tatalaksana pasien dengan perdarahan ulkus

24
TATALAKSANA PASIEN DENGAN PERDARAHAN ULKUS Panduan ini merekomendasikan tahapan tatalaksana pasien dengan perdar ahan gastro intest inal GI! "agi an atas# Penil aia n $ang pe tama ka li di lakuk an adala h status hemodinamik kemudian tindakan resusitasi %ika di"utuhkan# Pem"erian eritromisin se"elum dilakukan tindakan endosk opi $ang per tama kalin$a dapat dipertim"angkan guna meningkatkan hasil diagnost ik# Pem"erian proton pump inhi"itor PPI! pre&endoskopi dapat dipertim"angkan guna mengurangi ke"utuhan terapi endoskopik namun tidak memper"aiki keadaan klinis# Endoskopi umumn$a dilakukan dalam 'a kt u () %am dan "ent uk ul kus $ang di temukan dapa t la ngsun g menetapkan tatal aks ana $ang ak an dila kukan# Pasien dengan perdarahan akti* maupun non& perdarahan dengan pem"uluh darah $ang telah terlihat perlu dilakukan terapi endoskopi seper ti elekt rok oagulasi "ipolar + heat er probe+ skl erosan +kl ip# Sel ain itu+ pas ien dengan "ekuan dar ah $ang lengket %uga per lu dil akukan terapi endosk opi# Pasien &pasien terse"ut meneri ma PPI intra,ena se-ar a "olus kemudian dilan%utkan se-ar a in*us drip# P asien $ang terdapat "er-ak data r atau ulkus dengan dasar "ersih tidak mem"utuhkan terapi endoskopi atau terapi PPI intensi*# Perdarahan rek uren post&terapi endosk opi dapat dilakukan tat alaksana "er upa tindakan endoskopi $ang kedua# .ika terdapat perdarahan persisten atau rekuren+ dapat dilakukan tatalaksa na tera pi operati* atau radiol ogi int er,ensi# Tindakan pre,enti* per dar aha n rekuren "er dasark an eti olo gi per dar ahan ulkus# H# p$lo ri dieradikasi dan pem"erian terapi anti ulkus umumn$a tidak 1

Upload: anonymous-dxxpqhfw0g

Post on 26-Feb-2018

229 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 1/24

TATALAKSANA PASIEN DENGAN PERDARAHAN

ULKUS

Panduan ini merekomendasikan tahapan tatalaksana pasien

dengan perdarahan gastrointestinal GI! "agian atas#

Penilaian $ang petama kali dilakukan adalah status

hemodinamik kemudian tindakan resusitasi %ika di"utuhkan#

Pem"erian eritromisin se"elum dilakukan tindakan

endoskopi $ang pertama kalin$a dapat dipertim"angkan

guna meningkatkan hasil diagnostik# Pem"erian proton

pump inhi"itor PPI! pre&endoskopi dapat dipertim"angkan

guna mengurangi ke"utuhan terapi endoskopik namun tidak 

memper"aiki keadaan klinis# Endoskopi umumn$a dilakukan

dalam 'aktu () %am dan "entuk ulkus $ang ditemukan

dapat langsung menetapkan tatalaksana $ang akan

dilakukan# Pasien dengan perdarahan akti* maupun non&

perdarahan dengan pem"uluh darah $ang telah terlihat

perlu dilakukan terapi endoskopi seperti elektrokoagulasi

"ipolar+ heater probe+ sklerosan +klip# Selain itu+ pasien

dengan "ekuan darah $ang lengket %uga perlu dilakukan

terapi endoskopi# Pasien&pasien terse"ut menerima PPI

intra,ena se-ara "olus kemudian dilan%utkan se-ara in*us

drip# Pasien $ang terdapat "er-ak datar atau ulkus dengan

dasar "ersih tidak mem"utuhkan terapi endoskopi atau

terapi PPI intensi*# Perdarahan rekuren post&terapi

endoskopi dapat dilakukan tatalaksana "erupa tindakan

endoskopi $ang kedua# .ika terdapat perdarahan persisten

atau rekuren+ dapat dilakukan tatalaksana terapi operati* 

atau radiologi inter,ensi# Tindakan pre,enti* perdarahan

rekuren "erdasarkan etiologi perdarahan ulkus# H# p$lori

dieradikasi dan pem"erian terapi anti ulkus umumn$a tidak 

1

Page 2: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 2/24

di"erikan "erdasarkan dokumentasi pasien $ang telah

sem"uh# /"at anti in0amasi non&steroid /AINS! dihentikan+

namun %ika tetap dilan%utkan maka dapat di"erikan /AINS

selekti* 1/2&( disertai PPI# Pasien dengan pen$akitkardio,askular $ang mem"utuhkan aspirin harus memulai

terapi PPI dan umumn$a sementara menghentikan terapi

aspirin %ika terdapat perdarahan tidak le"ih dari 3 hari dan

idealn$a 4&5 hari!# Pasien dengan ulkus idiopatik menerima

terpi anti ulkus %angka pan%ang#

Ulkus nerupakan penyebab paling umum pada pasien rawat

inap dengan perdarahan gastrointestinal bagian atas (PGIBA), dan

mayoritas uji kinis terapi PGIBA non!arises ter"okus pada penyakit

ulkus# Panduan ini memberikan rekomendasi tatalaksana pasien

dengan PGIBA yang jelas disebabkan oleh ulkus gaster atau

duodenum# $%elas& diindikasikan sebagai pasien dengan gejala

hematemesis, melena dan'atau hematoheia# Pertamatama, kita

akan mendiskusikan tatalaksana dini pada pasien PGIBA dengan

tanpa diketahui adanya hipertensi portal, yaitu yang terdiri atas

tatalaksana dini * strati+kasi risiko, penggunaan obat preendoskopi

* bilas lambung, dan pemilihan waktu dilakukannya tindakan

endoskopi# emudian kita akan "okus terhadap tatalaksana

endoskopi dan terapi medis penyakit ulkus, yang terdiri atas temuan

endoskopi * implikasi prognostiknya, terapi hemostatis endoskopi,

terapi medis postendoskopi * ketentuannya, pre!enti" perdarahan

ulkus rekuren#

-etiap bagian dari naskah ini menyajikan kuni rekomendasi

yang berhubungan dengan topik masingmasing disertai dengan

ringkasan bukti yang mendukung# .ingkasan rekomendasi disajikan

dalam /abel 1#

0alam persiapan pembuatan naskah ini, telah dilakukan

penarian 203I42 melalui jaringan 56I0 menggunakan terminologi

7

Page 3: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 3/24

 judul subjek medis (medial subjet headline, e-8)

$gastrointestinal hemorrhage& terbatas pada $all linial trials& dan

$metaanalysis& dalam tahun 19::7;1; tanpa batasan bahasa

sesuai dengan uji klinis dan kepustakaan yang telah diketahuipenulisnya# -istem G.A02 digunakan untuk membagi tingkat

kekuatan rekomendasi dan kualitas bukti ilmiah (1)# ualitas bukti

ilmiah, yang mempengaruhi kekuatan rekomendasi, terbagi atas

$tingkat tinggi& (penelitian lebih lanjut sangat jarang merubah

keyakinan kami dalam menaksir hasil), $tingkat sedang& (penelitian

lebih lanjut kemungkinan memiliki dampak penting terhadap

keyakinan kami dalam menaksir hasil dan dapat merubah taksiran),

$tingkat rendah& (penelitian lebih lanjut sangat mungkin memiliki

dampak penting terhadap keyakinan kami dalam menaksir hasil dan

kemungkinan besar dapat merubah taksiran), dan $sangat rendah&

(apapun taksiran hasilnya masih meragukan)# ekuatan

rekomendasi dinilai sebagai kuat ketika hasil yang diinginkan dari

inter!ensi jelas lebih besar daripada hasil yang tidak diinginkan dan

dinilai sesuai kondisi jika terdapat keraguan#(1) -elain itu, kualitas

dasar ilmiah dan keseimbangan antara hasil yang diinginkan dan

yang tidak diinginkan, "aktor lainnya yang mempengaruhi kekuatan

rekomendasi terdiri atas keragaman nilai dan pre"erensi pasien, dan

apakah inter!ensi yang diberikan merupakan penggunaan yang

bijaksana dari sumber in"ormasi tersebut#(1)

PENILAIAN DINI DAN PENGEL/6P/KAN RISIK/

Rekomendasi.

1. Status hemodinamik harus segera dinilai saat dimulainya

 penilaian keadaan umum dan pengukuran resusitatif seperlunya

(rekomendasi kuat, dasar ilmiah kualitas rendah).2. Target hemoglobin sebesar > 7 g/dl pada transfusi darah,

dengan target hemoglobin yang lebih tinggi pada pasien yang

terbukti klinis mengalami depllesiolume intraaskular atau

<

Page 4: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 4/24

komorbid dengan penyakit arteri koroner (rekomendasi

kondisional, dasar ilmiah kualitas rendah sampai sedang).!. "enilaian risiko harus dapat dilakukan guna mengelompokan

 pasien dari kategori risiko tinggi sampai rendah, serta dapat 

membantu dalam penetapan dini #aktu dilakukannya tindakan

endoskopi, #aktu keluarnya dari rumah sakit, dan tingkat 

 pera#atan yang dilakukan (rekomendasi kondisional, bukti

ilmiah kualitas rendah).$. %epasnya pera#atan dari instalasi ga#at darurat (&') tanpa

endoskopi ra#at inap dapat dipertimbangkan pada pasien

dengan nitrogen urea 1*,2 mg/dl+ hemoglobin >1!, g/dl

untuk laki-laki (12, g/dl untuk perempuan), tekanan darah

sistolik> 11 mmg+ denyut nadi 1 kali / menit+ dan

terdapatnya melena, synope, gagal 0antung, dan penyakit hati,

dengan kesempatan kebutuhan interensi sebesar 1

(rekomendasi kondisional, bukti ilmiah kualitas rendah).

Ringkasan bukti ilmiah. Berdasarkan jenis hemorage lainnya (7),langkah pertama dalam tatalaksana pasien dengan PGIBA yang

 jelas adalah dilakukan penilaian status hemodinamik dan inisiasi

pengukuran resusitasi seperlunya# Pemberian airan intra!ena,

trans"use sel darah merah dapat diperlukan# Uji randomisasi pada

pasien dengan eu!olemik tanpa perdarahan sewaktu (<) dan sirotik

dengan PGIBA (=) mengindikasikan pemberian trans"usi harus

diberikan guna menjaga hemoglobin agar > ? g'dl#ebijakantrans"usi ketat juga didukung oleh uji randomisasi terdahulu

terhadap @; pasien tanpa diketahui adanya !arises pada pasien

yang ditrnas"usi > 7 unit dalam 7= jam setelah diterima masuk

rawat inap seara bermakna mengalami perdarahan ulang

dibandingkan dengan yang tidak dilakukan trans"usi keuali dengan

8gb g'dl (@)# adar hemoglobin yang lebih tinggi mungkin dapat

diperlukan untuk ditargetkan terhadap pasien dengan penyakit lain(misal, penyakit arteri koroner) (:) dan pasien dengan deplesi

=

Page 5: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 5/24

!olume intra!askular (seperti hipotensi dan takikardi) yang kadar

hemoglobinnya meningkat $palsu& sebelum terpenuhi oleh airan

intra!asular# Intubasi dapat dipertimbangkan guna melindungi

 jalan na"as dan menegah aspirasi pada pasien yang sedangmengalami hematemesis berat dan'atau mengalami penurunan

status mentalC juga dapat dibutuhkan terhadap beberapa pasien

(dengan komorbiditas) agar aman dan e"ekti" dalam memberikan

sedasi untuk endoskopi#

Penilaian risiko pasien sangat berguna seara klinis guna

menentukan pasien mana yang memiliki risiko yang lebih tinggi

mengalami perdarahan lanjut atau kematian, dan dapat msebagai

in"ormasi terhadap penetapan tatalaksana waktu dilakukannya

tindakan endoskopi, waktu keluarnya dari rumah sakit, dan tingkat

perawatan yang dilakukan (misal, bangsal dibandingkan

pengawasan rendah dibandingkan rawat intensi")#

Instrumen yang digunakan untuk menilai risiko terdiri atas

skor .okall preendoskopi (?) dan skor Blath"ord ()# -kor .okall

preendoskopi (nilai, ;?) digunakan hanya pada data klinis yang

didapatkan segera pada penampakan keadaan yang terkait dengan

tingkat keparahan kejadian perdarahan (tekanan darah sistolik dan

denyut nadi) dan yang terkait dengan pasien (usia dan

komobiditas)# /elah terbukti bahwa untuk memprediksikan risiko

perdarahan lebih lanjut dan kematian pada populasi pasien rawat

inap dengan PGIBA (?)# -kor Blath"ord (nilai, ;7<) menggunakan

data klinis (tekanan darah sistolik, denyut nadi, melena, synope,

penyakit hati, dan gagal jantung) dan data laboratorium

(hemoglobin dan nitrogen urea darah) yang terlihat setelah

penerimaan rawat pasien# /elah terbukti untuk memprediksikan

risiko inter!ensi (trans"usi dan terapi endoskopi atau operati") dan

kematian dalam populasi pasien rawat inap dengan PGIBA ()#

-eara umum, penilaian "aktor risiko dengan sistem skor

Blath"ord atau .okall jelas tidak dapat mengidenti+kasi pasien

seara indi!idual yang membutuhkan inter!ensi dengan satu

@

Page 6: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 6/24

pengeualian# Pasien dengan skor Blath"ord ; (urea nitrogen

1,7 mg'dlC hemoglobin > 1<,; g'dl untuk lakilaki (17,; g'dl untuk

perempuan), tekanan darah sistolik > 11; mm8gC denyut nadi

1;; kali ' menitC dan terdapatnya melena, synope, gagal jantung,dan penyakit hati) yang munul sekitar @7;D dengan PGIBA yang

memiliki kesempatan kebutuhan inter!ensi sebesar 1D#

Pada penelitian prospekti" , -tanley dkk (9) menetapkan IG0

tidak menerima pasien dengan dengan PGIBA skor Blath"ord ;

keuali untuk alas an kebutuhan yang lain# 17< pasien dengan skor

;,= tidak diterima# 0ari seluruhnya, 7< pasien yang di terima rawat

 jalan mendapat terapi endoskopi tanpa ulkus, !arises, atau

malignansi telah ditemukan dan tidak ada inter!ensi dibutuhkan#

TERAPI 6EDIS PRE&END/SK/PI

Terapi prokinetik 

Rekomendasi.

. 3ritromisin infus intraena (2 mg ! menit sebelum

endoskopi) dapat dipertimbangkan untuk meningkatkan hasildiagnostik dan menurunkan kebutuhan endoskopi ulang.

4alaupun begitu, eristromisin tidak konsisten membuktikan

memperbaiki keadaan klinis (5ekomendasi kondosional, bukti

ilmiah kualitas sedang)

Ringkasan bukti ilmiah# Agen prokinetik diberikan sebelum

endoskopi telah terbukti meningkatkan !isualisasi saat endoskopi#

0alam dalam tinjauan sistematik terbaru telah diidenti+kasi tiga

buah publikasi uji randomisasi mengenai eritromisin yang diberikan

seara intra!ena sebelum endoskopi (17)# 2rintromisin in"us sebesar

7@; mg atau < mg'kg telah diberikan selama @<; menit dan

endoskopi dilakukan 7;:; menit setelah in"us selesai (1<1@)#

-eluruh uji menunjukkan peningkatan bermakna hasil akhir primer

terhadap !isualisasi mukosa#4amun, pertanyaan klinis yang lebih sesuai adalah apakah

penggunaan etromisin dapat meningkatkan hasil diagnosis yang

:

Page 7: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 7/24

dibuat pada saat endoskopi dini atau keluaran hasil akhir yang lebih

baik# 8asil metaanalisis dari tiga uji tersebut (1<1@) didapatkan

terdapat hasil yang rendah namun bermakna (risiko relati!e (..) E

1,1<C1,;71,7:C number needed to treat  (44/) E 9) dalam diagnosisendoskopi pertama kali# 2ritromisin tidak seara bermakna

mengurangi keluaran akhir klinis seberti trans"usi darah, lama rawat

inap, atau operati", namun menurunkan proporsi pasien untuk

tindaan endoskopi kedua (17)# 8anya dua abstrak menilai

metroklopramid telah diidenti+kasi dalam metaanalisis dan

man"aat yang tidak bermakna ditemukan dalam sejumlah sampel

keil (17)#-emenjak metaanalisis ini, sebuah laporan kasus pada uji

kohort non randomisasi pasien dengan perdarahan !arises selama

uji randomisasi ditemukan memiliki !isualisasi yang lebih baik dan

waktu rawat inap yang lebih pendek dengan eritromisin, namun

tidak bermakna menurunkan trans"usi atau endoskopi ulang (1:)

-ebuah perbandingan randomisasi penggunaan eritromisin, pada

penggunaan tabung nasogastrik (4G/) standar, atau eritromisin dan

4G/ pada 7@< pasien dengan PGIBA didapatkan tidak ada

perbedaan bermakna terhadap !isualisasi, diagnosis dalam

endoskopi pertama, tindakan endoskopi kedua, perdarahan lebih

lanjut, atau trans"usi (1?)#

Terapi proton pump inhibitorRekomendasi.

6. "roton pump inhibitor (""&) intraena pada pre-ndoskopi (misal,

* mg bolus diikuti *mg/0am infus drip) dapat dipertimbangkanuntuk menurunkan proporsi pasien yang memiliki risiko disabilitas

 perdarahan lebih tinggi pada saat endoskopi dan yang menerima

terapi endoskopi. 4alaupun begitu, ""& tidak memperbaiki hasil

keluaran klinis seperti perdarahan lan0ut, operatif, atau kematian

(rekomendasi kondisional, bukti ilmiah kualitas tinggi)7. ika endoskopi mengalami penundaan atau tidak dapat dilakukan,

""& intraena direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan

lan0ut (rekomendasi kondisional, bukti ilmiah kualitas sedang).

?

Page 8: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 8/24

Ringkasan bukti ilmiah.-ebuah metaanalisis Fohrane pada

enam uji randomisasi (4E7#77<) terhadap terapi PPI preendoskopi

ditemukan tidak ada perbedaan bermakna antara PPI dan ontroldalam mortalitas (:,1 s @,@DC odds ratio (85) E 1,17C ;,?71,?<),

perdarahan ulang (1<,9 s  1:,:DC 5.E;,1C ;,:11,;9), atau

operati" (9#9 !s# 1;#7D, 5. E ;#9:, ;#:1#<@) (1)# /erapi PPI

seara signi+kan menurunkan proporsi pasien yang memiliki risiko

disabilitas perdarahan (perdarahan akti", tanpa perdarahandengan

pembuluh darah terlihat dan bekuan darah yang lengket) pada

terhadap indikator endoskopi (<?#7 !s# =:#@DC 5. E ;#:?, ;#@=

;#=) dan terapi endoskopi yang sedang berlangsung terhadap

indiator endoskopi (#: !s# 11#?DC 5. E ;#:, ;#@;;#9<)# 8asil

serupa terlihat pada penelitian kualitas tinggi, yang juga hanya

meneliti penggunaan PPI bolus dosis tinggi dan in"us lanjut

intra!ena (19)# /erapi endoskopi dilakukan pada 19#1 !s# 7#=D (P E

;#;;?), dan diantaranya terdapat ulkus, perdarahan akti" yang

seara bermakna berkurang :#= !s# 1=#?DC P E ;#;1), dan ulkus

dengan dasar bersih lebih sering ditemukan (:=#7 !s# =?#=DC P E

;#;;1) pada terapi PPI# /erapi PPI harus dihentikan setelah

endoskopi dilakukan, keuali pada kondisi pasien mendapatkan

man"aat dari penggunaan PPI (misal, ulkus dan erosi)#

-ebuah metaanalisis Fhohrane uji randomisasi terhadap

pasien dengan PGIBA yang tidak konsisten menerima terapi

hemostatik endoskopi melaporkan bahwa terapi PPI berhubungan

dengan penurunan perderahan berulang (5. E ;#<, ;#1;#1

(dengan heterogenitas bermakna)C 44/ E 1;) dan operati", (5. E

;#:7, ;#==;#C 44/ E 1?), namun tidak pada kematian (7;)#

Anjuran ini diberikan jika endoskopi ditunda atau tidak dapat

dilakukan, terapi PPI mungkin dapat meningkatkan keluaran hasil

klinis#

Page 9: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 9/24

7ilas Lam"ung

Rekomendasi

*. 9ilas nasogastri (:') atau orogastrik tidak dibutuhkan pada

 pasien dengan "'&9; untuk diagnosis, prognosis, isualisasi atau

efek terapi (rekomendasi kondisional, bukti ilmiah kualitas

rendah).

Ringkasan bukti ilmiah.Beragam alas an yang dapat dilakukan

untuk tindakan bilas 4G pada pasien dengan PGI untuk

mengidenti+kasi sumber perdarahan apakah benar dari saluran GI

bagian atas, untuk memberikan in"ormasi prognosti, untuk

membersihkan darah dan bekuan darah dan meiptakan !isualisasi

yang lebih baik pada saat endoskopi, serta untuk merawat PGIBA#

Dokumentasi sumber GIBA. Aspirasi 4G dengan darah atau kopi

bubuk mendokumentasikan seara jelas PGIBA, dan aspirasi 4G yang

mengandung darah menigkatkan temuan perdarahan akti" atau nonperdarahan dengan pembuluh darah yang terlihat dibandingkan

aspirasi dengan kopi bubuk atau 4G bersih (71,77)# Halaupun

begitu, aspirasi 4G bersih atau bernoda empedu dapat terlihat pada

1D pasien dengan sumber GIBA (777?)# -ebagai ontoh, pada data

registri anada, sebanyak 1<D pasien dengan PGIBA memiliki hasil

aspirasi yang bersih atau bernoda empeduC sebesar 1@D pasien

tersebut memiliki perdarahan akti" atau nonperdarahan denganpembuluh darah yang terlihat dibandigkan terhadap 7<D dengan

hasil aspirasi kopi bubuk dan =@D dengan hasil aspirasi darah (77)#

0alam penelitian prospekti", pasien dengan keadaan hematoheia

disertai hipotensi, takikardi, kadar hemoglobin yang rendah, atau

trans"usi dan aspirasi 4G negati", sebesar 1@D memeiliki sumber

GIBA (7?)# Halaupun terdapat beberapa sumber menganjurkan

aspirasi nondarah bernoda empedu mengindikasikan komposisiduodenal dijadikan sample dan dasar sumber GIBA, dokter

9

Page 10: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 10/24

mengalami kesalahan sebanyak @;D pada waktu melaporkan

aspirasi empedu (7@)# -elain itu, uji aspirasi 4G untuk bekuan darah

tidak berman"aat didokumentasikan#

Nilai prognostik# -eara naluriah, aspirasi 4G yang mengandung

darah seara persisten mengindikasikan kejadian PGIBA yang lebih

berat# Aspirasi 4G dengan darah merah dilaporkan berhubungan

dengan perdarahan yang lebih berat (kebutuhan proporsi > @ unit

darah dan tindakan operati") (71,77) dan meningkatkan kesempatan

risiko disabilitas tinggi pada saat endoskopi (71,77)# Halaupun

begitu, apakah aspirasi darah memberikan in"ormasi prognosti yang

lebih baik dibandingkan dengan data yang telah tersedia seperti

tekanan darah dan denyut nadi masih belum diketahui# Pada uji

prospekti" tehadap <7@ pasien, proporsi pasien dengan $syok&

(tekanan darah 1;;mm8g dan nadi >1;; kali'menit) berhubungan

dengan temuan aspirasi 4G berupa 11D dengan aspirasi bersih,

<:D dengan aspirasi bubuk kopi, dan :;D dengan aspirasi darah

(7)#

Peningkatan visualisasi # 3ubang keil berukuran standar pada

4G/ yang biasanya digunakan untuk aspirasi tidak terlalu e"ekti" 

membersihkan bekuan darah dari lambung# 3ubang kbesar pada

5G/ lebih berhasil membersihkan lambung dengan PGIBA#

Perbandingan uji randomisasi pada =; buah 5G/ Peranis (dengan

sedasi) dibandingkan tanpa bilas lambung terhadap < pasien

menunjukkan peningkatan proporsi yang bermakna dengan

!isualisasi "undus yang sangat baik (penapaian hasil akhir primer)

dan pergerakan ke antrum (PE;#;:) (79)# /erdapat perbedaan yang

tidak bermakna dalam proporsi sumber perdarahan yang ditemukan

(9@ !s# <D)# Penggunaan lubang besar 5G/ ukup sulit dan tidak

nyaman untuk pasien dan tidak dapat direkomendasikan terus

menerus#

1;

Page 11: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 11/24

etode endoskopi aspirasi didesain untuk memperbaiki

!isualisasi, yaitu penggunaan kanal jumbo (:mm) atau alat bantu

eksternal, telah dinilai dalam kasus serial sebelumnya (<;,<1)#

Penelitian lebih lanjut diperlukan guna mengetahui peran potensialdibandingkan dengan terapi prokinetik dan aspirasi 4G#

Efek terapi.  Buku ajar melaporkan bahwa bilas 4G tidak dapat

memberhentikan perdarahan dalam sebagian besar kasus dan

direkomendasikan menggunakan saline beku# Halaupun begitu,

PGIBA berhenti seara spontan pada majoritas pasien tanpa terapi

spesi+k dan penelitian terhadap anjing seara eksperimen yang

memiu terbentuknya ulkus menyatakan bahwa hasil bilas tidak

lebih baik bahkan lebih buruk pada suhu ;=JF (<7)#

END/SK/PI UNTUK DIAGN/SIS

8aktu diilakukann$a tindakan endoskopi#

Rekomedasi 

<. "asien dengan "'&9; umumnya dilakukan tindakan ensoskopidalam 2$ 0am setelah penerimaan pasien masuk rumah sakit,

mengikuti usaha resusitatif untuk mengoptimalkan parameter 

hemodinamik dan masalah medis lainnya (rekomendasi

kodisional, bukti ilmiah kualitas rendah.).1. "ada pasien dengan hemodinamik stabil dan tanpa

komorbiditas serius, endoskopi dapat dilakukan seepatnya pada

keadaan non-emergensi untuk mengidenti=kasi proporsi

substansial pasien dengan temuan endoskopi risiko rendah yang

dapat dipulangkan dari rumah sakit dengan aman (rekomendasi

kondisional, bukti ilmiah kualitas sedang).11. "ada pasien dengan temuan risiko klinis yang lebih berat 

(seperti, takikardi, hipotensi, muntah darah, atau aspirasi :'

 pada ra#at inap) endoskopi dalam 12 0am dapat dipertimbangkan

karena berpotensi menmperbaiki keluaran hasil klinis

(rekomendasi kondisional, bukti ilmiah kualitas sedang).

11

Page 12: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 12/24

Ringkasan bukti ilmiah. /erdapat beragam bukti ilmiah endoskopi

dini yang dilakukan dalam waktu 77= jam setelah terlihat temuan

keadaan klinis# Banyak penelitian obser!asional dan beberapa uji

randomisasi dilakukan untuk menilai masalah ini, namun desainpenelitian, de+nisi operasional, target keluaran hasil dan metodologi

untuk mengolah hasil ukup sulit# 0ua tinjauan sistematis

membahas penelitianpenelitian ini (<<,<=)#Penelitian endoskopi dini seara tetap menunjukkan bahwa

pasien yang dilakukan endoskopi dalam waktu jam setelah

temuan keadaan klinis memiliki risiko disabilitas lebih tinggi

(perdarahan akti", pembuluh darah yang terlihat, atau bekuan darah

yang lengket) dibandingkan dengan endoskopi yang dilakukan lebih

lama kemudian (<=), sehingga didapatkan peningkatan proporsi

mengenai pasien yang mana yang harus membutuhkan terapi

endoskopi# Halaupun begitu, penelitian obser!asional tidak

mendokumentasikan man"aat dari keluaran hasil klinis dari tindakan

endoskopi yang dilakukan dalam 717 jam (<<,<=)# Penelitian

obser!asional menyatakan man"aat dari endoskopi dalam waktu

tidak lebih dari 7= jam setelah penerimaan rawat inap guna

mengurangi lama perawatan di rumah sakit (<@,<:) dan inter!ensi

operati" (<@)# 5leh karena itu, endoskopi yang dilakukan dalam

waktu kurang dari 7= jam layak dilakukan terhadap populasi pasien

rawat inap dengan PGIBA# 4amun, pengelompokan risiko juga dapat

berperang penting dalam pertimbangan waktu tindakan endoskopi#

Pasien risiko rendah. %ee dkk (<?) melakukan uji randomisasi

membandingkan endoskopi yang dilakukan dalam waktu kurang dari

71 jam dengan = jam terhadap 11; pasien dengan hemodinamik

stabi, tanpa komorbisitas serius, dan tidak memiliki alasan untuk

menurigai adanya perdarahan !arises# /idak ada perbaikan yang

bermakna didapatkan pada hasil akhir seperti perdarahan, tindakan

operati", atau mortalitas# Halaupun begitu, lama waktu rawat inap

pasien, waktu datang kembali ke dokter diluar kedatangan ontrol,

dan biaya yang dikeluarkan, seara bermakna menurun pada

17

Page 13: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 13/24

kelompok dengan endoskopi dini# =:D pasien pada kelompok

endoskopi dini diperbolehkan pulang dari rumah sakit seepatnya

dan tidak memiliki kejadian peradarahan berulang atau endoskopi

berulang pada bulan selanjutnya#Pada uji randomisasi kedua yang mengenai endoskopi dini

dalam waktu : jam dibandingkan dengan = jam terhadap 9<

pasien dengan hemodinamik stabil dan kormobisitas berat, tidak

didapatkan man"aat yang terlihat dalam keluaran hasil akhir klinis

atau dalam peman"aatannya (<)# Halaupun rawat jalan

direkomendasikan pada =;D pasien endoskopi dini memenuhi

syarat untuk dapat dipulangkan lebih epat pada rawat inap,

anjuran tersebut hanya dilakukan terhadap 9D pasien, man"aat

+nansial pada endoskopi dini hanya dapat terpenuhi jika dokter

menggunakan hasil endoskopi dalam membuat keputusan

tatalaksana#

5leh karena itu, kedua penelitian tersebut menganjurkan

endoskopi dini terhadap pasien dengan hemodinamik stabil dan

tanpa komorbiditas serius berpotensi memiliki biaya yang lebih

rendah, mendukung diperlukannya tindakan endoskopi segera

terhadap pasien dengan keadaan klinis risiko rendah# Halaupun

begitu, kekurangan pendapat mengenai man"aat seara klinis

tehadap kebutuhan endoskopi pada keaadan darurat (misal, pada

tengah malam) untuk pasien risiko rendah# -elain itu, seperti yang

telah disebutkan sebelumnya, pasien dengan risiko sangat rendah

berdasarkan penilaian preendoskopi (misal, skor Blath"ord E ;)

dapat dipertimbangkan untuk diperbolehkan pulang dari IG0 tanpa

perlu dilakukan endoskopi (9)#

Pasien risiko tinggi.Pada uji randomisasi yang membandingkan

endoskopi dalam waktu kurang dari 17 jam dengan >17 jam, tanpa

mengeksklusikan pasien risiko tinggi, tidak terdapat man"aat yang

bermakan dalam perdarahan, operati" atau kematian# Pada analisis

subkelompok, pasien dengan 4G darah pada aspirasi endoskopi

1<

Page 14: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 14/24

(bukan yang aspirasi bersih ataupun bubuk kopi) seara bermakna

membutuhkan unit trans"usi darah dan lama rawat inap yang lebih

sedikit (7)# -esuai dengan yang telah disebutkan sebelumnya,

sebagian besar pasien ini memiliki aspirasi darah dengan tekanandarah sistolik 1;;mm8g dan denyut nadi >1;; kali per menit#

Penelitian obser!asional terbaru menyatakan bahwa tedapat

peningkatan mortalitas bermakna pada pasien dengan risiko tinggi

PGIBA (skor Blath"ord > 17) yang dilakukan endoskopi pada >1<

 jam setelah temuan klinis (==D) dibandingkan dengan endoskopi

dini (;D, P ;#;;1) (<9)# Analisis multi!ariate menyatakan bahwa

waktu temuan klinis sampai dilakukan tindakan endoskopi,

merupakan satusatunya !ariable yang seara bermakna

berhubungan dengan mortalitas#

5leh karena itu, data yang terbatas, dari analisis subkelompok

uji randomisasi dan penelitian obser!asional, meningkatkan keluaran

hasil klinis jika dilakukan endoskopi dalam waktu 17 jam dari temuan

klinis#

Risiko endoskopi dini# .isiko potensial endoskopi, sering dilakukan

pada pasien dalam keadaan sakit, harus dipertimbangkan# -ebuah

penelitian non randomisasi prospekti" mengindikasikan peningkatan

risiko desaturasi oksigen pada pasien yang dilakukan tindakan

endoskopi dalam waktu 7 jam dibandingkan dengan 7= jam (=;)#

Penelitian ini menekankan "akta bahawa endoskopi dini memiliki

potensial meningkatkan komplikasi jika terlalu epat dilakukan

sebelum dilakukan resusitasi dan stabilisasi#

Diagnosis endoskopi ulkus dan disa"ilitas

perdarahan aktual "aru!

Rekomendasi.

12. isabilitas perdarahan atual (";) dapat diatat saat 

memprediksi risiko perdarahan lan0ut dan dapat menuntunkeputusan tatalaksana. isabilitas dalam menurunkan risiko

1=

Page 15: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 15/24

 perdarahan lan0ut, yaitu terdiri atas darah yang menyembur 

(perdarahan aktif besar), tanpa perdarahan dengan pembuluh

darah terlihat, perdarahan yang mengalir pelan (perdarahan akti" 

keil), bekuan darah yang lengket, berak pigmen darah datar,dan dasar permukaan yang bersih (rekomendasi kuat, bukti ilmiah

kualitas tinggi)#

Ringkasan "ukti ilmiah# 0e+nisi ulkus seara histologis ialah

kerusakan pada submukosa atau lebih dalam lagi# -edangkan erosi

ialah kerusakan yang terbatas di lapisan mukosa# -eara klinis

ukup rele!an, karena perdarahan serius tidak timbul dari erosi# 8al

tersebut terjadi karena tidak adanya arteri dan !ena dalam jaringan

mukosa# -edangkan, perdarahan akti" munul karena ulkus atau

 jaringan yang rusak sampai pembuluh darah di bagian submukosa

atau lebih dalam lagi# -wain dkk (=1) menyatakan bahwa

karakteristik histologis ulkus gaster dengan pembuluh darah terlihat

tehadap 7? pasien yang membutuhkan tindakan operati" pada

perdarahan lanjut, terdapat 7: spesiemen (9:D) teridenti+kasi

pembuluh darah arteri dalam dasar ulkus#

Halaupun de+nisi ulkus berkaitan dengan kedalaman seara

histologi, dalam praktiknya, tidak ada pengukuran objekti" yang

telah diakukan mengenai kedalam ulkus# -aat ini, diagnosis

endoskopi ulkus berdasarkan interpretasi dokter yang melakukan

endoskopi, kedalaman seara pasti berdasarkan temuan !isualisasi

endoskopi#

0aerah permukaan ulkus atau diameter dapat diukur

menggunakan alat yang mengenal dimensi, seperti "orsep biopsi

terbuka# Ulkus yang lebih besar dari 17 m berhubungan terhadap

peningkatan perdarahan lanjut dengan terapi konser"ati" dan

setelah terapi endoskopi (=7==)#

0PA merupakan terminology yang menggambarkan dasar

ulkus pada saat endoskopi pada pasien dengan perdarahan ulkus#

0PA memberikan in"ormasi prognosti terkait risiko perdarahan

1@

Page 16: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 16/24

ulang, kebutuhan terapi inter!ensi, dan kematian (=@,=:)# 0PA

digunakan untuk mengelompokkan pasien dengan perdarahan ulkus

dan sebagai panduan penetapan tatalaksana endoskopi serta terapi

medis, waktu penerimaan s  waktu diperbolehkan pulang darirumah sakit, dan tingkat perawatan selama rawat inap# Pada bukti

ilmiah klinis mengenai perdarahan, 0PA tidak berhubungan dengan

risiko perdarahan susulan (=?)#

 /erminologi deskripti" mengenai 0PA dan klasi+kasi Korrest

dapat dilihat dalam Ta"el ( dengan pre!alensi penduduk Amerika

-erikat (A-)# -ebagian besar pasien dengan perdarahan ulkus

teridenti+kasi memiliki karakteristik risiko rendah memiliki dasar

bersih atau berak datar pada saat endoskopi (=)# Perdarahan akti" 

dapat rusak menjadi perdarahan besar dan keil akti", walaupun

pre!alensi sebagian besar penelitian telah mengkombinasikan

kategori tersebut# -ebuah penelitian besar prospekti" terbaru

menemukan hanya : pasien (1?D) dari <9? pasien terdapat

perdarahan ulkus akti" yang mengalami perdarahan besar pada

arteri (=9)# Ta"el 5 menunjukkan angka perdarahan lanjutan,

operasi, dan kematian tanpa terapi endoskopi yang dikelompokkan

berdasarkan 0PA#

-ebagian besar penelitian dan metaanalisis keluaran hasil

perdarahan ulkus gabungan antara perdarahan besar dan keil

terhadap kategori $perdaraha akti"&# Halaupun begitu, hasil dari uji

prospekti" menyatakan bahwa mereka harus diawasi seara terpisah

karena risiko perdarahan lanjut yang besar lebih tinggi dibandingkan

dengan yang keil# Pada kohort nonrandomisasi, pasien yang

menerima hanya terapi konser!ati" (tanpa terapi endoskopi)

terdapat pada dua penelitian# Angka perdarahan lanjut yang

membutuhkan operasi lebih tinggi pada perdarahan besar

dibandingkan perdarahan keil (?'1; (?;D) !s# ?'7= (79D) dan

@'(:<D) !s# ?'<@ (7;D)) (@;,@1)# 0alam penelitian terbatas pada

pasien PGIBA yang membutuhkan perawatan intensie are unit 

IFU, perdarahan lanjut yang membutuhkan trans"usi terdapat

1:

Page 17: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 17/24

sebanyak 7<'7= (D) dengan perdarahan besar dan <'7 (11D)

dengan perdarahan keil (@7)# 0ata dari delapan uji prospekti" 

mengenai terapi endoskopik menyatakan nilai perdarahan lanjut

sebesar 9D (1;1;;D) (@;,@1,@<@) dan perdarahan lanjut yangmembutuhkan operasi darurat sebesar 7:D (7;<D)

(@;,@1,@@,@:)#

Perbedaan yang ditekankan dapat dilihat dalam laporan yang

berbeda mengenai proporsi relati!e 0PA dan kemungkinan

berhubungan dengan beberapa "aktor# Penjelasan yang paling

memungkinkan ialah mengenai waktu endoskopi, telah dijelaskan

diatas, dengan risiko 0PA lebih tinggi pada endoskopi dini#

Penjelasan lainnya yang memungkinkan memiliki perbedaan

pendapat antar dokter yang melakukan tindakan endoskopi

(endoskopis)# eragaman tersebut telah dilaporkan oleh masing

masing endoskopis dalam mengelompokkan 0PA dari "oto atau

!ideo (@9,:;)# Pendapat mengenai perbaikan telah dilaporkan antar

endoskopis dapat diapai dengan pelatihan (misal, instruksi dengan

tinjauan "oto,!ideo atau atlas) (=9,@9,:1)# engelompokkan pasien

berdasarkan karakteristik (misal, berdasarkan beratnya penyakit

atau komorbiditas) mungkin dapat mempengaruhi pre!alensi 0PA#

Potensi perbedaan lainnya dalam laporan proporsi 0PA dapat

berhubungan dengan keragaman irigasi bekuan darah# ekuatan

irigasi dengan perangkat pompa air akan membersihkan bekuan

darah yang menempel dan memperlihatkan 0PA pada beberapa

pasien# Irigasi syringe  diikuti dengan irigasi pompa air hanya

selama 1; detik menghilangkan bekuan darah pada <<D pasien

dalam satu penelitian (:7)# Pada penelitian lainnya, irigasi pompa air

selama @ menit memindahkanbekuan darah =<D pasien,

menghasilkan disabilitas risiko tinggi dalam terapi endoskopi

sebesar <;D dan disabilitas risiko rendah sebesar 1<DC tanpa terapi

diberikan terhadap @?D dengan bekuan darah lengket dan angka

perdarahan berulang hanya D (:<)# 5leh karena itu, irigasi kuat

bekuan darah pada dasar ulkus direkomendasikan guna

1?

Page 18: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 18/24

memberikan kepastian 0PA dan menilai risiko perdarahan ulang

seara akurat#

TERAPI END/SK/PI

Siapa $ang harus menerima terapi endoskopi9

Rekomendasi.

1!. Terapi endoskopi dapat diberikan pada pasien dengan

 perdarahan besar atau keil atau tanpa perdarahan dengan

 pembuluh darah yang terlihat (rekomendasi kuat, bukti ilmiah

kualitas tinggi) Gam"ar 4!#1$. Terapi endoskopi dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan

bekuan darah lengket yang resisten terhadap irigasi kuat.

anfaat akan lebih baik diterima terhadap pasien dengan

keadaan klinis yang berpotensial terkait dengan risiko tinggi

 perdarahan lan0utan (misal, usia lan0ut, penyakit yang

bersamaan, pasien perdaraahan saat ra#at inap) (rekomendasi

kondisional, bukti ilmiah kualitas sedang).1. Terapi endoskopi tidak dapat dilakukan terhadap pasien yang

memiliki ulkus berdasar bersih atau berak pigmen datar 

(rekomendasi kuat, bukti ilmiah tingkat tinggi).

Ringkasan bukti ilmiah.etaanalisis mengenai uji terapi

endoskopi !s tanpa terapi endoskopi terhadap pasien dengan ulkus

perdarahan akti" (kombinasi perdarahan besar dan keil)

menunjukkan penurunan angka perdarahan lanjut yang bermakna

(.. E ;#79, ;#7;;#=<) dengan hanya 7 44/ (:=)# ebutuhan untuk

inter!ensi darurat dan operasi juga menurun seara bermakna#

Pasien metaanalisis tanpa perdarahan dengan pembuluh darah

yang terlihat pada ulkus menunjukkan penurunan bermakna

1

Page 19: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 19/24

Page 20: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 20/24

tersier), etiologi penyakit ulkus (. pylori yang menyebabkan ulkus

kemungkinan umum terjadi diluar U-), dan respon terhadap PPI

(lebih baik pada pasien positi" .pylori dan di Asia)#Pasien dengan ulkus berdasar bersih atau berak berpigmen

datar jarang mengalami perdarahan berulang yang serius (=@) #

5leh karena itu, tidak memiliki man"aat yang bermakna dari terapi

endoskopi#

Terapi endoskopi apa $ang harus digunakan9Rekomendasi.16.  /erapi epine"rin tidak diberikan seara tunggal# %ika diberikan,

harus dikombinasikan dengan modalitas sekunder (rekomendasi

kuat, bukti ilmiah tinggi)#17.  /erapi termal dengan elektrokoagulasi bipolar atau kauter

elektrik (heater probe)  dan injeksi sklerosan (misal, alohol

absolute) direkomendasikan karena menurunkan perdarahan

lanjut, kebutuhan opeati", dan kematian (rekomendasi kuat,

kualitas bukti ilmiah rendah sampai sedang)#1*. lip direkomendasikan karena menurunkan perdarahan lanjut

dan kebutuhan operati"# Halaupun begitu, perbandingan klip

dengan terapi lainnya dan penggunaan dengan klip saat ini masih

belum diteliti dengan baik (rekomendasi kondisional, bukti ilmiah

rendah sampai sedang)#1<. Untuk beberapa pasien dengan ulkus perdarahan akti" , terapi

termal atau epine"rin disertai modalitas sekunder lebih dianjurkan

dibandingkan dengan klip atau sklerosan tunggal untuk menapai

hemostasis dini (rekomendasi kondisional, bukti ilmiah rendah ke

sedang)#

Ringkasan bukti ilmiah..ekomendasi keluaran hasil primer dalam

penelitian PGIBA ialah penegahan perdarahan lanjut, yang terdiri

atas hemostasis dini pada pasien perdarahan akti" disertai

penegahan perdarahan ulang (:)# /erapi endoskopi yang

menunjukkan e"ekti!itas dalam uji randomisasi terdiri atas terapi

termal (missal, elektrokoagulasi bipolar, heater probe,elektrokoagulasi monopolar, koagulasi plasma argon, dan laser),

7;

Page 21: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 21/24

injeksi (epine"rin, sklerosan (missal, ethanol absolut, polidoanol,

dan ethanolamin), thrombin atau lem +brin (thrombin dan

+brinogen)) dan klip (:=)#

Uji randomisasi mengindikasikan injeksi epine"rin e"ekti" dalam menapai hemostasis dini terhadap pasien perdarahan akti" 

dengan hasil tidak memiliki perbedaan yang bermakna dibandingkan

terapi lainnya (:=)# Halaupun begitu, monoterapi epine"rin dalam

menegah perdarahan lanjut (.. E 1#?7, 1#; 7#?C 44/ E 9) dan

operati" berdasarkan metaanalisis tiga uji mengenai penggunaan

elektrokoagulasi bipolar, klip atau lem +brin terhadap pembanding

(:=)# -elanjutnya, epine"rin disertai modalitas sekunder (misal,

elektrokoagulasi bipolar, sklerosan, klip) seara bermakna lebih

e"ekti" dibandingkan dengan epine"rin saja dalam mengurangi

perdarahan lanjut (.. E ;#<=, ;#7<;#@;C 44/ E @) dan operasi (:=)#

Halaupunbegitu, jika endoskopi kedua dilakukan dan risiko lesi yang

lebih tinggi dirawat ulang, tidak didapatkan hasil dari man"aat terapi

kombinasi !s epine"rin saja (:=)#

 /erapi kontak termal dengan elektrokoagulasi bipolar atau

heater probe seara signi+kan lebih e"ekti" dibandingkan dengan

tanpa terapi endoskopi dalam menapai hemostasis dini (.. E

11#?;, @#1@7:#@:), mengurangi perdarahan lanjut (.. E ;#==, ;#<:

;#@=C 44/ E =), operasi, dan mortalitas (.. E ;#@, ;#<=;#9C 44/

E <<) dalam metaanalisis dari 1@ uji randomisasi (:=)# /idak

didapatkan perbedaan bermakna pada uji randomisasi yang

membandingka kedua modalitas tersebut# /erminologi

$elektrokoagulasi multipolar& digunakan dalam beberapa penelitianC

 probe  multipolar dan  probe  bipolar lainnya seara keseluruhan

menghasilkan elektrokoagulasi bipolarC perbedaan terminologi

berhubungan hanya terhadap kon+gurasi eletrode pada ujung

 probe# 5leh karena itu, metaanalisis menggabungkan uji

elektrokoagulasi multipolar dan bipolar#

8asil dari dua penelitian menyatakan terdapat man"aat

pengggunaan epine"rin disertai elektrokoagulasi bipolar

71

Page 22: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 22/24

dibandingkan elektrokoagulasi saja,, namun hasil dengan monoterapi

termal lebih buruk dalam penelitian ini dibandingkan dengan

penelitian lainnya (:9,?;)# Penelitian kualitas tinggi yang lebih besar

menemukan penggunaan injeksi thrombin disertai heater probe tidaksama dengan penggunaan heater probe saja (?1)# 5leh karena itu,

walaupun in"ormasinya masih terbatas mengenai anjuran

penggunaan epine"rin yang diikuti terapi kontak termal dapat

menjadi lebih e"ekti" dibandingkan dengan terapi termal saja, data

masih kurang mendukung untuk merekomendasikan perangkat

kontak termal tidak digunakan seara tunggal sebagai monoterapi#

Halaupun begitu, terdapat alasan praktis untuk preinjeksi

epine"rin sebelum terapi lainnya untuk P0A spesi+k# -eara anekdot,

untuk perdarahan akti", injeksi epine"rin dapat memperlambat atau

menghentikan perdarahan dalam terapi berikutnya# -elain itu, jika

pembersihan bekuan darah direnanakan untuk bekuan darah yang

lengket telah resisten terhadap irigasi, perinjeksi epine"rin dapat

mengurangi angka perdarahan berat karena pembersihan bekuan

darah#

Injeksi sklerosan juga seara bermakna mengurangi

perdarahan lanjut (.. E ;#@:, ;#<;#<C 44/ E @) begitupun

terhadap operasi dan mortalitas dibandingkan dengan tanpa terapi

endoskopi berdasarkan metaanalisis dari tiga uji randomisasi

mengenai alohol absolut (:=)# arena !olume sklerosan harus

dibatasi terkait nekrosis jaringan, terapi sklerosan saja tidak dapat

optial terhadap ulkus perdarahan akti"# 0ari seluruh pasien

perdarahan akti" dalam uji randomisasi membandingkan alohol

absolut !s tanpa terapi, hemostasis dini diapai hanya =:D oleh

alohol !s D pada ontrol (:=)# Injeksi epine"rin sebelum terapi

sklerosan pada ulkus perdarahan akti" tampak ukup beralasan

walaupun dalam uji randomisasi tidak dibandingkan dengan

penggunaan sklerosan saja#

Uji penelitian sebelumnya mengenai perbandingan terapi

termal dengan sklerosan menunjukkan tidak terdapat perbedaan

77

Page 23: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 23/24

bermakna pada perdarahan lanjut, operasi, dan mortalitas,

walaupun terapi termal seara bermakna menunjukkan lebih sedikit

intern!ensi darurat (operasi, terapi endoskopi ulang, atau radiologi

inter!ensi) dan enderung lebih sedikit perdarahan lanjut (.. E;#:9, ;#=?1#;1) (:=)#

 /idak ditemukan penelitiaan sebelumnya mengenai klip yang

dibandingkan dengan tanpa terapi endokopi, namun klip lebih e"kti" 

dibandingkan dengan injeksi epine"rin atau air dalam mengurangi

perdarahan lanjut dan operasi (:=)# 0alam perbandingannya dengan

terapi lainnya (termal atau sklerosan, dengan atau tanpa tepine"rin),

klip kurang e"ekti" pada hemostasis dini dibandingkan dengan terapi

termal (heater probe)(:=), namun tidak memiiliki perbedaan yang

bermakna dalam keluaran hasil lainnya seperti perdarahan lanjut#

Halaupun begitu, penelitian ini ukup beragam dengan satu buah

penelitian menunjukkan penggunaan klip yang seara bermakna

lebih baik dan dua penelitian klip lainnya seara bermakna lebih

buruk dibandingkan yang lain terhadap e"ek dalam perdarahan

lanjut# 5leh karena itu, dibutuhkan data lebih lanjut mengenai peran

tunggal klip terhadap tatalaksana akut PGIBA# 6ariabel yang perlu

dipertimbangkan dalam menilai hasil penelitian heterogen terdiri

atas ragam endoskopis yang berbeda dan jenis klip yang berbeda

beda# lip yang lebih baru dalam lebih mudah digunakan untuk

menilai ukuran, rigiditas, kedalaman penutupan dan durasi retensi

(?7,?<)C walaupun begitu, hal tersebut masih belum sepenuhnya

diteliti dalam uji randimisasi# lip juga memiliki man"aat teoritis

dalam memiu edera jaringan, tidak seperti terapi termal dan

sklerosan dan oleh karena itu dianjurkan terhadap pasien dengan

terapi antitrombotik serta pasien yang dalam perawatan perdarahan

berulang#-elain menunjukkan e"ekti!itas dalam uji randomisasi, laser,

elektrokoagulasi monopolar, koagulasi plasma argon, dan injeksi

thrombin atau perekat +brin tidak direkomendasikan pada lini

pertama terapi karena kurang kuatnya bukti ilmia, risiko potensie"ek samping yang tinggi, dan biaya yang tinggi (:=)#

7<

Page 24: Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus

http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 24/24

Teknik terapi hemostasis endoskopi. odalitas hemostasis

endoskopi umumnya digunakan pada lokasi perdarahan dan 0PA

pada dasar ulkus dengan tujuan memberhentikan perdarahan dan

menegah perdarahan berulang# /eknik yang digunakan untuk

merawat bekuan darah yang lengket dalam dua buah penelitian

melaporkan man"aat dari terapi endoskopi berupa injeksi epine"rin

pada keempat kuadran ulkus diikuti pengangkatan bekuan darah

mekanis (misal pengait, manipulasi dengan "orsep, probe atau ujung

endoskopi) dan penggunaan terapi termal (:1,::)#