7/25/2019 Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Dilakukan Survey

1/1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DILAKUKAN

SURVEY(PESERTA BIDIK MISI)

Yang bertandatangan dibawah ini orang tua / wali dari siswa calon peserta BIDIKMISI POLITEKIK E!E"I

B#$#"M#SI T#%& '()*/'()+ ,

a-a , .........................................................................................................................................

Peer0aan ,.........................................................................................................................................

#la-at ,.........................................................................................................................................

"t......"w......Desa......................................Kec..................................................................

Kab.................................................Kode Pos....................................................................

Men1ataan bahwa a-i bersedia dilauan sur2e1/penin0auan e loasi/ru-ah tinggal calon peserta BIDIKMISI

tahun '()*.

De-iian surat pern1ataan ini dibuat dengan esadaran sendiri tanpa adan1a pasaan dari piha -anapun.

.........................................'()*

Yang -e-buat pern1ataan3

..............................................