tatalaksana pasien dengan perdarahan ulkus
TRANSCRIPT
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 1/24
TATALAKSANA PASIEN DENGAN PERDARAHAN
ULKUS
Panduan ini merekomendasikan tahapan tatalaksana pasien
dengan perdarahan gastrointestinal GI! "agian atas#
Penilaian $ang petama kali dilakukan adalah status
hemodinamik kemudian tindakan resusitasi %ika di"utuhkan#
Pem"erian eritromisin se"elum dilakukan tindakan
endoskopi $ang pertama kalin$a dapat dipertim"angkan
guna meningkatkan hasil diagnostik# Pem"erian proton
pump inhi"itor PPI! pre&endoskopi dapat dipertim"angkan
guna mengurangi ke"utuhan terapi endoskopik namun tidak
memper"aiki keadaan klinis# Endoskopi umumn$a dilakukan
dalam 'aktu () %am dan "entuk ulkus $ang ditemukan
dapat langsung menetapkan tatalaksana $ang akan
dilakukan# Pasien dengan perdarahan akti* maupun non&
perdarahan dengan pem"uluh darah $ang telah terlihat
perlu dilakukan terapi endoskopi seperti elektrokoagulasi
"ipolar+ heater probe+ sklerosan +klip# Selain itu+ pasien
dengan "ekuan darah $ang lengket %uga perlu dilakukan
terapi endoskopi# Pasien&pasien terse"ut menerima PPI
intra,ena se-ara "olus kemudian dilan%utkan se-ara in*us
drip# Pasien $ang terdapat "er-ak datar atau ulkus dengan
dasar "ersih tidak mem"utuhkan terapi endoskopi atau
terapi PPI intensi*# Perdarahan rekuren post&terapi
endoskopi dapat dilakukan tatalaksana "erupa tindakan
endoskopi $ang kedua# .ika terdapat perdarahan persisten
atau rekuren+ dapat dilakukan tatalaksana terapi operati*
atau radiologi inter,ensi# Tindakan pre,enti* perdarahan
rekuren "erdasarkan etiologi perdarahan ulkus# H# p$lori
dieradikasi dan pem"erian terapi anti ulkus umumn$a tidak
1
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 2/24
di"erikan "erdasarkan dokumentasi pasien $ang telah
sem"uh# /"at anti in0amasi non&steroid /AINS! dihentikan+
namun %ika tetap dilan%utkan maka dapat di"erikan /AINS
selekti* 1/2&( disertai PPI# Pasien dengan pen$akitkardio,askular $ang mem"utuhkan aspirin harus memulai
terapi PPI dan umumn$a sementara menghentikan terapi
aspirin %ika terdapat perdarahan tidak le"ih dari 3 hari dan
idealn$a 4&5 hari!# Pasien dengan ulkus idiopatik menerima
terpi anti ulkus %angka pan%ang#
Ulkus nerupakan penyebab paling umum pada pasien rawat
inap dengan perdarahan gastrointestinal bagian atas (PGIBA), dan
mayoritas uji kinis terapi PGIBA non!arises ter"okus pada penyakit
ulkus# Panduan ini memberikan rekomendasi tatalaksana pasien
dengan PGIBA yang jelas disebabkan oleh ulkus gaster atau
duodenum# $%elas& diindikasikan sebagai pasien dengan gejala
hematemesis, melena dan'atau hematoheia# Pertamatama, kita
akan mendiskusikan tatalaksana dini pada pasien PGIBA dengan
tanpa diketahui adanya hipertensi portal, yaitu yang terdiri atas
tatalaksana dini * strati+kasi risiko, penggunaan obat preendoskopi
* bilas lambung, dan pemilihan waktu dilakukannya tindakan
endoskopi# emudian kita akan "okus terhadap tatalaksana
endoskopi dan terapi medis penyakit ulkus, yang terdiri atas temuan
endoskopi * implikasi prognostiknya, terapi hemostatis endoskopi,
terapi medis postendoskopi * ketentuannya, pre!enti" perdarahan
ulkus rekuren#
-etiap bagian dari naskah ini menyajikan kuni rekomendasi
yang berhubungan dengan topik masingmasing disertai dengan
ringkasan bukti yang mendukung# .ingkasan rekomendasi disajikan
dalam /abel 1#
0alam persiapan pembuatan naskah ini, telah dilakukan
penarian 203I42 melalui jaringan 56I0 menggunakan terminologi
7
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 3/24
judul subjek medis (medial subjet headline, e-8)
$gastrointestinal hemorrhage& terbatas pada $all linial trials& dan
$metaanalysis& dalam tahun 19::7;1; tanpa batasan bahasa
sesuai dengan uji klinis dan kepustakaan yang telah diketahuipenulisnya# -istem G.A02 digunakan untuk membagi tingkat
kekuatan rekomendasi dan kualitas bukti ilmiah (1)# ualitas bukti
ilmiah, yang mempengaruhi kekuatan rekomendasi, terbagi atas
$tingkat tinggi& (penelitian lebih lanjut sangat jarang merubah
keyakinan kami dalam menaksir hasil), $tingkat sedang& (penelitian
lebih lanjut kemungkinan memiliki dampak penting terhadap
keyakinan kami dalam menaksir hasil dan dapat merubah taksiran),
$tingkat rendah& (penelitian lebih lanjut sangat mungkin memiliki
dampak penting terhadap keyakinan kami dalam menaksir hasil dan
kemungkinan besar dapat merubah taksiran), dan $sangat rendah&
(apapun taksiran hasilnya masih meragukan)# ekuatan
rekomendasi dinilai sebagai kuat ketika hasil yang diinginkan dari
inter!ensi jelas lebih besar daripada hasil yang tidak diinginkan dan
dinilai sesuai kondisi jika terdapat keraguan#(1) -elain itu, kualitas
dasar ilmiah dan keseimbangan antara hasil yang diinginkan dan
yang tidak diinginkan, "aktor lainnya yang mempengaruhi kekuatan
rekomendasi terdiri atas keragaman nilai dan pre"erensi pasien, dan
apakah inter!ensi yang diberikan merupakan penggunaan yang
bijaksana dari sumber in"ormasi tersebut#(1)
PENILAIAN DINI DAN PENGEL/6P/KAN RISIK/
Rekomendasi.
1. Status hemodinamik harus segera dinilai saat dimulainya
penilaian keadaan umum dan pengukuran resusitatif seperlunya
(rekomendasi kuat, dasar ilmiah kualitas rendah).2. Target hemoglobin sebesar > 7 g/dl pada transfusi darah,
dengan target hemoglobin yang lebih tinggi pada pasien yang
terbukti klinis mengalami depllesiolume intraaskular atau
<
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 4/24
komorbid dengan penyakit arteri koroner (rekomendasi
kondisional, dasar ilmiah kualitas rendah sampai sedang).!. "enilaian risiko harus dapat dilakukan guna mengelompokan
pasien dari kategori risiko tinggi sampai rendah, serta dapat
membantu dalam penetapan dini #aktu dilakukannya tindakan
endoskopi, #aktu keluarnya dari rumah sakit, dan tingkat
pera#atan yang dilakukan (rekomendasi kondisional, bukti
ilmiah kualitas rendah).$. %epasnya pera#atan dari instalasi ga#at darurat (&') tanpa
endoskopi ra#at inap dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan nitrogen urea 1*,2 mg/dl+ hemoglobin >1!, g/dl
untuk laki-laki (12, g/dl untuk perempuan), tekanan darah
sistolik> 11 mmg+ denyut nadi 1 kali / menit+ dan
terdapatnya melena, synope, gagal 0antung, dan penyakit hati,
dengan kesempatan kebutuhan interensi sebesar 1
(rekomendasi kondisional, bukti ilmiah kualitas rendah).
Ringkasan bukti ilmiah. Berdasarkan jenis hemorage lainnya (7),langkah pertama dalam tatalaksana pasien dengan PGIBA yang
jelas adalah dilakukan penilaian status hemodinamik dan inisiasi
pengukuran resusitasi seperlunya# Pemberian airan intra!ena,
trans"use sel darah merah dapat diperlukan# Uji randomisasi pada
pasien dengan eu!olemik tanpa perdarahan sewaktu (<) dan sirotik
dengan PGIBA (=) mengindikasikan pemberian trans"usi harus
diberikan guna menjaga hemoglobin agar > ? g'dl#ebijakantrans"usi ketat juga didukung oleh uji randomisasi terdahulu
terhadap @; pasien tanpa diketahui adanya !arises pada pasien
yang ditrnas"usi > 7 unit dalam 7= jam setelah diterima masuk
rawat inap seara bermakna mengalami perdarahan ulang
dibandingkan dengan yang tidak dilakukan trans"usi keuali dengan
8gb g'dl (@)# adar hemoglobin yang lebih tinggi mungkin dapat
diperlukan untuk ditargetkan terhadap pasien dengan penyakit lain(misal, penyakit arteri koroner) (:) dan pasien dengan deplesi
=
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 5/24
!olume intra!askular (seperti hipotensi dan takikardi) yang kadar
hemoglobinnya meningkat $palsu& sebelum terpenuhi oleh airan
intra!asular# Intubasi dapat dipertimbangkan guna melindungi
jalan na"as dan menegah aspirasi pada pasien yang sedangmengalami hematemesis berat dan'atau mengalami penurunan
status mentalC juga dapat dibutuhkan terhadap beberapa pasien
(dengan komorbiditas) agar aman dan e"ekti" dalam memberikan
sedasi untuk endoskopi#
Penilaian risiko pasien sangat berguna seara klinis guna
menentukan pasien mana yang memiliki risiko yang lebih tinggi
mengalami perdarahan lanjut atau kematian, dan dapat msebagai
in"ormasi terhadap penetapan tatalaksana waktu dilakukannya
tindakan endoskopi, waktu keluarnya dari rumah sakit, dan tingkat
perawatan yang dilakukan (misal, bangsal dibandingkan
pengawasan rendah dibandingkan rawat intensi")#
Instrumen yang digunakan untuk menilai risiko terdiri atas
skor .okall preendoskopi (?) dan skor Blath"ord ()# -kor .okall
preendoskopi (nilai, ;?) digunakan hanya pada data klinis yang
didapatkan segera pada penampakan keadaan yang terkait dengan
tingkat keparahan kejadian perdarahan (tekanan darah sistolik dan
denyut nadi) dan yang terkait dengan pasien (usia dan
komobiditas)# /elah terbukti bahwa untuk memprediksikan risiko
perdarahan lebih lanjut dan kematian pada populasi pasien rawat
inap dengan PGIBA (?)# -kor Blath"ord (nilai, ;7<) menggunakan
data klinis (tekanan darah sistolik, denyut nadi, melena, synope,
penyakit hati, dan gagal jantung) dan data laboratorium
(hemoglobin dan nitrogen urea darah) yang terlihat setelah
penerimaan rawat pasien# /elah terbukti untuk memprediksikan
risiko inter!ensi (trans"usi dan terapi endoskopi atau operati") dan
kematian dalam populasi pasien rawat inap dengan PGIBA ()#
-eara umum, penilaian "aktor risiko dengan sistem skor
Blath"ord atau .okall jelas tidak dapat mengidenti+kasi pasien
seara indi!idual yang membutuhkan inter!ensi dengan satu
@
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 6/24
pengeualian# Pasien dengan skor Blath"ord ; (urea nitrogen
1,7 mg'dlC hemoglobin > 1<,; g'dl untuk lakilaki (17,; g'dl untuk
perempuan), tekanan darah sistolik > 11; mm8gC denyut nadi
1;; kali ' menitC dan terdapatnya melena, synope, gagal jantung,dan penyakit hati) yang munul sekitar @7;D dengan PGIBA yang
memiliki kesempatan kebutuhan inter!ensi sebesar 1D#
Pada penelitian prospekti" , -tanley dkk (9) menetapkan IG0
tidak menerima pasien dengan dengan PGIBA skor Blath"ord ;
keuali untuk alas an kebutuhan yang lain# 17< pasien dengan skor
;,= tidak diterima# 0ari seluruhnya, 7< pasien yang di terima rawat
jalan mendapat terapi endoskopi tanpa ulkus, !arises, atau
malignansi telah ditemukan dan tidak ada inter!ensi dibutuhkan#
TERAPI 6EDIS PRE&END/SK/PI
Terapi prokinetik
Rekomendasi.
. 3ritromisin infus intraena (2 mg ! menit sebelum
endoskopi) dapat dipertimbangkan untuk meningkatkan hasildiagnostik dan menurunkan kebutuhan endoskopi ulang.
4alaupun begitu, eristromisin tidak konsisten membuktikan
memperbaiki keadaan klinis (5ekomendasi kondosional, bukti
ilmiah kualitas sedang)
Ringkasan bukti ilmiah# Agen prokinetik diberikan sebelum
endoskopi telah terbukti meningkatkan !isualisasi saat endoskopi#
0alam dalam tinjauan sistematik terbaru telah diidenti+kasi tiga
buah publikasi uji randomisasi mengenai eritromisin yang diberikan
seara intra!ena sebelum endoskopi (17)# 2rintromisin in"us sebesar
7@; mg atau < mg'kg telah diberikan selama @<; menit dan
endoskopi dilakukan 7;:; menit setelah in"us selesai (1<1@)#
-eluruh uji menunjukkan peningkatan bermakna hasil akhir primer
terhadap !isualisasi mukosa#4amun, pertanyaan klinis yang lebih sesuai adalah apakah
penggunaan etromisin dapat meningkatkan hasil diagnosis yang
:
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 7/24
dibuat pada saat endoskopi dini atau keluaran hasil akhir yang lebih
baik# 8asil metaanalisis dari tiga uji tersebut (1<1@) didapatkan
terdapat hasil yang rendah namun bermakna (risiko relati!e (..) E
1,1<C1,;71,7:C number needed to treat (44/) E 9) dalam diagnosisendoskopi pertama kali# 2ritromisin tidak seara bermakna
mengurangi keluaran akhir klinis seberti trans"usi darah, lama rawat
inap, atau operati", namun menurunkan proporsi pasien untuk
tindaan endoskopi kedua (17)# 8anya dua abstrak menilai
metroklopramid telah diidenti+kasi dalam metaanalisis dan
man"aat yang tidak bermakna ditemukan dalam sejumlah sampel
keil (17)#-emenjak metaanalisis ini, sebuah laporan kasus pada uji
kohort non randomisasi pasien dengan perdarahan !arises selama
uji randomisasi ditemukan memiliki !isualisasi yang lebih baik dan
waktu rawat inap yang lebih pendek dengan eritromisin, namun
tidak bermakna menurunkan trans"usi atau endoskopi ulang (1:)
-ebuah perbandingan randomisasi penggunaan eritromisin, pada
penggunaan tabung nasogastrik (4G/) standar, atau eritromisin dan
4G/ pada 7@< pasien dengan PGIBA didapatkan tidak ada
perbedaan bermakna terhadap !isualisasi, diagnosis dalam
endoskopi pertama, tindakan endoskopi kedua, perdarahan lebih
lanjut, atau trans"usi (1?)#
Terapi proton pump inhibitorRekomendasi.
6. "roton pump inhibitor (""&) intraena pada pre-ndoskopi (misal,
* mg bolus diikuti *mg/0am infus drip) dapat dipertimbangkanuntuk menurunkan proporsi pasien yang memiliki risiko disabilitas
perdarahan lebih tinggi pada saat endoskopi dan yang menerima
terapi endoskopi. 4alaupun begitu, ""& tidak memperbaiki hasil
keluaran klinis seperti perdarahan lan0ut, operatif, atau kematian
(rekomendasi kondisional, bukti ilmiah kualitas tinggi)7. ika endoskopi mengalami penundaan atau tidak dapat dilakukan,
""& intraena direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan
lan0ut (rekomendasi kondisional, bukti ilmiah kualitas sedang).
?
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 8/24
Ringkasan bukti ilmiah.-ebuah metaanalisis Fohrane pada
enam uji randomisasi (4E7#77<) terhadap terapi PPI preendoskopi
ditemukan tidak ada perbedaan bermakna antara PPI dan ontroldalam mortalitas (:,1 s @,@DC odds ratio (85) E 1,17C ;,?71,?<),
perdarahan ulang (1<,9 s 1:,:DC 5.E;,1C ;,:11,;9), atau
operati" (9#9 !s# 1;#7D, 5. E ;#9:, ;#:1#<@) (1)# /erapi PPI
seara signi+kan menurunkan proporsi pasien yang memiliki risiko
disabilitas perdarahan (perdarahan akti", tanpa perdarahandengan
pembuluh darah terlihat dan bekuan darah yang lengket) pada
terhadap indikator endoskopi (<?#7 !s# =:#@DC 5. E ;#:?, ;#@=
;#=) dan terapi endoskopi yang sedang berlangsung terhadap
indiator endoskopi (#: !s# 11#?DC 5. E ;#:, ;#@;;#9<)# 8asil
serupa terlihat pada penelitian kualitas tinggi, yang juga hanya
meneliti penggunaan PPI bolus dosis tinggi dan in"us lanjut
intra!ena (19)# /erapi endoskopi dilakukan pada 19#1 !s# 7#=D (P E
;#;;?), dan diantaranya terdapat ulkus, perdarahan akti" yang
seara bermakna berkurang :#= !s# 1=#?DC P E ;#;1), dan ulkus
dengan dasar bersih lebih sering ditemukan (:=#7 !s# =?#=DC P E
;#;;1) pada terapi PPI# /erapi PPI harus dihentikan setelah
endoskopi dilakukan, keuali pada kondisi pasien mendapatkan
man"aat dari penggunaan PPI (misal, ulkus dan erosi)#
-ebuah metaanalisis Fhohrane uji randomisasi terhadap
pasien dengan PGIBA yang tidak konsisten menerima terapi
hemostatik endoskopi melaporkan bahwa terapi PPI berhubungan
dengan penurunan perderahan berulang (5. E ;#<, ;#1;#1
(dengan heterogenitas bermakna)C 44/ E 1;) dan operati", (5. E
;#:7, ;#==;#C 44/ E 1?), namun tidak pada kematian (7;)#
Anjuran ini diberikan jika endoskopi ditunda atau tidak dapat
dilakukan, terapi PPI mungkin dapat meningkatkan keluaran hasil
klinis#
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 9/24
7ilas Lam"ung
Rekomendasi
*. 9ilas nasogastri (:') atau orogastrik tidak dibutuhkan pada
pasien dengan "'&9; untuk diagnosis, prognosis, isualisasi atau
efek terapi (rekomendasi kondisional, bukti ilmiah kualitas
rendah).
Ringkasan bukti ilmiah.Beragam alas an yang dapat dilakukan
untuk tindakan bilas 4G pada pasien dengan PGI untuk
mengidenti+kasi sumber perdarahan apakah benar dari saluran GI
bagian atas, untuk memberikan in"ormasi prognosti, untuk
membersihkan darah dan bekuan darah dan meiptakan !isualisasi
yang lebih baik pada saat endoskopi, serta untuk merawat PGIBA#
Dokumentasi sumber GIBA. Aspirasi 4G dengan darah atau kopi
bubuk mendokumentasikan seara jelas PGIBA, dan aspirasi 4G yang
mengandung darah menigkatkan temuan perdarahan akti" atau nonperdarahan dengan pembuluh darah yang terlihat dibandingkan
aspirasi dengan kopi bubuk atau 4G bersih (71,77)# Halaupun
begitu, aspirasi 4G bersih atau bernoda empedu dapat terlihat pada
1D pasien dengan sumber GIBA (777?)# -ebagai ontoh, pada data
registri anada, sebanyak 1<D pasien dengan PGIBA memiliki hasil
aspirasi yang bersih atau bernoda empeduC sebesar 1@D pasien
tersebut memiliki perdarahan akti" atau nonperdarahan denganpembuluh darah yang terlihat dibandigkan terhadap 7<D dengan
hasil aspirasi kopi bubuk dan =@D dengan hasil aspirasi darah (77)#
0alam penelitian prospekti", pasien dengan keadaan hematoheia
disertai hipotensi, takikardi, kadar hemoglobin yang rendah, atau
trans"usi dan aspirasi 4G negati", sebesar 1@D memeiliki sumber
GIBA (7?)# Halaupun terdapat beberapa sumber menganjurkan
aspirasi nondarah bernoda empedu mengindikasikan komposisiduodenal dijadikan sample dan dasar sumber GIBA, dokter
9
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 10/24
mengalami kesalahan sebanyak @;D pada waktu melaporkan
aspirasi empedu (7@)# -elain itu, uji aspirasi 4G untuk bekuan darah
tidak berman"aat didokumentasikan#
Nilai prognostik# -eara naluriah, aspirasi 4G yang mengandung
darah seara persisten mengindikasikan kejadian PGIBA yang lebih
berat# Aspirasi 4G dengan darah merah dilaporkan berhubungan
dengan perdarahan yang lebih berat (kebutuhan proporsi > @ unit
darah dan tindakan operati") (71,77) dan meningkatkan kesempatan
risiko disabilitas tinggi pada saat endoskopi (71,77)# Halaupun
begitu, apakah aspirasi darah memberikan in"ormasi prognosti yang
lebih baik dibandingkan dengan data yang telah tersedia seperti
tekanan darah dan denyut nadi masih belum diketahui# Pada uji
prospekti" tehadap <7@ pasien, proporsi pasien dengan $syok&
(tekanan darah 1;;mm8g dan nadi >1;; kali'menit) berhubungan
dengan temuan aspirasi 4G berupa 11D dengan aspirasi bersih,
<:D dengan aspirasi bubuk kopi, dan :;D dengan aspirasi darah
(7)#
Peningkatan visualisasi # 3ubang keil berukuran standar pada
4G/ yang biasanya digunakan untuk aspirasi tidak terlalu e"ekti"
membersihkan bekuan darah dari lambung# 3ubang kbesar pada
5G/ lebih berhasil membersihkan lambung dengan PGIBA#
Perbandingan uji randomisasi pada =; buah 5G/ Peranis (dengan
sedasi) dibandingkan tanpa bilas lambung terhadap < pasien
menunjukkan peningkatan proporsi yang bermakna dengan
!isualisasi "undus yang sangat baik (penapaian hasil akhir primer)
dan pergerakan ke antrum (PE;#;:) (79)# /erdapat perbedaan yang
tidak bermakna dalam proporsi sumber perdarahan yang ditemukan
(9@ !s# <D)# Penggunaan lubang besar 5G/ ukup sulit dan tidak
nyaman untuk pasien dan tidak dapat direkomendasikan terus
menerus#
1;
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 11/24
etode endoskopi aspirasi didesain untuk memperbaiki
!isualisasi, yaitu penggunaan kanal jumbo (:mm) atau alat bantu
eksternal, telah dinilai dalam kasus serial sebelumnya (<;,<1)#
Penelitian lebih lanjut diperlukan guna mengetahui peran potensialdibandingkan dengan terapi prokinetik dan aspirasi 4G#
Efek terapi. Buku ajar melaporkan bahwa bilas 4G tidak dapat
memberhentikan perdarahan dalam sebagian besar kasus dan
direkomendasikan menggunakan saline beku# Halaupun begitu,
PGIBA berhenti seara spontan pada majoritas pasien tanpa terapi
spesi+k dan penelitian terhadap anjing seara eksperimen yang
memiu terbentuknya ulkus menyatakan bahwa hasil bilas tidak
lebih baik bahkan lebih buruk pada suhu ;=JF (<7)#
END/SK/PI UNTUK DIAGN/SIS
8aktu diilakukann$a tindakan endoskopi#
Rekomedasi
<. "asien dengan "'&9; umumnya dilakukan tindakan ensoskopidalam 2$ 0am setelah penerimaan pasien masuk rumah sakit,
mengikuti usaha resusitatif untuk mengoptimalkan parameter
hemodinamik dan masalah medis lainnya (rekomendasi
kodisional, bukti ilmiah kualitas rendah.).1. "ada pasien dengan hemodinamik stabil dan tanpa
komorbiditas serius, endoskopi dapat dilakukan seepatnya pada
keadaan non-emergensi untuk mengidenti=kasi proporsi
substansial pasien dengan temuan endoskopi risiko rendah yang
dapat dipulangkan dari rumah sakit dengan aman (rekomendasi
kondisional, bukti ilmiah kualitas sedang).11. "ada pasien dengan temuan risiko klinis yang lebih berat
(seperti, takikardi, hipotensi, muntah darah, atau aspirasi :'
pada ra#at inap) endoskopi dalam 12 0am dapat dipertimbangkan
karena berpotensi menmperbaiki keluaran hasil klinis
(rekomendasi kondisional, bukti ilmiah kualitas sedang).
11
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 12/24
Ringkasan bukti ilmiah. /erdapat beragam bukti ilmiah endoskopi
dini yang dilakukan dalam waktu 77= jam setelah terlihat temuan
keadaan klinis# Banyak penelitian obser!asional dan beberapa uji
randomisasi dilakukan untuk menilai masalah ini, namun desainpenelitian, de+nisi operasional, target keluaran hasil dan metodologi
untuk mengolah hasil ukup sulit# 0ua tinjauan sistematis
membahas penelitianpenelitian ini (<<,<=)#Penelitian endoskopi dini seara tetap menunjukkan bahwa
pasien yang dilakukan endoskopi dalam waktu jam setelah
temuan keadaan klinis memiliki risiko disabilitas lebih tinggi
(perdarahan akti", pembuluh darah yang terlihat, atau bekuan darah
yang lengket) dibandingkan dengan endoskopi yang dilakukan lebih
lama kemudian (<=), sehingga didapatkan peningkatan proporsi
mengenai pasien yang mana yang harus membutuhkan terapi
endoskopi# Halaupun begitu, penelitian obser!asional tidak
mendokumentasikan man"aat dari keluaran hasil klinis dari tindakan
endoskopi yang dilakukan dalam 717 jam (<<,<=)# Penelitian
obser!asional menyatakan man"aat dari endoskopi dalam waktu
tidak lebih dari 7= jam setelah penerimaan rawat inap guna
mengurangi lama perawatan di rumah sakit (<@,<:) dan inter!ensi
operati" (<@)# 5leh karena itu, endoskopi yang dilakukan dalam
waktu kurang dari 7= jam layak dilakukan terhadap populasi pasien
rawat inap dengan PGIBA# 4amun, pengelompokan risiko juga dapat
berperang penting dalam pertimbangan waktu tindakan endoskopi#
Pasien risiko rendah. %ee dkk (<?) melakukan uji randomisasi
membandingkan endoskopi yang dilakukan dalam waktu kurang dari
71 jam dengan = jam terhadap 11; pasien dengan hemodinamik
stabi, tanpa komorbisitas serius, dan tidak memiliki alasan untuk
menurigai adanya perdarahan !arises# /idak ada perbaikan yang
bermakna didapatkan pada hasil akhir seperti perdarahan, tindakan
operati", atau mortalitas# Halaupun begitu, lama waktu rawat inap
pasien, waktu datang kembali ke dokter diluar kedatangan ontrol,
dan biaya yang dikeluarkan, seara bermakna menurun pada
17
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 13/24
kelompok dengan endoskopi dini# =:D pasien pada kelompok
endoskopi dini diperbolehkan pulang dari rumah sakit seepatnya
dan tidak memiliki kejadian peradarahan berulang atau endoskopi
berulang pada bulan selanjutnya#Pada uji randomisasi kedua yang mengenai endoskopi dini
dalam waktu : jam dibandingkan dengan = jam terhadap 9<
pasien dengan hemodinamik stabil dan kormobisitas berat, tidak
didapatkan man"aat yang terlihat dalam keluaran hasil akhir klinis
atau dalam peman"aatannya (<)# Halaupun rawat jalan
direkomendasikan pada =;D pasien endoskopi dini memenuhi
syarat untuk dapat dipulangkan lebih epat pada rawat inap,
anjuran tersebut hanya dilakukan terhadap 9D pasien, man"aat
+nansial pada endoskopi dini hanya dapat terpenuhi jika dokter
menggunakan hasil endoskopi dalam membuat keputusan
tatalaksana#
5leh karena itu, kedua penelitian tersebut menganjurkan
endoskopi dini terhadap pasien dengan hemodinamik stabil dan
tanpa komorbiditas serius berpotensi memiliki biaya yang lebih
rendah, mendukung diperlukannya tindakan endoskopi segera
terhadap pasien dengan keadaan klinis risiko rendah# Halaupun
begitu, kekurangan pendapat mengenai man"aat seara klinis
tehadap kebutuhan endoskopi pada keaadan darurat (misal, pada
tengah malam) untuk pasien risiko rendah# -elain itu, seperti yang
telah disebutkan sebelumnya, pasien dengan risiko sangat rendah
berdasarkan penilaian preendoskopi (misal, skor Blath"ord E ;)
dapat dipertimbangkan untuk diperbolehkan pulang dari IG0 tanpa
perlu dilakukan endoskopi (9)#
Pasien risiko tinggi.Pada uji randomisasi yang membandingkan
endoskopi dalam waktu kurang dari 17 jam dengan >17 jam, tanpa
mengeksklusikan pasien risiko tinggi, tidak terdapat man"aat yang
bermakan dalam perdarahan, operati" atau kematian# Pada analisis
subkelompok, pasien dengan 4G darah pada aspirasi endoskopi
1<
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 14/24
(bukan yang aspirasi bersih ataupun bubuk kopi) seara bermakna
membutuhkan unit trans"usi darah dan lama rawat inap yang lebih
sedikit (7)# -esuai dengan yang telah disebutkan sebelumnya,
sebagian besar pasien ini memiliki aspirasi darah dengan tekanandarah sistolik 1;;mm8g dan denyut nadi >1;; kali per menit#
Penelitian obser!asional terbaru menyatakan bahwa tedapat
peningkatan mortalitas bermakna pada pasien dengan risiko tinggi
PGIBA (skor Blath"ord > 17) yang dilakukan endoskopi pada >1<
jam setelah temuan klinis (==D) dibandingkan dengan endoskopi
dini (;D, P ;#;;1) (<9)# Analisis multi!ariate menyatakan bahwa
waktu temuan klinis sampai dilakukan tindakan endoskopi,
merupakan satusatunya !ariable yang seara bermakna
berhubungan dengan mortalitas#
5leh karena itu, data yang terbatas, dari analisis subkelompok
uji randomisasi dan penelitian obser!asional, meningkatkan keluaran
hasil klinis jika dilakukan endoskopi dalam waktu 17 jam dari temuan
klinis#
Risiko endoskopi dini# .isiko potensial endoskopi, sering dilakukan
pada pasien dalam keadaan sakit, harus dipertimbangkan# -ebuah
penelitian non randomisasi prospekti" mengindikasikan peningkatan
risiko desaturasi oksigen pada pasien yang dilakukan tindakan
endoskopi dalam waktu 7 jam dibandingkan dengan 7= jam (=;)#
Penelitian ini menekankan "akta bahawa endoskopi dini memiliki
potensial meningkatkan komplikasi jika terlalu epat dilakukan
sebelum dilakukan resusitasi dan stabilisasi#
Diagnosis endoskopi ulkus dan disa"ilitas
perdarahan aktual "aru!
Rekomendasi.
12. isabilitas perdarahan atual (";) dapat diatat saat
memprediksi risiko perdarahan lan0ut dan dapat menuntunkeputusan tatalaksana. isabilitas dalam menurunkan risiko
1=
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 15/24
perdarahan lan0ut, yaitu terdiri atas darah yang menyembur
(perdarahan aktif besar), tanpa perdarahan dengan pembuluh
darah terlihat, perdarahan yang mengalir pelan (perdarahan akti"
keil), bekuan darah yang lengket, berak pigmen darah datar,dan dasar permukaan yang bersih (rekomendasi kuat, bukti ilmiah
kualitas tinggi)#
Ringkasan "ukti ilmiah# 0e+nisi ulkus seara histologis ialah
kerusakan pada submukosa atau lebih dalam lagi# -edangkan erosi
ialah kerusakan yang terbatas di lapisan mukosa# -eara klinis
ukup rele!an, karena perdarahan serius tidak timbul dari erosi# 8al
tersebut terjadi karena tidak adanya arteri dan !ena dalam jaringan
mukosa# -edangkan, perdarahan akti" munul karena ulkus atau
jaringan yang rusak sampai pembuluh darah di bagian submukosa
atau lebih dalam lagi# -wain dkk (=1) menyatakan bahwa
karakteristik histologis ulkus gaster dengan pembuluh darah terlihat
tehadap 7? pasien yang membutuhkan tindakan operati" pada
perdarahan lanjut, terdapat 7: spesiemen (9:D) teridenti+kasi
pembuluh darah arteri dalam dasar ulkus#
Halaupun de+nisi ulkus berkaitan dengan kedalaman seara
histologi, dalam praktiknya, tidak ada pengukuran objekti" yang
telah diakukan mengenai kedalam ulkus# -aat ini, diagnosis
endoskopi ulkus berdasarkan interpretasi dokter yang melakukan
endoskopi, kedalaman seara pasti berdasarkan temuan !isualisasi
endoskopi#
0aerah permukaan ulkus atau diameter dapat diukur
menggunakan alat yang mengenal dimensi, seperti "orsep biopsi
terbuka# Ulkus yang lebih besar dari 17 m berhubungan terhadap
peningkatan perdarahan lanjut dengan terapi konser"ati" dan
setelah terapi endoskopi (=7==)#
0PA merupakan terminology yang menggambarkan dasar
ulkus pada saat endoskopi pada pasien dengan perdarahan ulkus#
0PA memberikan in"ormasi prognosti terkait risiko perdarahan
1@
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 16/24
ulang, kebutuhan terapi inter!ensi, dan kematian (=@,=:)# 0PA
digunakan untuk mengelompokkan pasien dengan perdarahan ulkus
dan sebagai panduan penetapan tatalaksana endoskopi serta terapi
medis, waktu penerimaan s waktu diperbolehkan pulang darirumah sakit, dan tingkat perawatan selama rawat inap# Pada bukti
ilmiah klinis mengenai perdarahan, 0PA tidak berhubungan dengan
risiko perdarahan susulan (=?)#
/erminologi deskripti" mengenai 0PA dan klasi+kasi Korrest
dapat dilihat dalam Ta"el ( dengan pre!alensi penduduk Amerika
-erikat (A-)# -ebagian besar pasien dengan perdarahan ulkus
teridenti+kasi memiliki karakteristik risiko rendah memiliki dasar
bersih atau berak datar pada saat endoskopi (=)# Perdarahan akti"
dapat rusak menjadi perdarahan besar dan keil akti", walaupun
pre!alensi sebagian besar penelitian telah mengkombinasikan
kategori tersebut# -ebuah penelitian besar prospekti" terbaru
menemukan hanya : pasien (1?D) dari <9? pasien terdapat
perdarahan ulkus akti" yang mengalami perdarahan besar pada
arteri (=9)# Ta"el 5 menunjukkan angka perdarahan lanjutan,
operasi, dan kematian tanpa terapi endoskopi yang dikelompokkan
berdasarkan 0PA#
-ebagian besar penelitian dan metaanalisis keluaran hasil
perdarahan ulkus gabungan antara perdarahan besar dan keil
terhadap kategori $perdaraha akti"&# Halaupun begitu, hasil dari uji
prospekti" menyatakan bahwa mereka harus diawasi seara terpisah
karena risiko perdarahan lanjut yang besar lebih tinggi dibandingkan
dengan yang keil# Pada kohort nonrandomisasi, pasien yang
menerima hanya terapi konser!ati" (tanpa terapi endoskopi)
terdapat pada dua penelitian# Angka perdarahan lanjut yang
membutuhkan operasi lebih tinggi pada perdarahan besar
dibandingkan perdarahan keil (?'1; (?;D) !s# ?'7= (79D) dan
@'(:<D) !s# ?'<@ (7;D)) (@;,@1)# 0alam penelitian terbatas pada
pasien PGIBA yang membutuhkan perawatan intensie are unit
IFU, perdarahan lanjut yang membutuhkan trans"usi terdapat
1:
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 17/24
sebanyak 7<'7= (D) dengan perdarahan besar dan <'7 (11D)
dengan perdarahan keil (@7)# 0ata dari delapan uji prospekti"
mengenai terapi endoskopik menyatakan nilai perdarahan lanjut
sebesar 9D (1;1;;D) (@;,@1,@<@) dan perdarahan lanjut yangmembutuhkan operasi darurat sebesar 7:D (7;<D)
(@;,@1,@@,@:)#
Perbedaan yang ditekankan dapat dilihat dalam laporan yang
berbeda mengenai proporsi relati!e 0PA dan kemungkinan
berhubungan dengan beberapa "aktor# Penjelasan yang paling
memungkinkan ialah mengenai waktu endoskopi, telah dijelaskan
diatas, dengan risiko 0PA lebih tinggi pada endoskopi dini#
Penjelasan lainnya yang memungkinkan memiliki perbedaan
pendapat antar dokter yang melakukan tindakan endoskopi
(endoskopis)# eragaman tersebut telah dilaporkan oleh masing
masing endoskopis dalam mengelompokkan 0PA dari "oto atau
!ideo (@9,:;)# Pendapat mengenai perbaikan telah dilaporkan antar
endoskopis dapat diapai dengan pelatihan (misal, instruksi dengan
tinjauan "oto,!ideo atau atlas) (=9,@9,:1)# engelompokkan pasien
berdasarkan karakteristik (misal, berdasarkan beratnya penyakit
atau komorbiditas) mungkin dapat mempengaruhi pre!alensi 0PA#
Potensi perbedaan lainnya dalam laporan proporsi 0PA dapat
berhubungan dengan keragaman irigasi bekuan darah# ekuatan
irigasi dengan perangkat pompa air akan membersihkan bekuan
darah yang menempel dan memperlihatkan 0PA pada beberapa
pasien# Irigasi syringe diikuti dengan irigasi pompa air hanya
selama 1; detik menghilangkan bekuan darah pada <<D pasien
dalam satu penelitian (:7)# Pada penelitian lainnya, irigasi pompa air
selama @ menit memindahkanbekuan darah =<D pasien,
menghasilkan disabilitas risiko tinggi dalam terapi endoskopi
sebesar <;D dan disabilitas risiko rendah sebesar 1<DC tanpa terapi
diberikan terhadap @?D dengan bekuan darah lengket dan angka
perdarahan berulang hanya D (:<)# 5leh karena itu, irigasi kuat
bekuan darah pada dasar ulkus direkomendasikan guna
1?
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 18/24
memberikan kepastian 0PA dan menilai risiko perdarahan ulang
seara akurat#
TERAPI END/SK/PI
Siapa $ang harus menerima terapi endoskopi9
Rekomendasi.
1!. Terapi endoskopi dapat diberikan pada pasien dengan
perdarahan besar atau keil atau tanpa perdarahan dengan
pembuluh darah yang terlihat (rekomendasi kuat, bukti ilmiah
kualitas tinggi) Gam"ar 4!#1$. Terapi endoskopi dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan
bekuan darah lengket yang resisten terhadap irigasi kuat.
anfaat akan lebih baik diterima terhadap pasien dengan
keadaan klinis yang berpotensial terkait dengan risiko tinggi
perdarahan lan0utan (misal, usia lan0ut, penyakit yang
bersamaan, pasien perdaraahan saat ra#at inap) (rekomendasi
kondisional, bukti ilmiah kualitas sedang).1. Terapi endoskopi tidak dapat dilakukan terhadap pasien yang
memiliki ulkus berdasar bersih atau berak pigmen datar
(rekomendasi kuat, bukti ilmiah tingkat tinggi).
Ringkasan bukti ilmiah.etaanalisis mengenai uji terapi
endoskopi !s tanpa terapi endoskopi terhadap pasien dengan ulkus
perdarahan akti" (kombinasi perdarahan besar dan keil)
menunjukkan penurunan angka perdarahan lanjut yang bermakna
(.. E ;#79, ;#7;;#=<) dengan hanya 7 44/ (:=)# ebutuhan untuk
inter!ensi darurat dan operasi juga menurun seara bermakna#
Pasien metaanalisis tanpa perdarahan dengan pembuluh darah
yang terlihat pada ulkus menunjukkan penurunan bermakna
1
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 19/24
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 20/24
tersier), etiologi penyakit ulkus (. pylori yang menyebabkan ulkus
kemungkinan umum terjadi diluar U-), dan respon terhadap PPI
(lebih baik pada pasien positi" .pylori dan di Asia)#Pasien dengan ulkus berdasar bersih atau berak berpigmen
datar jarang mengalami perdarahan berulang yang serius (=@) #
5leh karena itu, tidak memiliki man"aat yang bermakna dari terapi
endoskopi#
Terapi endoskopi apa $ang harus digunakan9Rekomendasi.16. /erapi epine"rin tidak diberikan seara tunggal# %ika diberikan,
harus dikombinasikan dengan modalitas sekunder (rekomendasi
kuat, bukti ilmiah tinggi)#17. /erapi termal dengan elektrokoagulasi bipolar atau kauter
elektrik (heater probe) dan injeksi sklerosan (misal, alohol
absolute) direkomendasikan karena menurunkan perdarahan
lanjut, kebutuhan opeati", dan kematian (rekomendasi kuat,
kualitas bukti ilmiah rendah sampai sedang)#1*. lip direkomendasikan karena menurunkan perdarahan lanjut
dan kebutuhan operati"# Halaupun begitu, perbandingan klip
dengan terapi lainnya dan penggunaan dengan klip saat ini masih
belum diteliti dengan baik (rekomendasi kondisional, bukti ilmiah
rendah sampai sedang)#1<. Untuk beberapa pasien dengan ulkus perdarahan akti" , terapi
termal atau epine"rin disertai modalitas sekunder lebih dianjurkan
dibandingkan dengan klip atau sklerosan tunggal untuk menapai
hemostasis dini (rekomendasi kondisional, bukti ilmiah rendah ke
sedang)#
Ringkasan bukti ilmiah..ekomendasi keluaran hasil primer dalam
penelitian PGIBA ialah penegahan perdarahan lanjut, yang terdiri
atas hemostasis dini pada pasien perdarahan akti" disertai
penegahan perdarahan ulang (:)# /erapi endoskopi yang
menunjukkan e"ekti!itas dalam uji randomisasi terdiri atas terapi
termal (missal, elektrokoagulasi bipolar, heater probe,elektrokoagulasi monopolar, koagulasi plasma argon, dan laser),
7;
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 21/24
injeksi (epine"rin, sklerosan (missal, ethanol absolut, polidoanol,
dan ethanolamin), thrombin atau lem +brin (thrombin dan
+brinogen)) dan klip (:=)#
Uji randomisasi mengindikasikan injeksi epine"rin e"ekti" dalam menapai hemostasis dini terhadap pasien perdarahan akti"
dengan hasil tidak memiliki perbedaan yang bermakna dibandingkan
terapi lainnya (:=)# Halaupun begitu, monoterapi epine"rin dalam
menegah perdarahan lanjut (.. E 1#?7, 1#; 7#?C 44/ E 9) dan
operati" berdasarkan metaanalisis tiga uji mengenai penggunaan
elektrokoagulasi bipolar, klip atau lem +brin terhadap pembanding
(:=)# -elanjutnya, epine"rin disertai modalitas sekunder (misal,
elektrokoagulasi bipolar, sklerosan, klip) seara bermakna lebih
e"ekti" dibandingkan dengan epine"rin saja dalam mengurangi
perdarahan lanjut (.. E ;#<=, ;#7<;#@;C 44/ E @) dan operasi (:=)#
Halaupunbegitu, jika endoskopi kedua dilakukan dan risiko lesi yang
lebih tinggi dirawat ulang, tidak didapatkan hasil dari man"aat terapi
kombinasi !s epine"rin saja (:=)#
/erapi kontak termal dengan elektrokoagulasi bipolar atau
heater probe seara signi+kan lebih e"ekti" dibandingkan dengan
tanpa terapi endoskopi dalam menapai hemostasis dini (.. E
11#?;, @#1@7:#@:), mengurangi perdarahan lanjut (.. E ;#==, ;#<:
;#@=C 44/ E =), operasi, dan mortalitas (.. E ;#@, ;#<=;#9C 44/
E <<) dalam metaanalisis dari 1@ uji randomisasi (:=)# /idak
didapatkan perbedaan bermakna pada uji randomisasi yang
membandingka kedua modalitas tersebut# /erminologi
$elektrokoagulasi multipolar& digunakan dalam beberapa penelitianC
probe multipolar dan probe bipolar lainnya seara keseluruhan
menghasilkan elektrokoagulasi bipolarC perbedaan terminologi
berhubungan hanya terhadap kon+gurasi eletrode pada ujung
probe# 5leh karena itu, metaanalisis menggabungkan uji
elektrokoagulasi multipolar dan bipolar#
8asil dari dua penelitian menyatakan terdapat man"aat
pengggunaan epine"rin disertai elektrokoagulasi bipolar
71
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 22/24
dibandingkan elektrokoagulasi saja,, namun hasil dengan monoterapi
termal lebih buruk dalam penelitian ini dibandingkan dengan
penelitian lainnya (:9,?;)# Penelitian kualitas tinggi yang lebih besar
menemukan penggunaan injeksi thrombin disertai heater probe tidaksama dengan penggunaan heater probe saja (?1)# 5leh karena itu,
walaupun in"ormasinya masih terbatas mengenai anjuran
penggunaan epine"rin yang diikuti terapi kontak termal dapat
menjadi lebih e"ekti" dibandingkan dengan terapi termal saja, data
masih kurang mendukung untuk merekomendasikan perangkat
kontak termal tidak digunakan seara tunggal sebagai monoterapi#
Halaupun begitu, terdapat alasan praktis untuk preinjeksi
epine"rin sebelum terapi lainnya untuk P0A spesi+k# -eara anekdot,
untuk perdarahan akti", injeksi epine"rin dapat memperlambat atau
menghentikan perdarahan dalam terapi berikutnya# -elain itu, jika
pembersihan bekuan darah direnanakan untuk bekuan darah yang
lengket telah resisten terhadap irigasi, perinjeksi epine"rin dapat
mengurangi angka perdarahan berat karena pembersihan bekuan
darah#
Injeksi sklerosan juga seara bermakna mengurangi
perdarahan lanjut (.. E ;#@:, ;#<;#<C 44/ E @) begitupun
terhadap operasi dan mortalitas dibandingkan dengan tanpa terapi
endoskopi berdasarkan metaanalisis dari tiga uji randomisasi
mengenai alohol absolut (:=)# arena !olume sklerosan harus
dibatasi terkait nekrosis jaringan, terapi sklerosan saja tidak dapat
optial terhadap ulkus perdarahan akti"# 0ari seluruh pasien
perdarahan akti" dalam uji randomisasi membandingkan alohol
absolut !s tanpa terapi, hemostasis dini diapai hanya =:D oleh
alohol !s D pada ontrol (:=)# Injeksi epine"rin sebelum terapi
sklerosan pada ulkus perdarahan akti" tampak ukup beralasan
walaupun dalam uji randomisasi tidak dibandingkan dengan
penggunaan sklerosan saja#
Uji penelitian sebelumnya mengenai perbandingan terapi
termal dengan sklerosan menunjukkan tidak terdapat perbedaan
77
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 23/24
bermakna pada perdarahan lanjut, operasi, dan mortalitas,
walaupun terapi termal seara bermakna menunjukkan lebih sedikit
intern!ensi darurat (operasi, terapi endoskopi ulang, atau radiologi
inter!ensi) dan enderung lebih sedikit perdarahan lanjut (.. E;#:9, ;#=?1#;1) (:=)#
/idak ditemukan penelitiaan sebelumnya mengenai klip yang
dibandingkan dengan tanpa terapi endokopi, namun klip lebih e"kti"
dibandingkan dengan injeksi epine"rin atau air dalam mengurangi
perdarahan lanjut dan operasi (:=)# 0alam perbandingannya dengan
terapi lainnya (termal atau sklerosan, dengan atau tanpa tepine"rin),
klip kurang e"ekti" pada hemostasis dini dibandingkan dengan terapi
termal (heater probe)(:=), namun tidak memiiliki perbedaan yang
bermakna dalam keluaran hasil lainnya seperti perdarahan lanjut#
Halaupun begitu, penelitian ini ukup beragam dengan satu buah
penelitian menunjukkan penggunaan klip yang seara bermakna
lebih baik dan dua penelitian klip lainnya seara bermakna lebih
buruk dibandingkan yang lain terhadap e"ek dalam perdarahan
lanjut# 5leh karena itu, dibutuhkan data lebih lanjut mengenai peran
tunggal klip terhadap tatalaksana akut PGIBA# 6ariabel yang perlu
dipertimbangkan dalam menilai hasil penelitian heterogen terdiri
atas ragam endoskopis yang berbeda dan jenis klip yang berbeda
beda# lip yang lebih baru dalam lebih mudah digunakan untuk
menilai ukuran, rigiditas, kedalaman penutupan dan durasi retensi
(?7,?<)C walaupun begitu, hal tersebut masih belum sepenuhnya
diteliti dalam uji randimisasi# lip juga memiliki man"aat teoritis
dalam memiu edera jaringan, tidak seperti terapi termal dan
sklerosan dan oleh karena itu dianjurkan terhadap pasien dengan
terapi antitrombotik serta pasien yang dalam perawatan perdarahan
berulang#-elain menunjukkan e"ekti!itas dalam uji randomisasi, laser,
elektrokoagulasi monopolar, koagulasi plasma argon, dan injeksi
thrombin atau perekat +brin tidak direkomendasikan pada lini
pertama terapi karena kurang kuatnya bukti ilmia, risiko potensie"ek samping yang tinggi, dan biaya yang tinggi (:=)#
7<
7/25/2019 Tatalaksana Pasien Dengan Perdarahan Ulkus
http://slidepdf.com/reader/full/tatalaksana-pasien-dengan-perdarahan-ulkus 24/24
Teknik terapi hemostasis endoskopi. odalitas hemostasis
endoskopi umumnya digunakan pada lokasi perdarahan dan 0PA
pada dasar ulkus dengan tujuan memberhentikan perdarahan dan
menegah perdarahan berulang# /eknik yang digunakan untuk
merawat bekuan darah yang lengket dalam dua buah penelitian
melaporkan man"aat dari terapi endoskopi berupa injeksi epine"rin
pada keempat kuadran ulkus diikuti pengangkatan bekuan darah
mekanis (misal pengait, manipulasi dengan "orsep, probe atau ujung
endoskopi) dan penggunaan terapi termal (:1,::)#