referat bleparoptosis.docx

7/21/2019 REFERAT BLEPAROPTOSIS.docx

1/21

1

BAB I

PENDAHULUAN

Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta

mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea.

Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata

terhadap trauma, trauma sinar, dan pengeringan bola mata.1

Blefaroptosis, atau lebih sering disebut ptosis, merupakan keadaan dimana

posisi dari satu atau dua palpebra superior dianggap terlalu rendah.2 Keadaan

jatuhnya palpebra tersebut dapat menyebabkan gangguan dari lapangan

pandang superior bahkan terkadang sampai lapangan pandang sentral. Lapangan

pandang semakin memburuk ketika penderita yang mengalami ptosis memandang

ke arah bawah, terutama ketika penderita membaca. Ptosis juga menyebabkan

berkurangnya jumlah cahaya yang masuk mencapai makula, sehingga

menurunkan ketajaman penglihatan, terutama pada malam hari.3

Oleh karena itu, blefaroptosis merupakan penyebab penting dari

kehilangan penglihatan, meskipun sampai saat ini belum ada cukup data statistik

mengenai prevalensi dan insiden dari ptosis secara global.3,4Untuk menghindari

komplikasi kehilangan fungsi penglihatan, hendaknya diagnosis dini dan

penatalaksanaan secara tepat harus dilakukan. Mengingat penatalaksanaan ptosis

tergantung dari etiologi dan diagnosis derajat ptosis, maka perlu diketahui lebih

jelas tentang etiologi dan cara mendiagnosis dari kelainan ini guna menghindari

resiko bertambahnya jumlah penderita yang kehilangan penglihatan akibat ptosis.

Telaah ilmiah ini akan membahas mengenai etiologi, diagnosis, dan

penatalaksanaan mengenai ptosis.


2/21

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Anatomi dan Fisiologi Palpebra

Palpebra adalah lipatan tipis yang terdiri atas kulit, otot dan jaringan fibrosa,

yang berfungsi melindungi struktur-struktur mata yang rentan. Palpebra sangat

mudah digerakkan karena kulitnya paling tipis diantara kulit di bagian tubuh yang

lain.2Palpebra berfungsi untuk melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi

kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. Palpebra merupakan

alat penutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma,

trauma sinar dan pengeringan bola mata.1

Palpebra terdiri atas palpebra superior dan inferior. Palpebra superior berakhir

pada alis mata, dan palpebra inferior menyatu dengan pipi. Palpebra superior lebih

besar dan lebih mudah digerakkan dibandingkan palpebra inferior.2

Palpebra terdiri atas tujuh bidang jaringan yang utama. Dari superfisial ke

dalam adalah sebagai berikut (Gambar 1):3

a.

Lapisan kulit dan jaringan subkutan

Kulit palpebra bersifat tipis, longgar, dan elastis dengan adanya folikel rambut

yang hanya tampak dengan pembesaran serta tanpa lemak subkutan.2

b. Musculus Orbicularis Oculi

Muskulus orbikularis okuli melekat pada kulit. Permukaan dalamnya

dipersarafi nervus cranilallis fasialis (VII), dan fungsinya adalah untuk menutup

palpebra. Otot ini terbagi atas bagian orbital, praseptal, dan pratarsal. Bagian

orbital yan terutama berfungsi untuk menutup bola mata dengan kuat, adalah

suatu otot sirkular tanpa insersio temporal. Otot preseptal dan pratarsal memiliki

caput mdial superfisial dan profundus yng berperan dalam pemompaan air mata.2

c. Septum Orbital

Septum orbital adalah fasia di belakang bagian otot orbikularis yang terletak

di antara tepian orbita dan tarsus serta berfungsi sebagai sawar antara palpebra

dan orbita.


3/21

3

Septum orbitale ditembus oleh pembuluh dan saraf lakrimal, pembuluh dan

saraf supratoklear, pembuluh dan saraf supraorbital, saraf infratroklear,

anastomosis vena angularis dan vena oftalmika, dan muskulus levator palpebra

superioris.

Septum orbitale superior menyatu dengan tendo levator palpebra superioris

dan tarsus superior, septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior.

d. Lemak Orbital

Lemak orbita berada di belakang dari septum orbita dan di depan dari levator

aponeurosis atau fasia kapsulopalpebra. Pada kelopak mata atas, terdapat 2

kantong lemak: nasal dan sentral. Pada kelopak bawah, terdapat 3 kantong lemak:

nasal, sentral, dan temporal. Kantong lemak tersebut dikelilingi oleh sarung

fibrosa yang tipis yang merupakan perpanjangan dari sistem orbitoseptal anterior.

Bantalan lemak orbital sentral merupakan petunjuk penting untuk operasoo

kelopak elektif maupun perbaikan laseraso kelopak karena lemak tersebut berada

tepat di belakang dari septum orbita dan di depan dari levator aponeurosis.

e.

Otot Retraktor

Retraktor palpebra berfungsi membuka palpebra. Mereka dibentuk oleh

kompleks muskulofasial dengan komponen otot rangka dan polos, yang dikenal

sebagai kompleks levator palpebra superior dan fascia kapsulopalpebra di

palpebra inferior.2

Di palpebra superior, bagian otot rangkanya adalah levator palpebra

superioris. Otot levator berorigin di apeks dari orbita, dari permukaan bawah ala

minar ossis sphenoidalis tepat di atas Anullus Zinn, berjalan ke depan untuk

bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam yang

mengandung serat-serat otot polos muculus Muller (tarsalis superior). Panjang

dari otot levator tersebut adalah 40 mm dengan aponeurosisnya 14-20 mm. 2,3

Aponeurosis tersebut mengangkat lamella anterior palpebra, berinsersio pada

permukaan posterior orbikularis okuli lalu ke dalam kulit di atasnya membentuk

lipatan kulit palpebra superior. Musculus Muller berinsersio ke dalam batas atas

lempeng tarsus dan fornix superior konjungtiva, dengan demikian mengangkat

lamella posterior.2


4/21

4

Selubung levator palpebrae superioris melekat di bawah musculus rectus

superior. Permukaan superior, pada persambungan venter otot dan aponeurosis,

membentuk pita menebal yang melekat pada troklea di medial dan pada dinding

orbita lateral di lateral. Pita itu membentuk ligamen check otot dan dikenal

sebagai ligamen Whitnall.2

Di palpebra inferior, retraktor utamanya adalah musculus rectus inferior,

tempat jaringan fibrosa memanjang untuk membungkus muskulus obliquus

inferior dan berinsersio pada batas bawah lempeng tarsus inferior dan orbicularis

oculi. Serat-serat otot polos musculus inferior berhubungan dengan aponeurosis

tersebut.2

Komponen otot polos retraktor palpebra dipersarafi oleh saraf simpatis,

sedangkan levator dan muskulus rectus inferior oleh saraf kranial ketiga (nervus

okulomotorius). Perdarahannya datang dari cabang muskular lateral arteria

oftalmika.2

f. Tarsus

Struktur penyokong palpebra yang utama adalah lapisan jaringan fibrosa padat

yang disebut lempeng tarsus. Lempeng tarsus tertambat pada tepi orbita oleh fasia

yang tipis dan padat. Fascia tipis ini membentuk septum orbitale.2

g.

Konjungtiva Palpebrae

Bagian posterior palpebra dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva

palpebrae, yang melekat erat pada tarsus. Insisi bedah melalui garis kelabu tepian

palpebra membelah palpebra menjadi lamella anterior dan muskulus orbikularis

okuli serta lamella posterior lempeng tarsal dan konjungtiva palpebra.2


5/21

5

Gambar 1: Anatomi palpebra superior dan inferior3

Persarafan Sensoris

Persarafan sensoris palpebra berasal dari divisi pertama dan kedua nervus

trigeminus (V). Nervus lacrimallis, supraorbitalis, supratrochealis, infrarochlearis,

dan nasalis eksterna adalah cabang-cabang divisi oftalmika nervus kranial kelima.

Nervus infraorbitalis, zygomaticofasialis, dan zygomaticotemporalis merupakan

cabang-cabang divisi maksilaris (kedua) nervus trigeminus.

2

Pembuluh Darah dan Limfe

Pasokan darah palpebra datang dari arteria lacrimalis dan oftalmika

melalui cabang-cabang palpebra lateral dan medialnya. Anastomosis di antara

arteria palpebralis lateralis dan medialis membentuk cabang-cabang tarsal yang

terletak di dalam jaringan areolar submuskular.2


6/21

6

Drainase vena dari palpebra mengalir ke dalam vena oftalmika dan vena-

vena yang membawa darah dari dahi dan temporal. Vena-vena ini tersusun dalam

pleksus pra dan pascatarsal.2

Pembuluh limfe segmen lateral palpebra berjalan dari dalam kelenjar getah

bening ke dalam kelenjar getah bening preaurikular dan parotis. Pembuluh linfe

dari sisi medial palpebra mengalirkan isinya ke dalam kelenjar getah bening.2

2.2.Blefaroptosis

Blefaroptosis, atau yang lebih sering disebut ptosis, adalah posisi satu atau

kedua palpebra superior dianggap terlalu rendah dengan keadaan dimana kelopak

mata atas tidak dapat diangkat atau terbuka sehingga celah kelopak mata menjadi

lebih kecil dibandingkan dengan keadaan normal. Posisi normal palpebra superior

adalah di pertengahan antara limbus superior dan tepi atas pupil.1,2

Keadaan ini terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi muskulus levator

palpebra, lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi

akibat jaringan penyokong bola mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata

tertarik ke belakang atau enoftalmus.1

Penyebab ptosis adalah kelainan kongenital (congenital ptosis) atau didapat

(acquired ptosis). Bila ptosis tersebut kongenital, biasanya terjadi pada kedua

mata atau bilateral dan biasanya disebabkan oleh kelainan pada saraf okulomor.

Namun pada acquired ptosis biasanya mata yang terkena hanya satu mata atau

unilateral. Hal ini dapat disebabkan oleh gangguan faktor neural, muskular, atau

mekanikal.5

2.3.Epidemiologi

Blefaroptosis dapat terjadi pada semua usia, namun belum ada cukup data

statistik mengenai prevalensi dan insiden dari ptosis secara global. Tidak

diketahui predileksi etnik ataupun jenis kelamin untuk peyakit ini. Namun, sudah

ada beberapa studi epidemiologi menganai ptosis.4Penelitian yang dilakukan oleh

Baiyeroju dkk, di sebuah sekolah dan klinik di Nigeria, memeriksa 25 kasus

blefaroptosis selama lima tahun dan mendapatkan 52% dari pasien berusia kurang


7/21

7

dari 16 tahun, sementara 8% merupakan pasien dengan usia lebih dari 50 tahun.

Terdapat perbandingan rasio 1:1 antara pria dan wanita pada penelitian dengan

mayoritas pasien (68%) mengalami ptosis unilateral. Penyebab tersering dari

blefaroptosis pada penelitian tersebut adalah kongenital (56% dari pasien).6Ptosis

menjadi lebih mudah dikenali pada populasi lanjut usia, biasanya setelah ekstraksi

katarak atau pergantian lensa. Hal ini mungkin diakibatkan karena pelonggaran

atau terganggunya muskulus levator palpebra ketika palpebra superior ditarik

dengan menggunakan spekulum saat berlangsungnya operasi.4

2.4.Klasifikasi

Klasifikasi penting agar pengobatan memadai. Skema Beard yang direvisi (Tabel

1) berusaha menggolongkan ptosis menurut etiologinya.2

Tabel 1: Klasifikasi ptosis Beard yang direvisi.2

Kelainan perkembangan levator

Simpleks

Dengan kelemahan rectus superior

Ptosis miogenik lain

Sindrom blefarofimosis

Oftalmoplegia eksternal progresif kronik

Sindrom okulofaringeal

Distrofi muskular progresif

Miastenia gravis

Fibrosis kongenital otot-otot ekstraokuler

Ptosis aponeurotik

Ptosis senilis

Ptosis herediter berkembang-lambat

Stres atau trauma pada aponeurosis levator

Setelah operasi katarak

Setelah trauma lokal lain


8/21

8

Blefarokalasis

Berhubungan dengan kehamilan Berhubungan dengan pnyakit Graves

Ptosis neurogenik

Ptosis akibat lesi pada nervus oculomotorius

Oftalmoplegia pascatrauma

Ptosis akibat misdirected nervus ketiga

Marcus Gunn jaw-winking syndrome

Sindrom Horner Migrain oftalmoplegik

Sklerosis multipel

Ptosis mekanis

Tampak ptosis

Karena tidak adanya penyangga di bagian posterior palpebra

Karena hipotropia

Karena dermatokalasis

a. Kelainan Perkembangan Levator

Ptosis akibat kelainan perkembangan levator adalah akibat distrofi setempat

pada otot levator yang mempengaruhi kontraksi dan relaksasi serat-serat otot

tersebut. Ptosis berada pada posisi memandang primer; terdapat pengurangan

gerak palpebra saat pasien memandang ke atas dan gangguan peutupan saat

melihat ke bawah. Keterlambatan gerak palpebra saat memandang ke bawah

adalah petunjuk penting diagnosis kelainan perkembangan levator. Kelainan mata

lain, seperti strabismus, kadang-kadang menyertai kelainan bentuk ptosis

kongenital ini. Pada 25% kasus, musculus rectus superiormengalami perubahan

distrofi yang sama seperti levator, yang berakibat kelemahan pandangan ke atas.

Kelainan ini harus dikenali. Keberhasilan tindakan bedah pada kelainan yang

disertai kelemahan rectus superiorini ditentukan oleh reseksi yang lebih panjang

pada levator.2


9/21

9

Kelainan perkembangan levator harus dibedakan dari bentuk ptosis yang lain,

hal ini tidak selalu didapatkan dari anamnesis. Ptosis neurogenik dan ptosis

miogenik lain bisa ditemukan sejak lahir. Penerapan prinsip-prinsip bedah yang

ditujukan bagi kelainan perkembangan levator pada pasien dengan kedua jenis

ptosis tersebut akan menghasilkan koreksi yang berlebihan.2

b. Jenis Ptosis Miogenik Lain

Blefarofimosis mencakup 5% kasus ptosis kongenital. Fungsi levator yang

buruk dan ptosis yang berat disertai dengan terlekantus, lipat epikantus, dan

ektropion sikatrikal pada palpebra inferior. Keadaan ini bersifat familial.2

Oftalmoplegia eksternal progresif kronik, sejenis sitopati mitokondrial, adalah

suatu penyakit neuromuskular progresif lambat, yang biasanya mulai di

pertengahan kehidupan. Walaupun berhubungan dengan delesi pada DNA

mitokondria, penyakit ini biasanya lebih bersifat sporadik daripada herediter.

Seluruh otot ekstraokuler, termasuk levator, dan otot-otot ekspresi wajah terkena

secara berangsur-angsur. Berbagai variasi gangguan neurodegeneratif lain

mungkin ditemukan. Pada sindrom Kearnssayre, tanda-tanda oftalmoplegia yaitu

retinopati pigmentasi dan blokade jantung ditemukan sebelum usia 15 tahun.2

Distrofi okulofaringeal, suatu penyakit autosomal dominan pada individu

keturunan Perancis-Kanada, kebanyakan bermanifestasi dalam bentuk disfagia,

tetapi dapat juga berupa kelemahan otot wajah, ptosis, dan biasanya oftalmoplegia

ringan. Ptosis dan kelemahan wajah dapat pula ditemukan pada distrofi miotonik.

Temuan lainnya adalah katarak, kelainan pupil, botak di bagian frontal, atrofi

testis, dan diabetes.2

Ptosis yang berkaitan dengan fibrosis kongenital otot ekstraokular yang

langka dan kadang-kadang familial mungkin bersifat unilateral. Ptosis dan

diplopia sering terjadi pada miastenia gravis; salah satu atau keduanya merupakan

manifestasi awal yang sering ditemukan pada miastenia bentuk ocular maupun

generalisata. Musculus orbicularis oculi sering kali ikut terlibat. Kadang-kadang

dijumpai kedutan palpebra Cogan saat mata bergerak cepat dari pandangan ke

bawah ke posisi primer, palpebra superior akan berkedut ke atas. Kelelahan

palpebra, berupa memberatnya ptosis setelah lama memandang ke atas,


10/21

10

merupakan tanda yang lebih konsisten ditemukan. Ptosis pulih dengan beristirahat

atau dengan pemaikan es setempat. Diagnosis da[at dipastikan dengan pemberian

endrophonium intravena, yang secara temporer memulihkan blokade taut

neuromuskular yang mendasari kelemahan itu. Hal-hal yang bisa berguna untuk

diagnosis, antara lain: elektromiografi (EMG), terutama pada penelitian serat

tunggal orbicularis oculi kasus miastenia okular, atau adanya antibodi terhadap

reseptor asetilkolin (AchR) di sirkulasi atau muscle-spesific kinase(MuSK).2

Penanganan medis dengan agen anti-kolinestrase, obat steroid sistemik, atau

imunosupresan lain biasanya efektif. Timektomi mungkin bermanfaat pada kasus-

kasus tertentu.2

c. Ptosis Aponeuretik

Suatu bentuk umum ptosis miogenik yang terjadi pada usia lanjut dan

disebabkan oleh disinsersi parsial atau putusnya aponeurosis levator dari lempeng

tarsus. Umumnya, terdapat sisa perlekatan ke tarsus yang memadai untuk

mempertahankan pengangkatan palpebra saat melihat ke atas. Tersisanya

perlekatan aponeurosis levator (yang tertarik ke belakang) ke kulit dan otot

orbicularis menghasilkan lipatan palpebra yang sangat tinggi. Bisa juga terjadi

penipisan palpebra.2 Penyebab ptosis jenis ini biasanya adalah berkurangnya

keterlibatan atau tarikan yang berulang-ulang pada kelopak mata. Ptosis

aponeurotik bisa juga disebabkan oleh operasi intraokuler dan operasi kelopak

mata (Gambar 2).3

Gambar 2: A. Levator aponeurosis ptosis setelah operasi katarak. B. Levator function dalam

keadaan baik saat penglihatan ke atas. C. Jatuhnya kelopak mata lebih dari normal pada

penglihatan ke bawah3


11/21

11

d. Ptosis Neurogenik

Pada sindrom Marcus-Gunn (jaw-winking phenomenon), ptosis berkurang saat

mandibula terbuka atau saat mandibula berdeviasi ke sisi yang berlwanan; terjadi

karena otot levatir yang mengalami ptosis dipersarafi oleh cabang-cabang motorik

nervus oculomotorius (Gambar 3).2

Kelumpuhan oculomotorius kongenital atau akibat trauma bisa dipersulit

dengan regenerasi aberan, menimbulkan gerakan-gerakan tak teratur bola mata,

palpebra, dan pupil, speerti elevasi palpebra saat melihat ke bawah. Palpebra yang

menutup total pada masa kanak-kanak akan menimbulkan ambliopia

deprivasional, kecuali jika ptosisnya dikoreksi. Apabila penyebabnya adalah

paralisis nervus oculomotorius, ambliopia strabismus juga akan berkembang,

kecuali jika ditangani sungguh-sungguh sejak dini.2

Gambar 3: Sindrom Marcuss Gunn jaw-winking ptosis3

Paralisis otot Muller hampur selalu berkaitan dengan sindrom Horner dan

biasanya didapat. Ptosisnya jarang lebih dari 2 mm, dan ambliopia tidak pernah

terjadi.2

e. Ptosis Mekanis

Palpebra superior terhalang untuk membuka sempurna karena efek massa

suatu neoplasma atau efek tambatan akibat terbentuknya parut. Pemendekan

horizontal yang berlebihan pada palpebra superior merupakan penyebab umum


12/21

12

ptosis mekanis. Bentuk lainnya yaitu yang terlihat pasca-enukleasi; tidak adanya

bola mata sebagai penunjang levator membuat palpebra jatuh.2

f. Tampak Ptosis/Pseudoptosis

Pseudoptosis harus dibedakan dengan ptosis yang sebenarnya. Kelopak mata

dapat terlihat seperti lebih rendah secara abnormal, contohnya pada hipertrofia,

enoftalmus, mikrotalmia, anoftalmia, phthisis bulbi, atau defek sekunder pada

sulkus superior akibat trauma atau penyebab lain. Retraksi pada mata yang

kontralateral juga dapat menyebabkan mata terlihat ptosis.

Pseudoptosis juga digunakan untuk menggambarkan dermatokalasis, dimana

kulit dan suatu lipatan orbicularis pratarsal dapat menyembunyikan tepian

palpebra. Hipotropian dapat memberikan gambaran ptosis. Ketika mata melihat ke

bawah, palpebra superior turun lebih jauh daripada palpebra inferior. Fissura

palpebra yang menyempit dan palpebra superior yang ptosis tampak jauh lebih

jelas daripada bola mata yang hipotropik. Namun, penutupan sebelah mata akan

mengungkapkan keadaan yang sebenarnya.2,3

2.5.

Diagnosis

Anamnesis

Pasien ptosis sering datang dengan keluhan utama jatuhnya kelopak mata atas

dengan atau tanpa riwayat trauma sebelumnya, riwayat operasi mata, penggunaan

lensa kontak, penyakit mata sebelumnya seperti paralisis nervus III, Hornes

Syndrome ataupun penyakit sistemik lainnya seperti myasthenia gravis, Kearns

Sayres dan sebagainya.2,4Pertanyaan mengenai riwayat onset, durasi, variabilitas,

progres, dan keparahan dari keluhan utama sebaiknya perlu diperhatikan. Pada

ptosis kongenital seringkali gejala muncul sejak penderita lahir, namun kadang

pula manifestasi klinik ptosis baru muncul pada tahun pertama kehidupan.2

Keluhan biasanya disertai dengan pandangan kabur, mata berair-air, dan

berkurangnya lapang pandang bagian atas. Beberapa orang (utamanya pada anak-

anak) keadaan ini akan dikompensasi dengan cara memiringkan kepalanya ke

belakang (hiperekstensi) sebagai usaha untuk dapat melihat dibalik palpebra

superior yang menghalangi pandangannya. Biasanya penderita juga mengatasinya


13/21

13

dengan menaikkan alis mata (mengerutkan dahi), atau menaikan kelopak matanya

menggunakan jari untuk dapat melihat di bawah dari kelopak mata yang jatuh.4

Pasien juga biasanya mengeluh kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari

yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Keluhan frontal tension

headache juga dapat ditemukan karena penggunaan otot dahi yang berlebihan

untuk mengangkat kelopak secara tidak langung dengan menaikan alis mata.4

Keluhan juga biasanya disertai dengan ambliopia sekunder. Ini biasanya

terjadi pada ptosis unilateral. Jika satu pupil tertutup seluruhnya, dapat terjadi

ambliopia.4

Pemeriksaan Fisik Oftalmologi

Pemeriksaan oftalmologi yang komprehensif sebaiknya dilakukan pada seluruh

kasus.4

Inspeksi terhadap garis dasar alis mata sebaiknya dilakukan, karena pasien

biasanya mengkompensasi dengan cara mengangkat alis mata dengan otot

frontalis. Postur kepala pasien juga perlu diperhatikan; seperti posisi chin-up.

Palpasi dilakukan pada kelopak mata dan rim orbital. Evaluasi semua tanda

klinis yang berhubungan dengan proptosisatau enoftalmus pada setiap mata.

Koreksi ketajaman penglihatan dan refraksi cyclopegic sebaiknya dilakukan.

Hal ini akan membantu untuk mengidentifikasi kelainan refraksi dan

ambliopia. Pada anak yang baru lahir, dapat diperiksa dengan melihat apakah

anak tersebut dapat memfiksasi atau mengikuti cahaya.

Pemeriksaan ukuran dan reaksi pupil. Perbedaan ukuran pupil dan warna iris

antara kedua mata sebaiknya diperiksa untuk memastikanHorners Syndrome.

Pergerakan otot ekstraokuler dievaluasi dengan memperhatikan adanya

diplopia pada oftalmoplegia eksternal progresif kronik, bisa didapatkan

adanya kelemahan otot ekstraokuler bersamaan dengan ptosis.

Evaluasi strabismus bila ada.

Pemeriksaan slit lamp sebaiknya dilakukan untuk memastikan keadaan

patologi pada segmen anterior dengan menggunakan pewarnaan floureseins,

seperti mata kering atau keratitis exposure.


14/21

14

Pemeriksaan fundus dapat memastikan keadaan patologi pada segmen

posterior, seperti pigmentasi retina yang abnormal pada Sindrom Kearn

Sayres.

Bell phenomena. Penderita diperintahkan untuk menutup mata dengan kuat,

pemeriksa kemudian membuka kelopak mata atas, dikatakan positif apabila

bola mata bergulir ke atas. Pemeriksaan ini dilakukan mengingat resiko dari

exposure keratopathyapabila direncanakan operasi.

Jaw-Winking Phenomena Evaluation. Kelopak mata akan terlihat tertarik

dengan cepat apabila pasien diperintahkan untuk membuka dan menutup

mulutnya.

Sensitivitas kornea penting untuk dilakukan karena resiko dari penutupan

kelopak yang tidak sempurna dan exposure keratopathy setelah koreksi

pembedahan.

Schirmers Tesket untuk mengevaluasi fungsi air mata terhadap pasien yang

diduga mengalami dry eyesakibat dari resiko penutupan kelopak yang tidak

sempurna dan exposure keratopathysetelah koreksi pembedahan.

Pemeriksaan Kelopak Mata

Untuk menentukan tingkat keparahan dari ptosis, berbagai pemeriksaan kelopak

mata harus dilakukan. Berikut adalah pemeriksaan fisik yang diukur:3,4

Palpebrae fissure height(PF)

Jarak ini diukur pada posisi celah terlebar antara kelopak bawah dan kelopak

atas pada saat pasien melihat benda jauh dengan pandangan primer dengan

aksis pada pupil. Fissura pada palpebra diukur pada posisi utama (orang

dewasa biasanya 10-12 mm dengan kelopak mata teratas menutup 1 mm dari

limbus). Jika ptosis unilateral, pemeriksa harus membedakan dengan artifak

strabismus vertikal (hipotropia) atau retraksi kelopak mata kontralateral.

Kelopak mata harus dieversi untuk menyingkirkan penyebab lokal ptosis

misalnya konjungtivitis papilar raksasa. Jika ptosis asimetris, khususnya bila

kelopak mata atas mengalami retraksi dokter harus secara manual


15/21

15

mengangkat kelopak yang ptosis untuk melihat jika terjadi jatuhnya kelopak

atas pada mata lain.4,7

Marginal reflex distance(MRD)

MRD dibagi menjadi dua, yaitu MRD1 dan MRD2. MRD1 merupakan jarak

tepi kelopak mata atas dengan reflek cahaya kornea pada posisi primer,

normalnya 4-5 mm. Refleks cahaya dapat terhalang pada kelopak mata pada

kasus ptosis berat dimana nilainya nol atau negatif. Bila pasien mengeluh

terganggu pada saat membaca jarak refleks-tepi juga harus diperiksa. MRD2

merupakan jarak antara refleks cahaya kornea ke tepi dari kelopak bawah.

Jumlah dari MRD1 dan MRD2 harus sesuia dengan panjang vertikal dari

fisura intrapalpebra.3,4,7

Levator function

Untuk mengevaluasi fungsi otot levator, pemeriksa mengukur penyimpangan

total tepi kelopak mata, dari penglihatan ke bawah dan ke atas (Gambar 4).3

Pasien diperintahkan untuk melihat ke atas sejauh mungkin tanpa perubahan

dari posisi kepala sambil tangan pemeriksa menekan dengan kuat alis mata

pasien untuk mencegah kerja otot frontalis. Nilai dari elevasi kelopak atas

dinilai dalam klasifikasi sebagai berikut:4,7

Poor : elevasi kelopak 0-5 mm

Fair : elevasi kelopak 6-11 mm

Good : elevasi kelopak > 12 mm


16/21

16

Gambar 4: Pengukuran Levator Function. A.Penglihatan ke bawah B.Penglihatan ke atas3

Upper eyelid crease

Jarak dari lipatan kelopak atas dengan tepi kelopak diukur. Lipatan kelopak

atas sering dangkal atau tidak ada pada pasien dengan ptosis kongenital.7Nilai

normalnya adalah 7-8 mm pada pria dan 9-10 mm pada wanita.4

Presence of lagophtalmos

Bila terdapat lagophtalmus, derajatnya juga harus ditentukan.3

Pemeriksa dapat menyimpan data tersebut dengan menggambarkan kornea,

ukuran pupil, dan posisi dari kelopak mata atas dan bawah yang dihubungkan

dengan struktur berikut (Gambar 5).3

Gambar 5: Contoh lembaran data ptosis3

2.6.Diagnosis Banding

Benign Essential Blepharospasm

Gejala biasanya timbul secara mendadak yang ditandai dengan adanya penutupan

mata yang involunter (spasme terjadi pada kedua kelopak mata atas dan bawah)

dan menimbulkan ekspresi meringis. Kondisi ini terjadi hampir selalu bilateral

diakibatkan oleh kontraksi otot yang involunter yang tidak lazim, yang ditandai

dengan spasme dari mukulus orbikularis okuli. Bila seluruh muka dan leher

terlibat, keadaan ini disebutMeige Syndrome.2,8

Hemifacial Spasm


17/21

17

Kontraksi spastik pada otot yang melibatkan setengah wajah, satu mata akan

tertutup. Biasanya disebabkan oleh iritasi dari nervus fasialis (VII) yang dekat

dengan batang otak. Pada beberapa kasus akan berhubungan dengan menurunnya

fungsi pendengaran pada sisi yang terkena. Sangat jarang terjadi pada kedua mata.

Tanda dari kelainan ini adalah adanya spasme terlebih dahulu sebelum munculnya

kelemahan pada wajah.8

Bell s Palsy

Bells Palsy muncul akibat kelemahan dari nervus fasialis (VII) yang disebabkan

oleh penyebab tertentu. Setelah kelemahan terjadi pada nervus fasialis yang

biasanya tidak disadari, nervus akan pulih dan menyebabkan spasme yang akan

terlihat mirip dengan Hemifacial Spasm. Tanda dari kelainan ini adalah adanya

kelemahan terlebih dahulu pada otot wajah sebelum munculnya spasme.8

Oculomotor Nerve I njur ies

Nervus okulomotorius (III) sangat penting untuk mengangkat palpebra superior.

Kerusakan pada nervus III, yang bisa disebabkan oleh stroke, trauma, tumor, dll,

dapat menyebabkan palpebra superior tetap menutup dan sulit membuka.8

2.7.Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ptosis tergantung pada etiologi penyebabnya. Kecuali pada

mistenia gravis, semua jenis ptosis ditangani secara bedah (Gambar 6).2 Pada

kasus mistenia gravis ternyata responsif terhadap terapi medikamentosa dengan

menggunakan penghambat kolinesterase, kortikosteroid, azathioprine, dan

diaminopyrdine.4

Penatalaksanaan konservatif lainnya dilakukan pada ptosis yang ringan, tidak

ada kelainan kosmetik dan/atau tidak terdapat kelainan visual seperti strabismus,

ambliopia, dan defek lapang pandang yang lebih baik dibiarkan dan tetap

diobservasi setiap 3-12 bulan. Tindakan bedah baru diindikasikan bila gejala-

gejala tersebut muncul.1,4Berikut adalah indikasi dari tindakan pembedahan:2

a. Fungsional

Gangguan aksis penglihatan. Ambliopia dan strabismus dapat menyertai ptosis

pada anak-anak. Pada anak-anak, operasi dapat dilakukan penilaian yang teliti


18/21

18

dan anak bisa bersikap kooperatif sesuadah operasi. Astigmatisme dan miopia

dapat menyertai ptosis pada anak. Tindakan bedah dini dapat membantu

mencegah ambliopia anisometropik, tetapi belum terbukti. Ambliopia

deprivasional agaknya hanya terjadi pada ptosis total, seperti pada

kelumpuhan nervus oculomotorius.2

b. Kosmetik

Tujuan pembedahan adalah simetri, dan simetri semua posisi pandangan

hanya mungkin jika fungsi levator tidak terganggu. Pada kebanyakan kasus,

hasil terbaik yang dpaat dicapai adalah menyeimbangkan palpebra dalam

posisi primer. Pada ptosis unilateral, pencapaian simetri di posisi pandangan

lain sebanding dengan fungsi levatornya.2

Gambar 6: Koreksi Bedah pada ptosis9

Jenis Pembedahan Ptosis:

a. Reseksi levator eksternal

Reseksi levator eksternal diindikasikan pada kasus ptosis moderat sampai

berat dengan fungsi kelopak yang buruk. Ptosis kongenital termasuk kategori

tersebut.10

Pedoman yang dianjurkan Beard:

Ptosis kongenital ringan (1,5-2 mm) dengan fungsi levator yang masih

baik ( 8 mm): reseksi 10-13 mm

Ptosis kongenital sedang (3 mm):

Fungsi levator baik ( 8 mm): direseksi 14-17 mm


19/21

19

Fungsi yang kurang (5-7 mm): direseksi 13-22 mm

Fungsi yang buruk (0-4 mm): direseksi 22 mm atau lebih

Ptosis kongenital berat (4 mm) dengan fungsi yang kurang sampai

buruk: direseksi 22 mm atau lebih atau lakukan sling frontalis

b. Advancement of the levator aponeurosis atau Tucking

Prosedur ini biasanya diindikasikan pada ptosis didapat. Juga dapat dilakukan

pada ptosis kongenital.10

c. Prosedur FasenellaServat

Operasi ini diindikasikan jika fungsi levator baik (10 mm) dan ptosis ringan

(1-2 mm).10

d. Reseksi Musculus Muller-Konjungtiva

Teknik ini diindikasikan untuk pasien dengan ptosis yang ringan, dimana

fungsi levatornya > 10 mm.22

e. Brow-frontalis suspension

Teknik ini diindikasikan untuk pasien dengan ptosis yang berat, dimana fungsi

levatornya > 5 mm.22

Sebagian besar operasi pada ptosis berupa reseksi aponeurosis levator atau

tarsus superior (atau keduanya). Bagian superior tarsus sering direseksi untuk

menambah elevasi. Saat ini, telah digunakan banyak pendekatan, baik dari kulit

maupun konjungtiva. Tahun-tahun belakangan ini menegaskan pada keuntungan

membatasi operasi pada perbaikan dan reseksi aponeurosis levator, terutama

untuk jenis ptosis yang didapat.2

Pasien dengan levator yang kurang atau tidak berfungsi seperti pada ptosis

neurogenik atau miogenik, memerlukan sumber pengangkat alternatif.

Penggantungan palpebra pada dahi memungkinkan pasien mengangkat palpebra

dengan gerakan alamiah musculus frontalis. Fascia lata autogen biasanya

dianggap sebagai alat penggantung terbaik. Bila penutupan palpebra, fenomena

Bell dan pergerakan ekstraokuler lainnya terganggu, contohnya pada

oftalmoplegia eksternal progresif kronik, koreksi bedah pada ptosis harus

dilakukan dengan hati-hati karena adanya risiko keratitis-pajanan.2


20/21

20

BAB III

KESIMPULAN

Blefaroptosis adalah posisi satu atau kedua palpebra superior dianggap

terlalu rendah dengan keadaan dimana kelopak mata atas tidak dapat diangkat atau

terbuka sehingga celah kelopak mata menjadi lebih kecil dibandingkan dengan

keadaan normal. Keadaan ini terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi

muskulus levator palpebra, lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau

dapat pula terjadi akibat jaringan penyokong bola mata yang tidak sempurna,

sehingga bola mata tertarik ke belakang atau enoftalmus. dapat terjadi pada semua

usia, Tidak diketahui predileksi etnik ataupun jenis kelamin untuk peyakit ini.

Penyebab ptosis adalah kelainan kongenital (congenital ptosis) atau

didapat (acquired ptosis). Klasifikasi berdasarkan Beard menggolongkan ptosis

menurut etiologinya, yaitu kelainan perkembangan levator, ptosis miogenik,

ptosis aponeurotik, ptosis neurogenik, ptosis mekanis, dan tampak ptosis.

Diagnosis untuk ptosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang

mendalam mengenai riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit dahulu, dan

riwayat keluarga. Pemeriksaan fisik yang dilakukan juga mencakup pemeriksaan

oftalmologi umum dan pemeriksan lokalis kelopak mata meliputi Palpebrae

fissure height, Marginal reflex distance, Levator function, Upper eyelid crease,

danPresence of lagophtalmos. Beberapa penyakit memiliki tanda dan gejala yang

mirip dengan ptosis, antara lain Benign Essential Blepharospasm, Hemifacial

Spasm, Bells Palsy, dan Oculomotor Nerve Injuries.

Penatalaksanaan ptosis tergantung pada etiologi penyebabnya.

Penatalaksanaan konservatif dilakukan pada mistenia gravis, ptosis yang ringan,

tidak ada kelainan kosmetik dan/atau tidak terdapat kelainan visual seperti

strabismus, ambliopia, dan defek lapang pandang yang lebih baik. Sedangkan

penatalaksanaan kasus ptosis yang lain semuanya ditangani secara bedah.


21/21

21

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ilyas, Sidarta. 2009. Kelainan Kelopak dan Kelainan Jaringan Orbita.

Dalam: Ilmu Penyakit Mata, edisi ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta. Hal.100

2. John, HS. et al. 2007. Palpebra, Apparantus Lakrimal, dan Air Mata.

Dalam: Oftalmologi Umum Vaughan dan Asbury, Edisi 17.EGC. Jakarta.

Hal. 78-85

3. Skuta, GL. Contor, LB. Weiss JS. 2011. Orbit, Eyelids, and Lacrimal

System: Pericular Malpositions and Involutional, Blepharoptosis. Dalam:

American Academy of Ophtalmology Section 7.The Eye MD Association.

Singapore. Hal.201-2134.

Sudhakor P, Vu Qui, Kasoko-Lasaki O, Palmer M. 2009. Upper Eyelid

Ptosis Revisited. American Journal of Clinical Medicine. Vol. 6(3):5-14

5.

Moss, Herbert L. 1982.Prosthesis for Blepharoptosis and Blepharospasm.

Journal of The American Optometric Association. Vol.53(8):661-667

6. Baiurejo AM, Oluwatosin OM. 2003. Blepharoptosis in Ibadan, Nigeria.

West Africa Journal Medicine. Vol.22(3):208-210

7. Newman, Steven A. 2001. The Patient with Eyelid of Facial

Abnormalities; Dalam Basic and Clinical Science Course-Neuro

Ophtalmology, Bagian 5.The Foundation of The American Academy of

Ophtalmology. San Fransisco. Hal.253

8. Soparkor CNS. Patrinely JR. 2011. Facial and Eyelid Twitch Disorders.

Benign Essential Blepharospasm Research Foundation Newslatter.

Vol.29(1): 4-5

9. Bermant, Michael. Eyelid Ptosis (Drooping of Upper Eyelid). American

Beard of Plastic Surgery. Diunduh:

http:/www.plastic4u.com/procedure_folder/eyelid_recon_folder/eyelid_pt

osis.html; tanggal 23 Desember 2013, pukul: 23.31 WIB

10.Sparth, Goerge L. 1982.Plastic Surgery. Dalam Ophtalmic Surgery. W.B.

Saunders Company. Philadelphia. Hal:582-589

referat bleparoptosis.docx

Documents