TEKNOLOGI, KUALITAS, HUKUM DAN ETIKA

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Syiah Kuala BPK RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Disusun oleh :Darul Mufti0607101010012Nur Usriana0607101050062Shefina Pyeloni Harnold0607101010052

Pembimbing:dr. Hj.Tilaili Ibrahim M.kes, PKK

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALABPK RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN 2011

TEKNOLOGI, KUALITAS, HUKUM DAN ETIKAPendahuluan

Managemen dari sebuah sistem produksi atau pelayanan memerlukan perhatian terhadap kualitas personal, sebanding dengan perhatian terhadap sistem tempat dimana mereka bekerja. Motivasi dan keikutsertaan , tingkat ilmu pengetahuan dan teknologi, serta undang undang dan standar etik dari individu pemberi pelayanan dan sistem merupakan hal yang penting dari kualitas suatu pelayanan.Kualitas adalah suatu hasil dari input dan proses. Kualitas ini diukur dari hasil atau indikator penampilan dan tingkat persepsi terhadap suatu pelayanan oleh pasien, staf, dan komunitas secara keseluruhan. Input diartikan sebagai dana, manusia, sumber daya institusi, persediaan dan ketersediaan layanan. Proses diartikan sebagai cara penggunaan sumber daya tersebut, dan hasilnya secara umum diukur meliputi pengukuran tingkat kesakitan, kematian, dan status fungsional. Defenisi dan pengukuran dari sebuah pecapaian terhadap target dan tujuan kesehatan nasional, metode penggunaan pendanaan, dan efesiensi organisasi menentukan kualitas yang akan dihasilkan. Pelatihan, persediaan, dan distribusi kesehatan personal adalah hal yang menentukan akses dan kualitas pelayanan. Tindakan pencegahan yang berkelanjutan dan adekuat, diagnostik, atau layanan pengobatan, sama halnya dengan metode promosi kesehatan, semuanya adalah elemen yang penting dari kualitas pelayanan kesehatan.Isi dan standar pelayanan dapat diukur atau dinilai oleh pengawas profesional yang terdapat dalam institusi/badan tersebut atau dari instansi luar. Pengawas atau pemantau mengevaluasi institusi tersebut dari dalam sedangkan evaluasi eksternal dilakukan dengan cara akreditasi dan penilaian dari badan pemerintahan yang bertujuan untuk akuntabilitas dan perbaikan kualitas. Team penanggung jawab terdiri dari beberapa staf yang tugasnya meliputi pengantisipasian masalah, pengimplementasian perubahan yang diperlukan, dan penentuan apakah suatu tindakan akan diambil atau tidak.Teknologi adalah sesuatu hal yang terus berubah. Pengkajian secara sistemik dan penyerapan terhadap inovasi inovasi baru menimbulkan timbulnya metode pelayanan kesehatan yang baru. Pelayanan kesehatan masyarakat membuat aturan yang menjamin kualitas pelayanan yang tinggi terhadap individu dan komunitas. Teknologi baru, apakah itu dalam bentuk prosedur diagnostik, obat obatan baru, peralatan, vaksin, atau tipe kesehatan manusia yang baru, memerlukan evaluasi untuk kefektifan dan kecocokan dengan sistem.Hukum dan standar etik dalam kesehatan mencerminkan masyarakat banyak. Inovasi dalam teknologi pelayanan kesehatan dan organisasi pelayanan tersebut telah berkembang menjadi isu dan tantangan baru. Penentuan standar pelaksanaan yang bagus adalah sesuatu proses yang berkelanjutan seiring dengan cepatnya perkembangan pengetahuan, teknologi, dan pengalaman.

INOVASI, REGULASI, DAN PENGAWASAN KUALITASTeknologi pelayanan kesehatan telah berkembang dengan peningkatan beberapa perubahan sejak abad ketujuh mulai dari pendefinisian pemisahan raga dengan jiwa oleh Descartes dan penemuan vaksinisasi cacar oleh Jenner, sampai perubahan yang dramatis pada akhir abad ke dua puluh satu (tabel 15.1). Perubahan tersebut terjadi secara cepat, memerlukan pembuatan sebuah pengaturan, pengawasan kualitas, penilaian teknologi.Pemerintah bertanggung jawab untuk penjaminan obat obatan, produk biologi, makanan, dan lingkungan diatur untuk melindungi masyarakat umum. Di beberapa negara tanggung jawab ini dipegang oleh beberapa kementerian meliputi kementerian perdagangan, kementrian industry, kementrian kesehatan, dan kementrian lingkungan. Dalam pemerintahan sistem federal, mungkin ada pembagian tanggung jawab antara pemerintah federal, dan pemerintah lokal, namun pemerintah Nasional membuat standar nasional.Pengaturan dan pengawasan bertujuan untuk melindungi masyarakat umum. Lembaga Pengawasan Makanan dan Obat obatan Amerika serikat/ Food and Drug Administration (FDA) adalah bagian dari Departemen Kesehatan. FDA bertanggung jawab untuk menjalankan undang undang Makanan, Obat obatan, Produk kosmetik, Undang undang pemaketan dan pelabelan, bagian pelayanan kesehatan masyarakat yang berkaitan dengan produk biologi untuk mengontrol penyakit menular dan pengawasan radiasi untuk kesehatan dan keselamatan.

FDA bertujuan untuk menjamin bahwa makanan yang dimakan konsumen bersih, aman untuk dimakan, dan diproduksi dalam keadaan yang sehat; obat- obatan dan peralatan pengobatan aman dan efektif penggunaannya, produk kosmetik aman dan dibuat dari komponen yang cocok, dan pelabelan yang dapat dipercaya, informatif, dan tidak dibuat buat. Undang undang dan pengaturan FDA mengatur produk dosmetik dan produk impor. FDA mengeluarkan izin yang dapat diterima secara internasional sebagai gold standard, yang mempertemukan standar keamanan dan efektifitas yang tinggi. Investigasi isi, standar pembuatan produk, manfaat dan toksisitas di periksa melalui prosedur laboratorium yang dipublikasikan dalam daftar Official Methods of Analysis of the Association of Official Analytical Chemists. Ketika investigator FDA yang dikenal dengan petugas penyelamat konsumen mengobservasi sebuah keadaan yang menunjukan penyimpangan hukum, mereka akan meninggalkan catatan laporan untuk pabrik tersebut dan merekomendasikan agar dilakukan perbaikan. Mereka dapat melakukan perintah penarikan terhadap produk produk yang berada dibawah standar FDA. Obat obatan dan peralatan peralatan medis, alat alat untuk menegakkan diagnostik, darah, produk biologi, obat obatan untuk kedokteran hewan, dan produk produk hewan. Semua pabrik dan distributor diwajibkan secara hukum untuk mendaftarkan produknya pada FDA agar diberikan izin untuk menjual dan mengimpor produk mereka.Obat obatan dan produk biologi yang baru yang digunakan untuk manusia memerlukan pengujian ulang sebelum dipasarkan. Penggunaannya diajukan oleh pabrik atau sponsor data yang dapat diterima meliputi hasil tes untuk mengevaluasi keamanan dan keefektifan untuk keadaaan yang cocok produk tersebut digunakan. Semua pabrik obat diharuskan untuk di registrasikan atau di daftarkan ke FDA dan ditunjukan syarat dari setiap produk yang dihasilkan dan dipasarkan, meliputi pelaporan efek samping dan kriteria pelabelan. Pabrik diperlukan untuk dioperasikan secara layak meliputi pelatihan pabrik yang baik, meliputi pengawasan yang ketat terhadap proses produksi, pelatihan individu, pengoperasian secara komputer, dan pengujian terhadap produk yang dihasilkan. FDA mempublikasikan petunjuk atau guideline yang ditujukan untuk pabrik sehingga dapat membuat produk yang sesuai standar FDA. The United States Pharmacopoeia and the National Formulary berisi daftar produk yang telah mendapat persetujuan untuk digunakan.Alat alat medis juga diawasi oleh FDA. Sekitar seribu produk atau barang barang alat kesehatan harus mendapat persetujuan sebelum dipasarkan, mulai dari barang/produk alat alat yang dasar seperti termometer, spatel lidah, dan alat kontrasepsi dalam rahim sampai ke produk/ alat alat yang komplek seperti monitor jantung, pacu jantung, implant payudara, mesin dialisa ginjal. Produk produk ini harus secara baik diawasi secara, baik itu dalam proses pembuatan, pelabelan, penregistrasian pabrik, standar penampilan. Pengawasan terhadap kegunanaan dan efek samping telah diperketat sejak tahun 1970 sebagai akibat ditemukannya efek karsinogenik dan mutagenic pada penggunaan estrogen yang lama, efek toksikogenik kloramfenikol pada sumsum tulang belakang. Obat Thalomide digunakan secara luas di Eropa, Kanada, Australia pada tahun 1960 meskipun tidak disetujui oleh FDA. Thalomide menimbulkan efek yang serius yaitu timbul kecacatan pada bayi baru lahir di banyak Negara. Pengawasan terhadap darah dan komponen komponen darah telah diperketat sejak ditemukannya penularan HIV, hepatitis B, dan hepatitis C melaui darah yang terkontaminasi pada tahun 1980. Tanggung jawab pengaturan ini secara baik digambarkan pada tahun 1995 dimana pemimpin senior di bidang kesehatan Perancis gagal menghentikan penggunaan darah yang terkontaminasi HIV pada pertengahan tahun 1980. Perhatian yang besar terhadap kemungkinan efek karsinogenik dari implant payudara yang menggunakan silicon telah membuat perubahan dimana di perlukan tindakan pelegalan secara hukum dan pengontrolan yang ketat terhadap semua penggunaan produk implant. Keseimbangan antara keamanan dan pengaturan pengeluaran izin terhadap produk baru memerlukan sikap profesional yang tinggi, prosedur yang semakin baik, dan staf.Konsep standarisasi pelaksanaan pembuatan produk yang baik untuk obat obatan dan protokol tertulis tentang tindakan medis, haruslah dapat diterima berdasarkan bukti ilmiah dan pengetahuan yang terbaik.Jadwal imunisasi yang dianjurkan, nilai standar untuk kualitas air dan makanan, program skrening untuk stadium awal diabetes, adalah contoh contoh pelaksanaan atau tindakan medis yang dianjurkan untuk dilakukan pada pelayanan kesehatan umum.

TEKNOLOGI KESEHATAN YANG SESUAITopik ini mendiskusikan perkembangan literature dan pertemuan the International Society of Technology Assessment in Health Care yang menggambarkan perkembangan dinamik pada penilaian teknologi. Isunya meliputi evaluasi secara ekonomi terhadap pengobatan, pengukuran kualitas hidup, penyebaran teknologi dan dampaknya, pelayanan kesehatan di negara berkembang, pengukuran pendapatan, dana dan asuransi kesehatan, informasi, teleradiologi, kelemahan teknologi, pencapaian permodelan, nilai sebuat keefektifan. Gabungan pencapaian secara klinis, epidemiologi, dan ekonomi merupakan elemen yang penting pada penelitian baik pada teknologi tinggi atau pun teknologi rendah. Seiring meningkatnya nilai kesehatan dan usia masyarakat, perkembangan dalam dunia medis meningkat secara pesat, harapan klien dan komunitas terhadap pelayanan kesehatan juga tinggi.Teknologi yang sesuai didefenisikan oleh WHO sebagai tingkat teknologi kedokteran yang diperlukan untuk meningkatkan keadaan kesehatan sesuai epidemiologi, demografi, dan keadaan finansial masing masing negara. Setiap negara memiliki sumber daya terbatas dan harus menyeleksi strategi pelayanan kesehatan dan teknologi yang sesuai untuk digunakan sehingga penggunaan sumber daya jadi efektif untuk meningkatkan kesehatan.Di negara berkembang, pelatihan dan pengawasan untuk bidan desa untuk persiapan prenatal dan persalinan normal, mungkin penting untuk mengurangi angka kematian ibu di daerah pedesaan. Sama halnya dengan petugas puskesmas dapat menyediakan pelayanan untuk masyarakat miskin di pedesaan dengan beberapa paket pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan lokal, seperti imunisasi, pemantauan pertumbuhan, konsultasi gizi, dan pengontrolan malaria dan tuberkulosis.Salah satu contoh besar teknologi yang sesuai yang dicetuskan WHO adalah mempromosikan formula obat nasional yang berisi daftar obat penting yang diperlukan untuk kebutuhan kesehatan sebuah negara, penghapusan penggandaan dan produk gabungan yang beredar di pasaran. WHO memanggil semua anggotanya untuk memastikan ketersediaan dan tingkat penggunaan obat dan vaksin dan di dukung oleh keinginan negara untuk menyeleksi daftar obat penting sesuai kemampuan ekonomi masing masing negara. Bantuan untuk sebagai badan pengatur obat, perundang-undangan, pengawasan kualitas, informasi, suplai, dan pelatihan disediakan bagi negara anggota. Standar berdasarkan laboratorium the International Pharmacopoeia dan WHO Drug Bulletin mengajukan standar internasional dan menyediakan petunjuk obat bagi setiap negara anggota. Daftar obat obat penting yang dikeluarkan oleh WHO merupakan hal yang berguna untuk meningkatkan kualitas dan nilai managemen pada sistem kesehatan nasional. Laporan Perkembangan Dunia yang dikeluarkan oleh Bank Dunia pada tahun 1993 telah menetapkan sekelompok program kesehatan masyarakat yang penting untuk meningkatkan kesehatan masyarakat dengan pendapatan rendah dan sedang di negara berkembang. Program ini di fokuskan untuk penyakit penyakit yang berat sampai penyakit dengan komplikasi serius yang dapat ditangani dengan biaya murah. Laporan Perkembangan Dunia telah menetapkan bahwa intervensi yang dilakukan haruslah mampu mengurangi penyakit penyakit serius pada masyarakat dengan pendapatan rendah dan sedang melalui intervensi secara klinis dan kesehatan masyarakat, seperti yang disimpulkan pada Tabel 15.2. Program EPI Plus, sebagai contoh, telah mampu mencegah 6 % terjadinya penyakit serius di negara dengan pendapatan rendah, dan harga $14.60 untuk imunisasi setiap anak, atau $0.50 perkapita.WHO telah menganjurkan penggunaan secara luas Alat Radiologi Dasar untuk meningkatkan akses dengan harga rendah, efektif, diagnostik dengan X Ray, khususnya di daerah daerah miskin di negara berkembang. Alat Radiologi Dasar bersifat tahan, relative murah dan dapat digunakan pada kondisi kondisi penting seperti untuk diagnosa sederhana fraktur dan infeksi pernapasan. WHO memperkirakan bahwa 80 % dari semua radiologi diagnostik dapat dioperasikan dengan sederhana, aman, dan dengan harga murah, didukung dengan pelatihan untuk petugas setempat cara memgoperasikannya dan cara merawatnya. Pandangan terhadap konsensus ini telah mendorong radiologis dan klinisi untuk membantu WHO mengembangkan alat alat tersebut dan menyusun materi pelatihan.Di negara industri yang teknologi yang telah maju dalam bidang kedokteran dan kesehatan masyarakat memiliki kontribusi yang penting dalam hal peningkatan harga di bidang kesehatan dan telah menekan penyeuaian harga tanpa perhitungan yang cermat terhadap manfaat dan harga. Banyak negara telah mengadopsi kebijakan penting dengan memperhatikan tidak terbatasnya perkembangan teknologi alat alat kedokteran, prosedur dan tindakan pengobatan. Kebutuhan untuk mengatur atau menyusun penilaian terhadap teknologi sekarang merupakah hal yang penting dalam manajemen kesehatan Internasional, Nasional, ataupun lokal. Tanggung jawab besar untuk penilaian teknologi berada pada tingkat nasional, meskipun dengan manajemen yang terdesentralisasi.Teknologi yang sesuai dalam bidang kesehatan telah berkembang menjadi sesuatu yang kompleks meliputi bidang ekonomi, hukum dan etik. Pendapat profesional dan tuntutan masyarakat umum merupakan area yang sensitive yang berkaitan dengan masalah kebijakan kesehatan, tetapi manajemen sumber daya bertanggung jawab dalam pembuatan keputusan dengan mempertimbangkan keefektifan, harga, dan alternatif teknologi baru lainnya. Kegagalan untuk mengadopsi perubahan atau inovasi baru akan berakibat ketinggalan jaman, sementara pengeluaran rumah sakit yang berlebihan dan teknologi kedokteran mencegah sistem kedokteran dari harga yang terus meningkat dengan cara mengefektifkan pendekatan preventif, seperti memperbaiki layanan rawat jalan, layanan pendukung untuk penyakit penyakit kronis.

Teknologi merupakan nilai yang tidak bisa dibuktikan yang dapat menjadi masalah emosional dan politik, yang dapat di kritik oleh Badan Kebijakan Nasional, tetapi menghabiskan dana yang terbatas untuk alat ultrasound, peralatan MRI, atau rawap inap yang lama dan tidak perlu meniadakan kebutuhan dana untuk aspek pelayanan kesehatan yang lain. Masyarakat harus dapat dan mampu membayar untuk perubahan perubahan dan perbaikan kualitas hidup melaui intervensi medis dan kesehatan masyarakat. Sistem kesehatan yang murah dapat menolak keuntungan dari sumber daya yang ada.

PENILAIAN TEKNOLOGI KESEHATANPenilaian teknologi kedokteran dan teknologi kesehatan adalah proses untuk menentukan kontribusi dari segala bentuk pelayanan kesehatan untuk individu dan masyarakat. Hal ini merupakan subuah analisa sistemik untuk mengantisipasi dampak buruk dari teknologi dengan memperhatikan keselamatan dan kegunaan teknologi itu sendiri dan dampaknya terhadap sosial, ekonomi, hukum, dan etik. Teknologi dapat berupa mesin, vaksin, pembedahan, atau dalam bentuk pelayananan manajemen dan organisasi. Analisis tersebut haruslah mencakup harga/nilai untung dan harga/nilai keefektifan, sama halnya dengan hasil klinis dan indikator tampilan lainnya.Tekanan dari tenaga medis profesional, pabrik pembuat alat alat medis yang baru, dan masyarakat umum untuk mengadopsi metode metode baru dapat secara intens dan terus menerus. Kepedulian akan hal ini haruslah dipegang oleh seorang ahli yang terlibat dalam komite penilaian yang tidak mendapatkan keuntungan dari pengeksploitasian teknologi baik secara langsung ataupun tidak langsung, dan yang tidak memiliki kepentingan. Penilaiaian yang dilakukan harus lah multidisliplin, yang melibatkan penganalisa kebijakan, dokter, ahli ekonomi, ahli epidemiologi, ahli sosiologi, pengacara, dan orang yang ahli dalam bidang etik. Informasi yang tersedia perlu memasukan bukti dari percobaan klinis, analisa secara literatur, dan pengaruh secara ekonomi terhadap pengadopsian sebuah teknologi pada sumber daya yang ada.Teknologi kedokteran bervariasi tingkat kelengkapan dan harganya, bukan hanya untuk membuatnya tapi juga untuk kegunaannya. Teknologi kedokteran yang tidak mahal untuk disediakan dan dijalankan disebut teknologi rendah atau lotech, sedangkan teknologi tinggi atau yang disebut hitech menggambarkan alat atau prosedur diagnostic dan pengobatan yang lebih mahal dan lengkap. At the lotech end of the technology scale, ORT (oral rehydration therapy) atau terapi rehidrasi oral telah berkembang sejak tahun 1960 sebagai pengganti oral cairan dan elektrolit yang hilang akibat penyakit diare. Digambarkan bahwa Lancet adalah salah satu penemuan hebat dalam bidang kedokteran pada abad ke 21. Pengenalan dan penggunaan terapi rehidrasi oral secara luas untuk pencegahan dehidrasi pada penyakit diare telah menyelamatkan ribuan jiwa yang mungkin saja akan meninggal. Dalam hal eradikasi polio, vaksin oral polio Sabin memliki keuntungan yang lebih dibandingkan saingannya vaksin Salk, dimana vaksin oral polio sabin harganya lebih murah, dan lebih mudah digunakan karena cara penggunaannya secara oral.Perbedaan yang mencolok antara tindakan dengan teknologi tinggi dan teknologi rendah dapat menimbulkan akibat yang serius dalam sistem kesehatan. Pemilihan yang dilakukan memerlukan analisis informasi yang tepat tentang manfaat, harga, pilihan lain, pertimbangan secara etik, dan konsekuensi politik sebelum mendistribusikan atau membagikan sumber daya yang terbatas antara rumah sakit yang menggunakan teknologi tinggi dan rumah sakit yang menggunakan teknologi rendah.Tindakan atau prosedur yang menggunakan teknologi tinggi biasanya dilakukan di rumah sakit dengan biaya perawatan yang tinggi untuk pasien pasien yang menderita sakit serius, dan paling sering pasien dengan stadium terminal. Computerized tomography (CT), pertama kali ditemukan tahun 1960, berkembang secara cepat menjadi alat diagnostik yang sangat berharga. CT Scan yang sudah maju, dan teknik pencitraan lainnya telah membuktikan merupakan alat yang efektif secara harga dan berperan dalam life saving, menggantikan prosedur atau tindakan yang kurang efesien dan invasif yang cenderung berbahaya. CT Scan membuat dokter dapat secara cepat menegakkan diagnosa pada banyak lesi sebelum lesi tersebut dapat terdeteksi melalui teknik diagnostik lainnya, pada stadium awal yang lebih mudah jika dilakukan intervensi.Penilaian terhadap teknologi juga harus menguji metode yang digunakan dalam hal pencegahan dan pengaturan kondisi kesehatan. Protokol pengobatan dan guideline klinis disusun berdasarkan analisis dari bukti bukti klinis. Studi klinis yang di publikasikan telah diujikan dengan meta analisis, menggunakan metode statistic untuk menggabungkan hasil studi independen, dimana studi ini telah menyeleksi kriteria yang dominan untuk penetapan suatu kualitas. Hal ini menunjukan peninjauan secara luas terhadap data yang dikumpulkan, tetapi juga digunakan untuk pengevaluasian studi dan data yang digunakan. Petunjuk klinis yang disusun merupakan bagian dari peningkatan standar pelayanan, tetapi juga berperan dalam hal penetapan biaya.

Penilaian Teknologi di Rumah SakitBerbeda-beda di setiap negara, rumah sakit biasanya menghabiskan sekitar 40-70 % dari total pendapatan nasional, dengan tekanan dari peningkatan jumlah staf, dan teknologi kedokteran yang terus berlanjut menjadi faktor inflasi. Pasien yang menginap sebentar dan pasien yang berusia tua cenderung menjadi pasien yang akan mendapatkan perawatan intensif, khususnya pasien pasien penyakit dalam. Inovasi atau perubahan dalam bidang kedokteran merupakan suatu proses yang terus berlanjut dengan penemuan alat alat diagnostik dan pengobatan yang baru yang memasuki pasar. Rumah sakit bukan lagi hal yang terpisah dari ekonomi kedokteran. Pemerintah haruslah mengatur prosedur untuk merasionalisasikan pendistribusian teknologi kedokteran. The certificate of need (CON) merupakan bentuk penilaian teknologi yang digunakan di Amerika Serikat sejak tahun 1960 untuk menilai dan mengatur perkembangan pelayanan rumah sakit untuk mencegah kelebihan dan penggandaan harga pelayanan. Hal ini merupakan usaha untuk menetapkan dan mengimplementasikan penggunaan kriteria rasional untuk pendistribusian teknologi baru yang mahal. Apakah hal ini akan berdampak pada pembatasan penggunaan teknologi tinggi masih diperdebatkan. Pencapaian pengaturan ini dibatasi untuk rumah sakit yang sudah ditentukan dan gagal dalam menghentikan perkembangan pelayanan kedokteran dengan teknologi tinggi seperti rawat jalan untuk CT dan pusat pencitraan.Banyak negara telah mengadopsi sistem penilaian teknologi yang digunakan di Amerika Serikat untuk mengkaji ulang beberapa topik terutama untuk guideline untuk penanganan kardiak akut, hati, jantung, dan tranplantasi paru, bedah minor, radioisoterapi isotop, diagnostic ultrasound, sleep apneu, biologi molekuler, kanker prostat, pencitraan resonansi magnetik, dan pengobatan baru untuk dimasukan kedalam sistem kesehatan nasional sebagai paket pelayanan. Meskipun pembatasan dari pendekatan ini, dimana pemerintah tidak lagi secara langsung menjalankan pelayanan kesehatan, pengaturan dari pemerintah diperlukan untuk mencegah ketidak adilan dalam pelayanan dengan tingkat perkembangan yang berbeda di masing masing daerah, atau tingkat pelayanan di insitusi keehatan melebihi pelayanan di tingkat primer. Mekanisme pengaturan penting dalam perencanaan pelayanan kesehatan untuk membatasi penggunaan layanan yang berteknologi tinggi yang berlebihan dan tidak sesuai, tetapi perlu dana tambahan untuk mengajukan pelayanan penting lainnya.Penilaian Teknologi dalam Pencegahan dan Promosi KesehatanPenilaian teknologi dalam program pencegahan meliputi evaluasi terhadap metodologi itu sendiri dengan cara menghitung biaya dan keuntungan, dalam hal mengurangi penyakit parah. Bank Dunia memperkirakan bahwa dengan pemberian imunisasi campak dengan cakupan 80% akan lebih efektif dalam mencegah kematian dibandingkan dengan cakupan 60 %., dengan pencegahan tambahan untuk 11.000 kematian di sebuah propinsi di Bangladesh. Pengobatan rawat jalan untuk tuberkulosis memerlukan biaya 1-3 dolar di beberapa negara afrika. Dua kejadian epidemi besar campak terjadi di Kanada pada tahun 1990-1991, walaupun angka cakupan imunisasi cukup tinggi. Mengikuti hal tersebut, pada tahun 1993 di adakan konferensi di Delhi yang melibatkan ahli dari 31 negara yang menghasilkan sebuah konsensus yang merekomendasikan dua kebijakan untuk imunisasi campak. Dengan masuknya vaksin baru, maka merupakan hal yang penting untuk mengevaluasi tingkat keefektifan vaksin tersebut, biaya, dan keuntungan yang di dapatkan. Biaya untuk vaksin hepatitis B awalnya $100 untuk setiap imunisasi dengan tiga dosis tapi sekarang menurun drastis dengan biaya terbesar kurang dari $2.00 ( diluar Amerika Serikat). Vaksin sekarang merupakan cara yang efektif untuk mencegah terjadinya kanker hati dan efek lainnya yang disebabkan oleh hepatitis kronis.Skrening dan edukasi untuk talasemia di daerah yang prevalensinya tinggi telah hampir mengeradikasi penyakit klinis ini tetapi bukan status karier seperti di daerah Cyprus, Yunani bagian selatan, dan negara lainnya. Skrening dan penanganan kasus untuk fenilketonuria, hipotiroid, penyakit Tay Sach, dan beberapa penyakit genetik lainnya telah menunjukan jauh lebih murah dari pada berurusan dengan retardasi berat pada anak anak yang mengidap penyakit ini. Skrening biasa yang dilakukan dangan pengusapan Papanicolaou di anjurkan terutama untuk kelompok yang beresiko tinggi, dan setiap 2 atau 3 kali untuk wanita lainnya. Mamografi lebih efektif lagi tetapi diperuntukan hanya untuk wanita yang berumur diatas 35 tahun. Nilai dari promosi kesehatan dalam hal pengurangan terpapar dengan HIV dan Asap rokok merupakan hal yang sangat efektif walaupun hanya dengan menggunakan teknologi rendah yang melibatkan kelompok kecil atau kelompok besar. Skrening dan penanganan kasus hipertensi merupakan teknologi rendah namun cukup efektif dalam pencegahan stroke dan kebutaan.Inovasi atau perubahan pada teknologi rendah memiliki dampak dalam mengurangi kematian dan kecelakaan pada tahun 1990. Hal ini meliputi perintah untuk penggunaan sabuk pengaman, tempat duduk anak di mobil, kantong udara, dan helm pada pengguna sepeda dan kendaraan bermotor. Garam beryodium dan suplemen vitamin A atau makanan pokok mencegah besarnya jumlah angka kejadian retardasi, kematian, dan kebutaan dengan biaya rendah pada setiap anak. Edukasi untuk pengurangan faktor resiko pada penyakit kardiovaskular, biayanya jauh lebih murah dari pada kematian yang terlalu cepat, dan biaya kedokteran yang tinggi untuk pasien dengan stroke dan gagal jantung kongestif. Edukasi tentang kesehatan, penyediaan kondom dan jarum, dan skrening darah yang akan di donorkan merupakan cara yang paling efektif di masyarakat untuk melawan penyebaran HIV. Tabel 15.3 membandingkan antara pendekatan dengan teknologi tinggi dan teknologi rendah untuk masalah kesehatan, dimana yang satu akan melengkapi yang lain.Penilaian terhadap teknologi merupakan representasi atau gambaran dari konsensus saat ini yang diperoleh dari studi atau penelitian yang telah di publikasikan dan telah dilihat dari sudut pandang dari dokter yang berkualifikasi, epidemiologis, dan ahli ekonomi yang termasuk dalam konteks penilaian teknologi. Penilaian terhadap teknologi ini sewaktu waktu dapat berubah sering dilaporkannya data dan perubahan perubahan atau inovasi baru, dan kemungkinan ini haruslah diingat dalam pikiran di beberapa diskusi. Penilaian terhadap teknologi mengerahkan informasi dan analisis yang kritis pada beberapa aspek teknologi kedokteran untuk membuat sebuah konsensus yang dapat mempengaruhi penetapan kebijakan. Pendapat masyarakat umum, kepemimpinan politik, dan praktek administratif, sama halnya dengan penilaian secara keilmuan adalah faktor yang terdapat dalam pengembangan konsensus.

Penilaian Teknologi dalam Sistem Kesehatan NasionalPenilaian terhadap teknologi memerlukan organisasi yang di dalamnya terdapat kerangka kerja badan kebijakan nasional. Badan FDA Amerika yang melakukan tujuan tersebut merupakan badan hukum yang tergabung ke dalam Pelayanan Kesehatan Masyarakat Amerika Serikat. Swedia, Kanada, Australia, Inggris, Belanda, Spanyol, dan negara lainnya juga memiliki badan penasehat dan pengatur penilaian terhadap teknologi yang dibentuk oleh pemerintah Nasional untuk memantau dan menguji coba setiap teknologi baru. Swedia memiliki badan yang disebut Swedish Council for Technology Assessment in Health Care, yang berfungsi sebagai badan penasehat untuk pemegang wewenang kesehatan nasional.Sistem tradisional untuk mengatur makanan dan obat obatan tetap manjur, aman, dan biayanya, sekarang telah diaplikasikan dalam prosedur kedokteran baru. Tidak terbatasnya perbanyakan dari prosedur baru menggambarkan masalah serius untuk menjadi perhatian nasional dengan biaya pelayanan kesehatan dan pengontrolan peningkatan biaya. Badan asuransi kesehatan yang non pemerintah juga peduli terhadap hal ini, sama halnya dengan industri yang membayar biaya asuransi kesehatan. Oleh karena itu ada dukungan yang luas untuk pemerintah dalam hal penilaian teknologi dan pengontrolan biaya.Di Kanada, the Health Protection Branch of the Federal Department, Canada Health mengkaji ulang alat alat kedokteran, sama halnya dengan obat, dan dengan persetujuan pemerintah provinsi untuk lisensi prosedur kedokteran baru. Pehatian bersama atas biaya akibat ditemukannya prosedur baru menyebabkan praktek ini, dan sejak tahun 1988, jaringan pemerintah dan badan-badan profesional telah membentuk sebuah lembaga nirlaba untuk penilaian terhadap teknologi. Ini memperkuat pemerintahan provinsi asuransi kesehatandalam melawan tekanan profesional atau politik untuk menambahkan teknologi belum teruji atau prosedur pada sistem kesehatan sebagai keuntungan yang tercakup. Perbandingan tingkat prosedurkinerja antara provinsi menunjukkan perbedaan yang sangat tinggi setinggi 2:1 pada tahun, sebagai contoh, prosedur by pass arteri koroner (CABG) atau prostatectomies. Kontrol pembelian peralatan Hitech oleh otoritas nasional atau negara adalah penting untuk mencegah pengeluaran pada peralatan biaya tinggi tanpa penilaian yang memadai. Tabel 15.4 memberikan standar yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Israel sebagai kunciuntuk mengontrol persetujuan. Beberapa teknologi kesehatan baru, seperti fertilisasi in vitro (IVF), telah lepas kendali dari kontrol pelayanan, dan prakteknya telah menjadi benar-benar tidak terkendali dengan adanya kecemasan dari klien dan keinginan dari penyedia. Namun, kementerian telah mendirikan kontrol yang wajar di sebagian besar wilayah pembelian peralatan utama.

PENYEBARLUASAN TEKNOLOGIPenyebaran cepat peralatan teknologi kedokteran tinggi telah memainkan peran penting dalam meningkatnya biaya kesehatan. Unit pencitraan resonansi magnetik meningkat di Australia dari 0 pada tahun 1985 menjadi 10 di tahun 1990, 25 pada tahun 1992, dan 42 tahun 1994, dengan pertumbuhan terutama di unit radiologi swasta (55%). Pembedahan endoskopik pada tahun 1990an telah menyebar di seluruh dunia. Tenaga kesehatan profesional haruslah selalu sadar akan perkembangan terbaru dari media massa serta pembagian informasi sesame profesional dalam konferensi, dalam kunjungan pertukaran, dan dalam artikel yang dipublikasikan dalam jurnal ilmiah. Tabel 15.5 menunjukkan peningkatan instrumen medis Hitech dan prosedur selama periode 1985-1996 di negara-negara yang dipilih. Ketersediaan MRI di Jepang meningkat dari 18,6 per juta pada tahun 1995 menjadi 2.663 unit atau 24 per juta penduduk, pada tahun 1996 namun tarif yang dikenakan hanya satu-kelima dan pemanfaatan sekitar setengah bahwa dalam Amerika Serikat pada tahun 1996.Kebijakan nasional untuk mendorong pengenalan teknologi baru yang tepat memerlukan pengaturan program secara seksama dan keuangan dan disinsentif untuk mendorong atau menghalangi penyebaran metode baru dalam hal pencegahan serta pengobatan dan kesehatan masyarakat. Keterbatasan teknik baru atau prosedur untukdipilih pusat kesehatan memungkinkan waktu untuk sepenuhnya menilai kelebihan dan kekurangan teknologi baru sebelum dipakai secara umum dalam sistem perawatan kesehatan. Seperti pembatasan, namun, penuh dengan bahaya menjauhkan penduduk dari manfaat teknologi baru dalam bidang kedokteran, dan kemungkinan "perdagangan bebas," untuk ekonomi keuntungan dari penyedia layanan yang dipilih. Teknologi baru memilik dampak terhadap asuransi dan pengaturan dalam sistem pelayanan diperlukan dalam pengambilan keputusan untuk memasukan prosedur baru dalam rencana mereka.Publikasi dalam literatur profesional adalah sebuah metode yang diterima dalam pembentukan jasa ilmiah dari pengobatan atau intervensi. Terlalu cepatnya penyebaran praktek kedokteran dapat menyebabkan kekecewaan dan kebingungan mengenai manfaat tertentu dari prosedur medis, seperti yang terjadi selama tahun 1960-an dan 1970-an dengan terapi antikoagulan untuk infark miokard akut dan pembekuan lambung untuk tukak lambung. Ulasan literatur harus kritis dan harus menilai manfaat ilmiah dari menerbitkan data, sama halnya dengan seperti sumber pendanaan mereka. Pengendalian secara baik skala besar uji klinis diperlukan untuk menetapkan nilai relatif dari pendekatan terapi alternative. Penyebaran informasi tentang inovasi medis baru di populer media hampir selalu tersedia. Banyak surat kabar utama dan jaringan televisi telah memiliki penulis tentang informasi kedokteran yang baik yang memiliki akses ke jurnal jurnal kedokteran secepat seorang ahli melakukan sesuatu di bidangnya masing-masing. Berita dari majalah dapat secara khusus menyampaikan artikel tentang inovasi baru, menciptakan permintaan instan untuk mereka sebagai imbalan dalam program kesehatan. Ini memiliki manfaat baik dan manfaat buruk. Di Amerika Serikat asuransi kesehatan telah memimpin dalam pengembangan Penilaian terhadap Teknologi dan informasi kesimpulan, dan dalam mengevaluasi biaya dan manfaat dari prosedur baru. Proses ini dipengaruhi oleh opini publik, serta oleh keputusan pengadilan. Sebuah tengara keputusan terhadap HMO terjadi pada tahun 1993 dimana diberikan $ 29.000.000 kepadakeluarga pasien kanker payudara terminal yang meninggal yang menolak prosedur transpalantasi tulang namun HMO tetap melakukan prosedur tersebut , sedangkan pada saat itu prosedur tersebut masih dalam tahap percobaan. Penyangkalan teknologi baru dapat menyebabkan terjadinya peningkatan malpraktek. Di negara dengan sumber daya dana terbatas pemilihan inovasi teknologi yang akan dipakai dalam perawatan kesehatan yang dapat bermanfaat bagi perawatan pasien atau kesehatan masyarakat perlu pertimbangan yang seksama dalam keseimbangan untuk menggunakan sumber daya yang terbatas baik, dan untuk memperoleh manfaat dari penggunaan teknologi baru dalam perawatan kesehatan. Sistem pembayaran mungkin efektif dalam kendali difusi teknologi. Blok anggaran untuk rumah sakit telah lebih efektif di Kanada dalam menahan proliferasi peralatan teknologi tinggi daripada di Amerika Serikat, tapi tidak mengurangi rasio tempat tidur rumah sakit. Tapi ini telah menyebabkan kritik akses terbatas Kanada untuk menguntungkan teknologi medis, seperti CT, MRI, (Tabel 15.5), dan kanker lanjut terapi. Di Amerika Serikat sistem DRG memiliki efek meningkatkan operasi rawat jalan yang sangat dramatis, dari 16,4% dari semua operasi pada tahun 1980 menjadi 53,6% dari semua prosedur bedah pada tahun 1992 dan 56,7% pada tahun 1995. Rawat Inap prosedur bedah harga (per 1000 penduduk) menurun dari 108,6 pada tahun 1980-87,0 penduduk 1995. HMO dan organisasi perawatan yang dikelola dibayar per kapita dan insentif yang kuat untuk pengendalian biaya, dan mereka telah mengembangkan prosedur dan panduan medis untuk investigasi dan intervensi yang berusaha untuk mengurangi yang tidak prosedur yang tidak perlu. Pada saat yang sama, HMO sangat aktif dalam mempromosikan pencegahan perawatan dan perawatan nonhospital sejauh ini kompatibel dengan perawatan pasien yang baik. Prosedur bypass koroner meningkat pada frekuensi, tetapi terutama untuk laki laki putih. Di Amerika Serikat prosedur ini kurang sering dilakukan pada wanita dan kulit hitam, karena akses yang lebih rendah untuk asuransi kesehatan untuk orang kulit hitam dan mungkin karena bias dalam hal kriteria penilaian kasus pada wanita. Prosedur invasif jantung meningkat secara dramatis sejak 1980-an di sebagian besar negara-negara industri,tetapi dengan variasi luas dalam penggunaannya. Manfaat manajemen invasif agresif penyakit kardiovaskuler tetap kontroversial, tapi banyak prosedur seperti telah terbukti bermanfaat dalam mengurangi angka kematian dan meningkatkan kualitashidup. Analisis Kritis tentang perlunya pembedahan memberikan hasil yang lebih rendah dan amandel. Tingkat mastektomi radikal seiring dengan peningkatan penggunaan prosedur rawat jalan. Amandel,prosedur rutin sampai 1960-an, kini jarang dilakukankarena telah ditemukan untuk menjadi nilai medis kecil. Operasi Katarak sekarang sebagian besar dilakukan secara rawat jalan. Teknologi perawatan di rumah telah datang untuk memainkan peran penting dalam pembebasan dini pasien dari rumah sakit, seperti yang luas penggunaan kemoterapi kanker dan terapi radiasi secara rawat jalan.

JAMINAN KUALITASJaminan Kualitas (JK) merupakan sebuah bagian terintegral dari fungsi kesehatan masyarakat dan termasuk menjamin kualitas dari kedua praktisi kesehatan serta fasilitas. Ini merupakan sebuah pendekatan yang mengukur dan mengevaluasi kemampuan atau kualitas pelayanan yang diberikan. Akreditasi Rumah Sakit adalah metode lama pada jaminan kualitas, menyediakan banyak generasi dari penyedia kesehatan di Amerika Utara dengan pengalaman langsung JK di Rumah sakit masyarakat dan fasilitas perawatan jangka panjang, disamping rawat jalan dan pelayanan kesehatan jiwa. Akreditasi Rumah sakit telah memberikan kontribusi terhadap peningkatan standard fasilitas dan perawatan pasien diseluruh Kanada dan Amerika Serikat dan menyediakan sebuah model kerja untuk ditiru atau adaptasi internasional.

Kejadian merugikan dan kelalaianPenyakit iatogenik adalah kejadian merugikan yang terjadi sebagai akibat dari manajemen medis dan hasil dari kecacatan yang dapat diukur. Kejadian merugikan disebabkan kegagalan memenuhi standar pelayanan memuaskan yang diharapkan dari dokter atau penyedia perawatan lainnya. Penyakit iatrogenic merupakan penyebab utama morbiditas, perpanjangan rawat inap, dan bahkan kematian. Infeksi yang didapat di rumah sakit (nasokomial) diperkirakan terjadi pada 7-10 % kasus Rumah sakit di inggris dan Amerika Serikat. Terutama disebabkan oleh saluran kencing dan saluran pernapasan dan infeksi luka, dan mereka termasuk organisme yang tahan terhadap antibiotik dan karena itu sulit untuk diobati. Oleh karena itu kontrol infeksi di rumah sakit merupakan bagian penting dari managemen rumah sakit. Karena rumah sakit semakin sering dibayar oleh DRG, waktu rawat inap di rumah sakit yang lebih lama akan mencipatakan efek samping secara finansial bagi rumah sakit. Oleh karena itu, perhatian akan sebuah ekonomi yang kuat disamping dalam mengurangi infeksi yang didapat di Rumah Sakit. Infeksi yang didapat dirumah sakit, kecelakaan anestesi, jatuh dan kesalahan obat merupakan kejadian iatogenik yang paling umum.Sebuah penelitian pada 32.000 rawat inap (dari 2,6 juta hospital discharges) di New York pada tahun 1984 yang dilakukan oleh tim havard university, menunjukkan bahwa 3,7% dari pasien rawat inap mengalami perburukan, atau luka, yang disebabkan oleh mismanajemen medis yang mengakibatkan kecatatan terukur. Dari jumlah tersebut 28% akibat kelalaian, sehingga 1.03% dari seluruh rawat inap yang terlibat kelalaian medis yang mengarah ke kecatatan terukur. Dari total sekitar 100.000 efek samping dalam kelompok penelitian, 57% sembuh dalam waktu satu bulan, dan 7% memiliki cedera parah. Sekitar 14% atau 14.000 dengan efek samping berakhir dengan kematian; 51% dari kematian ini diakibatkan oleh kelalaian.Sebuah laporan pada tahun 1999 dari US National Institute of Medicine memperkirakan sekitar 44,000-98,000 orang meninggal setiap tahun di Amerika Serikat dari kesalahan medis yang terjadi di rumah sakit.Tingkat yang lebih tinggi terlihat di antara orang tua dan orang miskin.Tingkat yang lebih rendah pada rumah sakit pendidikan dibandingkan dengan rumah sakit masyarakat.Sekitar 20% dari kejadian tersebut berkaitan dengan reaksi obat atau kesalahan dosis.Kurang dari 3% dari orang yang terluka dibawa gugatan sipil k kelalaian.Pencarian untuk "apel buruk," yaitu, tidak etis, kriminal atau penyedia layanan kesehatan tidak berkompeten, sangat diperlukan, tetapi tidak cukup untuk membendung masalah yang dibuat oleh sistem kesehatan itu sendiri.Pencegahan membutuhkan kegiatan terorganisir.Investigasi efek samping membantu untuk mengidentifikasi metode pencegahan dan melindungi hak-hak pasien. Tindakan aktif untuk mengurangi infeksi rumah sakit memerlukan analisis epidemiologi dari pencatatan kejadian dalam mencari penyebab umum dan faktor-faktor pencegah.Penyelenggaraan pengawasan dan pengendalian memerlukan satu praktisi pengendali infeksi per 250 tempat tidur rawat, ahli epidemiologi rumah sakit terlatih, dan pelaporan rutin dari luka infeki untuk melatih ahli bedah (CDC, Program Infeksi Rumah Sakit).Menanggapi tingginyafrekuensidanbiaya gugatanmedis,banyak negara bagian diAmerika Serikat telah memberlakukan undang-undang untuk membatasi kelalaian medis. Proposal untuk alternative untuk sistem tort kompensasi malpraktik medis termasuk pembuat keputusan, konsiliasi, system administrasi yang sama dengan yang digunakan untuk kompensasi pekerja, dan kompensasi system no-fault, seperti di Slandia baru, swedia dan finlandia. Dalam system no-fault pengadu tidak perlu membuktikan kelalaian di pihak penyedia, tetapi hanya bahwa dia mengalami efek samping yang dapat dikompensasi. Di Amerika Serikat, undang-undang federal memberikan kompensasi untuk cedera vaksin, dan tiga negara telah diberlakukan pembatasan sistem no-fault untuk kelahiran yang berhubungan dengan cedera neurologis.Sebagai tambahan ada penekanan terhadap penerapan mekanisme gagal-selamat, seperti memperkenalkan system peringatan pada mesin anestesi untuk memperingatkan dokter anestesi jika oksigen yang mengalir pada selang pasien turun dibawah titik aman. Ini telah diuji di rumah sakit Boston dan ternyata mengurangi kejadian anestesi yang merugikan sampai nol kasus dalam waktu 3 tahun. Penyuntikan vitamin K diwajibkan bagi semua bayi baru lahir di New York, seperti yang sudah terjadi dibeberapa negara lain, ketika sebuah penelitian menunjukkan kematian akibat penyakit hemoragik pada bayi baru lahir yang tidak diberikan vitamin K.Pola praktek medis yang tidak tepat merupakan masalah yang sama atau bahkan lebih besar bagi system kesehatan. Perbandingan rata-rata pembedahan di Amerika Serikat untuk prosedur baypass koroner, histerektomi, dan operasi Caesar menunjukkan variasi yang beragam diantara bagian negara yang berbeda. Biaya operasi yang berlebihan tidak hanya merugikan secara ekonomi tetapi juga melibatkan resiko terhadap pasien dari operasi itu sendiri atau kecelakaan anatesi, infeksi, rasa sakit dan ketidaknyamanan dengan pertanyaan hukum dan etika intervensi yang tidak beralasan bukan untuk keuntungan pasien. System kesehatan semakin dibutuhkan untuk mengevaluasi dan mengendalikan kelebihan prosedur bedah, penyelidikan , atau lainnya, tidak hanya untuk alasan keuangan tetapi juga untuk perlindungan terhadap gugatan dan pelanggaran hak-hak pasien.

Lisensi dan Sertifikasi Persyaratan bahwa masyarakat menetapkan untuk memungkinkan seorang individu untuk melakukan pengobatan, atau profesi kesehatan lain, sangat penting untuk memelihara atau meningkatkan kualitas pelayanan (bab 14). Standard tersebut menentukan pengalaman dan pelatihan yang dibutukan oleh individu, prosedur pemeriksaan dan pengakuan untuk pendidikan yang berkelanjutan dan perbaikan kompetensi. Hal ini membutuhkan dasar hukum dan lembaga nasional yang beroperasi dibawah wewenang negara, terpisah dari lembaga yang beroperasi di bidang kesehatan. Pemisahan lisensi dari penyelenggaraan pelayanan kesehatan sangat pentng dalam menjaga standard profesionalisme. System lisensi harus dapat dipertanggung jawabkan kepada public dan tidak didominasi oleh profesi yang berlisensi tersebut.Akreditasi sarana kesehatanAkreditasi rumah sakit di Amerika Utara adalah dengan pengelompokan secara sukarela oleh asosiasi yang professional, termasuk di Kanada dan fakultas kedokteran amerika dan ahli bedah, asosiasi rumah sakit dan fakultas keperawatan. Komisi bersama awalnya beroperasi di Kanada dan Amerika Serikat, melakukan pemeriksaan berkala rumah sakit. Di Kanada, organisasi lainnya termasuk departemen kesehatan, departemen kesehatan provinsi, Asosiasi diabetes Kanada, perhimpunan kesehatan masyarakat, dan Canada Standards Council berpartisipasi dalam komisi bersama sebagai peninjau. Pada awalnya berfokus pada perawatan rumah sakit yang bersifak akut, akreditasi telah diperluas secara bertahap untuk memenuhi rumah sakit khusus, fasilitas jangka panjang, program perawatan dirumah, departemen kesehatan masyarakat dan pelayanan rawat jalan.Akreditasi fasilitas kesehatan adalah secara sistematis, pemeriksaan multidisiplin secara fisik dan struktur organisasi dari fasilitas atau program dan fungsi dari tiap bagian komponennya. Faktor-faktor yang diukur meliputi kualifikasi staf, fasilitas, organisasi, pencatatan dan pendidikan staf berkelanjutan.Proses akreditasi memerlukan sebuah permintaan dari jajaran pengurus rumah sakit untuk akreditasi, menyiratkan penerimaan standar dari komisi. Komisi diundang untuk melakukan survey, dan suvei ulang sepertinya sesuai. Rumah sakit membayar biaya dan berkomitmen untuk menyediakan semua data yang diminta dan untuk bekerjasama dengan mengunjungi lokasi. Komisi menerbitkan sebuah laporan yang bersifat rahasia, memberikan penilaian akreditasi dan laporan kekurangan sementara, dan permintaan untuk laporan kemajuan dalam perbaikan kekurangan. Ini juga digunakan untuk melaksanakan pemeriksaan tindak lanjut dan survet ulang. Tabel 15.6 mencantumkan sector-sektor masyarakat luas atau rumah sakit pendidikan termasuk dalam lokasi kunjungan akreditasi.

TABEL 15.6 Evaluasi Akreditasi Pelayanan dalam masyarakat dan rumah sakit pendidikan, Kanada1. Rawat jalan21. perawatan intensif neonates

2. Pelayanan kesehatan anak22. kedokteran nuklir

3. Pelayanan pencatatan klinis23. pelayanan keperawatan

4. Unut perawatan kritis24. layanan nutrisi dan makanan

5. Pelayanan diagnostic25. layanan kandungan

6. Penolakan pelayan 26. layanan terapi occupational

7. Layanan pendidikan27. kamar operasi, unit pemulihan postanestesi

8. Layanan darurat28. unit layanan paliatif

9. Lembaga organisasi29. layanan pastoral

10. Layanan rumah tangga30. layanan farmasi

11. Layanan SDM31. rencana kesehatan dan pelayanan pemeliharaan

12. Perawatan intensif, perawatan jantung, unit transplantasi32. layanan fisioterapi

13. Layanan laboratorium33. layanan psikiatri

14. Layanan laundry dan linen34. layanan psikologi

15. Layanan perpustakaan35. pelayanan rehabilitasi

16. Perawatan jangka panjang/unit geriatric36. layanan pengobatan saluran pernapasan

17. Jasa manajemenpemantauan manfaat37. layanan kerja social

18. Layanan materi manajemen38. Unit wicara dan unit audiologi

19. Layanan prealatan medis39. standar pelayanan melahirkan

20. Layanan medis40. layanan sukarelawan

Sumber : untuk akreditasi fasilitas kesehatan, 1992; sekarang Canada Council untuk akreditasi pelayanan kesehatan, http://www.chsa.ca.Penilaian survey memeriksa tujuan dan sasaran dari organisasi dan administrasinya, arah dan tenaga dari fasilitas tersebut., kebijakan dan prosedur. Tinjauannya termasuk pengorganisasian staf medis, mandat dan prosedur tinjauan, hak istimewa secara klinis, pemilihan ketua-ketua departemen dan tanggung jawab mereka, terhadap komite, jadwal pertemuan, anggaran rumah tangga, dan peran dari dewan pengurus rumah sakit. Keberadaan dan asal dari organisasi QA, prosedur pencatatan tinjauan, dan pendidikan berkelanjutan juga dinilai. Kualitas pencatatan klinis dinilai dari pemeriksaan terhadap grafik untuk kelengkapan riwayat dan dokumentasi selama dirawat dirumah sakit termasuk laporan laboratorium.Setiap bagian dari program yang sedang terakreditasi dinilai dalam kategori berikut :1. Pernyataab tentang maksud, sasaran dan tujuan;2. Organisasi dan administrasil;3. Manusia dan sumber daya secara fisik;4. Orientasi, pengembangan staf dan pendidikan berkelanjutan;5. Perawatan pasien;6. Jaminan kualitas.Akreditasi rumah sakit dibentuk di Inggris dan Australia pada tahun 1980-an dan menarik minat negara lain untuk mencari cara menjaga dan mempromosikan standard. Prosedur untuk akreditasi rumah sakit masih secara sukarela di Kanada, tetapi sudah berlaku secara umum untuk rumah sakit ukuran menengah dan besar (yaitu, lebih dari 75 tempat tidur) dan umum untul untuk rumah sakit yang lebih kecil. Hal ini dilihat menguntungkan bagi dewan pengurus dan masyarakat serta bagi staf medis dari segi perlindungan medicolegal. Di Amerika Serikat, akreditasi rumah sakit sebenarnya sudah umun karena pembayaran asuransi kesehatan didanai oleh pemerintah (yaitu, medicare dan medicaid) penerima bantuan tidak diperbolehkan untuk rumah sakit yang tidak terakreditasi, dan banyak asuransi swasta membuat persyaratan ini juga. Dibeberapa negara bagian akreditasi merupakan keharusan bagi semua rumah sakit.Perizinan dan pengaturan fasilitas kesehatan merupakan tanggung jawab pemerintah, tetapi otoritas akreditasi independen memiliki keunggulan. Otoriyas nasional mungin gagal memantau fasilitasnya sendiri dengan ketekunan atay objektivitas yang dibutuhkan, dan mungkin ada konflik kepentingan. Dimana terdapat sistem organisasi nasional, perbedaan unit operasi dan fungsi akreditasi memberikan objektivitas yang lebih besar. Batuan dari negara-negara yang berpengalaman dalam akreditasi secara sukarela dapat membantu untuk membentuk mekanisme akreditasi dan memberikan dukungan teknis dan professional untuk negara-negara yang ingin mendirikan program-program tersebut.Dalam periode transisi dari pusat ke pengelolaan pelayanan kesehatan desentraliasasi di banyak negara, fasilitas kesehatan yang ditransfer dari operasional pemerintah untuk operasional independen baik fasilitas bukan untuk keuntungan maupun untuk keuntungan. Kini metode regulasi oleh negara atau daerah setingkat pemerintahan akan memerlukan tinjauan seperti pada desentralisasi dan privatisasi. Regulasi dari otoritas pemerintah dan lembaga professional nonpemerintah saling melengkapi dalam mempromosikan akuntabilitas, standard dan kualotas pelayanan.Tinjauan MendalamSebagian besar pekerjaan pengelola klinis dan departemen di rumah sakit atau pengaturan pelayanan lainnya berkaitan dengan jaminan mutu. Sebuah metode utama dalam meningkatkan kualitas program kesehatan adalah melalui tinjauan mendalam oleh staf yang mengatur peninjauan secara sistematis terhadap kasus dan pencatatan, menggunakan statistic pada indikator kinerja. Di rumah sakit ini termasuk peninjauan kematian, kasus kematian ibu dan kematian bayi, tingkat pembedahan, komplikasi pembedahan dan tingkat infeksi. Catatan medis dan system informasi computer memungkinkan peninjauan catatan dengan diagnosis. Ini dapat digunakan untuk menilai kejadian lain dirumah sakit, seperti waktu dari pendaftaran ke operasi, panjangnya waktu rawat karena diagnosa, respon terhadap temuan laboratorium yang abnormal, dan banyak indicator lain selama proses perawatan. Departemen kandungan dapat memeriksa frekuensi dan criteria untuk kelahiran operasi Caesar. Departemen bedah meninjau tingkat apendektomi mereka untuk memisahkan temuan patologis dari appendik normal. Peer review yang terorganisir juga telah disebut audit medis dan pada dasarnya menggambarkan metode self-policing dan untuk belajar dari kesalahan dan pengalaman untuk meningkatkan kualitas pelayanan.Pada tahun 1972, sebuah amandemen terhadap undang-undang jaminan sosial AS diperlukan rumah sakit dan fasilitas perawatan jangka panjang untuk memonitor kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien medicare dan Medicaid melalui professional standards review organizations (PSROs). Ini adalah komite audit medis dengan tugas-tugas tertentu untuk menguji pemanfaatan, evaluasi pelayanan medis, dan analisis profil dokter atau kinerja lembaga dibandingkan dengan standar yang diterima dari komunitas medis. Pada tahun 1982, peer review organization (PRO) dibuat oleh ketetapan pemerintah federal untuk menggantikan PSROs. PRO adalah perusahaan nonprofit, dikelola oleh dokter dan perawat, untuk meninjau kebutuhan medis, kualitas, dan tngkat perawatan yang tepat dalam program medicare.Rumah sakit memiliki rapat departemen klinik, insiden yang merugikan atau komite hasil, rapat mengenai mortalitas, dan konfrensi patologi-klinik membantu untuk mengevaluasi dan belajar dari kasus-kasus yang sulit. Keberadaan dari fungsi mekanisme peer review menunjukkan bahwa kualitas merupakan perhatian dari frofesional dan pemerintah, meningkatkan kepercayaan para konsumen dalam sistem tersebut.Komite kematian ibu telah banyak digunakan untuk menilai factor yang dapat dicegah dalam kematian yang berkaitan dengan kehamilan dan untuk menunjukkan bidang perbaikan yang diperlukan dalam pelayanan. Identifikasi terhadap kehamilan resiko tinggi muncul dari proses ini dan telah menjadi bagian penting dari perawatan kehamilan. Tinjauan kematian bayi oleh kelompok-kelompok professional juga dapat menunjukkan bidang perbaikan yang diperlukan dalam pelyanan. rapat mengenai mortalitas yang diadakan untuk peninjauan kasus-kasus kematian setelah operasi, atau menindaklanjuti pengakuan, atau insiden seperti kesalahan dalam pemberian obat-obatan yang tidak sesuai.Gelombang inisiatif peer review di Amerika serikat merupakan upaya pemerintah federal untuk memastikan kewajiban kualitas dari tinjauan pelayanan oleh rekan-rekan professional dalam memberikan fasilitas perawatan kepada pasien medicare dan Medicaid. Konsep yang membutuhkan standar peninjauan pelayanan mungkin telah memberikan kontribusi kepedulian yang lebih besar pada akuntabilitas praktek berbasis rumah sakit. Seringnya gugatan mungkin telah berkontribusi lebih bahwa dokter bertanggung jawab untuk pelayanan dan hasil perawatan. PRO adalah bentuk regulasi kualitas yang merupakan komitmen dengan dana lembaga untuk akuntabilitas dalam sistem pelayanan dan mengidentifikasi kelemahan organisasi dan administratif pada pelayanan kesehatan umum dan tidak hanya di rumah sakit. Generasi dokter AS dan pengelolaan sistem kesehatan dilatih sejak tahun 1970 menerika peer review sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan. Negara lain menggunakan mekanisme semacam ini untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan.Tracer condition. Tracer condition adalah kondisi medis yang umum dimana criteria diagnostic yang sudah mapan dan jelas, ada beberapa pencegahan efektif ataau pengobatan, dan kurangnya perawatan dapat menyebabkan dapat menyebabkan kerusakan yang signifikan terhadap pasien. Contoh tracer condition termasuk otitis media, usus buntu, operasi Caesar, dan histerektomi. Kondisi ini, jika ditinjau dari segi insidensi dan meninjau grafik yang sebenarnya, dapat memberikan pengetahuan yang berguna dalam departemen standar medis. Laporan insidensi oleh staf keperawatan dan infeksi nasokomial adalah contoh dari fungsi konsep tracer condition. Laporan insidensi di rumah sakit yang dirancang untuk menentukan penyebab dari kesalahan dan untuk membantu mengembangkan tindakan pemulihan dan pencegahan kejadian serupa. Penelitian tracer condition seperti telah diterima sebagai bagian dari manajemen kesehatan modern bahwa tidak adanya sistem peninjauan terorganisir dapat dianggap cacat secara structural dalam sebuah pelayanan kesehatan.Standard pengaturan. Standard yang direkomdasikan oleh organisasi professional independen atau oleh komite penasehat yang ditunjuk oleh departemen kesehatan dapat memainkan peranan penting dalam menentukan standar pelayanan untuk kondisi tertentu. Selain itu, lembaga professional yang terorganisir dapat menerbitkan pedomen proktek atau bantuan pemerintah atau lembaga pelayanan kesehatan untuk mengembangkan standard atau algoritma untuk pengelolaan topic dan kondisi yang spesifik.Menetapkan standard untuk pelayanan pencegahan, seperti untuk bayi dan orag dewasa, membantu otoritas kesehatan setempat dalam perencanaan dan mengevaluasi pelayanan mereka. Ameican Academy of Pediatric memiliki sebuah struktur komite professional lengkap yang menerbitkan panduan berkala untuk dokter anak dengan berbagai macam topil pada bayi dan anak termasuk gizi, imunisasi, pencegahan anemia, dan keracunan timbale, keselamatan anak dan kesehatan di sekolah.The American Health Assiciaton (APHA) menerbitkan pedoman pengendalian penyakit menular, sekarang dalam edisi ke enamm belas nya (1995), yang juga tersedia dalam CD-ROM. Ini adalah panduan otoritas tentang topik ini. Buku Merah American Academy Of Pediatric, mengenai penyakit menular ini digunakan di Amerika Utara oleh dokter anak dalam praktek klinis. Organisasi-organisasi ini dan mitra kerja mereka dalam kebidanan dan banyak bidang klinis lainnya berhubungan langsung dengan kesehatan masyarakat, mengupdate praktisi secara terus menerus dan kebijakan personil dalam the state of the art atau gold standar dibahas sebelumnya. Ini merupakan sistem professional panduan diri dalam standard. Pengelolaan pelayanan dan sistem penyedia kesehatan lain juga mengeuarkan panduan untuk anggota praktisi yang berfungsi untuk menjaga standar pelayanan.Luasnya pengguanaan protocol pengobatan dan sistem penilaian dalam pengobatan rumah sakit membantu menentukan menentukan standar pelayanan dengan cara yang terukur. Nilai Apgar untuk penilaian status bayi baru lahir telah menjadi standar dirumah sakit seluruh dunia, membantu standarisasi penilaian dan perwatan bayi. Sistem APACHE (acute physiology and chronic health evaluation) adlah suatu sistem penilaian yang digunakan secara luas untuk menilai peluang hidup pasien yang dirawat di unit perawatan intesif dan untuk membandingkan hasil, misalnya, dalam perawatan intensif antara rumah sakit pendidikan dan rumah sakit masyarakat. Hal ini juga digunakan dalam menilai hasil pasien dengan modus pengobatan yang berbeda. Sistem scoring juga digunakan dalam pelayanan kesehatan masyarakat, seperti dalam scoring untuk perawatan kehamilan (lihat Bab 6).Alogaritma dan Pedoman klinisAlogaritma adalah pohon keputusan atau serangkaian keputusan sitematis berdasarkan hasil keputusan sebelumnya, pengujian, atau hasil temuan. Berasal dari kegiatan penelitian, pendekatan ini digunakan untuk mengidentifikasi semua obat yang tersedia (misalnya terpapar versus tidak terpapar) dan tindak lanjut keputusan berdasarkan pada hasil temuan dari setiap pilihan sebelumnya yang dibuktikan dengan pengamatan. Hal ini sering ditampilkan secara grafis seperti cabang-cabang pohon, menampilakn alternative dan keputusan berikutnya yang akan dilakukan.Sebuah alogaritma klinis adalah suatu proses yang sistematis menetapkan serangkaian alternative, langkah yang logis tergantung pada hasil yang terdahulu, menggabungkan klinis, laboratorium, dan informasi epidemologi, diterapkan untuk memaksimalkan manfaat dan memperkecil resiko bagi pasien. Hali itu memberikan sebuah tinjauan bagi penyedia layanan terhadap literature yang relevan dan merekomendasikan standard praktek pada topic tertentu untuk pelayanan pencegahan atau manajemen khusus. Pedoman ini biasanya berasal melalui consensus oleh kelompok-kelompok kerja multidisiplin dengan memperhitungkan penelitian yang diterbitkan mengenai topic tersebut. Panduan mungkin menyarankan bahwa beberapa prosedur tidak dilakukan secara rutin.Pedoman klinis dimaksudkan untuk menetapkan standard yang diterima pada pelayanan dan mungkin memilki dampak ekonomi yang penting. Surat kesehatan, yang diterbitkan oleh persatuan konsumen, merupakan publikasi jangka panjang dan berguna yang mengulas isu-isu terapi praktek medis sehari-hari dan studi yang relevan. Itu merupakan keseimbangan, update dari praktek medis dan ringkasan dari literature sekarang, ditinjau dengan baik, berpengalaman dan pihak medis yang berkompeten.Panduan klinis sangat membantu dalam praktek secara klinis dan pengobatan pencegahan. Mereka semakin sering digunakan untuk mengelola lingkungan pelayanan untuk menjamin standard, mutu perawatan, dan efektifitas biaya, serta perlindungan hokum. Pedoman untuk pengobatan pencegahan dan praktek kesehatan masyarakat juga merupakan bagian dari proses untuk meningkatkan kualitas individu dan kesehatan masyarakat, seperti dibahas dalam bab 11. Revisi tahunan pada program imunisasi bayi, yang dibahas dalam bab 4, adalah contoh utama, seperti serangkaian pedoman perawatan preventif untuk pemeliharaan kesehatan dewasa pada tabel 15.7

TABEL 15.7 checklist pemeliharaan kesehatan dewasaProsedurUsia 19-39Usia 40-64Usia 65+

Kunjungan check upKolesterolDarah segar dari anus

Pemeriksaan payudaraMammoghraphy

Pemeriksaan pinggulPap smear

Sigmoidoscopy

ProstatImunisasi Tetanus-diphteri Pneumococcal-pneumonia influenzaSetiap 3 tahunDengan check upUsia 40-49 jika beresiko tinggiSetiap 1-3 tahun

Usia minimal 35

Setiap 1-3 tahunSetiap tahun jika menggunakan KBTidak

tidak

setiap 10 tahununtuk yang beresiko tinggiuntuk yang beresiko tinggiSetiap 2 tahunDengan check upTahunan

Setiap tahun

40-49 setiap 2 tahun50-70 setiap tahunSamaSama

Setelah usia 50, setiap 3-5 tahunSetiap tahun

Setiap 10 tahununtuk yang beresiko tinggiuntuk yang beresiko tinggiSetiap tahunDengan check upTahunan

Setiap tahun

Diatas 70, setiap 2 tahunSetiap tahunSama

Sama

Setiap tahun

Setiap 10 tahununtuk yang beresiko tinggiuntuk yang beresiko tinggi

Sumber ; diadaptasi dari panduan untuk pelayanan preventif, laporan dari US preventif services task force, edisi ke dua, 1995. Dan website http ://www.ahcpr.gov/clinic/usps.fact

Health Services Utilization and Research Commission Provinsi Saskatchewan mengeluarkan laporan berlaka yang menyajikan posisi consensus panel yang terdiri darifakultas kedokteran, klinis spesialis dalam patologi dan, dan ahli kesehatan masyarakat dalam gizi, kesehatan masyarakat, dan epidemiologi. Laporannya beredar luas dan berfungsi untuk memperbarui praktisi medis, mengurangi pengujian yang tidak perlu, mempromosikan perubahan dalam penggunaan prosedur laboratorium, dan memberikan standar perawatan untuk individu dan pelayanan masyarakat, seperti fasilitas perawatan jangka panjang dan lembaga kesehatan. Pada tingkat nasional, laporan komite ahli termasuk Konsensus the Canadian Consensus Conference on Cholesterol (1988), the Canadian Lipoprotein Conference (1990), the Toronto Working Group on Cholesterol Policy (1991), dan the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination(1993).Health Care Financing Administration (HCFA) dan National Institutes of Health (NIH) memiliki program konsensus untuk mengembangkan pedoman yang disebarkan secara luas dan menetapkan standar praktek. Pada tahun 1977, NIH mengeluarkan paper konsensus pertama skrining untuk kanker payudara, dan telah diikuti oleh banyak topik-topik lainnya setiap tahun sejak dikeluarkan. Pada tahun 1997, pedoman konsensus terikat bukti- tersebut diterbitkan untuk topik berikut: skrining kanker payudara untuk wanita berusia 40-49, intervensi untuk mencegah perilaku berisiko HIV, pengelolaan hepatitis C, tes genetik untuk kista fibrosis, akupunktur, dan penanganan medis yang efektif untuk kecanduan heroin. Panduan klinis semakin sering dipromosikan oleh profesional, pemerintah, dan dikelola organisasi pelayanan dengan tujuan mempromosikan penggunaan sumber daya rasional pelayanan kesehatan dan pada saat yang sama meningkatkan standar pelayanan untukmengaplikasikan "standar yang baik pada praktek klinis." Panduan praktek klinis sekarang umum dalam praktek psikiatri dan spesialisasi lainnya. American Medical Association membuat daftar 2200 pedoman praktek pada tahun 1997. Ini berasal dari pelayanan dikelola perusahaan, badan pemerintah, dan organisasi profesional seperti American Psychiatric Association dan American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Aspek hukum tehadap pelayanan kesehatan juga semakin menyadari pentingnya pedoman klinis di mana komite-komite profesional medis yang tepat bersidang dan menetapkan standar pelayanan rata-rata atau minimum untuk entitas klinis. Jadi panduan peer review menetapkan standar yang sesuai (silver standard jika tidak gold standard) untuk menilai malpraktik atau praktek yang tidak adekuat. Kebijakan, parameter praktek dan model tagihan American Academy of Pediatrics (AAP), memiliki distribusi yang luas dan dipublikasikan dalam Academys journal, Pediatrics. Pedoman praktek klinis AAP baru-baru ini menererbitkan pedoman diagnosis dan pengobatan infeksi saluran kemih pada bayi demam dan anak-anak, perawatan jangka panjang anak dengan kejang demam sederhana, manajemen gastroenteritis akut pada anak kecil, manajemen otitis media dengan efusi pada anak-anak, dan lain-lain. Kebijakan dari AAP mencakupberbagai topik luas dari penggunaan helm sepeda, batas kecepatan maksimum 55 mil per jam, asam folat untuk mencegah cacat tabung saraf, etika dalam merawat bayi yang sakit kritis dan anak-anak. Penurunan secara empiris, peer-review, pedoman yang secara teratur diperbarui menjadi standar sesuai untuk praktis dan untuk menilai malpraktik, serta menyeimbangkan kualitas dan efektivitas biaya. Panduan klinis mungkin akan membatasi, namun membantu untuk mengurangi praktik dengan kehendak dan keyakinan pada hal yang tidak berdasar untuk meningkatkan kualitas pelayanan keseluruhan. Dalam organisasi pelayanan kesehatan besar mereka menyediakan dasar untuk melanjutkan pendidikan bagi staf dan peningkatan standar organisasi.

ORGANISASI PELAYANANSistem Administrasi dan pembiayaan merupakan unsur penting dalam penjaminan mutu. Mereka dapat dirancang untuk meningkatkan standar pelayanan dan mengurangi insentif terhadap pelayanan yang berlebih. Organisasi pembiayaan pelayanan kesehatan memiliki implikasi penting untuk kualitas, teknologi, dan isu-isu etik dalam Kesehatan Masyarakat.

Diagnostic related groups (Kelompok terkait Diagnosa)

Diagnostic related groups (DRG, dibahas secara mendalam dalam Bab 11) dikembangkan di tahun 1960-an sebagai alternatif cara membayar pelayanan rumah sakit dalam rangka untuk mendorong pemendekan waktu rawatan. Pengalaman pembayaran per hari pelayanan (Per diem) menunjukkan peningkatkan penggunaan pelayanan rumah sakit yang tidak perlu, lama, dan mungkin berbahaya, merupakan faktor penting dalam inflasi biaya dalam sistem kesehatan. Rumah sakit penyedia layanan (provider hospital)dibayar oleh perusahaan asuransi untuk prosedur atau diagnosis lebih dari jumlah hari rawatan di rumah sakit. Hal ini menyebabkan penurunan hari perawatan di rumah sakit dan pertumbuhan yang luar biasa dalam jumlah prosedur pembedahan dilakukan pada pasien rawat jalan. Prosedur bedah rawat jalan tumbuh kurang dari seperlima dari prosedur rawat inap menjadi lebih dari sama dengan kasus rawat inap. Operasi Rawat Jalan lebih aman untuk pasien dan lebih murah untuk perusahaan asuransi. Sistem DRG secara luas dianggap untuk meningkatkan kualitas pelayanan sebagai proses aktif yang berfokus pada penetapan diagnosis yang cepat dan manajemen pasien dengan mobilisasi yang cepat dan kembali pulang ke rumah. Kritik menyatakan bahwa ini dapat mempersingkat rawatan di rumah sakit, terlalu banyak dan menolak pasien untuk sisa pemulihan penuh yang mereka butuhkan, atau mungkin meningkatkan perubahan diagnosis untuk unit layanan biaya yang lebih tinggi. Sedangkan yang lain berpendapat DRG, dengan mengurangi lama inapan, telah mengubah rumah sakit menjadi unit perawatan intensif dengan pasien yang menderita penyakit luar biasa. Meskipun pandangan ini, kecenderungan rawat ini yang singkat dan pendekatan pengobatan aktif tampaknya sesuai dengan pelayanan yang lebih baik dan peningkatkan hasil. Penurunan yang cepat dalam angka kematian akibat penyakit jantung koroner diduga disebabkan sebagian besar pendekatan pengobatan aktivis, dengan lama rawat inap satu minggu atau kurang untuk infark miokard akut dibandingkan dengan rata-rata enam minggu sampai dengan tahun 1970-an. Pengelolaan Pelayanan Managed care systems ( system pelayanan kelola) yang dikembangkan di Amerika Serikat dalam menanggapi peningkatan cepat biaya untuk pelayanan kesehatan dan sebagai organisasi pemeliharaan kesehatan (Health Maintenance Organizations/HMO) berdasarkan pada konsep pengelolaan sumber daya, penjaminan kualitas dengan rasionalisasi penggunaan teknologi. Sistem ini dikembangkan dari waktu ke waktu dengan check and balances untuk memberikan pelayanan komprehensif pada biaya yang lebih rendah dibandingkan dengan sistem fee-for-service tradisional dengan ketakutan dalam penggunaan alat yang berlebihan tanpa mengorbankan kualitas layanan. Managed care system termasuk HMO tradisional dan berbagai organisasi lainnya yang mempekerjakan tenagamedis atau terdiri dari dokter independen bekerja sama yang memiliki atau dikontrak rumah sakit. Sistem kesehatan distrik di Inggris, negara-negara Skandinavia, dan model pasca-Soviet pelayanan kesehatan menggabungkan keterkaitan organisasi dan keuangan antara sistem pelayanan dan pembiayaan dari sumber-sumber pajak. HMO, dana sakit, dan sistem kesehatan distrik menyediakan kedua layanan prabayar dan layanan kesehatan. Bahkan di sistem asuransi kesehatan swasta tradisional, perusahaan asuransi semakin mengambil peran mengatur penggantian pelayanan medis dalam rangka untuk mengendalikan biaya dan mengekang pelanggaran oleh penyedia layanan. Indikasi klinis, meninjau pemanfaatan, dan standar organisasi serta profesional yang sekarang menjadi bagian yang diterima di lingkungan asuransi.kesehatan Persaingan antara rumah sakit untuk rujukan untuk rencana perawatan di Amerika Serikat telah menciptakan situasi pasar di mana proporsi tinggi tempat tidur yang kosong di rumah sakit, dan di mana penggabunga atau penutupan dari rumah sakit sering terjadi. Penutup atau pengurangan tempat tidur rumah sakit juga terjadi di Britania Raya dan banyak di negara-negara industri Eropa. INDIKATOR KINERJA Indikator Kinerja (PI) adalah ukuran-ukuran seperti morbiditas, mortalitas, atau status,fungsional atau tingkat imunisasi dalam masyarakat, yang digunakan untuk memantau fungsi dari layanan kesehatan. statistik secara rutin dikumpulkan dianalisis untuk membandingkan kinerja Secara objektif, membantu memantau efisiensi dan efektivitas, dan menunjukkan area permasalahan dalam layanan. Hal ini didasarkan pada penggunaan konsep management-by-objective dalam administrasi kesehatan untuk meningkatkan pencapaian target kesehatan nasional. United Kingdom memiliki tradisi kuat dalam memetakan penyakit sebagai dasar analisis epidemiologi dan telah menerapkan strategi ini untuk pemetaan PI untuk menilai kinerja pelayanan kesehatan. Sistem pembiayaan Inggris berdasarkan kapitasi disesuaikan dengan tingkat mortalitas standar dengan patokan tingkat mortalitas standar dan dibandingkan dengan layanan rata-rata nasional sebagai indikator kebutuhan. Dengan cara ini, mereka membantu untuk meningkatkan pembagian dana yang sesuai antara daerah kaya dan miskin, dan dengan demikian meningkatkan pelayanan di daerah yang kebutuhannya lebih besar. Indikator kinerja diperkenalkan ke dalam NHS selama reformasi pada akhir1980-an, menyediakan serangkaian ukuran hasil atau kinerja yang digunakan untuk mengatur pembayaran yang dialokasikan berdasarkan per kapita untuk otoritas kesehatan distrik. DHA dapat dihukum karena rendahnya tingkat imunisasi, sedangkan dokter umum menerima insentif pembayaran untuk cakupan imunisasi lengkap. Hasil ini telah meningkatkan dengan cepat cakupan imunisasi bayi dan anak-anak di 1990 dibandingkan dengan tingkat pada dekade sebelumnya. Pembayaran Insentif di banyak negara mendorong perempuan untuk pergi ke rumah sakit untuk melahirkan atau untuk mendaptakan pelayanan prenatal dengan membuat kondisi yang menguntungkan secara social bagi ibu hamil dalam mencari pelayanan.Penggunaan PI membutuhkan pengembangan sistem informasi kesehatan dari profil kesehatan disttrik yang menyediakan pemantauan indikator kesehatan di distrik, dibandingkan dengan target tingkat regional dan nasional. profil Kesehatan membantu membangun dan memantau prevalensi penyakit kronis dan mengukur dampak dari pelayanan kesehatan. Ini membantu untuk mempelajari kinerja pelayanan preventif dan kuratif, seperti mengelola hipertensi untuk mengurangi insiden stroke dan kondisi terkait.KONSUMSI DAN KUALITASDengan desentralisasi dan pertumbuhan pengelolaan pelayanan, sistem kesehatan harus meningkatkan mereka perhatian pada sikap konsumen. Kualitas, khususnya bagaimana klien menerima sistem, dan bagaimana sistem memenuhi kebutuhan klien dalam suatu cara, yang dapat diterima di mana privasi, martabat, hak untuk tahu, dan hak yang memilih layanan dilindungi. Namun, hak-hak klien bukan terbatas. Perencanaan kesehatan publik atau swasta memiliki tugas untuk mengelola daerah layanan yang menjadi tanggung jawab mereka,yang meliputi keterbatasan seperti akses terhadap layanan spesialis.Hak Pasien dan perlindungan konsumen dalam pelayanan kesehatan termasuk hak untuk memilih dan mengganti penyedia layanan kesehatan, hak untuk mendapatkan pelayanan kualitas tinggi untuk. perlindungan formal konsumen mencakup hak mengeluh, untuk mendapatkan ganti rugi dari keluhan dan kompensasi untuk cedera yang diderita dari kelalaian atau pelayanan yang tidak kompeten (Tabel 15.8).Kebutuhan konsumen perlu diinformasikan dan kesadaran akan biaya pelayanan kesehatan jika upaya menahan kenaikan biaya harus efektif. Sikap publik penting dalam hal kepedulian diri, tuntutan pada layanan kesehatan, keterbatasan akan potensi pelayanan kesehatan,dan sumber daya untuk pelayanan kesehatan. Media publik dan organisasi konsumen dapatmemainkan peran penting dalam advokasi untuk kesehatan, dalam meningkatkan kesadaran publik terhadap kepedulian diri, dalam advokasi untuk masalah kesehatan, dan sebagai pengawas pada pelanggaran.Penerimaan konsumen diwujudkan melalui pilihan rencana kesehatan dan dokter,atau dengan mencari alternatif layanan sendiri bila layanan tidak dapat diterima karena kualitas atau gaya. Hilangnya kepercayaan dalam sistem layanan publik dapat menyebabkan suatu sistem two-tier dengan sistem melayani masyarakat miskin dan swasta bersamaan dalam sistem pelayanan terhadapa kelas menengah dan kaya. Seperti suatu divisi yang dapat merusak serius sistem publik, kecuali ditujukan dengan meningkatkan kualitas dan cara layanan dan dengan membuat pengawasan dan pembatasan pada layanan publik dan swasta.Praktek swasta merupakan masalah kronis system kesehatan nasional di Inggris, sistem kesehatan, dan di banyak negara yang mengembangkan sistem kesehatan mereka secara parallel pada pelayanan publik dan swasta. Masalah ini juga mengemuka di Amerika Serikat pada transisi untuk pengelolaan layanan dengan keterbatasan pilihan bagi masyarakat diasuransikan melalui tempat kerja atau dinaungi dibawah program Medicare dan Medicaid. Pembayaran lebih (Ekstra-billing), dilarang dalam rencana asuransi kesehatan nasional Kanada, merupakan masalah yang berulang dalam profesi medis.Pengetahuan Konsumen, sikap, keyakinan, dan praktik merupakan bagian dari sistem kesehatan,dari promosi kesehatan untuk pelayanan tersier. Informasi dan kesadaran kesehatan konsumen.KEPENTINGAN UMUM

Intervensi berbasis populasi merupakan cara yang lebih efektif untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas dari pencegahan individu atau layanan pengobatan. Program preventif berbasis populasi memerlukan perubahan perilaku individu, seperti kewajiban menggunakan sabuk pengaman dan helm sepeda motor atau melarang merokok di tempat umum. Fortifikasi tepung, susu, dan garam dengan mikronutrien esensial adalah tindakan kesehatan masyarakat yang baik. Ada unsur paksaan dalam hal ini, keuntungan sosial dianggap cukup penting untuk melebihi hak-hak individu. Dalam kasus ini, hak-hak masyarakat memiliki kekuatan dibanding hak-hak individu dengan kontroversi di berbagai bidang kesehatan masyarakat modern, dari klorinasi pasokan air masyarakat sampai pengelolaan sistem perawatan untuk pelayanan kesehatan. Setiap masalah harus diperiksa manfaatnya, terutama dalam hal apakah diterima sebagai praktik kesehatan masyarakat yang baik, berdasarkan pengalaman yang terdokumentasi, percobaan klinis, dan praktek di negara lain. Bukti kesehatan masyarakat yang berhasil diukur dalam peningkatan status kesehatan individu dan kolektif yang sangat kuat, namun harus selalu seimbang dalam konteks hak-hak individu dan kepentingan umum.

MANAJEMEN KUALITAS TOTAL

Kualitas total manajemen (TQM), dibahas dalam Bab 12, juga telah disesuaikan dengan perawatan kesehatan pada 1990-an dan menyediakan dasar-dasar untuk mempromosikan peningkatan yang berlanjut dalam sistem perawatan kesehatan. TQM melibatkan semua orang dalam sistem, dari semua tingkat manajemen sampai staf produksi atau layanan dan staf pendukung. Ini membantu untuk meningkatkan moral para karyawan karena rasa keterlibatan dan partisipasi. Kesehatan diberikan melalui kelompok multidisiplin yang perlu pendekatan masalah dengan penyelidikan ilmiah terbuka dan berbagi, pembentukan hipotesis dan pengujian, revisi, untuk mencari solusi operasional dan masalah.Kualitas total manajemen menggabungkan pemikiran statistik, membandingkan variasi dalam pola kerja atau penggunaan sumber daya. Menggunakan metode epidemiologi untuk menarik kesimpulan untuk kebutuhan kebijakan. Untuk perbaikan berkelanjutan, mendorong kerjasama, dan motivasi untuk mencapai tujuan bersama pelayanan dan kepuasan klien. Teori psikologis membantu untuk mencari tingkat motivasi yang lebih tinggi dan identifikasi konflik dan resolusi. Kepemimpinan dibagi, dan ada kebutuhan dasar untuk bekerjasama. Biaya dan kualitas saling berhubungan, karena kualitas yang buruk menyebabkan limbah, inefisiensi, dan ketidakpuasan klien dan staf. Kualitas tinggi, manusiawi, dan pelayanan yang efektif sangat penting dalam lingkungan yang kompetitif di mana klien memiliki hak untuk memilih dan dimana biaya dan efisiensi merupakan faktor dalam kesejahteraan dan bahkan kelangsungan hidup lembaga.Perawatan medis semakin dipraktekkan dalam program-program perawatan kesehatan yang lebih besar. Untuk memberikan teknis obat kompeten tidak cukup sendiri. Hak pasien dan rasa harga diri juga sangat penting. Insentif finansial untuk mengarahkan prioritas perawatan kesehatan, seperti mengurangi masa tinggal di rumah sakit, dapat mengakibatkan pasien atau keluarga mereka merasa tidak menerima perawatan terbaik. DRGs, HMO, dan sistem organisasi dan keuangan lainnya dimaksudkan untuk meningkatkan efisiensi perawatan memiliki efek mengasingkan pasien dari sistem perawatan kesehatan. Sikap staf terhadap pasien sangat penting untuk kepuasan klien. Layanan harus mencakup akses untuk layanan pendukung, seperti perawatan rumah, dan konseling sehingga pasien dan keluarganya tidak merasa ditinggalkan oleh sistem.Sebuah produk TQM yaitu peningkatan kualitas berkesinambungan (CQI) dimana lembaga ingin meningkatkan kualitas dan melatih staf mereka untuk bekerja di tim untuk menilai kinerja mereka sendiri dan mencari solusi masalah tersebut dalam unit operasional mereka. Orang dengan peringkat yang berbeda dan profesi bekerja di sebuah organisasi jaringan, sebagai lawan organisasi hirarkis tradisional. Praktek komunitas ini penting untuk moral staf dan rasa berbagi tanggung jawab atas pasien dan institusi tersebut.Peningkatan kualitas berkelanjutan melibatkan pendekatan multidisiplin, tidak hanya untuk meninjau masalah, tetapi juga untuk mencari cara yang lebih baik dari segi fungsi dan peningkatan kepuasan konsumen. Proses ini meliputi semua pihak yang terlibat dalam penyediaan perawatan, layanan pendukung, dan administrasi rumah sakit, klinik, departemen, atau program kesehatan masyarakat. Hal ini bukan hanya kebijakan profesional sendiri, tetapi metode untuk menemukan cara yang lebih baik memenuhi kebutuhan dan penggunaan sumber daya. Keterlibatan semua penyedia meningkatkan motivasi dan mempromosikan rasa tujuan bersama dalam organisasi.Menerapkan prinsip-prinsip ini dalam pengaturan perawatan kesehatan dapat dalam berbagai bentuk. Seleksi topik oleh komite TQM / CQI di rumah sakit mungkin didasarkan pada survei atau wawancara dengan staf, pasien, atau manajemen. Kepuasan survei di kalangan perempuan setelah melahirkan di kebidanan dapat menunjukkan masalah. Masalah yang berkaitan dengan departemen kandungan dapat termasuk volume melahirkan yang tinggi atau rendah, pelatihan staf, perlengkapan dan persediaan, komunikasi antar staf dan antara staf dan pasien dan keluarga mereka, kebersihan, teknik sterilisasi, kepuasan staf, kepuasan klien, dan banyak lainnya. Tim melihat masalah seperti itu harus multidisiplin, dan harus berdasarkan sikap dan kepuasan klien. Pemeriksaan fungsi instalasi gawat darurat (ER) di rumah sakit juga akan melihat banyak fungsional dan sikap aspek layanan ini termasuk sikap staf, kebutuhan pelatihan, waktu tunggu, jasa konsultasi, dan lain-lain. Mengatasi waktu tunggu, misalnya, menyebabkan cara untuk mengurangi ini secara substansial, meningkatkan kepuasan klien dan efisien pengelolaan IGD. Setiap pelayanan ada untuk melayani pasien dan masyarakat. Layanan tidak untuk kepentingan staf, tetapi kepuasan staf sangat penting untuk suksesnya pelayanan klien.Regional Eropa dari Organisasi Kesehatan Dunia dan Asosiasi Nasional Kedokteran Eropa pada tahun 1995 setuju bahwa asosiasi medis harus mengambil peran utama dalam program CQI untuk mencapai hasil yang lebih baik dari perawatan kesehatan dalam hal kemampuan fungsional, kesejahteraan pasien, kepuasan konsumen, dan efektivitas biaya. Hal ini sesuai dengan Kesehatan Kawasan Eropa untuk Semua target: bahwa harus ada struktur dan proses pada semua negara anggota untuk memastikan peningkatan berkelanjutan kualitas pembangunan dan perawatan yang tepat dan penggunaan kesehatan teknologi.Pada tahun 1990-an perkenalan "pemegang dana" dokter umum untuk perawatan rumah sakit dan pasien pada daftar dokter di Inggris mendorong rumah sakit untukmemaksimalkan kepuasan pasien dengan sistem perawatan. Hal ini mendorong penerapan CQI untuk meningkatkan kualitas dan penerimaan perawatan. Demikian pula, indikator kinerja memberikan otoritas kesehatan regional dan distrik di Inggris dengan alat-alat untuk pendekatan CQI. Amerika Serikat memiliki sejumlah pemerintah dan organisasi independen yang didedikasikan untuk meningkatkan kualitas dalam sistem perawatan kesehatan.

BOX 15.3 ORGANISASI UNTUK MEMPROMOSIKANKUALITAS DI DALAM KESEHATANAMERIKA SERIKAT DAN KANADA

Ketikkan teks atau alamat situs web atau terjemahkan dokumen.BatalSimakBaca secara fonetikTerjemahan Inggris ke Bahasa Indonesia1. NCQA, Dewan Nasional untuk Jaminan Kualitas: ini organisasi nirlabadidirikan pada tahun 1979 oleh industri perawatan dikelola melakukan surveiantara managed care berencana untuk mengevaluasi standar klinis, hak anggota,dan kinerja pelayanan kesehatan. Ini akreditasi lebih dari 50% dari 630 dikelolarencana perawatan di Amerika Serikat (1997).2. AHPCR, Badan Penelitian Kebijakan Kesehatan: Ini adalah bagian dariU. S. Pelayanan Kesehatan Masyarakat. Pada tahun 1995, ia diberi mandat untuk mengembangkan sebuah bukti- praktik berbasis program di 12 pusat di Amerika Serikat dan Kanada. Ia melakukan review sistematis literatur dan menerbitkan analisisdan temuan dari review tersebut bersama dengan pedoman untuk perawatan, peningkatan kualitas proyek, dan keputusan pembelian untuk rencana kesehatan. Ini dana riset terhadap hasil dan studi efektivitas biaya, dan menyebarkan baruinformasi dan panduan untuk praktek medis dan efektivitas biaya.3. FACCT, Yayasan Akuntabilitas: FACCT adalah sebuah organisasi nirlabadengan tujuan memberikan informasi kepada konsumen, denganstres pada kualitas pelayanan untuk penyakit kronis dan alat ukur untuk mengembangkanstandar dan menilai kesehatan kinerja rencana dalam kondisi seperti diabetes,asma, kanker payudara, penyakit jantung koroner, dan alkoholisme.4. HCFA, Pembiayaan Kesehatan Administrasi: HCFA adalah federalinstansi Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan bertanggung jawab atasmengelola dan rencana kesehatan Medicare Medicaid. Pada 1990-an,HCFA didirikan persyaratan untuk organisasi perawatan yang dikelola dan kualitasperbaikan dalam perawatan kesehatan. Hal ini memerlukan rencana kesehatan untuk memberikan bukti perbaikan dalam perawatan kesehatan yang mereka berikan, menekankan bergerak dari pembayaran untuk jaminan kualitas.5. IHI, Institute for Healthcare Perbaikan: Didirikan pada tahun 1991, iniorganisasi nirlaba yang bertujuan untuk meningkatkan perawatan kesehatan di Kanada dan Amerika. Amerika dengan meningkatkan kolaborasi antar organisasi perawatan kesehatan. IHI memeriksa kantor praktek dokter, reformasi pendidikan, dan mempromosikan interdisipliner kerjasama tim dalam peningkatan kualitas.6. NPSF, Yayasan Nasional Keselamatan Pasien: Disponsori oleh American yangMedical Association sebagai respon terhadap temuan tingginya tingkat cedera dankematian dari penyakit iatrogenik di Amerika Serikat, mempromosikan NPSFpenelitian kesalahan manusia antara penyedia layanan kesehatan, mencari cara untuk mengurangi frekuensi dan dampak kesalahan medis, seperti misdiagnosis, obat-obatankesalahan, dan kesalahan selama prosedur.7. JCAHO, Komisi Bersama Akreditasi Organisasi Kesehatan:Didirikan pada tahun 1951, Komisi Bersama mulai akreditasi rumah sakitpada tahun 1953, berubah ke mandat yang lebih luas pada tahun 1987. Akreditasi adalah wajib untuk Medicare dan Medicaid pembayaran. The JCAHO berubah pendekatandari penilaian berbasis standar setiap 3 tahun untuk salah satu meninjau kinerjatriwulanan sebagai kegiatan surveilans terus menerus untuk pengurangan risiko data.

SimakBaca secara fonetikKamus - Lihat kamus yang lebih detailBottom of FormLakukan banyak hal dengan Google Terjemahan Ahli bahasa, robot, atau alien? Pelajari tentang teknologi di balik Google Terjemahan dan bagaimana Anda dapat membantu kami menyempurnakan mutu. Bangun bisnis global Anda. Iklankan ke berbagai bahasa menggunakan Google Peluang Pasar Global. Tetap berhubungan dengan sahabat pena Anda di Paris. Aktifkan terjemahan otomatis untuk email dan ngobrol di Gmail. Ingin agar penggemar di Norwegia dapat membaca blog Anda? Pasang Elemen Google Terjemahan untuk menerjemahkan dengan mudah.

HUKUM KESEHATAN MASYARAKAT

Hukum merupakan konsensus masyarakat, sebagaimana ditetapkan oleh legislatif terpilih, diberlakukan oleh cabang eksekutif dari pemerintah, dan diinterpretasikan oleh pengadilan. Cabang-cabang legislatif dan eksekutif adalah terpisah di bawah konstitusi AS, tetapi bersatu dalam sistem parlemen. Tanggung jawab dan kekuasaan untuk memberikan dan melindungi kesehatan masyarakat adalah fungsi dasar dari sebuah pemerintahan berdaulat, yang dapat dilimpahkan ke tingkat pemerintah (yang lebih tinggi atau lebih rendah) atau bahkan lembaga nonpemerintah. Konstitusi dari sebuah negara berdaulat menyatakan atau menyiratkan tanggung jawab itu, tapi menerima keputusan praktek dan pengadilan (yaitu, hukum umum) menjelaskankan kekuasaan negara, nasional, atau pemerintah lokal untuk mengatur dan melindungi kesehatan warganya.Di Amerika Serikat, undang-undang nasional yang berlaku dibawah dua kekuasaan federal pemerintah, yaitu kekuatan untuk mengatur perdagangan antarnegara dan daya pajak dan dihabiskan untuk kesejahteraan umum. Undang-undang Negara ditetapkan dibawah dasar kekuasaan negara untuk melindungi kesehatan, kesejahteraan, dan keselamatan warganya. Di bawah kekuasaan federal dan negara, berbagai undang-undang kesehatan dan peraturan ditetapkan mempengaruhi kesehatan masyarakat, pembiayaan pelayanan kesehatan, pertanian, makanan, obat-obatan, kosmetik, dan alat kesehatan, tenaga kerja dan kesehatan kerja dan keamanan, kontrol lingkungan, dan kesejahteraan masyarakat. Hukum kesehatan masyarakat bergantung pada berbagai keputusan konstitusional, hukum, administrasi, dan keputusan peradilan baik tindakan perdata dan pidana.Kombinasi pendekatan peraturan, persuasif, dan pendanaan secara luas digunakan dalam kesehatan masyarakat dalam pengendalian penyakit menular dan tidak menular, dalam meningkatkan standar fasilitas, dan dalam memberikan pelayanan kesehatan. Peraturan, penegakan hukum, kebijakan, dan fungsi hukuman dari kesehatan masyarakat sangat penting dalam promosi kesehatan dan jaminan perawatan kesehatan. Kekuatan pajak pemerintah penting untuk kesehatan masyarakat untuk memastikan fasilitas yang memadai dan akses untuk perawatan dimiliki oleh semua anggota masyarakat dan terutama yang lebih membutuhkan dan berisiko lebih besar terhadap penyakit.Perlindungan masyarakat atau individu memerlukan kekuatan hukum untuk menahan seseorang mencegah penyebaran penyakit menular, untuk melindungi pasien sakit jiwa, atau untuk menahan kekerasan seseorang. Wewenang tersebut harus digunakan sebagai upaya terakhir jika persuasi dan pendidikan gagal dan dimana bahaya terhadap masyarakat atau individu cukup untuk meyakinkan pengadilan akan kebutuhan masyarakat mengalahkan kebebasan individu. Kesehatan masyarakat telah berevolusi untuk lebih mengandalkan kerjasama sukarela dari seorang pasien daripada paksaan. Mengaktifkan undang-undang dapat mengizinkan wewenang lokal untuk memfloridasi pasokan air, tetapi pemberlakuan peraturan daerah dan dana untuk melaksanakan itu juga mungkin memerlukan referendum publik.Penggunaan dana publik untuk meningkatkan kesehatan masyarakat adalah tindakan legislatif. Ketentuan dana publik dapat sebagai hibah kategoris untuk layanan tertentu, seperti imunisasi, perawatan sebelum