Tatalaksana DM dalam kehamilanDr Frizar Irmansyah SpOG(K)

MasalahIbu : 1. preeklampsia 2. polihidramnion 3. infeksi saluran kemih 4. persalinan seksio sesarea 5. trauma persalinan akibat bayi besar40- 60 % DMG pasca persalinan akan mengidap DM atau toleransi glukosa terganggu.

PerinatalAngka kematian 3-5%Angka kejadian komplikasi 5/10000 kelahiran40% akan terjadi makrosomi20-50% mengalami hipoglikemi (GD < 30 mg/dl) pd 24 jam pertama dan pd makrosomiHambatan pertumbuhan janinIbu DMG dengan kelainan vaskular akan terjadi BBLR 4,1% akan terjadi cacat bawaan. 50% kematian bayi krn kelainan jantung ( VSD, ASD), kelainan ginjal (agenesis), kelainan sal cerna, kelainan neurologi dan skelet. Cacat bawaan ringan 20%.

PerinatalHipokalsemia (< 7 mg/dl) dan hipomagnesemia ( < 1,5 mg/dl) dan biasanya bersamaan20-25% terjadi hiperbilirubinPolisitemia hematologis25% terjadi asfiksiaSindroma gawat nafas neonatal hal ini dikaitkan dengan prematuritas, surfaktan dan SC.

Metabolisme Karbohidrat dalam kehamilanUntuk pertumbuhan bayi dibutuhkan kadar glukosa yg stabilGlukosa ibu dapat berdifusi ke janin sehingga kadarnya menyerupai kadar ibuInsulin ibu tak dapat masuk ke janinResistensi insulin akibat hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen mempengaruhi reseptor insulin pada sel

Pengaruh Kehamilan pada DiabetesPre diabetes menjadi manifes atau penyakitnya menjadi sulit dikendalikanKehamilan toleransi glukosa tergangguInsulin antagonisme akibat laktogen plasenta, estrogen, progesteron. Insulinase plasenta ? Beberapa keadaan selama kehamilan mempengaruhi DM seperti

Pengaruh Kehamilan terhadap DM. Nausea dan vomiting hipoglikemik syok insulin resisten jika terjadi ketosis. Wanita hamil mudah menjadi asidosis metabolik akibat penghematan karbohidrat dan lipolisis dan pengaruh hormon laktogen plasenta. DM severe metabolik asidosis. Infeksi selama kehamilan resistensi insulin dan ketoasidosisSetelah melahirkan kebutuhan insulin menurun secara cepat, jika terjadi infeksi nifas menghambat respon ini

Dampak DM terhadap kehamilan1. IBUPre eklampsi dan eklampsi 4xInfeksi bakteriMakrosomi perlukaan jalan lahirSC meningkatHidramnion sesak pada ibuMaternal mortality meningkat

Dampak DM terhadap Kehamilan2. Fetal dan neonatal efekAngka kematian perinatal meningkatMajor anomali 3xPreterm delivery 2-3 x akibat hipertensiNeonatal morbidityPredisposisi DM

Penilaian KlinikPenapisan DMG harus dilakukan pada semua wanita hamil.Faktor predisposisi DMG keguguran berulang IUFD tanpa sebab cacat bawaan pd bayi makrosomia preeklampsia polihidramnion

Predisposisi DMGUmur ibu hamil > 30 tahunRiwayat DM dalam keluargaDMG pada kehamilan sebelumnyaISK berulang pd kehamilan

Klasifikasi DiabetesA.I Sebelum kehamilan II saat kehamilanB. Tak tergantung Insulin ( NIDDM ) Tergantung Insulin ( IDDM )Dalam kehamilan pemberian obat oral hiperglikemi merupakan kontra indikasi karena teratogenik pada bayi.Pengobatan DM gestasional dengan diet atau dengan insulin

Klasifikasi diabetes ( White )A. onset dan lamanya any, VD -,th/ dietB. onset > 20, lama < 10, VD -, th/ insulinC. onset 10-19 atau lamanya 10-19, VD -, th/ insulinD. Onset < 10 atau lamanya > 20, VD beningn retinopathy, th/ insulinF. Onset dan lamanya any, VD nefropathy, th/ insulinR. Onset & dur any, VD prolif retinopaty, insulinH onset & durasi any, VD heart disease, insulin

DiagnosisWanita hamil ( dalam keadaan puasa 8-12 jam )Diberikan glukosa 75 gramDiperiksa plasma vena 2 jam

Normal DMG

Wanita hamil Puasa Kadar Gula Darah < 140 mg/dl> 140 mg/dlGlu 75 gr Plasma 2 jam140-199 mg/dl > 200 mg/dl > 200 mg/dlDiagnosis Toleransi glukosa terganggu DM DMG

Prinsip PenangananKontrol gula darah, bila tidak berhasil pertimbangkan terminasi kehamilan dengan mempertimbangkan paru janin.Hindari adanya infeksiBila terjadi hipoglikemi pada bayi berikan glukosa

DietJumlah Kalori dan komposisi makanan : pada umumnya U/ DMG 35 kal/kgBB ideal, kecuali pada penderita gemuk perlu dipertimbangkan kalori yg sedikit rendah.BB ideal ( Broca ) = ( TB- 100 ) 10%Kalori basal 25 kal/kg berat ideal,Kalori u/ kegiatan jasmani 10-30%Penambahan kalori u/ kehamilan 300 kalKebutuhan protein ibu hamil 1-1,5 gr/kgBB

Penanganan Umum Terpadu : internis, obsgin, anak dan giziTujuan : mencapai dan mempertahankan normoglikemi ( GD puasa < 105 mg/dl dan 2 jam pp < 120 mg/dl ).Bila GD puasa > 130, langsung diberikan insulin + dietJika GD puasa < 130, bisa dicoba diet.Monitor kesejahteraan janinPersalinan disesuaikan kemampuan kontrol GD dan kesejahteraan janin.

Penanganan ObstetriPemantauan ibu dan janin dengan :Pengukuran tinggi fundus uteriMendengarkan denyut jantung janin dengan CTG dan USGPenilaian fs dinamik janin dan plasentaPada saat SC protokol sama dengan DMJika janin sejahtera dapat dilahirkan pada kehamilan 40 mgdengan persalinan biasa, tidak perlu dirawat namun gerakan janin dipantau ( normal > 10 kali/12 jam ).Perlu amniosentesisu/ konfirmasi kematangan paru

Penanganan Bayi ibu DMGPemeriksaan kadar gula darah pada 1,2,4,8,12,24,36 dan 48 jam. Apabila < 45 mg/dl, diperiksa glukosa darah serumKadar kalsium dan Magnesium diperiksa pada umur 6,12,24 dan 48 jamHematokrit diperiksa pada 4 dan 24 jamKadar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak kuning

Mengatasi kelainan MetabolikHipoglikemi, berikan larutan glukosa iv sebanyak 6 mg/kgbb/menit, kadar glukosa diperiksa tiap jam.Bila kadar glukosa 25-45 mg/dl dan bayi sehat, diberi minum lart glukosa 5%. Bila kadar glukosa tetap rendah diberikan infus glukosa 6 mg/kgbb/mnt.Pada keadaan hipoglikemi dengan gejala diberikan lart glukosa 10% sebanyak 2-4 ml/kgBB/mnt iv selama 2-3 menit. Dilanjutkan 6-8 ml/kg/mnt. Konsentrasi glukosa yg diberikan tidak melebihi 12,5%

HipokalsemiDiberikan kalsium glukonat 10% sebanyak 1 ml/kg ivHipomagnesemia, diberikan MgSO4 50% 1,2 ml/kgBB/hari IM dibagi 2-3 dosisKelainan hematologis, hiperbilirubin diberikan terapi sinar jika perlu atau transfusi tukar. Polisitemia jika 60-70% tanpa gejala diberikan tambahan minum 20-40 ml/khBB/hari. Jika > 70 dilakukan transfusi tukar

Pemantauan LanjutanSemua wanita DMG setelah persalinan dilakukan tes toleransi glukosa setiap 6 bulanPerlindungan obstetri dengan kontrasepsi

*