7/24/2019 Surat Pernyataan Permintaan Kamar

1/1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama ;

Hubungan dengan pasien ;

Menyatakan bahwa pasien atas nama xxxx menempati keas !"P dengan harga

kamar per hari Rp# xxxx$% atas permintan sendiri#

&emikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagai mana

mestinya#

Tangerang Seatan$ '( )ebruari *+',

Pasien - .euarga

/########################################################0