ref dr darwin

Upload: firda-potter

Post on 10-Oct-2015

28 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

ipd

TRANSCRIPT

DAFTAR ISI

HalamanHALAMAN JUDUL1DAFTAR ISI2BAB I PENDAHULUAN 31.1. Latar Belakang 31.2. Tujuan 4BAB II TINJAUAN PUSTAKA 5BAB III PENUTUP 20DAFTAR PUSTAKA

BAB IPENDAHULUAN1.1. Latar belakangLeukimia diklasifikasikan sebagai akut dan kronik tergantung pada seberapa cepat penyakit tersebut berjalan dan memburuk. Leukimia kronik berkembang relatif lambat dan sel-sel darah abnormal masih dapat berfungsi pada awal penyakit dan ini biasanya menyerang orang dewasa. Leukimia akut memburuk sangat cepat dan jumlah sel-sel darah abnormal yang tidak dapat berfungsi meningkat secara cepat. Leukimia akut dapat terjadi pada dewasa maupun anak-anak (1). Leukimia juga diklasifikasikan menurut jenis sel darah dan prekursornya yang terlibat. Terdapat 2 jenis leukimia kronik yaitu Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL); dan Chronic Myeloid Leukemia (CML),dan terdapat 2 jenis dari leukimia akut yaitu Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) dan Acute Myeloid Leukemia (AML). AML ditandai dengan peningkatan jumlah dari sel abnormal myeloid blast, prekursor sel darah merah, platelet dan granulosit (jenis sel darah putih) (1)Leukemia mieloblastik akut (AML) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mieloid. AML merupakan hasil dari akumulasi sel-sel imatur abnormal pada sumsum. Sum sum tulang berhenti memproduksi sel darah merah, trombosit, dan leukosit yang normal. Di negara maju seperti Amerika Serikat, AML merupakan 32% dari seluruh kasus leukemia. Pada 2014 kejadian AML di US diperkirakan sebanyak 18,860 kasus, dimana pada wanita 7,330 orang dan laki-laki 11,530 orang. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada dewasa (85%) dari pada anak (15%). Insidens AML umumnya tidak berbeda dari masa anak anak hingga masa dewasa muda. Sesudah usia 30 tahun, insidensi AML meningkat secara eksponensial sejalan dengan meningkatnya usia. (1,2,3). Leukimia menyerang baik laki-laki maupun wanita. Beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan atau setidaknya menjadi faktor predisposisi AML pada populasi tertentu adalah pajanan berulang bahan kimia benzena, pasca pengobatan dengan kemoterapi, dan kelainan genetik seperti trisomi kromosom 2l (3,4). Pada tahun 2003-2009 angka harapan hidup 5 tahun pada leukimia adalah sebesar 59,2%, diantaranya AML adalah sebesar 24.9% secara keseluruhan dan 64,8% merupakan anak dan remaja 50% dengan leukocytopenia. Diagnosis dibuat jika kurang dari 3% dari blast yang positif untuk peroksidase atau Black Sudan dan jika positif untuk penanda myeloid terkait CD13, 14, CD15 atau CD33, CD34 dan negatif untuk B atau T lineage marker (CD3, CD10, CD19 dan CD5). Aspirasi aumsum tulang menunjukkan hypercellular pada semua pasien dengan banyak blast. Hampir tidak ada sel-sel myeloid matang terlihat. Blast berbentuk lingkaran berukuran kecil sampai ukuran sedang dengan inti eksentrik. Inti sering memiliki bentuk pipih dan kadang-kadang lobulated atau dibelah dan berisi kromatin halus dengan beberapa nukleolus yang berbeda. Sitoplasma adalah lightly basophilic tanpa granula. Batang Auer tidak ditemukan (gmal).

Gambar 2.3. AML M0

Acute myeloblastic leukemia without maturation (M1)M1 Acute myeloblastic without maturation ditandai dengan persentase yang tinggi dari blast tanpa bukti yang signifikan pematangan untuk neutrofil. Jenis ini ditemukan pada semua kelompok umur dengan insiden tertinggi terlihat pada orang dewasa dan pada bayi berumur kurang dari satu tahun. Leukosit pada sekitar 50% pasien pada saat diagnosis meningkat. Sel dominan dalam darah perifer biasanya myeloblast dengan diferensiasi yang kurang baik dengan finely reticulated chromatin dan prominent nucleoli. Batang Auer ditemukan dalam blast 50% dari M1. Jika tidak ada bukti butiran atau batang Auer hadir, blast dapat menyerupai L2 lymphoblast. Pemeriksaan myeloperoxidase atau black sudan positif pada lebih dari 3% blast menunjukkan diferensiasi dari granulosit, diagnosis lebih mungkin AML-M1 dibanding ALL. Pemeriksaan PAS dan alpha-naftil asetat esterase dan naftol AS-D-esterase menunjukkan hasil negatif. Sekitar 50% dari pasien akan memperoleh penyimpangan kromosom klonal dalam sel-sel leukemia. CD13, 14, 15, 33 dan CD34 antigen myeloid sering positif di M1 leukemia. Kelainan sitogenetik yang paling umum adalah: t (9; 22) (Q34; Q11) (gamal dan WHO).

Gambar 1.4. AML M1.

M2 Acute myeloblastic leukemia with maturation.Karakteristik yang muncul untuk M2 AML yang mirip dengan tipe M1. Leukosit meningkat pada 50% pasien. Myeloblast biasanya dapat ditemukan dalam hapusan darah. Pseudopelger-Huet dan neutrofil hypogranular menjadi sel-sel yang paling umum terlihat di M2. Hasil aspirasi sumsum tulang adalah hypercellular dan myeloblast tipe I dan II yang membentuk 30-83% dari promyelocytes matang. Komponen monocytic kurang dari 20%, hal ini membedakan dari M2 M4. Basofil di beberapa pasien meningkat. Eosinofil dan prekursornya dapat meningkat, dan dalam beberapa kasus mencakup hingga 15% dari myelogram. Karakteristik yang membedakan AML-M2 dari AML-M1 adalah adanya pematangan pada atau di luar fase promyelocyte. Abnormal pematangan neutrofil tampaknya menjadi bagian integral dari AML-M2 dengan translokasi t (8; 21). Neutrofil dapat menunjukkan banyak segmentasi nuklir abnormal dan batang Auer (gamal).

Gambar 1.5. AML M2

M3 Acute Promyelocytic Leukemia (APL)Usia rata-rata dan rata-rata kelangsungan hidup APL adalah sekitar 18 bulan dan terjadi pada orang dewasa yang lebih muda. Jenis M3 ini khusus karena dihasilkan dari gabungan potongan retinoic acid receptor alpha (RAR-alpha) gen pada kromosom 17 pada sebuah unit transkripsi yang disebut PML (Promyelocytic leukemia) di kromosom 15. Sangat menarik untuk dicatat bahwa dosis tinggi dari vitamin A turunan asam all-trans-retinoic mampu menghambat diferensiasi baik in vitro dan in vivo dan agen ini telah berhasil digunakan untuk menginduksi remisi pada pasien. Varian bentuk M3 ditandai dengan kurangnya granule dalam blast promyelocytic. Blast berukuran besar dengan sitoplasma melimpah, dan inti biasanya tidak teratur. Nukleus sangat menonjol dan biasanya terlihat di setiap lobus. Sitoplasma dikelilingi kumpulan granula yang besar, berwarna merah muda cerah, merah atau ungu. Sel yang berisi kumpulan Auer rods "faggots" yang secara acak didistribusikan dalam sitoplasma adalah karakteristik pada M3, namun tidak hadir dalam semua kasus.Diyakini bahwa pelepasan sejumlah besar granula promyelocytic mengandung prokoagulan akan menginisiasi disseminated intravascular clotting (DIC). Ini adalah komplikasi yang paling serius dari M3 AML sering terjadi di kedua AML-M3 serta AML-M3 varian. Terapi awal dengan agen asam all-trans-retinoic (ATRA) telah meningkat secara signifikan mengurangi kematian akibat DIC. Sitokimia Peroxidase (MPO) dan Black sudan B kuat positif. Periodic Acid Schiff (PAS) adalah negatif dan esterase nonspesifik juga lemah positif. Reaksi MPO juga positif kuat dalam varian AML-M3.Studi imunologi menunjukkan positif dengan CD13, CD15, CD33 CD1 dan antigen myeloid. Studi sitogenetika telah mengungkapkan prevalensi tinggi (hampir 50%) dari t translokasi kromosom (15, 17) yang berhubungan dengan kedua AML M3 M3 dan varian. M3 AML dengan t (15; 17) biasanya ditandai dengan asosiasi penanda limfoid, CD2 dan CD19, dengan spidol myeloid dan negatif dari HLA-DR dan CD34 (gamal).

Gambar 1.6. AML M3

Berdasarkan profil kelainan sitogetik pasien, WHO pada tahun 2002 mengajukan usulan perubahan klasifikasi AML, yang telah diadopsi di banyak negara (Gambar 1). Dalam klasifikasi ini, pasien dengan t (8; 21), inv (16), t (15; 17), atau translokasi MLL, yang secara kolektif merupakan hampir setengah dari kasus AML masa kanak-kanak, diklasifikasikan sebagai "AML dengan kelainan sitogenetika berulang". Sistem klasifikasi ini juga mengalami penurunan persentase blast leukemia sumsum tulang untuk diagnosis AML dari 30% menjadi 20%; klarifikasi tambahan dibuat sehingga pasien dengan kelainan sitogenetika berulang tidak perlu memenuhi persyaratan minimum jumlah blast untuk didiagnosis AML. Pada tahun 2008, WHO memperluas jumlah kelainan sitogenetika terkait dengan klasifikasi AML, dengan memasukkan AML dengan mutasi gen tertentu (CEBPA dan NPM) dalam sistem klasifikasi (gamal).

Gambar 1.1. Klasifikasi AML menurut WHO

2.4. Etiologi dan Faktor RisikoLeukimia menyerang baik laki-laki maupun wanita. Pada sebagian besar kasus, etiologi dari AML tidak diketahui. Meskipun demikian ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan atau setidaknya menjadi faktor predisposisi AML seperti pajanan benzena, radiasi, dan pajanan dari kemoterapi sitotoksik (khususnya alkylating agents yang digunakan untuk mengobati kanker, penyakit jaringan ikat atau immune disorders). Pajanan berulang dari bahan kimia seperti benzene merupakan salah satu penyebab terjadinya AML. Benzena adalah suatu senyawa kimia yang diketahui sebagai zat leukomogenik untuk AML. Knalpot mobil dan emisi industri menyumbang sekitar 20% dari total pajanan benzena. Sekitar setengah dari hasil paparan benzena di Amerika berasal dari merokok maupun asap tembakau (1). Individu dengan defek genetik seperti sindroma down dan klinefelter sindrom memiliki resiko yang tinggi untuk terjadinya AML. Kelainan genetik lain yang berhubungan dengan ketidakstabilan kromosom dan peningkatan destruksi kromosom seperti anemia fanconi, sindrom bloom, ataxia telangiektasis, dan mutasi germline TP53 juga disinyalir berkaitan dengan angka kejadian AML. Pasien sindrom Down dengan trisomi kromosom 2l mempunyai risiko 10 hingga 18 kali lebih tinggi untuk menderita leukemia, khususnya AML tipe M7 (3).

2.5. Manifestasi KlinisPenurunan produksi dari sel hematopoetik normal dan proliferasi serta akumulasi dari sel leukemia pada sumsum tulang, darah, dan extramedular bertanggung jawab terhadap manifestasi klinis yang muncul. Lelah, sesak nafas, dan kelemahan mencerminkan anemia. Mudah memar, mudah terjadi perdarahan terutama di gigi dan hidung, perdarahan yang banyak pada kerusakan jaringan yang kecil merupakan cerminan dari trombositopenia. Demam dan infeksi-infeksi merupakan akibat dari neutropenia atau leukopenia. Gejala lainnya seperti malaise dan anorexia dapat muncul. Pada 20% pasien dapat ditemukan leukosit yang meningkat. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan pucat dan tanda perdarahan seperti ptekie dan ekimosis, hiperplasia ginggiva, limfadenopati, dan hepatosplenomegali (1).

2.6. PatofisiologiPatogenesis utama AML adalah adanya blokade maturitas yang menyebabkan proses diferensiasi sel-sel seri mieloid terhenti pada sel-sel muda (blast) dengan akibat terjadi akumulasi blast di sumsum tulang. Akumulasi blast di dalam sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal dan pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tllang (bone marrow Failure syndrome) yang ditandai dengan adanya sitopenia (anemia, lekopenia dan trombositopenia). Sum sum tulang berhenti memproduksi sel darah merah, trombosit, dan leukosit yang normal. Anemia atau defisiensi sel darah merah biasa terjadi pada seseorang yang mengidap leukimia. Kekurangan dari sel darah putih (leukopenia) membuat tubuh tidak bisa melawan sumber infeksi yang akan menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi, termasuk infeksi opoltunis dari flora bakteri normal yang ada di dalam tubuh manusia. Trombositopenia membuat orang dengan leukimia mudah mengalami memar dan perdarahan. Selain itu sel-sel blast yang terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar sumsum tulang dan berinfiltrasi ke organ-organ lain seperti kulit, tulang, jaringan lunak dan sistem syaraf pusat dan merusak organ-organ tersebut (3).

2.7. DiagnosisSecara klasik diagnosis AML ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, morfologi sel dan pengecatan sitokimia. Seperti sudah disebutkan, sejak sekitar dua dekade tahun yang lalu berkembang 2 (dua) teknik pemeriksaan terbaru: immunophenotyping dananalisis sitogenetik dan genetika molekuler (3).Apusan darah yang berasal dari sumsum tulang maupun darah perifer di cat menggunakan May-Gru nwald-Giemsa atau Wright-Giemsa. Hasil yang diharapkan setidaknya ada 200 leukosit dari hapusan darah dan 500 sel-sel berinti pada apusan sum sum tulang yang mengandung spicula. Untuk mendiagnosis AML, harus ditemukan lebih dari sama dengan 20% sel blast kecuali AML dengan kelainan sitogenetik yang rekuren seperti t(15;17), t(8;21), inv(16) atau t(16;16), dan erythroleukemia (6). Pemeriksaan sitokimia dapat membedakan mieloid leukimia dari limfoid leukemia, dan membantu dalam mengklasifisikasikan subtipe dari AML. Pengecatan sitokimia yang penting untuk pasien AML adalah Sudan Black B (SBB) dan mieloperoksidase (MPO). Kedua pengecatan sitokimia tersebut akan memberikan hasil positif pada pasien AML tipe Ml, M2, M3, M4 dan M6. Kelainan sitogenetik t (8,21), t (15,17), inv (16)/t dan translokasi 11q23 merupakan kelainan sitogenetik yang dijumpai pada2l%-28% pasien AML dewasa. Kelainan sitogenetik lain yang dijumpai dalam jumlah cukup signifikan pada pasien AML adalah trisomi, delesi dan kelainan karyotype yang kompleks (mempunyai kelainan sitogenetik 3 atau lebih). Kelainan sitogenetik pada pasien AML mempunyai nilai prognostik. Pasien dengan kelainan sitogenetik: t(15;11), inv (16), t (16;16) atau del (l6q) dan t (8;21) yang tidak disertai de1(9q) ataukelainan karyotype yang kompleks mempunyai prognosis yang baik (favourable); pasien dengan kelainan sitogenetik +8, -Y +6,del(l2p) atau karyotype yang normal mempunyai prognosis yang sedang (intermediate), sedangkan pasien dengan kelainan sitogenetik-5 atau del (5q),-7 atau del (7q), inv (3q), del (9q), t (9;22) dan karyotype yarrg kompleks mempunyai prognosis yang buruk (unfavourable). Profil kelainan sitogenetik pada pasien AML juga mempunyai implikasi terhadap terapi sebab dewasaini, meskipun masih kontroversial, telah dikembangkan strategi terapi pada pasien AML berdasarkan profil sitogenetik pasien (3).Pemeriksaan penentuan imunofenotip adalah suatu teknik pengecatan modern yang dikembangkan berdasarkan reaksi antigen dan antibodi. Diketahui bahwa permukaan membran sel-sel darah mengekspresikan antigen yang berbeda-beda tergantung dari jenis dan tingkat diferensiasi sel-sel darah tersebut. Sebagai contoh sel limfosit mengekspresikan antigen yang berbeda dengan sel granulosit maupun sel trombosit dan eritrosit. Demikian pula limfosit B mempunyai ekspresi antigen yang berbeda dengan limfosit T. Selain itu sel-sel blast mengekspresikan antigen yang berbeda dengan sel-sel leukosit yang lebih matur seperti promielosit dan mielosit. Bila antigen yang terdapat di permukaan membran sel tersebut dapat diidentifikasi dengan antibodi yang spesifik, maka akan dapat dilakukan identifikasi jenis sel dan tingkat maturitasnya yang lebih akurat. Identifikasi sel dengan teknik immunophenotyping biasanya diberi label CD (cluster ofdifferentiation). Saat ini terdapat lebih dari 200 CD yang menjadi penanda berbagai jenis dan tingkat maturitas sel-sel darah. Selain berfungsi sebagai alat diagnosis, teknik immunophenotyping juga mempunyai nilai prognostik dan terapi. Sebagai contoh, pasien AML yang mengekspresikan CD7 mempunyai prognosis yang jelek sedang pasien AML yang mengekspresikan CD2 mempunyai prognosis yang lebih baik. Saat inijuga sedang dikembangkan terapi antibodi yang secara spesifik mempunyai target terapi CD33, gemtuzumab osagamicin, yang diindikasikan bagi pasien AML usia lanjut yang mengekspresikan CD33 (3).2.8. PenatalaksanaanBila memungkinkan terapi AML direncanakan untuk tujuan kuratif. Penderita yang mempunyai peluang besar untuk mencapai tujuan kuratif adalah mereka yang berusia < 60 tahun, tanpa komorbitas yang berat serta mempunyai profil sitogetik yang favorable. Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang maksimal, sangat penting untuk melakukan skrining awal dengan teliti sebelum pengobatan dimulai. Skrining awal ini, terutama ditujukan untuk mendeteksi kemungkinan adanya infeksi, gangguan fungsi jantung (regimen terapi standar AML mengandung preparat golongan antrasiklin yang bersifat kardiotoksik) dan adanya koagulopati yang sering ditemukan pada penderita AML. Selain itu, penderita yang mempunyai angka leukosit pra-terapi yang sangat tinggi (>100.000imm3), mungkin memerlukan tindakan leukoparesis emergensi untuk menghindari leukostasis dan sindrom tumor lisis akibat terapi induksi. Sangat penting untuk mengingatkan agar terapi AML sebaiknya dilakukan di rumah sakit yang mempunyai tim leukemia yang bersifat multi-disiplin, sarana laboratorium mikrobiologi yang memadai, akses untuk transfusi darah yang lengkap serta ruang steril/semi-steril untuk pelaksanaan pengobatan. Tanpa prasarana tersebut angka kematian saat pengobatan akan sangat tinggi (3).Untuk mencapai hasil pengobatan yang kuratif harus dilakukan eradikasi sel-sel klonal leukemik dan memulihkan hematopoesis normal di dalam sumsum tulang. Survival jangka panjang hanya didapatkan pada pasien yang mencapai remisi komplit. Dosis kemoterapi tidak perlu diturunkan karena alasan adanya sitopenia, karena dosis yang diturunkan ini tetap akan menimbulkan efek samping berat berupa supresi sumsum tulang, tanpa punya efek yang cukup untuk mengeradikasi sel-sel leukemik maupun untuk mengembalikan fungsi sumsum tulang. Eradikasi sel-sel leukemik yang maksimal, memerlukan strategi pengobatan yang baik (3). Prinsip terapi dari leukimia akut terbagi dua yaitu kemoterapi induksi dan post remisi (konsolidasi). Fase induksi dipengaruhi oleh karakteristik pasien itu sendiri seperti usia, faktor komorbid, dan adanya myelodisplasia. Pasien yang tidak mendapatkan terapi post remisi akan mengalamai relapse setelah 6-9 bulan kemudian. Pada akhirnya seluruh penderita AML harus diberikan terapi supportive terkait dengan efek samping dari kemoterapi maupun penyakit yang mendasari leukemia. Seperti yang sudah disebutkan di atas, tujuan utama pengobatan AML adalah untuk mengeradikasi sel-sel leukemik di dalam sumsum tulang. Tindakan ini juga akan mengeradikasi sisa-sisa sel hematopoeisis normal yang ada di dalam sumsum tulang, sehingga pasien AML akan mengalami periode aplasia pasca terapi induksi. Pada saat tersebut pasien sangat rentan terhadap infeksi dan perdarahan. Pada kasus yang berat kedua komplikasi ini dapat berakibat fatal. Oleh karena itu terapi suportif berupa penggunaan antibiotika dan transfusi kotlponen darah(khususnya sel darah merah dan trombosit) sangat penting untuk menunjang keberhasilan terapi AML. Terapi pada AML dibedakan menjadi 2 yaitu terapi untuk AML pada umumnya dan terapi khusus untuk leukemia promielositik akut (LPA) (3,7) .Tiga hari anthracycline (misalnya, daunorubisin, setidaknya 60 mg/m2, idarubicin, 10-12 mg/m2, atau anthracenedione mitoxantrone, 10-12 mg/m2) dan 7 hari sitarabin (100-200 mg/m2 IV kontinu) atau "3+7" saat ini tetap menjadi standar untuk terapi induksi. Dengan rejimen tersebut, complete remission dicapai pada 60% sampai 80% orang dewasa yang lebih muda. Tidak intervensi lain yang terbukti lebih baik. Induksi kemoterapi harus dimulai setelah diagnostik tegak, sebaiknya dengan penundaan yang minimal. Retrospective data yang menunjukkan bahwa hasil pengobatan mungkin berdampak buruk ketika waktu dari diagnosis untuk memulai pengobatan di atas 5 hari. Bila terdapat residual disease pada hari ke-28 perlu dipertimbangkan adanya gagal terapi primer dan perlu dimulai terapi alternatif dengan regimen lain. (6).Pada pasien dengan gangguan fungsi jantung pemakaian antrasiklin merupakan kontra indikasi terutama bila terdapat riwayat miokard infark dan fraksi ejeksi kurang dari 50%. Pilihan terapi pada kondisi ini adalalah High dose cytarabine (ara-C)/HDAC. Regimen terapi yang dipakai pada HDAC adalah sitarabin2-3 g/m2 infus iv selama 1-2 jam tiap 12 jam selama l2 dosis atau sitarabin 2-3 g/m2 selama 2 jam setiap 12 jam pada hari 1,3, dan 5. Pilihan untuk terapi post remisi dapat berupa kemoterapi konsolidasi, transplantasi sel stem hematopoetik (hematopoetic stem cell transplantion / HSCT) otolog, atau HSCT alogenik. Jenis terapi pada pasca remisi ditentukan berdasarkan usia dan faktor prognostik, terutama profil sitogenetik. Sebagian besar pasien usia muda memberikan respons yang lebih baik dibanding pasien usia tua (3).Bila terjadi relaps dapat diberikan lagi kemoterapi intensif dan/atau HSCT untuk mencapai remisi komplit kedua atau hanya diberikan perawatan suportif. Pencapaian remisi komplit kedua tidak begitu dipengaruhi karakter sitogenetik, namun lebih dipengaruhi oleh durasi remisi komplit pertama, usia, dan ada tidaknya komorbiditas aktif. Durasi median remisi komplit kedua umumnya kurang dari 6 bulan bila tanpa HSCT dengan disease-free survival kurang dari l0 bulan. Survival meningkat bila sebelumnya pasien telah menjalani HSCT alogenik, namun donor untuk prosedur tersebut umumnya terbatas (3).Insidensi leukemia promielositik akut (LPA) sebesar l0-15% pasien AML. Penyakit ini ditandai dengan kelainan sitogenetik berupa t (15;17) yang dijumpai pada sekitar 90% kasus. Kelainan sitogenetik t (15;17) akan menyebabkan fusi gen PML dan RAR, menjadi gen PML-RAR. Fusi gen PML-RAR mengakibatkan blokade maturitas pada seri promielosit sehingga terjadi LPA. Kini dikembangkan suatu obat yang disebut all-trans retinoic acid (ATRA) yang menjadikan fusi gen PML-RAR sebagai target aksi kerjanya. Pengobatan LPA dengan ATRA menghasilkan angka kesembuhan lebih dari 70%. LPA merupakan predisposisi untuk terjadinya koagulopati yang dalam hal ini diakibatkan oleh kombinasi antara DIC dan hiperfibrinolisis primer. Pasien dengan manifestasi koagulopati harus segera mendapat terapi induksi (ATRA). Pada pasien yang mengalami perdarahan yang tidak terkendali (setelah terapi transfusi) dapat diberikan e -aminocaproic acid (EACA) dan tranexamide acid (3).Terapi induksi LPA terdiri atas kombinasi ATRA plus kemoterapi berbasis antrasiklin. Antrasiklin dapat menginduksi remisi pada 60-90% pasien bila digunakan sebagai obat tunggal. Sel leukemik pasien LPA sensitif terhadap antrasiklin karena rendahnya ekspresi Pgp dan petanda resistensi lainnya pada sel-sel LPA dibanding dengan subtipe AML lainnya. ATRA adalah suatu derivatif vitamin A yang mampu menginduksi remisi klinis dengan mengaktifkan maturasi sel tanpa menyebabkan hipoplasia sumsum tulang. Sebagai obat tunggal ATRA menginduksi remisi pada 72-81% pasien. Umumnya ATRA mulai diberikan dalam 2-3 hari pertama pada pasien dengan perdarahan berat untuk mengatasi koagulopati pada LPA sebelum mulai dengan terapi berbasis antrasiklin. Cara ini akan menyebabkan angka lekosit menjadi tidak terlalu tinggi lagi. Selain itu cara ini menurunkan insidens sindrom asam retinoid (retinoic acid syndrome / RAS). Terapi induksi menggunakan ATRA 45 mg/m2/hari per oral yang terbagi dalam 2 dosis setiap hari sampai remisi komplit plus derivat antrasiklin, daunorubisin 50-60 mg/ m2/hari selama 3 hari atau idarubisin 12 mg/m2/hari selama 4 hari (3). Terapi induksi dilanjutkan dengan terapi konsolidasi dengan kemoterapi berbasis antrasiklin dan terapi pemeliharaan dengan menggunakan ATRA. RAS dapat terjadi pada 10-15% pasien dan umumnya terjadi 7 -14 hari setelah terapi ATRA. RAS jarang terjadi selama penyembuhan akibat aplasia setelah kemoterapi dan selama terapi pemeliharaan. RAS adalah suatu sindrom kebocoran kapiler dengan manifestasi demam, distres respirasi, dan munculnya infiltrat pada paru. Dapat juga terjadi peningkatan berat badan, efusi pleura atau efusi perikard, dan gagal ginjal. Lekositosis berat merupakan faktor prognostik walaupun RAS sering juga terjadi pada lekopenia. Bila angka lekosit lebih dari 5.000-10.000/uL, ATRA dan kemoterapi diberikan bersama-sama pada saat awal terapi. Bila saat monoterapi ATRA terjadi lekositosis lebih dari 1 0.000/uL induksi kemoterapi harus segera dimulai. Tanpa melihat angka lekosit dan kemungkinan sepsis netropenia, bila terdapat sesak dan infiltrat paru, dengan atau tanpa demam, terapi deksametason harus segera diberikan (10 mg iv 2 kali sehari). Terapi ATRA dapat dihentikan sampai RAS menunjukkan perbaikan. Sekitar 20%-30% pasien LPA yang mecapai remisi komplit dengan terapi berbasis ATRA akan mengalami relaps dan umumnya kelompok pasien ini juga resisten terhadap terapi ATRA yang berikutnya. Arsenik, suatu racun yang sudah digunakan sebagai obat pada pengobatan tradisional Cina sejak beberapa abad yang lalu, saat ini diketahui mempunyai efek pengobatan yang positif pada pasien ATRA yang relaps atau resisten terhadap terapi ATRA. Salah satu komponen arsen yang sering digunakan di dalam klinik untuk terapi LPA yang relaps atau resisten terhadap ATRA adalah arsenic trioxide (ATO). Sebagai terapi LPA, ATO mempunyai mekanisme kerja dengan memacu degradasi fusi protein PML-RAR (khususnya protein PML, menginduksi apoptosis, memacu diferensiasi sel - sel leukemik serta menghambat apaoptosis). AIO umumnya diberikan dengan dosis 0,15 mg per kg BB melalui infus 3 jam hingga tercapai remisi komplit dengan maksimal pemberian 50 hari. Pada pasien LPA relaps, terapi AIO menghasilkan respon sebesar 70% hingga 100% (3).Terapi SuportifPencegahan penyakit menularKebersihan pribadi, perawatan gigi, dan mencuci tangan (yang terakhir juga bagi keluarga dan pengasuh) sangat penting untuk pencegahan infeksi.Tindakan pencegahan harus dilakukan untuk melindungi pasien dari bakteri atau jamur di lingkungan mereka (6).Profilaksis jamur. Infeksi jamur invasif adalah utama penyebab morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan neutropenia berkepanjangan. Sebuah tinjauan percobaan acak di AML menemukan penurunan yang signifikan dalam mortalitas terkait infeksi jamur dan infeksi jamur invasif pada pasien yang diberikan profilaksis anti jamur daripada plasebo. Profilaksis anti jamur dapat diberikan dengan itraconazole, posaconazole, atau amfoterisin (6).Profilaksis antibiotik. Infeksi bakteri adalah penyebab penting morbiditas dan mortalitas pada pasien neutropenia setelah kemoterapi untuk AML. Antibiotik secara signifikan menurunkan kematian dan risiko semua penyebab kematian pada uji coba profilaksis dengan kuinolon, meskipun tetap memiliki efek samping dan terjadinya resistensi. Antibiotik profilaksis harus diberikan setelah kemoterapi untuk AML dengan pilihan golongan kuinolon (6).Growth FactorBanyak studi telah menunjukkan bahwa myeloid growth factor, baik GM-CSF atau G-CSF, mempercepat pemulihan neutrofil dalam 2 sampai 5 hari, dapat mengurangi penggunaan antibiotik, durasi demam, dan jumlah hari yang dihabiskan di rumah sakit, dan tidak menghambat recovery platelet, atau memiliki efek yang merugikan oleh stimulasi pertumbuhan sel leukemia. Namun, penggunaan faktor pertumbuhan tidak berdampak pada kelangsungan hidup. Sehingga penggunaanya hanya direkomendasikan kasus-kasus individu (misalnya, infeksi berat sebelum pemulihan neutrofil), penggunaan growth faktor dapat dipertimbangkan (6).TransfusiTransfusi trombosit secara dramatis mengurangi mortalitas akibat perdarahan di AML.Untuk bertahun-tahun, transfusi trombosit diberikan untuk menjaga jumlah trombosit di atas 20x109/L. American Society of Clinical Onkologi Guidelines merekomendasikan ambang batas 10x109/L untuk transfusi trombosit profilaksis. Selain jumlah trombosit, perdarahan mukosa, infeksi, mucositis parah, dan demam harus dipertimbangkan dalam penilaian risiko perdarahan dan harus meningkatkan ambang batas transfusi. Transfusi sel darah merah diperlukan untuk menjaga tingkat hemoglobin di atas 8 g / dL, terutama pada pasien thrombositopeni (6).

BAB IIIPENUTUP

Leukemia mieloid akut (AML) merupakan keganasan darah yang berasal dari akumulasi sel-sel imatur abnormal pada sumsum tulang. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada dewasa (85%) dari pada anak (15%). Leukimia menyerang baik laki-laki maupun wanita dengan angka harapan hidup selama 5 tahun hanya sebesar 24.9%. Kematian akibat AML pada tahun 2014 di Ameriksa Serikat adalah sebanyak 10.460 kasus. Kemoterapi konvensional memiliki angka keberhasilan yang berbeda-beda. Berbagai bentuk dari transplantasi stem sel telah diteliti sebagai tambahan pada kemoterapi pada berbagai tahap pengobatan dengan harapan dapat meningkatkan angka harapan dan kualitas hidup penderita leukimia.

DAFTAR PUSTAKA

1. 10