I. PENDAHULUANNeuralgia Trigeminal (NT) atau Tic Doloureux merupakan nyeri yang sangat menyakitkan pada wajah. Nyeri ini telah dikenal sejak zaman dahulu pada kumpulan tulisan Ibnu Sina (9801073) mengenai nyeri wajah.Survei yang dilakukan di enam negara Eropa menunjukan bahwa NT secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup dan fungsi sosial-ekonomi dari penderita. NT merupakan jenis nyeri wajah yang paling sering pada usia di atas 50 tahun. Beberapa studi epidemiologi menunjukkan insidens pertahun mencapai 4 hingga 5 penderita baru pada 100.000 populasi. Insidens tertinggi terjadi pada usia antara 50 hingga 70 tahun dimana sebanyak 90% gejala dimulai setelah usia 40 tahun.(1)Patofisiologi NT masih belum jelas. Berdasarkan observasi klinis, kompresi nervus trigeminus pada area sebelum nervus memasuki batang kepala, baik itu oleh tumor maupun pembuluh darah, dapat menyebabkan NT dimana tekanan lokal dapat menyebabkan demielinasi yang berujung pada depolarisasi abnormal sehingga menghasilkan impuls ektopik.(1)II. ANATOMI DAN FISIOLOGINervus trigeminus merupakan salah satu nervus kranialis yang berupa nervus campuran dimana terdiri atas komponen mayor (serabut sensori untuk wajah yang membawa modalitas untuk rangsangan suhu, sentuhan, nyeri, tekanan, dan informasi proprioseptif dari sendi temporomandibular dan otot-otot mengunyah) dan komponen minor (serabut motorik yang mempersarafi otot-otot untuk mengunyah). Inti motorik terletak di pons dimana serabut motoriknya yang keluar dari pons akan bergabung dengan serabut-serabut sensorik nervus trigeminus di ganglion Gasseri.(2)

Gambar 1. Perjalanan serabut sensorik dan motoric nervus trigeminus(3) Bagian sensorik nervus V mengurusi sensibilitas wajah melalui ketiga cabangnya(4): 1. Cabang optalmikus (V/1) yang kemudian akan terbagi menjadi nervus lakrimalis, frontalis dan nasosiliaris yang memasuki kavum orbita melalui fissura orbitalis superior. Nervus lakrimalis menginervasi kelenjar lakrimalis, konjungtiva, dan aspek lateral dari kelopak mata. Nervus frontalis terbagi lagi menjadi nervus supratroklearis yang menginervasi kanthus bagian dalam dan nervus supraorbital yang menginervasi konjungtiva, kelopak mata, kulit dahi, dan sinus frontalis. Nervus nasosiliaris menginervasi kulit dari kanthus medial, jembatan dan puncak hidung, membran mukosa sinus hidungdan sinus sphenoid, serta sel-sel ethmoid.

Gambar 2. Area dari kulit yang diinervasi oleh cabang-cabangnervus trigeminus (N. V).(5)2. Cabang maksila (V/2). Sebelum memasuki foramenrotundum, nervus V/2 mempersarafi arteri meningea media dan duramater dari fossa kranialis media melalui cabang meningea media. Sementara cabang lainnya menginervasi kulit daerah zygomatikum dan pipi. Saraf infraorbita memasuki orbit melalui fissure orbita inferior, kemudian keluar melalui kanalis infraorbital. Saraf ini menginervasi pipi dan gigi rahang atas. 3. Cabang mandibula (V/3). Cabang ini keluar melalui foramen ovale kemudian bercabang lagi menjadi nervus aurikulotemporal (sendi temporomandibular, kulit dari bagian anterior aurikula, kanalis auditori eksterna, membran timpani, dan kelenjar parotis), nervus lingualis (tonsil, membran mukosa gusi rahang bawah, dan mukosa lidah 2/3 anterior), nervus alveolar inferior (gigi rahang bawah dan gusi daerah lateral), nervus mentalis (bibir bawah, dagu, dan gusi rahang atas), serta nervus buccal (mukosa pipi bagian dalam kavum oris).Ketika nervus trigeminus keluar dari batang otak, letaknya sangat berdekatan dengan dua pembuluh darah, yaitu vena petrosal superior dan arteri cerebellar superior.(6)

Gambar 3. Nervus trigeminus beserta struktur vaskuler di sekitarnya.(7)

III. DEFINISIThe International Association for the Study of Pain (IASP) dan International Headache Society (IHS) mengajukan definisi berbeda mengenai NT. IHS mendefinisikan NT sebagai nyeri hebat pada wajah yang bersifat unilateral, dijelaskan seperti sengatan listrik singkat dengan nyeri yang terbatas pada distribusi satu atau lebih dari cabang nervus trigeminus. Nyeri biasanya ditimbulkan oleh rangsangan sepele seperti mencuci muka, bercukur, merokok, berbicara, dan menyikat gigi, namun bisa juga terjadi secara spontan. Nyeri dengan onset tiba-tiba dan bisa berhenti pada periode yang bervariasi. Definisi NT yang lebih sederhana diajukan oleh IASP sebagai nyeri hebat berulang yang berlangsung tiba-tiba, biasanya unilateral, dan terasa seperti tertusuk yang menyerang satu atau lebih dari cabang nervus kelima dari nervus kranialis.(8)

IV. EPIDEMIOLOGINT merupakan jenis nyeri wajah yang paling sering pada usia di atas 50 tahun. Beberapa studi epidemiologi menunjukkan insidens pertahun mencapai 4 hingga 5 penderita baru pada 100.000 populasi. Insidens tertinggi terjadi pada usia antara 50 hingga 70 tahun dimana sebanyak 90% gejala dimulai setelah usia 40 tahun. NT lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan rasio 1,5:1,3.(1)Distribusi nyeri sering muncul pada salah satu atau lebih dari percabangan nervus trigeminus, biasanya pada cabang maksila (V/2) atau mandibular (V/3) (Gambar 4).

Gambar 4. Distribusi nyeri pada berbagai cabang nervus trigeminus.(9)V.ETIOPATOFISIOLOGITelah banyak diterima bahwa NT diklasifikasikan sebagai nyeri tipe neuropatik. Hipotesis mengenai patofisiologi NT yang paling banyak diterima dideskripsikan oleh Devor et al, yakni nyeri yang dipicu karena adanya cedera pada axon trigeminus di akar saraf atau ganglion. Cedera pada banya kasus NT dikaitkan dengan kompresi saraf oleh struktur vaskuler di area masuknya akar. Pemeriksaan radiologi menunjukkan adanya bukti demielinasi dan remielinasi saraf pada area ini. Oleh karena itu, saraf yang cedera tersebut menjadi hipereksitasi dan menunjukkan fenomena letupan ikutan. Letupan tersebut bisa dipicu oleh stimulus eksternal dan dapat berlangsung melampaui durasi stimulus. Letupan ikutan tersebut mampu menstimulus neuron sekitarnya dengan bantuan ephaptic cross-talk (transmisi elektrikal silang antara sesama neuron yang terdemielinasi) yang menimbulkan karakteristik nyeri "tersengat listrik". Devor et al juga berpendapat bahwa periode refraktori (periode ketika neuron tidak sensitif terhadap depolarisasi) terjadi akibat hiperpolarisasi influks potassium pascaledakan yang membuat neuron menjadi tidak sensitif terhadap stimulus selanjutnya.(10)Menurut Adams dan Victor (1985), NT dapat diklasifikasikan menjadi tipe (1) primer atau idiopatik dan (2) sekunder atau simptomatik(11):1. Tipe primer atau klasik atau idiopatik tidak memiliki penyebab spesifik, namun diduga penyebab utamanya adalah konflik neurovaskuler dimana kompresi oleh vaskuler terdekat dengan nervus trigeminus menyebabkan area demielinasi yang akan menyebabkan perubahan fungsional akson dalam menciptakan sirkuit pendek. Hal ini akan mengubah impuls asli sehingga rangsang sentuhan disalahartikan sebagai rasa nyeri. Menurut Linskey, Jho, dan Jannetta (1994), perubahan anatomis yang berkaitan dengan proses penuaan, seperti tampakan aterosklerosis yang kemudian meningkatkan predisposisi terhadap faktor hipertensi terkadang menyebabkan kontak neurovaskuler pada akar nervus trigeminus. Sekitar 80 90% kasus NT merupakan tipe idiopatik.(11)2. Tipe sekunder atau simptomatik dikaitkan dengan penyakit lain yang bisa mempengaruhi saraf, contohnya tumor intrakranial, infeksi virus, sklerosis multipel, aneurisma, dan gangguan alveolar pasca pencabutan gigi. Selain itu, NT juga bisa terjadi pada trauma maksilofasial, khususnya yang melibatkan fraktur dasar orbita yang mencederai saraf intraorbita.(11)

VI.MANIFESTASI KLINISDeskripsi nyeri akibat NT ditandai rasa tajam, menusuk, dan seperti tersengat listik. Nyeri bisa dipicu oleh rangsangan sederhana seperti makan, mencuci muka, bercukur, suhu dingin, suhu hangat, maupun hembusan udara.(1) Serangan dapat terjadi pada siang maupun malam hari, namun sangat jarang terjadi pada saat beristirahat. Nyeri yang dirasakan bisa berlangsung dalam sedetik hingga beberapa menit.(8)

VII.KRITERIA DIAGNOSISPenegakan diagnosis klinis NT adalah berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Tidak ada tes spesifik untuk menilai NT, namun pemeriksaan fungsi nervus kranialis secara keseluruhan sangat diwajibkan. Anamnesis penting untuk mengeliminasi penyakit lain yang juga bisa menyebabkan nyeri wajah. Karena NT sering dikaitkan dengan penyakit sklerosis multipel, maka pasien harus ditanyakan gejala neurologis yang umumnya terjadi pada sklerosis multipel, seperti ataksia, pusing, kelemahan fokal, serta gangguan penglihatan unilateral.(8) Pemeriksaan neurologis jarang menimbulkan kelainan pada pasien dengan NT idiopatik. Pasien yang memiliki gangguan neurologis akan menunjukkan gejala lain yang mendasari terjadinya NT simptomatik.(1)Pemeriksaan tambahan perlu dipertimbangkan, terutama pada pasien yang memenuhi kriteria atipikal atau memiliki gangguan neurologis pada pemeriksaan fisis (Tabel 1). Sebagai tambahan, sangat penting untuk membedakan antara NT tipe idiopatik dengan tipe simptomatik karena tipe sekunder biasa disebabkan oleh penyakit lain sehingga yang menjadi fokus terapi adalah penyakit yang mendasari.(8)

Tabel 1. Karakteristik atipikal yang menunjukkan Neuralgia Trigeminal simptomatik (12)

Pemeriksaan neurologi abnormalPemeriksaan mulut, gigi, dan telinga abnormalUsia kurang dari 40 tahunGejala bilateral Pusing atau vertigoGangguan pendengaranMati rasaEpisode nyeri berlangsung lebih dari 2 menitNyeri pada daerah lain yang tidak dipersarafi nervus trigeminusGangguan penglihatan

International Headache Society (IHS) menjabarkan kriteria diagnosis neuralgia trigeminal tipe klasik dan tipe simptomatik seperti pada tabel 2.Tabel 2. Kriteria diagnosis Neuralgia Trigeminal tipe klasik dan tipe simptomatik.(12)Tipe KlasikTipe Simptomatik

A. Serangan paroksismal yang terjadi selama sedetik hingga 2 menit pada satu atau lebih dari area cabang nervus trigeminus dan memenuhi poin B dan CA. Serangan paroksismal yang terjadi selama sedetik hingga 2 menit, dengan atau tanpa nyeri pada interval, mengenai satu atau lebih dari area cabang nervus trigeminus dan memenuhi poin B dan C

B. Nyeri setidaknya memiliki satu dari karakteristik berikut:a. Intens, tajam, superfisial, menusukb. Muncul dari trigger areas atau oleh trigger factorsB. Nyeri setidaknya memiliki satu dari karakteristik berikut:a. Intens, tajam, superfisial, menusukb. Muncul dari trigger areas atau oleh trigger factors

C. Serangan bersifat stereotipe pada tiap individuC. Serangan bersifat stereotipe pada tiap individu

D. Tidak ada defisit neurologisD. Ditemukan lesi penyebab, selain kompresi vaskuler yang selama ini ditemukan dari penelitian khusus dan/atau eksporasi fossa posterior

E. Tidak disebakan atau dipicu oleh gangguan atau penyakit lain-

Trigger zone yang dimaksud adalah area ketika diberikan stimulasi kemudian menimbulkan nyeri paroksismal, sementara trigger factors adalah aktivitas yang memicu timbulnya nyeri seperti pergerakan wajah, mengunyah, atau sentuhan.(8)

VIII.PEMERIKSAAN RADIOLOGIKetika diagnosis NT telah ditegakkan, pasien harus menjalani pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) untuk menyingkirkan penyebab patologis spesifik seperti tumor atausklerosis multipel yang menyebabkanNT sekunder. MRI juga bermanfaat jika diduga terdapatkompresi nervus trigeminus pada fossa kranii posterior. Terkadang MRI cukup sensitif untuk mendeteksi pembuluh darah yang memiliki kontak dengan nervus trigeminus.(1)

Gambar 5. MRI dapat menunjukkan gambaran vaskuler (panah) yang menekan nervus trigeminus.(13)Idealnya, semua pasien yang didiagnosis NT harus menjalani MRI sebelum memulai terapi farmakologi. Namun, banyak klinisi yang menyarankan pemeriksaan MRI hanya untuk pasien yang tidak berhasil dengan standar pengobatan NT.(8)Magnetic resonance angiography (MRA) menunjukkan visualisasi anatomi vaskuler dari area terkait tanpa menggunakan media kontras.(1) Pencitraan MR CISS 3D selanjutnya berguna untuk mendeteksi kompresi neurovaskuler akibat vena karena MR CISS 3D bisa menunjukkan dengan jelas vena yang berperan pada kompresi neurovaskuler pada NT.(8)XI.DIAGNOSIS BANDINGBeberapa penyakit yang menjadi diagnosis banding NT tertera pada tabel 3. Pemeriksaan yang teliti akan menyingkirkan penyakit lain. Riwayat nyeri persisten atau nyeri yang berlangsung secara episodik lebih dari 2 menit menyingkirkan kemungkinan NT tipe klasik atau idiopatik sehingga bisa diarahkan ke diagnosis yang lain. NT tipe simptomatik biasanya disebabkan oleh sklerosis multipel atau tumor di daerah nervus trigeminus dan akan lebih mudah terlihat dengan bantuan MRI.Tabel 3. Diferensial Diagnosis Neuralgia Trigeminal.(12)

NeuralgiaCluster headache

Nyeri gigi (karies, gigi retak, pulpitis)

Giant cell arteritis

Glossopharyngeal neuralgia

Tumor intrakranialMigraine

Sklerosis multipelOtitis media

Paroxysmal hemicrania

Postherpetic neuralgia

Sinusitis Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT)Sindroma Sendi TemporomandibulaTrigeminal neuropatiFaktor yang membedakan dengan NTNyeri berkepanjangan di daerah orbita atau supraorbita; riwayat pasien terganggu saat tidur; gejala gangguan otonomTerlokalisasi; nyeri saat makan yang dingin atau panans; temuan abnormal pada pemeriksaan mulutNyeri persisten di daerah temporal; biasanya bilateral; klaudikasio rahangNyeri di lidah, mulut, atau tenggoroka saat menelan, berbicara, atau mengunyahMenimbulkan tanda/gejala defisit neurologisNyeri berkepanjangan yang dikaitkan dengan fotofobia atau fonofobia; ada riwayat keluargaGangguan visual; ada defisit neurologisNyeri terlokalisasi di telinga; kelainan saat pemeriksaan telinga/timpanogramNyeri di dahi atau mata; gangguan otonom; responterhadap indomethacinNyeri terus menerus; rasa geli; riwayat herpes zoster; biasanya pada cabang nervus V/1Nyeri persisten; gejala lain pada hidungNyeri pada daerah okuli atau para okuli; gangguan otonom

Nyeri persisten; nyeri tekan lokal; abnormalitas pada rahang bawahNyeri persisten; ada gangguan sensorik

X.PENATALAKSANAANPilihan penatalaksanaan utama bagi NT adalah medikamentosa dan kebanyakan pasien dengan nyeri mereda setidaknya untuk beberapa saat dengan penggunaan agen selektif. Pasien yang tidak memberikan respon terhadap terapi medikamentosa bisa dipertimbangkan untuk mendapatkan terapi bedah. Alur untuk penegakan diagnosis dan pemberian terapi tertera pada tabel 4.

Gambar 6. Algoritma penegakan diagnosis dan tatalaksana NT (12)a. Terapi medikamentosaBanyak penelitian yang menunjukkan efektivitas carbamazepine terhadap pengobatan NT.Beberapa peneliti merekomendasikan carbamazepine sebagai diagnosis untuk membedakan NT tipe klasik dengan tipe simptomatik dimana respon yang kurang terhadap carbamazepine akan mengarahkan ke NT tipe simptomatik atau penyakit lain. Dosis yang dianjurkan adalah 100 hingga 2.400 mg per hari dimana banyak pasien menunjukkan respon yang baik pada kisaran 200 hingga 800 mg per hari yang dibagi menjadi dua hingga tiga kali pemberian.(12)Carbamazepine selayaknya menjadi pilihan medikasi utama pada pasien NT tipe klasik. Obat jenis lain mungkin bisa dicoba jika carbamazepine tidak berhasil atau hanya meredakan nyeri sebagian. Baclofen dalam dosis 10 hinga 80 mg per hari menunjukkan efektivitas yang cukup baik. Adapun obat lain yang dilaporkan memiliki keberhasilan pada penelitian kecil atau laporan kasus antara lain phenytoin (Dilantin), lamotrigine (Lamictal), gabapentin (Neurontin), topiramate (Topamax), clonazepam (Klonopin), pimozide (Orap), danasam valproat (Depakene). Kebanyakan pasien akan memberikan respon, setidaknya sementara, terhadap penggunaan tunggal atau kombinasi dari obat-obatan tersebut. Suatu penelitian mengemukakan bahwa penggunaan lidocaine (Xylocaine) intranasal secara signifikan meredakan nyeri NT pada cabang nervus V/2 lebih dari empat jam. (12)

b. Terapi bedahProsedur bedah dapat berupa bedah terbuka atau perkutan. Prosedur yang dipilih harus berdasarkan pilihan pasien dan pengalaman dari ahli bedah serta telah mengevaluasi risiko yang mungkin terjadi dan keuntungan yang akan didapatkan. Kebanyakan prosedur menunjukkan efektivitas jangka pendek, namun penelitian menunjukkan bahwa terdapat rekurensi nyeri pada banyak pasien setelah beberapa tahun. Teknik perkutan seperti injeksi gliserol, kompresi balon, rizotomi radiofrekuensi, dan gamma knife stereotactic radiosurgery. Teknik tersebut menawarkan keuntungan yang relatif noninvasif, rawat inap yang singkat, dan kurangnya efek samping yang mengancam jiwa. Walaupun demikian, teknik tersebut tidak bersifat jangka panjang dan memiliki insidens tinggi untuk kehilangan fungsi sensorik.Teknik terbuka seperti rizotomi trigeminus parsial dan dekompresi mikrovaskuler melibatkan eksplorasi fossa posterior yang memberikan risiko stroke, meningitis, dan kematian, walaupun sejauh ini tingkat komplikasi tersebut kurang dari 2%. Dekompresi mikrovaskuler memberi peredaan nyeri jangka panjang hingga 10 tahun pada lebih dari 70% pasien. Teknik ini jarang menimbulkan rekurensi dan hilangya fungsi sensorik. Oleh karena itu, teknik ini sangat disarankan pada pasien muda dan sehat yang memiliki efek samping lebih rendah jika menjalani prosedur yang lebih invasive. (12)XI.PROGNOSISWalaupun NT tidak dikaitkan sebagai penyakit penyebabkematian, morbiditas terkait nyeri wajah yang bersifat kronik dan rekuren menjadi pertimbangan jika kondisi pasien tidak dikontrol secara adekuat. Kondisi ini dapat berujung pada sindrom nyeri kronik dan pasien bisa menderita depresi terkait dengan ketidakmampuan untuk melakukan beberapa aktivitas pribadi sehari-hari. Pasien lebih memilih mengurangi aktivitas yang dapat memicu nyeri, seperti mengunyah, hingga berakibat pada penurunan berat badan yang ekstrem. Sebagai tambahan, nyeri yang sangat hebat dapat memicu pasien untuk bunuh diri.(11, 14)XII. KOMPLIKASIKomplikasi utama NT adalah efek samping dan toksisitas dari penggunaan rutin jangka panjang dari agen antikonvulsan. Dua dari sepuluh orang mendapatkan efek samping seperti pusing, konstipasi, ruam kulit, leukopenia, dan gangguan fungsi hati.(15)Komplikasi lainnya bisa berupa berkurangnya efektivitas dari obat antikonvulsan yang telah digunakan selama bertahun-tahun sehingga memerlukan penggunaan antikonvulsan kedua yang akan menyebabkan reaksi efek samping lainnya.Komplikasi terburuk dari NT adalah anastesia dolorosa yang lebih parah dari sekedar NT biasa. Disestesia ini bisa disebabkan oleh prosedur seperti operasi.(14,15)

DAFTAR PUSTAKA1. Kleef, M., Genderen, W., Narouze, S., et al. Trigeminal Neuralgia. World Institute of Pain, Pain Practice, 2009;9(4):252-5.2. Weaker, F. Trigeminal Nerve. Structures of the Head and Neck. Philadelphia: F. A. Davis Company, 2014:250-1.3. Trigeminal Nerve Anatomy. Edoctoronline(dot)com, 2001. Tersedia di http://www.edoctoronline.com/medical-atlas.asp?c=4&id=21874&m=3. Diakses: Feb 16, 2014.4. Rohkamm, R. Normal and Abnormal Function of the Nervous System. Color Atlas of Neurology. New York: Thieme, 2004:94.5. Agur, A. & Dalley, A. Cranial Nerve V: Trigeminal. Grants Atlas of Anatomy. Lippincott: Philadelphia, 2012:830.6. Greenstain, B. & Greenstein, A. The Brain Stem. Color Atlas of Neuroscience. New York: Thieme, 2000:222.7. Trigeminal Neuralgia. Cosmetic Implant Dentis Charlotte TMJ Holistic, 2009. Tersedia di: http://www.excellentpatientcare.com/trigeminal-neuralgia-charlotte.html. Diakses: Feb 16, 2014.8. Agrawal, A., Cincu, R., Borle, R., & Bhola, M. Trigeminal Neuralgia: An Overview. J MGIMS, March 2008;13(1):40-1.9. Bennetto, L., Patel, N., & Fuller, G. Trigeminal neuralgia and its management. BMJ, 2007;334:201.10. McMillan, R. Trigeminal Neuralgia A Debilitating Facial Pain. Reviews in Pain, 2011;5(26):17-8.11. Santos, M., Freire, A., Rossi, A., et al. Trigeminal neuralgia: literature review. J. Morphol. Sci., 2013;30(1):2-3.12. Krafft. R. Trigeminal Neuralgia. American Family Physician, 2008;77(9):1291-5.13. Trigeminal Neuralgia. Mayfield Clinic, 2013. Tersedia di: https://www.mayfieldclinic.com/PE-TRIN.htm#.UwsMq-OSyup. Diakses: Feb 16, 2014.14. Singh, M. Trigeminal Neuralgia: Overview. Medscape., Sep 24, 2013. Tersedia di: http://emedicine.com/article/1145144-overview. Diakses: Feb 16, 2014.15. Jorns, T. & Zakrzewska, J. Evidence-based approach to the medical managementof trigeminal neuralgia. British Journal of Neurosurgery, June 2007; 21(3):253-4.

9