snake bite bahan.doc

7/25/2019 snake bite bahan.doc

1/30

Komposisi, Sifat dan Mekanisme Kerja Bisa ular

Bisa ular (venom) terdiri dari 20 atau lebih komponen sehingga pengaruhnya tidak

dapat diinterpretasikan sebagai akibat dari satu jenis toksin saja. Venom yang sebagian besar

(90%) adalah protein, terdiri dari berbagai maam en!im, polipeptida non"en!imatik dan

protein non"toksik. Berbagai logam seperti !ink berhubungan dengan beberapa en!im seperti

ecarin(suatu en!im prokoagulan dariE.carinatusvenom yang mengaktivasi protombin).

#arbohidrat dalam bentuk glikoprotein sepertiserine protease ancordmerupakan

prokoagulan dari $.rhodostoma venom (menekan ibrinopeptida"& dari ibrinogen dan

dipakai untuk mengobati kelainan trombosis). &min biogenik seperti histamin dan '"

hidroksitriptamin, yang ditemukan dalam jumlah dan variasi yang besar pada Viperidae,

mungkin bertanggungjaab terhadap timbulnya rasa nyeri pada gigitan ular. ebagian besar

bisa ular mengandung osolipase & yang bertanggung jaab pada aktivitas neurotoksik

presinaptik, rabdomiolisis dan kerusakan endotel vaskular. *n!im venom lain seperti

osoesterase, hialuronidase, &+"ase, '"nuklotidase, kolinesterase, protease, -&"ase, dan

/&"ase perannya belum jelas. (udoyo, 200)

Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu osolipase &, hialuronidase, &+"ase,

' nukleotidase, kolin esterase, protease, osomonoesterase, -&"ase, /&"ase. *n!im ini

menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersiat toksik terhadap sara, menyebabkan hemolisis

atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anailaksis. 1ialuronidase merusak bahan

dasar sel sehingga memudahkan penyebaran raun. (de ong, 3994)

Bisa ular dapat pula dikelompokkan berdasarkan siat dan dampak yang ditimbul

kannya seperti neurotoksik, hemoragik, trombogenik, hemolitik, sitotoksik, antiibrin,

antikoagulan, kardiotoksik dan gangguan vaskular (merusak tunika intima). elain itu ular

juga merangsang jaringan untuk menghasikan !at 5 !at peradangan lain seperti kinin,

histamin dan substansi epat lambat (udoyo, 200).

2. Jenis jenis ular berbisa


2/30

6igitan ular berbahaya jika ularnya tergolong jenis berbisa. ebenarnya dari kira 5

kira ratusan jenis ular yang diketahui hanya sedikit sekali yang berbisa, dan dari golongan ini

hanya beberapa yang berbahaya bagi manusia. (de ong, 3994)

/i seluruh dunia dikenal lebih dari 2000 spesies ular, namun jenis yang berbisa hanya

sekitar 2'0 spesies. Berdasarkan morologi gigi taringnya, ular dapat diklasiikasikan ke

dalam 7 amilli utama yaitu8

amiliElapidaemisalnya ular eling, ular elang, ular sendok, ular anang dan ular

abai

amilli Crotalidae/ Viperidae, misalnya ular tanah, ular hijau dan ular bandotan puspo

amilliHydrophidae, misalnya ular laut

amilli Colubridae, misalnya ular pohon

:ntuk menduga jenis ular yang mengigit adalah ular berbisa atau tidak dapat dipakai

rambu 5 rambu bertolak dari bentuk kepala ular dan luka bekas gigitan sebagai berikut8

$iri 5 iri ular berbisa8

Bentuk kepala segi empat panjang

6igi taring keil

Bekas gigitan, luka halus berbentuk lengkung

$iri 5 iri ular tidak berbisa8

#epala segi tiga

/ua gigi taring besar di rahang atas

/ua luka gigitan utama akibat gigi taring

enis ular berbisa berdasarkan dampak yang ditimbulkannya yang banyak dijumpai di

;ndonesia adalah jenis ular 8


3/30

1ematotoksik, seperti Trimeresurus albolais(ular hijau),Ankistrodon rhodostoma

(ular tanah), aktivitas hemoragik pada bisa ular Viperidaemenyebabkan perdarahan

spontan dan kerusakan endotel (raun prokoagulan memiu kaskade pembekuan)

eurotoksik, Bungarusasiatus (ular elang), aya putatri< (ular sendok), ular

kobra, ular laut.

eurotoksin pasasinaps seperti -bungarotoxindan cobrotoxinterikat pada reseptor

asetilkolin pada motor end-platesedangkan neuroto (2) osolipase &2 memainkan peran penting pada

hemolisis sekunder untuk eek eritrolisis pada membran sel darah merah dan menyebabkan

nekrosis otot> dan (?)en!im trobogenik menyebabkan pembentukan lot ibrin, yang akan

mengaktivasi plasmin dan menghasilkan koagulopati yang merupakan konsekuensi

hemoragik (@arrell,200').


4/30

!. "ejala klinis

-aun yang merusak jaringan menyebabkan nekrosis jarinagan yang luas dan

hemolisis. 6ejala dan tanda yang menonjol berupa nyeri hebat dan tidak sebanding sebasar

luka, udem, eritem, petekia, ekimosis, bula dan tanda nekrosis jaringan. /apat terjadi

perdarahan di peritoneum atau perikardium, udem paru, dan syok berat karena eek raun

langsung pada otot jantung. :lar berbisa yang terkenal adalah ular tanah, bandotan puspa,

ular hijau dan ular laut. :lar berbisa lain adalah ular kobra dan ular elang yang biasanya

bersiat neurotoksik. 6ejala dan tanda yang timbul karena bisa jenis ini adalah rasa

kesemutan, lemas, mual, salivasi, dan muntah. ada pemeriksaan ditemukan ptosis, releks

abnormal, dan sesak napas sampai akhirnya terjadi henti naas akibat kelumpuhan otot

pernaasan. :lar kobra dapat juga menyemprotkan bisanya yang kalau mengenai mata dapat

menyebabkan kebutaan sementara. (de ong, 3994)

/iagnosis gigitan ular berbisa tergantung pada keadaan bekas gigitan atau luka yang

terjadi dan memberikan gejala lokal dan sistemik sebagai berikut (/reisbah, 394A)8

6ejala lokal 8 edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (dalam ?0 menit 5 27

jam)

6ejala sistemik 8 hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, mengigil, mual,

hipersalivasi, muntah, nyeri kepala, dan pandangan kabur

6ejala khusus gigitan ular berbisa 8

o 1ematotoksik8 perdarahan di tempat gigitan, paru, jantung, ginjal, peritoneum,

otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit (petekie, ekimosis),

hemoptoe, hematuri, koagulasi intravaskular diseminata (#;/)

o eurotoksik8 hipertonik, asikulasi, paresis, paralisis pernapasan, ptosis

otalmoplegi, paralisis otot laring, relek abdominal, kejang dan koma

o #ardiotoksik8 hipotensi, henti jantung, koma

o indrom kompartemen8 edema tungkai dengan tanda 5 tanda ' (pain! pallor!

paresthesia! paralysis pulselesness), (udoyo, 200)

enurut hart! (/epkes,2003) gigitan ular dapat di klasiikasikan sebagai berikut8


5/30

/erajat Venerasi Cuka gigit yeri :dem= *ritem +anda sistemik

0 0 D D=" E?m=32F 0

; D=" D D ?"32 m=32 jam 0

;; D D DDD F32"2' m=32 jam D

eurotoksik,

ual, pusing, syok

;;; DD D DDD F2' m=32 jam DD

yok, petekia,

ekimosis

;V DDD D DDD Fekstrimitas DD

6angguan aal ginjal,

#oma, perdarahan

#epada setiap kasus gigitan ular perlu dilakukan 8

&namnesis lengkap8 identitas, aktu dan tempat kejadian, jenis dan ukuran ular,

riayat penyakit sebelumnya.

emeriksaan isik8 status umum dan lokal serta perkembangannya setiap 32 jam.

6ambaran klinis gigitan beberapa jenis ular8

6igitan *lapidae

*ek lokal (kraits! mambas! coral snakedan beberapa kobra) timbul berupa sakit

ringan, sedikit atau tanpa pembengkakkan atau kerusakan kulit dekat gigitan. 6igitan

ular dari &rika dan beberapa kobra &sia memberikan gambaran sakit yang berat,

melepuh dan kulit yang rusak dekat gigitan melebar.

emburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada

kelopak mata, bengkak di sekitar mulut dan kerusakan pada lapisan luar mata.

6ejala sistemik munul 3' menit setelah digigit ular atau 30 jam kemudian dalam

bentuk paralisis dari urat 5 urat di ajah, bibir, lidah dan tenggorokan sehingga

menyebabkan sukar biara, kelopak mata menurun, susah menelan, otot lemas, sakitkepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur dn mati rasa di sekitar mulut.


6/30

elanjutnya dapat terjadi paralis otot pernapasan sehingga lambat dan sukar bernapas,

tekanan darah menurun, denyut nadi lambat dan tidak sadarkan diri. yeri abdomen

seringkali terjadi dan berlangsung hebat. ada keraunan berat dalam aktu satu jam

dapat timbul gejala 5 gejala neurotoksik. #ematian dapat terjadi dalam 27 jam.

6igitan Viperidae8

*ek lokal timbul dalam 3' menit atau setelah beberapa jam berupa bengkak dekat

gigitan untuk selanjutnya epat menyebar ke seluruh anggota badan, rasa sakit dekat

gigitan

*ek sistemik munul dalam ' menit atau setelah beberapa jam berupa muntah,

berkeringat, kolik, diare, perdarahan pada bekas gigitann (lubang dan luka yangdibuat taring ular), hidung berdarah, darah dalam muntah, urin dan tinja. erdarahan

terjadi akibat kegagalan aal pembekuan darah. Beberapa hari berikutnya akan timbul

memar, melepuh, dan kerusakan jaringan, kerusakan ginjal, edema paru, kadang 5

kadang tekanan darah rendah dan nadi epat. #eraunan berat ditandai dengan

pembengkakkan di atas siku dan lutut dalam aktu 2 jam atau ditandai dengan

perdarahan hebat.

6igitan 1idropiidae8

6ejala yang munul berupa sakit kepala, lidah tersa tebal, berkeringat dan muntah

etelah ?0 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh,

spasme pada otot rahang, paralisis otot, kelemahan otot ekstraokular, dilatasi pupil,

dan ptosis, mioglobulinuria yang ditandai dengan urin arna oklat gelap (gejala ini

penting untuk diagnostik), ginjal rusak, henti jantung

6igitan -attlesnake dan $rotalidae8

*ek lokal berupa tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis dan nyeri pada

daerah gigitan merupakan indikasi minimal ang perlu dipertimbangkan untuk

memberian poli valen rotalidae antivenin

&nemia, hipotensi dan trobositopenia merupakan tanda penting

6igitan $oral nake8


7/30

ika terdapat toksisitas neurologis dan koagulasi, diberikan antivenin (irurus ulvius

antivenin) (udoyo, 200)

#anda dan ejala lokal

3. +anda gigi taring

2. yeri lokal

?. endarahan lokal

7. Bruising

'. lymphangitis

. Bengkak, merah, panas

A. elepuh

4. erosis

"ejala dan tanda sistemik umum

$mum

mual, muntah, malaise, nyeri abdominal, eakness, drosiness, prostration

Kardio%as&ular '(iperidae)

Visual disturbanes, di!!iness, aintness, ollapse, shok, hypotension, arrhythmia ardia,

oedema pulmo, oedema onjungtiva

Kelainan perdara*an dan pembekuan dara* '(iperidae)

erdarahan dari luka gigitan


8/30

erdarahan sitemik spontan 5 dri gusi, epistaksis, hemopteu, hematemesis, melena,

hematuri, perdarahan per vaginam, perdarahan pada kulit seperti petehiae, purpura,

*hymoses dan pada mukosa seperti pada konjungtiva, perdarahan intrakranial

+euroloik 'lapidae, -ussells %iper)

/rosiness, paraesthesiae, abnormalitas dari peniuman dan perabaan, GheavyH eyelids,

ptosis, ophthalmoplegia e


9/30

*#6

oto dada

. 4ianosis Bandin

/iagnosis banding untuk snakebite antara lain 8

&nailasis

+rombosis vena bagian dalam

+rauma vaskular ekstrimitas

orpion ting

yok septik

Cuka ineksi

5. Penatalaksanaan

+ujuan penatalaksanaan pada kasus gigitan ular berbisa adalah

enghalangi= memperlambat absorbsi bisa ular

enetralkan bisa ular yang sudah masuk ke dalam sirkulasi darah

engatasi eek lokal dan sistemik (udoyo, 200)

:sahakan membuang bisa sebanyak mungkin dengan menoreh lubang bekas

masuknya taring ular sepanjang dan sedalam I m, kemudian dilakukan pengisapan mekanis.

Bila tidak tersedia alatnya, darah dapat diisap dengan mulut asal mukosa mulut utuh tak ada

luka. Bisa yang tertelan akan dinetralkan oleh airan penernaan. elain itu dapat juga

dilakukan eksisi jaringan berbentuk elips karena ada dua bekas tusukan gigi taring, dengan

jarak I m dari lubang gigitan, sampai kedalaman asia otot.


10/30

:saha menghambat absorbsi dapat dilakukan dengan memasang tourniket beberapa

entimeter di proksimal gigitan atau di proksimal pembengkakan yang terlihat, dengan

tekanan yang ukup untuk menghambat aliran vena tapi lebih rendah dari tekanan arteri.

+ekanan dipertahankan dua jam. enderita diistirahatkan supaya aliran darah terpau. /alam

32 jam pertama masih ada pengaruh bila bagian yang tergigit direndam dalam air es atau

didinginkan dengan es.

:ntuk menetralisir bisa ular dilakukan penyuntikan serum bisa ular intravena atau

intra arteri yang memvaskularisasi daerah yang bersangkutan. erum polivalen ini dibuat dari

darah kuda yang disuntik dengan sedikit bisa ular yang hidup di daerah setempat. /alam

keadaan darurat tidak perlu dilakukan uji sensitivitas lebih dahulu karena bahanya bisa lebih

besar dari pada bahaya syok anailaksis.

engobatan suporti terdiri dari inus a$l, plasma atau darah dan pemberian

vasopresor untuk menanggulangi syok. ungkin perlu diberikan ibrinogen untuk

memperbaiki kerusakan sistem pembekuan. /ianjurkan juga pemberian kortikosteroid.

Bila terjadi kelumpuhan pernapasan dilakukan intubasi, dilanjutkan dengan

memasang respirator untuk ventilasi. /iberikan juga antibiotik spektrum luas dan vaksinasi

tetanus. Bila terjadi pembengkakan hebat, biasanya perlu dilakukan asiotomi untuk

menegah sindrom kompartemen. Bila perlu, dilakukan upaya untuk mengatasi aal ginjal.

ekrotomi dikerjakan bila telah tampak jelas batas kematian jaringan, kemudian dilanjutkan

dengan angkok kulit.

Bila ragu 5 ragu mengenai jenis ularnya, sebaiknya penderita diamati selama 74 jam

karena kadang eek keraunan bisa timbul lambat.

6igitan ular tak berbisa tidak memerlukan pertolongan khusus, keuali penagahan

ineksi. (de ong, 3994)

#indakan Pelaksanaan

3. ebelum penderita dibaa ke pusat pengobatan, beberapa hal yang perlu diperhatikan

adalah


11/30

enderita diistirahatkan dalam posisi hori!ontal terhadap luka gigitan

enderita dilarang berjalan dan dilarang minum minuman yang

mengandung alkohol

&pabila gejala timbul seara epat sementara belum tersedia antibisa,

ikat daerah proksimal dan distal dari gigitan. #egiatan mengikat ini

kurang berguna jika dilakukan lebih dari ?0 menit pasa gigitan.

+ujuan ikatan adalah untuk menahan aliran lime, bukan menahan

aliran vena atau ateri.

2. etelah penderita tiba di pusat pengobatan diberikan terapi suporti sebagai berikut8

enatalaksanaan jalan napas

enatalaksanaan ungsi pernapasan

enatalaksanaan sirkulasi8 beri inus airan kristaloid

Beri pertolongan pertama pada luka gigitan8 verban ketat dan luas

diatas luka, imobilisasi (dengan bidai)

&mbil ' 5 30 ml darah untuk pemeriksaan8 aktu trotombin, &++, /"

dimer, ibrinogen dan 1b, leukosit, trombosit, kreatinin, urea ,

elektrolit (terutama #), $#. eriksa aktu pembekuan, jika F30 menit,

menunjukkan kemungkinan adanya koagulopati

&pus tempat gigitan dengan dengan venom detetion

Beri &B: (erum &nti Bisa :lar, serum kuda yang dilemahan),

polivalen 3 ml berisi8

30"'0 C/'0 bisaAnkystrodon

2'"'0 C/'0 bisa#ungarus

2'"'0 C/'0 bisa$aya %putarix

enol 0.2'% v=v


12/30

+eknik pemberian8 2 vial J'ml intravena dalam '00 ml a$l 0,9% atau /e


13/30

ika koagulopati membaik (ibrinogen meningkat, aktu

pembekuan menurun) maka monitor ketat kerusakan dan ulangi

pemeriksaan darah untuk memonitor perbaikkannya. onitor

dilanjutkan 2


14/30

Beri toksoid tetanus

emberian serum anti tetanus8 sesuai indikasi (udoyo, 200)

Petunjuk Praktis Pen&ea*an #er*adap "iitan $lar

enduduk di daerah di mana ditemuakan banyak ular berbisa dianjurkan untuk

memakai sepatu dan elana berkulit sampai sebatas paha sebab lebih dari '0% kasus

gigitan ular terjadi pada daerah paha bagian baah sampai kaki

#etersedian &B: untuk daerah di mana sering terjadi kasus gigitan ular

1indari berjalan pada malam hari terutama di daerah berumput dan bersemak 5 semak

&pabila mendaki tebing berbatu harus mengamati sekitar dengan teliti

angan membunuh ular bila tidak terpaksa sebab banyak penderita yang tergigit akibat

kejadian semaam itu. (udoyo, 200)

467#6- P$S#6K6

/aley.B.., 200. %nakebite. /epartment o urgery, /ivision o +rauma and $ritial $are,

:niversity o +ennessee hool o ediine. .eediine.om.

/e ong @., 3994.#uku A"ar )lmu #edah. *6$8 akarta

/epkes. 2003.(enatalaksanaan gigitan ular berbisa. /alam ;#er, /irjen K /epkes -;.

edoman pelaksanaan keraunan untuk rumah sakit.

udoyo, &.@., 200.#uku A"ar )lmu (enyakit *alam. usat enerbitan /epartemen ;lmu

enyakit /alam. akultas #edokteran :niversitas ;ndonesia.

@arrell, /.&., 3999. +uidelines &or the Clinical ,anagement o& %nake #ite in the %outh-East

Asia egion. @orld 1ealth Krgani!ation. -egional $entre or +ropial ediine,

aulty o +ropial ediine, ahidol :niversity, +hailand.

@arrell,/.&., 200'. Treatment o& bites by adders and exotic enomous snakes. B 200'>

??383277"327A (2 ovember), doi830.33?=bmj.??3.A'2A.3277. .bmj.om.
http://www.emedicine.com/http://www.bmj.com/http://www.bmj.com/http://www.emedicine.com/


15/30

Serum 6nti Bisa $lar 'Kuda)

rojet 4 o 39LM

4SK-8PS8

erum &nti Bisa :lar olivalen adalah an" tisera murni yang dibuat dari plasma kuda yang

memberikan kekebalan terhadap bisa ular yang bersiat neurotoksik (seperti ular dari jenis

aja sputatri< 5 :lar #obra, Bungarus asiatus 5 :lar Belang) dan yang bersiat hemotoksik

(ular &gkistrodon rho" dostoma 5 :lar +anah) yang banyak ditemu" kan di ;ndonesia, serta

mengandung enol sebagai pengaet.

erum &nti Bisa :lar olivalen berupa airan bening kekuningan.

K/MP/S8S8

Nat akti 8

etiap mC mengandung anti bisa ular 8

O &gkistrodon rhodostoma P 30 C/'0

O Bungarus asiatus P 2' C/'0

O aja sputatri< P 2' C/'0

Nat tambahan8O enol 2,' mg

8+48K6S8

:ntuk pengobatan terhadap gigitan ular berbisa dari jenis aja sputatri


16/30

umCah dosis yang tepat tergantung tingkat keparahan penderita pada saat akan

menerima antisera.

/osis pertama sebanyak 2 vial J ' mC yang bila ditambahkan ke dalam larutan

isiologis menjadi larutan 2 % v=v dan diberikan sebagai airan inus dengan

keepatan 70"40 tetes= menit, diulang jam kemudian.

&pabila diperlukan (misalnya dalam keadaan gejala"gejala tidak berkurang atau

bertambah) erum &nti Bisa :lar olivalen dapat terus diberikan setiap 27 jam

sampai mak" simum 40 5 300 mC.

erum &nti Bisa :lar olivalen yang tidak dienerkan dapat diberikan langsung

sebagai suntikan intravena dengan sangat perlahan"lahan.

/osis erum &nti Bisa :lar olivalen untuk anak"anak sama dengan dosis untuk

orang deasa.

Cakukan uji kepekaan terlebih dahulu, bila peka lakukan desensitisasi.

Pemberian se&ara 8ntra%ena ;

3. 1asil uji kepekaan harus negati

2. enyuntikan harus dilakukan seara perlahan

?. enderita harus diamati paling sedikit selama 3 (satu) jam

7K S6MP8+"

erhatikan etunjuk emakaian &ntisera (1alaman 'A).

8+#-6KS8 /B6#

+idak ada interaksi obat.

K/+#-68+48K6S8

enderita yang terbukti alergi terhadap an" tisera kuda.

P-8+"6#6+ < P-=6#86+

3. #arena tidak ada reaksi netralisasi silang (ross"neutrali!ation) erum &nti Bisa :lar

olivalen ini tidak berkhasiat terhadap gigitan ular yang terdapat di ;ndonesia bagian

+imur (misalnya ular"ular dari jenis &anthopis antartius, Qyuranus suttelatus,

seudehis papuanus dan lain"lain) dan terhadap gigitan ular laut (*nhydrina ystsa).

2. /apat diberikan pada pasien dengan riayat penyakit asma berat jika sudahmenunjukkan tanda"tanda keraunan sistemik.

?. Bukan untuk pemberian lokal pada tempat yang digigit.

7. erhatikan etunjuk emakaian &nti" sera (1alaman 'A).

P+>8MP6+6+

erum anti bisa ular harus disimpan pada suhu antara D2R$ s=d D4R$.

&6& /;B*#:#&.

asa daluarsa 2 tahun.


17/30

KM6S6+

/us 8 30 Vial J ' mC

B8/S6(

/us 8 3 vial J ' mC

'

enggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran

darah

dan pelepasan torniket dapat menyebabkan eek sistemik yang lebih berat.

.

emberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi

penatalaksanaan jalan naas> penatalaksanaan ungsi pernaasan>penatalaksanaan sirkulasi> penatalaksanaan

resusitasi perlu dilaksanakan bila

kondisi klinis korban ber

upa hipotensi berat dan

shok

,

shok

perdarahan,

kelumpuhan sara pernaasan, kondisi yang tiba"tiba memburuk akibatterlepasnya penekanan perban, hiperkalaem

ia akibat rusaknya

otot rangka, serta

kerusakan ginjal dan komp

likasi nekrosis lokal.

d.

emberian suntikan antitetanus, atau bi

la korban pernah mendapatkan toksoid

maka diberikan satu dosis toksoid tetanus.

e.

emberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit seara

intramuskular.

.

emberian sedasi atau analgesik

untuk menghilangkan rasa takut epat

mati=panik.

g.emberian serum antibisa. #arena bisa ular


18/30

sebagian besar terd

iri atas protein,

maka siatnya adalah antigenik sehi

ngga dapat dibuat dari serum kuda. /i

;ndonesia, antibisa bersiat polivalen, yang me

ngandung antibodi terhadap

beberapa bisa ular.

erum antibisa ini hanya d

iindikasikan bila terdapat

kerusakan jaringan lokal yang luas

.(Penulis: Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM)

Sentra Informasi Keracunan Nasional (SIKer Nas)Jl. Percetakan Negara No. 2 Jakarta Pusat !"#$"%el&. "2!'2##* +P. ",!!",2$,-a/. "2!'2,,!!-0mail: &usatiomker1cn.net.id3 informasi1&om.go.id4esite: 555.&om.go.id

ustaka8

6uidelines or the $linial anagement

o nakes bites in the outh"*ast &sia

-egion, @orld 1ealth Krgani!ation, 200'.

edoman ertolongan #era

unan untuk uskesmas

, Badan engaas Kbat dan

akanan -epublik ;ndonesia, 2002.

nake Venom8 +he ain and otential o oison,

+he $old Blooded es Vol. 24,

umber ?, arh, 2003


19/30


20/30


21/30


22/30


23/30


24/30


25/30


26/30


27/30


28/30


29/30


30/30

snake bite bahan.doc

Documents