7/23/2019 Retinopati Hipertensi _ Welcome to My Blog

http://slidepdf.com/reader/full/retinopati-hipertensi-welcome-to-my-blog 1/8

5 Votes

RETINOPATIHIPERTENSI

RETINOPATI HIPERTENSI

Etiologi(3)

Essential hypertension (hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya)

Secondary hypertension (seperti pada preeklamsia / eklamsia,pheochromocytoma, kidney disease, adrenal disease, coarctation aorta)

Patofisiologi

Hipertensi memberikan kelainan pada retina berupa retinopati hipertensi,dengan arteri yang besarnya tidak teratur, eksudat pada retina, udem retina

dan perdarahan retina(1).

Kelainan dapat berupa penyempitan umum atau setempat, percabanganpembuluh darah yang tajam, fenomena crossing atau sklerose pembuluh

darah.

Penyempitan (spasme) pembuluh darah dapat berupa(1) :

1. Pembuluh darah (terutama arteriol retina) yang berwarna lebih pucat.2. Kaliber pembuluh yang menjadi lebih kecil atau ir eguler (karena

spasme lokal)3. Percabangan arteriol yang tajam.

Bila kelainan berupa sclerosis dapat tampak sebagai (1):

1. Refleks cooper wire

2. Refleks silver wire

3. Sheating

4. Lumen pembuluh darah yang ireguler5. Terdapat fenomena crossing sebagai berikut :

Elevasi : pengangkatan vena oleh arteri yang berada dibawahnya.Deviasi : pergeseran vena oleh arteri yang bersilangan dengan venatersebut dengan sudut persilangan yang lebih kecil.Kompresi : penekanan yang kuat oleh arteri yang menyebabkanbendungan vena.

Kelainan pada pembuluh darah ini dapat menyebabkan kelainan pada retinayaitu retinopati hipertensi. Retinopati hipertensi dapat berupa perdarahan atau

eksudat retina yang pada daerah makula dapat memberikan gambaran sepertibintang (star figure(1)).

Eksudat retina tersebut dapat berbentuk (1) :

cotton wool patches yang merupakan edema serat – serat retina akibatmikroinfark sesudah penyumbatan arteriole, biasanya terletak sekitar 2

– 3 diameter pupil didekat kelompok pembuluh darah utama sekitarpapil.Eksudat pungtata yang tersebar.Eksudat putih pada daerah yang tak tertentu dan luas.

Perdarahan pada retina dapat terjadi primer akibat oklusi arteri atau sekunderakibat arteriosklerose yang mengakibatkan oklusi vena. Pada hipertensi beratdapat terlihat perdarahan retina pada lapisan dekat papil dan sejajar denganpermukaan retina. Perdarahan retina akibat diapedesis biasanya kecil dan

berbentuk lidah api (flame shaped) (1)

Manifestasi Klinis

Retinopati hipertensi dapat terjadi dalam 4 keadaan, yaitu(4) :

1. Simple hipertensi tanpa sklerosis

STRABISMUS »« RETINA

Home

This entry was posted on February21, 2010 at 2:38 pm and filedunder OPTHALMOLOGY . You canfollow any responses to this entrythrough the RSS feed. You canleave a response, or trackback from your own site.

WELCOME TO MY BLOG Assalamualaikum Wr. Wb.

7/23/2019 Retinopati Hipertensi _ Welcome to My Blog

http://slidepdf.com/reader/full/retinopati-hipertensi-welcome-to-my-blog 2/8

Ditemukan pada pasien usia muda, tanda pada retina dapat berupa kontriksidari arteriole dimana akan menjadi pucat dan terdapat perdarahan tetapi tidak terdapat eksudat

1. Hipertensi dengan involutionary sklerosis

Ditemukan pada pasien usia tua, gambaran dari arteriosklerotik dapat terjadi.Tanda vaskular hanya menjelaskan bertambahnya lokal kontriksi dan dilatasidari pembuluh darah dengan vaskular sheath dan deposit dari hard eksudatdan kadang terdapat perdarahan tanpa adanya oedema. Seringkali perubahanpada pembuluh darah terjadi bilateral, retinopati yang menetap pada satumata dapat mengakibatkan insufisiensi karotid pada tepinya. Prognosisnyarelatif baik.

1. Arteriola r (difuse hyperplastic) sklerosis

Ditemukan pada pasien usia muda. Kebanyakan arteri pada usia mudamerespon hipertensi dengan proliferatif dan fibrous, perubahan terutamacenderung mengenai media. Pada ginjal berupa kronik glomerulonefritis dangambaran opthalmoskop klasik diketahui sebagai albuminuria atau timbulnyarenal retinopati. Pembuluh darah menunjukan bukti adanya hipertensi.Penyempitan dan berkelok – keloknya pembuluh darah dengan tanda arterio-venous crossing, sedangkan pada multiple hemorhage dapat timbul denganudem dan cotton wool patches pada stadium awal dan adanya hard eksudattersebar dan sering membentuk makulare star pada stadium akhir atau lanjut.Jika pasien dapat bertahan, terdapat tanda perubahan dari fundus yangmenjadi regresi dan meskipun kebutaan tidak terjadi tetapi penglihatan yangberkurang dapat menjadi masalah yang cukup serius. Kematian disebabkanoleh uremia.

1. Malignan hipertension

Adalah sebuah ekspresi dari akselera si progresif dari stadium hipertensi padapasien dengan relatif young arteriole (umur muda) tidak terlindung olehsklerosis. Penggabungan dari renal insufisiensi dan gambaran dari fundusdapat diketahui sebagai hipertensi neuroretinopati yang didominasi olehgambaran udem. Seluruh retina dapat menjadi gelap / suram karena adanyageneral udem yang banyak pada disc, mengakibatkan dalam stadium daripapiledema dengan multiple cotton wool patches, hard eksudat dapat menjadiberlebihan menandai bahwa patches form enormous masse diantaranya.Tanda makular star seringkali yang paling utama. Penglihatan seringkalimenjadi kabur / suram. Pada kasus seperti itu, khususnya ketika papiledemamenjadi tanda. Prognosisnya adalah tidak jelas dan bila tidak hipertensi dapatdikontrol dengan obat – obatan atau metode bedah. Kehidupan tidak selaluberlangsung lebih dari 2 tahun. Jika terapi umum berhasil, kesan

opthalmoscopy secara dramatis menjadi lebih baik dan penglihatan dapat diperbaiki tetapi prognosis akhir adalah tidak menyenangkan.

Gejala dan Tanda(3)

Gejala pada retinopati hipertensi sering asimptommatik, kadang dapatmenyebabkan penurunan penglihatan.

Tanda utamanya berupa general atau lokal penyempital arteri retina dansering terjadi bilateral. Tanda lainnya dapat berupa arteriovenous crossingchanges, retinal arteriolus sklerosis (cooper / silver wering), cotton wool spot,hard eksudat yang berupa macular star figure, flame haemorrhage, retinaledema, arteriol makroaneurisme, dan atropi korioretinal (Elschnig spot).Tanda lainnya yang jarang terjadi adalah ablasio retina, perdarahan vitreous,penyumpatan di central atau cabang dari arteri atau vena. Danneovaskularisasi merupakan komplikasi yang dapat berkembang.

Pada retinopati hipertensi stadium lanjut berupa retinopati hpertensi malignanmenunjukan adanya papiledema ditambah tanda lainnya yang telah disebutkandiatas.

Klasifikasi retinopati hipertensi.

Terdapat bermacam – macam klasifikasi retinopati hipertensi bermacam –macam, diantaranya adalah sebagai berikut :

Klasifikasi retinopati hipertensi dibagian ilmu penyakit mata RSCM adalah

sebagai berikut(1) :

Tipe 1 :

ü Fundus hipertensi dengan atau tanpa retinopati, tidak ada sklerose, danterdapat pada orang muda.

ü Pada funduskopi : Arteri menyempit dan pucat, arteri meregang danpercabangan tajam, perdarahan ada atau tidak ada, eksudat ada atau tidak ada.

Tipe 2 :

ü Fundus hipertensi dengan atau tanpa hipertensi sklerose senil, terdapat

7/23/2019 Retinopati Hipertensi _ Welcome to My Blog

http://slidepdf.com/reader/full/retinopati-hipertensi-welcome-to-my-blog 3/8

pada orang tua.

ü Funduskopi : Pembuluh darah tampak mengalami penyempitan,pelebaran dan sheating setempat.

Perdarahan retina ada atau tidak ada. Tidak ada edema papil.

Tipe 3 :

ü Fundus dengan retinopati hipertensi dengan arterios clerosis , terdapatpada orang muda.

ü Funduskopi : Penyempitan arteri, kelokan bertambah fenomena crossing

perdarah múltiple, cotton wool patches, makula star figure.

Tipe 4 :

Hipertensi progresif

ü Funduskopi : Edema papil, cotton wool patches, hard eksudat dan starfigure exudate yang nyata.

Klasifikasi retinopati hipertensi menurut Scheie, Adalah sebagai berikut(1) :

Stadium I : Terdapat penciutan setempat pada pembuluh darahsetempat.Stadium II : Penciutan pembuluh darah arteri menyeluruh, dengankadang – kadang penciutan setempat sampai seperti benang,pembuluh arteri tegang, membentuk cabang keras.Stadium III : Lanjutan stadium II, dengan eksudat cotton, denganakibat perdarahan yang terjadi akibat diastole diatas 120 mmHg,kadang – kadang terdapat keluhan berkurangnya penglihatan.Stadium IV : Seperti stadium III dengan edema papil dengan eksudatstar figure, disertai keluhan penglihatan menurun dengan tekanandiastole kira – kira 150 mmHg.

Menurut Keith Wagener Barker (1939), mengklasifikasikan pasien retinopati

hipertensif kedalam 4 kelompok. (7)

Stadium I dan II terbatas pada perubahan arteriol disertai pelemahandan peningkatan refleksi cahaya (kawat “tembaga” atau “perak”).Penekanan lebih ditujukan kepada stadium III dan IV. Yang mencakupbercak cotton wool, eksudat keras, perdarahan, dan perubahanmikrovaskuler luas. Stadium IV dibedakan dengan adanya gambarantambahan berupa edema diskus optikus.

Juga membuat klasifikasi, dimana klasifikasi ini dibuat berdasarkan

meninggalnya penderita dalam waktu 8 tahun(1).

Derajat 1. Penciutan pembuluh darah.

Dalam periode 8 tahun : 4 % meninggal.

Derajat 2. Penambahan penciutan, ukuran pembuluh nadi dalamdiameter yang berbeda – beda dan terdapat fenomena crossing.

Dalam periode 8 tahun : 20 % meninggal.

Derajat 3. Tanda – tanda pada derajat 2 ditambah perdarahan retinadan cotton wool patches.

Dalam periode 8 tahun : 80 % meninggal.

Derajat 4. tanda – tanda derajat 3 dengan edema papil yang jelas.

Dalam periode 8 tahun : 98 % meninggal.

Diagnosis retinopati hipertensi

Diagnosis retinopati hipertensi didasarkan atas hasil pemeriksaan funduskopiatau dengan pemeriksaan fluorescein angiography yang merupakan

pemeriksaan yang paling akurat dan dapat dipercaya(3).

Angiografi flouresens memungkinkan kita mendokumentasikan perubahan –perubahan mikrosirkulasi ini secara akurat. Pada pasien berusia muda denganhipertensi, ditemukan penipisan dan penyumbatan arteriole, dan adanyanonperfusi kapiler dapat diverifikasi dalam hubungannya dengan cotton wool

patches, yang dikelilingi oleh kapiler – kapiler yang melebar abnormal danmikroaneurisme yang meningkat permeabilitasnya pada angiografi flourecens.

(7)

Gambaran fundus pada retinopati hipertensif ditentukan oleh derajatpeningkatan tekanan darah dan keadaan arteriole – arteriole retina. Dengandemikian pada pasien berusia muda yang mengalami hipertensi akseleratif,dijumpai retinopati ekstensif , dengan perdarahan, infark retina (cotton wool

patches), infark koroid (Elschnig patches), dan kadang – kadang ablasioserosa retina. Edema berat pada diskus adalah gambaran yang menonjol.

7/23/2019 Retinopati Hipertensi _ Welcome to My Blog

http://slidepdf.com/reader/full/retinopati-hipertensi-welcome-to-my-blog 4/8

Penglihatan mungkin terganggu tetapi dapat pulih apabila tekanan darah dapat

diturunkan dengan hati – hati(7).

Sebaliknya, para pasien berusia lanjut dengan pembuluh yang arteriosklerotik tidak dapat berespon seperti diatas, dan pembuluh – pembuluh darah merekaterlindung oleh arteriosklerosis. Karena itulah pasien berusia lanjut jarang

memperlihatkan gambaran retinopati hipertensi yang jelas (7)

Resolusi bercak – bercak cotton wool dan perubahan – perubahan arteriole juga terjadi pada terapi hipotensi yang ber hasil. Pada pasien tua, perubahan –

perubahan arteriosklerotik yang ada bersifat reversible(7).

Gambar 1. Retina normal(5,6)

Papil

Warna bulat sedikit lebih pucat dari sekitarnya.Terletak sebelah nasal makula lutea.

Dari papil keluar pembuluh darah arteri dan vena

Rasio arteri-vena 2 : 3

Arteri terletak sebelah luar venanya

Macula lutea terletak temporal dari papil, sedikit dibawah bidang horizontalbulbus okuli

Macula berwarna lebih gelap di banding retina lainnya karena macula lebihtipis.

Gambar 2. Perubahan – perubahan vascular karena hipertensi (mata kanan,

laki – laki umur 30 tahun) (5)

Vena agak dilatasi dan refleksnya luas. Pada percabangan pertama dari arteritemporal inferior terdapat cotton wool spot yang kecil. Ini sesuai denganmikroinfark iskemik dilapisan serabut saraf. Pembuluh – pembuluh darah yanglebih kecil berkelok – kelok. Penderita mengidap hipertensi kardiovaskulermoderate selama 2,5 tahun.

Gambar 3. Perubahan – perubahan vaskular karena hipertensi (mata kiri) (5)

Cabang – cabang arteri agak menciut dan lebih lurus daripada keadaannormal. Refleks axial meluas. Kaliber vena bermacam – macam. Cross sign

GUNN dapat dilihat dinasal atas papil. Klasifikasi fundus hipertensi oleh Keith,

Wagener dan Barner di jerman, dimodifikasi oleh Neurobauer. Gambaranfundus disini adalah tingkat I – II.

Gambar 4. Perubahan – perubahan vascular karena hipertensi (mata kanan,

7/23/2019 Retinopati Hipertensi _ Welcome to My Blog

http://slidepdf.com/reader/full/retinopati-hipertensi-welcome-to-my-blog 5/8

penderita umur 68 tahun) (5)

Tanda khas dari perubahan vaskular pada hipertensi adalah penciutanarteriole relative jika dibandingkan dengan vena dalam keadaan normal. Jugaterlihat crossing phenomenon (GUNN sign). Refleks axial dari arteriol tampak lebih terang daripada keadaan normal dan cabang – cabang kecil arterioletampak tipis.

Pada penderita mengidap hipertensi kardiovaskuler, terlihat bercak padapercabangan arteri disebelah parifer persilangan pertama antara arteritemporal superior dan vena. Bercak – bercak ini menunjukan perubahan –perubahan dinding pembuluh darah dan ini terlihat jelas di segmen atas

gambar, terlihat pada cabang arteri superior sesudah percabangan berikutnyaada perselubungan menyerupai lengan baju (sleave-like sheating) yangditengahnya terbagi 2.

Refleks arteriole tampak lebih banyak dan berwarna kuning (cooper wireartery) dan terdapat crossing sign di SALUS. Fenomena ini menunjukan selainadanya persilangan arteri-vena juga adanya deviasi arkuata dari vena padasebelah persilangan.

Gambar 5. Fundus pada penderita dengan hipertensi renal (mata kiri) (5)

Dengan menciutnya arteriole terjadilah refleks axial yang terang, sehinggamenyerupai kawat perak (silver wire artery). Terlihat kongesti danbertambahnya kelokan – kelokan vena. Terlihat pula crossing phenomenon

GUNN. Banyak dot-like dan flame-shaped haemorrhage disertai beberapadeep deposit didaerah vena temporal superior. Diantara papil dengan maculaterdapat deep eksudat yang radial terdiri dari substansi lemak mengendapdidalam lapisan pleksiform luar. Arah konvergen dari lapisan ini (lapisanserabut HENLE) menyebabkan endapan tersusun radial. Satu setengahkemudian tidak tercatat adanya perubahan fundus.

Gambar 6. retinopati hipertensi (mata kanan, perempuan berumur 12 tahun)(5)

Penderita mengidap hipertensi kardiovaskuler Sejas umur 2 tahun. Terdapatinsufisiensi renal yang berat sehingga diperlukan dilakukan dialise berulangkali. Terlihat edema papil dengan batas kabur. Vena retina mengalamikongesti dan berkelok – kelok. Arteriole menciut dan terdapat beberapa

perdarahan halus. Tanda ini menunjukan hipertensi renal menahun.Perubahan – perubahan pada mata kanan identik dengan mata kiri. Tajampenglihatan kedua mata 0,8.

Diagnosa Banding(3)

Retinopati Diabetik Terjadi perdarahan yang menyeluruh.Kolagen vaskular diseaseDapat ditemukan multiple cotton wool spot, tetapi tidak ada atau sedikitsekali ditemukan karakteristik dari hipertensi.

AnemiaPerdarahan predominan tanpa disertai perubahan dariarteri.Retinopati radiasiDapat terlihat sama dengan hipertensi, riwayat tanpa radiasi pada

mata atau jaringan adnexa seperti otak, sinus atau nasofaring dapatmenjadi rangsangan. Ini semua dapat berkembang setiap waktusetelah terapi radiasi, tetapi membutuhkan waktu yang cukup lama.Central or Branch retinal vein occlusionUnilateral, multiple haemorhage, dilatasi / berkelok – keloknya vena,tidak ada penyempitan arteri dan dapat terjadi sekunder darihipertensi.

7/23/2019 Retinopati Hipertensi _ Welcome to My Blog

http://slidepdf.com/reader/full/retinopati-hipertensi-welcome-to-my-blog 6/8

Work up(3)

Riwayat, dengan mengenal hipertensi, diabetik, adneksa radiasiPemeriksaan mata selengkap mungkin, terutama pemeriksaan dilatasipembuluh darah retina.Pemeriksaan tekanan darah.Konsultasi ke ahli penyakit dalam atau ruang emergensi di rumah sakit(ketentuan umum untuk hipertensi adalah bila tekanan diastole lebihdari 110 – 120 mmHg atau terdapatnya nyeri dada, sulit bernafas,nyeri kepala, pandangan kabur dengan penebalan optik disc yangmemerlukan penanganan segera).

Pengobatan(3)

Dengan mengatasi dan mengontrol hipertensi dengan obat – obatanantihipertensi.

Follow up(3)

Setiap 2 – 3 bulan pertama, selanjutnya setiap 6 – 12 bulan.

BENTUK LAIN RETINOPATI HIPERTENSIF(7)

Suatu retinopati berat dapat dijumpai pada penyakit ginjal tahap lanjut. Padapasien dengan feokromositoma, dan pada preeklamsia-eklamsia. Semuapasien ini harus mendapat pemeriksaan medis selengkap mungkin untuk menentukan sifat hipertensinya.

Iskemia okular kronik

Berkurangnya gradien tekanan arteriovena retina dapat menimbulkan tanda –tanda akut iskemia okular atau perubahan – perubahan kronik yang lebih

jarang ter jadi.

Penyakit oklusif karotis

Penyakit oklusif karotis biasanya muncul pada usia pertengahan dan lanjutyang disebabkan oleh keterlibatan arteri karotis dan cabang – cabangnya yanglebih kecil. Faktor – faktor yang menunjang adalah hipertensi, merokok danhiperlipidemia.

Pada iskemia segmen anterior, pasien mengalami iritis, perubahan tekananintra okular, dan kelainan papil. Pada iskemia retina (gambar 15-15a), pasienmemperlihatkan tanda – tanda dilatasi dan perdarahan kapiler, sumbatankapiler, neovaskularisasi didiskus optikus dan bercak –bercak cotton wool.

Fistula kavernosa karotis

Fistula kavernosis carotis terjadi akibat komunikasi antara arteri karotis ataucabang – cabangnya dan sinus kavernosus, yang menghasilkan tanda – tandavaskular yang khas. Fistula karotis langsung biasanya akut, jelas dan timbulpasca trauma, sedangkan fistula dari pembuluh – pembuluh dura biasanyakronik, ringan, dan tidak berkaitan dengan trauma. Gambaran klinik adalahpeningkatan tekanan intra okular, pelebaran pembuluh konjunctiva, pelebaranpembuluh retina disertai perdarahan dan kebocoran flouresens (gambar 15-15b), optalmophegia (biasanya rektus lateralis), dan bising (bruit). CT danMRI memeperlihatkan penebalan otot – otot okuler dan pelebaran venaoptalmikus superior. Kelainan ini harus dibedakan dengan penyakit matatiroid. Tehnik diagnostik dan terapetik yang paling utama adalah radiologiintervensional.

Hipertensi intrakranium jinak (pseudotumor serebri)

Hipertensi intrakranium jinak adalah peningkatan tekanan intra kranium tanpakelainan cairan serebrospinalis lain dan hasil pemeriksaan radiologisnyanormal. Pasien datang dengan nyeri kepala, tinitus dan rasa bergoyang;gambaran oftalmologik adalah penglihatan kabur dan diplopia. Faktoretiologinya adalah :

Terapi obat, terutama kontrasepsi oral, asam nalidiksat, tetrasiklin,sulfonamid, vitamin A dan terapi steroid jangka panjang ataupenghentian steroid pada anak.Kelainan endokrinDiskrasia darah

Pada banyak kasus, etiologinya tidak jelas, pada kelompok ini (idiopatik)pasien biasanya adalah perempuan usia muda dengan berat badan berlebihdan daur haid yang ireguler. Hipertensi intrakranium jinak sangat jarang

timbul pada pria.

Penyebab peningkatan tekanan intrakranium tidak diketahui, walaupundiperkirakan penurunan penyerapan cairan serebrospinalis akibat gangguandrainase sinus venosus.

Pada pemeriksaan, lapang pandang pada awalnya normal kecuali bintik butamembesar akibat papiledema berat. Kontriksi lapang pandang generalisata

7/23/2019 Retinopati Hipertensi _ Welcome to My Blog

http://slidepdf.com/reader/full/retinopati-hipertensi-welcome-to-my-blog 7/8

0 0 Rate This

0 0 Rate This

0 0 Rate This

serta defak inferonasal dan arkuata timbul pada kasus – kasus lanjut. Tekanancairan serebrospinalis meningkat, MRI memperlihatkan peregangan selaputsaraf, sella kosong, dan tidak ada massa. Angiografi MRI melengkapipemeriksaan dan mendeteksi setiap sumbatan sinus venosus.

Tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan tekanan cairan spinal danmencegah kerusakan penglihatan permanen akibat atrofi optikus, yang terjadipada hampir 50 % pasien. Pengobatan berupa diet ketat, asetazolamid oral,dekompresi selaput saraf optikus, dan tindakan pirau lumboperitoneal.Dekompresi selaput saraf optikus berfungsi sebagai suatu fistula atau denganmenimbulkan jaringan fibrosis subarachnoid diselaput saraf sehinggamelindungi diskus dari peningkatan tekanan selaput. Prosedur ini relatif bebas

dari efek samping dan penyulit.

Endokarditis infektif subakut

Peradangan pada katup jantung dapat menimbulkan embolisasi multipel yangsering mengenai mata dengan kelainan berkisar dari infark retina dan koroidsampai vitritis infektif ringan. Emboli mungkin berasal dari vegetasi – vegetasidi katup jantung dan mungkin terdiri dari agreget trombosit dan fibrinogenatau vegetasi endokardium terkalsifikasi (gambar 15-16).

9 Responses to “RETINOPATI HIPERTENSI”

[…] i) Perdarahan retina […]

arsydwiputri - January 13, 2013 at 4:10 pm | Reply

Reply

[…] i) Perdarahan retina […]

PRE-EKLAMSI KEHAMILAN II | - January 12, 2013 at 1:36 am |Reply

Reply

[…] i) Perdarahan retina […]

wulandarimelsa - January 9, 2013 at 4:04 pm | Reply

Reply

[…] i) Perdarahan retina […]

Rp58,000

Like

Be the first to like this.

Related

ULKUS DIABETIKUM RINITIS

VASOMOTOR

ANGINA PECTORIS

7/23/2019 Retinopati Hipertensi _ Welcome to My Blog

http://slidepdf.com/reader/full/retinopati-hipertensi-welcome-to-my-blog 8/8

0 0 Rate This

1 0 Rate This

0 0 Rate This

0 1 Rate This

1 0 Rate This

0 1 Rate This

PRE-EKLAMSI KEHAMILAN (2) | meta handesti - January 5, 2013at 10:28 pm | Reply

Reply

dafatr pustakamya mana??????????

Anonymous - February 11, 2012 at 6:31 pm | Reply

Reply

boleh tau daftar pustakanya gk? hehe.. makasih banyak loh..

eunsung - February 21, 2011 at 7:06 pm | Reply

Reply

daftar pustakanya mana ya?

nia_cynk - September 28, 2010 at 7:46 pm | Reply

Reply

jika sempat,boleh s aya dikirimi di emails y tentang gambar fundusnormaldan patologis

ratna - September 21, 2010 at 10:39 pm | Reply

Reply

insya Allah ya mba, soalnya saya sdg di luar kota skrgselama 1 thn

ifan050285 - September 21, 2010 at 11:18 pm | Reply

Reply

Leave a Reply

Blog at WordPress.com. The Sunburn Theme.

Enter your comment here...