slide penilaian dan penatalaksanaan syok

7/25/2019 Slide Penilaian Dan Penatalaksanaan Syok

1/27


2/27

Syok terjadi akibat ketidakstabilan hemodinamik yang

menyebabkan hipoperfusi di beberapa sistem organ. Syok merupakan diagnosis klinis

Keberhasilan penanganan syok membutuhkan survei

primer langsung dalam menentukan diagnosa kerja dan

resusitasi awal


3/27

Formulasi cepat dalam menegakkan diagnosis padakasus syok


4/27

Syok merupakan diagnosa klinis

gangguan kesadaran

berkurangnya urin output

kulit kering ketidakstabilan hemodinamik


5/27

Survei primer pada pasien kritis dalam kondisi syok

yaitu: Penilaian dan penentuan airway

Penilaian breathing dan pertimbangan ventilator

mekanik

Resusitasi sirkulasi

Pada pasien syok memiliki satu atau lebih indikasi

intubasi dan ventilasi mekanik


6/27

Kegagalan ventilasi harus dideteksi sejak dini bahkan

sebelum gas darah diperoleh

Pengenalan tanda tanda klinis kegagalan ventilasi : Sulit bernapas

Tidak mampu berbiara

Takipneu !agal napas

Pernapasan abdominal

Penggunaan otot nafas tambahan

"iaphoresis

sianosis


7/27

Sirkulasi : terapi volume merupakan dasar penanganan

awal syok

Syok hipovolemia# indikasi intervensi adalah

pemberian airan

Syok hemoragik membutuhkan hemostasis segera dan

infus yang epat dari produk darah Syok kardiogenik membutuhkan pemberian airan

yang lebih keil biasanya $%& kristaloid

Syok vasodilatasi membutuhkan airan kristaloid

dalam jumlah besar '()&* Resusitasi volume haruslah dilakukan dengan epat

(time is tissue)


8/27

Sirkulasi : Terapi vasoaktif harus di sederhanakan dan berdasarkan target

Resusitasi awal yang epat dan agresif yang diikuti dengan terapi

vasoaaktif masih dibutuhkan. Pemilihan terapi vasoaktif sederhana. +urah jantung yang adekuat lebih penting daripada tekanan darah#

karena pengiriman oksigen ke jaringan seara adekuat merupakan

tujuan utama. Pada tekanan yang kurang dibandingkan batas autoregulasi#

mekanisme aliran distribusi normal hilang, hipoperfusi sistem organ

yang penting akan munul pada awal peningkatan urah jantung

memperlihatkan aliran distribusi yang menyimpang. -al ini merupakan

permasalahan pada syok vasodilatasi septik/. 0mumnya# 1(adrenergik agonis dipilih untuk memperbaiki

kontraktilitas jantung dan a( adrenergi agonis dipilih saat

pemeliharaan tekanan perfusi dibutuhkan untuk menjaga aliran

distribusi ke jaringan


9/27

Agen a-adrenergik merupakan terapi pilihandalam kondisi vasodilatasi yang mana

tekanan perfusi adalah target Agen a-adrenergik utama adalah

phenylephrine dan noreponephrine Epinephrine dapat digunakan pada syok

berat dan selama resusitasi akut karenamemiliki efek alfa dan beta adrenergic

Penggunaan jangka panjang menyebabkanketidaksamarataan aliran dan iskemia

jaringan


10/27

Terapi vasoaktif pada kondisi syok


11/27

Penyebab syok


12/27

Penyebab syok


13/27

Survey sekunder: penelitian terhadap penyebab

definitif syok

Setelah survey primer selesai# membentuk hipotesis

kerja# dan pemberian resusitasi awal menjadikan klinis

jeda untuk mempertimbangkan penyebab definitif

syok.

Perfusi yang tidak adekuat dapat menyebabkanterjadinya berkurangnya fungsi pompa jantung#

mengurangi aliran balik vena meskipun fungsi pompa

normal# atau hipotensi dengan urah jantung yang

tinggi yang menyebabkan berkurangnya tonus vaskularyang berhubungan dengan distribusi aliran darah yang

abnormal.


14/27

Presentasi Kasus

Seorang laki-laki 5 tahun ditemukan pingsan tanpa saksi di rumah.Paramedic melaporkan pria tersebut lemah! nadi halus dan tekanan

darah tidak diperoleh. "aju napasnya # kali$menit . resusitasiemergensi terdiri dari pemberian oksigen dengan masker alirantinggi dan pemberian kristaloid % " dari vena perifer. &ia ditranspor

ke '(& rumah sakit dengan pemeriksaan a)al didapatkan pasienlaki-laki dengan nutrisi yang baik! ekstremitas keriput dan dingin!pengisian kapiler yang lamban! dan suara jantung yang redam.

*ekanan darah +,$#,. Secara neurologis terganggu namunmenggerakan keempat ekstremitasnya secara spontan. EK( urgen

menunjukkan elevasi segmenn S-* di lead anterior! yang berubahdari EK( sebelumnya. esesusitasinya termasuk intubasi! ventilasi

mekanik! dan pemberian kristaloid dilanjutkan. Kateter ditempatkandi vena jugular internal kanan dengan tekanan a)al , mmg/g.

0oley kateter dan selang nasograstik dimasukkan. 0oto dadamengkon1rmasi pipa penempatan endotrakeal! vena sentral dan2(* pada posisi tepat! dan juga terdapat pembesaran hati serta

edema pulmonal. Kardiogra1 urgen dilakukan dan menunjukkanhipokinesia dinding ventrikel anterior kiri.


15/27

&iagnosis sementara adalah infark miokard akut anterior dengan syokkardiogenik. Pasien diberikan aspirin melalui 2(* dan diba)a menuju labkateterisasi untuk angiogra1. evaskularisasi berhasil dilakukan pada

arteri anterior desending coronary. Kateter ditempatkan pada atriumkanan pada tindakan tersebut. Setelah tindakan pasien diba)a keintensive care unit3'46 khusus jantung untuk menstabilkan kondisi.

&iatas # jam berikutnya! pasien menjadi hipotensi dengan urin outputyang sedikit. Pada pemeriksassn 1sik ditemukan ekstremitas keriput danhangat7 pengisian kapiler cepat! dan nadi terbatas!dan tekanan nadi luas3+,$8, mm/g6 dengan tekanan arteri rata-rata rendah 395 mm/g6.Pengukuran hemodinamik yang invasif ditemukan 4:P normal! curahjantung meningkat dan resistensi vaskular sistemik rendah! yang miripdengan gangguan akibat syok vasodilatasi. Kultur darah! urin dan sputumdilakukan dan diberikan antibiotik spektrum luas. 2orepinephrine diberikanuntuk menjaga tekanan arteri rata rata 3;AP6 mean arterial pressure diantara #, mm/g dan #5 mm/g.

&ua hari kemudian! fungsi ginjal dan neurologis meningkat! medikasivasoaktif dihentikan dan pasien tidak menggunakan ventilasi mekanik lagi.Kateter pada jantung kanan dilepaskan dengan pemberian cairan tidaklagi tergantung pada interpretasi pengkuran tersebut. Kultur negatifsetelah 9+ jam dan antibiotik dihentikan. Pasien ditransfer ke ruang ra)atjantung untuk penangganan post infark miokard rutin


16/27

&iskusi Kasus

Kasus menunjukkan lebih kurang dua tipe syok pada pada kasus ini.A)alnya! gambaran klinis menunjukkan syok kardiogenik. *erapi terdiridari resusitasi A


17/27

Penatalaksanaan defnit syok

Syok hemoragik *ujuan terapi dari syok hemoragik adalah untuk

mengembalikan perfusi oksigen ke jaringan danmenghentingan perdarahan! biasanya dengan intervensioperatif.

Syok kardiogenik Syok kardiogenik merupakan kondisi dari perfusi jaringan

yang tidak adekuat akibat disfungsi kardiak! yang palingsering adalah infark miokard.

Pendekatan a)al terhadap pasien yang mengalami syokkardiogenik harus termasuk resusitasi cairan! kecualiterdapatnya edema paru

Setelah survei primer dan resusitasi a)al telah diberikandan terapi vasoaktif dipertimbangkan! ekokardiogra1urgen membantu dalam mengekslusikan tamponade dandisfungsi katup akut.


18/27

Syok septik Syok septik dide1nisikan sebagai hipotensi

yang disebabkan oleh sepsis meskipun telahmendapatkan resusitasi cairan adekuat!bersamaan dengan adanya kelainan perfusi!asidosis laktat! oliguria dan gangguan statusmental akut

Penanganan a)al terdiri dari terapi cairan! dansering dengan pemberian terapi vasopresor.

*erapi de1nitive termasuk pemberian antibiotiksetelah kultur yang sesuai diperoleh dan

penatalaksanaan bedah terhadap jaringannekrotik dan proses infeksi lokal.


19/27

Kortikosteroid pada syok septic

'nfus hidrokortison menginduksi

peningkatan ;AP dan resistensi vaskularsistemik! dan menurunkan laju jantung danpenggunaan norepinephrine.

Kesimpulannya adalah hidrokortison

dosisi rendah dapat mengembalikanstabilitas hemodinamik dan secara berbedamemodulasikan respon imunologis stressebagai antiin=amasi daripadaimunospupresi


20/27

Pada pasien kritis yang mengalami syok

septic! terbukti bah)a hasil uji kortikotropindosis rendah 3% ug6 lebih sensitif dalammemprediksi respon hemodinamik 3respondihentikan dalam 9 jam6 daripada uji dosistinggi. 3;erik dan >aloga ,,86

Annane dan ka)an ka)an menunjukkanbah)a tujuh hari pengobatan denganhidrokortison dan =udrokortison secara

signi1kan mengurangi risiko kematian padapasien yang mengalami syok septic daninsu1siensi adrenal relatif tanpapeningkatan efek yang merugikan


21/27

Kortikosteroid pada syok septic

Kesimpulannya! klinisi tidak harus menggunakankortikosteroid dosis tinggi pada pasien dengan sepsis. *erapi

hidrokortison dosis rendah lebih efektif pada satu penelitianterhadap pasien yang mengalami syok septik tetapi tidakdikon1rmasi oleh penelitian yang lainnya. Kami saat inimerekomendasikan pemberian hidrokortison pada pasienyang mengalami syok septic berat yang refrakter terhadapterapi katekolamin! yang diberkaitan dengan uji stimulasikortikotropin. Pendekatan yang masuk akal adalahmemberikan deksametason 9 mg intravena 3':6 setiap # jam3jangan campur adukan dengan uji kortisol6! hingga ujikortisol dosis rendah dapat dilakukan. 2ilai dasar kortisolyang kurang dari 5 ug$d" pada pasien yang mengalami

stress berat berguna sebagai ambang diagnostik untukdiagnosis insu1siensi adrenal. ?ika respon kortisol terhadappemberian kortikotropin masih belum jelas! tanpamenghiraukan kortisol dasar! steroid harus dilanjutkan.


22/27

Rekombinan manusia dalam protein Cakti

ekombinan manusia dalam protein 4 yang

aktif 3drotrecogin alfa6 adalah agenantiin=amasi pertama yang menunjukkanefektivitas dalam penatalaksanaan sepsis

Aktivasi protein 4! sebuah kompenen sistemantikoagulan natural! merupakanantitombotik protease yang poten denganseperangkat anti in=amasi yang

substansial.


23/27

Vasopresin pada syok vasodilatasi :asopresin bekerja secara langsung pada

reseptor otot pembuluh darah yang

menyebabkan vasokonstriksi yangmempotensialkan a-agonis dan memblokirsensiti1tas A*P kanal potassium 3KA*Pchannels6

untuk mengembalikan tonus vaskular. Pemakaian vasopresin sebagai obat lini

pertama dari syok dilatasi tidakdirekomendasikan karena data outcome

1siologis dan efek yang merugikan terbatas.


24/27

Sodium bicarbonate untuk asidosis laktat

Asidosis laktat sering terjadi bersamaan dengan syok Sodium bikarbonat meningkatkan p/ arteri pada pasien kritis yang

mengalami asidosis laktat kontraktilitas miokardial dengan asidosis laktat sering disebut sebagai

alasan untuk pemberian sodium bikarbonat! ada dua penelitian mengenaidampak sodium bikarbonat pada manusia yang mengalami asiodosislaktat.

;eskipun sodium bikarbonat meningkatkan ph dan konsentrasi serumbikarbonat! hal tersebut tidak meningkatkan respon hemodinamik dankatekolamin.

Khususnya! efek bikarbonat tidak berbeda dari saline yang berkenaandengan laju jantung! 4:P ! tekanan arteri pumonal dan saturasioksihemoglobin vena campuran! pasokan oksigen sistemik! konsumsioksigen dan tekanan darah arteri! pulmonary artery occlusion (wedge)pressure 3tekanan oklusi arteri pulmonal6! dan curah jantung.

Penemuan negatif ini muncul bahkan pada pasien yang memiliki asidosis

yang berat 3p/ arteri #!-@!6. Penggunaan sodium bikarbonat tidak direkomendasikan pada pasien

dengan asidosis laktat yang disertai syok oleh penyebab apapun! bahkanpada kondisi asidosis berat sekalipun 3P/ @!6 dikarenakan bukti yangkurang mendukung


25/27

Sodium bicarbonate untuk asidosis laktat

Asidosis laktat sering terjadi bersamaan dengan syok Sodium bikarbonat meningkatkan p/ arteri pada pasien kritis yang

mengalami asidosis laktat kontraktilitas miokardial dengan asidosis laktat sering disebut sebagai

alasan untuk pemberian sodium bikarbonat! ada dua penelitian mengenaidampak sodium bikarbonat pada manusia yang mengalami asiodosislaktat.

;eskipun sodium bikarbonat meningkatkan ph dan konsentrasi serumbikarbonat! hal tersebut tidak meningkatkan respon hemodinamik dankatekolamin.

Khususnya! efek bikarbonat tidak berbeda dari saline yang berkenaandengan laju jantung! 4:P ! tekanan arteri pumonal dan saturasioksihemoglobin vena campuran! pasokan oksigen sistemik! konsumsioksigen dan tekanan darah arteri!pulmonary artery occlusion (wedge)pressure 3tekanan oklusi arteri pulmonal6! dan curah jantung. Penemuan negatif ini muncul bahkan pada pasien yang memiliki asidosis

yang berat 3p/ arteri #!-@!6. Penggunaan sodium bikarbonat tidak direkomendasikan pada pasien

dengan asidosis laktat yang disertai syok oleh penyebab apapun! bahkanpada kondisi asidosis berat sekalipun 3P/ @!6 dikarenakan bukti yangkurang mendukung


26/27

KesimpulanSyok adalah kondisi emergensi yang memerlukan pera)atan dan evaluasiberkelanjutan! resusitasi dan penilaian ulang. Pemeriksaan a)al

menjadikan klinisi mampu menentukan apakah pasien yang menunjukkangambaran klinis yang sesuai dengan syok hipovolemia! kardiogenik dansyok vasodilatasi. Survey primer menyarankan pemberian resusitasi a)alyang urgen yang biasanya terdiri dari intubasi! ventilasi! dan dukungancairan. *erapi vasoaktif dimulai saat jumlah cairan pasien tercukupi danterdiri dari dukungan intropik untuk syok kardiogeni dan terapi pressor

untuk syok vasodilatasi. Survey sekunder bermanfaat dalam mengungkappenyebab syok dan perlu untuk dilakukan terapi de1nitive. Syok dinimemiliki komponen hemodinamik! yang biasanya dapat dikembalikandengan mudah. Syok septik dan syok berkepanjangan dapat mengaktifkankomponen in=amasi! yang tidak dapat dikembalikan dengan mudah dandapat mengakibatkan gagal sistem multi-organ 3multiple system organfailure 3;S06 dan kematian. Suksesnya penatalaksanaan syok

bergantung pada pengenalan dini syok dan tempo resusitasi komponenhemodinamik yang cepat dalam mencegah atau meminimalisasikanterbentuknya komponen in=amasi. Pada pasien dengan asidosis laktatyang disertai syok oleh penyebab apapun! bahkan pada kondisi asidosisberat sekalipun 3P/ @!6.


27/27

*E';A KAS'/

slide penilaian dan penatalaksanaan syok

Documents