7/23/2019 Surat Pernyataan Penyerahan Hak Asuh Anak

1/3

SURAT PERJANJIAN PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pasangan suami istri, dengan hal inidisebut sebagai PIHAK I (PERTAMA)

! "ama #uami $

Tempat, tanggal lahir $ %akarta, &' %anuari &Agama $ IslamAlamat $ Kp! %ati RT &&*&&+ esa Parung, Ke-! Parung,Kab! ./g/r

! "ama Istri $Tempat, tanggal lahir $ 0Agama $ IslamAlamat $ Kp! 1ib/g/ Tegal RT! &&2*&&2 esa 1ibentang,Ke-! 1iseeng, Kab! ./g/r

#elan3utn4a disebut PIHAK II (KE5A)

! "ama #uami $Tempat, tanggal lahir $Agama $ IslamAlamat $

! "ama Istri $Tempat, tanggal lahir $Agama $ IslamAlamat $

.ahwa dengan ini, PARA PIHAK telah sepakat untuk melakukan ketentuan0ketentuansebagai berikut $

Pasal

PIHAK PERTAMA dengan ini men4atakan bahwa akan men4erahkan hak asuh atasanak laki0laki PIHAK PERTAMA 4ang lahir pada tanggal Mei &6 kepada PIHAKKE5A, untuk dirawat dan dibesarkan dengan sebaik0baikn4a!

Pasal PIHAK PERTAMA dengan ini men4atakan akan melepaskan hak dan tanggung 3awabselaku /rang tua ataupun keluarga kepada PIHAK KE5A, 4ang mana setelah ini danseterusn4a dapat di asuh dan diangkat sebagai anak /leh PIHAK KE5A!

Pasal +PIHAK KE5A akan merawat, membesarkan dan mendidik dengan sebaik0baikn4asela4akn4a anak kandung PIHAK KE5A!

Pasal 2PIHAK PERTAMA telah sepakat atas ketentuan Pasal tersebut diatas dalamkeadaan sehat 3asmani dan r/hani serta dalam keadaan sadar dan tanpa adan4apaksaan dari pihak manapun saat ditanda tanganin4a per3an3ian ini!

7/23/2019 Surat Pernyataan Penyerahan Hak Asuh Anak

2/3

Pasal 6Adapun alasan PIHAK PERTAMA men4erahkan hak asuh anak kepada PIHAK KE5Aadalah merupakan kesadaran PIHAK PERTAMA dalam hal keterbatasan kemampuantidak dapat membesarkan anak tersebut, maka dari itu PIHAK PERTAMA denganpenuh keikhlasan men4erahkan hak asuh kepada PIHAK KE5A dengan memenuhiketentuan Pasal + tersebut diatas!

Pasal 7.ahwa PIHAK PERTAMA tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapundikemudian hari kepada PHAK KE5A!

Pasal 8#etelah ditanda tanganin4a surat per3an3ian ini, maka hak asuh dengan sendirin4atelah beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KE5A! an PIHAK KE5A tidakdapat meminta dan mengambil kembali hak asuh atas anak!

Pasal '.ahwa dalam hal 3ika ter3adi adan4a kelalaian atau pelanggaran 4ang dilakukan

/leh salah satu pihak, maka salah satu pihak berhak melakukan suatu tindakanhukum! #esuai dengan d/misili para pihak!

%akarta, +& %uni &6

PIHAK PERTAMA PIHAK KE5A

999999999 (#uami)9999999999! (#uami)

9999999999 (Istri)99999999999! (Istri)

#aksi0#aksi $

( ) ()

( ) ()

7/23/2019 Surat Pernyataan Penyerahan Hak Asuh Anak

3/3