue numricamente inferior enlos tratados con COXIB. El estu-dio CONDOR103demostr que los pacientes con artrosis o artritisreumatoide en tratamiento con celecoxib 200mg/12h presenta-ban un riesgo 4 veces menor de desarrollar cadas de hematocrito ohemoglogina (>2g/dl) de origenGI opresumiblemente de intestinodelgado, frente adiclofenaco 75mg/12h msomeprazol 20mg/datras 6meses de tratamiento. Este estudio se ha visto conrmadoen otro estudio aleatorizado y multicntrico con dise no PROBE enelque se comparaba celecoxib frente aAINE tradicional asociadoo no a IBP152.En el programa MEDAL, sin embargo, no se obser-varon diferencias signicativas entre etoricoxib y diclofenaco enelnmero de complicaciones del tramo GI bajo110.PostoperatorioSe recomienda el uso de la combinacin paracetamol-AINEen el dolor postoperatorio a corto plazo, siempre y cuando nohaya contraindicacin para la administracin de estos ltimos.NE: 1+; GR: A; GA: 78%No puede priorizarse un AINE sobre otro en su uso posto-peratorio.NE: 2++; GR: B; GA: 89%La combinacin en cuanto a dosis ytipo de frmacos a usaren el postoperatorio debe ser balanceada de forma emprica.NE: 3; GR: D; GA: 78%Los analgsicos no opiceos, paracetamol y AINE amenudo seadministran junto con los opiceos como parte de la analgesia mul-timodal despus de la ciruga mayor. La eleccin delmtodo dealivio del dolor postoperatorio debe ser bien balanceada, pudiendocombinarse distintos frmacos y diferentes vas de administracincon el objetivo de emplear dosis mspeque nas y as minimizar losposibles efectos colaterales.Una revisin sistemtica reciente153demostr una reduccinestadsticamente signicativa del consumo de morna alas 24htras la ciruga, al usar tratamiento combinado con paracetamolo AINE frente aplacebo, existiendo adems una diferencia claraentre paracetamol y AINE, a favor de estos ltimos. Tambin sedemostr una diferencia estadsticamente signicativa en el nivelde sedacin y en la aparicin de efectos adversos (nuseas y vmi-tos postoperatorios) con cualquiera de las combinaciones, sin quehubiera superioridad entre una u otra eleccin. En otra revisin154seevalu lafuncin renal tras la administracin de AINE para elcontrol deldolor postoperatorio. En 1.459 pacientes de 23 estu-dios aleatorizados sedetermina el aclaramiento de la creatinina(48h), lacreatinina srica, el volumen de orina, Na/K urinario y lanecesidad de dilisis. Los resultados demuestran una disminucindel aclaramiento de la creatinina 16ml/min pero no hay diferen-cias en el resto de parmetros. Tampoco se observan diferenciasentre los AINE estudiados ni casos de fallo renal que requirierandilisis.Una dosis nica oral de celecoxib155o de etoricoxib156(120mg)es efectiva para el alivio del dolor postoperatorio, y los episodiosadversos no dieren de los del placebo.El dexketoprofeno administrado por va parenteral tiene unaecacia analgsica en el postoperatorio similar a la de keto-profeno y diclofenaco157,158. La dosis recomendada es de 50mgcada 8 o 12h limitada alperodo sintomtico agudo (no msde 2das). La dosis total diaria debe limitarse a50mg en lossiguientes supuestos: a) enlos ancianos que tengan disminucinsiolgica leve de lafuncin renal; b) en pacientes con insu-ciencia heptica leve amoderada (puntuacin Child-Pugh 5-9),que adems deben ser cuidadosamente monitorizados, y c) encaso de insuciencia renal leve (aclaramiento de creatinina 50-80ml/min).Resumen y recomendaciones nalesUnresumen de las recomendaciones de este consenso, as comola expresin grca de los efectos secundarios de los AINE msutilizados, se encuentran detallados en las tablas 5 y 6. Finalmente,enlagura 3 se ha construido un algoritmo que trata de guiarhacia una correcta prescripcin de AINE, basndose en lapresenciade los diferentes niveles de riesgo GI y CV acorde a la evidenciadisponible en 2013.Responsabilidades ticasProteccindepersonas y animales. Los autores declaranque paraestainvestigacinnosehanrealizadoexperimentos enseres huma-nos nien animales.Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en esteartculo no aparecen datos de pacientes.Derecho a laprivacidad y consentimiento informado. Los auto-res declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.Tabla 5Resumen de los efectos de los diferentes AINE a dosis antiinamatoriasTipo de AINE Da no GI alto Da no GI bajo Necesidad de IBP para proteger eltractoGI alto Interaccin con AAS oACO Riesgo CVDiclofenaco ++ ++ ++ ++++Ibuprofeno +++ +++ ++ +++ ++Naproxeno ++++ ++++ +++ +++ Celecoxib + +- +++Etoricoxib + ++ + ?+++El nmero de cruces indica una evaluacin semi-cuantitativa del nivel de riesgo frente ano uso. Losniveles de evidencia no son idnticos y en ocasiones limitados (verrecomendaciones msespeccas).AAS: cido acetilsaliclico; ACO: anticoagulantes; CV: cardiovascular; GI: gastrointestinal; IBP: inhibidor de labomba de protones.Documento descargado de http://www.reumatologiaclinica.org el 31/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.80 A.Lanas et al / Reumatol Clin. 2014;10(2):6884Tabla 6Resumen de las recomendaciones del consensoRecomendacionesEcacia1. Indicaciones. La principal indicacin para el empleo de los AINE es ladisminucin del dolor. Ningn AINE ha demostrado ser superior aotro, siendo la ecacia de losAINEtradicionales semejante a la de los COXIB2. Tiempos. Antes de usar AINE se deben valorar otras opciones teraputicas, y se deben prescribir siempre ala dosis mnima ecaz y durante elmnimo tiempo posible.Soloen casos muyespeccos, como laespondilitis anquilosante, puede estar justicado el uso continuado alargo plazo3.Calidad de vida. Los AINE producen una mejora enla calidad de vida de los enfermos con patologa reumtica aguda ocrnicaRiesgocardiovascular1. Estraticacin de riesgo cardiovascular. En todos los pacientes que tomen AINE de forma crnica debe realizarse una estimacin del riesgo cardiovascular (CV) almenosuna vez al a no2. Complicaciones cardiovasculares asociadas al uso de AINE. La administracin deAINE se asocia aun incremento de riesgo de desarrollar sndrome coronario agudo(SCA)u otros episodios cardiovasculares de carcter aterotrombtico (accidente cerebrovascular y problemas arteriales perifricos). Elincremento de riesgocardiovascular vara mucho dependiendo del tipo de AINE utilizado, siendo el naproxeno unode los msseguros, mientras rofecoxib, diclofenaco, etodolacoeindometacina son los que se asocian aun mayor riesgo cardiovascular. Etoricoxib y diclofenaco tienen un perl CV similar3.Uso de anticoagulantes. Lacombinacin de anticoagulantes (warfarina, dicumarnicos, etc.) con AINE se debe evitar. En caso de ser absolutamente necesario, los COXIBparecenasociarse a menor riesgo de complicaciones hemorrgicas4.Uso de antiagregantes. Se debe evitar lautilizacin de AINE, incluso a corto plazo, en pacientes con infarto agudo de miocardio previo que toman AAS, ya que se asociaaincremento del riesgo cardiovascular. En pacientes que toman AAS a dosis bajas, laasociacin con ibuprofeno y naproxeno interere con elefecto antiagregantedelAAS, por lo que se debe evitar usarlos conjuntamente. Enlos pacientes que toman AAS para prevenir episodios cardiovasculares que requieran tratamiento crnicoconAINE, los COXIB son una opcin teraputica aconsiderarRiesgo gastrointestinal1. Estraticacin de riesgo digestivo. Se debe realizar una evaluacin personalizada del perl de riesgo gastrointestinal basal decada paciente y delAINE autilizar. Laedadsuperior a 60a nos es factor de riesgo por ssolo para la aparicin de complicaciones gastrointestinales en pacientes quetoman AINE, y este riesgo aumenta deforma progresiva con la edad. La presencia de antecedentes de lcera pptica gastroduodenal, complicada ono complicada, es factor de riesgo para el desarrollodecomplicaciones gastrointestinales en pacientes que toman AINE2.Complicaciones gastrointestinales asociadas al uso de AINE. Nose recomienda usar 2 omsAINE de manera simultnea, ya que no se incrementa la ecacia yen cambiosaumenta la toxicidad. Elriesgo de complicaciones gastrointestinales aumenta sise usan dosis altas de AINE de forma mantenida. Este riesgo esconstante,independientemente deladosis, durante todo el tiempo que se mantiene el tratamiento. El uso de AINE se asocia aaumento del riesgo de lesiones y complicacionesdeltracto gastrointestinal alto y bajo3. Estrategias de prevencin. Noserecomienda el uso de antagonistas-de los receptores H2 para la prevencin de las complicaciones gastrointestinales de los AINE.Eluso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) asociado a un AINE noselectivo es una estrategia vlida para la prevencin de las complicaciones gastrointestinalesdelos AINE en pacientes de riesgo, siendo los COXIB (datos disponibles para celecoxib) superiores alacombinacin de un AINE noselectivo con un IBP en laprevencindelesiones del tracto gastrointestinal bajo. El uso de un COXIB reduce las complicaciones en el tractogastrointestinal alto y bajo. El uso de AASadosis bajas aumentade2 a 4 veces el riesgo de complicaciones, por lo que a los pacientes con factores de riesgo gastrointestinal se les debe prescribir gastroproteccin4.Riesgo heptico. En pacientes tratados con AINE latoxicidad heptica grave es rara por loque nose recomiendan medidas especiales de monitorizacin. En pacientesconcirrosis heptica se recomienda evitar el uso de AINE, y enelcaso de que resulte totalmente indispensable, se recomienda el uso deun COXIB durante elmenorperiodo de tiempo posible5. Dispepsia. En los pacientes que presentan dispepsia asociada al tratamiento con AINE noselectivos oCOXIB se recomienda tratamiento con un IBP como frmacodeprimera eleccin6. Enfermedad inamatoria intestinal. En los pacientes que sufren enfermedad inamatoria intestinal se debe evitar eluso de AINE, yencaso de que seanecesario,utilizarlos en fases quiescentes de la enfermedad; se recomienda el uso deCOXIB adosis bajas y durante un tiempo cortoRiesgo renal1. Estraticacin de riesgo renal. En los enfermos reumticos crnicos que reciben AINE deber evaluarse la funcin renal mediante estimacin del ltrado glomerular,almenos una vez al a no2. Complicaciones renales asociadas a uso de AINE. En pacientes con enfermedad renal crnica estadio 3,ocon comorbilidad renal y/o cardiovascular asociada, no serecomienda el empleo de AINE, salvo en situaciones especiales y con estricta vigilancia clnica, y deber evitarse el empleo de dosis de AINE mayores alasrecomendadas. Enpacientes con enfermedad renal crnica estadio 4 y 5 el empleo de AINE est contraindicadoOtros aspectos relevantes1. Anemia. El desarrollo de anemia odescensos de hemoglobina >2g/dl es frecuente en pacientes que toman AINE, aun asociado aIBP.El tratamiento con celecoxib seasociaa una menor probabilidad de desarrollar esteefecto adverso2.Postoperatorio. Se recomienda el uso de lacombinacin paracetamol-AINE eneldolor postoperatorio a corto plazo, siempre y cuando no haya contraindicacin paralaadministracin de estos ltimos. No puede priorizarse un AINE sobre otro en su uso postoperatorio. Lacombinacin en cuanto adosis y tipo de frmacos a usar enelpostoperatorio debe ser balanceada de forma empricaConicto de interesesEl Dr. Lanas declara haber recibido en los dos ltimos a nos ayu-das a la investigacin porparte de AstraZeneca, Pzer y Bayer.IgualmentehaparticipadoenBoards organizados porPzer yBayer.El Dr. Calvet declara haber participado en los dos ltimos a nosen Boards organizados porPzer.El Dr. P. Benito declara haber recibido enlos dos ltimos a nosayudas a la investigacin por parte de Pzer, Abbott, Roche, UCB yEsteve.ElDr. Garca Llorente maniesta haber participado en los dosltimos a nos enreuniones cientcas patrocinadas por Abbott, Pfei-zer,UCB, Roche, BMS, as como enun advisory board de UCB.La Dra. Blanca Hernndez Cruz declara que en los ltimos dosa nos ha recibido ayudas para la investigacin, pago de honorariospor consultora y pago de honorarios por ponencias con diversasempresas: Sociedad Espa nola de Reumatologa, Abbot, Roche, P-zer, MSDy BMS.El resto de los participantes declara no tener ningn conictode intereses.Bibliografa1.European Medicines Agency. European Medicines Agency review concludespositive benet-risk balance for non-selective NSAIDs London: EMA; 2006[updated 3 May 2013; consultado 19 Dic 2005]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news and events/news/2009/12/news detail 000752.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c12. Lanas A, Martn-Mola E, Ponce J, Navarro F, Piqu J, Blanco F. Estrategia cl-nicapara la prevencin de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de losantiinamatorios no esteroideos. Rev Esp Reumatol. 2003;30:393414.Documento descargado de http://www.reumatologiaclinica.org el 31/07/2015. 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