7/23/2019 RT - SK Miskin - 2

1/1

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : /VPA RT.04//20..

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Keta RT.04! R".#! Permahan Villa

Pe$ona A$ri! Kelrahan %elian! Ke&amatan %atam Kota! Kotamad'a %atam! denganini menerang(an bahwa :

Nama :

)eni$ Kelamin :

Tem*at + Tanggal ,ahir :

Agama :

Pe(er-aan :tat$ Per(awinan :

No.KTP :

No. K.K :

Alamat Rmah :

Adalah benar orang ata warga dengan identita$ ter$ebt diata$ terma$( dalam

(ategori orang ata (elarga 'ang mi$(in.

an 'ang ber$ang(tan telah membat $rat *ern'ataan mi$(in diata$ materai

R* .000!1. A*abila *ern'ataan 'ang dibat oleh ber$ang(tan terb(ti *al$! ma(a

'ang ber$ang(tan da*at ditntt $e$ai dengan *eratran dan *erndang1ndangan

'ang berla(.

emi(ian rat Keterangan i$(in ini dibat! nt( da*at di*ergna(an $ebagaimana

me$tin'a.

%atam....20

Keta RT.04

Permahan Villa Pe$ona A$ri

Ganewanto

engetahi

Keta R". #

Very Rahmadsyah