tb paru fix

Upload: adhi-candra

Post on 09-Feb-2018

266 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/22/2019 TB paru fix

    1/54

    Skenario A Blok 11 Page 1

    BAB I

    PENDAHULUAN

    1.1 Latar BelakangBlok Sistem Respirasi adalah blok kesebelas dari Kurikulum Berbasis

    Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

    Palembang.

    Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario A yang

    memaparkan kasus Tuberculosis.

    1.2 Maksud dan Tujuan

    Maksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu :

    1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian darisystem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas

    Muhammadiyah Palembang.

    2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario mengenaiSistem Respirasi dengan metode analisis dan diskusi kelompok.

    3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran

  • 7/22/2019 TB paru fix

    2/54

    Skenario A Blok 11 Page 2

    BAB II

    PEMBAHASAN

    2.1 Data Tutorial

    TUTORIAL SKENARIO A

    Tutor : dr. Patricia

    Moderator : Siti Septin Maulina

    Sekretaris meja : Maya winta Sentani

    Sekretaris papan : Rizki Jatu Sarindra

    Hari, Tanggal : Selasa dan Kamis, 27 Maret 2012 dan 29 Maret 2012

    Rule tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan

    2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat

    3. Dilarang makan dan minum

    1.2Skenario KasusTn. Wawan, usia 32 tahun, datang dengan keluhan utama batuk sejak 3

    minggu yang lalu. Batuk berdahak berwarna putih kekuningan, terutama pada

    malam hari. Emam 3 hari terakhir tidak terlampau tinggi terutama pada malam

    hari. Sesak tidak terlampau berat. Keringat malam ada. Nafsu makan

    berkurang.

    Riwayat atopi dalam anggota keluarga ada. Tetangga penderita ada yang

    mengalami keluhan yang sama. Riwayat makan obat yang mengakibatkan

    BAK berwarna merah disangkal

    Pemeriksaan Fisik

    T: 120/80 mmHg, RR: 24x/enit, N: 90x/menit, T: 37,0 CKeadaan Spesifik :

    Kepala : Konjungtiva palpebra pucat

    Leher : Pembesaran kelenjar getah bening region colli detra

    Thoraks :

    Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiri

    Palpasi : Stem fremitus meningkat pada lapangan atas paru kanan

    Perkusi : sonor kedua lapangan paru

  • 7/22/2019 TB paru fix

    3/54

    Skenario A Blok 11 Page 3

    Auskultasi : vesikuler meningkat pada lapangan atas paru kanan

    Lain-Lain dalam batas normal.

    Pemeriksaan Penunjang:

    Darah rutin : Hb 10%, Leukosit: 10.500/, RBC: LED 70 mm/jam

    Hitung jenis : shift to the right, BTA -/-/-, mantoux test (+)

    Pemeriksaan foto rontgen : gambaran infiltrate pada sela iga I dan II

    lapangan paru kanan

    1.3Paparan1.3.1 Klarifikasi Istilah-Istilah

    1. Batuk Berdahak : Eksposisi udara yang tiba tiba dari paru parusambil mengeluarkan suara disertai sputum.

    2. Sesak : keluhan subyektif (keluhan yang dirasakan olehpasien) berupa rasa tidak nyaman, nyeri atau sensasi berat, selama proses

    pernapasan.

    3. Atopi : Predisposisi genetic menuju perkembangan reaksihipersensitivitas cepat terhadap antigen lingkungan umum.

    4. Konjungtiva palpebra : membrane halus yang melapisi kelopak mata danmengikuti kelopak mata

    5. Mantouxt test : alat diagnostik yang mempunyai sensitivitas danspesifisitas cukup tinggi untuk mendiagnosis adanya infeksi tuberkulosis.

    6. Infiltrate : difusi / penimbunan substansi secara normal tidakterdapat pada sel/jaringan dalam jumlah diatas normal.

    7. BTA : Basil tahan asam, bakteri yang tahan terhadappelunturan warna (dekolarisasi) asam atau alkohol.

    8. Sonor : Suara yang terdengar pad perkui paru - parunormal

    9. Vesikuler : Suara nafas pokok.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    4/54

    Skenario A Blok 11 Page 4

    1.3.2 Identifikasi Masalah1. Tn. Wawan (32th), datang dengan keluhan utama batuk berdahak

    berwarna putih kekuningan, terutama pada malam hari sejak 3 minggu

    yang lalu.

    2. Tn. Wawan mengalami demam tidak terlampau tinggi terutama padamalam hari sejak 3 hari yang lalu.

    3. Tn. Wawan juga mengalami sesak tidak terlampau hebat, keringat malam,serta nafsu makan berkurang.

    4. Riwayat atopi dalam keluarga ada.5. Tetangga Tn. Wawa nada yang mengalami keluhan yang sama.6. Riwayat makan obat yang mengakibatkan BAK berwarna merah

    disangkal.

    7. Pemeriksaan FisikKeadaan Spesifik :

    Kepala : Konjungtiva palpebra pucat

    Leher : Pembesaran kelenjar getah bening region colli detra

    Thoraks :

    Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiri

    Palpasi : Stem fremitus meningkat pada lapangan atas paru kanan

    Perkusi : sonor kedua lapangan paru

    Auskultasi : vesikuler meningkat pada lapangan atas paru kanan

    8. Pemeriksaan Penunjang:Darah rutin : Hb 10%, Leukosit: 10.500/, RBC: LED 70 mm/jam

    Hitung jenis : shift to the right, BTA -/-/-, mantoux test (+)

    Pemeriksaan foto rontgen : gambaran infiltrate pada sela iga I dan IIlapangan paru kanan

  • 7/22/2019 TB paru fix

    5/54

    Skenario A Blok 11 Page 5

    2.3.3 Analisis Masalah1. Tn. Wawan (32th), dating dengan keluhan utama batuk berdahak berwarna

    putih kekuningan, terutama pada malam hari sejak 3 minggu yang lalu.

    a. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histology dari systempernafasan ?

    Jawab

    Jantung dan Pru-paru tampak dari depan

    Mikroskopik lobulus sekunder dari kedalaman paru dan lobulus primer

    http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=975&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhqoqVXa6V7M1r2TyfUL7tzzehGhghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=974&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhjCO1ZVfrsfMNJj2ySV1Y_Z9LqOMghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=970&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhijfcZnRQUsPfUhCqPbgL4Ka5klzghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=975&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhqoqVXa6V7M1r2TyfUL7tzzehGhghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=974&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhjCO1ZVfrsfMNJj2ySV1Y_Z9LqOMghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=970&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhijfcZnRQUsPfUhCqPbgL4Ka5klzghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=975&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhqoqVXa6V7M1r2TyfUL7tzzehGhghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=974&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhjCO1ZVfrsfMNJj2ySV1Y_Z9LqOMghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=970&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhijfcZnRQUsPfUhCqPbgL4Ka5klzg
  • 7/22/2019 TB paru fix

    6/54

    Skenario A Blok 11 Page 6

    Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri

    dari sel-sel epitel dan dan endotel. O2 masuk ke dalam darah dan CO2

    dikeluarkan dari darah.

    Paru-paru dibagi menjadi dua, yakni :

    Paru-paru kanan, terdiri dari 3 lobus (belah paru):

    o Lobus pulmo dekstra superioro Lobus medialo Lobus inferior.Paru-paru kiri, terdiri dari:

    o pulmo sinister lobus superioro pulmosinister lobus inferior.Tiap-tiap lobus terdiri atas belahan-belahan yang lebih kecil (segmentalis):

    Paru-paru kirimempunyai 10 segment yaitu :

    5 buah segment pada lobus superior, dan 5 buah segment pada inferiorParu-paru kananmempunyai 10 segmet yakni :

    5 buah segment pada lobus inferior 2 buah segment pada lobus medialis 3 buah segment pada lobus inferior

    Tiap-tiap segment ini masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan

    yang bernama lobulus. Diantara lobulus yang satu dengan yang lainnya

    dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh-pembuluh darah geteh

    bening dan saraf-saraf, dalam tiap-tiap lobulus terdapat sebuah bronkiolus.

    Di dalam lobulus, bronkiolus ini bercabang - cabang banyak sekali,

  • 7/22/2019 TB paru fix

    7/54

    Skenario A Blok 11 Page 7

    cabang-cabang ini disebut duktus alveolus. Tiap-tiap duktus alveolus

    berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,20,3 mm.

    Letak paru-paru

    Paru-paru terletak pada rongga dada, datarannya menghadap ke tengah

    rongg dada/kavum mediastinum. Pada bagian tengah itu terdapat tampuk

    paru-paru atau hilus. Pada mediastinum depan terletak jantung. Paru-paru

    dibungkus oeh selaput selaput yang bernama pleura. Pleura dibagi menjadi

    dua :

    Pleura viseral (selaput dada pembungkus), yaitu selaput paru yanglangsung membungkus paru-paru.

    Pleura parietal, yaitu selaput paru yang melapisi bagian dalam dindingdada.

    Antara kedua pleura ini terdapat rongga (kavum) yang disebut

    kavum pleura. Pada keadaan normal kavum pleura ini vakum/hampa udara

    sehingga paru-paru dapat berkembang kempis dan juga terdapat sedikit

    cairan (eksudat) yang 1. Serabut symphaticus: truncus sympaticus

    http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=971&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhemG690S6kIAc3iPOWo8a2BCt0pw
  • 7/22/2019 TB paru fix

    8/54

    Skenario A Blok 11 Page 8

    pandangan dorsal jantung dan paru-paru yang telah dibelah

    Paru kanan dan kiri

    pleura parietalis berdasarkanletaknya terbagi atas:

    a. Pleura costalisb. Pleura diaphragmticac. Pleura mediatinalisd. Pleura cervicalis

    Pada hillus terdapat ligamentum pulmonale yng berfungsi untuk

    mengatur pergerakan alat dalam hillus selama proses respirasi.

    Alat yang masuk pada hillus pulmonalis: (brouncus primer, arteri

    pulmonalis, arteri brounchialis, dan syaraf). Alat yang keluar pada hillus

    pulmonalis: (vena pulmonalis, vena bronchialis, dan vasa limfatisi)

    Persarafan Paru:

    Serabut aferrent dan eferrent visceralis berasal dari truncus

    sympaticus dan serabut parasympatiscus berasal dari nervus vagus.

    http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=973&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgOXrH-G0zSDFPEkswymbPgzFEirghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=972&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhpVaIngB0j-0DO7KvcUeCYf2JhFwhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=973&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgOXrH-G0zSDFPEkswymbPgzFEirghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en|id&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=972&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhpVaIngB0j-0DO7KvcUeCYf2JhFw
  • 7/22/2019 TB paru fix

    9/54

    Skenario A Blok 11 Page 9

    1. Serabut symphatisTruncusympaticus kanan dan kiri memberikan cabang caang pada

    paru membentuk plexus pulmonalis yang terletak didepan dan

    dibelakang broncus prim. Fungsi saraf sympatis untuk merelaxasi

    tunica muscularis dan menghambat sekresi bron cus.

    2. Serabut para sympatikusNervus vagus kanan dan kiri juga memberikan cabangcabang pada

    plexus pulmonalis kedepan dan kebelakang. Fungsi saraf

    parasympaticus untuk konstraksi tunica muscularis akibatnya lumen

    menyempit dan merangsang sekresi boncus.

    Histologi

    Broncus

    Broncus extrapulmonal sangat mirip dengan trakea Tidak terdapat tulang rawberbentuk huruf C Epitel bertingkat torak dengan silia dan sel goblet Terdapat kelenjar campur Pada lamina propia terdapat berkasberkas otot polos. Mucosa tidak rata, terdapat lipatan longitudinal karena kontraksi otot

    polos.

    BRONCHIOLUS

    Tidak mempunyai tulang rawan dan pada lamina propia tidak terdapatkelenjar

    Lamina propia terdapat otot polos dan serat elastin Pada bronkiolus besar masih terdapat sel goblet. Pada bronkiolus kecil, mucosa dilapisi sel sel kuboid atau toraks

    renda, terdapat sel tanpa silia, tidak terdapat sel goblet.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    10/54

    Skenario A Blok 11 Page 10

    Pada bronkiolus kecil terdapat sel clara yang menghasilkan surfaktan.BRONCUS TERMINALIS

    Mucosa dilapisi oleh selapis sel kuboid. Pada dinding tidak terdapat alveolus Pada lamina dapat dilihat seratserat otot polosBRONCUS RESPIRATORIUS

    Epitel terdiri dari sel torak rendah atau kuboid Epitel terputusputus, karena pada dinding terdapat alveolus. Tidak terdapat sel goblet Terdapat serat otot polos, kolagen, dan elastin.DUCTUS ALVEOLARIS

    Ductus alveolaris adalah saluran berdinding tipis, bebentuk kerucut. Epitel selapis gepeng Diluar epitel, dindingnya dibentuk oleh jaringan fiboelastis. Alveoli dipisahkan septum interalveolarisATRIA, SACCUS ALVEOLARIS dan ALVEOLI

    Ductus alveolaris bermuara keatria. Alveolus berupa kantung dilapisis epitel selapis epitel selapis gepeng

    yang sanagt tipis. Pada septum interalveolare terdapat serat retikular dan serat elastin.Tiga jenis sel utama terletak didalam septum alveolaris

    1. Sel alveolar gepeng 9 tipe 1) atau sel epitel ppermukaan. Inti sel yang gepeng

    Sitoplasmanya sulit dilihat

  • 7/22/2019 TB paru fix

    11/54

    Skenario A Blok 11 Page 11

    2. Sel alveolar besar ( tipe II) atau sel septa Sel ini tampa seperti sendiri sendiri atau sebagai kelompok

    kelompok kecil

    Sel Epitel gepeng akan membentuk taut kedap. Bentuk selnya kubis dan menonjol kedala ruanganalveol tetapi

    biasanya terletak di sudut dinding alveol.

    Lapisan mengandug surfaktan Mempunyai kemampuan mitosis Sel anak dianggap dapat menjadi sel tipe I, jadi dapat merupakan

    sumber utama pembentukan sel baru yang melapisi alveoli.

    Pada pernapasan melalui paru-paru atau pernapasan externa,

    oksigen dihirup melalui hidung dan mulut, pada waktu bernapas; oksigen

    masuk melalui trakheadan pipa bronkhial ke alveoli, dan dapat erat

    hubungan dengan darah di dalam kapiler pulmonaris.

    Hanya satu lapis membran, yaitu membran alveoli-kapiler,

    memisahkan oksigen dari darah. Oksigen menembus membran ini dan

    dipungut oleh hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari

    sini dipompa di dalam arteri ke semua bagian tubuh. Darah meninggalkan

    paru-paru pada tekanan oksigen 100 mmHg dan pada tingat ini

    hemoglobinnya 95% jenuh oksigen.

    Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil buangan

    metabolisme, menembus membran alveolar-kapiler dari kapiler darah ke

    alveoli dan setelah melalui pipa bronkhial dan trakhea, dinapaskan keluar

    melalui hidung dan mulut.

    4 proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner ataupernapasan externa:

    1) Ventilasi pulmoner, atau gera pernapasan yang menukar udaradalam alveoli dengan udara luar

    2) Arus darah melalui paru-paru3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga jumlah

    tepat dari setiapnya dapat mencapai semua bagian tubuh

  • 7/22/2019 TB paru fix

    12/54

    Skenario A Blok 11 Page 12

    4) Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dankapiler. Karbon dioksida lebih mudah berdifusi dari pada oksigen.

    Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yangmeninggalkan paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada waktu

    gerak badan lebih banyak darah datang di paru-paru membawa terlalu

    banyak CO2 dan terlampau sedikit O2; jumlah CO2 itu tidak dapat

    dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam darah arteri bertambah. Hal ini

    merangsang pusat pernapasan dalam otak untuk memperbesar kecepatan

    dan dalamnya pernapasan. Penambahan ventilasi yang dengan demikian

    terjadi mengeluarkan CO2 dan memungut lebih banyak O2.

    Udara cenderung bergerak dari daerah bertekanan tinggi ke daerah

    bertekanan rendah, yaitu menuruni gradien tekanan. Udara mengalir

    masuk dan keluar paru selama proses bernapas dengan mengikuti

    penurunan gradien tekanan yang berubah berselang-seling antara alveolus

    dan atmosfer akibat aktivitas siklik otot-otot pernapasan. Terdapat 3

    tekanan berbeda yang penting pada ventilasi:

    Tekanan atmosfer (barometrik) adalah tekanan yang ditimbulkanoleh berat udara di atmosfer terhadap benda-benda di permukaan

    bumi.

    Tekanan intra-alveolus (intra-pulmonalis)adalah tekanan di dalamalveolus.

    Tekanan intrapleura (tekanan intratoraks)adalah tekanan di dalamkantung pleura; tekanan yang terjadi di luar paru di dalam rongga

    toraks. Tekanan intrapleura biasanya lebih kecil daripada tekanan

    atmosfer, rata-rata 756 mmHg saat istirahat.

    Karena udara mengalir mengikuti penurunan gradient tekanan,

    maka tekanan intra alveolus harus lebih rendah daripada tekanan atmosfer

    agar udara mengalir masuk ke paru selama inspirasi. Demikian juga,

    tekanan intra alveolus harus lenih besaru daripada tekanan atmosfer agar

    udara mengalir keluar dari paru selama ekspirasi. Tekanan intra alveolus

    dapat diubah dengan mengubah volume paru sesuai hukum boyle.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    13/54

    Skenario A Blok 11 Page 13

    Mekanisme inspirasi

    Sebelum inspirasi dimulai, otot-otot pernapasan melemas, tidak

    ada udara yang mengalir, dan tekanan intra alveolus setara dengan tekananatmosfer. Pada awitan inspirasi, otot-otot inspirasi (diaphragma dan otot

    antariga eksternal) terangsang untuk berkontraksi, sehingga terjadi

    pembesaran rongga toraks. Diafragma dipersarafi oleh saraf frenikus.

    Diafragma bergerak ke bawah dan memperbesar volume rongga toraks.

    Otot-otot antariga diaktifkan oleh saraf interkostalis.

    Pada saat rongga toraks mengembang, paru juga dipaksa

    mengembang untuk mengisi rongga toraks yang membesar. Sewaktu paru

    mengembang, tekanan intra alveolus menurun karena molekul dalam

    jumlah yang sama kini menempati volume paru yang lebih besar. Karena

    tekanan intra alveolus sekarang lebih rendah daripada tekanan atmosfer,

    uadar mengalir masuk ke paru mengikuti penurunan gradient tekanan dari

    tekanan tinggi ke tekanan rendah. Udara terus mengalir sampai tidak ada

    lagi gradient.

    Mekanisme ekspirasi

    Pada akhir inspirasi, otot-otot inspirasi melemas. Saat melemas,

    diafragma kembali ke bentuknya, sewaktu otot antariga melemas, sangkar

    iga yang terangkat turun, dan dinding dada dan paru yang teregang

    kembali menciut ke ukuran inspirasi karena adanya sifat elastic.

    Sewaktu paru menciut dan berkurang volumenya, tekanan intra

    alveolus meningkat, karena jumlah molekul udara yang lebih besar yang

    terkandung di dalam volume paru yang besar pada akhir inspirasi sekarang

    terkompresi ke dalam volume yang lebih kecil. Udara sekarang keluar paru

    mengikuti penurunan gradient tekanan dari tekanan alveolus yang tinggi

    ke tekanan atmosfer yang lebih rendah. Aliran keluar udara berhenti jika

  • 7/22/2019 TB paru fix

    14/54

    Skenario A Blok 11 Page 14

    tekanan intra alveolus menjadi sama dengan tekanan atmosfer dan tidak

    lagi terdapat gradient tekanan.

    Dalam keadaan normal, ekspirasi adalah suatu proses pasif karenaterjadi akibat penciutan elastic paru saat otot-otot inspirasi melemas tanpa

    memerlukan kontraksi otot atau pengeluaran energi.

    Volume paru dan kapasitas paru dapat ditentukan oleh: Isi Alun Nafas / tidal volume/ volume pasang surut:

    adalah udara yg keluar dan masuk paru pada pernafasan biasa.

    Pada keadaan istirahat besarnya 500 cc.

    Volume Cadangan Inspirasi /Inspiratory reserve volum /IRVadalah volume udara yg masih dapat masuk kedalam paru pada

    inspirasi maksimal, setelah inspirasi biasa. Pria :3.300 cc, Wanita

    :1.900 cc

    Volume Cadangan Ekspirasi /Expiratory Reserve Volume/ERVAdalah : jumlah udara yang dapat dikeluarkan secara aktif dari

    dalam paru melalui kontraksi otot otot ekspirasi setelah ekspirasi

    biasa. P 1.000 cc dan W: 700 cc

    Volume Residu/ Residual Volume/ RV adalah udara yg masihtersisa dalam paru setelah ekspirasi maksimal. Pria :1.200 cc

    Wanita :1.100 cc

    Volume residu tidak dapat diukur secara langsung dgn spirometer

    karena udara ini tidak keluar masuk paru,pengukuran dengan

    difusi gas.

    Dapat dibagi dua :

    Volume kollaps , udara yg masih dapat keluar dari paru

    ,setelah ekspirasi maksimal dan hanya mungkin terjadi bila

    paru mengalami kollaps.

    Volume minimal , udara yg masih tertinggal dalam paru

    setelah paru kollaps dan tidak dapat dikeluarkan dgn cara

    apapun.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    15/54

    Skenario A Blok 11 Page 15

    Kapasitas Inspirasi / CI:Jumlah udara maksimal yg dapat dimasukkan kedalam paru

    setelah akhir ekspirasi biasa. CI = IRV +

    TV

    Kapasitas Residu Fungsional /FRC, Jumlah udara didalam parupada akhir ekspirasi biasa. FRC = ERV + RV

    Bermakna dalam mempertahankan kadar O2 dan CO2 yg relatif

    stabil dlm alveol pada saat inspirasi dan ekspirasi.

    Kapasitas Vital / Vital CapacityVC adalah volume udara maksimal yg dapat keluar masuk paru

    selama satu siklus pernafasan yaitu setelah inspirasi maksimal

    sampai ekspirasi maksimal.

    VC = IRV + TV + ERV . Kemampuan pengembangan paru dan

    dada dan dipengaruhi kebugaran seseorang.

    Kapasitas Paru Total / Total Lung Capacity / TLC:Jumlah udara maksimal yg dapat ditampung paru.

    TLC = VC + RV Pria =6000 cc Wanita =4.200 cc

    volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (forced expiratory volume,FEV1).

    Volume udara yang dapat diekspirasi selama detik pertama

    ekspirasi pada penentuan KV. Biasanya FEV1 adalah 80 % yaitu,

    dalam keadaan normal 80 % udara yang dapat dipaksa keluar dari

    paru yang mengembang maksimum dapat dikeluarkan dalam satu

    detik pertama.

    VentPulmonal =TV X Frek nafas

    Vent Pulm (ml/menit),TV (ml/nafas),Frek nafas (nafas/mnt)

    b. Apa factor penyebab batuk berdahak ?Jawab :

    Alergi dan asthma Infeksi paru-paru seperti pneumonia atau bronkitis akut.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    16/54

    Skenario A Blok 11 Page 16

    Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) atau bronkitiskronik, emphysema

    Sinusitis yang menyebabkan postnasal drip. Penyakit paru seperti bronkiektasis, tumor paru. Gastroesophageal reflux disease (GERD) ini artinya cairan

    lambung balik ke tenggorokan

    Merokok Terpapar asap rokok (perokok pasif) Terpapar polutan udara

    c. Mengapa dahak berwarna putih kekuningan ?Jawab :

    Dahak yang telah berwarna putih kekuningan menandakan bhwa

    telah terjadinya infeksi dari bakteri, warna kning juga

    mengindikasikan bahwa telah terdapat push dan sel epitel pada

    dahak akibat proses inflamasi.

    d. Apa hubungan umur dan jenis kelamin dengan keluhan utama ?Jawab :

    Batuk berdahak umumnya berhubungan dengan system imunitas

    seseorang. Sistem imun yang rendah mengakibatkan seseorang itu

    rentan terpapar batuk berdahak, seperti pada anak - anak dan orang

    usia lanjut.

    Untuk jenis kelamin sendiri tidak mempengaruhi seseorang untuk

    terpapar batuk berdahak.

    e. Mengapa batuk berdahak berwarna putih kekuningan terutamaterjadi pada malam hari sejak 3 minggu yang lalu ?

    Jawab :

    Karena biasanya pada malam hari orang cenderung untuk

    beristirahat dan berbaring, pada saat berbaring di tempat tidur,

    sumbatan pada hidung dan sinus akan mengalir ke tenggorokan

  • 7/22/2019 TB paru fix

    17/54

    Skenario A Blok 11 Page 17

    dan menimbulkan iritasi yang merangsang untuk membersihkan

    saluran nafas dengan reflex batuk.

    f. Bagaiamana mekanisme batuk ?Jawab :

    Mekanisme batuk biasa

    Batuk diawali dengan inspirasi dalam diikuti dengan penutupan

    glotis, relaksasi diafragma, dan kontraksi otot melawan glotis yang

    menutup. Hasilnya akan terjadi tekanan positif pada intratoraks

    yang menyebabkan penyempitan trakea. Sekali glotis terbuka,

    perbedaan tekanan yang besar antara saluran nafas dan udara luar

    (atmosfir) bersama dengan penyempitan trakea akan menghasilkan

    aliran udara yang cepat melalui trakea. Kekuatan eksplosif ini akan

    menyapu sekretdan benda asing yang ada di saluran nafas.

    Mekanisme Batuk berdahak

    Produksi mukus (sekret kelenjar) sebanyak 100 ml dalam saluran

    napas setiap hari. Mukus ini digiring ke faring dengan mekanisme

    pembersihan silia dari epitel yang melapisi saluran pernapasan.

    Keadaan abnormal produksi mukus yang berlebihan (karena

    gangguan fisik, kimiawi, atau infeksi yang terjadi pada membran

    mukosa), menyebabkan proses pembersihan tidak berjalan secara

    adekuat dan normal, sehingga mukus ini banyak tertimbun. Bila

    hal ini terjadi, membran mukosa akan terangsang, dan mukus akan

    dikeluarkan dengan tekanan intrathorakal dan intraabdominal yang

    tinggi. Dibatukkan, udara keluar dengan akselerasi yg cepat beserta

    membawa sekret mukus yang tertimbun tadi. Mukus tersebut akan

    keluar sebagai sputum (dahak).

  • 7/22/2019 TB paru fix

    18/54

    Skenario A Blok 11 Page 18

    2. Tn. Wawan mengalami demam tidak terlampau tinggi terutama padamalam hari sejak 3 hari yang lalu.

    a. Apa etiologi demam ?Jawab :

    Penyebab Infeksi Parasit Bakteri Virus Jamur

    lPenyebab Non Infeksi Neoplasma Nekrosis Jaringan Kelainan Kolagen Vaskular Emboli Paru / Trombosis vena dalam Obat

    Demam terjadi oleh karena perubahan pengaturan homeostatik

    suhu normal pada hipotalamus yang dapat disebabkan antara lain

    oleh infeksi, vaksin, agen biologis (faktor perangsang koloni

    granulosit-makrofag, interferon dan interleukin), jejas jaringan

    (infark, emboli pulmonal, trauma, suntikan intramuskular, luka

    bakar), keganasan (leukemia, limfoma, hepatoma, penyakit

    metastasis), obat-obatan (demam obat, kokain, amfoterisin B),

    gangguan imunologik-reumatologik (lupus eritematosus sistemik,artritis reumatoid), penyakit radang (penyakit radang usus),

    penyakit granulomatosis (sarkoidosis), ganggguan endokrin

    (tirotoksikosis, feokromositoma), ganggguan metabolik (gout,

    uremia, penyakit fabry, hiperlipidemia tipe 1).

  • 7/22/2019 TB paru fix

    19/54

    Skenario A Blok 11 Page 19

    b. Bagaimana patofisiologi demam ?Jawab :

    Infeksi mikroorganisme

    aktivasi respon imun seluler

    aktivasi makrofag produksi IL1,IL6, TNF-a,AFN aktivasi

    jalur PGE2 melalui asam arakidonat peningkatan set point di

    hipotalamus demam

    Demam dapat dipicu oleh bahan exogenous maupun endogenous.

    Bahan exogenous pun ternyata harus lewat endogenous pyrogen,

    polipeptida yang diproduksi oleh jajaran monosit dan makrofag

    dan sel lain. Pemicu kenaikan suhu yang diketahui al IL-1. TNF,

    IFN dan Il-6. Sitokin ini bila telah terbentuk akan masuk sirkulasi

    sistemik dan pada daerah praeoptik hypothalamus merangsang

    phospholipase A2, melepas plama membrane arachidonic acid

    untuk masuk ke jalur cyclooxigenase, yang meningkatkan

    ekspresi cyclooxigenase dalam melepas prostaglandin E2, yang

    mudah masuk blood-brain barrier, sehingga merangsang

    thermoregulatory neuron untuk menaikkan thermostat setpoint.Set point yang tinggi memerintahkan tubuh untuk menaikkan suhu

    lewat rangkaian simpatetik dan saraf efferent adrenergik akan

    memicu konservasi panas (dengan cara vaskonstriksi) dan

    kontraksi otot (menggigil). Selain itu jalur autonomik dan

    endokrine ikut menurunkan penguapan dan mengurangi jumlah

    cairan yang akan dipanaskan. Proses ini berjalan terus sampai

    suhu sudah sesuai dengan termostat, suhu tubuh terukur akandiatas suhu ratarata. Bilamana rangsangan sitokin telah menurun,

    thermostat diturunkan kembali, sehingga proses pengeluaran

    panas dan penambahan jumlah cairan akan berjalan.

    Termoregulasi ini dibantu korteks serebri dalam menyesuaikan

    dengan perilaku.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    20/54

    Skenario A Blok 11 Page 20

    c. Bagaimana hubungan demam dengan keluhan utama ?Jawab :

    Menunjukkan bahwa keluhan utama Tn. Wawan yaitu batuk

    merupakan suatu efek dari akibat adanya infeksi bakteri yang

    menunjukkan telah adanya proses peradangan yang ditandai

    dengan adanya demam.

    d. Apa makna demam 3 hari yang lalu dengan keluhan utama ?Jawab :

    Tn. Wawan sebenarnya telah terinfeksi mycobacterium

    tuberculosis pada 3minggu yang lalu sejak munculnya batuk

    berdahak berwarna putih kekuningan. Mycobacterium tuberculosis

    ini memiliki sifat intraseluler obligat, bakteri ini dapat menjadi

    dormant (tidak aktif) pada saat system imun tubuh tinggi dan dapat

    aktif kembali pada saat system imun tubuh menurun. Pada saat 3

    minggu yang lalu system imun tubuh Tn. Wawan masih bagus,

    sehingga bakteri ini hanya menyebabkan batuk berdahak, namun

    kemudian demam mulai muncul sejak 3 hari yang lalu. Hal ini

    menandakan bahwa system imun Tn. Wawan sejak 3 hari yang lalu

    mulai menurun sehingga menyebabkan bakteri ini aktif dan

    kembali menginfeksi. Infeksi dari bakteri ini menyebabkan tubuh

    Tn.Wawan melakukan kompensasi untuk melakukan perlawan,

    efek dari kompensasi ini lah yang mengakibatkan Tn. Wawan

    demam.

    e. Mengapa demam tidak terlampau tinggi terutama terjadi padamalam hari ?

    Jawab :

    Karena pada malam hari tubuh akan meningkatkan metabolisme

    basal, peningkatan dari metabolism basal ini akan mengakibatkan

    suhu tubuh meningkat ditambah dengan adanya infeksi dari

  • 7/22/2019 TB paru fix

    21/54

    Skenario A Blok 11 Page 21

    mycobacterium yang juga mengakibatkan peningkatan suhu tubuh.

    Maka dari itu demam lebih terutama terjadi pada malam hari.

    3. Tn. Wawan juga mengalami sesak tidak terlampau hebat, keringat malam,serta nafsu makan berkurang.

    a. Apa etiologi sesak ?Jawab :

    Reseptor-reseptor mekanik pada otot-otot pernapasan, paru,dan dinding dada

    Kemoreseptor untuk tegangan O2 dan CO2 Peningkatan kerja pernapasan Ketidakseimbangan antara kerja pernapasan dengan

    kapasitas ventilasi

    Pada kasus ini:

    Adanya hipersekresi mukus sehingga mengganggu proses difusi

    oksigen

    b. Bagaimana patofisiologi sesak ?Jawab :

    m.tuberculosis inhalasi droplet bakteri mencapai alveolus

    (ukuran partikel < 5 mikrometer) muncul reaksi radang

    terjadi pengeluaran secret/mucus akumulasi secret di jalan nafas

    menghalangi proses difusi oksigenasi kompensasi tubuh

    meningkatkan gerakan pernafasan sesak

    c. Apa etiologi berkeringat ?Jawab :

    Usaha tubuh untuk menurunkan suhu tubuh. Perubahan psikologis selama masa pubertas atau

    menopause.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    22/54

    Skenario A Blok 11 Page 22

    Hipoglikemia Infeksi bakteri (m.tuberculosis) Malfungsi hipotalamus menyebabkan keringat berlebih. Gugup, gelisah, stres atau depresi Obesitas makanan, minuman, nikotin, kafein dan bau dapat memicu

    keringat berlebihan.

    d. Bagaiamana mekanisme berkeringat ?Jawab :

    Mekanisme sekresi keringat:

    Kelenjar terdiri dari dua bagian:

    bagian yang bergelung di sbdermis dalam yang menyekresikeringat

    bagian duktus yang berjalan keluar melalui dermis danepidermis kulit.

    Bagian sekretorik kelenjar keringat memproduksi cairan yang

    disebut dengan secret primer, kemudian konsentrasi zat-zat dalam

    cairan tersebut dimodifikasi sewaktu berjalan melalui duktus.

    Secret dihasilkan oleh sel-sel epitel yang melapisi bagianyang bergelung dari kelenjar keringat. Serabut saraf

    simpatis kolinergik berakhir pada atau dekat dengan sel-sel

    penghasil secret tersebut.

    Komposisi keringat mirip dengan plasma tetapi tidakmengandung protein plasma. Kandungan natrium sekitar

    142 mEq/L dan klorida 104 mEq/L.

    Apabila kelenjar keringat ini sedikit dirangsang sehinggakeringat akan berjalan lambat melalui duktus, kandungan

    natrium dan klorida akan mengalami absorpsi sehingga

    tekanan osmotic berkurang sehingga cairan banyak diserap.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    23/54

    Skenario A Blok 11 Page 23

    Konsentrasi unsur lain dalam keringat akan semakin pekat,

    seperti urea, asam laktat dan ion kalium.

    Sebaliknya, bila kelenjar keringat dirangsang dengan kuat,secret precursor akan disekresi lebih banyak dengan lebih

    banyak natrium dan klorida. Selain itu, karena keringat

    mengalir dengan cepat maka cairan yang direabsorpsi

    sedikit sehingga hanya sedikit peningkatan konsentrasi dari

    unsur lainnya.

    e. Mengapa berkeringat terjadi pada malam hari ?Jawab :

    Pada malam hari metabolisme basal cenderung meningkat

    ditambah pasien demam suhu tubuh meningkat set point (

    secara fisiologi memang dalam keadaan panas) sedangkan

    tubuh suhunya lebih rendah dari set point memaksa tubuh

    untuk menyamakan panas dengan set point sedangkan akan ada

    penganturan homeostasis tubuh keringat keluar untuk

    melembabkan kulit agar suhu tidak terlalu panas.

    f. Apa etiologi nafsu makan berkurang ?Jawab :

    infeksi, hipotiroidisme, malabsorpsi demam penyakit jantung ulcer duodenal hepatitis gagal jantung kanker penuaan

  • 7/22/2019 TB paru fix

    24/54

    Skenario A Blok 11 Page 24

    defisiensi besi tbc alkoholisme

    g. Bagaimana mekanisme nafsu makan berkurang ?Jawab :

    Proses infeksi mengakibatkan makrofag mengeluarkan berbagai

    macam mediator pro inflamasi, salah satunya TNF, yang kemudian

    menekan nafsu makan di pusatnya (lateral hipotalamus), sehingga

    nafsu makan Tn. Wawan berkurang.

    h. Bagaiamana hubungan demam tidak terlampau tinggi, sesak,keringat malam, nafsu makan berkurang dengan keluhan utama ?

    Jawab :

    Tn.wawan telah terpapar bakteri mycobacterium tuberculosis yang

    kemudian masuk ke dalam saluran pernafasan sehingga

    menyebabkan inflamasi dan meradang sehingga ia merasa demam,

    demam cenderung terjadi pada malam, untuk menurunkan demam

    akibatnya tubuh berkompensasi dengan mengeluarkan keringat

    guna ntuk menurunkan suhu tubuh. Kompensasi tubuh ini juga

    menghasilkan TNF yang efeknya menekan rasa lapar

    dihipotalamus, akibatnya nafsu makan menurun. Selain itu bakteri

    ini juga mengakibatkan batuk berdahak dengan warna putih

    kekuningan. Di saluran nafas bakteri ini memproduksi secret secara

    berlebihan yang menyebabkan sesak untuk bernafas.

    4. Riwayat atopi dalam keluarga ada.a. Apa hubungan riwayat atopi dalam anggota keluarga dengan

    keluhan Tn. Wawan ?

  • 7/22/2019 TB paru fix

    25/54

    Skenario A Blok 11 Page 25

    Jawab :

    Riwayat atopi dalam keluarga Tn. Wawan dengan keluhannya

    berhubungan untuk menentukan diagnosis banding pada penyakit

    yang mungkin diderita Tn.Wawan.

    b. Apa macam penyakit yang termasuk dalam atopi ?Jawab :

    Asma Bronkial Rhinitis alergi Dermatitis atopi

    5. Tetangga Tn. Wawa nada yang mengalami keluhan yang sama.Apa hubungan keluhan tetangga dengan keluhan Tn. Wawan ?

    Jawab :

    Kemungkinan Tn. Wawan mendapat penularan dari tetangganya yang

    memiliki keluhan sama.

    Tuberkulosis ditularkan melalui udara oleh partikel kecil yang berisi

    kuman tuberkulosis yang disebut droplet nukleus. Droplet nukleus yang

    berukuran 1-5 m dapat sampai ke alveoli. Droplet nukleus kecil yang

    berisi basil tunggal lebih berbahaya daripada sejumlah besar basil didalam

    partikel yang besar, sebab partikel besar akan cenderung menumpuk

    dijalan napas daripada sampai ke alveoli sehingga akan dikeluarkan dari

    paru oleh sistem mukosilier. Batuk merupakan mekanisme yang paling

    efektif untuk menghasilkan droplet nukleus. Satu kali batuk yang cepatdan kuat akan menghasilkan partikel infeksius sama banyaknya dengan

    berbicara keras selama lima menit. Penyebaran melalui udara juga dapat

    disebabkan oleh manuver ekspirasi yang kuat seperti bersin, berteriak,

    bernyanyi. Satu kali bersin dapat menghasilkan 20.000 40.000 droplet,

    tapi kebanyakan merupakan partikel yang besar sehingga tidak infeksius.

    Pasien yang batuk lebih dari 48 kali/malam akan menginfeksi 48% dari

    orang yang kontak dengan pasien. Sementara pasien yang batuk kurang

  • 7/22/2019 TB paru fix

    26/54

    Skenario A Blok 11 Page 26

    dari 12 kali/malam menginfeksi 28% dari kontaknya. Basil tuberkulosis

    dapat juga memasuki tubuh melalui traktus gastrointestinal ketika minum

    susu yang mengandung Mikobakterium tuberkulosis. Jalan masuk lain

    kedalam tubuh manusia adalah melalui luka pada kulit atau membran

    mukosa, tetapi penyebaran dengan cara ini sangat jarang. Jika fokus

    tuberkulosis telah terbentuk pada satu bagian tubuh maka penyakit dapat

    menyebar ke bagian tubuh yang lain melalui pembuluh darah, saluran

    limfatik, kontak langsung, saluran cerna (sering dari intestinum kembali ke

    darah melalui duktus torasikus) dan terakhir yang paling sering melalui

    jalan napas.

    Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak.

    Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko

    penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. Risiko

    penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of

    Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko

    terinfeksi TB selama satu tahun.4,8 ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh)

    orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di Indonesia

    bervariasi antara 1-3%.

    6. Riwayat makan obat yang mengakibatkan BAK berwarna merahdisangkal.

    a. Apa interpretasi dari riwayat makan obat yang menyebabkan BAKmerah disangkal ?

    Jawab :

    Kasus baru, yaitu penderita tuberkulosis paru yang belum pernah

    diobati dengan OAT.

    b. Obat apa yang dapat menyebabkan BAK berwarna merah ?Jawab :

    Obat anti tuberculosis, yaitu rifampisin.

    c. Bagaimana farmakokinetik dan efek samping obat tersebut ?

  • 7/22/2019 TB paru fix

    27/54

    Skenario A Blok 11 Page 27

    Jawab :

    pemberian per oral menghasilakn kadar puncak dalam plasma

    setelah 2-4 jam. Setelah diserap dari saluran cerna, obat ini cepat

    diekskresi melalui empedu dan kemudian mengalami sirkulasi

    enterohepatik. Penyerapannya dihambat oleh makanan.

    Didistribusi ke seluruh tubuh. Kadar efektif dicapai dalam berbagai

    organ dan cairan tubuh, termasuk cairan otak, yang tercermin

    dengan warna merah jingga pada urin, tinja, ludah, sputum, air

    mata, dan keringat.

    Efek samping: jarang menimbulkan efek yang tidak diingini. Yang

    paling sering ialah ruam kulit, demam, mual, dan muntah.

    7. Pemeriksaan FisikKeadaan Spesifik :

    Kepala : Konjungtiva palpebra pucat

    Leher : Pembesaran kelenjar getah bening region colli detra

    Thoraks :

    Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiri

    Palpasi : Stem fremitus meningkat pada lapangan atas paru kanan

    Perkusi : sonor kedua lapangan paru

    Auskultasi : vesikuler meningkat pada lapangan atas paru kanan

    a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifikKepala ?

    Jawab :Pada pemeriksaan didapatkan konjungtiva palpebra pucat, yang

    merupakan tanda-tanda dari anemia hemoragik, yang dapat terjadi

    akibat dari defisiensi vitamin B12 dan asam folat.

    Mekanisme:

    Proses infeksi mengakibatkan makrofag mengeluarkan berbagai

    macam mediator pro inflamasi, salah satunya TNF, yang kemudian

  • 7/22/2019 TB paru fix

    28/54

    Skenario A Blok 11 Page 28

    menekan nafsu makan di pusatnya (lateral hipotalamus),

    menyebabkan nafsu makan Tn. Wawan berkurang. Karena nafsu

    makan berkurang, intake makanan kedalam tubuh rendah yang

    mengakibatkan defisiensi vitamin B12 dan asam folat sehingga

    terjadilah anemia.

    b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik Leher?

    Jawab :

    Pembesaran KGB menunjukan telah adanya suatu infeksi antigen.

    Mekanisme :

    Pembesaran KGB dapat terjadi primer, disebabkan oleh KGB itu

    sendiri seperti Limfoma; atau sekunder berasal dari penyakit lain

    baik infeksi ataupun kanker.

    Infeksi yang dimulai dengan masuknya kuman patogen kedalam

    tubuh, direspons oleh sistem kekebalan yang berlapis. Di lapis

    depan berjajar komponen normal tubuh seperti kulit, selaput lendir,

    batuk, flora normal dan berbagai sel. Di pusat pertahanan, terdapat

    KGB yang menyimpan alat pertahanan tubuh yaitu limfosit T (sel

    T) dan limfosit B (sel B). KGB tersusun secara regional menjaga

    regio tertentu. Karena itu mereka disebut juga sentinel node

    (sentinal adalah penjaga dan node adalah KGB). Sentinel node

    kepala dan muka, terdapat di leher; payudara dan tangan, ketiak;

    kaki, lipat paha dlsb.

    Dalam melawan antigen salah satu tugas KGB adalah membawa

    sampel kuman ke limfosit untuk identifikasi dan pemrograman

    penghancurannya. Kemudian limfe atau cairan getah bening akan

    membawa sel T dan sel B, ke daerah konflik. Dalam usahanya

    melakukan usaha perlawanan akan meningkatkan aktivitas KGB

    sehingga menyebabkan KGB membesar.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    29/54

    Skenario A Blok 11 Page 29

    c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifikThorax ?

    Jawab :

    Auskultasi

    Adanya suara vesikuler yang meningkat menunjukkan adanya

    peningkatan konsistensi pada lapangan atas paru kanan.

    Mekanisme :

    Bakteri mycobacterium tuberculosis masuk ke bagian apical paru

    membentuk tuberkel konsistensi jaringan paru memadat

    hantaran udara lebih tinggi - suara vesikuler meningkat.

    d. Mengapa suara vesikuler meningkat hanya pada lapangan atas parukanan ?

    Jawab:

    Bronkus pada paru kanan memiliki posisi yang lebih menjorok

    dibanding paru kiri, sehingga menyebabkan kuman lebih mudah

    masuk ke paru kanan. Selain itu mycobacterium tuberculosis

    merupakan bakteri aerob maka bakteri ini akan menuju apical paru

    sebagi tempat predileksinya, karena bagian apical paru memiliki

    tekanan oksigen yang lebih tinggi dibanding bagian paru yang lain.

    Hal ini lah yang menyebabkan suara vesikuler meningkat hanya

    pada lapangan atas paru kanan.

    8.

    Pemeriksaan Penunjang:Darah rutin : Hb 10%, Leukosit: 10.500/, RBC: LED 70 mm/jam

    Hitung jenis : shift to the right, BTA -/-/-, mantoux test (+)

    Pemeriksaan foto rontgen : gambaran infiltrate pada sela iga I dan II

    lapangan paru kanan

    a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan darah rutin ?

  • 7/22/2019 TB paru fix

    30/54

    Skenario A Blok 11 Page 30

    Jawab :

    Kadar hemoglobin menggunakan satuan gram/dl. Yang artinya

    banyaknya gram hemoglobin dalam 100 mililiter darah.

    Nilai normal hemoglobin tergantung dari umur pasien :

    Bayi baru lahir : 17-22 gram/dl

    Umur 1 minggu : 15-20 gram/dl

    Umur 1 bulan : 11-15 gram/dl

    Anak anak : 11-13 gram/dl

    Lelaki dewasa : 14-18 gram/dl

    Perempuan dewasa : 12-16 gram/dl

    Lelaki tua : 12.4-14.9 gram/dl

    Perempuan tua : 11.7-13.8 gram/dl

    Kadar hemoglobin pasien menurun menunjukkan adanya anemia.

    Leukosit

    Jumlah Normal = 7.000/ - 10.000/

    Jumlah leukosit meningkat untuk melawan kuman yang

    menginfeksi tubuh.

    Laju Endap Darah

    Metode Westergreen : Pria : 0 - 15 mm/jam Wanita : 0 - 20 mm/jam

    Metode Wintrobe : Pria : 0 - 9 mm/jam Wanita 0 - 15 mm/jam

    Laju endap darah pasien meningkat menunjukkan adanya

    infeksi chronic.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    31/54

    Skenario A Blok 11 Page 31

    b. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan hitung jenis ?Jawab :

    Hitung jenis pasien menunjukkan adanya shift to the right

    menunjukkan adanya infeksi chronic

    Mantoux tes (+)

    Tes Mantoux dinyatakan positif apabila diameter indurasi > 10

    mm. Kemungkinan :

    Pernah mendapat infeksi basil tuberkulosis yang tidakberkembang menjadi penyakit.

    Menderita tuberkulosis yang masih aktif Menderita TBC yang sudah sembuh Pernah mendapatkan vaksinasi BCG Adanya reaksi silang (cross reaction) karena infeksi

    mikobakterium atipik.

    c. Bagaimana cara pemeriksaan mantoux test ?Jawab :

    Siapkan 0,1 ml PPD ke dalam disposable spuit ukuran 1 ml(3/8 inch 26-27 gauge)

    Bersihkan permukaan lengan volar lengan bawahmenggunakan alcohol pada daerah 2-3 inch di bawah

    lipatan siku dan biarkan mongering

    Suntikkan PPD secara intrakutan dengan lubang jarummengarah ke atas. Suntikan yang benar akan menghasilkan

    benjolan pucat, pori-pori tampak jelas seperti kulit jeruk,

    berdiameter 6-10 mm

    Apabila penyuntikan tidak berhasil (terlalu dalam ataucairan terbuang keluar) ulangi suntikan pada tempat lain di

    permukaan volar dengan jarak minimal 4 cm dari suntikan

    pertama.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    32/54

    Skenario A Blok 11 Page 32

    Jangan lupa mencatat lokasi suntikan yang berhasil tersebutpada rekam medis agar tidak tertukar saat pembacaan.

    Tidak perlu melingkari benjolan dengan pulpen/spidol

    karena dapat mengganggu hasil pembacaan.

    Pembacaan

    Hasil tes Mantoux dibaca dalam 48-72 jam, lebihdiutamakan pada 72 jam

    Minta pasien control kembali jika indurasi munculsetelah pembacaan

    Reaksi positif yang muncul setelah 96 jam masihdianggap valid

    Bila pasien tidak control dalam 96 jam dan hasilnyanegative maka tes Mantoux harus diulang.

    Tentukan indurasi (bukan eritem) dengan cara palpasi Ukur diameter transversal terhadap sumbu panjang lengan

    dan catat sebagai pengukuran tunggal

    Catat hasil pengukuran dalam mm (misalnya 0 mm, 10 mm,16 mm) serta catat pula tanggal pembacaan dan bubuhkan

    nama dan tandatangan pembaca

    Apabila timbul gatal atau rasa tidak nyaman pada bekassuntikan dapat dilakukan kompres dingin atau pemberian

    steroid topikal

    d. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan foto rontgen ?Jawab :

    gambaran infiltrate pada sela iga I dan II lapangan paru kanan

    menunjukan lokasi terjadinya tuberkel pada paru.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    33/54

    Skenario A Blok 11 Page 33

    9. DDGejala TB Paru Pneumonia

    Kanker

    Paru

    Abses

    Paru

    Batuk Berdahak + + + +

    Demam + + +/- +

    Sesak + + + +

    Nafsu makan + + + +

    Pembesaran

    KGB+ - + -

    Hb

    Leukosit

    Infiltrat + + - +

    LED /N /N

    Mantoux test + - - -

    10.Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat,

    limfositosis)

    b. Foto toraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjangdiagnosis TB adalah:

    Bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apikallobus bawah

    Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular) Adanya kavitas, tunggal atau ganda Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru Adanya kalsifikasi Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu

    kemudian

    Bayangan milier

  • 7/22/2019 TB paru fix

    34/54

    Skenario A Blok 11 Page 34

    c. Pemeriksaan sputum BTAPemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru, namun

    pemeriksaan ini tidak sensitif karena hanya 30-70% pasien TB

    yang dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan ini.

    d. Tes PAP (Peroksidase Anti Peroksidase)Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alt histogen

    imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya IgG spesifik

    terhadap basil TB.

    e. Tes Mantoux/ Tuberculinf. Teknik PCR/ Pollymerase Chain Reaction

    Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam

    berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1

    mikroorganisme dalam spesimen. Juga dapat mendeteksi adanya

    resistensi.

    g. Becton Dickinson Diagnostic Instrument SystemDeteksi groeth indexi berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari

    metabolisme asam lemak oleh M. tuberculosis.

    h. ELISADeteksi respons humoral, berupa proses antigen-antibodi yang

    terjadi. Pelaksanaannya rumit dan antibodi spesifik dalam jumlah

    memadai maka warna sisir akan berubah.

    i. MYCODOTDeteksi antobodi memakai antigen lipoarabinomannan yang

    direkatkan pada suatu alat berbentuk seperti sisir plastik, kemudian

    dicelupkan dalam serum pasien. Bila terdapat antibodi spesifikdalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah (Mansjoer,

    2005).

    11.WDTuberculosis paru primer

  • 7/22/2019 TB paru fix

    35/54

    Skenario A Blok 11 Page 35

    12.EtiologiMycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk

    batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai

    sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan 2.

    MTB memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian

    peptidoglikan dan arabinomannan (seperti yang tampak pada gambar 2).

    Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia juga lebih

    tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam udara

    kering maupun dalam keadaan dingin ( dapat tahan bertahun - tahun dalam

    lemari es ) dimana kuman dalam keadaan dormant. Dari sifat ini kuman

    dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif

    lagi.

    Kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma

    makrofag didalam jaringan. Makrofag yang semula memfagositosis

    kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sifat lain

    kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih

    menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini

    tekanan oksigen pada bagian apikal paru lebih tinggi dari bagian lain,

    sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit

    tuberculosis.

    13.Tata LaksanaTujuan pengobatan pada TB Paru selain untuk mengobati juga

    mencegah kematian, mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT

    serta memutuskan mata rantai penularan.

    Pengobatan Tuberkulosis dilakukan dengan prinsip-prinsip sbb:

    OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat.Tidak OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis

    Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    36/54

    Skenario A Blok 11 Page 36

    Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukanpengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh

    seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

    Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif (2-3bulan) dan lanjutan (4-7 bulan)

    Tahap intensif: obat diberikan setiap hari,dan diawasi langsunguntuk mencegah resistensi obat. Jika diberikan secara tepat,

    yang awalnya menular bisa men jadi tidak menular dalam kurun

    waktu 2 minggu. Sebagian besar TB BTA positif menjadi BTA

    negatif dalam 2 bulan

    Tahap lanjutan: diberikan obat lebih sedikit dengan jangkawaktu yang lama. Tahap ini penting untuk membunuh kuman

    persister sehingga mencegah kekambuhan.

    Jenis OAT Sifat

    Dosis yang Direkomendasikan (mg/kg)

    Harian 3x seminggu

    Isoniazid (H) Bakterisid 5 (4-6) 10 (8-12)

    Rifampicin (R) Bakterisid 10 (8-12) 10 (8-12)

    Pyrazinamid (Z) Bakterisid 25 (20-30) 35 (30-40)

    Streptomycin (S) Bakterisid 15 (12-18) 15 (12-18)

    Ethambutol (E) Bakteriostatik 15 (15-20) 30 (20-35)

    Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok, yaitu:

    Obat primer / Lini pertama: Isoniazid (INH), Rifampisin, Etambutol,Streptomisin, Pirazinamid. Memperlihatkan efektifitas yang tinggi

    dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar dapat

    dipisahkan dengan obat-obatan ini.

    Obat sekunder / Lini kedua: Etionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin,Amikasin, Kapreomisin, Kanamisin.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    37/54

    Skenario A Blok 11 Page 37

    Isoniazid (INH)

    Efek antibakteri: bersifat tuberkulostatik dan tuberkulosid. Efek

    bakterisidnya hanya terlihat pada kuman yang sedang tumbuh aktif.Isoniazid dapat menembus ke dalam sel dengan mudah.

    Mekanisme kerja: menghambat biosintesis asam mikolat (mycolic acid)

    yang merupakan unsur penting dinding sel mikobakterium.

    Farmakokinetik: mudah diabsorbsi pada pemberian oral maupun

    parenteral. Mudah berdifusi ke dalam sel dan semua cairan tubuh. Antar

    75-95% diekskresikan melalui urin dalam waktu 24 jam dan hampir

    seluruhnya dalam bentuk metabolit.

    Efek samping: reaksi hipersensitivitas menyebabkan demam, berbagai

    kelainan kulit. Neuritis perifer paling banyak terjadi. Mulut terasa kering,

    rasa tertekan pada ulu hati, methemoglobinemia, tinnitus, dan retensi urin.

    Sediaan dan posologi: terdapat dalam bentuk tablet 50, 100, 300, dan 400

    mg serta sirup 10 mg/mL. Dalam tablet kadang-kadang telah ditambahkan

    B6. biasanya diberikan dalam dosis tunggal per orang tiap hari. Dosis

    biasa 5 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari. Untuk TB berat dapat

    diberikan 10mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari, tetapi tidak ada bukti

    bahwa dosis demikian besar lbih efektif. Anak < 4 tahun dosisnya

    10mg/kgBB/hari. Isoniazid juga dapat diberikan secara intermiten 2 kali

    seminggu dengan dosis 15 mg/kgBB/hari.

    Rifampisin

    Aktivitas antibakteri: menghambat pertumbuhan berbagai kuman gram-

    positif dan gram-negatif.

    Mekanisme kerja: terutama aktif terhadap sel yang sedang tumbuh.

    Kerjanya menghambat DNA-dependent RNA polymerase dari

  • 7/22/2019 TB paru fix

    38/54

    Skenario A Blok 11 Page 38

    mikrobakteria dan mikroorganisme lain dengan menekan mula

    terbentuknya (bukan pemanjangan) rantai dalam sintesis RNA.

    Farmakokinetik: pemberian per oral menghasilakn kadar puncak dalamplasma setelah 2-4 jam. Setelah diserap dari saluran cerna, obat ini cepat

    diekskresi melalui empedu dan kemudian mengalami sirkulasi

    enterohepatik. Penyerapannya dihambat oleh makanan. Didistribusi ke

    seluruh tubuh. Kadar efektif dicapai dalam berbagai organ dan cairan

    tubuh, termasuk cairan otak, yang tercermin dengan warna merah jingga

    pada urin, tinja, ludah, sputum, air mata, dan keringat.

    Efek samping: jarang menimbulkan efek yang tidak diingini. Yang paling

    sering ialah ruam kulit, demam, mual, dan muntah.

    Sediaan dan posologi: tersedia dalam bentuk kapsul 150 mg dan 300 mg.

    Terdapat pula tablet 450 mg dan 600 mg serta suspensi yang mengandung

    100 mg/5mL rifampisin. Beberapa sediaan telah dikombinasi dengan

    isoniazid. Biasanya diberikan sehari sekali sebaiknya 1 jam sebelum

    makan atau dua jam setelah makan. Dosis untuk orang dewasa dengan

    berat badan kurang dari 50 kg ialah 450 mg/hari dan untuk berat badan

    lebih dari 50 kg ialah 60 mg/hari. Untuk anak-anak dosisnya 10-20

    mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 600 mg/hari.

    Etambutol

    Aktivitas antibakteri: menghambat sintesis metabolit sel sehingga

    metabolisme sel terhambat dan sel mati. Hanya aktif terhadap sel yang

    tumbuh dengan khasiat tuberkulostatik.

    Farmakokinetik: pada pemberian oral sekitar 75-80% diserap dari saluran

    cerna. Tidak dapat ditembus sawar darah otak, tetapi pada meningitis

    tuberkulosa dapat ditemukan kadar terapi dalam cairan otak.

    Efek samping: jarang. Efek samping yang paling penting ialah gangguan

    penglihatan, biasanya bilateral, yang merupakan neuritis retrobulbar yaitu

    berupa turunnya ketajaman penglihatan, hilangnya kemampuan

  • 7/22/2019 TB paru fix

    39/54

    Skenario A Blok 11 Page 39

    membedakan warna, mengecilnya lapangan pandang, dan skotom sentral

    maupun lateral. Menyebabkan peningkatan kadar asam urat darah pada

    50% pasien.

    Sediaan dan posologi: tablet 250 mg dan 500 mg. Ada pula sediaan yang

    telah dicampur dengan isoniazid dalam bentuk kombinasi tetap. Dosis

    biasanya 15 mg/kgBB, diberikan sekali sehari, ada pula yang

    menggunakan dosis 25 mg/kgBB selama 60 hari pertama, kemudian turun

    menjadi 15 mg/kgBB.

    Pirazinamid

    Aktivitas antibakteri: mekanisme kerja belum diketahui.

    Farmakokinetik: mudah diserap usus dan tersebar luas ke seluruh tubuh.

    Ekskresinya terutama melalui filtrasi glomerulus.

    Efek samping: yang paling umum dan serius adalah kelainan hati.

    Menghambat ekskresi asam urat. Efek samping lainnya ialah artralgia,

    anoreksia, mual, dan muntah, juga disuria, malaise, dan demam.

    Sediaan dan posologi: bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Dosis oral 20-35

    mg/kgBB sehari (maksimum 3 g), diberikan dalam satu atau beberapa kali

    sehari.

    Streptomisin

    Aktivitas antibakteri: bersifat bakteriostatik dan bakterisid terhadap kuman

    TB. Mudah masuk kavitas, tetapi relatif sukar berdifusi ke cairan intrasel.

    Farmakokinetik: setelah diserap dari tempat suntikan, hampir semua

    streptomisin berada dalam plasma. Hanya sedikit sekali yang masuk ke

    dalam eritrosit. Kemudian menyebar ke seluruh cairan ekstrasel.

    Diekskresi melalui filtrasi glomerulus.

    Efek samping: umumnya dapat diterima dengan baik. Kadang-kadang

    terjadi sakit kepala sebentar atau malaise. Bersifat nefrotoksik.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    40/54

    Skenario A Blok 11 Page 40

    Ototoksisitas lebih sering terjadi pada pasien yang fungsi ginjalnya

    terganggu.

    Sediaan dan posologi: bubuk injeksi dalam vial 1 dan 5 gram. Dosisnya 20mg/kgBB secara IM, maksimum 1 gr/hari selama 2 sampai 3 minggu.

    Kemudian frekuensi berkurang menjadi 2-3 kali seminggu.

    Etionamid

    Aktivitas antibakteri: in vitro, menghambat pertumbuhan M. tuberculosis

    jenis human pada kadar 0.9-2.5 g/mL.

    Farmakokinetik: pemberian per oral mudah di absorpsi. Kadar puncak 3

    jam dan kadar terapi bertahan 12 jam. Distribusi cepat, luas, dan merata ke

    cairan dan jaringan. Ekskresi cepat dalam bentuk utama metabolit 1%

    aktif.

    Efek samping: paling sering anoreksia, mual da muntah. Sering terjadi

    hipotensi postural, depresi mental, mengantuk dan asthenia.

    Sediaan dan posologi: dalam bentuk tablet 250 mg. Dosis awaln 250 mgsehari, lalu dinaikan setiap 5 hari dengan dosis 125 mg 1 g/hr.

    Dikonsumsi waktu makan untuk mengurangi iritasi lambung.

    Paraaminosalisilat

    Aktivitas bakteri: in vitro, sebagian besar strain M. tuberculosis sensitif

    dengan kadar 1 g/mL.

    Farmakokinetik: mudah diserap melalui saluran cerna. Masa paruh 1 jam.

    Diekskresi 80% di ginjal dan 50% dalam bentuk asetilasi.

    Efek samping: gejala yang menonjol mual dan gangguan saluran cerna.

    Dan kelianan darah antara lain leukopenia, agranulositopenia, eosinofilia,

    limfositosis, sindrom mononukleosis atipik, trombositopenia.

    Sediaan dan posologi: dalam bentuk tablet 500 mg dengan dosis oral 8-12

    g sehari.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    41/54

    Skenario A Blok 11 Page 41

    Sikloserin

    Aktifitas bakteri: in vitro, menghambat M.TB pada kadar 5-20 g/mL

    dengan menghambat sintesis dinding sel.

    Farmakokinetik: baik dalam pemberian oral. Kadar puncak setelah

    pemberian obat 4-8 jam. Ditribusi dan difusi ke seluruh cairan dan

    jaringan baik. Ekskresi maksimal dalam 2-6 jam, 50% melalui urin dalam

    bentuk utuh.

    Efek samping: SSP biasanya dalam 2 minggu pertama, dengan gejala

    somnolen, sakit kepala, tremor, vertigo, konvulsi, dll.

    Sediaan dan posologi: bentu kapsul 250 mg, diberikan 2 kali sehari. Hasil

    terapi paling baik dalam plasma 25-30 g/mL.

    Kanamisin dan Amikasin

    Menghambat sintesis protein bakteri. Efek pada M. tb hanya bersifat

    supresif.

    Farmakokinetik: melalu suntikan intramuskular dosis 500 mg/12 jam

    (15mg/kgBB/hr, atau dengan intravena selama 5 hr/mgg selama 2

    bulan,dan dilanjutkan dengan 1-1.5 mg 2 atau 3 kali/mgg selama 4 bulan.

    Kapreomisin

    Efek samping: nefrotoksisitas dengan tanda nnaiknya BUN, menurunnya

    klirens kreatinin dan albuminuria. Selain itu bisa terjadi hipokalemia, uji

    fungsi hati buruk, eosinogilia, leukositosis, leukopenia, dan

    trombositopenia.

    Efek samping ringan OAT

    Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan

    Tidak nafsu makan, mual,

    sakit perutRifampisin

    Semua OAT diminum malam

    sebelum tidur

  • 7/22/2019 TB paru fix

    42/54

    Skenario A Blok 11 Page 42

    Nyeri sendi Pirasinamid Beri Aspirin

    Kesemutan s/d rasa

    terbakar pada kakiINH

    Beri Vitamin B6 (Piridoxin)

    100mg/hr

    Kemerahan pada air seni Rifampisin Perlu penjelasan ke pasien

    Efek samping berat OAT

    Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan

    Gatal dan Kemerahan Semua jenis OAT Ikuti petunjuk pelaksanaan

    Tuli streptomisin Hentikan,ganti dengan Etambutol

    Gangguan Keseimbangan streptomisin Hentikan,ganti dengan Etambutol

    Ikterus tanpa sebab lain

    Hampir semua

    OAT Hentikan,sampai menghilang

    Bingung dan muntah-

    muntah

    Hampir semua

    OAT Hentikan,segera tes fungsi hati

    Gangguan Penglihatan Etambutol Hentikan

    Purpura dan renjatan

    (syok)Rifampisin

    Hentikan

    a) OAT kategori 1 (2HRZE/ 4H3R3)Panduan OAT ini diberikan untuk:

    o Pasien baru TB paru BTA positifo Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positifo Pasien TB ekstra paru

  • 7/22/2019 TB paru fix

    43/54

    Skenario A Blok 11 Page 43

    Dosis panduan OAT-KDT kategori 1

    Berat Badan

    Tahap intensif tiap hari selama Tahap lanjutan 3 kali seminggu

    56 hari RHZE

    (150/75/400/275)selama 16 minggu RH (150/150)

    30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT

    38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT

    55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT

    70 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

    Dosis panduan OAT-Kombipak kategori 1

    Tahap

    pengobatan

    Lama

    pengobatan

    Dosis /hr/kali

    Tablet

    Isoniazid

    @300mgr

    Kaplet

    Rifampisin

    @450mgr

    Tablet

    Pirazinamid

    @500mgr

    Tablet

    Etambutol

    @250mgr

    Intensif 2 bulan 1 1 3 3

    Lanjutan 4 bulan 2 1 - -

    b) OAT kategori 2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)Panduan OAT ini diberikan untuk BTA positif yang telah diobati

    sebelumnya:

    o Kambuho Gagalo Dengan pengobatan setelah putus berobat

  • 7/22/2019 TB paru fix

    44/54

    Skenario A Blok 11 Page 44

    Dosis panduan OAT-KDT kategori 2

    BB

    Tahap intensif tiap hari RHZE

    (150/75/400/275)+S

    Tahap lanjutan 3 x smgg

    RH (150/150)+E(400)

    56 hari 28 hari 20 mgg

    30-37

    kg

    2 tab 4KDT+750mg

    streptomisin inj.2 tab 4KDT

    2 tab 2KDT+2 tab

    Etambutol

    38-54

    kg

    3 tab 4KDT+500mg

    streptomisin inj.3 tab 4KDT

    3 tab 2KDT+3 tab

    Etambutol

    55-70

    kg

    4 tab 4KDT+1000mg

    streptomisin inj.

    4 tab 4KDT4 tab 2KDT + 4 tab

    Etambutol

    71 kg

    5 tab 4KDT+ 1000mg

    streptomisin inj.5 tab 4KDT

    5 tab 2KDT + 5 tab

    Etambutol

    Dosis panduan OAT-Kombipak kategori 2

    Tahap

    peng-

    Obatan

    Lama

    Peng-

    obatan

    Tablet

    Iso

    niazid

    @300

    mgr

    Kaplet

    Rifam

    pisin

    @450

    mgr

    Tablet

    Pirazi

    namid

    @500

    mgr

    EtambutolStrep

    tomisin

    injeksi

    jmlh hr/X

    menelan

    obat

    Tablet

    @250

    mgr

    Tablet

    @400

    mgr

    Intensif

    (Dosis

    harian)

    2 bulan 1 1 3 3 - 0,75 gr 56

    1 bulan 1 1 3 3 - - 28

    Lanjutan

    (Dosis

    3x

    smgg)

    4 bulan 2 1 - 1 2 - 60

  • 7/22/2019 TB paru fix

    45/54

    Skenario A Blok 11 Page 45

    14.Komplikasi Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus,

    poncets arthropathy

    Komlikasi lanjut : obstruksi jalan nafasSOFT (sindrom obstruksiPasca tuberkulosis), kerusakan parenkim beratSOPT/fibrosis paru,

    kor pulmonal, amilodosis, karsinoma paru, sindrom gagal nafas

    dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB

    15.PrognosisPrognosis umumnya baik jika infeksi terbatas di paru, kecuali jika

    disebabkan oleh strain resisten obat atau terjadi pada pasien berusia lanjut,

    dengan debilitas, atau mengalami gangguan kekebalan, yang berisiko

    tinggi menderita tuberkulosis milier. (dubia et bonam)

    16.KDUKemampuan 4 yaitu, mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan

    pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta

    oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray).

    Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara

    mandiri hingga tuntas.

    17.PIDari Abu Hurairah r.a. Nabi Muhammad SAW. Bersabda : Tidaklah

    seorang muslim ditimpa musibah, kesusahan, kesedihan, penyakit,gangguan menumpuk pada dirinya kecuali Allah SWT hapuskan akan

    dosa-dosanya (HR. Bukhari dan Muslim)

  • 7/22/2019 TB paru fix

    46/54

    Skenario A Blok 11 Page 46

    2.3.4 Kerangka konsep

    sesak

    Suhu Tubuh

    Sistem Pertahanan

    Infeksi

    mycobacterium

    tuberculosis di

    Stem fremitus Vesikuler Gambaran infiltrate

    di ICS 1 dan 2

    Tn. Wawan

    (32 th)

    Metabolisme

    Pengeluaran

    secret/mucuss

    Menghalangi

    proses difusi

    oksigen

    Respon batuk

    disertai dahak

    Keringat malam Demam

    Nafsu makan

  • 7/22/2019 TB paru fix

    47/54

    Skenario A Blok 11 Page 47

    2.3.5 Hipotesis

    Tn. Wawan, laki-laki (23th), mengalami batuk berdahak berwarna putih

    kekuningan sejak 3 minggu yang lalu akibat menderita TB paru primer,

    kasus baru.

    Sintesis

    TUBERKULOSIS

    DEFINISI

    Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis,

    yakni kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru atau di berbagai organ

    tubuh hidup lainnya yang mempinyai tekanan parsial oksigen yang tinggi. Bakteri

    ini tidak tahan terhadap ultraviolet, karena itu penularannya terjadipada malam

    hari. TB dapat terjadi pada semua kelompok umur, baik di paru maupun diluar

    paru.

    1.Epidemiologi

    Organisasi kesehatan dunia memperkirakan bahwa sepertiga populasi dunia (2

    triliyun manusia ) terinfeksi dengan Mycobakterium tuberculosis. Angka infeksi

    tertinggi di Asia Tenggara, Cina, India, Afrika, dan Amerika latin. Tuberculosis

    terutama menonjol di populasi yang mengalami stress, nutrisi jelek, penuh sesak,

    perawatan kesehatan yang kurang dan perpindahan penduduk.

    Di Amerika Serikat kebanyakan anak terinfeksi dirumahnya oleh seorang yang

    dekat padanya, tetapi wabah Tuberculosis anak juga terjadi pada sekolah-sekolah

    dasar serta penitipan anak. Penularan Tuberculosis adalah dari orang ke orang,

    droplet (tetes) lendir berinti yang dibawa udara. Penularan jarang terjadi dengan

    kontak langsung atau barang-barang yang terkontaminasi.

    Orang dewasa yang terinfeksi tuberkulosis dapat menularkan Mycobacterium

    tuberculosis ke anak.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    48/54

    Skenario A Blok 11 Page 48

    PENYEBAB

    Faktor resiko tertinggi dari tuberculosis paru adalah :

    Berasal dari negara berkembang Anak-anak dibawah umur 5 tahun atau orang tua Pecandu alcohol atau narkotik Infeksi HIV Diabetes mellitus Penghuni rumah beramai-ramai Imunosupresi Hubungan intim dengan pasien yang mempunyai sputum positive Kemiskinan dan malnutrisi Penularan kuman terjadi melalui udara dan diperlukan hubungan yang

    intim untuk penularannya. Selain itu jumlah kuman yang terdapat pada

    saat batuk adalah lebih banyak pada tuberculosis laring dibandingkan

    dengan tuberculosis pada organ lainnya.

    Patogenesis Tuberkulosis

    Tuberkulosis disebabkan Mycobacterium tuberculosis. Kuman berbentuk

    batang, tahan asam dalam pewarnaan bakteri tahan asam (BTA). Cepat

    mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan hidup di tempat

    gelap dan lembab. Cara penularan, melalui droplet (percikan dahak).

    Kuman dapat menyebar secara langsung jaringan sekitar, pembuluh limfe,

    pembuluh darah. Daya penularan ditentukan banyaknya kuman yang

    dikeluarkan dari paru.

    Bakteri tuberculosis berada di udara dalam bentuk droplet kemudian

    masuk ke saluran pernafasan atas. Basil yang tertelan atau masuk ke

    saluran pernafasan merupakan gumpalan basil (unit) yang terdiri dari 2-3

    basil, yang lebih besar dari itu biasanya tidak bias masuk karena terlalu

  • 7/22/2019 TB paru fix

    49/54

    Skenario A Blok 11 Page 49

    besar dan tertahan di bronkus/bronkiolus, saluran hidung, dan tidak

    menimbulkan penyakit. Setelah berhasil masuk kesaluran pernafasan

    bagian bawah sampai ke alveolus biasanya daerah yang disenangi oleh

    bakteri TB adalah di daerah-daerah yang memiliki tekanan oksigen yang

    tinggi yaitu di lobus tengah pada paru-paru kanan, atau pada apex paru

    bagian bawah sampai lobus atas bagian bawah, kemudian lobus inferior

    bagian atas. Basil tuberkel yang berada di alveolus akan membangkitkan

    reaksi radang berupa odema mukosa, pelebaran pembuluh darah, produksi

    cytokine, senyawa kimia yang bersifat kemotaktik bagi PMN. PMN yang

    datang ke alveolus kemudian berkumpul, berakumulasi dan bertambah

    bayak untuk memfagosit basil tersebut. Dalam tubuh PMN basil tersebut

    tidak mati melainkan berkembang biak didalam sel PMN. Sesudah hari

    pertama terjadinya infeksi leukosit yaitu PMN tadi digantikan perannya

    oleh makrofag. Makrofag tersebut berkumpul menjadi banyak akhirnya

    terjadilah konsolidasi alveolus akibat terdapatnya makrofag dan PMN

    yang berkumpul disertai cairan-cairan dari pembuluh darah yang

    vasodilatasi akibat reaksi peradangan tadi. Ketika terjadi konsolidasi inilah

    ditemukan adanya tanda-tanda pneumonia akut. Bakteri yang difagosit

    oleh makrofag yang seharusnya mati justru berkembang biak lagi di dalam

    makrofag. Sampai pada proses ini banyak yang menamainya proses infeksi

    primer Ghon. Basil yang sudah banyak ini melalui pembuluh darah yang

    rusak dan aliran limfatik paru menyebar ke nodus limfatikus regional.

    Sampai pada penyebaran ini dinamakan proses infeksi primer kompleks

    Ranke. Proses ini berjalan dan memakan waktu 3-8 minggu. Pada tahap ini

    pada sebagian orang dapat sembuh sendiri tanpa cacat. Sebagian orangmeninggalkan sedikit berkas-berkas berupa garis fibrotic, kalsifikasi di

    hilus yang berpotensi untuk kambuh lagi karena kuman yang dormant.

    Dan pada sebagian orang lagi ada yang terus berlanjut menyebar secara

    perkontinuitatum, secara bronkogen menyebabkan paru sebelahnya ikut

    terinfeksi. Kuman juga dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga

    sampai ke usus dan secara limfogen ke oragan tubuh lainnya, secara

  • 7/22/2019 TB paru fix

    50/54

    Skenario A Blok 11 Page 50

    hematogen ke organ tubuh yang lainnya. Bila masuk ke arteri pulmonalis

    maka akan menjadi TB milier karena menjalar keseluruh lapang paru.

    Basil tuberkel yang didalam makrofag berhasil mengambil alih makrofag

    sehingga mengatur makrofag agar dapat menyatu satu sama lainnya

    menjadi Tuberkel yaitu suatu granuloma yang terdiri dari histiosit dan sel

    datia langerhans yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai

    jaringan ikat. Keadaan ini biasanya memakan waktu 3-10 minggu setelah

    gejala pneumonia yang berupa konsolidasi. Sarang-sarang granuloma ini

    dapat direabsorbsi kembali tanpa cacat atau sarang-sarang tadi meluas

    namun sembuh dengan meninggalkan bekas sebukan jaringan fibrosis.Ada yang membungkus diri menjadi keras dan menimbulkan pengapuran.

    Selanjutnya yang paling parah adalah keadaan granuloma yang terus

    meluas dan menyebar sehingga jumlahnya juga banyak pada lapang paru

    sehingga bagian yang meluas tadi akan menghancurkan jaringan ikat

    sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis menjadi lembek

    membentuk jaringan keju kejadian inilah yang disebut perkejuan. Bila

    jaringan keju tadi copot dan dibatukkan keluar maka akan terbentuklah

    kavitas pada tengah-tengahnya. Mula-mula dinding kavitasi ini tipis

    namun semakin lama semakin tebal karena sebukan fibroblast membentuk

    jaringan fibrositik yang pada akhirnya menjadi kronik dinamai kavitas

    sklerotik. Terjadinya perkejuan tersebut dikarenakan pada jaringan

    nekrotik tersebut dihasilkan TNF dan sitokin yang berlebihan oleh

    jaringan sekitar dan oleh leukosit, selain itu juga dihasilkannya enzim-

    enzim hidrolisis protein, lipid dan asam nukleat yang dihasilkan makrofag

    yang sebetulnya ditujukan pada basil TB namun karena makrofagnya

    rusak maka enzim tersebut keluar ke jaringan.

    Banyak komplikasi yang terjadi akibat dari persarangan ini diantaranya

    adalah meluasnya lesi tersebut dan membuat sarang pneumonia baru. Bila

    masuk dalam arteri pulmonalis maka akan menjadi TB millier. Tertelan

    akan menjadi TB ekstra paru. Apabila sampai pada bronchial dan tracea

    makan akan menjadi TB endobronchial dan TB endotracheal dan bisa

  • 7/22/2019 TB paru fix

    51/54

    Skenario A Blok 11 Page 51

    menjadi empiema bila rupture ke pleura. Sarang-sarang ini bisa memadat

    dan membentuk suatu pengerasan yang dinamakan tuberkuloma.

    Tuberkuloma ini dapat cair yang membentuk kavitas baru. Komplikasi

    kronik kavitas adalah apabila berinteraksi dan kolonisasi dengan fungus

    seperti Aspergillus dan kemudian menjadi mycetoma (Price dan

    Standridge, 2006; Amin dan Bahar, 2007).

    Tuberkulosis

    Klasifikasi Tuberkulosis

    Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan

    klinis, radiologis dan mikrobiologis:

    1. Tuberkulosis paru2. Bekas tuberkulosis paru3. Tuberkulosis paru tersangka

    1. Tuberculosis paru tersangka yang diobati. Disini sputum BTAnegative, tetapi tanda-tanda lain positif.

    2. Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. Disini sputumBTA negative dan tanda-tanda lain juga meragukan.

    Dalam 2-3 bulan, TB tersangka ini sudah harus dipastikan apakah

    termasuk TB paru (aktif) atau bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu

    dicantumkan status bakteriologi, mikroskopik sputum BTA (langsung),

    biakan sputum BTA, status radiologis (kelainan yang relevan untuk

    tuberculosis paru), status kemoterapi (riwayat pengobatan dengan obat anti

    tuberculosis).

    WHO 1991 berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori yakni:

    1. Kategori I, ditujukan terhadap kasus baru dengan sputum positif dan kasusbaru dengan bentuk TB berat.

    2. Kategori II, ditujukan terhadap kasus kambuh dan kasus gagal denganBTA positif.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    52/54

    Skenario A Blok 11 Page 52

    3. Kategori III, ditujukan terhadap kasus BTA negative dengan kelainan paruyang tidak luas dan kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam

    kategori I.

    4. Kategori IV, ditujukan terhadap TB kronik (Amin dan Bahar, 2007).Gejala Penyakit TB paru

    Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus

    yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak

    terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk

    menegakkan diagnosa secara klinik.

    Gejala sistemik/umum

    Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakanmalam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam

    seperti influenza dan bersifat hilang timbul.

    Penurunan nafsu makan dan berat badan. Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

    Gejala khusus

    Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatansebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan

    kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi",

    suara nafas melemah yang disertai sesak. Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai

    dengan keluhan sakit dada.

    Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yangpada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di

    atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.

  • 7/22/2019 TB paru fix

    53/54

    Skenario A Blok 11 Page 53

    Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dandisebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam

    tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

    Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau

    diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang

    kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin

    positif. Pada anak usia 3 bulan5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita

    TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan

    pemeriksaan serologi/darah (Anonim, 2009).

  • 7/22/2019 TB paru fix

    54/54

    Daftar Pustaka

    Aru W. Sudoyo et al.Buku AjarIlmu Penyakit Dalam, Interna Publishing, EdisiV Jilid III, 2009 ; h24952502, 25382549

    Ali, Muhammad. 2000.Kamus Lengkap Bahasa Indonesia, Jakarta; Pustaka

    Ganong, William F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC

    Guyton, Arthur C dan John E. Hall. 2007. Fisiologi Kedokteran. Jakarta; EGC

    Konsil Kedokteran Indonesia. 2006. Standar Kompetensi Dokter. Jakarta : KKI

    Kumala, Poppy. 1998.Kamus Kedokteran Dorlan, Jakarta; EGC

    Price, Sylvia dan Lorraine M. Wilson. 2006.Patofisiologi. Jakarta : EGC

    Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta; EGC