Septische ArthritisFortbildung 27.11.2014Dr. med.A. Medwedowsky

Ätiologie

Endogen (60%) HämatogenInfektionen des Respirationstrakts, Magendarmtrakts, HWI, Zahnbehandlung, Endokarditis, chronische WundenRisikofaktoren:• Diabetes melitus• Alter >80 Jahre• Arthrose• Kortisontherapie• Alkohol- und Drogenabusus• Leber- und Nierendysfunktion• Maligne Erkrankungen• Rheumatoide Arthritis

Exogen (40%) Intraartikuläre PunktionRisiko: 0,003 – 0,34%

• ArthroskopieRisiko: 0,04-0,42%

• ArthrotomieRisiko: >1%

• Offene Verletzungen

Pathogenese

Lokalisation:90% monoartikulär 10% polyartikulär Kniegelenk 45-55%

Hüftgelenk 15-25%

Schultergelenk 5-10%

OSG 5-10%

Handgelenk 5-10%

Fuß 4%

Ellenbogen 3%

SC-Gelenk < 1%

ISG <1%

Pathogenese: Erreger und Alters-verteilung

Bakterienisolate nach Altersgruppen*

*Quelle: Ryan MJ et al. (1997) „Bacterial joint infections in England and Wales: analysis of bacterial isolates over a four year period“

n=946

Diagnostik:Anamnese

Dauer der BeschwerdenNebenerkrankungenOperationenVerletzungenIntraartikuläre Punktionen und Injektionen

Diagnostik:Klinik

*Quellen: Kaandorp et al. Ann Rheum Dis 1997. Eder et al. Rheumatology 2005. Goldenberg et al. Am J Med 1976. Gupta et al. Rheumatology 2001;Margaretten et al. 2007

60 bis 80

Diagnostik:Labor

GerinnungLeber-/NierenwerteBlutkultur (mind. zwei Proben von versch. Entnahmeorten)

Parameter Cut Off Sensitivität SpezifitätLeukozyten >10 000/µl 90% 36%BSG >30 mm/h 95% 29%CRP >100 mg/l 77% 53%PCT >0,25 ng/ml 93% 75%PCT* >0,25 ng/ml 93% 93%

* Nur Arthritis ohne Begleitinfekt

Quellen: Margaretten et al. 2007

Diagnostik:Bildgebung

Röntgen:Fraktur?Sklerosierung, Osteolysen, periostale Reaktion nach 2-3 Wochen bei chronischem InfektUltraschall:Erguss? echoreich/-arm? Verdickung der Synovia?ggf. MRT:Ausdehnung? Weichteilabszess? Veränderungen der Synovia?ggf. CT:Knochensequester

Diagnostik:Punktion

Quelle: Chapmann et al. 2001

Diagnostik:Punktion Bakteriologische Untersuchung

(Blutkulturflaschen aerob + anaerob)Ergebnis nach 24h Falsch negative Ergebnisse 30%

Parameter Cut Off Sensitivität SpezifitätLeukozyten >50 000 /µl 62% 92%Leukozyten >25 000/µl 77% 73%Granulozyten >90% 73% 79%Glukose (vgl. Blutserumspiegel)

51% 85%

LDH >250 U/l 100% 51%

Quellen: Margaretten et al. 2007

Klassifikation nach Gächter:Stadium I

Rötung und Schwellung der SynoviaPetechiale Einblutungen der SynoviaKeine radiologischen Veränderungen

Klassifikation nach Gächter:Stadium II

Schwere Entzündung mit Fibrinablagerungen „Spinnwebenbildung“ Pus Keine radiologischen Veränderungen

Klassifikation nach Gächter:Stadium III

Verdickung der Synovialmembran Kompartmentformation (badeschwammähnliches

Bild insbesondere im Recessus suprapatellaris) Noch keine radiologische Veränderungen

Klassifikation nach Gächter:Stadium IV

Pannusbildung mit Infiltration und eventuell Unterminierung des Knorpels

Radiologisch subchondrale Osteolysen

Knöcherne Erosionen und Zystenbildung

Therapie:Arthroskopie & Arthrotomie

Gächter I und IIASK, Spülung mit 5-10 l RingerlösungEntfernung Koagel und Fibrinbeläge mit Shaver

Gächter IIIASK, ggf. Synovektomie

Gächter IVArthrotomie, Synovektomie, ggf. Entknorpelung

Therapieempfehlung nach Stadien

Therapie:Arthroskopie & Arthrotomie

Grundlagen der Revision„Second Look“ bei ausgeprägtem BefundWiederholung bis zum fehlenden Keimnachweis

Keine EvidenzArthrotomie bei Sepsis mit MultiorganversagenLokale AntibiotikatherapieGentamycin – Kollagen

Keine eindeutige DatenlageNiedrige KonzentrationGefahr der Verklebung des GelenksAusreichende intraartikuläre Antibiotikakonzentration

bei i.v. – Gabe Gentamicyn – PMMA – Ketten ggf. bei Gächter IV

Antiseptische Spüllösungen Polyhexanid (Lavasept) Knorpelschädigung

Therapie: Nach-behandlung

• Systemische Antibiotikatherapie 4-6 Wochen nach Antibiogramm

Ruhigstellung nur 2-3 Tage Frühe Mobilisation Physiotherapie und CPM-Schiene

Komplikationen

• Knorpelschädigung• Arthrose• Arthrofibrosis• Osteomyelitis

Mortalität:• bis 10% bei monoartiküläre Arthritis• bis 40-50% bei polyartikuläre Arthritis

Was ist wichtig?

Zu späte Erkennung der Gelenkinfekte

Früherkennung entscheidend

Ausführliche klinische Untersuchung und Diagnostik

Frühzeitige Einleitung der Therapie

MAß-NAHME

N

LÖSUNG

RISIKO-FAKTOR