refrat dr idodocx

Upload: atasnamatrauma

Post on 18-Oct-2015

51 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

referat

TRANSCRIPT

REFERATAPENDISITIS

OLEH:Bryan Arief Aji Rudita, S. Ked J500090027

PEMBIMBING:dr. Saud Idoan Sijabat, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTATAHUN 2013

REFERATAPENDISITIS

OLEH:Bryan Arief Aji Rudita, S.Ked J500090027

Telah disetujui dan disyahkan oleh bagian Program Pendidikan Fkultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah SurakartaPada hari ................. tanggal...........................2013

Pembimbing:dr. Saud Idoan Sijabat, Sp.B()

Dipresentasikan dihadapan:dr.Saud Idoan Sijabat, Sp.B()

Disyahkan Ka. Program Profesi :dr. Dona Dewi Nirlawati()

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................... iHALAMAN PERSERTUJUAN ............................................................. iiDAFTAR ISI ......................................................................................... iiiBABI I PENDAHULUANA. Latar Belakang Masalah ....................................................... 1B. Tujuan Penulisan ................................................................... 2BAB II TINJAUAN PUSTAKAA. Definisi ................................................................................. 3B. Anatomi ...............................................................................3C. Etiologi .................................................................................. 4D. Patofisiologi. .......................................................................... 4E. Perjalanan Penyakit ............................................................ 5F. Gejala Klinis ........................................................................... 7G. Diagnosis ............................................................................... 9H. Diagnosis Banding ............................................................... 10I. Penatalaksanaan ................................................................... 11J. Prognosis ............................................................................... 15K. Komplikasi ............................................................................. 16BAB III KESIMPULAN ............................................................................ 19DAFTAR PUSTAKA .............................................................................. 20

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang MasalahApendiks merupakan struktur berujung tubular yang timbul dari sekum. Apendisitis karena adanya peradangan akut merupakan kedaruratan bedah yang paling umum.1 Apendisitis merupakan infeksi polymicrobial, dengan lebih dari 14 organisme berbeda pada pasien dengan perforasi.2Insidensi apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang.3Apendektomi untuk apendisitis merupakan operasi darurat yang paling sering ditemukandi seluruh dunia. Namun, dalam tiga dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.3Studi dari The American Journal of Epidemiology menemukan bahwa apendisitis merupakan kondisi umum yang terjadi pada 6,7% sampai 8,6% populasi. Di Amerika Serikat sekitar 250.000 kasus apendisitis dilaporkan setiap tahun4.Semua usia dapat terkena, tetapi insidensi puncak pada dekade kedua dan ketiga, walaupun puncak kedua yang lebih kecil ditemukan pada orang berusia lanjut (Kumar, Cotran,Robins). Kejadian pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidensi lelaki lebih tinggi.3Secara keseluruhan, insidensi kemtian janin setelah operasi apendektomi adalah 4% dan risiko kelahiran dini sebesar 7%. Tingkat kematiam janin jauh lebih tinggi pada wanita dengan apendisitis kompleks dibandingkan pada mereka dengan apendisitis negatif dan mereka dengan apendisitis sederhana. Pengambilan apendiks yang normal terkait dengan risiko kematian janin sebesar 4% dan risiko persalinan dini sebesar 10 %.2

B. Tujuan PenulisanTujuan penulisan tinjauan pustaka ini adalah:1. Untuk mengetahui definisi, etiologi, patogensis dan cara mendiagnosis penyakit apendisitis2. Untuk mengetahui penatalaksanaan dan prognosis penyakit apendisitis

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiApendisitis adalah peradangan pada apendiks vemiformis.5

B. Anatomi Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisarab 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dsn melebar di bagian distal. Namun demikian, pasa bayi apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidensi apendisitis pada usia itu, pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan ini memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya.3 Letak apendiks dapat berubah-ubah, tetapi biasanya apendiks terletak retrosekal.6Menurut letaknya apendiks dibagi menjadi beberapa macam:7a. Apendiks retrocecalis, terletak dibelakang sekum.b. Apendiks pelvicum, terletak menyilang a.iliaca ekterna dan masuk ke dalam pelvis.c. Apendiks postcecalis, terletak di belakang atas kiri dari ileum.d. Apendiks retroileale. Apendiks descenden, terletak descenden ke caudal.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. Vagus yang mengikuti a. Mesenterika superior dan a. Apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. Torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus.3Perdarahan apendiks berasal dari a. Apendikularis yang merupakan arteri tanpa koleteral. Jila arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.3Letak pangkal apendiks dapat ditentukan dengan menarik garis Monroe Richter yang ditarik dari spinna iliaca anterior superior (SIAS) kanan ke umbilicus. Letak apendiks adalah pada titik Mc Burney (pangkal apendiks). Titik Mc Burney ditentukan pada garis Monroe, 1/3 lateral. Ujung apendiks terletakpada 1/6 lateral kanan garis LANS (garis yang ditarik dari SIAS kanan dan kiri).7

C. EtiologiObstruksi lumen apendiks diikuti dengan kongesti vaskular, inflamasi dan edema, penyebab obstruksi pada umumnya berupa:3,81. FekolitPada 30% hingga 35% kasus (paling banyak terjadi pada orang dewasa).2. Benda asing4% (misalnya biji bah-buahan, cacing kermi, cacing pita, cacing tambang, kakulus)

3. InflamasiPada 50% hingga 60% kasus (hiperplasi jaringan limfoid submukosa merupakan etilogi yang paling sering pada anak-anak dan remaja)4. Neoplasma1% (karsinoma, penyakit metastasis, karsinoma)D. PatofisiologiPatologi apendisitis dapat mulai dari mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding appendiks dalam waktu 24-48 jam pertama.3 Pada stadium paling dini, hanya sedikit eksudat neutrofil ditemukan diseluruh mukosa, submukosa, dan muskularis propria. Pembuluh subserosa mengalami pembendungan, dan sering terdapat infiltrat neutrofilik perivascular ringan. Reaksi peradangan mengubah serosa yang normalnya berkilap menjadi membran yang merah, granular dan suram perubahan ini menandakan apendisitis akut dini.9Pada apendisitis akut, organisme awalnya menyerang dinding apendiks kemudian menyerang submukosa. Sampai akhirnya, seluruh dinding apendiks terlibat dalam peradangan akut dan menjadi bengkak serta memerah. Keterlambatan diagnosis menyebabkan apendiks menjadi bengkak, terutama jika terdapat obstruksi lumen. Terjadi vena stasis dan oklusi arteri menyebabkan pembentukan gangren pada ujung apendiks, dimana sulpai darah tidak stabil.10Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi.11 Eksudat neutrofilik yang hebat menghasilkan reaksi fibrinopurulen di atas serosa. Dengan memburuknya proses peradangan, terjadi pembentukan abses di dinding usus, disertai ulserasi dan fokus nekrosis di mukosa. Keadaan ini mencerminkan apendisitis supuratif akut. Perburukan keadaan apendiks ini menyebabkan timbulnya daerah ulkus hijau hemoragik di mukosa, dan nekrosis gangrenosa hijau tua di seluruh ketebalan dinding hingga ke serosa dan menghasilkan apendisitis gangrenosa akut yang cepat diikuti oleh ruptur dan peritonitis supurativa.11Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.3Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna., tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan ssebagai mengalami eksaserbasi akut.3

E. Perjalanan penyakitPada kebanyakan pasien khususnya kelompok yang lebih muda, apendisitis karena hiperplasia folikel limfoid submukosa, yang menyebabkan obstruksi lumen appendix veriformis. Sekresi mukosa kontinum walopun ada lumen tersumbat dan tekanan di dalam apendiks meningkat. Karena tekanan intralumen meningkat, maka aliran limfe tersumbat yang menyebabkan edema apendiks. Ini merupakan stadium apendisitis fokal akuta yang ditandai oleh ekstravasasi bakteri yang dini. Karena apendiks vermiformis dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka mula-mula nyeri visera diterima sebagai nyeri tumpul samar-samar dalam area periumbilicus.Stadium kedua apendisitis (apendisitis supurativa akuta) ditandai oleh peningkatan lebih lanjut tekanan intralumen, obstruksi vena, iskemik fokal dan iritasi serosa. Bila tunica serosa apendiks yang meradang dekat dengan peritoneum parietalis, maka pasien mengalami perpindahan nyeri periumbilicus ke kuadran kanan bawah. Nyeri somatik terlokalisasi baik ini menunjukkan ancaman penyediaan darah arteri dan iskemik menyebabkan infark kecil sepanjang batas arteri mesenterica apendiks. Stadium apendisitis gangrenosa ini disertai dengan peningkatan ekstravasasi bakteri dan kontaminasi lokalisasi cavitas peritonealis. Progresivitas menyebabkan perforasi dan massa periapendiks lokalisata atau peritonitis generalisata. Sehingga apendisitis berlanjut melalui stadium peradangan, stadium obstruktif, stadium iskemi dan stadium perforatif, semuanya mencerminkan tanda dan gejala fisik berbeda.11

Perjalanan penyakit apensitis akut:3

Apendisitis gangrenosa (kematian jaringan)Apendisitis dengan nekrosis setempatApendisitis mukosaApendisitis flegmentosa (radang akut jaringan mukosa)Sembuh Apendisitis supurativa (radang dengan pembentukan nanah)Perforasi

F. Gejala Klinis2,3,9Apendisitis akut merupakan diagnosis abdomen yang paling mudah atau paling sulit. Kasus klasik ditandai dengan :a. Rasa tidak nyaman ringan didaerah periumbilikusVariasi lokasi anatomi apendiks memberikan banyak variasi lokasi utama fase somatik dari rasa sakit. Misalnya, apendiks yang panjang dengan inflamasi di ujung kuadran kiri bawah menyebabkan nyeri pada daerah itu. Apendiks retrocecal dapat menyebabkan nyeri pinggul atau sakit punggung, apendiks pelvis, terutama nyeri suprapubik, dan apendiks retroileal, nyeri testis, mungkin karena iritasi arteri spermatika dan ureter. Malrotasi usus juga bertanggung jawab pada pola nyeri pada apendisitis.

b. Anoreksia, mual, muntah, obstipasi, diareAnoreksia hampir selalu menyertai apendisitis. Hal ini begitu konstan sehingga diagnosis apendisitis perlu dipertanyakan jika pasien tidak anoreksia. Walaupun hampir 75% pasien mengalami muntah, tetapi ini tidak menonjol dan kebanyakan pasien hanya muntah sekali atau dua kali. Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan adanya ileus. Kebanyakan pasien biasanya juga mengeluhkan kesuliatan buang air besar sebelum timbul sakit perut, dan banyak yang merasa bahwa dengan buang air besar akan menghilangkan rasa sakit perut mereka.Diare terjadi pada beberapa pasien, terutama pada anak-anak, sehingga pola fungsi usus memberikan sedikit nilai diagnosis. Urutan timbulnya gejala memberikan arti yang besar untuk diagnosis banding. Pada 95% pasien dengan apendisitis akut, anoreksia merupakan gejala utama. Kemudian diikuti dengan nyeri perut lalu muntah-muntah. Jika muntah timbul sebelum rasa sakit, diagnosis apendisits perlu dipertanyakan.c. Nyeri tekan kuadran kanan bawahyang dalam beberapa jam berubah menjadi rasa pegal dalam atau nyeri di kuadran kanan bawah. d. Demam dan leukosistosis terjadi pada awal perjalanan penyakit.Penyakit mungkin silent terutama pada usia lanjut, atau tidak memperlihatkan tanda lokal di kuadran kanan bawah, seperti bila apendiks terletakdi retrosekal atau terdapat malrotasi usus. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan demam biasanya ringan dengan suhu sekitar 37,5-38,5 oC. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1oC. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bida dilihat pada massa atau abses periapendikuler. Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pasa regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut Rovsing sign.Pada apendisitis retrosekal atau retroileal.diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.Karena terjadi pergeseran sekum ke kraniolaterodorsal oleh uterus, keluhan nyeri pada apendisitis sewaktu hamil trimester II dan III akan bergeser ke kanan sampai pinggang kanan. Tanda pada kehamilan trimester I tidak berbeda dengan pada orang tidak hamil karena itu perlu dibedakan apakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau apendiks. Bila penderita miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, terbukti proses bukan berasal dari apendiks.Peristalsis usus sering normal: peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjukm misalnya pada apendisitis pelvika.Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Pemeriksaan psoas test dan obturator test merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui etak apendiks. Psoas test dilakukan dengan rangsangan otot psoasdilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Obturator test digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakandinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.

G. Diagnosis3Teknik diagnostik konvensional (diawali dengan pemeriksaan fisik), diagnosis apendisitis akut yang akurat hanya dapat ditegakkan pada sekitar 80% kasus. Modalitas pencitraan yang lebih baru meningkatkan keakuratan diagnosis menjadi 95%.Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis apendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus. Kesalahan diagnosis lebih sering pada perempuan dibanding laki-laki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan terutama yang masih muda sering timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain.Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis akut bila diagnosis meragukan, sebaiknya dilkukan observasi penderita di rumah sakit dengan pengamatan setiap 1-2 jam. Foto barium kurang dapat dipercaya. Ultrasonografi bisa meningkatkan akurasi diagnosis. Demikian pila laparoskopi pada kasus yang meragukan. Pemeriksaan laboratorium, jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada kebanyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.Selain itu diagnosis juga dapat ditegakan melalui klinis dari pemeriksaan fisik. Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang, pada apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri. Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien dimiringkan kekiri. Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada hambatan pada pinggul / pangkal paha kanan (tanda bintang). Dasar anatomi dari tes psoas. Apendiks yang mengalami peradangan kontak dengan otot psoas yang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan). Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan. Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi samping dari lutut (tanda bintang), menghasilkan rotasi femur kedalam. Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan apendiks dipelvis yang kontak denhgan otot obturator internus yang meregang saat dilakukan manuver.Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat membendung daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fossa iliaka kanan selama 3-4 hari (waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abses) juga pada palpasi akan teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Jika apendiks intrapelvinal maka massa dapat diraba pada RT(Rectal Touche) sebagai massa yang hangat.Peristalsis usus sering normal, peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika.

H. Diagnosis Banding3Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding, yaitu:Gastroenteritis Pada gastroenteritis, mual, muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringandan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik ering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut.Demam dengueDemam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk Rumpl Leede, trombositopenia, dan hematokrit yang meningkat.

Limfadenitis mesenterikaLimfadeniris mesenterika yang biasa didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kananKelainan ovulasiFolikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat menganggu selama dua hari.Infeksi panggulSalpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika perlu.Kehamilan di luar kandunganHampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri pada penonjolan rongga Douglas dan pada kuldosintesis didapatkan darah.Kista ovarium terpuntirTimbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rektal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonograafi dapat menentukan diagnosis.Endometriosis eksternaEndometrium di luar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar.

Urolitiasis pielum/ ureter kananBatu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosuria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, mengigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan dan piuria.

I. Penatalaksanaan2Meskipun telah ditemukan modalitas diagnostik yang lebih canggih, tetapi intervensi operatif tidak boleh ditinggalkan. Setelah diagnosis apendisitis akut ditegakkan, pasien perlu dipersiapkan untuk menjalani operasi. Hidrasi pasien harus dipastikan mencukupi kebutuhan pasien, kelainan elektrolit harus diperbaiki, dan kondisi jantung, paru serta ginjal harus diperhatikan. Sebuah meta-analisis menunjukkan manfaat pemberian antibiotik praoperasi dalam menurunkan komplikasi dari apendisitis. Kebanyakan ahli bedah secara rutin memberikan antibiotik pada semua pasienyang dicurigai menderita apendisitis. Jika didapatkan apendisitis akut simpel, tidak ada manfaat dalam memperluas cakupan antibiotik di luar 24 jam. Jika apendisitis mengalami perforasi atau ditemukan gangren, antibiotik diteruskan sampai pasien tidak demam dan memiliki jumlah sel darah putih yang normal. Pada infeksi intraabdominal dari traktus gastrointestinal yang ringan sampai berat, para ahli bedah merekomendasikan satu agen terapi dengan cefoxitin, cefotetan, atau tikarsilin-asam klavulanat. Pada infeksi yang lebih parah, satu agen terapi dengan carbapenem atau terapi kombinasi dengan cephalosporin generasi ketiga, monobactam, aminoglycoside ditambah antibiotik anaerob dengan klindamisin atau metronidazole. Rekomendasi tersebut juga berlaku untuk anak-anak. Apendektomi terbukaUntuk apendektomi terbuka, sebagian ahli bedah menggunakan salah satu insisi, McBurney (miring) atau Rocky-Davis (melintang) pada otot-otot di kuadran kanan bawah pada pasien yang dicurigai menderita apendisitis. Sayatan harus pada kedua titik nyeri maksimal atau teraba massa. Jika dicurigai abses, sayatan ditempatkan di lateral, penting untuk memungkinkan drainase retroperitoneal dan untuk menghindari kontaminasi dari rongga peritoneum. Jika diagnosis diragukan, dianjurkan insisi lebih rendah pada garis tengah untuk memungkinkan pemeriksaan yang lebih luas dari rongga peritoneal. Hal ini terutama berkaitan dengan usia tua atau dengan keganasaan atau divertikulitis.Beberapa teknik dapat digunakan untuk menemukan lokasi apendisitis. Karena sekum biasanya terlihat pada sayatan tersebut, konvergensi taenia dapat dilihat sampai ke dasar apendiks. Gerakan dari sebelah lateral ke medial dapat membantu menunjukkan lokasi ujung apendiks ke dalam medan operasi. Sesekali, mobilisasi terbatas diperlukan untuk visualisasi yang cukup. Apendiks dapat digerakkan oleh mesoapendiks, dengan meligasi arteri apendikularis secara aman.Pangkal apendiks dapat dikelola dengan ligasi sederhana atau dengan ligasi dan inversi dengan baik atau jahitan Z. Selama pangkal apendiks jelas dan dasar sekum tidak terlibat proses inflamasi, pangkal apendiks dapat diligasi dengan aman dan diikat dengan jahitan nonabsorbable. Mukosa sekitar apendiks sering diambil untuk mencegah pembentukan mucocele. Rongga peritoneum dirigasi dan luka ditutup lapis demi lapis. Jika terjadi perforasi atau gangren pada orang dewasa, kulit dan jaringan subkutan harus dibiarkan terbuka dan dibiarkan sembuh dengan penyembuhan sekunder atau ditutup dalam sampai 5 hari sebagai penutupan primer yang tertunda. Pada anak-anak, yang pada umumnya memiliki sedikit lemak subkutan, penyembuhan primer tidak menyebabkan peningkatan insidensi infeksi pada luka.Jika tidak ditemukan adanya apendisitis, pencarian secara metodis harus dilakukan untuk diagnosis alternatif. Sekum da mesenterium harus diperiksa pertama kali. Kemudian, usus kecil diperiksa secara retrograde dari awal pada katup ileocecal dan meluas sekitar 2 kaki. Pada wanita, harus diberikan perhatian khusus pada organ panggul. Isi perut bagian atas juga perlu diperiksa. Cairan peritoneal harus diperiksa dengan pewarnaan gram dan kultur. Jika cairan purulen, sangat penting untuk mengidentifikasi penyebabnya. Perpanjangan ke medial (Fowler-Weir), dengan pembagian selaput rektus anterior dan posterior, dapat dilakukan untuk mengevaluasi perut bagian bawah. Jika terdapat gangguan pada perut bagian atas, insisi kuadran kanan bawah harus ditutup dan harus dibuat insisi tepat pada garis tengah.Apendektomi LaparoskopiApendektomi laparoskopi dilakukan dengan anestesi umum. Tabung nasogastrik dan kateter urin ditempatkan sebelum terjadi pneumoperitoneum. Laparoskopi apendisitis biasanya membutuhkan tiga port. Kadang-kadang empat port untuk memobilisasi apendisitis retrocecal. Dokter bedah biasanya berdiri di sebelah kiri pasien. Satu asisten diperlukan untuk mengoperasikan kamera. Satu trocar diletakkan di umbilikus (10mm), dan trocar kedua diletakkan pada posisi suprapubik. Beberapa ahli bedah menempatkan port kedua di kuadran kiri bawah. Trocar suprapubik yaitu 10 atau 12 mm, tergantung pada apakah ada atau tidak stapler linier yang digunakan. Penempatan trocar ketiga (5 mm) bervariasi dan biasanya di kuadran kiri bawah, epigatrium atau kuadran kanan atas. Penempatan ini berdasarkan lokasi dari laporan dan pilihan ahli bedah. Awalnya, perut dieksplorasi sepenuhnya untuk menghilangkan penyakit lainnya. Apendiks dapat diidentifikasi dengan mengikuti taenia anterior. Diseksi di dasar apendiks memungkinkan ahi bedah untuk membuat jendela antara mesentrium sampai pada pangkal apendiks. Mesentrium dan basis apendik kemudian diamankan dan dibagi secara terpisah. Saat mesoapendiks terlibat pada proses inflamasi, hal ini baik untuk membagi apendiks pertama dengan linier staplerdan kemudian membagi mesoapendiks yang berdekatan dengan apendiks dengan klip, elektrokauter, harmonic scalpel, atau staples. Basis apendiks tidak terbalik. Apendiks akan diangkat dari cavum abdomen melalui situs trocar. Basis apendiks dan mesoapendik perlu dievaluasi mengenai hemostasisnya. Kuadran kanan bawah harus diirigasi juga. Trocar kemudian diangkat secara langsung.Natural Orifice Transluminal Endoscopic SurgeryNatural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) merupakan prosedur bedah baru dengan menggunakan endoskopi dalam rongga abdomen. Pada prosedur ini, akses diperoleh dengan cara mencapai organ secara alami, yang sudah ada pada orificium eksterna. Cara ini diharapkan memberikan keuntungan termasuk pengurangan nyeri pada luka bekas operasi, pemulihan pasca operasi yang lebih cepat, menghindari infeksi luka dan hernia pada dinding perut, dan mencegah adanya luka bekas operasi.Terapi Antibiotik Antibiotik digunakan sebagai terapi definitif. Manajemen tradisional apendisitis akut telah menekan manajemen bedah. Pendekatan ini didasarkan pada teori bahwa, apendisitis sederhana akan berkembang menjadi perforasi, dengan mengakibatkan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Akibatnya, tingkat apendektomi negatif relatif lebih tinggi untuk menghindari kemungkinanan terjadinya perforasi. Sebuah studi menganalisis waktu untuk operasi dan terjadinya perforasi, menunjukkan bahwa risiko waktu pecah apendisitis minimal adalah 36 jam dari onset gejala. Di luar titik ini, risiko sekitar 5% dari pecah dalam setiap periode 12 jam berikutnya. Namun, pada banyak pasien penyakit ini memiliki onset yang lambat. Banyak kondisi akut abdomen seperti diverticulitis dan kolesistitis akut dikelola dengan cepat tetapi tidak dengan operasi. Meskipun demikian, operasi masih menjadi gold standart untuk penanganan apendisitis akut.Interval ApendektomiPendekatan terapi untuk apendisitis yang berhubungan dengan massa yang teraba atau yang terlihat secara radiografi (abses atau phlegmon) adalah terapi konservatif dengan interval apendektomi 6 sampai 10 minggu kemudian. Teknik ini cukup berhasil untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas dibandingkan dengan apendektomi segera. Tetapi, biaya untuk pengobatan seperti ini lebih besar dan waktu rawat inap pasien lebih lama ( 8 sampai 13 hari dibanding 3 sampai 5 hari).Pengobatan awal terdiri dari antibiotik IV dan mengistirahatkan usus. Meskipun terapi ini pada awalnya efektif, ada tingkat kegagalan sebesar 9 sampai 15%, dengan intervensi operasi dibutuhkan dalam 3 sampai 5 hari berikutnya. Operasi perkutan atau operasi drainase abses tidak dianggap sebagai kegagalan terapi konservatif.

J. Prognosis2Mortalitas dari apendisitis di Amerika Serikat terus menurun dari 9,9 per 100.000 pada tahun 1929 menjadi 0,2 per 100.000 saat ini. Faktor-faktor yang berpengaruh antara lain kemajuan dalam bidang anestesi, antibiotik, cairan intravena, serta produk darah. Faktor utama yang mempengaruhi kematian adalah apakah terjadi ruptur sebelum operasi dan usia pasien. Secara keseluruhan, mortalitas apendisitis akut dengan ruptur sekitar 1%. Mortalitas apendisitis yang ruptur pada usia tua sekitar 5%, meningkat lima kali lipat dari tingkat keseluruhan.Kematian biasanya disebabkan tidak terkendali sepsis, peritonitis, abses intraabdomen, atau septikemiagram negatif. Emboli parumenjelaskan beberapa kematian. Tingkat morbiditas sebanding dengan mortalitas, dan secara signifikan meningkat karena pecahnya apendisitis dan, pada tingkat lebih rendah, dengantua usia. Dalam satu laporan, komplikasi terjadi pada 3% pasien dengan apendisitis tanpa perforasi dan 47% pasien denganperforasi. Sebagian besar komplikasi awal adalah septik dan termasuk abses dan infeksi luka. Infeksi luka sering terjaadi tetapi hampir selalu terbatas pada jaringan subkutan dan merespon segera saat drainase luka, yang dilakukan dengan membuka kembali sayatan kulit. Insideni abses intra abdominal sekunder terhadap kontaminasi peritoneal dari gangren apendisitis atau perforasi telah menurun tajam sejak diperkenalkannya antibiotik. Kecenderungan untuk abses adalahapendisitis fosa, cavum Douglas, ruang subhepatic, dan antara bagian dari usus. Pada abses yang terakhir itu biasanya ganda. Drainase transrektal lebih disukai untuk abses yang menonjol ke dalam rektum.Fistula fecalmerupakan komplikasi yang mengganggu, tetapi tidak terlalu berbahaya, komplikasi dari apendektomi yang mungkin disebabkan oleh peluruhan bagian sekum saat kontriksi jahitan.Obstruksi usus, awalnya terjadi paralisis tapi kadang-kadang berkembang menjadi obstruksi mekanik, mungkin terjadi dengan perlahan sampai terjadi peritonitis dengan abses loculated dan pembentukan adhesi. Komplikasi akhir yang cukup jarang. Adhesi obstruksi usus setelah apendektomi, tetapi jauh lebih jarang daripada setelah bedah pelvis. Insiden hernia inguinalis adalah tiga kali lebih tinggi pada pasien yang pernah menjalani apendektomi. K. Komplikasi3Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendinginan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.Massa periapendikulerMassa apendiks terjadi apabila apendisitis ganrenosa atau miroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikuket yang pendinginannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikuler yang masih bebas disarankan segera untuk dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi masih mudah. Pada anak selama-lamanya dipersiapkan untuk operassi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikuler yang terpancang dengan pendinginan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikuler hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendektomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambah nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit.Riwayat klasik apendisitis akutm yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di regio iliaka kanan dan disertai demam mengarahkan diagnosis ke massa atau abses periapendikuler. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dari karsinoma sekum, penyalit Crohn, dan aktinomikosis intestinal, enteritis tuberkulosa, dan kelainan ginekologik sebelum memastikan diagnosis massa apendik.

Apendisitis perforataAdanya fekalitdi dalam lumen, umur (orang tua atau kecil), dan keterlambatan diagnosis, merupakan faktor yang berperanan dalam terjadinya perforasi apendiks. Dilaporkan insidensi perforasi 60% pada penderita di atas usia 60 tahun. Faktor yang mempengaruhi tingginya insidensi pada orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi apendiks berupa penyempitan lumen dan arteriosklerosis. Insidensi tinggi pada anak disebabkan oleh dinding apendiks yang masih tipis, anak kurang komunikatif sehingga memperpanjang waktu diagnosis, dan proses pendinginan kurang sempurna akibat perforasi yang berlangsung cepat dan omentum anak belum berkembang.Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata. Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah : nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh Suhu tubuh naik tinggi sekali. Nadi semakin cepat. Defance Muskular yang menyeluruh Bising usus berkurang Perut distendedAkibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :1. Pelvic Abscess2. Subphrenic absess3. Intra peritoneal abses lokal.Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematianAdanya massa intraabdomen yang nyeri disertai demam harus dicurigai abses. Ultrasonografi dapat membantu mendeteksi adanya kantong nanah. Apendisitis rekurens Diagnosis apendisitis rekurens baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukannya apendektomi, dan hasil patologi menunjukkan peradangan akut, kelainan ini terjadi bila serangan apendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun, apendiks tidak pernah kembali ke bentuk aslinya karena karena terjadi fibrosis ddan jaringan parut. Risiko untuk terjadinya serangan lagi sekitar 50%. Insidensi apendisitis rekurens adalah 10% dari spesimen apendektomi yang diperiksa secara patologik.Pada apendisitis rekurens biasanya dilakukan apendektomi karena sering penderita datang dalam serangan akut.Apendisitis kronikDiagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat, yaitu nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendik secara makroskopik dan mikroskopik, dan keluhan menghilang setelah apendektomi.Kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidensi apendisitis kronil antara 1-5%.

BAB IIIKESIMPULAN

Apendisitis merupakan peradangan pada apendiks veriformis. Obstruksi lumen apendiks diikuti dengan kongesti vaskular, inflamasi dan edema, penyebab obstruksi pada umumnya dapat berupa fekolit, benda asing, inflamasi, neoplasma. Perjalanan penyakit dari apendisitis akut dimulai dari apendisitis mukosa yang kemudian berkembang menjadi apendisitis flegmonosa. Sampai berkembang menjadi apendisitis dengan nekrosis setempat yang berlanjut menjadi apendisitis supurativ kemudian apendisitis gangrenosa hingga menyebabkan terjadinya perforasi usus. Dari semua perjalanan alamiah apendisitis akut mempunyai tanda dan gejala fisik yang berbeda.Apendisitis akut merupakan diagnosis abdomen yang paling mudah atau paling sulit. Kasus klasik ditandai dengan rasa tidak nyaman ringan didaerah periumbilikus, anoreksia, mual, muntah, obstipasi, diare, nyeri tekan kuadran kanan bawah yang dalam beberapa jam berubah menjadi rasa pegal dalam atau nyeri di kuadran kanan bawah. Demam dan leukosistosis terjadi pada awal perjalanan penyakit.Setelah diagnosis apendisitis akut ditegakkan, pasien perlu dipersiapkan untuk menjalani operasi. Hidrasi pasien harus dipastikan mencukupi kebutuhan pasien, kelainan elektrolit harus diperbaiki, dan kondisi jantung, paru serta ginjal harus diperhatikan. Selain itu diberikan juga terapi antibiotik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Incesu, L. 2011. Appendicitis Imaging. Diakses pada tanggal 16 Februari 2012 darihttp://emedicine.medscape.com/article/363818-overview2. Brunicardi, F.C., Anderson, D.K., Billiar, T.R., Dum, D.L., Hunter, J.G., Mathews, J.B., Podlock, R.E., 2010. The Appendix dalam Schwartz's Principles of Surgery9th Ed. USA:The McGraw Hill Companies. p: 2043-74. 3. Sjamsuhidajat, R., De Jong, W. 2004. Usus Halus, Apendiks, Kolom, dan Anorektum dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. h: 639-45.4. Cunha, J.P. 2012.Appendicitis. Diakses pada tanggal 18 Februari 2012 dari http://www.emedicinehealth.com/appendicitis/page3_em.htm5. Grace, P.A., Borley, N.R. Apendisitis Akut dalam At A Glance. Jakarta: Erlangga; 2006. p:106.6. Moore, K.L., Anne, M.R. 2002. Abdomen dalam Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates. h:109.7. Indratni, S.8. Saputra, L. 2002. Mulut dan Gastrointestinal dalam Intisari Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Binarupa Aksara. h:380.9. Kumar, V., Cotran, R.S., Robbins, A.L., 2007. Rongga Perut dan Saluran Gastrointestinal dalam Buku Ajar Patologi Ed.7. Jakarta: EGC. h:660-61.10. Tjandra, J.J., 2006. The Appendix and Meckels Diverticulum dalam Textbook of Surgery 3rd Ed. UK: Blackwell Publishing Ltd. p:179.11. Morris, J.A., Sawyer. J.L. 1995.Abdomen Akuta dalam Buku Ajar Bedah (Sabistons Essential Surgery). Jakarta:EGC. h:497.

25