referat endomertriosis

7/22/2019 REFERAT Endomertriosis

1/39

1

DAFTAR ISI

BAB I

PENDAHULUAN. 1

BAB II

II. Anatomi Genitalia Interna2

II.1 Uterus 2

II.3 Tuba Falopi ..5

II.4 Ovarium.5

BAB IIIIII.1 Definisi Endometrios......8

III.2 Lokasi Endometriosis..8

III.3 Etiopatofisiologi ..9

III.4 Klasifikasi Endometriosis . 12

III.5 Patologi 15

III.6 Gambaran Klinik 15

III.7 Diagnosis .17

BAB IV

Penanganan Medikamentosa Pada Endometriosis

IV.1 NonSteroidal Anti-Inflamatory Drugs 28


2/39

2

IV.2 Terapi Hormonal ..29

IV.2.1 Kontrasepsi oral kombinasi .29

IV.2.2 Progestin ... 30

IV.2.3 Danazol .. 32

IV.2.4 GnRH Agonis .35

IV.2.5 Aromaterase Inhibotor..37

BAB V

KESIMPULAN .38

DAFTAR PISATAKA 39


3/39

3

BAB I

PENDAHULUAN

Endometriosis pertama kali ditemukan di pertengahan abad ke 19.(1) Hingga sekarang

insiden endometriosis sulit untuk dihitung, sebab sebagian besar wanita dengan penyakit ini

seringkali tanpa gejala, dan modalitas pencitraan masih memiliki sensitivitas rendah untuk

diagnosis.(6)

Endometriosis selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini menunjukkan angka kejadian

yang meningkat. 5-15 % dapat ditemukan di antara semua operasi pelvik. Yang menarik

perhatian ialah bahwa endometriosis lebih sering ditemukan pada wanita yang tidak kawin

pada umur muda, dan yang tidak mempunyai banyak anak. Rupanya fungsi ovarium secara

siklis yang terus menerus tanpa diselingi kehamilan, memegang peranan terjadinya

endometriosis.(4)

Wanita dengan endometriosis tidak menunjukkan gejala, subfertile, atau menderita

berbagai tingkat nyeri panggul. Peneliti telah melaporkan kejadian tahunan pembedahan

endometriosis didiagnosa menjadi 1,6 kasus per 1.000 perempuan berusia antara 15 dan 49

tahun. Pada wanita tanpa gejala, prevalensi endometriosis berkisar 2 - 22 %, namun karena

kaitannya dengan infertilitas dan nyeri pelvis, endometriosis terutama lebih menonjol pada

sub-populasi perempuan dengan keluhan ini. Pada wanita subur, prevalensi telah dilaporkan

antara 20 - 50 %, dan pada mereka dengan nyeri panggul 40 - 50 %.(1)


4/39

4

BAB II

ANATOMI GENITALIA INTERNA

II. 1 Uterus(2)

Uterus terletak dalam rongga panggul di antara kandung kemih dan rektum. Hampir

seluruh dinding posterior uterus ditutupi oleh serosa, yaitu, peritoneum visceral. Bagian

bawah peritoneum ini membentuk batas anterior dari kantung-recto-uterus cul de sac atau

kavum Douglas. Hanya dinding depan bagian atas rahim yang tertutup. Peritoneum di daerah

ini terlihat lebih maju ke kandung kemih untuk membentuk kantong vesicouterine. Bagian

bawah dari dinding rahim anterior bersatu ke dinding posterior kandung kemih oleh lapisan

longgar jaringan ikat. Ini adalah ruang vesicouterine. Saat melahirkan sesar, peritoneum dari

kantong vesicouterine di insisi dan dapat masuk ke dalam ruang vesicouterine.Rahim digambarkan berbentuk seperti buah pir. Terdiri dari dua bagian utama, bagian atas

berbentuk segitiga atau korpus, dan yang lebih rendah bagian silinder leher rahim, yang

terhubung ke dalam vagina. Saluran tuba, juga disebut saluran telur, muncul dari kornu uterus

pada persimpangan margin superior dan lateral. Fundus adalah segmen atas cembung antara

titik penyisipan saluran tuba.


5/39

5

Sebagian besar dari tubuh rahim, kecuali leher rahim, terdiri dari otot. Permukaan bagian

dalam dinding anterior dan posterior terletak hampir di kontak, dan rongga antara dinding

membentuk celah. Uterus dewasa pada wanita nulipara panjangnya 6 - 8 cm dibandingkan

dengan pada wanita multipara 9 - 10 cm. Pada wanita yang tidak hamil, beratnya rata-rata 50

sampai 70 g, sedangkan pada wanita hamil itu rata-rata 80 g atau lebih (Langlois, 1970). Pada

wanita nulipara, fundus dan serviks memiliki panjang yang sama, tetapi pada wanita

multipara, leher rahim hanya sedikit lebih panjang sepertiga dari total panjang.

Dinding rahim sangat tebal dan terdiri dari 3 lapisan: serosa, otot, dan mukosa.

Lapisan serosa (perimetrium) hanya meliputi peritoneal.

Lapisan ini tipis dan melekat erat diatas fundus dan sebagian besar korpus, kemudian

menebal di bagian posterior dan menjadi terpisah dari otot oleh parametrium tersebut.

Lapisan otot (miometrium) sangat tebal dan berlanjut ke vagina. Lapisan ini juga meluas ke

ovarium dan ke dalam ligamen kardinal di leher rahim, dan ke ligamen uterosakral. Dua

lapisan utama dari lapisan otot dapat dibedakan: (1) lapisan luar, yang lemah dan terdiri dari

serat longitudinal, dan (2) lapisan dalam yang lebih kuat, serat-serat yang saling terjalin dan

berjalan dalam berbagai arah. Lapisan mukosa (endometrium) yang lembut dan kenyal, yang

terdiri dari jaringan yang menyerupai jaringan ikat embrio. Permukaan ini terdiri dari satu

lapisan epitel bersilia kolumnar. Jaringan ini agak rumit dan rapuh dan mengandung banyak

kelenjar tubular yang terbuka ke dalam rongga rahim.


6/39

6

Kehamilan merangsang pertumbuhan uterus yang luar biasa karena hipertrofi dari

serat otot. Berat uterine meningkat dari 70 g menjadi sekitar 1100 g pada panjang. Total

volume rata-rata sekitar 5 L.

II. 2 Tuba Falopii

Tuba berfungsi untuk menyalurkan ovum ke rahim. Setiap tabung memiliki panjang

7-14 cm dan dapat dibagi menjadi 3 bagian: istmus, ampula, dan infundibulum. Istmus ini

adalah bagian sempit dan langsung berada disebelah rahim. Memiliki program intramural

agak panjang, dan membuka ke dalam rahim, ostium rahim, adalah sekitar 1 mm. Setelah

ampula, bagian yang lebih luas dan lebih berliku-liku, berakhir dengan dilatasi saluran yaitu

infundibulum. Tepi infundibulum ialah fimbriae yang melekat pada ovarium. Berbentuk

corong dan langsung mengarah ke rongga peritoneal, meskipun mungkin aka melekat erat

pada permukaan ovarium selama ovulasi.

II. 3 Ovarium

Ovarium bervariasi dalam ukuran baik antara ovarium yang satu dengan lainnya,

maupun antara perempuan. Pada saat memasuki usia subur, ukurannya panjang 2,5 - 5 cm,

lebar 1,5 - 3 cm, dan tebal 0,6 - 1,5 cm. Posisinya juga bervariasi, tetapi biasanya terletak

pada bagian atas rongga panggul. Fossa ovarium Waldeyeri berada diantara arteri iliaka

eksterna dan interna.

Ovarium ini melekat pada ligamentum pada mesovarium tersebut. Ligamentum utero-

ovarium memanjang dari bagian lateral dan posterior dari rahim, tepat di bawah penyisipan

tuba, dengan kutub uterus ovarium. Biasanya, ini adalah beberapa sentimeter panjang dan 3

sampai 4 mm. Hal ini ditutupi oleh peritoneum dan terdiri dari serat otot dan jaringan ikat.

Ligamentum infundibulopelvic atau suspensori ovarium membentang dari tuba ke dinding

perut dan didalamnya berjalan pembuluh darah ovarium dan saraf.

Ovarium terdiri dari korteks dan medula. Pada wanita muda, bagian terluar dari

korteks halus, memiliki permukaan putih kusam, dan disebut tunika albuginea. Pada

permukaannya, ada satu lapisan epitel kubus, epitel germina Waldeyeri. Korteks mengandung

oosit dan folikel berkembang. Medula adalah bagian tengah, yang terdiri dari jaringan ikat

longgar. Ada sejumlah besar arteri dan vena di medula dan sejumlah kecil serat otot polos.

Ovarium dipasok dengan kedua saraf simpatis dan parasimpatis. Saraf simpatis

berasal terutama dari pleksus ovarium yang berjalan bersama dengan arteri ovarium. Lainnya

berasal dari pleksus yang mengelilingi ovarium cabang dari arteri rahim. Ovarium ini kaya


7/39

7

disertakan dengan serat saraf non myelin, yang sebagian besar berjalan bersama pembuluh

darah.


8/39

8

BAB III

ENDOMETRIOSIS

III. 1 Definisi

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih

berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Kelainan ini merupakan kelainan jinak yang paling sering

ditemukan dalam bidang ginekologi dimana kelenjar dan stroma endometrium berada di luar lokasi

normal.Endometriosis adalah penyakit yang terkait dengan hormonal, karena itu penyakit ini sering

ditemukan pada wanita usia reproduksi. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar kelenjar dan

stroma, terdapat di dalam miometrium maupun di luar uterus. Jaringan endometrium yang

terdapat di dalam miometrium disebut adenomiosis dan yang terdapat di luar uterus

dinamakan endometriosis. (1,6)

III. 2 Lokasi Endometriosis

Endometriosis mungkin berkembang di dalam panggul dan pada permukaan

peritoneal extrapelvic. Umumnya, endometriosis ditemukan di daerah pelvis. Dapat juga

ditemukan di daerah peritoneum, ovarium, anterior dan posterior cul-de-sac, ligamen

uterosakral, septum ureter, dan rektovaginal. Walaupun jarang, bisa juga ditemukan di

kandung kemih, perikardium, bekas luka bedah, dan pleura. Satu tinjauan patologis

mengungkapkan bahwa endometriosis telah diidentifikasi pada semua organ kecuali limpa

(Markham, 1989). Sebagai contoh, wanita dengan endometriosis saluran kemih dapat

menjelaskan gejala iritasi dan hematuria; jika terdapat di rectosigmoid dapat terjadi

perdarahan dubur secara siklik, dan lesi pada pleura telah dihubungkan dengan pneumotoraks

menstruasi atau hemoptysis.(1)


9/39

9

Bereks and Novaks Gynecologi

III. 3 Etiopatofisiologi

Ada berbagai macam teori yang dikemukakan sebagai penyebab atau etiologi

timbulnya endometriosis. Antara lain :

1. TeoriRetrograde menstruation(1,2,3)Teori endometriosis paling awal dan paling banyak penganutnya ialah teori

menstrual retrograde yang diusulkan oleh Sampson pada pertengahan tahun 1920.

Teori ini didasarkan pada asumsi bahwa endometriosis disebabkan oleh implantasi

sel endometrium oleh regurgitasi darah haid (menstruasi retrograde) melalui tuba yang

selanjutnya akan menyebar ke dalam rongga peritoneum. Temuan klinis dan data

eksperimen mendukung hipotesis Sampson ini. Teori ini telah mendapat dukungan dari

Halme (1984) dengan ditemukannya darah dan sel atau jaringan endometrium yang

masih hidup di pelvis perempuan. Sel sel endometrium yang masih hidup ini yang

kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis.


10/39

10

Menstruasi retrograde terjadi pada 70% - 90% dari perempuan dan mungkin lebih

umum pada wanita dengan endometriosis dibanding mereka yang tanpa penyakit.

Kehadiran sel endometrium dicairan peritoneal, menunjukkan menstruasi retrograd, telah

dilaporkan pada 59% - 79% dari perempuan selama menstruasi.

Wanita dengan interval pendek antara haid dan lebih lama mens adalah

lebih mungkin untuk memiliki menstruasi retrograde dan berada pada risiko tinggi untuk

endometriosis.

2. Teori Metaplasia selom (2,3)Teori lain dikemukakan oleh Robert Meyer, yang disebut teori metaplasia selom.

Transformasi (metaplasia) epitel selom ke dalam jaringan endometrium diusulkan

sebagai salah satu mekanisme terbentuknya endometriosis. Tetapi, teori ini belum

didukung oleh data baik klinis atau eksperimen yang kuat. Sebuah penelitian

menyatakan, ovarium dan cikal bakal endometrium yaitu saluran mullerian, keduanya

berasal dari epitel selom. Karena rangsangan pada sel epitel tersebut maka akan terjadi

transformasi metaplastik dan terjadi perkembangan endometriosis ovarium.

Telah dilakukan sebuah studi evaluasi yang melibatkan induksi genetik

endometriosis pada tikus menunjukkan bahwa lesi endometriosis ovarium mungkin

timbul secara langsung dari permukaan epitel ovarium melalui proses metaplastik

diferensiasi yang disebabkan oleh aktivasi dari alel K-ras onkogenik.

3. Teori induksi (2,3)Teori induksi ini, pada prinsipnya merupakan perpanjangan dari teori metaplasia

selom. Teori ini mengusulkan bahwa beberapa faktor hormon atau biologis dapat

menginduksi diferensiasi sel-sel terdiferensiasi menjadi jaringan endometriosis. Zat-zat

ini mungkin eksogen atau dikeluarkan langsung dari endometrium. Dalam studi in vitro

telah menunjukkan potensi epitel permukaan ovarium, dalam menanggapi estrogen,

untuk mengalami transformasi yang selanjutnya membentuk lesi endometriotik.

Teori ini telah didukung oleh percobaan pada kelinci tetapi belum dibuktikan pada

wanita dan primata.

4. Teori penyebaran limfogen dan hematogen(2,3)Bukti juga mendukung konsep endometriosis yang berasal dari penyebaran

limfatik atau vaskular menyimpang dari jaringan endometrium. Temuan endometriosis


11/39

11

di lokasi yang tidak biasa, seperti perineum atau pangkal paha, memperkuat teori ini.

Wilayah retroperitoneal memiliki sirkulasi limfatik berlimpah. Selain itu, kecenderungan

adenokarsinoma endometrium untuk menyebarkan melalui jalur limfatik menunjukkan

kemudahan di mana endometrium dapat diangkut oleh rute ini.

Faktor resiko timbulnya endometriosis antara lain :

1. Faktor genetik (1,3,4)Ada bukti dari pola warisan keluarga untuk endometriosis. Meskipun tidak ada

pola Mendelian yang jelas pada kasus ini, oleh para ahli telah disimpulkan bahwa ini

adalah pola / warisan poligenik multifaktorial (1,3)

Seorang wanita yang memiliki saudara dengan penyakit ini, mengalami

peningkatan resiko sebesar enam kali lipat, dan putri seorang wanita dengan

endometriosis memiliki risiko sepuluh kali lipat dari endometriosis dibandingkan dengan

populasi umum.(4)

Penelitian lebih lanjut telah mengungkapkan bahwa wanita yang saudara

perempuannya menderita endometriosis, lebih cenderung memiliki endometriosis berat

(61%) daripada wanita yang saudaranya tidak menderita penyakit ini (24%). Selain itu,

Stefansson dan rekan-rekannya (2002), dalam analisis mereka dari studi berbasis populasi

besar di Islandia, menunjukkan koefisien kekerabatan yang lebih tinggi pada wanita

dengan endometriosis dibandingkan dengan wanita yang bertindak sebagai kontrol.

Dalam studi ini, rasio resiko adalah 5.2 % untuk saudari kandung dan 1,56% untuk

sepupu. Studi juga menunjukkan keterkaitan endometriosis pada kembar monozigotik. (1)

2. Mutasi genetik(1,3)Tingkat resiko dalam keluarga seperti yang telah dicatat di atas menunjukkan

warisan gen poligenik. Dua pendekatan untuk mengidentifikasi gen yang terlibat dengan

endometriosis termasuk analisis keterkaitan pasangan kakak-adik dan analisis high-

throughput dalam suatu pola ekspresi gen menggunakan teknologi microarray. Penelitian

terbesar sampai saat ini, memeriksa lebih dari 1.000 keluarga pasangan kakak beradik

yang terkena, telah mengidentifikasi pada kromosom 10q26 yang menunjukkan

keterkaitan yang signifikan dalam pengaruhnya dalam hubungan kakak-beradik dengan

endometriosis. Penelitian ini juga mengungkapkan hubungan yang lebih kecil pada

kromosom 20p13. Dua kandidat gen di dalam atau dekat dengan lokus telah

diidentifikasi. Satu gen tersebut EMX2, faktor transkripsi yang diperlukan untuk


12/39

12

membentuk saluran reproduksi. Telah terbukti bahwa gen ini berada di dalam

endometrium wanita dengan endometriosis. Gen kedua adalah PTEN, gen penekan tumor

terlibat dalam transformasi ganas endometriosis ovarium (Bischoff, 2000). Studi saat ini

dilakukan untuk lebih menentukan peran gen ini pada endometriosis.

Teknologi microarray telah digunakan untuk menganalisis perbedaan dalam

ekspresi gen pada endometrium eutopic dari wanita tanpa endometriosis dibandingkan

dengan wanita endometriosis. Para peneliti menemukan bahwa beberapa gen diferensial

diatur dalam endometrium eutopic pada wanita dengan endometriosis. Ini termasuk

orang-orang yang mengkode interleukin 15, glycodelin, Dickkopf-1, E semaphorin,

aromatase, reseptor progesteron, dan berbagai faktor angiogenik. Meskipun beberapa dari

gen ini sebelumnya telah ditunjukkan untuk memainkan peran dalam endometriosis, yang

lain belum terlibat sampai saat ini, dan peran mereka masih harus dijelaskan. Beberapa

gen lainnya telah diidentifikasi, melalui mutasi genetik, polimorfisme, atau ekspresi gen

diferensial, untuk dihubungkan dengan endometriosis. Meskipun penyelidikan telah

menunjukkan polimorfisme gen ini terjadi dengan frekuensi yang lebih besar pada wanita

menderita endometriosis, peran mereka dalam hal menyebabkan penyakit belum

ditentukan.(1)

3. Defek anatomi(1)Obstruksi saluran reproduksi dapat mempengaruhi perkembangan endometriosis,

kemungkinan melalui eksaserbasi menstruasi retrograd. Dengan demikian, endometriosis

telah diidentifikasi pada wanita dengan kelainan uterus, selaput dara imperforata, dan

septum vagina transversal. Karena itu, laparoskopi diagnostik untuk mengidentifikasi dan

mengobati endometriosis disarankan pada saat operasi korektif untuk kelainan anatomis

tersebut. Perbaikan cacat anatomi tersebut diperkirakan untuk mengurangi risiko

perkembangan endometriosis.

4. Faktor imunologi dan inflamasiMeskipun menstruasi retrograd tampaknya menjadi peristiwa yang umum pada

wanita, tetapi tidak semua perempuan yang mengalami menstruasi retrograde menderita

endometriosis. Telah dihipotesiskan bahwa penyakit ini dapat berkembang sebagai akibat

dari berkurang kekebalan selsel endometrium di rongga panggul. Endometriosis dapat

disebabkan oleh penurunan sel-sel endometrium dari cairan peritoneum yang dihasilkan

dari aktivitas sel pembunuh alami (NK) atau penurunan aktivitas makrofag. Apakah


13/39

13

aktivitas sel NK lebih rendah pada pasien yang memiliki endometriosis dibanding mereka

yang tanpa endometriosis adalah kontroversial.

Beberapa laporan menunjukkan penurunan aktivitas NK sedangkan yang lain

telah menemukan tidak ada peningkatan aktivitas NK, bahkan pada wanita dengan

penyakit sedang sampai berat. Ada juga variabilitas yang besar dalam aktivitas sel NK

antara individu-individu yang normal yang mungkin terkait untuk variabel seperti

merokok, penggunaan narkoba, dan olahraga. Sebaliknya, endometriosis juga dapat

dianggap sebagai kondisi toleransi imunologi, sebagai lawan endometrium ektopik, yang

pada dasarnya adalah jaringan itu sendiri. Hal ini dapat dipertanyakan mengapa sel-sel

endometrium layak hidup dalam cairan peritoneal menjadi target bagi sel NK atau

makrofag. Selain itu, tidak ada bukti in vitro bahwa makrofag cairan peritoneum

sebenarnya serangan dan melakukan fagositosis peritoneal layak cairan endometrium sel.

Tidak ada bukti klinis, bagaimanapun, bahwa prevalensi endometriosis meningkat pada

pasien imunosupresi.

III. 4 Klasifikasi Endometriosis(1,)

Pada tahun 1997, untuk menyamakan antara penemuan klinis dengan penemuan

secara pembedahan, maka American Society for Reproductive Medicine (ASRM) merevisisistem klasifikasi endometriosis. Pembagian ini berdasarkan permukaan, ukuran, dan

kedalaman implantasi ovarium dan peritoneum. Dalam sistem ini, endometriosis dibagi

menjadi 4 stadium yaitu : stadium I (minimal), stadium II (ringan), stadium III (sedang), dan

stadium IV (berat).


14/39

14


15/39

15

III. 5 Patologi(5)

Lokasi yang paling sering ialah pada ovarium, dan biasanya terdapat pada kedua

ovarium. Pada ovarium terdapat kista kista biru kecil sampai kista besar (kadang hingga

sebesar tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat atau endometrioma).

Darah tua dapat keluar sedikit sedikit karena luka pada dinding kista, dan dapat

menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan dinding uterus, sigmoid, dan

dinding pelvis. Kista coklat kadangkadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke dalam

rongga peritoneum karena robekan dinding kista, dan menyebabkan akut abdomen. Tuba

pada endometriosis biasanya normal. Pada salah satu atau kedua ligamentum sakrouterina,

pada kavum douglasi, dan pada permukaan uterus bagian belakang dapat ditemukan satu atau

beberapa bintik sampai benjolan kecil yang berwarna kebiruan, juga pada permukaan sigmoid

atau rectum. Sebagai akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan

endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan antara alatalat di sekitar kavum douglasi.

III. 6 Gambaran Klinik(1,3,4,5)

Gejala gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini adalah :

1. Nyeri (1)Nyeri panggul kronis adalah gejala paling umum yang terkait dengan endometriosis.

Pada wanita yang terkena, keluhan dapat sangat bervariasi, dapat siklik atau kronis

(Mathias, 1996). Sekitar 40 - 60 % wanita dengan nyeri panggul kronis ditemukan

memiliki endometriosis pada saat laparoskopi. Penyebab nyeri ini tidak jelas, tetapi

sitokin pro inflamasi dan prostaglandin dirilis oleh endometriosis ke dalam cairan

peritoneal mungkin menjadi salah satu sumber (Giudice, 2004). Selain itu, ada juga bukti

yang menunjukkan rasa sakit dari endometriosis berkorelasi dengan kedalaman invasi dan

lokasi nyeri dan dapat menunjukkan lokasi lesi.

Fokus sakit kronis dapat bervariasi antara wanita yang satu dengan wanita lainnya.

Jika septum rektovaginal atau ligamen uterosakral terlibat dengan penyakit, rasa sakit

dapat menyebar ke rektum atau punggung bawah, atau nyeri menjalar menuruni kaki.

2. DismenorheaUmumnya pada wanita dengan endometriosis menderita sakit yang siklis. Biasanya,

dismenore terkait endometriosis mendahului mens dari 24 hingga 48 jam dan kurang

responsif terhadap obat anti-inflammatory drugs (NSAIDs) dan kontrasepsi oral

kombinasi (COCs). Nyeri ini dianggap lebih parah dibandingkan dengan dismenore


16/39

16

primer, dan menunjukkan korelasi positif antara keparahan dismenore dan risiko

endometriosis. Selain itu, infiltrasi endometriosis yang dalam, yaitu penyakit yang meluas

>5 mm di bawah permukaan peritoneal, juga tampaknya memiliki korelasi positif

terhadap tingkat keparahan dysmenorrhea. (1)

Sebab dari dismenorea ini tidak diketahui, tetapi mungkin ada hubungannya dengan

vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan

semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah

luas, sebaliknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang hebat.

3. Dispareunia(1)Dispareunia karena endometriosis paling sering berkaitan dengan septum rektovaginal

atau penyakit ligamen uterosakral. Selama coitus, ketegangan pada ligamen uterosakral

mungkin menjadi pemicu nyeri. Meskipun beberapa wanita dengan endometriosis

mungkin menceritakan adanya dispareunia sejak coitarche, dispareunia karena

endometriosis tersebut dicurigai jika sakit berkembang setelah bertahun-tahun bebas rasa

sakit.

4. Disuria(1,3)Gejala ini jarang dikeluhkan oleh wanita penderita endometriosis. Keluhannya

yaitu sakit ketika berkemih, frekuensi kencing siklik, dan tidak dapat menahan untuk

berkemih dapat ditemukan pada wanita penyakit ini. Endometriosis bisa dicurigai jika

gejala-gejala ini bersamaan dengan kultur urin negative.

5. Dischezia(1,4)Nyeri buang air besar juga jarang dikeluhkan dibanding manifestasi lain dari nyeri

panggul dan biasanya berhubungan dengan terjadinya implan endometriotik pada

rectosigmoid. Gejala mungkin kronis atau siklik, dan mungkin berhubungan dengan

sembelit, diare, atau hematochezia siklik. Defekasi yang sukar dan sakit terutama pada

waktu haid, disebabkan oleh karena adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid.

Kadangkadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut.

6. Infertilitas(1,3,5)Kejadian endometriosis pada wanita dengan subfertility adalah 20 - 30 %. Selain

itu, dari penelitian, meskipun ada variabilitas yang luas, pasien dengan infertilitas


17/39

17

tampaknya memiliki insiden lebih besar dari endometriosis dibandingkan kontrol yang

subur. Selanjutnya, Matorras dan rekan (2001) mencatat peningkatan prevalensi

keparahan endometriosis pada wanita dengan infertilitas. Hal ini mungkin akibat dari

adhesi yang disebabkan oleh endometriosis dan mengganggu mekanisme penjemputan

dan transportasi oosit normal oleh tuba falopi. Selain penurunan mekanisme ovulasi dan

pembuahan, kelainan yang lebih ringan juga tampak terlibat dalam patogenesis infertilitas

pada wanita dengan endometriosis. Kelainan tersebut termasuk gangguan fungsi ovarium

dan kekebalan tubuh.

III. 7 Diagnosis(1)

Diagnosis biasanya dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan

dipastikan dengan pemeriksaan laparoskopi dan imaging.

1. AnamnesisBerdasarkan gejala yang dialami pasien seperti yang tertulis diatas.

2. Pemeriksaan visualUntuk sebagian besar, endometriosis adalah penyakit yang terbatas pada panggul. Dengan

demikian, sering tidak ada kelainan pada pemeriksaan visual. Beberapa pengecualian

termasuk endometriosis dalam bekas luka episiotomi atau bekas luka bedah, paling sering

dalam sayatan operasi seperti pada gambar di bawah ini.


18/39

18

3. Pemeriksaan Speculum dan BimanualPemeriksaan vagina dan serviks dengan pemeriksaan spekulum sering menunjukkan

tanda-tanda endometriosis. Kadang-kadang, tampak lesi kebiruan atau merah yang dapat

dilihat pada leher rahim atau fornix posterior vagina. Lesi ini kenyal dan mudah berdarah

jika terjadi kontak. Satu studi baru menemukan bahwa pemeriksaan spekulum dapat

menampilkan lesi endometriosis pada 14 persen pasien yang didiagnosis dengan

endometriosis.

Palpasi organ panggul sering menunjukkan kelainan anatomi yang berkaitan dengan

endometriosis. Meskipun palpasi organ panggul dapat membantu dalam diagnosis,sensitivitas dan spesifisitas kelembutan panggul dalam mendeteksi endometriosis

menampilkan variasi yang berbeda, berkisar antara 36-90 %.

4. Pemeriksaan laboratoriumUntuk menyingkirkan penyebab lain dari nyeri panggul, penyelidikan laboratorium

sering dilakukan. Awalnya, pemeriksaan darah lengkap, kultur urine, kultur sekret vagina,

dan cairan serviks dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi atau infeksi menular

seksual yang dapat menyebabkan penyakit radang panggul.


19/39

19

Yang meningkat di sini adalah kadar CA-125 sebagai penanda adanya endometriosis.

Namun CA-125 memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas yang rendah. CA-125

juga meningkat dalam berbagai keadaan seperti penyakit pelvis lainnya (neoplasma

ovarium, leiomioma uteri, dan PID), karena itu spesifisitasnya dalam menegakkan

diagnosis endometriosis hanyalah sedikit.

5. Imaging DiagnosticSonography

Pemeriksaan transabdominal dan Transvaginal (TVS) yang lebih sensitive, merupakan

pendekatan sonografi yang telah digunakan secara ekstensif dalam diagnosis

endometriosis. TVS adalah salah satu andalan dalam mengevaluasi gejala yang

berhubungan dengan endometriosis dan akurat dalam mendeteksi endometrioma.

Magnetic Resonance Imaging

Magnetic Resonance Imaging telah semakin digunakan sebagai metode untuk diagnosis

endometriosis. Tampak gambaran nodul kecil dapat diakui sebagai lesi hyperintense.


20/39

20

Endometrioma akan muncul sebagai massa hyperintense. Sebuah cincin hypointense

sering terlihat di sekitar endometrioma, yang ditingkatkan setelah pemberian kontras.

6. Diagnostik LaparoskopiDiagnostik laparoskopi adalah metode utama yang digunakan untuk mendiagnosa

endometriosis. Organ panggul dan peritoneum pelvis adalah lokasi khas untuk

endometriosis. Munculnya lesi oleh laparoskopi bervariasi dan warna mungkin termasuk

merah (merah, merah-pink), putih (putih atau kuning-coklat), dan hitam (hitam atau

hitam-biru).


21/39

21

III. 8 Diagnosis Banding

Gejala-gejala dari endometriosis bersifat non-spesifik dan mungkin memiliki

kesamaan dengan penyakit yang lain. Karena endometriosis adalah diagnosis bedah,

diagnosis beberapa lainnya dapat dianggap sebelum eksplorasi bedah.


22/39

22


23/39

23

III. 9 Penanganan(1,3,5,6)

1. Expectant Management(5,6)Pada pasien tanpa gejala, mereka dengan rasa tidak nyaman ringan, atau wanita

infertil dengan endometriosis minimal atau ringan, manajemen hamil mungkin sesuai.

Meskipun endometriosis umumnya diyakini menjadi penyakit progresif, tidak ada bukti

menunjukkan bahwa mengobati pasien tanpa gejala akan mencegah atau memperbaiki

timbulnya gejala nanti. Banyak laporan telah menemukan manajemen hamil wanita

infertil dengan endometriosis minimal atau ringan dapat berhasil seperti terapi medis atau

bedah.

Menurut Meigs, kehamilan adalah cara pencegahan yang paling baik untuk

endometriosis. Gejala gejala endometriosis akan berkurang, bahkan menghilang pada

waktu dan sesudah kehamilan karena regresi endometrium dalam sarang sarang

endometriosis. Oleh sebab itu hendaknya perkawinan jangan ditunda terlalu lama, dan


24/39

24

sesudah perkawinan hendaknya diusahakan supaya mendapat anak-anak yang diinginkan

dalam waktu yang tidak terlalu lama.Selain itu, tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan

yang kasar atau melakukan kerokan pada waktu haid karena dapat menyebabkan

mengalirnya darah haid dari uterus ke tuba dan ke rongga panggul.

Pada kehamilan dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis. Apabila

kehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan regresi sarang

endometriosis dan membaiknya keadaan. Pengaruh baik dari kehamilan inilah yang

menjadi dasar pengobatan endometriosis dengan hormone yang dinamakan kehamilan

semu (pseudopregnancy).

2. MedikamentosaPenanganan medikamentosa pada endometriosis dapat digunakan untuk terapi

simptomatik maupun terapi penyebabnya. Seperti pemberian analgetik untuk mengurangi

gejala yang dialami pasien, dan pemberian obat obatan hormonal yang akan dijelaskan

secara lebih lengkap di Bab VI.

3. Pembedahan(1,3,5)Pada sebagian besar wanita dengan endometriosis, yang diinginkan adalah menjaga

fungsi reproduksi. Oleh karena itu, pendekatan paling tidak invasif, paling murah, dan

efektif harus digunakan. Tujuan operasi adalah untuk mengeluarkan semua lesi

endometriotik yang terlihat, merilis perlengketan, kista indung telur, endometriosis

rektovaginal, dan untuk mengembalikan anatomi normal.

Pada wanita dengan keluhan infertilitas yang memiliki penyakit berat atau adhesi atau

yang berumur lebih tua, terapi bedah konservatif adalah pilihan. Pembedahan ini berusaha

untuk mengeluarkan atau menghancurkan semua jaringan endometriosis, menghapus

semua adhesi, dan mengembalikan anatomi panggul pada kondisi terbaik. Pembedahan

konservatif dengan pendekatan laparoskopi lebih dianjurkan, karena pasien dapat dirawat

dengan jangka waktu yang lebih singkat, morbiditas berkurang, dan mungkin biaya yang

dikeluarkan lebih sedikit.

a. Pengangkatan Lesi dan Adhesiolisis.Metode utama untuk diagnosis endometriosis adalah laparoskopi, sehingga

pengobatan bedah endometriosis pada saat diagnosa adalah pilihan yang menarik.

Ada banyak penelitian tentang pengangkatan lesi endometriosis, baik melalui eksisi


25/39

25

atau ablasi. Sayangnya, banyak dari studi ini tidak terkendali atau bersifat retrospektif.

Namun, uji coba terkontrol secara acak membandingkan ablasi tunggal laparoskopi

lesi endometriotik dan laparoskopi ablasi saraf rahim dengan bantuan laparoskopi

diagnostik yang dilakukan menunjukkan gejala yang signifikan pada 63% perempuan

dalam kelompok ablasi, dibandingkan dengan 23% pada kelompok manajemen hamil.

Sayangnya, kekambuhan setelah dilakukan prosedur eksisi bedah ini masih tinggi.

Jones (2001) menunjukkan kekambuhan pada 74% pasien setelah mengikuti operasi

73 bulan. Waktu rata-rata untuk kekambuhan adalah 20 bulan.

Sebuah uji coba terkontrol secara acak membandingkan ablasi dengan eksisi

lesi endometriosis pada wanita dengan endometriosis stadium I atau II

mengungkapkan pengurangan tingkat nyeri dalam waktu 6 bulan (Wright, 2005).

Untuk endometriosis yang sangat infiltratif, beberapa penulis menganjurkan eksisi

bedah radikal, meskipun percobaan yang dirancang dengan baik masih kurang

(Chapron, 2004).

Adhesiolysis efektif mengobati gejala nyeri pada wanita endometriosis dengan

mengembalikan anatomi normal. Sayangnya, kebanyakan penelitian masih belum

dirancang dengan baik. Akibatnya, hubungan antara adhesi dan nyeri panggul tidak

jelas (Hammoud, 2004). Misalnya, salah satu uji coba terkontrol secara acak

menunjukkan tidak ada rasa sakit secara keseluruhan dari adhesiolysis dibandingkan

dengan manajemen hamil (Peters, 1992). Namun, dalam studi ini, seorang wanita

dengan endometriosis berat dan perlengketan, nyerinya akan berkurang seteah

dilakukan adhesiolisis.

b. Presakral NeurectomyBagi beberapa wanita, transeksi saraf presacral yang berada dalam segitiga interiliac

dapat menghilangkan nyeri panggul kronis. Hasil dari uji coba terkontrol secara acak

baru-baru ini mengungkapkan rasa sakit secara signifikan akan lebih berkurang pada

12 bulan pasca operasi pada wanita yang diterapi dengan neurectomy presacral (PSN)

dan eksisi endometriosis dibandingkan dengan eksisi endometriosis saja (86 % vs 57

%). Namun, semua wanita yang mengalami nyeri akan menunjukkan penurunan nyeri

panggul yang signifikan setelah dilakukan PSN dibandingkan dengan prosedur yang

lebih konservatif, tetapi hanya pada mereka dengan nyeri pada garis tengah tubuh

(Wilson, 2000). Neurectomy dapat dilakukan secara laparoskopi, namun secara teknis

masih merupakan tantangan. Untuk alasan ini, PSN masih digunakan secara terbatas


26/39

26

dan tidak direkomendasikan secara rutin untuk pengelolaan nyeri terkait

endometriosis.

c. Laparotomi dan LaparoskopiSemua prosedur bedah yang telah disebut di atas dapat dilakukan dengan

pendekatan laparotomi atau laparoskopi. Laparoscopy operatif telah digunakan untuk

pengobatan endometrioma ovarium selama lebih dari 20 tahun, dan bukti-bukti yang

kuat mendukung laparoscopy dibanding laparotomi dalam mengelola massa ovarium

jinak.(Mais, 1995; Reich, 1986; Yuen, 1997). Sayangnya, sejumlah besar

endometrioma masih ditangani dengan prosedur laparotomi, dengan 50 persen dari

dokter yang disurvei di Inggris masih menangani endometrioma dengan cara ini

(Jones, 2002). Walaupun pengobatan laparoskopi endometrioma mengandung resiko

5% untuk dikonversi ke laparotomi, tapi karena keberhasilan dan morbiditas pasca

operasi yang rendah, laparoskopi harus menjadi prosedur utama pilihan (Canis, 2003).

Berbagai studi juga menunjukkan efektivitas dan tingkat morbiditas yang

rendah pada eksisi laparoskopi implan endometriotik, dan neurectomy presacral

laparoskopi tampaknya seefektif laparotomi (Nezhat, 1992a; redwine, 1991). Selain

itu, adhesiolysis harus dilakukan dengan laparoskopi, dan laparoskopi menyebabkan

kurang pembentukan adhesi dari laparotomi (Gutt, 2004).

d. Pendekatan Histerektomi dan OoforektomiHisterektomi dengan ooforektomi bilateral adalah terapi definitif dan paling

efektif untuk wanita dengan endometriosis yang tidak ingin mempertahankan fungsi

reproduksi mereka. Wanita yang tidak menjalani ooforektomi bilateral selama

histerektomi untuk endometriosis memiliki risiko enam kali lipat lebih besar dari

nyeri panggul kronis berulang (CPP) dan risiko delapan kali lipat lebih besar

membutuhkan operasi tambahan dibandingkan dengan wanita yang menjalani

ooforektomi bilateral bersamaan (Namnoum, 1995). Untuk alasan ini, histerektomi

sendiri tidak memiliki peran dalam pengobatan CPP sekunder untuk endometriosis.

Terlepas dari efektivitasnya dalam pengobatan endometriosis, histerektomi

dengan ooforektomi bilateral mempunyai keterbatasan termasuk risiko bedah,

kekambuhan sakit, dan efek hipoestrogenism. Perempuan yang menjalani

histerektomi ooforektomi dan bilateral untuk CPP, 10% memiliki gejala berulang dan

3,7% memerlukan operasi panggul tambahan. Oleh karena itu, konferensi konsensus


27/39

27

rekomendasi dari sebuah panel ahli ginekolog di Amerika Serikat menyatakan bahwa

histerektomi dengan ooforektomi bilateral harus disediakan bagi wanita dengan

endometriosis simtomatis yang telah melahirkan anak dan mengenali resiko

hypoestrogenism dini, termasuk osteoporosis dan menurunnya libido.


28/39

28

BAB IV

PENANGANAN MEDIKAMENTOSA PADA ENDOMETRIOSIS

VI. 1 NonSteroidal Anti-Inflamatory Drugs

Pemberian terapi ini secara nonselektif menghambat siklooksigenase isoenzim

1 dan 2 (COX-1 dan COX-2), dan dalam kelompok ini, COX-2 inhibitor secara selektif

menghambat COX-2. 28nzi mini bertanggung jawab untuk sintesis prostaglandin yang

terlibat dalam rasa sakit dan peradangan yang terkait dengan endometriosis. Sebagai

contoh, jaringan endometriosis telah ditunjukkan untuk mengekspresikan COX-2 di

tingkat lebih besar dari endometrium eutopic. Oleh karena itu, terapi ditujukan untuk

menurunkan tingkat prostaglandin dan memainkan peran dalam mengurangi rasa sakit

yang berkaitan dengan endometriosis.

Obat anti-inflamasi nonsteroid sering menjadi terapi lini pertama pada wanita

dengan dismenorea primer atau nyeri panggul sebelum konfirmasi laparoskopi, dan pada

wanita dengan gejala rasa sakit yang minimal atau ringan yang berhubungan dengan

endometriosis. Karena resiko kardiovaskular dengan penggunaan jangka panjang dari

COX-2 inhibitor, obat-obat ini harus digunakan dengan dosis serendah mungkin dan

untuk jangka waktu terpendek yang diperlukan.


29/39

29

IV. 2 Terapi Hormonal(1,3,4,5)

1. Kontrasepsi oral kombinasi (1,3)Pil kontrasepsi oral (OCP) adalah pilihan yang baik bagi pasien dengan gejala

minimal atau ringan. Secara umum, produk diresepkan baik siklis atau terus

menerus selama 6-12 bulan.

Pemaparan terus menerus kombinasi OCP menghasilkan perubahan desidual

dalam kelenjar endometrium. Penggunaan secara terus menerus dari OCP telah

terbukti efektif dalam mengurangi dismenore dan mungkin menghambat

perkembangan endometriosis.

Obat ini tampaknya bekerja dengan menghambat pelepasan gonadotropin,

mengurangi aliran menstruasi, dan decidualizing implant. Selain itu, COCs

mendapatkan manfaat tambahan kontrasepsi, penekanan ovulasi, dan manfaat

lainnya, seperti pada tabel.


30/39

30

2. ProgestinProgestin merupakan agen Progestational telah lama digunakan dalam

pengobatan endometriosis. Progestin bekerja melalui mekanisme yang serupa

dengan yang ada pada OCP, menyebabkan desidualisasi dalam jaringan

endometriosis. Progestin dapat menghasilkan efek anti-endometriotic dengan

menyebabkan decidualisasi awal jaringan endometrium diikuti atrofi. Mereka

dapat dianggap sebagai pilihan pertama untuk pengobatan endometriosis karena

sama efektifnya dengan danazol atau GnRH analog dan memiliki biaya yang

lebih rendah dan efek samping yang lebih ringan.

Progestin telah diberikan untuk pengobatan endometriosis dengan

berbagai cara dan mencakup progestin oral, asetat depot medroksiprogesteron

(DMPA), sebuah alat kontrasepsi levonorgestrel-releasing (IUD), dan selektif

lebih baru progesteron-reseptor modulator (SPRMs).

Meskipun terapi progestin berbasis umum digunakan untuk secara

efektif mengobati gejala, ada satu yang dirancang dengan baik, secara acak dan

terkendali membandingkan efek plasebo dengan medroksiprogesteron asetat

(MPA), 100 mg oral sehari, diberikan selama 6 bulan. Pada pemeriksaan

laparoskopi berikutnya, sebagian atau seluruh implan peritoneum dalam 60

persen wanita telah dicatat, dibandingkan dengan 18 persen pada kelompok

plasebo. Selain itu, nyeri panggul dan nyeri defekasi secara signifikan berkurang.

Dosis efektif beberapa progestin diringkas dalam tabel di bawah ini.


31/39

31

Asetat medroksiprogesteron oral dapat diresepkan sebagai 10 30 mg

untuk dosis harian. Asetat medroxyprogesteron (150 mg) intramuskular diberikan

setiap 3 bulan juga efektif untuk pengobatan rasa sakit yang terkait dengan

endometriosis, tetapi tidak ditunjukkan pada wanita subur karena menyebabkan

amenore dan anovulasi, dan memerlukan waktu yang lama dan bervariasi untuk

ovulasi setelah penghentian terapi.

Efek samping dari dosis tinggi MPA termasuk jerawat, edema, berat

badan bertambah, dan perdarahan menstruasi yang tidak teratur. Dalam

prakteknya, MPA ditentukan dalam dosis antara 20 sampai 100 mg sehari. Atau,

MPA dapat diberikan intramuskular dalam bentuk depot dalam dosis 150 mg

setiap 3 bulan. Dalam kebanyakan studi, efek dari terapi akan dievaluasi setelah 3

sampai 6 bulan terapi. MPA telah menjadi agen yang paling banyak dipelajari.

Hal ini efektif dalam mengurangi nyeri dimulai pada dosis 30 mg / hari dan dosis

akan meningkat berdasarkan respon klinis pasien dan pola perdarahan. Dalam

bentuk depot, MPA mungkin menunda kembalinya menstruasi normal dan

ovulasi dan tidak boleh digunakan pada wanita hamil.

Sebuah regimen alternatif adalah norethindrone asetat 5 mg per hari atau

megestrol asetat dengan dosis harian 40 mg. Dalam beberapa penelitian, alat

kontrasepsi levonorgestrel telah terbukti untuk menghilangkan dismenore dan


32/39

32

rasa sakit pada panggul. Delapan puluh persen wanita yang diobati dengan

progestin, rasa nyerinya dapat berkurang atau bahkan hilang. Perdarahan,

biasanya dikoreksi dalam jangka pendek (7 hari) pemberian estrogen. Depresi

dan gangguan mood lainnya adalah masalah yang dialamin sekitar 1% dari

perempuan yang mengkonsumsi obatobatan ini.

Asetat Norethindrone (NETA) adalah progestin sintetis 19-

nortestosterone yang telah digunakan dalam pengobatan endometriosis. Dalam

satu studi, peneliti memberikan suatu dosis oral awal Neta, 5 mg sehari, dengan

kenaikan 2,5 mg sehari sampai amenore atau dosis maksimal 20 mg / hari

tercapai. Mereka menemukan pengurangan sekitar 90% pada dismenore dan

nyeri panggul. Selain itu, NETA telah terbukti efektif dalam hubungannya jangka

panjang dengan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis untuk terapi

endometriosis. Dengan cara ini, NETA, 5 mg diberikan secara oral setiap hari,

dalam hubungannya dengan terapi agonis GnRH.

Sistem levonorgestrel-releasing intrauterine /LNG-IU (Mirena, Berlex,

Montville, NJ), secara tradisional telah digunakan untuk kontrasepsi dan

perdarahan uterus disfungsional, dan baru-baru ini, LNG-IU, telah digunakan

untuk pengobatan endometriosis. IUD ini memberikan levonorgestrel langsung

ke endometrium dan efektif hingga 5 tahun. Sebuah penelitian observasional

mengungkapkan perbaikan gejala pada pasien dengan endometriosis

menggunakan LNG-IU, dan gejala akan membaik hingga 30 bulan. Tingkat

kelanjutan pada 3 tahun, tetapi hanya 56%, sebagian besar karena perdarahan,

rasa sakit terus-menerus, dan berat badan meningkat. Sebuah uji coba terkontrol

secara acak membandingkan LNG-IU dengan terapi agonis GnRH menunjukkan

peningkatan setara dalam gejala sakit, tanpa hypoestrogenism bersamaan yang

menyertai pengobatan agonis GnRH. Oleh karena itu, temuan yang baru ini

membuat LNG-IU menjadi pilihan yang menarik dalam mengobati wanita

dengan endometriosis.

3. DanazolDanazol adalah turunan testosteron etinil 17-alpha dengan efek

progestinlike. Danazol bekerja melalui beberapa mekanisme untuk mengobati

endometriosis. Ia bekerja pada tingkat hipotalamus, seperti halnya progesteron

alamiah, maka danazol juga memiliki efek sentral dengan menghambat pelepasan


33/39

33

gonadotropin, menghambat lonjakan siklus hormon luteinizing dan follicle-

stimulating hormone.

Di hati, danazol mengurangi sintesis sex hormon binding globulin

(SHBG), sehingga terjadi peningkatan kadar serum testoteron bebas. Kadar

testoteron yang tinggi ini menyebabkan jaringan endometrium dan lesi

endometriosis menjadi atrofi.

Danazol juga menghambat enzim steroidogenik di ovarium yang

bertanggung jawab untuk memproduksi estrogen. Ini menghasilkan lingkungan

tinggi androgen, rendah estrogen yang tidak mendukung pertumbuhan

endometriosis.

Salah satu keunggulan juga dari danazol adalah kemampuannya menekan

aktivitas fagositosis dari makrofag. Makrofag dapat mengeluarkan zat

interleukin-1 (IL-1) yang merupakan penyebab timbulnya rasa nyeri. 90% dari

pasien yang memakai danazol akan berkurang rasa nyerinya.

Danazol diberikan pada awal siklus haid dan berlangsung selama 3-6

bulan. Dosis danazol adalah 400 - 800 mg / hari dalam dosis terbagi selama 6

bulan.Karena Danazol termasuk gestagen turunan testoteron, maka efek samping

yang terjadi mirip dengan efek samping yang disebabkan oleh testoteron. Efek

samping yang paling sering adalah hirsutisme, akne, kulit berminyak,

penambahan berat badan, payudara mengecil, edema, dan gangguan libido.

Selain itu, pemberian danazol mengakibatkan gangguan metabolisme

lipid, dimana terjadi peningkatan LDL-kolesterol, dan penurunan HDL-

kolesterol. Tidak terjadi perubahan yang berarti terhadap sistem hemostasis

darah. Efek samping androgenik dapat dikontrol dengan melakukan olahraga

teratur. Namun perlu diperhatikan adalah efek samping berupa perubahan pada

suara (seperti suara laki-laki), sehingga danazol jangan diberikan pada penyanyi,

guru mengaji, dan penyiar radio/televisi. Perubahan suara yang terjadi tersebut

kadang-kadang menetap, meskipun pengobatan telah dihentikan. Kejadian

abortus lebih rendah pada pengobatan dengan danazol, dibandingkan dengan

pegobatan jenis lain.

4. GnRH AgonisGonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis adalah analog dari GnRH

peptida 10-asam amino-peptida. Dengan kerja analog GnRH secara kontinu,


34/39

34

penekanan sekresi gonadotropin terjadi, sehingga terjadi penghambatan

steroidogenesis ovarium dan menekan implan endometrium. Nyeri yang

berhubungan dengan endometriosis dapat berkurang dalam kebanyakan kasus

pada bulan kedua atau ketiga terapi. Agonis GnRH dapat diberikan intramuskular

sebagai leuprolid asetat 3,75 mg sekali per bulan, intranasal sebagai nafarelin 400

- 800 mg sehari, atau subkutan sebagai goserelin 3,6 mg sekali per bulan.

Penggunaan agen ini umumnya terbatas pada 6 bulan karena efek buruk yang

terkait dengan keadaan hypoestrogenic, terutama hilangnya densitas mineral

tulang. Efek samping lainnya termasuk gejala vasomotor, kekeringan vagina, dan

perubahan mood.

a. Pain ImprovementGnRH agonis dapat digunakan sebelum laparoskopi pada wanita dengan

nyeri panggul kronis dan kecurigaan klinis endometriosis. Setelah 3 bulan

pengobatan agonis GnRH (leuprolid depot asetat; Lupron Depot, TAP Produk

Farmasi, Lake Forest, IL), skor nyeri berkurang secara signifikan

dibandingkan dengan plasebo (Ling, 1999). laparoskopi selanjutnya

mengungkapkan bahwa 93 persen perempuan ini telah didiagnosis

endometriosis secara bedah. Dengan demikian, pada banyak pasien yang

sama, depot leuprolid asetat dapat digunakan secara empiris sebagai

pengganti laparoskopi, untuk perbaikan gejala.

Daftar agonis GnRH digunakan secara klinis ditemukan pada Tabel

Dosages of Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists

Brand Name Generic Name Dosage

Decapeptyl Triptorelin 3,75 mg depot IM monthly

Lupron Leuprolide acetate 3,75 mg depot IM monthly

Zoladaex Goserelin 3,6 mg depot SC monthly

Syarel Nararelin 200 mg taken twice daily as one

spray into one nostril in the morning

and one spray inti the other nostril

in the evening

From : Williams Gynecologi


35/39

35

Sejumlah penelitian telah menunjukkan efektivitas terapi agonis GnRH untuk

perbaikan gejala nyeri pada wanita dengan endometriosis yang dikonfirmasi

dengan pembedahan. Sebagai contoh, dalam percobaan acak terkendali, Dlugi

dan rekan (1990) membandingkan asetat depot leuprolid dengan plasebo dan

menemukan penurunan signifikan dalam tingkat keparahan nyeri panggul.

Temuan serupa diperoleh dengan membandingkan buserelin, agonis GnRH

yang lain, dengan manajemen hamil selama periode 6 bulan (Fedele, 1993).

Agonis GnRH tampaknya memberikan bantuan yang lebih besar bila

diberikan selama 6 bulan dibandingkan dengan 3 bulan (Hornstein, 1995).

b. Add Back TherapyKekhawatiran tentang efek jangka panjang dari hypoestrogenism

berkepanjangan menghalangi diperpanjangnya pengobatan dengan GnRH

agonis. Gejala Hypoestrogenic meliputi muka memerah, insomnia, libido

berkurang, kekeringan vagina, dan sakit kepala. Yang dikhawatirkan adalah

efek dari keadaan hypoestrogenic terhadap kepadatan mineral tulang (BMD).

Bukti menunjukkan bahwa ada penurunan BMD tulang belakang dan pinggul

pada 3 dan 6 bulan terapi agonis GnRH, dengan pemulihan yang parsial pada

12 sampai 15 bulan setelah pengobatan (Orwoll, 1994). Karena meningkatnya

risiko osteoporosis, terapi biasanya terbatas pada durasi sesingkat mungkin

(biasanya tidak lebih dari 6 bulan). Selain itu, estrogen dalam bentuk COCs

dapat ditambahkan ke terapi GnRH agonis untuk menangkal keroposnya

tulang dan disebutAdd back therapy.


36/39

36

Dari gambar diatas, dilihat perubahan densitas mineral tulang di tulang

belakang, radius, dan leher pada wanita yang diterapi selama 6 bulan dengan

pil kontrasepsi oral (kuning), gonadotropin-releasing hormon agonist (biru),

atau gonadotropin-releasing hormon agonist ditambah pil kontrasepsi oral

(hijau).

Kadang-kadang suatu agonis GnRH dapat digunakan untuk waktu yang

lebih lama, dengan add back therapy dalam bentuk asetat norethindrone, 5 mg

oral diberikan setiap hari, dengan atau tanpa estrogen terkonjugasi. (Premarin,

Wyeth, Madison, NJ) 0,625 mg per hari selama 12 bulan. Rejimen ini telah

terbukti memberikan penghilang rasa sakit melampaui durasi pengobatan dan

memelihara kepadatan tulang (Surrey, 2002).

5. Aromatase InhibitorSeperti yang disebutkan sebelumnya, jaringan endometrium lokal menghasilkan

aromatase, yaitu enzim yang bertanggung jawab untuk sintesis estrogen. Dalam

jaringan endometriosis, estrogen dapat diproduksi secara lokal melalui

aromatisasi dari androgen yang beredar. Penghambat aromatase pertama kali

digunakan untuk pengobatan endometriosis pada seorang wanita dengan

endometriosis postmenopause setelah histerektomi total dan salpingo

ooforektomi-bilateral (Takayama, 1998). Pasien mengalami berkurangnya nyeri

yang signifikan, pengurangan ukuran lesi endometriotik, dan penurunan 6 persen

BMD di lumbal setelah 9 bulan pengobatan. Selanjutnya, studi lebih lanjut telah

diperiksa aromatase inhibitor dengan dosis rendah, dilanjutkan COC add-back

terapi selama 6 bulan. Ini uji coba ini mengungkapkan pengurangan nyeri yang

signifikan pada 14 dari 15 wanita dengan rasa sakit yang sebelumnya hebat dari

endometriosis (Amsterdam, 2005).

Anastrozole 1 mg per hari atau letrozole 2,5 mg per hari adalah aromatase

inhibitor yang paling umum digunakan. Mereka bekerja dengan menghambat

enzim aromatase, yang akan mengubah androgen ke estrogen. Lesi

Endometriosis mungkin berisi aromatase dan kekurangan enzim yang

mendegradasi estrogen, yang mendorong pertumbuhan mereka sendiri dengan

menciptakan lingkungan yang kaya mikro estrogen. Hal ini mungkin

menjelaskan mengapa beberapa pasien terus memiliki gejala padahal sudah

diberikan terapi yang menurunkan kadar estrogen sistemik. Aromatase inhibitor


37/39

37

belum dipelajari secara ekstensif pada endometriosis, mereka dapat digunakan

secara tunggal atau sebagai terapi tambahan. Dampak buruk pada kepadatan

tulang membatasi penggunaan terapi ini.


38/39

38

BAB V

KESIMPULAN

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih

berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Kelainan ini merupakan kelainan jinak yang paling

sering ditemukan dalam bidang ginekologi dimana kelenjar dan stroma endometrium berada

di luar lokasi normal.

Lokasi tersering dari kelainan ini terdapat pada ovarium, peritoneum, anterior dan

posterior ruang kavum Douglasi.

Ada berbagai macam teori yang dikemukakan sebagai penyebab atau etiologi timbulnya

endometriosis, antara lain teori Retrograde menstruation, yang merupakan teori yang paling

diterima oleh banyak pihak. Ada juga teori metaplasia selom, teori induksi, dan teori

penyebaran limfogen dan hematogen.

Gejala gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini adalah nyeri panggul,

dismenorhea, dispareunia, disuria, dischezia, dan infertilitas.

Untuk menegakkan diagnosis endometriosis, baku emasnya adalah laparoskopi, dapat

dilihat munculnya lesi bervariasi dan warna mungkin termasuk merah (merah, merah-pink),

putih (putih atau kuning-coklat), dan hitam (hitam atau hitam-biru).

Penanganan efektif pada endometriosis adalah dengan medikamentosa dan

pembedahan. Dimana dari segi medikamentosa dapat kita berikan OAINS untuk mengobati

nyeri yang dialami pasien dan memberikan terapi hormonal yang bias berpengaruh pada

jaringan endometrium.

Dengan pembedahan dapat dilakukan adhesiolisis dan bahkan histerektomi.


39/39

DAFTAR PUSTAKA

1. Carr,Bruce. William's Gynecology; Benign General Gynecology : Endometriosis. 22ndEdition. McGraw-Hill Companies. Dallas. 2008

2. Cunningham, G. Leveno, K. Bloom, S. Hauth, J. Rouse, D. Spong, C. WilliamsObstetry : Maternal Anatomy. 23rdEdition. McGraw-Hill Companies. Dallas. 2010

3. DHooghe, T. Hill, J. Berek & Novaks Gynecology; Reproductive Endocrinology :Endometriosis. 14thEdition. Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore. 2007.

4. Curtis, M. Overholt, S. Hopkins, M. Glass Office Gynecology : Endometriosis. 6thEdition. Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore. 2006.

5. Muse, K. Sarajari, S. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10thEdition. McGraw-Hill Companies. Dallas. 2007

6. Prabowo, R.P. Ilmu Kandungan : Endmetriosis. Edisi 2. Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo. Jakarta. 2008.

referat endomertriosis

Documents