Sebuah Pembaruan Mengenai Anastesi Lokal Pada Pasien Anak Dalam Bidang Kedokteran GigiFaizal C. Peedikayil, Ajoy ViyajanDepartments of Pedodontic and Preventive Dentistry, Oral and Maxillofacial surgery, Kannur Dental College, Kannur, Kerala State, India.

ABSTRAKPengendalian rasa nyeri merupakan hal yang penting di bidang kedokteran gigi, khususnya dalam penanganan pasien anak. Pedoman penanganan perilaku, dosis, dan teknik administrasi anastesi lokal memerlukan pertimbangan penting agar tercapainya perawatan pediatrik yang sukses. Tujuan dari tulisan ini adalah untuk membahas data yang relevan yang berhubungan dengan topik tersebut, dan juga metode terkini yang tersedia dalam hal penggunaan anastesi lokal pada pasien anak di bidang kedokteran gigi.

PENDAHULUANPenanganan perilaku pasien yang berhubungan dengan rasa takut sudah dikenal sebagai aspek yang sangat sulit dan dan dapat menjadi penghalang dalam perawatan. Admistrasi lokal anastesi injeksi merupakan metoda yang sering dilakukan kedokteran gigi. Namun, sekarang banyak penelusuran yang menghindari perlakuan injeksi yang invasif dan menyakitkan, dan mulai mencari cara yang lebih nyaman untuk memberikan anastesi lokal kepada pasien sebelum prosedur kedokteran gigi.Secara kimiawi, penggunaan agen anastesi lokal secara klinis kini dapat dibagi kedalam dua grup: (A)agen yang mengandung ester dan (B) agen yang mengandung amida. Anastesi lokal yang paling sering digunakan dalam bidang kedokteran gigi anak adalah agen amida. Lidocain hydrochloride (HCl) 2% dengan 1:100,000 epinephrine merupakan anastesi lokal yang dipilih karena karakter alergi yang rendah, dan potensinya yang hebat pada konsentrasi rendah. Tabel 1 menunjukkan dosis lidocaine per 1.8 mL.Ampul anastesi lokal juga mengandung garam organik dan dapat mengandung vasokonstriktor. Vasokonstriktor digunakan untuk konstriksi pembuluh darah, menghalangi efek vasodilatasi yang dimiliki anastesi lokal, memperpanjang durasi, mengurangi absorbsi dan toksisitas sistemik, dan mengurangi resiko perdarahan pada prosedur kedokteran gigi. Penggunaan vasokonstriktor akan membantu dosis maksimum dari agen anastesi naik hampir 40%. Banyak agen yang dapat digunakan sebagai vasokonstriktor. Namun tidak ada yang terbukti efektif secara klinis selain dari epinephrine.Tabel 1 :Dosis per ampul

LidocaineMg/ampul berisi 1,7 mL atau 1,8mL Vasokonstriktor /ampul berisi 1,7 mL atau 1,8 mL

2% plain34 atau 3634g atau 0.034 mg atau 36 g atau 0.036 mg

2% + 1:50.000 epinephrine34 atau 3617 g atau 0.017mg atau 18

2% + 1:100.000 epinephrine34 atau 36

Dosis maksimum lidocaine dan mepivicaine, tanpa vasokonstriktor, yang direkomendasi untuk anak-anak adalah 4.4mg/kg berat badan, dan 7mg/kg berat badan untuk lidocaine dengan vasokonstriktor.Durasi rata-rata untuk anastesi pulpa adalah sebesar 60 menit untuk 20% lidocaine dengan 1:100.000 epinephrine, 50 menit untuk 2%mepivicaine dengan 1:20.000 levonordefrin, dan 25 menit untuk 3%mepivicaine tanpa vasokonstriktor.Pada penggunaan lokal anastesi, durasi anastesi pada jaringan lunak lebih lama dibandingkan anastesi pulpa. Telah dilakukan usaha untuk mencari agen yang dapat mengurangi durasi anastesi jaringan lunak. Namun, tidak ada reduksi yang telah diobservasi, namun, penulis merekomendasikan penggunaan 2% lidocaine dengan 1: 100.000 epinephrine pada anak berusia muda.Jika anas tesi lokal diinjeksikan pada suatu area infeksi, maka onsetnya akan terganggu atau bahkan terhalang. Proses inflamasi pada area infeksi mengurangi pH dari jaringan ekstraseluler dari nilai normal (7,4) menjadi 5-6 atau lebih rendah. pH rendah ini menghalangi reaksi anastesi karena sedikitnya pembentukan basis bebas dari anastesi yang menembus ke saraf dan menghalangi konduksi impuls saraf. Memasukkan jarum pada area infeksi yang sedang aktifjuga dapat mengarah pada kemungkinan penyebaran infeksi.

Penggunaan agen anastesi lokal yang aman dan efek samping.Kemananan agen anastesi lokal dan efek sampingKebutuhan yang erat pada penggunaan anastesi lokal injeksi membuat praktisi sering menggunakannya dengan percaya diri karena jarangnya timbul efeksamping. Reaksi yang paling sering karena pemakaian anastesi lokal adalah reaksi toksik, yang diakibatkan oleh injeksi anastesi yang tidak hati-hati menembus kedalam intravena. Tabel 2 menunjukkan efek samping yang sering terjadi saat penggunaan anastesi lokal.Tabel 2: Efek samping yang sering terjadi pada penggunaan anastesi lokal

PsychogenicSyncope (paling sering)HiperventilasiNausea, muntahGangguan detak jantung dan tekanan darahReaksi alergiAllergiAlergi pada ester (alergi khusus pada amida sangat jarang)Metabisulfat (dengan penggunaaan epinephrine dan levonordefrin)Methylparaben ( Sudah tidak dimasukkan kedalam ampul)Efek toksikTanda-tanda neurologis seperti sedasi, kepala terasa ringan, pengucapan tidak jelas, gangguan mood, diplopia, gangguan sensorik, disorientasi, otot berkedutLevel darah yang meningkat dapat menyebabkan tremor, depresi respirasi, kejang tonik-klonikJika parah, dapat terjadi koma, kehilangan pernafasan, kolaps kardiovaskularMetheglobinemia (dari prilocaine, articaine, dan benzocaine)Parasthesia( dari articaine dan prilocaine)

Reaksi overdosis adalah resiko yang perlu diperhatikan pada penanganan pasien anak. Dosis anastesi lokal dapat bergantung pada status fisik dari pasien, area yang akan di anastesi, vaskularisasi jaringan oral, dan teknik administrasi.Dosis maksimum merupakan hal yang sulit ditentukan karena dosis bergantung pada fungsi dari umur dan berat badan. Pasien anak dengan umur dibawah 10 tahun yang mempunyai massa badan dan perkembangan yang normal, dosis maksimumnya dapat ditentukan dengan formula standar (aturan Clarks). Pada kasus apapun, dosis maksimum lidocaine dengan epinephrine tidak boleh melebihi 7 mg/kg berat badan dan dosis 4,4 mg/kg berat badan tanpa epinephrine. Toksisitas mncul pada sistem kardiovaskular dan sistem saraf pusat; reaksi toksik ini dapat menstimulasi atau menekan sistem saraf pusat. Stimulasi dari sistem saraf pusat dapat mengakibatkan reaksi vasokonstriktor toksik dengan tanda-tanda seperti takikardia, apprehesion, berkeringat, dan hiperaktifitas. Depresi sistem saraf pusat dapat mengakibatkan kerusakan lebih lanjut seperti bradikarda, hipoksia, dan terhentinya respirasi.Epinephrine merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hipertiroid. Dosisnya harus dijaga pada pasien yang menggunakan antidepresan karena dapat menimbulkan disritmia. Levonordefrin dan norepinephrine merupakan kontra insikasi absolut pada pasien ini. Pasien dengan penyakit kardiovaskular, gangguan tiroid, diabetes, dan sensitivitas sulfit dan pasien yang menggunakan inhibitor monoamino axidase, antidepressan tricylic memerlukan konsultasi medis terlebih dahulu untuk melihat keperluannya penggunaan lokal anastesi tanpa vasokonstriktor.Toksisitas anastesi lokal dapat dicegah dengan teknik injeksi yang hati-hati, observasi ketat terhadap pasien, dan pengetahuan mengenai dosis maksimum yang ditentukan dari berat badan. Praktisi harus selalu aspirasi sebelum tiap injeksi dan menginjeksi secara perlahan. Praktisi harus mengenal tanda-tanda awal toksik yang dan cara penanganannya. Saat terjadi tanda-tanda toksik, maka penggunaan anastesi lokal harus dihentikan secepatnya. Penanganan kegawatdaruratannya akan bergantung pada tingkat keparahan dari reaksi toksik.Reaksi alergi pada anastesi lokal termasuk jarang terjadi. Agen anastesi lokal dengan insidensi alergi paling tinggi adalah procaine. Komponen antigenikya terlihat sebagai asam para-aminobenzoik. Reaktifitassilang telah dilaporkan antara penggunaa lidocaine dan procaine. Alergi dapat muncul dengan reaksi yang beragam, dimana termasuk urtikaria, dermatitis, angioedema, demam, fotosensitif, atau anaphylaxis. Penanganan gawat darurat bergantuk pada rasio dan tingkat keparahan dari reaksi alergi.Pasien dengan riwayat alergi dengan anastesi lokal, yang tidak dapat mengidentifikasi agen yang spesifik, dapat menjadi permasalahan. Pasien tersebut harus dirujuk untuk evaluasi dan tes lebih lanjut, yang mana akan melibatkan skin tes dan tesis dosis provokatif (PVT). Pasien yang mempunyai alergi pada bisulfat, diindikasikan untuk penggunaan anastesi lokal tanpa vasokonstriktor. Anastesi lokal tanpa vasokonstriktor sebaiknya digunakan dengan waspada terhadap kemungkinan terjadinya absorbsi sistemik yang dapat ditimbulkan pada overdosis.Anastesi lokal yang long-acting (seperti bupivicaine) tidak direkomendasi penggunaannya pada anak atau pada pasien dengan disable secara mental atau fisik karena efek nya yang berkepanjangan, yang dapat meningkatkan terjadinya rusaknya jaringan lunak.Parastesi adalah anastesi yang persisten lebih dari durasi yang diperkirakan, luka pada nervus inferior alveolar dan nervus lingual dapat terjadi karena injeksi anastesi blok lokal. Luka pada nervus ini dapat berupa rusak secara fisik akibat jarum atau juga reaksi kimiawi yang disebabkan oleh zat anastesi. Pasien dapat merasakan syok elektrik pada area nervus tsb. Parastesi juga dapat menyebabkan hemmorhage pada atau sekitar nervus. Laporan terjadinya parastesi sering terdapat pada penggunaan articaine dan prilocaine, dari frekuensi penggunaannya. Sebagian besar masalahnya akan hilang sekitar 8 bulan.Penanganan pasien saat injeksi anastesi lokalPada anak, penanganan perilaku merupakan hal kritis agar prosedur dental dapat berjalan sukses.Pasien harus dalam keadaan tenang dan relaks saat pemberian lokal anastesi. Banyak teknik yang telah dijelaskan mengenai penanganan perilaku anak pada tempat praktek, termasuk metoda famakologis dan nonfarmakologis.Teknik pemberian anastesi lokalTidak ada teknik yang sempurna yang dapat menjamin kesuksesan anastesi pada setiap pasien aak. Namun, ada beberapa kunci dalam prosedur yang sama pada semua pemberian injeksi yang dapat berharga untuk kesuksesan teknik anastesi lokal.Pengendalian kepala anakSekalinya pasien anak telah mengambil jarum suntik atau mendorong tangan operator dan menyebabkan jarum masuk ke jaringan atau tulang, maka hal tersebut sudah terlambat untuk direspon, dan sebuah kesan buruk yang berkepanjangan akan terbentuk di diri anak tentang injeksi anastesi lokal. Namun, beberapa penulis merekomendasikan pengendalian kepala pasien dan tumpuan jari yang baik, untuk mengontrol jarum suntik jika pasien tiba-tiba bergerak atau menolak. Asisten dokter gigi harus dipersiapkan untuk menahan tangan pasien agar tidak bergerak, secara halus namun kuat.Anastesi topikalTujuan utama penggunaan anastesi topikal adalah untuk meminimalisir sensasi nyeri saat penetrasi jarum suntik kedalam jaringan lunak. Agen anastesi topikal harus di aplikasikan ke mukosa yang kering dan dibiarkan setidaknya selama satu menit untuk mencapai efek yang maksimal. Durasi lidocaine adalah selama 3-5 menit. Studi kini yang membandingkan efikasi anastesi topikal yang sering digunakan menunjukkan keunggulan 5% krim EMLA ( campuran eutektik anastesi lokal yang mengandung lidocaine dan prilocaine) dibandingkan agen topikal anastesi lain. Anastesi topikal benzocaine disediakan dari pabrik dengan konsentrasi sampai 20%; lidocaine tersedia alam bentuk oles sebesar 5% dan sebagai semprotan sebesar 10%. Reaksi alergi lokal dapat timbul saat penggunaan berkepanjangan dan berulang kali. Lidocaine topikal mempunyai insidensi alergi yang sangat rendah namun dapat di absorbsi secara sistemik dan dapat digabung dengan injeksi amida.Ukuran dan panjang jarumJarum pendek (20mm) atau jarum panjang (32mm) dan 27 -30 gauge dapat digunakan untuk hampir seluruh injeksi intra oral pada anak. Jarum yang sangat pendek (10mm) 30 gauge disarankan dapat digunakan untuk injeksi gigi anterior rahang atas. Jarum panjang sering direkomendasikan untuk inferior dental blok.Namun, pengalaman klinis dari banyak dokter gigi menunjukkan bahwa jarum yang pendek cukup dan aman untuk pasien muda yang sulit diatur.Durasi injeksiSaat injeksi anastesi lokal harus selalu secara perlahan, didahului oleh aspirasi untuk mencegah injeksi ke intravaskular dan reaksi sistemik karena adanya vasokonstriktor pada anastesi lokal.Luka jaringan lunak post-opTrauma jaringan lunak karena diri pasien sendiri adalah komplikasi oleh anastesi lokal yang diberikan pada kavitas oral. Lesinya sering berupa lip dan cheek biting , yang dapat sembuh sendirinya tanpa komplikasi lain, namun ada resiko perdarahan atau infeksi.Orang tua atau pengasuh anak harus bertanggung jawab untuk mengawasi pasien setelah prosedur dilakukan dan harus diberi tau mengenai durasi terjadinya sensasi kebas dan juga kemungkinan trauma jaringan lunak yang dapat terjadi.Kegagalan Anastesi lokal Banyak faktor yang dapat menyebabkan kegagalan anastesi lokal. Ini dapat berhubungan dengan pasien atau operator. Kesalahan yang disebabkan oleh operator adalah (a) pemilihan anastesi lokal yang tidak tepat dan (b) teknik yang tidak tepat.Faktor yang disebabkan oleh pasien adalah (a)variasi anatomi, (b) terjadinya infeksi, yang menghadirkan lingkungan asam yang menghalangi anastesi untuk penetrasi ke saraf, dan (c) faktor psycoghenic yaitu kecemasan berlebih yang dapat menghalangi persepsi nyeri.Saat anastesi lokal gagal, biasanya perlu dilakukan anastesi ulang, yang kemudian akan mengarah ke kesuksesan. Pada kasus injeksi yang berulang, lebih mudah untuk meraba tulang yang dituju saat percobaan kedua jarum akan masuk ke jaringan dengan rasa nyeri.Metode konvensional anastesi lokalInfiltrasi adalah pilihan metode untuk menganastesi gigi rahang atas. Pada kasus ini, jarum harus penetrasi kedalam muccobuccal fold dan dimasukan sedalam apeks dari akar buccal gigi tsb. Cairan dimasukkan secara supraperiosteal dan infiltrasi menembus tulang alveolar mencapai apeks gigi, dimana tulang alveolar pada anak lebih permeabel dibandingkan dewasa. Sedikit anastesi lokal akan dapat menganastesi gigi tsb.Peregangan mukosa dan secara pelan menarik ke arah oblique dari bevel jarum adalah teknik yang tepat untuk infiltrasi bukal. Masukkan jarum tidak terlalu dalam. Sedikit cairan anastesi di injeksi pada mukosa superfisial. Setelah beberapa detik, jarum harus dimasukkan secara perlahan sejauh 1-2mm dan setelah aspirasi negatif cairan diinjeksikan. Hal ini diulang sampai cairan anastesi semua terinjeksi.Anastesi gigi molar sulung biasanya dapat di lakukan dengan infiltrasi jika umur pasien dibawah 5 tahun. Beberapa studi telah mengevaluasi efektivitas infiltrasi rahang bawah dan alternatif lain beruka mandibular blok untuk restorasi gigi sulung. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara infiltrasi dan blok. Sebagai tambahan, kualitas anastesi tidak berhubungan dengan lokasi gigi, umur atau tipe agen anastesi.Blok mandibula adalah teknik anastesi lokal saat merawat gigi molar sulung atau permanen. Kedalaman anastesi adalah keuntungan dari teknik ini. Anastesi seluruh molar, premolar, dan kaninus pada sisi yang sama menguntungkan jika merawat gigi multipel dalam satu kuardran dalam satu pertemuan. Pada blok alveolaris inferior,pasien diminta untuk membuka mulutnya sebesarbesarnya dimana operator menempatkan ujung jempol ke coronoid notch pada batas anterior ramus. Jarum dimasukkan antara oblique ridge internal dan pterygomandibular raphe. Posisi foramen akan berubah seiring umur: pada anak yang berusia lebih muda foramen terletak sejajar bidang oklusal, seiring bertambah dewasa foramen akan berada lebih tinggi.Ampul syringe berada diatas dua gigi molar rahang bawah dari sisi berlawanan dan sejajar bidang oklusal. Setelah itu, sedikit cairan anastesi diinjeksikan setelah aspirasi negatif, jarum harus dilokasikan sampai kontak dengan tulang, secara hati-hati. Saat blok alveolaris inferior tidak dapat menganastesi gigi, maka perlu dilakukan anastesi long buccal. Ini dilakukan dengan infiltrasi beberapa tetes anastesi pada sulkus bukal sedikit posterior dari gigi molar.Injeksi intraligamen diberikan kedalam ligamen periodontal menggunakan syringe khusus. Injeksi ini juga dapat dilakukan dengan jarum dan syringe konvensioanal. Pada teknik ini, jarum dimasukkan dari aspek mesiobukal dari apeks da dimasukkan dengan penetrasi maksimal.Jarum tidak masuk kedalam ligamen periodontal melainkan terdesak ke arah puncak alveolar ridge. Jarum 12 mm 30 gaude di rekomendasikan, dan bevel menghadap ke tulang, namun efektivitas tidak berpengaruh jika arah nya berbeda. Anastesi intraligamen dapat menyebabkan bakteriemi dan tidak boleh diberikan pada pasien dengan infektif endokarditis kecuali telah diberikan antibiotik profilaksis.Metoda intrapulpal merupakan anastesi dari hasil tekanan. Saline merupakan cairan anastesi yang efektif jika diinjeksi secara intrapulpal. Setelah membuat akses kecil ke pulpa, jarum dimasukka kedalam pulpa dan cairan sekitar 0.1ml di injeksikan dengan tekanan. Saat injeksi pasien akan merasa nyeri dan tidak nyaman, namun onset anastesi ini terbilang cepat. Jika eksposur ke pulpa terlalu besar untuk jarum masuk, maka pulpa yang terekspos harus di tuang seikit anastesi lokal selama 1 menit sebelum jarum masuk jauh kedalam pulpa dan baru diinjeksi dengan tekanan.Anastesi intraligamen mempunyai peran dalam anastesi lokal dalam kedokteran gigi modern namun tidak memenuhi semua persyaratan untuk teknik primer. Sama dengan metode tradisional dalam anastesi lokal, metode alternatif akan aman dilakukan jika praktisi mengetahui prinsip penggunaannya. Teknik alternatif dalam pemberian anastesi lokal dapat dipertimbangkan untuk meminimalisisr dosis anastesi, meningkatkan kenyamanan pasien, dan/atau meningkatkan terjadinya anastesi yang sukses. Beberaoa teknik ini diperlukan, khususnya untuk bayi, anak, remaja, dan pasien dengan kebutuhan khusus (hindari anastesi blok yang potensial yang tidak nyaman). Tulang mandibula pada anak biasanya lebih lunak dibandingkan orang dewasa, yang memuat anastesi lebih cepat dan lebih difus. Infiltrasi bukal rahang bawah adalah anastesi nervus inferior yang efektif untuk beberapa prosedur operatif. Pada pasien dengan gangguan perdarahan, injeksi PDL meminimalisisr potensial perdarahan post-op. Teknik intraoseus merupakan kontrandikasi pada gigi sulung karena terdapat potensi untuk merusak benih gigi permanen. Dan juga, penggunaan injeksi ligamenperiodontal atau metoda intraoseus juga kontra indikasi jika terdapat inflamasi atau infeksi pada area yang akan di anastesi.Teknik baru anastesi lokalAnastesi lokal dengan komputerisasiSistem The Wand terdiri dari handpiece disposable dan komputer. Handpiece nya seperti bolpoin yang sangat ringan yang terhubung dengan ampul anastesi konvensional dengan plastik mikro.Inti teknologinya adalah administrasi anastesi lokal secara otomatis pada tekanan yang telah terkontrol, dimana volumenya akan mengikuti resistensi jaringan. Menghasilkan injeksi yang terkendali, sangat efektif, dan nyaman walaupun pada jaringan yang sulit seperti palatum atau ligamen periodontal. The Wand telah terbukti mengurangi rasa tidak nyaman, kekurangannya adalah waktu yang lama sehingga kurang efektif, jika dibandingkan dengan metoda lain, efek samping yang terjadi tidak jauh berbeda dan sistem komputerisasi ini lebih mahal.Anastesi dental elektronikKonsep Electronic Dental Anasthesia (EDA) melibatkan aplikasi elektrik yang membawa stimulasi saraf sehingga stimulus saraf di blok. Sebuah tinjauan literatur menunjukkan pengurangan rasa nyeri yang signifikan pada seluruh prosedur kedokteran gigi yang dilakukan dengan TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulator). Namun TENS harus di pertimbangkan sebagai metoda yang berguna untuk perawatan kedokteran gigi anak untuk berbagai macam prosedur minor.Ada beberapa kontraindikasi pada penggunaan EDA: pasien yang menggunakan alat pacu jantung atau implan cochlear, penyakit jantung, gangguan kejang atau penyakit serebrovaskular, tumor kepala, gangguan neurologis pada kepala dan leher (seperti Bells palsy, trigeminal neuralgia, multipel sklerosis, sindrom Tourettes), lesi atau abrasi pada kulit dan wajah, dan pasien dengan luka abnormal dan gangguan perdarahan.Lembaran lidocaine intraoral Ini merupakan lembaran yang ditempel yang berisi anastesi lidocaine dan disalurkan melalui matriks bioadesif dan diaplikasikan langsung ke mukosa oral. Lembaran ini tersedia dengan konsentrasi 10 dan 20%, yang masing masing mengandung 23 dan 416mg lidocaine dan dapat mengurangi rasa sakit saat jarum dimasukkan.Injeksi jetInstrumen ini dikembangkan untuk menacpai anastesi lokal untuk prosedur dental tanpa jarum. Anastesi ini dilakukan dengan menyalurkan cairan anastesi dengan tekanan kompresif yang tinggi. Banyak studi mengenai alat yang tidak memerlukan jarum telah melibatkan pemeriksaan pasien dewasa dan anak, yang fokus kepada sifat-sifat dari anastesi yang digunakan alat ini. Pada studi tersebut, persentasi pasien yang berhasil teranastesi bergam dari 50 sampai 90 persen. Infiltrasi tradisional dinilai lebih efektif, dapat diterima, dan leih dipilih, dibandingkan injeksi tanpa jarum ini.

KESIMPULANAnastesi lokal merupakan tulang punggung dari pengendalian rasa nyeri pada bidang kedokteran gigi dan mempunyai peranan penting dalam kedokteran gigi anak. Terdapat pencarian yang konsisten untuk mencari cara untuk menghiindari injeksi yang invasif dan nyeri, dan untuk mencari anastesi lokal yang nyaman sebelum prosedur kedokteran gigi. Walaupun banyak inovasi baru dalam anastesi, injeksi tetap menjadi metoda pilihan untuk anastesi lokal.