skenario a blok 5 mikrobiologi

40
SKENARIO A  Ny. Dina 25 tahun & Tn. Sahid 27 tahun berasal dari suku Melayu memiliki seorang anak bernama Nina usia 5 tahun yang didiagnosis oleh dokter spesialis anak menderita talasemia berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah tepi, dan analisis hemoglobin dan setiap 2 hari sekali harus men!alani transfusi darah. "tas an!uran bagian #bgyn $#bstetri dan %inekologi 'SM( mere ka dat ang ke )li nik %eneti ka *) +ns ri unt uk kon sul tasi kar ena ing in mempunyai anak lagi yang diharapkan tidak menderita talasemia. Di )linik %enetika, dilakukan pengambilan darah ena Ny. Dina & Tn. Sahid serta darah ena Nina. Dari hasil pemeriksaan mikroskopik dan DN" didapatkan- a. Ny . Dina - Morfologi '/ - hip okr om mikros itik , aniso poi kil osit osi s, 0ukup seri ng ditemukan sel target, tear drops, dan sferosit - "nalisis DN" - hetero1igot (b, yaitu mutasi %en %lobin eta )odon 23 dari %"% $glutamat men!adi ""% $lisin  b. Tn. Sahid - Morfologi '/ - sang at ani sopoikilositosis, 0uku p seri ng dit emu kan se l target, tear drops, oalo0ytosis, dan stomato0yte - "nalisis DN" - hetero1igot mutasi %en %lobin eta )odon 4642  berupa delesi TT/T dan hetero1igot mutasi Southeast "sian #alo0ytosis berupa deles i 27 bp gen "6 0. Nina - Morfologi '/ - seba gian hi po kr om mikrosi ti k, anisopoikilo sito sis, 0ukup sering ditemukan sel target dan stomato0yte - "nal is is DN" - he tero 1i go t (b, y ai tu mut as i %en %l ob in et a )odo n 23 dari %"% $gluta mat e men!adi ""% $li sin dan heter o1igot mutasi %en %l obin eta )odon 4642  berupa delesi TT/T A. Klari fika si Isti lah 1

Upload: maria-huang

Post on 23-Feb-2018

227 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 1/40

SKENARIO A

 Ny. Dina 25 tahun & Tn. Sahid 27 tahun berasal dari suku Melayu memiliki

seorang anak bernama Nina usia 5 tahun yang didiagnosis oleh dokter spesialis

anak menderita talasemia berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

darah tepi, dan analisis hemoglobin dan setiap 2 hari sekali harus men!alani

transfusi darah. "tas an!uran bagian #bgyn $#bstetri dan %inekologi 'SM(

mereka datang ke )linik %enetika *) +nsri untuk konsultasi karena ingin

mempunyai anak lagi yang diharapkan tidak menderita talasemia.

Di )linik %enetika, dilakukan pengambilan darah ena Ny. Dina & Tn. Sahid

serta darah ena Nina. Dari hasil pemeriksaan mikroskopik dan DN" didapatkan-

a. Ny. Dina

- Morfologi

'/

- hipokrom mikrositik, anisopoikilositosis, 0ukup sering

ditemukan sel target, tear drops, dan sferosit

- "nalisis DN" - hetero1igot (b, yaitu mutasi %en %lobin eta

)odon 23 dari %"% $glutamat men!adi ""% $lisin

 b. Tn. Sahid

- Morfologi

'/

- sangat anisopoikilositosis, 0ukup sering ditemukan sel

target, tear drops, oalo0ytosis, dan stomato0yte

- "nalisis DN" - hetero1igot mutasi %en %lobin eta )odon 4642

 berupa delesi TT/T dan hetero1igot mutasi Southeast

"sian #alo0ytosis berupa delesi 27 bp gen "6

0. Nina

- Morfologi

'/

- sebagian hipokrom mikrositik, anisopoikilositosis,

0ukup sering ditemukan sel target dan stomato0yte

- "nalisis DN" - hetero1igot (b, yaitu mutasi %en %lobin eta )odon

23 dari %"% $glutamate men!adi ""% $lisin dan

hetero1igot mutasi %en %lobin eta )odon 4642

 berupa delesi TT/T

A. Klarifikasi Istilah

1

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 2/40

. Talasemia - kelompok heterogen anemia hemolitik herediter  

yang se0ara umum terdapat penurunan ke0epatan

sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida

hemoglobin

2. Darah tepi - darah yang diperoleh dari daerah akral, atau dari

sirkulasi yang !auh dari !antung, seperti dari lobus

telinga, u!ung !ari, tumit, atau dari ena antekubital

darah dalam sirkulasi sistemik 

8. (emoglobin - pigmen merah pemba9a oksigen pada eritrosit,

dibentuk oleh eritrosit yang berkembang dalamsumsum tulang

4. (ipokrom mikrositik - eritrosit ke0il dengan 9arna yang lebih pu0at dari

 biasanya

5. "nisopoikilositosis - adanya eritrosit dengan ukuran dan bentuk yang

abnormal dalam darah

3. Sel target - eritrosit yang tipisnya abnormal sehingga bila

di9arnai menun!ukkan pusat yang gelap dan 0in0in

hemoglobin perifer, dipisahkan oleh suatu 0in0in

 pu0at tak ter9arnai

7. Tear drops - dakriosit eritrosit abnormal berbentuk air mata

:. #alo0ytosis - eliptositosis adanya se!umlah besar eliptosit

$eritrosit abnormal berbentuk elips dalam darah

;. Sferosit - eritrosit ke0il, bulat, dan seluruhnya mengandung

hemoglobin tanpa 9arna pu0at di tengah seperti

 biasanya

. (b - hemoglobin abnormal dengan lisin menggantikan

asam glutamate di posisi 23 rantai <. (etero1igot (b - keadaan hetero1igot pada (b, tidak ada ge!ala

klinis

2. Stomato0yte - eritrosit abnormal dengan daerah ber0elah atau

seperti mulut, mengganntikan lingkaran pu0at yang

normal

8. Delesi - hilangnya bahan genetik pada kromosom, termasuk  

hilangnya nukleotida tunggal

4. Darah ena - darah yang mengalami deoksigenasi dan ber9arna

2

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 3/40

merah gelap, ditemukan dalam ena sistemik,

ruang kanan !antung, dan arteri pulmonalis

5. Mutasi - perubahan permanen yang dapat diturunkan pada

 bahan genetik, biasanya pada gen tunggal

B. Identifikasi Masalah

. Dina $25 th & Sahid $27 th memiliki seorang anak bernama Nina $5 th

yang didiagnosis menderita talasemia berdasarkan anamnesis,

 pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah tepi, & analisis hemoglobin dan

setiap 2 hari sekali harus men!alani transfusi darah.

2. Bagian Obgyn RSMH menyarankan mereka datang ke Klinik Genetika K !nsri "nt"k k#ns"ltasi karena ingin mem$"nyai anak 

lagi yang dihara$kan tidak menderita talasemia.

8. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan-

a. Ny. Dina

-Morfologi '/ - hipokrom mikrositik, anisopoikilositosis,

0ukup sering ditemukan sel target, tear 

drops, dan sferosit

-"nalisis DN" - (etero1igot (b, yaitu mutasi %en %lobin

eta )odon 23 dari %"% $glutamate

men!adi ""% $lisin

 b. Tn. Sahid

-Morfologi

'/

- sangat anisopoikilositosis, 0ukup sering

ditemukan sel target, tear drops, oalo0ytosis,

dan stomato0yte

-"nalisis DN" - hetero1igot mutasi %en %lobin eta )odon

4642 berupa delesi TT/T dan hetero1igot

mutasi Southeast "sian #alo0ytosis berupa

delesi 27 bp gen "6

0. Nina

-Morfologi - sebagian hipokrom mikrositik,

3

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 4/40

'/ anisopoikilositosis, 0ukup sering ditemukan

sel target dan stomato0yte

-"nalisis DN" - hetero1igot (b, yaitu mutasi %en %lobin

eta )odon 23 dari %"% $glutamate

men!adi ""% $lisin dan hetero1igot mutasi

%en %lobin eta )odon 4642 berupa delesi

TT/T

%. Analisis Masalah

. a. "pakah ada hubungan antara pernikahan Sahid dan Dina dan penyakit yang

diderita Nina=

>a. Tn. Sahid dan Ny. Dina berasal dari suku yang sama. Semakin dekat

 !arak kekerabatan, maka semakin ke0il ariasi gen yang diturunkan kepada

keturunan. Tn. Sahid dan Ny. Dina sama6sama merupakan karier talasemia,

sehingga keturunan mereka akan mempunyai sifat yang hampir mirip.

 b. agaimana etiologi talasemia=

Talasemia diakibatkan adanya ariasi atau hilangnya gen di tubuh yang

membuat hemoglobin. (emoglobin adalah protein sel darah merah $SDM

yang memba9a oksigen. #rang dengan talasemia memiliki hemoglobin yang

kurang dan SDM yang lebih sedikit dari orang normal yang akan

menghasilkan suatu keadaan anemia ringan sampai berat.

"da banyak kombinasi genetik yang mungkin menyebabkan berbagai ariasi

dari talasemia. Talasemia adalah penyakit herediter yang diturunkan dari

orang tua kepada anaknya. ?enderita dengan keadaan talasemia sedang

sampai berat menerima ariasi gen ini dari kedua orang tuannya. Seseorang

yang me9arisi gen talasemia dari salah satu orangtua dan gen normal dari

orangtua yang lain adalah seorang pemba9a $karier. Seorang pemba9a

sering tidak punya tanda keluhan selain dari anemia ringan, tetapi mereka

dapat menurunkan arian gen ini kepada anak6anak mereka.

0. agaimana patofisiologi talasemia=

(emoglobin normal terdiri dari dua rantai @ dan dua rantai <. ?enderita

4

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 5/40

talasemia mengalami defisiensi pada globin @ atau globin <, tidak seperti

anemia sel sabit yang menghasilkan bentuk mutan dari globin <.

Talasemia digolongkan menurut rantai molekul hemoglobin yang mengalami

gangguan. ?ada talasemia @, produksi rantai globin @ yang terganggu,

sementara pada talasemia <, produksi rantai globin < yang terganggu.

'antai globin < dikode oleh gen tunggal pada kromosom rantai globin @

dikode oleh dua gen yang berhubungan pada kromosom 3. Aadi pada orang

normal dengan dua salinan kromosom, ada dua lokus yang mengkode rantai

<, dan empat lokus yang mengkode rantai @. Delesi salah satu lokus @

memiliki prealensi tinggi pada orang6orang keturunan "frika atau "sia,

men!adikan mereka lebih 0enderung menderita talasemia @. Talasemia < tidak 

hanya umum pada orang "frika, akan tetapi !uga pada orang >unani dan

Btalia.

d. agaimana 0ara mendiagnosis talasemia=

DB"%N#SBS

• "namnesis

)eluhan timbul karena anemia- pu0at, gangguan nafsu makan, gangguan

tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran limpa dan

hati. ?ada umumnya keluh kesah ini mulai timbul pada usia 3 bulan.

• ?emeriksaan fisik 

- ?u0at

- entuk muka mongoloid $fa0ies /ooley

- Dapat ditemukan ikterus

- %angguan pertumbuhan

- (epatosplenomegali yang menyebabkan perut membesar

• ?emeriksaan penun!ang

o Darah tepi

(b rendah dapat sampai 268 gC

%ambaran morfologi eritrosit- mikrositik hipokromik, sel

target, anisositosis berat dengan makrooalositosis,

mikrosferosit, polikromasi, basophili0 stippling, benda (o9ell6

Aolly, poikilositosis dan sel target. %ambaran ini lebih kurang

khas.

5

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 6/40

'etikulosit meningkat.

o Sumsum tulang $tidak menentukan diagnosis (iperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari

 !enis asidofil.

%ranula *e $dengan penge0atan ?russian biru meningkat.

o ?emeriksaan khusus

(b * meningkat- 2C6;C (b total.

lektroforesis (b- hemoglobinopati lain dan mengukur kadar 

(b *.

?emeriksaan pedigree- kedua orangtua pasien talassemia mayor 

merupakan trait $karier dengan (b " 2 meningkat $ 8,5C dari

(b total.

o ?emeriksaan lain

*oto 'o tulang kepala- gambaran hair on end, korteks menipis,

diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.

*oto tulang pipih dan u!ung tulang pan!ang- perluasan sumsum

tulang sehingga trabekula tampak !elas.

DB"%N#SBS "NDBN%

Talasemia minor-

• "nemia kurang besi

• "nemia karena infeksi menahun

• "nemia pada kera0unan timah hitam $?b

• "nemia sideroblastik 

e. "pa sa!a tipe6tipe talasemia=

• Talasemia @ merupakan penyakit yang timbul karena penderitanya tidak 

memiliki 0ukup rantai @ dalam hemoglobinnya, dimana produksi rantai

@ dalam hemoglobin diatur oleh autosom 3 dan terdiri dari 2 gen globin

@ $terdiri dari 4 lokus. Talassemia @ dapat dibagi men!adi dua

kelompok, yaitu- tipe delesi dan tipe nondelesi

o Talassemia @ Tipe Delesi

Ditandai oleh delesi pada lokus yang berada pada gen globin @.

)arena terdapat empat gen @6globin fungsional maka klasifikasinya

adalah-

- Delesi pada lokus 6@E@@ $silent 0arriers, tidak ada ge!ala

- Delesi pada 2 lokus 6@E6@ $trait @ talassemia, gambaran klinis

6

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 7/40

mirip dengan talassemia < minor mengalami anemia ringan,

dengan sel darah merah pu0at $hipokrom dan lebih ke0il

$mikrositik

- Delesi pada 8 lokus 66E6@ terdapat (b ( dan hanya terdapat

gen globin @ yang normal dan disertai anemia sedang sampai

 berat dan splenomegali, kadar (b :6grC

- Delesi pada 4 lokus 66E66 $hydrops fetalis, ditemukan adanya

(b arts $tetramer gama sehingga memiliki afinitas yang

tinggi terhadap oksigen dan tidak ada oksigen pada !aringan

dan fetus mengalami anemia pada a9al kehamilan danmembengkak karena mengalami kelebihan 0airan disertai

hepatosplenomegali dan biasanya keguguran atau meninggal

setelah dilahirkan $minggu 8364

o Talasemia @ Tipe Nondelesi

?ada bentuk ini tidak di!umpai delesi gen @, namun ter!adi mutasi

 pada gen tersebut sehingga menyebabkan gangguan pada rantai

globin @.

?ada <6talassemia sintesis tantai < berkurang atau tidak ada samasekali, karena terdapat gangguan pada m'N".

• Talasemia < merupakan penyakit talasemia yang timbul karena

 penderitanya tidak 0ukup memiliki rantai < dalam (bnya $ gen

 pengkode rantai globin < terletak pada kromosom .

o Talasemia < mayor < E < $/ooleyFs "nemia

?ada kondisi ini rantai globin < tidak diproduksi sama sekali.

iasanya ge!ala mun0ul pada bayi ketika berumur 8 bulan berupa

anemia yang berat.

entuk homo1igot merupakan anemia hipokrom mikrositik yang

 berat dengan hemolisis di dalam sumsum tulang dimulai pada tahun

 pertama kehidupan dan kedua orang tua merupakan karier. %e!ala6

ge!ala bersifat sekunder akibat anemia dan meliputi pu0at, 9a!ah

yang karakteristik akibat pelebaran tulang pada kranium, ikterus

dengan dera!at yang berariasi, dan hepatosplenomegali. )adar (b

863grC dan butuh transfusi se0ara berkala

7

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 8/40

o Talasemia intermedia < E <

- ?enderita ini se0ara genetik bersifat heterogen

- ?enyakit ini berat tetapi tidak perlu transfusi darah terarur.

$dera!at anemia bergantung pada dera!at mutasi gen yang

ter!adi

o Talasemia minorEtrait <G E <

- "danya gen normal pad indiidu hetero1igot memungkinkan

sintesis rantai <6globin yang memadai sehingga penderita

 biasanya asimtomatik dengan anemia ringan $kadar (b 76gr 

C

- "pusan darah tepi yakni abnormalitas minor termasuk 

hipokromia, mikrositosis, basophili0 strippling, dan sel target

- Tanda khasnya ialah meningkatnya (b"2 sebesar 46:C dari (b

total.

f. Mengapa Nina harus men!alani transfusi darah setiap 2 hari sekali=

)arena Nina mengalami anemia hemolitik. ?ada kasus ini sel darah merah

 Nina mudah mengalami lisis sehingga umur sel darah merah kurang dari

normal $;62 hari. #leh sebab itu Nina mengalami anemia dan

membutuhkan transfusi darah.

g. agaimana penatalaksanaan kasus talasemia=

• Medikamentosa

o ?emberian iron 0helating agent $desferoHamine- diberikan setelah

kadar feritin serum sudah men0apai gEl atau saturasi

transferin lebih 5C, atau sekitar 62 kali transfusi darah.

o DesferoHamine, dosis 2565 mgEkg berat badanEhari subkutan melalui

 pompa infus dalam 9aktu :62 !am dengan minimal selama 5 hari

 berturut setiap selesai transfusi darah.

o Iitamin / 625 mgEhari selama pemberian kelasi besi, untuk 

meningkatkan efek kelasi besi.

o "sam folat 265 mgEhari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.

o Iitamin 264 B+ setiap hari sebagai antioksidan dapat

memperpan!ang umur sel darah merah.

• edah

Splenektomi, dengan indikasi-

o Jimpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita,

8

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 9/40

menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya

ter!adinya ruptur 

o (ipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi

darah atau kebutuhan suspensi eritrosit $?'/ melebihi 25 mlEkg

 berat badan dalam satu tahun 

• Suportif 

Transfusi darah-

(b penderita dipertahankan antara : gEdl sampai ;,5 gEdl. Dengan kedaan

ini akan memberikan supresi sumsum tualang yang adekuat, menurunkan

tingkat akumulasi besi, dan dapat mempertahankan pertumbuhan dan

 perkembangan penderita. ?emberian darah dalam bentuk ?'/ $pa0ked

red 0ell, 8 mlEkg untuk setiap kenaikan (b gEdl.

• Jain6lain $ru!ukan subspesialis, ru!ukan spesialisasi lainnya dll

Tumbuh kembang, kardiologi, gi1i, endokrinologi, radiologi

2. a. agaimana silsilah $pedigree keluarga Tn. Sahid=

  )eterangan- laki6laki hetero1igot talasemia <

 

 perempuan hetero1igot talasemia <

  perempuan normal

 b. "pa manfaat konseling yang dilakukan Tn. Sahid & Ny. Dina=

Manfaat konseling genetik yang dilakukan adalah agar agar 

keluarga memperoleh informasi yang tepat terkait masalah genetik,

khususnya dalam men0egah mun0ulnya kelainan6kelainan genetik 

9

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 10/40

 pada kelahiran anak berikutnya. )onselor bertugas mendiagnosis,

mengidentifikasi faktor6faktor risiko, dan men!elaskan !ika ada

risiko kesehatan dan dampaknya terhadap pasangan sehingga

membuat mereka mengerti akan risiko terhadap kehamilan tersebut.

0. "pa sa!a yang perlu dikonsultasikan=

• ?renatal Diagnosis

Tindakan untuk melihat kondisi kesehatan fetus yang belum

dilahirkan. Metode yang digunakan meliputi ultrasonografi,

amnio0entesis, maternal serum, dan 0horioni0 irus sampling.

• /arrier Testing

Tes untuk mengetahui apakah seseorang menyimpan gen yang

memba9a kelainan genetik. Metode yang digunakan untuk 

melaksanakan tes tersebut adalah u!i darah sederhana untuk 

melihat kadar en1im terkait kelainan genetik tertentu, atau

dengan menge0ek DN", apakah mengandung kelainan

tertentu.

• ?reimplantasi Diagnosis+!i yang melibatkan pembuahan in itro untuk mengetahui

kadar kelainan genetik embrio preimplantasi. iasanya seorang

9anita yang akan melakukan u!i akan diberi obat tertentu

untuk merangsang produksi sel telur berlebihan. Sel telur akan

diambil dan diletakkan di 0a9an untuk dibuahi oleh sperma

donor. Setelah pembuahan maka sel embrio yang terbentuk 

akan dianalisa terkait dengan kelainan genetik.

•  Ne9born S0reening

?emeriksaan bayi pada masa kelahiran baru. ?emeriksaan ini

meliputi pemeriksaan genetik, endokrinologi, metabolik, dan

hematologi. Diharapkan dari pemeriksaan ini dapat ditentukan

 prognosis ke depannya, sehingga pera9atan $treatment yang

 berkenaan dapat diupayakan.

10

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 11/40

• ?redi0tie Testing

Tes yang digunakan untuk mengu!i apabila seseorang

menderita kelainan genetik dengan melihat ri9ayat genetik 

keluarga sebelumnya. "pabila hasil diagnosis menun!ukkan

 adanya kelainan genetik maka konselor dapat menyarankan

 pilihan6pilihan berikut-

o Tidak memiliki anakEMengadopsi

o )ehamilan dengan donor oum atau donor sperma

o )eputusan untuk tidak mempunyai anak lagi

o Tindakan operasi

o

Menterminasi kehamilano Membiarkan anak lahir. Dengan 0atatan si )onselor harus

men!elaskan bah9a anak yang akan dilahirkan menderita

kelainan genetik dan umurnya pendek.

d. agaimana rekombinasi gen pada fertilisasi=

'ekombinasi gen adalah penggabungan beberapa gen induk !antan

dan betina ketika pembuahan oum oleh sperma yang

menyebabkan adanya susunan pasangan gen yang berbeda dari

induknya. "kibatnya adalah lahirnya arian spesies baru. >ang !uga

 berperan dalam menurunkan semua gen gen termasuk gen yang

dapat menurunkan penyakit herediter. 'ekombinasi ini biasanya

ter!adi saat meosis pada profase B yang memungkinkan adanya

crossing over .

Manusia memiliki 28 pasang kromosom. +kuran kromosom dan

 posisi sentromernya berbeda. ?asangan K mempunyai pan!ang,

 posisi sentromer, dan pola pe9arnaan yang sama K dinamakan

kromosom homolog. )edua kromosom dari setiap pasangan

memba9a gen yang mengendalikan karakter 9arisan yang sama.

"da satu penge0ualian penting terhadap aturan kromosom homolog

ini yaitu dua kromosom yang disebut L dan > $kromosom seks.

)ita me9arisi sebuah kromosom dari setiap pasangan kromososm

dari masing6masing orang tua. masing terdiri dari 28 kromosom,

satu set maternal, satu set paternal.

Sel sperma dan oum berbeda dari kromosom somatik, masing6

11

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 12/40

masing dari sel6sel reproduktif ini mempunyai suatu set tunggal 22

autosom ditambah satu kromosom seks, dinamakan haploid.

Dengan 0ara berhubungan seksual, sel sperma haploid akan bersatu

dengan oum haploid. ?enyatuan inti gamet ini yang dinamakan

fertilisasi. (asil yang berupa 1igot ini mengandung dua set haploid

kromosom yang memba9a gen6gen yang me9akili garis keluarga

ibu dan bapak dan ber!umlah diploid.

e. erapa persentase kemungkinan anak selan!utnya menderita

talasemia=

e oo tt $ Ny D ee #o Tt $ Tn "

% ot, eot e#T, e#t, eoT, eot

*

e #o Tt hetero1igot (b, hetero1igot mutasi oalo0ytosis,

hetero1ygot talasemia $Talasemia (b

ee #o Tt hetero1igot mutasi oalo0ytosis, hetero1ygot talasemia

$hetero1ygot talasemia tampak se0ara klinis

e #o tt hetero1igot (b, hetero1igot mutasi oalo0ytosis

$hetero1ygot (b asimptomatik sehingga tampak normal

ee #o tt hetero1igot mutasi oalo0ytosis $ tampak normal

e oo Tt hetero1igot (b, hetero1igot talasemia $Talasemia (b

ee oo Tt hetero1ygot talasemia $hetero1ygot talasemia tampak 

se0ara klinis

e oo tt hetero1ygot (b $hetero1ygot (b asimptomatik 

sehingga tampak normal

ee oo tt normal

talasemia (b - hetero1ygot talasemia - normal 2 - 2 - 4

Aadi kemungkinan anak normal 2,5C berdasarkan genotipe

dan 5 C berdasarkan fenotipe.

12

eO& eO& e#& e#t

E#t e #o Tt e #o tt e oo Tt e oo tt

E#t ee #o Tt ee #o tt ee oo Tt ee oo tt

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 13/40

8. a. agaimana morfologi SDM normal, SDM karier, dan SDM

talasemia=

• SDM normal-

o Jempeng bikonkaf 

o Diameter 7,: mikrometer 

o ?ada bagian tepi tebal 2,5 mm, pada bagian tengah mm

o Iolume ; K ;5 mm8

o e9arna merah

o Tidak mempunyai inti

• SDM karier-

o Iolume agak ke0il

o Tidak mengalami defisiensi 1at besi

• SDM talasemia-

o Iolume ke0il $mikrositik dan rapuh

o (ipokromik $pu0at

o erinti

o erariasi ukuran $anisositosis dan bentuk $poikilositosis

 b. "pa sa!a ma0am6ma0am kelainan pada '/=

• )elainan ukuran-

o Mikrosit

o Makrosit

o "nisositosis

• )elainan bentuk eritrosit-

o #alosit

o Sperosit

o S0hitosit atau fragmentosit

o Sel target atau leptosit atau sel sasaran

o Sel sabit atau si0kle 0ell

• )elainan 9arna eritrosit-

o (ipokrom

o ?olikrom

• enda6benda inklusi dalam eritrosit-

o enda (o9ell Aolly

o ?arasit malaria

o Titik basofil

o ritrosit berinti

0. agaimana mekanisme mutasi gen=

Mutasi adalah perubahan yang ter!adi pada  bahan genetik   $DN"

maupun 'N", baik pada taraf urutan gen  $disebut mutasi titik

13

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 14/40

maupun pada taraf kromosom. Mutasi pada tingkat kromosomal

 biasanya disebut aberasi.

?erubahan pada sekuens basa DN" akan menyebabkan perubahan

 pada protein yang dikode oleh gen./ontohnya, bila gen yang

mengkode suatu en1im mengalami mutasi, maka en1im yang

dikode oleh gen mutan tersebut akan men!adi inaktif atau berkurang

keaktifannya akibat perubahan sekuens asam amino. Namun mutasi

dapat pula men!adi menguntungkan bila en1im yang berubah oleh

gen mutan tersebut !ustru meningkat aktiitasnya dan

menguntungkan bagi sel.

d. agaimana interpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik & DN"

tersebut=

 Ny. Dina merupakan pemba9a sifat $trait talasemia beta, dengan

alasan-

 

/ukup sering ditemukan sel target menandakan adanya

kelainanEgangguan pada rantai polipeptida

  /ukup sering ditemukan sferosit menun!ukkan adanya

kelainan pada bentuk membrane sel darah merah $adanya

indikasi anemia

 

"danya hipokrom mikrosotik menun!ukkan bah9a Nina

mengalami defisiensi pada (b $anemia

 

"nisopoikilositosis menun!ukkan adanya ge!ala anemia

 

"nalisis DN"- menun!ukkan adanya kondisi kelainan pada (b

karena ter!adinya mutasi pada gen globin beta kodon 23 yaitu

 penyakit hetero1igot (b. Aadi bila terdapat symptom hanya

akan menun!ukkan symptom yang ringan sa!a.

(asil analisis DN" merupakan penguat dari pemeriksaan morfologi

'/ yang menun!ukkan Ny.Dina !uga menderita anemia

Tn. Sahid merupakan penderita talasemia beta intermedia, dengan

alasan-

• Dilihat dari morfologi '/ dan analisis DN", morfologi '/

nya mirip dengan talasemia mayor.

14

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 15/40

• ?ada penderita talasemia 0iri60iri dan morfologi sel darah

merahnya akan ber9arna pu0at dan lebih ke0il dari yangnormal. )emudian akan ditemukan sel target dan oalo0ytosis.

Sedangkan pada hasil lab. Tn. Sahid ditemukan ketiga6tiganya,

 !adi Tn. Sahid !uga terkena talasemia.

Talasemia beta intermedia- sifat antara talasemia minor dan mayor,

yakni anemia sedang sampai berat.

 Nina merupakan penderita talasemia beta mayor, dengan alasan-

 

"danya hipokrom mikrosotik menun!ukkan bah9a Nina

mengalami defisiensi pada (b $anemia

 

0ukup sering ditemukan sel target menandakan adanya

kelainanEgangguan pada rantai polipeptida

 

"nisopoikilositosis menun!ukkan adanya ge!ala anemia

• Stomato0ytes- eritrosit abnormal dengan daerah ber0elah atau

sempit seperti mulut, menggantikan lingkaran pu0at yang

normal.

• "nalisis DN"- Nina me9arisi sifat mutasi gen dari kedua

orangtuanya menun!ukkan ter!adi kelainan (b sehingga Nina

mengalami talasemia beta $(b

• ergantung pada transfusi darah

'. Hi$#tesis

Tn. Sahid merupakan karier talasemia dan oalo0ytosis & Ny. Dina

merupakan karier talasemia dan hetero1igot (b sehingga kemungkinan

keturunan selan!utnya sehat adalah 2,5C.

Kerangka K#nse$

15

 Transfusi

Nina heterozigot

talasemia β

heterozigot !"#

N$% &ina heterozigot

'emung(in

an normal'onselin

g

 Tn% +ahid

heterozigot

talasemia β

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 16/40

E. (earning Iss"e

)#k#k 

Bahasan

*hat I

kn#+

*hat I d#n,t

kn#+

*hat I Ha-e

t# $r#-e

H#+ I

+ill learn

Talasemia Definisi tiologi,

Manifestasi,

?atofisiologi,

)lasifikasi,

%ambaran

(ematologik,

?enatalaksanaan

?ernikahan

satu suku

meningkatkan

angka ke!adian

talasemia

TeHtbook

& internet

Mutasi

%enetik 

Definisi )lasifikasi,

Mekanisme

"da hubungan

antara

talasemia dan

mutasi genetik 

'ekombinasi

%en

Definisi Mekanisme 'ekombinasi

gen berperan

dalam

 pe9arisan

Talasemia

16

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 17/40

Diagnosis

%enetik

?renatal

Definisi Metode Diagnosis

 prenatal

membantu

mengurangi

angka ke!adian

talasemia

)onseling

%enetik 

Definisi Manfaat, Aenis

)egiatan, Tu!uan

)onseling

genetik

membantu

mengurangi

angka ke!adian

talasemia

Bsolasi DN" Definisi )onsep Dasar,

?rinsip, Tahapan

Bsolasi genetik

membantu

 proses

diagnosis

 prenatalSel Darah

Merah

Definisi,

Morfologi,

*ungsi

Ma0am6ma0am

)elainan

"da hubungan

antara SDM

dan talasemia

. Sintesis

. &alasemia

a. 'efinisi

Talasemia adalah suatu kelompok anemia hemolitik kongenital

herediter yang diturunkan se0ara autosomal, disebabkan oleh

kekurangan sintesis rantai polipeptida yang menyusun molekul

globin dalam hemoglobin.

17

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 18/40

 )arakteristik Oa!ah "nak dengan Thalasemia

 b. Eti#l#gi

Talasemia diakibatkan adanya ariasi atau hilangnya gen ditubuh

yang membuat hemoglobin. (emoglobin adalah protein sel darah

merah $SDM yang memba9a oksigen. #rang dengan talasemia

memiliki hemoglobin yang kurang dan SDM yang lebih sedikit dari

orang normal.yang akan menghasilkan suatu keadaan anemia ringan

sampai berat.

"da banyak kombinasi genetik yang mungkin menyebabkan

 berbagai ariasi dari talasemia. Talasemia adalah penyakit herediter 

yang diturunkan dari orang tua kepada anaknya. ?enderita dengan

keadaan talasemia sedang sampai berat menerima ariasi gen ini dari

kedua orang tuannya. Seseorang yang me9arisi gen talasemia dari

salah satu orangtua dan gen normal dari orang tua yang lain adalah

seorang pemba9a $karier . Seorang pemba9a sering tidak punya

tanda keluhan selain dari anemia ringan, tetapi mereka dapatmenurunkan arian gen ini kepada anak6anak mereka.

0. Klasifikasi

Se0ara molekuler talasemia dibedakan atas talasemia alfa dan beta,

sedangkan se0ara klinis dibedakan atas talasemia mayor dan minor.

(emoglobin terdiri dari dua !enis rantai protein rantai alfa globin dan

rantai beta globin. Aika masalah ada pada alfa globin dari

hemoglobin, hal ini disebut talasemia alfa. Aika masalah ada pada

18

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 19/40

 beta globin hal ini disebut talasemia beta. kedua bentuk alfa dan beta

mempunyai bentuk dari ringan atau berat. entuk berat dari eta

talasemia sering disebut anemia /ooleyFS.

• &alasemia alfa

mpat gen dilibatkan di dalam membuat globin alfa yang

merupakan bagian dari hemoglobin, Dua dari masing6masing

orangtua.Talasemia alfa ter!adi dimana satu atau lebih arian

gen ini hilang.

o #rang dengan hanya satu gen mempengaruhi disebut silent 

carriers dan tidak punya tanda penyakit.

o #rang dengan dua gen mempengaruhi disebut talasemia

trait  atau talasemia alfa . akan menderita anemia ringan dan

kemungkinan men!adi 0arrier 

o #rang dengan tiga gen yang yang dipengaruhi akan

menderita anemia sedang sampai anemia berat atau disebut

 penyakit hemoglobin (.

o ayi dengan empat gen dipengaruhi disebut talasemia alfa

mayor atau hydrops fetalis. ?ada umumnya mati sebelum

atau tidak lama sesudah kelahiran.

o Aika kedua orang menderita alfa talasemia trait $ 0arriers

memiliki seorang anak, bayi bisa mempunyai suatu bentuk 

alfa talasemia atau bisa sehat.

Gambar /. 'antai (emoglobin

• &alasemia Beta

Melibatkan dua gen di dalam membuat beta globin yang

merupakan bagian dari hemoglobin, masing6masing satu dari

19

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 20/40

setiap orangtua. eta talasemia ter!adi ketika satu atau kedua

gen mengalmi ariasi. 

o Aika salah satu gen dipengaruhi, seseorang akan men!adi

0arrier dan menderita anemia ringan. )ondisi ini disebut

thallasemia traitEbeta talasemia minor,

o Aika kedua gen dipengaruhi, seseorang akan menderita

anemia sedang $talasemia beta intermedia atau anemia

/ooleyFs yang ringan atau anemia yang berat $ beta

talasemia utama, atau anemia /ooleyFs.

o "nemia /ooleyFs, atau beta talasemia mayor !arang ter!adi.

Suatu surei tahun ;;8 ditemukan 5: pasien anemia

/ooleyFs di "merika Serikat. )ebanyakan dari mereka

mempunyai bentuk berat dari penyakit, tetapi mungkin

kebanyakan dari mereka tidak terdiagnosis .

Aika dua orang tua dengan beta talasemia trait $0arriers

mempunyai seorang bayi, salah satu dari tiga hal dapat ter!adi-

o ayi bisa menerima dua gen normal $ satu dari masing6

masing orangtua dan mempunyai darah normal $ 25 C.o ayi bisa menerima satu gen normal dan satu arian gen

dari orangtua yang talasemia trait $ 5 persen.

o ayi bisa menerima dua gen talasemia $ satu dari masing6

masing orangtua dan menderita penyakit bentuk sedang

sampai berat $25 persen.

20

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 21/40

Skema ?enurunan %en Talasemia Menurut (ukum Mendel.

d. Gambaran Hemat#l#gik 

Talasemia mayor memberi gambaran hematologi0 sebagai berikut

• Darah tepi terdiri dari-

o anemia berat, (b dapat 86; gramE dl sehingga terus menerus

memerlukan transfusi darah

o apusan darah tepi - eritrosit hipokromik mikrositer, di!umpai

sel target, normoblas, polikromsia

o retikulositosis

• Sumsum tukang - hiperplasia eritoit dan 0adangan besi

meningkat

'ed 0ell surial memendek• Tes fragilitas osmotik - eritrosit lebih tahan terhadap larutan

salin hipokromik 

• lektroforesis hemoglobin terdiri atas

o (b* meningkat - C 6 ;:C

o (b" bisa ada $pada <G bisa tidak ada $pada <o

o (b" 2 sangat berariasi bisa rendah bisa normal atau

meningkat

21

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 22/40

• ?emeriksaan khusus- pada analisis Pglobin 0hain syntesisQ

dalam retikulosit akan di!umpai sintesis rantai beta menurundengan rasio @E< meningkat.

e. 'iagn#sis

• "namnesis

)eluhan timbul karena anemia- pu0at, gangguan nafsu makan,

gangguan tumbuh kembang dan perut membesar karena

 pembesaran limpa dan hati. ?ada umumnya keluh kesah ini

mulai timbul pada usia 3 bulan.

• ?emeriksaan fisik 

- ?u0at- entuk muka mongoloid $fa0ies /ooley

- Dapat ditemukan ikterus

- %angguan pertumbuhan

- (epatosplenomegali yang menyebabkan perut membesar

• ?emeriksaan penun!ang

o Darah tepi

(b rendah dapat sampai 268 gC

%ambaran morfologi eritrosit- mikrositik hipokromik,

sel target, anisositosis berat dengan makrooalositosis,

mikrosferosit, polikromasi, basophili0 stippling, benda

(o9ell6Aolly, poikilositosis dan sel target. %ambaran

ini lebih kurang khas.

'etikulosit meningkat.

Iariasi bentuk eritrosit $sel darah merah pada sedimen darah tepi dilihat denganmikroskop dari penderita thalassemia- a hipokrom, b teardrop, 0 target

0ell, d basophili0 stipling dengan pe9arnaan giemsa

o Sumsum tulang $tidak menentukan diagnosis

(iperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas

terbanyak dari !enis asidofil.

22

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 23/40

%ranula *e $dengan penge0atan ?russian biru

meningkat.o ?emeriksaan khusus

(b * meningkat- 2C6;C (b total.

lektroforesis (b- hemoglobinopati lain dan mengukur 

kadar (b *.

?emeriksaan pedigree- kedua orangtua pasien

talassemia mayor merupakan trait $karier dengan (b "

2 meningkat $ 8,5C dari (b total.

o ?emeriksaan lain

*oto 'o tulang kepala- gambaran hair on end, korteksmenipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus

 pada korteks.

*oto tulang pipih dan u!ung tulang pan!ang- perluasan

sumsum tulang sehingga trabekula tampak !elas.

DB"%N#SBS "NDBN%

Talasemia minor-

- "nemia kurang besi

- "nemia karena infeksi menahun

- "nemia pada kera0unan timah hitam $pb- "nemia sideroblastik 

f. )enatalaksanaan

• Medikamentosa

o ?emberian iron 0helating agent $desferoHamine- diberikan

setelah kadar feritin serum sudah men0apai gEl atau

saturasi transferin lebih 5C, atau sekitar 62 kali

transfusi darah.

o DesferoHamine, dosis 2565 mgEkg berat badanEhari

subkutan melalui pompa infus dalam 9aktu :62 !am

dengan minimal selama 5 hari berturut setiap selesai

transfusi darah.

o Iitamin / 625 mgEhari selama pemberian kelasi besi,

untuk meningkatkan efek kelasi besi.

o "sam folat 265 mgEhari untuk memenuhi kebutuhan yang

meningkat.

o Iitamin 264 B+ setiap hari sebagai antioksidan dapat

memperpan!ang umur sel darah merah.

23

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 24/40

• edah

Splenektomi, dengan indikasi-

o Jimpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak 

 penderita, menimbulkan peningkatan tekanan

intraabdominal dan bahaya ter!adinya ruptur 

o (ipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan

transfusi darah atau kebutuhan suspensi eritrosit $?'/

melebihi 25 mlEkg berat badan dalam satu tahun 

• Suportif 

Transfusi darah-(b penderita dipertahankan antara : gEdl sampai ;,5 gEdl. Dengan

kedaan ini akan memberikan supresi sumsum tualang yang

adekuat, menurunkan tingkat akumulasi besi, dan dapat

mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita.

?emberian darah dalam bentuk ?'/ $pa0ked red 0ell, 8 mlEkg

untuk setiap kenaikan (b gEdl.

• Jain6lain $ru!ukan subspesialis, ru!ukan spesialisasi lainnya dll

Tumbuh kembang, kardiologi, gi1i, endokrinologi, radiologi

2. Mekanisme M"tasi Genetik 

Mutasi adalah perubahan yang ter!adi pada bahan genetik  $DN" maupun

'N", baik pada taraf urutan gen  $disebut mutasi titik maupun pada

taraf kromosom. Mutasi pada tingkat kromosomal biasanya disebut

aberasi.

?erubahan pada sekuens basa DN" akan menyebabkan perubahan pada

 protein yang dikode oleh gen./ontohnya, bila gen yang mengkode suatuen1im mengalami mutasi, maka en1im yang dikode oleh gen mutan

tersebut akan men!adi inaktif atau berkurang keaktifannya akibat

 perubahan sekuens asam amino. Namun mutasi dapat pula men!adi

menguntungkan bila en1im yang berubah oleh gen mutan tersebut !ustru

meningkat aktiitasnya dan menguntungkan bagi sel.

Mayoritas merupakan Silent mutation  merupakan perubahan sekuens

 basa yang tidak menyebabkan perubahan aktiitas pada produk yang

24

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 25/40

dikode oleh gen yang mun0ul akibat satu nukleotida diganti oleh

nukleotida lain, terutama pada lokasi basa ketiga pada triplet kodon

m'N".

T"/""/%T/"//"TT

+ntai sense m'N"

"+%++%/"%+%%+""

Metionin6fenilalanin6glisin6triptofan

Silent Mutation

T"/""gT/"//"TT

+ntai sense m'N"

"+%++0/"%+%%+""

Metionin6fenilalanin6glisin6triptofan

 

Mutasi %en

Mutasi gen disebut !uga dengan mutasi titik $ point mutation.

Mutasi gen dapat ter!adi karena substitusi basa N. Ma0am ma0ammutasi gen antara lain-

o Mutasi tak bermakna $nonsense mutation - te!adi perubahan

kodon $triplet dari kode basa N asam amino tetapi tidak 

mengakibatkan kesalahan pembentukan protein, misalnya

+++ diganti ++S yang sama6sama kode dari fenilalamin.

o Mutasi ganda tiga $triplet mutation - ter!adi karena adanya

 penambahan atau pengurangan tiga basa se0ara bersama6sama.

o Mutasi bingkai $ frameshift mutation - ter!adi karena adanya

 penambahan sekaligus pengurangan satu atau beberapa

 pasangan basa se0ara bersama6sama.

Mutasi titik $ point mutation merupakan mutasi yang melibatkan

 penggantian satu pasang basa $substitusi basa. ila DN"

direplikasi maka hasilnya adalah substitusi pasangan basa.

/ontoh mutasi titik 

"%/%T %%/%T

T/%/" //%/"

25

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 26/40

Mutasi ini dapat menyebabkan beberapa hal, yaitu-

o  Nonsense mutationila penggantian basa ter!adi didalam gen yang mengkode

 protein sehingga pada saat translasi terbentuk kodon stop.

o Missense mutation

Terbentuknya asam amino yang berbeda dari normal pada

sintesis asam amino akibat kesalahan basa pada mutasi titik.

Misalnya si0kle60ell anemia perubahan asam amino glutamate

men!adi alin sehingga mengubah bentuk molekul hemoglobin

 pada kondisi kadar oksigen rendah, dan menyebabkan sel

darah merah men!adi berbentuk bulan sabit.

/ontoh missense mutation

T"/""/%T/"//"TT

+ntai sense m'N"

"+%++%/"%+%%+""

Metionin6fenilalanin6glisin6triptofan

T"/""/tT/"//"TT

"+%++%a"%+%%+""

Metionin6fenilalanin6lisin6 triptofan

Mutasi pasangan basa dapat !uga menyebabkan perubahan pada

DN" yang disebut dengan frameshift mutation. Mutasi ini berupa

delesi $pemotongan atau insersi $penyisipan satu atau beberapa

 pasang nukleotida pada DN" dan menyebabkan ter!adinya

 pergeseran pemba0aan kerangka sandi $reading frameshift ,

sehingga akan menyebabkan perubahan asam amino. /ontoh kasus

 frameshift mutation  adalah penyakit (untungton $ Huntungton

disease, suatu penyakit saraf yang disebabkan oleh adanya

 penyisipan basa tambahan pada DN".

Aenis mutasi yang lain adalah mutasi supresor, mutasi yang dapat

meniadakan mutasi yang ter!adi sebelumnya sehingga men!adi

normal kembali. Mutasi ini disebut !uga mutasi balik $ reversed 

mutation dan menghasilkan revertan, yaitu gen yang mengalami

mutasi balik dan men!adi normal kembali. 0ontoh mutasi gen

26

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 27/40

adalah reaksi asam nitrit dengan adenin men!adi 1at hipoHanthine.

Rat ini akan menempati tempat adenin asli dan berpasangan dengan

sitosin, bukan lagi dengan timin.

/. Mekanisme Rek#mbinasi Gen )ada ertilisasi

'ekombinasi gen adalah penggabungan beberapa gen induk !antan dan

 betina ketika pembuahan oum oleh sperma yang menyebabkan adanya

susunan pasangan gen yang berbeda dari induknya. "kibatnya adalah

lahirnya arian spesies baru.

>ang !uga berperan dalam menurunkan semua gen gen termasuk gen

yang dapat menurunkan penyakit herediter.'ekombinasi ini biasanya

ter!adi saat meosis pada profase B yang memungkinkan adanya crossing 

over .

Manusia memiliki 28 pasang kromosom. +kuran kromosom dan posisi

sentromernya berbeda. ?asangan K mempunyai pan!ang, posisi

sentromer, dan pola pe9arnaan yang sama K dinamakan kromosom

homolog. )edua kromosom dari setiap pasangan memba9a gen yang

mengendalikan karakter 9arisan yang sama. "da satu penge0ualian

 penting terhadap aturan kromosom homolog ini yaitu dua kromosom

yang disebut L dan > $kromosom seks.

)ita me9arisi sebuah kromosom dari setiap pasangan kromososm dari

masing6masing orang tua. masing terdiri dari 28 kromosom, satu set

maternal, satu set paternal.

Sel sperma dan oum berbeda dari kromosom somatik, masing6masing

dari sel6sel reproduktif ini mempunyai suatu set tunggal 22 autosom

ditambah satu kromosom seks, dinamakan haploid.Dengan 0ara berhubungan seksual, sel sperma haploid akan bersatu

dengan oum haploid. ?enyatuan inti gamet ini yang dinamakan

fertilisasi. (asil yang berupa 1igot ini mengandung dua set haploid

kromosom yang memba9a gen6gen yang me9akili garis keluarga ibu

dan bapak dan ber!umlah diploid.

Bntinya 'ekombinasi $se0ara etimologi- ?enyusunan ulang %en

$?emba9a sifat fisiologis makhluk menyebabkan mun0ulnya perbedaan

dan ariasi dari !enis, sifat, organ, bentuk, 9arna, rasa dan faktor lain

27

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 28/40

yang bertanggung!a9ab atas perbedaan fisiologis antarmanusia. (al ini

ter!adi saat fertilisasi materi genetis sperma dan materi genetis oum saat

 persetubuhan. "naloginya, $%en sperma G $%en #um membelah

monosel men!adi sekitar 82 bagian $blastula sampai akhirnya

diferensiasi, spesialisasi, dan akhirnya men!adi seorang manusia utuh

yang bentuk, rupa dan sifat lainnya merupakan gabungan dari sifat ayah

dan ibunya.

0. 'iagn#sis )renatal

Diagnosis prenatal $?ND pada talasemia pertama kali berhasil dilakukanoleh Nathan dan )an $;74 dengan menggunakan darah fetal $)an

et.al., ;7;. Tu!uan dari diagnosis prenatal adalah untuk mengetahui

sedini mungkin, apakah !anin yang dikandung menderita talasemia

mayor. ?ND terutama ditu!ukan pada !anin pasangan baru yang sama6

sama pengemban sifat talasemia dan !anin pasangan yang telah mendapat

 bayi talasemia sebelumnya. ?ada kasus talasemia, sekarang ?ND dapat

dilakukan pada usia kehamilan 36: minggu dengan menggunakan sampel

illi 0horialis $#ld et.al., Talasemia- ?ermasalahan dan ?enanganannya

7 ;;. +ntuk memper0epat proses ?ND, dapat dimulai dengan

 pemeriksaan DN" kedua orang tuanya terlebih dahulu. Tindakan ini

dapat dilakukan lebih a9al bahkan sebelum kehamilan ter!adi, pada saat

mereka telah memutuskan untuk mempunyai anak. )emudian setelah

usia kehamilan men0apai 36: minggu, baru dilakukan pengambilan

sampel !aringan illi 0horialis !anin serta dilakukan pemeriksaan

molekular sesuai dengan mutan yang diemban oleh kedua orang tuanya

$#ld et.al., ;;. Sedikitnya harus ada dua teknik berbeda yang

dilakukan pada ?ND, agar hasil idenfikasi lebih akurat dan dapat

dipertanggung!a9abkan. ?ND !uga harus dilakukan se0epat mungkin

$dalam 9aktu kurang dari seminggu agar tidak men!adi beban psikologis

kedua orang tua selama menunggu hasil untuk mengambil keputusan.

Selain itu usia kehamilan !uga masih memungkinkan untuk tindakan

terminasi kehamilan kalau memang hal tersebut diperlukan. iasanya

28

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 29/40

 pasangan masih membutuhkan 9aktu beberapa hari hingga minggu,

untuk memutuskan nasib !anin mereka !ika ternyata sang !anin menderita

talasemia, dan selama itu mereka mungkin perlu pendampingan.

eberapa tahun belakangan ini telah dikembangkan teknik inseminasi

selektif, pada pasangan berisiko tinggi. Dengan teknik ini maka

kemungkinan lahirnya bayi talasemia dapat diperke0il. "pabila pada

kehamilan normal probabilitas ter!adinya bayi talasemia mayor adalah

25C, maka pada inseminasi selektif, !ika ada enam embrio yang dibuahi

se0ara in6itro, dan hanya dua embrio yang diambil se0ara a0ak yang

ditanamkan ke rahim maka berarti probabilitas ter!adinya bayi talasemia

dari pasangan tersebut men!adi E8 H E4 E2 atau 8 kali lebih rendah

dari risiko kehamilan normal. Teknik inseminasi selektif dianggap lebih

menyenangkan terutama bagi sebagian pasangan yang karena alasan

 pribadi atau lainnya keberatan untuk melakukan ?ND dan terminasi

kehamilan.

1. K#nseling Genetik )onseling genetik adalah proses komunikasi yang berhubungan dengan

ke!adian atau resiko ke!adian kelainan genetik pada keluarga.

Tu!uannya agar keluarga memperoleh informasi yang tepatt terkait

masalah genetik, khususnya dalam men0egah mun0ulnya kelainan6

kelainan genetik pada keluarga. agi konselor untuk mendiagnosis,

mengidentifikai faktor6faktor risiko, dan men!elaskan !ika ada risiko

kesehatan dan dampaknya terhadap pasangan sehingga membuat mereka

mengerti akan resiko terhadap kehamilan tersebut.)onselor genetik 

?enyedia konselor genetik -

a. Bndiidu yang telah mengikuti kurikulum pendidikan yang spesifik 

dan yang bersertifikat konselor genetik $/%/s

 b. Dokter atau pera9at dengan pelatihan khusus dalam sub!ek 

)onselor genetik memberikan informasi dan dukungan bagi keluarga

yang memiliki anggota dengan 0a0at kelahiran atau kelainan genetik dan

kepada keluarga yang mungkin beresiko untuk berbagai kondisi 9arisan.

Siapa sa!a yang biasanya datang ke konselor genetik=

29

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 30/40

a. ?asangan yang kha9atir mungkin memiliki sebuah 9arisan kelainan

genetik 

 b. Oanita yang sedang hamil atau mau hamil setelah umur 85 tahun

0. ?asangan yang memiliki anak dengan keterbelakangan mental

d. ?asangan yang bayinya memiliki penyakit genetik 

e. #rang yang kha9atir akan peker!aan mereka, gaya hidup atau

ri9ayat kesehatan yang dapat beresiko terhadap kehamilan

f. ?asangan yang memiliki hubungan kekerabatan yang dekat

g. Oanita hamil yang pada pemeriksaan +S% atau tes darah

menun!ukkan kehamilannya mungkin ada risiko 0a0at

Tindakan6tindakan yang disarankan dapat disarankan oleh konselor dapat

meliputi tes sebagai berikut-

• ?renatal Diagnosis

Tindakan untuk melihat kondisi kesehatan fetus yang belum

dilahirkan. Metode yang digunakan meliputi ultrasonografi,

amnio0entesis, maternal serum, dan 0horioni0 irus sampling.

• /arrier Testing

Tes untuk mengetahui apakah seseorang menyimpan gen yang

memba9a kelainan genetik. Metode yang digunakan untuk 

melaksanakan tes tersebut adalah u!i darah sederhana untuk melihat

kadar en1im terkait kelainan genetik tertentu, atau dengan menge0ek 

DN", apakah mengandung kelainan tertentu.

• ?reimplantasi Diagnosis

+!i yang melibatkan pembuahan in itro untuk mengetahui kadar 

kelainan genetik embrio preimplantasi. iasanya seorang 9anita

yang akan melakukan u!i akan diberi obat tertentu untuk merangsang

 produksi sel telur berlebihan. Sel telur akan diambil dan diletakkandi 0a9an untuk dibuahi oleh sperma donor. Setelah pembuahan maka

sel embrio yang terbentuk akan dianalisa terkait dengan kelainan

genetik.

•  Ne9born S0reening

?emeriksaan bayi pada masa kelahiran baru. ?emeriksaan ini

meliputi pemeriksaan genetik, endokrinologi, metabolik, dan

hematologi. Diharapkan dari pemeriksaan ini dapat ditentukan

30

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 31/40

 prognosis ke depannya, sehingga pera9atan $treatment yang

 berkenaan dapat diupayakan.

• ?redi0tie Testing

Tes yang digunakan untuk mengu!i apabila seseorang menderita

kelainan genetik dengan melihat ri9ayat genetik keluarga

sebelumnya. "pabila hasil diagnosis menun!ukkan adanya kelainan

genetik maka konselor dapat menyarankan pilihan6pilihan berikut-

- Tidak memiliki anakEMengadopsi

- )ehamilan dengan donor oum atau donor sperma

- )eputusan untuk tidak mempunyai anak lagi

- Tindakan operasi

- Menterminasi kehamilan

- Membiarkan anak lahir. Dengan 0atatan si )onselor harus

men!elaskan bah9a anak yang akan dilahirkan menderita

kelainan genetik dan umurnya pendek.

?ada kasus ini, Ny. Dina dan Tn. Sahid ingin memiliki anak yang normal

 pada kehamilan berikutnya karena anaknya, Nina, didiagnosis menderita

Talasemia. Sebagai orang tua pasti mereka menginginkan anak yang

normal, maka dari itu sebaiknya mereka melakukan konseling genetik 

agar bisa memperoleh informasi yang benar mengenai kelainan genetik 

sekaligus men0ari tahu adakah 0ara untuk mereka mendapatkan anak 

yang normal. Namun, prinsipnya semua pilihan tergantung keputusan

dari pasien tersebut sehingga dokter harus berperan dalam men!elaskan

semua risiko dari setiap tindakan yang akan diambil.

. Is#lasi 'NA

a. K#nse$ 'asarDN" dapat diisolasi, baik pada manusia maupun pada tumbuhan.

DN" manusia dapat diisolasi melalui darah. Darah manusia terdiri

atas plasma darah, globulus lemak, substansi kimia $karbohidrat,

 protein dan hormon, dan gas $oksigen, nitrogen dan karbon

dioksida. ?lasma darah terdiri atas eritrosit $sel darah merah,

leukosit $sel darah putih dan trombosit $platelet. )omponen darah

yang diisolasi yaitu sel darah putih. Sel darah putih di!adikan pilihan

31

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 32/40

karena memiliki nukleus, di mana terdapat DN" di dalamnya. DN"

 pada tumbuhan !uga dapat diisolasi, 0ontohnya pada tumbuhan

 ba9ang merah $"llium 0epa dan pada pisang $Musa sp..

b. )rinsi$

?rinsip6prinsip dalam melakukan isolasi DN" ada 2, yaitu

sentrifugasi dan presipitasi. ?rinsip utama sentrifugasi adalah

memisahkan substansi berdasarkan berat !enis molekul dengan 0ara

memberikan gaya sentrifugal sehingga substansi yang lebih berat

akan berada di dasar, sedangkan substansi yang lebih ringan akan

terletak di atas. Teknik sentrifugasi tersebut dilakukan di dalam

sebuah mesin yang bernama mesin sentrifugasi dengan ke0epatan

yang berariasi, 0ontohnya 25 rpm $rotation per minute atau 8

rpm.

3. &aha$4taha$

• Mengis#lasi 5aringan yang ingin digunakan, yaitu darah. +ntuk 

mengisolasi !aringan sel darah putih, maka darah yang masih

memiliki komponen6komponen lengkap perlu dipisahkan satu

dengan lainnya sehingga yang tersisa hanya sel darah putih.

)arena itu ke dalam tabung yang berisi darah diberikan larutan

 pelisis sel darah merah yang merupakan larutan hipotonis.

)arena larutan tersebut hipotonis, maka akan ter!adi hemolisis.

Jarutan pelisis sel darah merah terdiri atas DT"

$ethylenediamine tetraa0eti0 a0id yang akan membentuk 

kompleks $0helate dengan ion logam, seperti Mg2G  yang

merupakan kofaktor DN"se. Selan!utnya tabung dibolak6balik 

denan gerakan memutar yang membentuk angka : agar larutan

dapat menyatu dengan sempurna selama menit. Darah yang

telah ber0ampur dengan pelisis sel darah merah tersebut lalu

disentrifugasi selama menit dengan ke0epatan 25 rpm.

Selan!utnya supernatan yang terbentuk dibuang. +ntuk 

melisiskan membran sel dan membran nukleus sel darah putih

32

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 33/40

yang terisolasi tadi, diberikan larutan pelisis sel darah putih

yang terdiri atas DT" dan SDS $Sodium Dode0yl Sulfate yang

 berfungsi untuk merusak lipid pada membran sel sehingga

leukosit han0ur.

• Melisiskan dinding dan membran sel dengan larutan pelisis

sel darah merah. Setelah dilakukan inkubasi, darah yang telah

 ber0ampur dengan pelisis sel darah merah tersebut lalu

disentrifugasi selama menit dengan ke0epatan 25 rpm.

Selan!utnya supernatan yang terbentuk dibuang dan kemudian

dilakukan ekstraksi di dalam larutan. (al tersebut bertu!uan agar 

didapat ekstrak nukleus sel darah putih.

• )"rifikasi. Tahap ini bertu!uan untuk membersihkan sel darah

 putih dari 1at61at lainnya.

• )resi$itasi6 yang bertu!uan untuk mengendapkan protein histon,

sehingga untai6untai DN" tidak lagi menggulung $0oiling dan

 berikatan dengan protein histon, yang menyebabkan DN"

men!adi terlihat.

d. Met#de dan )r#t#k#l dalam Is#lasi 'NA Man"sia

DN" terdapat pada seluruh !aringan dan 0airan tubuh. #leh karena

itu DN" genom dapat diisolasi dari semua bahan biologis yang

mengandung sel berinti, seperti darah, semen, rambut, tulang, liur 

dan lain6lain. ahan yang paling sering digunakan untuk tu!uan

isolasi DN" adalah darah dan rambut beserta akarnya, karena kedua

 bahan tersebut relatif mudah diperoleh. Aumlah DN" yang didapat

dari darah umumnya dari 85 g DN" per mJ darah. Dari 5 Jsediaan, hasil DN" yang diharapkan berkisar antara 2,5 sampai 7,5

mg. DN" yang diperoleh sangat tergantung pada !umlah sel darah

 putih dalam sampel darah atau sumsum tulang. Aumlah sel darah

 putih dalam sampel berariasi, tapi rata6rata terdapat 7 3E mJ

darah. Setiap sel rata6rata mengandung 3 pikogram DN". (asil yang

didapat mungkin lebih rendah, bila sampel darah dikumpulkan tanpa

DT" atau penyimpanannya tidak tepat, atau bila sampel disimpan

33

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 34/40

lebih dari 5 hari sebelum digunakan dalam prosedur isolasi DN" ini.

?ada dasarnya isolasi dan ekstraksi DN" adalah serangkaian proses

untuk memisahkan DN" dari komponen sel lainnya. ?roses tersebut

meliputi tiga tahapan, yaitu- penghan0uran sel, penghilangan protein

dan 'N" serta pemurnian DN".

7. Eritr#sit

ritrosit se0ara umum terdiri dari hemoglobin, sebuah metalloprotein

kompleks yang mengandung gugus heme, dimana dalam golongan heme

tersebut, atom besi akan tersambung se0ara temporer dengan molekul

oksigen $#2 di paru6paru dan insang, dan kemudian molekul oksigen ini

akan di lepas ke seluruh tubuh. #ksigen dapat se0ara mudah berdifusi

le9at membran sel darah merah. (emoglobin di eritrosit !uga memba9a

 beberapa produk buangan seperti /#2 dari !aringan6!aringan di seluruh

tubuh. (ampir keseluruhan molekul /#2 tersebut diba9a dalam bentuk 

 bikarbonat dalam plasma darah. Myoglobin, sebuah senya9a yang terkait

dengan hemoglobin, berperan sebagai pemba9a oksigen di !aringan otot.

Oarna dari eritrosit berasal dari gugus heme yang terdapat pada

hemoglobin. Sedangkan 0airan plasma darah sendiri ber9arna kuning

ke0oklatan, tetapi eritrosit akan berubah 9arna tergantung pada kondisi

hemoglobin. )etika terikat pada oksigen, eritrosit akan ber9arna merah

terang dan ketika oksigen dilepas maka 9arna erirosit akan ber9arna

lebih gelap, dan akan menimbulkan 9arna kebiru6biruan pada pembuluhdarah dan kulit. Metode tekanan oksimetri mendapat keuntungan dari

 perubahan 9arna ini dengan mengukur ke!enuhan oksigen pada darah

arterial dengan memakai teknik kolorimetri.

?engurangan !umlah oksigen yang memba9a protein di beberapa sel

tertentu $daripada larut dalam 0airan tubuh adalah satu tahap penting

dalam eolusi makhluk hidup bertulang belakang $ertebratae. ?roses ini

menyebabkan terbentuknya sel darah merah yang memiliki iskositas

34

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 35/40

rendah, dengan kadar oksigen yang tinggi, dan difusi oksigen yang lebih

 baik dari sel darah ke !aringan tubuh. +kuran eritrosit berbeda6beda pada

tiap spesies ertebrata. Jebar eritrosit kurang lebih 25C lebih besar 

daripada diameter pembuluh kapiler dan telah disimpulkan bah9a hal ini

meningkatkan pertukaran oksigen dari eritrosit dan !aringan tubuh.

Kelainan m#rf#l#gi eritr#sit

ritrosit normal berukuran 36: um. Dalam sediaan apus, eritrosit normal

 berukuran sama dengan inti limposit ke0il dengan area ditengah ber9arna

 pu0at.

)elainan morfologi eritrosit berupa kelainan ukuran $si1e, bentuk

$shape, 9arna $staining 0hara0teristi0s dan benda6benda inklusi.

a. Kelainan "k"ran eritr#sit8

• Mikrosit

Sel ini dapat berasal dari fragmentasi eritrosit yang normal

seperti pada anemia hemolitik, anemia megaloblastik dan dapat

 pula ter!adi pada anemia defisiensi besi.

• Makrosit

Makrosit adalah eritrosit yang berukuran lebih dari : um. Sel ini

didapatkan pada anemia megaloblastik.

35

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 36/40

• "nisositosis

"nisositosis tidak menun!ukkan suatu kelainan hematologik 

yang spesifik. )eadaan ini ditandai dengan adanya eritrosit

dengan ukuran yang tidak sama besar dalam sediaan apus darah

tepi. "nisositosis !elas terlihat pada anemia mikrositik yang ada

 bersamaan dengan anemia makrositik seperti pada anemia gi1i.

b. Kelainan bent"k eritr#sit8

• #alosit

#alosit adalah eritrosit yang berbentuk lon!ong.

• Sferosit

Sferosit adalah eritrosit yang berbentuk lebih bulat, lebih ke0il

dan lebih tebal dari eritrosit normal.

• Skistosit atau fragmentosit

Sel ini merupakan pe0ahan eritrosit.

36

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 37/40

• Sel target atau leptosit atau sel sasaran

ritrosit yang mempunyai masa kemerahan di bagian tengahnya,

disebut !uga sebagai sel sasaran.

• Sel sabit atau si0kle 0ell

Sel seperti ini didapatkan pada penyakit sel sabit yang

homo1igot $SS. +ntuk mendapatkan eritrosit yang berbentuk 

sabit, eritrosit diinkubasi terlebih dahulu dalam keadaan anoksia

dengan menggunakan 1at reduktor $Na2S2#5 atau Na2S2#8.

(al ini terutama dilakukan pada penyakit sel sabit hetero1igot.

• )renasi

Sel seperti ini merupakan artefak, dapat di!umpai dalam sediaan

apus darah tepi yang telah disimpan malam pada suhu 2 /

atau eritrosit yang berasal dari P9ashed pa0ked 0ellQ.

•Sel urr 

37

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 38/40

Sel ini adalah eritrosit yang ke0il atau fragmentosit yang

mempunyai duri satu atau lebih pada permukaan eritrosit.

• "kantosit

Sel ini disebabkan oleh metabolisme fosfolipid dari membran

eritrosit. ?ada keadaan ini tepi eritrosit mempunyai ton!olan6

ton!olan berupa duri.

• Tear drop 0ells

ritrosit yang mempunyi bentuk seperti tetesan air mata.

• ?oiklositosis

?oiklositosis adalah istilah yang menun!ukkan bentuk eritrosit

yang berma0am6ma0am dalam sediaan apus darah tepi.

• 'ouleauH atau auto aglutinasi

'ouleauH tersusun dari 865 eritrosit yang membentuk barisan

sedangkan auto aglutinasi adalah keadaan dimana eritrosit

 bergumpal.

38

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 39/40

3. Kelainan +arna eritr#sit

• (ipokrom

ritrosit yang tampak pu0at. ritrosit hipokrom disebabkan

kadar hemoglobin dalam eritrosit berkurang.

• ?olikromritrosit polikrom adalah eritrosit yang lebih besar dan lebih

 biru dari eritrosit normal. ?olikromasi suatu keadaan yang

ditandai dengan banyak eritrosit polikrom pada preparat sediaan

apus darah tepi, keadaan ini berkaitan dengan retikulositosis.

a. Benda4benda Inkl"si dalam Eritr#sit

• enda (o9ell Aolly

enda ho9ell !olly adalah sisa inti eritrosit.

• ?arasit malaria

• Titik basofil

Terdapatnya titik biru yang difus dalam eritrosit dikenal sebagai

39

7/24/2019 Skenario a Blok 5 Mikrobiologi

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-a-blok-5-mikrobiologi 40/40

titik basofil atau basophili0 stippling. Titik6titik basofil ini tidak

dapat di!umpai dalam sdiaan apus darah DT".

• ritrosit berinti

'aftar )"staka

http-EE999.pnas.orgE0ontentEearlyE2:EE4E:577;5

http-EE999.labtestsonline.orgEunderstandingE0onditionsEthalassemia68.html

http-EE en.9ikipedia.orgE9ikiE Thalassemia

http-EE en.9ikipedia.orgE9ikiEBeta4t halassemia

http-EE en.9ikipedia.orgE9ikiEAl$ha4t halassemia

htt,.. ///% gene "ridges% 0om

 Nathan D, #ski *". (ematology of Bnfan0y and /hildhood. 2nd ed. ?hiladelphia-

O Saunders, 2 - ;7;.

*)+B, ;;:, Blmu )esehatan "nak, ?er0etakan infomedika, Aakarta.

/e0ily J. et1, dkk, 22, uku Saku )epera9atan ?ediatri, %/ Aakarta.