7/25/2019 Surat Pernyataan (Telkom Speedy)

1/1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan dan memberikan izin kepada:

Nama :Tempat Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Untuk melakukan pemasangan jaringan kabel speedy di bedeng/kost milik saya

yang beralamat di ..

Demikian surat pernyataan ini buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Palembang, ..2014

Yang menyatakan

(..)